Fluoridace a její využití ve stomatologii

Transkript

1 Fluoridace a její využití ve stomatologii Absolventská práce Aneta Kozojedová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MDDr. Petra Skotáková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2014

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 2014 Podpis

3 Děkuji MDDr. Petře Skotákové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování této práce.

4 Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své absolventské práce v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Kozojedová Aneta Fluoridace a její využití ve stomatologii Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MDDr. Petra Skotáková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 65 stran Práce se zabývá fluoridy a jejich využitím ve stomatologii. Fluoridy jsou součástí preventivních opatření vedoucích k eliminaci vzniku zubního kazu. Zubní kaz je nejčastějším onemocněním tvrdých zubních tkání. Aplikací fluoridů lze zamezit vzniku zubního kazu. Sklovina se díky působení fluoridů stává odolnější. V úvodní části práce jsou zahrnuty informace o prevenci, která je velice důležitá pro předcházení onemocnění dutiny ústní. Prevence je v současné době ve stomatologii na prvním místě. Dále se zabývám anatomií tvrdých zubních tkání se zaměřením na strukturu skloviny. Vysvětlen je také vývoj zubu pro snadnější pochopení systémové fluoridace a též vznik zubního kazu. V hlavní části práce je popsán fluor a jeho vlastnosti. Velká pozornost je věnována fluoridům, mechanismu jejich působení, fluoridaci a fluoróze. Fluoridace je rozdělena na systémovou a lokální fluoridaci. Z praktické části jsou popsány vybrané přípravky pro ordinační a domácí fluoridaci. V práci jsou analyzovány pouze přípravky pro lokální fluoridaci, kvůli jejich lepší účinnosti v prevenci zubního kazu. Dále jsou zde uvedeny tři kazuistiky, ve kterých jsou rozepsány jednotlivé návštěvy různých pacientů (ortodontický pacient, dospívající pacient a dětský pacient) a stav jejich dutiny ústní. Závěr práce hodnotí systémovou a lokální fluoridaci. V současné době je lokální fluoridace upřednostňována před systémovou fluoridací. Vhodnou metodou fluoridace lze předcházet zubnímu kazu. Klíčová slova: fluoridy, fluoridace, prevence, demineralizace, remineralizace

6 ABSTRAKT Kozojedová Aneta Fluoridace a její využití ve stomatologii Fluoridation and Its Use in Dentistry Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MDDr. Petra Skotáková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 65 stran This paper deals with fluorides and their use in dentistry. Fluorides are part of the preventive measures to eliminate caries. Tooth decay is the most common disease of hard dental tissues. Application of fluoride can reduce tooth decay and positively affect the caries in its very beginning. The enamel becomes more resistant after the application of fluoride. First part of the paper describes prevention which is very important tool to avoid oral diseases. Prevention is currently the main topic of dentistry. Further, I analyze the anatomy of hard dental tissues (with focus on enamel). The development of a tooth is described for easier understanding of systemic fluoridation and dental caries. The major part of this paper concentrates on description of fluorine and its properties. Fluorides, fluoridation and fluorosis are described in detail. Fluoridation is divided into systemic and local fluoridation.. Selected products for office and home use are described in the paper. Three case studies are also part of this thesis. These describe visits of different patients (orthodontic patient, adolescent and pediatric patients) and their statuses of the oral cavity. Conclusion of the paper evaluates the systemic and local fluoridation. Currently, local fluoridation is preferred over systemic fluoridation. Fluoridation can prevent tooth decay. Key words: fluoride, fluoridation, prevention, demineralization, remineralization

7 Obsah Úvod Prevence Anatomie tvrdých zubních tkání Sklovina Dentin Cement Vývoj zubu Zubní kaz Kaz skloviny Kaz dentinu Kaz cementu (kořene zubu) Zubní kaz v časném dětském věku (ECC) Kariogenní bakterie Fluoridy Fluor Resorpce fluoridů Afinita ke kosti Afinita k tvrdým zubním tkáním Mechanismus účinku fluoridů Fluoridace Systémová fluoridace Lokální fluoridace Nadbytek fluoru fluoróza Přípravky... 42

8 8.1 Ordinační využití Domácí využití Kazuistiky Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Závěr Seznam použitých zkratek Seznam tabulek a obrázků Literatura... 64

9 Úvod Zdravé zuby jsou symbolem krásy a dobrého zdraví. Zubní zdraví ohrožuje nejen zubní kaz, ale také choroby parodontu, jako je gingivitis nebo parodontitis. Zubní kaz patří k stále nejčastějším a nejrozšířenějším onemocněním postihující tvrdé zubní tkáně. Zubní onemocnění neohrožuje pacienta na životě, ale působí na něj negativním způsobem. Vyvolává bolest, úzkost, snižuje kvalitu našeho života a v neposlední řadě výdaje za jeho léčbu nejsou bezvýznamné. Proto je kladen velký význam na preventivní opatření, která jsou základním stavebním kamenem k omezení vzniku onemocnění v dutině ústní, zejména vzniku zubního kazu. Preventivní opatření bývají často levnější, nežli samotná léčba. Použitím fluoridových iontů můžeme snížit riziko vzniku zubního kazu. Fluoridace patří do tzv. preventivní triády v prevenci zubního kazu. Společně s aplikací fluoridů do ní patří hygiena dutiny ústní a vhodná výživa s nízkou frekvencí příjmu sacharidových složek potravy. Tyto tři body mají významný podíl v prevenci zubního kazu a vzájemně se doplňují. Tato práce se zabývá především fluoridací působící na zubní kaz. Důvodem k vybrání tohoto tématu pro mou absolventskou práci bylo bližší seznámení se s problematikou fluoridace a také to, že patří k jedné z preventivních metod. Nejvíce jsem se o fluoridech a fluoridaci naučila na povinné stáži, kde působily velice pozitivně a měly zásadní význam v prevenci zubního kazu. Úkolem dentální hygienistky je výchovná činnost v rámci zubní prevence a poskytování preventivní, léčebné a diagnostické péče. Dentální hygienistka by měla být informována o použití fluoridů a tyto informace předávat pacientům a aplikovat je na nich. Hlavním smyslem této práce je seznámení s problematikou fluoridace, fluoridů a s některými přípravky používanými v zubních ordinacích a domácnostech. 9

10 1 Prevence Prevence v obecném pojetí představuje souhrn opatření a metod, jejichž cílem je předcházení vzniku onemocnění, poškození zdraví, zdravotních komplikací a trvalých následků nemocí nebo úrazů. Preventivní opatření se u jedince nebo u skupiny osob uskutečňuje ještě v době, kdy choroba nebo patologický stav ještě bezprostředně nehrozí. Např. za prevenci zubního kazu lze považovat konzumaci vody s obsahem fluoridů nebo podávání NaF tablet dětem v době, kdy zuby ještě nemají prořezány. (Kilian, 1999) Profylaxe zahrnuje ochranná opatření uskutečňovaná až v době bezprostředního ohrožení jedince nebo skupiny osob určitou chorobou, patologickým stavem nebo úrazem. Např. místní aplikaci fluoridů na povrch již prořezaného zubu. (Kilian, 1999) Prevence a profylaxe nejsou stejné termíny, ale v literatuře je ne zcela přesně používán pouze termín prevence pro oba postupy. Zubní kaz je považován za tak časté onemocnění, že ho nelze zvládnout pouze terapeutickými zásahy. Proto je nezbytné hledat preventivní postupy. Prenatální prevence začíná již v těhotenství. Těhotné ženy mají většinou velký zájem o informace o zdraví svého budoucího dítěte. Proto jsou velmi zvídavé a přístupné profesionální motivaci, instruktáži a informacích o preventivních opatřeních (vhodná výživa, hygiena dutiny ústní dítěte i vlastní). Podávání fluoridových tablet v průběhu těhotenství se v současné době nedoporučuje, není prokázán jejich preventivní účinek na dočasný chrup dítěte. Při rozpuštění v ústech těhotné ženy mají lokální účinek. (Merglová & Ivančaková, 2009) Postnatální prevence vychází z toho, co považujeme při vzniku zubního kazu za důležité. Jde o hygienu dutiny ústní, prevenci přenosu kariogenních mikroorganismů, výživové poradenství, fluoridové prevence, pravidelné preventivní prohlídky. S hygienou dutiny ústní u dítěte by se mělo začít, co nejdříve po prořezání prvních dočasných zubů. Povlak z těchto zubů by se měl zpočátku odstraňovat gumovým prstovým kartáčkem, tzv. prsťáčkem. U malého dítěte (2 3 roky) je velice důležitá spolupráce s rodiči, dítě si není schopno vyčistit zuby samo. Děti ve věku 3 6 let se učí čistit chrup krouživými pohyby (metoda podle Foneho) za dohledu rodičů, kteří dětem zuby následně dočistí. Takto staré děti mohou již 10

11 používat malé množství vhodné zubní pasty pro děti. Starší děti a dospělí se učí čistit chrup složitějšími technikami (např. Bass), které jsou efektivnější pro odstranění mikrobiálního zubního povlaku. Vždy používáme zubní pastu pro vhodnou věkovou kategorii. Hygiena dutiny ústní by měla být prováděna minimálně dvakrát denně (ráno a večer). Důležité je také každodenní použití mezizubních kartáčků, protože zubní kartáček na mezizubní prostory nestačí a ty musí být také vyčištěny. Mezizubní kartáčky by měly být přesně vybrány podle velikosti mezizubního prostoru pacienta. (Botticelli, 2002) (Merglová & Ivančaková, 2009) Významnou roli v prevenci zubního kazu mají výživové návyky jedince. Negativní roli má především zvýšená konzumace cukrem slazených nápojů a pokrmů. Neexistuje žádná speciální dieta, která by naprosto zabránila vzniku zubního kazu. Omezením příjmu potravin s obsahem cukru můžeme dosáhnout výrazné redukce vzniku zubního kazu. Úlohou zubního lékaře a dentální hygienistky by mělo být i výživové poradenství pro pacienty a pro osoby pečující (rodiče, učitele, pečovatele). Aplikace fluoridů je nedílnou součástí prevence zubního kazu, ale také k zastavení progrese zubního kazu. Aplikace, účinky a působení fluoridů je popsáno v jiných kapitolách. Samozřejmostí jsou také pravidelné preventivní prohlídky u zubního lékaře, které by měly probíhat v půlročních intervalech. Preventivní prohlídky slouží k časnému záchytu vzniku zubního kazu, ostatních chorob a poruch orofaciální soustavy. Pravidelné preventivní prohlídky jsou důležité u dětí, které si zvykají na ošetřujícího zubního lékaře, prostředí ordinace a vyšetření dutiny ústní. (Merglová & Ivančaková, 2009) 11

12 2 Anatomie tvrdých zubních tkání Popis tvrdých zubních tkání se bude týkat zejména skloviny, na kterou fluoridy působí především při profylaxi zubního kazu. Dentin a cement je zde pouze krátce zmíněn, avšak fluoridové přípravky na ně také působí, zvláště při hypersenzitivitě dentinu (citlivé zubní krčky). 2.1 Sklovina Sklovina ( , enamelum) je nejtvrdší tkání lidského těla. Je ektodermového původu. Pokrývá povrch koronální části zubu. Nejsilnější je na okluzi, nejslabší v místě krčku zubu. Vysoká hladkost slouží jako přirozená ochrana skloviny proti zubnímu kazu. (Šedý & Foltán, 2009) Chemická struktura skloviny Sklovina je vytvářena ameloblasty, které vytváří sklovinou matrix, ta mineralizuje a vyzrává v období vývoje zubu. Preeruptivně dochází k mineralizaci skloviny, kdy se krystalizují vápeno-fosforečné sloučeniny, což vede k růstu krystalů. Mezi krystaly mohou zůstat mikroporozity a iontové defekty v jejich krystalické mřížce. Tyto porozity a defekty jsou po prořezání zubu do dutiny ústní částečně vyrovnány a zahlazeny jedná se o posteruptivní vyzrávání skloviny. Sklovina nepodléhá následným reparačním obnovám buněčného mechanismu. Sklovina obsahuje % anorganických látek (především hydroxyapatit), 0,5 % organických látek (proteiny amelogenin a enamelin, lipidy) a zbytek je tvořen vodou (1,5 4 %). Hlavními složkami jsou vápník, fosfor, uhličitany, hořčík a sodík. Byla prokázána také přítomnost dalších cca 40 stopových prvků. Tyto prvky se do dutiny ústní dostávají především díky stomatologickému ošetření (olovo, stroncium) anebo díky znečištění okolního prostředí. (Šedý & Foltán, 2009) (Klepáček & Mazánek, 2001) 12

13 Složení skloviny se od jejího povrchu směrem k dentino-sklovinné hranici mění, snižuje se koncentrace fluoru, železa, cínu, chlóru a vápníku. Na dentino-sklovinné hranici opět koncentrace fluoru stoupá. Koncentrace vody, uhličitanů hořčíku a sodíku je u dentinosklovinné hranice nižší. Vápník a fosfor vytvářejí malé krystaly apatitu. Vnitřními substitučními reakcemi (přidáním, nahrazením určité látky, např. fluoru) může dojít k tvorbě fluoroapatitu nebo fluorizovaného apatitu. Fluoroapatit vytváří stabilnější krystalovou mřížku než hydroxyapatit. Je-li do minerální složky zabudován uhličitan, je méně rezistentní proti kazu než hydroxyapatit. Vápník a fosfor (např. oktakalciumfosfát) nemusejí být vždy v celkovém množství zabudovány v hydroxyapatitu. (Klepáček & Mazánek, 2001) Voda je vázána v krystalech jako hydratační obal nebo je volná (vázaná pouze na organickou hmotu). Při zahřátí se může volná voda vypařit, ve vlhkém prostření může sklovina vodu přijímat. Toto je důležité, neboť sklovina funguje jako iontový výměník. S tekutinou do skloviny vstupují nebo vystupují (unikají) ionty. Histologická struktura skloviny Strukturu skloviny tvoří hydroxyapatitové krystaly, které jsou v průřezu pěti až šestihranné. Jsou v průměru 160 nm dlouhé, nm široké a 26 nm silné. Přibližně sto krystalů spojených dohromady vytváří tzv. sklovinná prizmata. Sklovinná prizmata vedou od dentino-sklovinné hranice téměř až k povrchu skloviny. Průběh prizmat od povrchu skloviny k dentino-sklovinné hranici je složitý a odpovídá v jednotlivých místech korunky jejímu funkčnímu zatížení. (Klepáček & Mazánek, 2001) Krystaly mají svůj hydratační obal a vrstvu bílkovin a lipidů. Prizmata jsou navzájem poutána v interplazmatické substanci, která se opět skládá z krystalů. Tyto krystaly jsou neuspořádané a svírají s osou prizmatu úhel kolem 90 O. Rozlišujeme svazky prizmat uspořádané do tvaru klíčové dírky, podkovovité svazky a cylindrické svazky. (Klepáček & Mazánek, 2001) (Šedý & Foltán, 2009) 13

14 Na povrchu zubu se často nachází aprizmatická sklovina, dříve nazývaná Nasmythova membrána (20 30 nm silná), kde jsou krystaly hustě naskládány paralelně s povrchem skloviny. Vrstva je ve srovnání s hlubšími vrstvami skloviny více mineralizována. Do této vrstvy proniká snáze fluor. (Klepáček & Mazánek, 2001) (Šedý & Foltán, 2009) 2.2 Dentin Dentin (zubovina, dentinum) obklopuje pulpu (tvoří spolu jeden celek). Z koronální části je kryt sklovinou a dentin kořene je kryt cementem. Dentin je na rozdíl od skloviny živá, méně mineralizovaná tkáň. Skládá se ze 70 % anorganických látek (fosfát, vápník, stopové prvky) ve formě krystalického apatitu a amorfního fosforečnanu vápenatého, 20 % organických látek (kolagen) a 10 % vody. Dentin je vytvářen odontoblasty, jejich buněčné výčnělky prostupují celý dentin. Výběžky odontoblastů jsou uloženy v dentinových kanálcích dentinové tubuly. V dentinových tubulech proudí tekutina, jejíž objemové a teplotní změny představují způsob přenosu informace od povrchu zubu ke dřeni. Dentin se tvoří v průběhu celého života zubu primární dentin, sekundární dentin, terciální dentin. (Klepáček & Mazánek, 2001) (Šedý & Foltán, 2009) 2.3 Cement Cement (zubní cement, tmel) je nejméně mineralizovaná zubní tkáň, pokrývá povrch kořene zubu. Obsahuje 65 % anorganických látek (vápník, fosforečné ionty) ve formě apatitových krystalů nebo amorfního fosforečnanu vápenatého, 23 % organických látek (kolagen) a 12 % vody. Cement se na povrch kořene ukládá nejen během vývoje zubu, ale tento proces pokračuje po celý život, zejména v místech vystavených zatížení nebo traumatu. Zubní cement je součástí závěsného aparátu zubu parodontu. (Klepáček & Mazánek, 2001) (Šedý & Foltán, 2009) 14

15 3 Vývoj zubu Pro pochopení příčiny vzniku vývojových defektů tvrdých zubních tkání (fluoróza) a indikace systémové fluoridace pro začlenění fluoridu do krystalické mřížky skloviny je nutná znalost vývojových stadií zubů, časové rozdíly i souvislosti mezi vývojem dočasné a stálé dentice. Vývoj zubu můžeme rozdělit do čtyř fází: vznik zubních zárodků, mineralizace korunek a kořenů, prořezávání zubů a dokončení vývoje kořenů. Vznik zárodků dočasných zubů probíhá v prvním trimestru těhotenství (zárodečná zubní lišta v 35. dnu gravidity, jednotlivé zárodky mezi embryonálním týdnem). Zárodky stálých zubů vznikají prenatálně i postnatálně. Prenatálně od měsíce těhotenství se vytvářejí zárodky prvních stálých molárů, středních a postranních řezáků, špičáků a prvních premolárů. Postnatálně začínají v 9. měsíci věku dítěte vznikat zubní zárodky druhých premolárů a druhých stálých molárů. Vznik zárodků zubů moudrosti je velmi variabilní (4 15 let věku). (Klepáček & Mazánek, 2001) Větší význam pro praxi má znalost mineralizace korunek zubů. Toto umožňuje určit správné časové období pro prevenci zubního kazu systémovou fluoridací, nebo okamžik kdy na zub působila škodlivina způsobující vývojovou poruchu. Přehled tvorby tvrdých zubních tkání uvádí tabulka 1 a tabulka 2. 15

16 Tabulka 1 Etapy tvorby tvrdých zubních tkání dočasných zubů Mineralizace a vývojová fáze Čelist/zub Začátek (embryonální týd.) Stav při porodu Konec mineralizace korunky Konec mineralizace kořene (roky) Začátek resorpce kořene (roky) (měsíce) Horní čelist I 14 5/6 1,5 1,5 4 II 16 2/3 2,5 2 5 III 17 1/3 9 3,3 8 IV 15,5 spojené 6 2,5 7 hrbolky V 19 spojené hrbolky Dolní čelist I 14 3/5 2,5 1,5 4 II 16 3/5 3 1,5 5 III 17 1/3 9 3,3 8 IV 15,5 spojené 5,5 2,3 7 hrbolky V 18 spojené hrbolky

17 Tabulka 2 Mineralizace a prořezávání stálých zubů Stálá dentice Tvorba tvrdých zubních tkání (počátek mineralizace) Doba prořezávání Dokončení vývoje kořene (po prořezání zubní korunky) Horní čelist měsíc věku 7 8 let věku 10 let věku měsíc věku 8 9 let věku 11 let věku měsíc věku let věku let věku 4. 1,5 roku věku let věku let věku 5. 2 roky věku let věku let věku 6. Při narození 6 7 let věku 9 10 let věku 7. 2,5 3 roky věku let věku let věku Dolní čelist měsíc věku 6 7 let věku 9 let věku měsíc věku 7 8 let věku 10 let věku měsíc věku 9 10 let věku let věku 4. 1,5 2 roky věku let věku let věku ,5 roku věku let věku let věku 6. Při narození 6 7 let věku 9 10 let věku 7. 2,5 3 roky věku let věku let věku 17

18 4 Zubní kaz Nejčastějším onemocněním tvrdých zubních tkání je zubní kaz. Jde o lokalizované onemocnění, které vzniká působením potencionálně patogenních mikroorganismů a potencionálně patogenních ekologických faktorů. Existuje mnoho teorií vysvětlujících vznik zubní kazu. Nejvíce akceptovaná teorie vzniku zubního kazu je chemickoparazitální teorie, vyslovená nejdříve Millerem (1898) a později potvrzená a rozšířená dalšími vědci. Tato teorie vychází z představy, že zubní kaz začíná demineralizací skloviny, a to nejdříve v podpovrchových vrstvách. Bakterie, které jsou přítomny v zubním povlaku, metabolizují cukry a produkují kromě jiného velké množství organických kyselin. Kyseliny demineralizují sklovinu, tím zahajují tvorbu zubního kazu. Ten je v počáteční fázi reverzibilní a sklovina je schopna se za určitých okolností se opět mineralizovat, tzv. remineralizace. Pokud nepříznivé podmínky trvají, postupuje demineralizace do hlubších vrstev skloviny a postihuje další část zubu dentin. Rozlišujeme kaz skloviny a kaz dentinu. (Stejskalová, 2003) Vedle těchto hlavních faktorů se při vzniku kazu uplatňuje množství sekundárních faktorů, které mohou ovlivnit vznik a progresi kariézní léze (množství a složení sliny, hodnota ph, četnost a trvání přísunu potravy, imunitní obrana, dosud neznámé genetické faktory, socioekonomické faktory a faktory spojené s chováním, chybné postavení zubů, přístup ošetřujícího stomatologa a hormony). Základem každé medicínské léčby je správná diagnóza onemocnění, se kterým pacient k lékaři přišel. Ke zjištění diagnózy a jejímu vymezení vůči ostatním onemocněním s částečně podobnou symptomatologií patří obsáhlé a systematické zpracování klinického nálezu. Úkolem stomatologa je nejen odlišit kariézní léze od zdravé zubní tkáně, ale také inaktivní kariézní léze od aktivních. Diagnóza zubního kazu by měla v ideálním případě zohledňovat i progresi kariézní demineralizace a aktivitu kazu nebo riziko zubního kazu. (Hellwig, Klimeck, Attin, 2003.) 18

19 Ošetření zubního kazu spočívá v odstranění poškozených tvrdých zubních tkání preparací kavity a nahrazení tvrdých tkání výplňovým materiálem, který by měl být inertní vůči zubním a okolním orálním tkáním. Měl by mít fyzikální a mechanické vlastnosti blízké sklovině a dentinu a dokonale esteticky napodobovat svým odstínem a dalšími viditelnými vlastnostmi ztracené zubní tkáně. Současné postupy pro přípravu kavity jsou vytvoření preparace základního tvaru kavity, odstranění kariézní tkáně, dokončení kavity a uhlazení stěn a hran. Základním profylaktickým opatřením při ošetřování kazů je důsledná motivace pacienta k vyšší hygienické péči o jeho zuby a k lepším stravovacím návykům. Při instruktážích je vhodné nepředpokládat u pacienta žádné hlubší znalosti stomatologie, informace poskytujeme srozumitelně a raději je opakujeme při každé návštěvě. Řada pacientů je překvapena tím, že na stav svého ústního zdraví má větší vliv jejich každodenní péče o ústní hygienu, dietní návyky a způsob života, nežli samotná péče stomatologa v ordinaci. (Mrázek, Urban, 2003.) V současnosti je trh bohatě zásoben širokou škálou výrobků pro ústní hygienu. Úkolem dentální hygienistky, stomatologa nebo zubní sestry je seznámit pacienty se způsobem jejich použití. 4.1 Kaz skloviny Při delší době působení plaku na určité oblasti skloviny můžeme pozorovat opákní (bělavé) změny na povrchu skloviny white spot, iniciální kazivá léze. Toto odvápněné místo může být mírně zhrublé, povrchová souvislost není narušena. Toto je často první klinickou známkou vznikajícího kazu. Relativně vysoká koncentrace minerálů v povrchové vrstvě a ztráta minerálů z těla léze vede k refrakci světla (změna ve směru odrazu paprsku světla) způsobuje opacitu. V časné kazivé lézi můžeme rozlišit čtyři jasně odlišitelné zóny: 1. povrchová zóna, 2. tělo léze, 3. tmavá zóna, 4. translucentní zóna. Translucentní zóna je zónou pokračující demineralizace. Jedná se o zvětšení pórů ve sklovině. Objem zvětšených pórů je přibližně 1%. Tyto póry vznikají pravděpodobně uvolněním lépe rozpustného bikarbonátu z apatitové krystalové mřížky. V tmavé zóně je 19

20 objem pórů v rozsahu 2 4 %. Tyto póry jsou v důsledku remineralizačních pochodů menší. Tělo léze je místo velké ztráty minerálů. Objem pórů je 5 25%. Do těchto odvápněných míst mohou vnikat složky sliny (voda, proteiny). Povrchová zóna vykazuje ztrátu minerálů mezi 1 10%, objem pórů je méně než 5%. V důsledku demineralizačních pochodů jsou prostory mezi krystaly větší než ve zdravé sklovině důsledek ztráty minerálů. V povrchové vrstvě často nalezneme větší krystaly než u zdravé skloviny, což je důsledek remineralizačních a reparačních pochodů. Pokud na povrchu zubu převažují demineralizační pochody před remineralizačními, vede to k nepravidelným povrchovým destrukcím. Toto způsobí zvětšení interprizmatických prostor, které představují cestu pro organické kyseliny (uvolňované bakteriemi). Demineralizace na povrchu zubu trvá tak dlouho, dokud je produkován dostatek kyselin dochází ke ztrátě vápníku a fosfátu. Není-li demineralizace zastavena, pokračuje destrukce i v dentinu. Při odstranění kariogenních nox (škodlivin) a aplikací odpovídajících profylaktických opatřeních se může iniciální léze zastavit (zastavená léze) nebo remineralizovat. Klinicky je první známkou kariézní léze vznik bělavých skvrn na povrchu skloviny, zejména v gingivální třetině zubní korunky, způsobených demineralizací tvrdých zubních tkání. Zastavená léze má lesklý, hladký, velmi tvrdý a často hnědavě zabarvený povrch. Toto zabarvení vzniká často během remineralizačních pochodů ukládáním exogenních pigmentů (barviv), např. z čaje, různých potravin nebo tabáku. Ani v optimálních podmínkách nedochází k úplné náhradě ztracených minerálů v hlubších vrstvách léze (tzv. jizva tvrdých zubních tkání). 4.2 Kaz dentinu Při dosažení dentino-sklovinné hranice se kaz rozbíhá laterálně. Zubní kaz v dentinu sleduje dentinové tubuly. Vzniká kuželovitý tvar s bází na dentino-sklovinné hranici. Již před vytvořením kavity může kaz dosáhnout dentinu a skrze sklovinnou lézi pronikají do dentinu bakteriální toxiny a enzymy. 20

21 4.3 Kaz cementu (kořene zubu) V průběhu parodontopatií a jejich léčbě zůstává často obnažen povrch kořene zubu. U starších lidí může toto nastat i důsledkem atrofických změn. Kaz cementu začíná zpravidla na koronálním úseku obnaženého povrchu. 4.4 Zubní kaz v časném dětském věku (ECC) Zubní kaz u předškolních dětí je považován za samostatnou problematiku. Postižení kazem v časném dětském věku se nazývá early childhood caries (dále pouze ECC), v češtině tento výraz znamená zubní kaz v časném dětském věku. Starší termín užívaný v ČR je termín medový kaz nebo medové zuby. Jedna z definic uvádí, že se jedná o výskyt kazivé ataky, postihující dočasný chrup krátce po jeho erupci a progresivitě destruující všechny typy zubů dočasné dentice ještě před počátkem její výměny za stálou dentici. Při výskytu ECC se jedná o přítomnost jednoho nebo více dočasných zubů postižených kavitovanou nebo nekavitovanou kazivou lézí nebo zubů ošetřených výplní nebo extrahovaných pro následky kazu u dětí mladších 71 měsíců (do 6 let). Nález alespoň jedné kavitované nebo nekavitované kazivé léze na hladké plošce zubu u dětí mladších 3 let označujeme jako severe early childhood caries (S-ECC). Kaz raného věku se rozvíjí za přítomnosti některých specifických faktorů mikrobiální osídlení dutiny ústní, nezralost lokálních obranných mechanismů (hladina sekrečního imunoglobulinu IgA), malá odolnost skloviny (proti kyselinám), dietní chyby. Tyto faktory vedou k rychlé progresy onemocnění. Rychlost progrese ECC je vysoká. Počínající defekt ve sklovině se rozšíří do dentinu během šesti měsíců i dříve. Nejvíce postiženými zuby jsou horní řezáky, nejméně dolní řezáky díky ochrannému účinku jazyka a dostatečnému omývání slinou. Klinicky je první známkou vznik bělavých skvrn způsobených demineralizací. Pokud demineralizační pochody převládají, dochází rychle k rozpuštění povrchové vrstvy skloviny a vzniká defekt tvrdých zubních tkání 21

22 kavitace. Počáteční kazivá léze se může změnit v kavitu během 6 12 měsíců. Léze postupuje cirkulárně kolem krčku zubu a také směrem k incizální hraně. Kazem postižený dentin je měkký a žlutavě zbarvený (obvykle až v tomto stadiu si rodiče všimnou změny barvy zubu). Cirkulární defekt může korunku natolik oslabit, že i nepatrný tlak vede k jejímu odlomení. Podle rozsahu postižení můžeme ECC rozdělit na tři typy: Typ I izolované kazivé léze postihující řezáky a moláry Typ II cirkulární kazivé léze na horních řezácích bez postižení nebo s postižením molárů Typ III rozsáhlé kariézní defekty postihující téměř všechny zuby včetně dolních řezáků Zanedbání péče o zuby dočasné dentice může dítěti způsobit řadu komplikací lokálních i celkových a následkem toho mohou být poškozeny i zuby stálé dentice. Kazem postižené zuby mohou vést k zánětu zubní dřeně, zánětu periodoncia, obtížím při kousání, gangrenóznímu rozpadu zubní dřeně, stresu z ošetření. Předčasné ztráty dočasných zubů mohou být příčinou ortodontických anomálií nebo poruch výslovnosti. (Merglová & Ivančaková, 2009) Zabránění vzniku nebo progresy (postupu onemocnění) zubnímu kazu v časném dětském věku spočívá v profesionálním odstraňování zubního mikrobiálního plaku, opakované motivace a instruktáži rodičů o ústní hygieně dítěte, úpravě stravovacích návyků a lokální aplikace fluoridů. 4.5 Kariogenní bakterie Kariogenní (zubní kaz vyvolávající) bakterie jsou bakterie, které žijí v našich ústech a živý se cukry (jednoduché cukry glukóza, fruktóza; složené cukry sacharóza; polysacharidy), které se pomocí enzymů rozloží na jednoduché cukry. Tyto bakterie metabolizují (zkvašují) přijímaný cukr na kyseliny a na extracelulární a intracelulární polysacharidy. Tímto v našich ústech vzniká kyselé prostředí pokles ph. Z povrchu zubu se v tomto prostředí začíná 22

23 uvolňovat vápník, fosfor, a jiné minerály. Nejvíce kariogenní bakterie jsou streptokoky Streptococcus mutans a laktobacily. (Kovaľová, Klamárová, & Müller, 2012) Lactobacillus Laktobacily, které žijí na povrchu sliznic trávicího traktu a genitálií u žen, produkují kyselinu mléčnou. Zkvašením sacharidů získávají energii. Konečným produktem kvašení je právě kyselina mléčná. Streptococcus mutans Jedná se o nejvíce kariogenní bakterii, protože tvoří kyseliny a je schopná žít v kyselém prostředí. Usídluje se na povrchu zubu v prvním roce života po prořezání zubů do úst. Přenáší se slinami z člověka na člověka. Je součástí orální mikroflóry. Produkuje kyselinu mléčnou, čímž demineralizuje zubní sklovinu, a považuje se za iniciátora zubního kazu. Kariogenní působení je závislé na množství přísunu zkvasitelných sacharidů. Významnou úlohu mají fluoridy, které blokují u streptococcus mutans produkci kyselin. (Kovaľová, Klamárová, & Müller, 2012) 23

24 5 Fluoridy Fluorid se vyskytuje v různě vysokých koncentracích (ppm = parts per milion) v pitné vodě, půdě ( ppm), ve vzduchu (0,1 1,3 μg/m3) a v potravinách. Ve vyhlášce o pitné vodě je dovolena nejvyšší hranice 1,5 ppm fluóru. Dospělý jedinec přijme denně 0,5 0,8 mg fluoridů potravou (v oblastech se zvýšenou konzumací čaje, mořských ryb a fluorizovanou pitnou vodou může být denní příjem fluoridů z potravy vyšší). Kariostatika fluoridy používané v prevenci zubního kazu, se počítají také k fluoridům přijatých z potravy (při polknutí). 5.1 Fluor Fluor patří mezi prvky VII. skupiny periodické tabulky, tyto prvky jsou označovány názvem halogeny. Patří mezi ně fluor (F), chlor (Cl), brom (Br), jod (I) a astat (At). Všechny halogeny jsou velmi reaktivní prvky, proto se v přírodě vyskytují pouze ve sloučeninách. Fluor má ze všech halogenů nejvyšší elektronegativitu. Za normálních podmínek je fluor žlutozelený plyn. Mezi jeho nejvýznamnější sloučeniny patří kazivec (fluorit) CaF 2, kryolit Na 3 AlF 6 a apatit Ca 5 (PO 4 ) 3 F. Fluor je obsažen v kostech a zubní sklovině člověka i zvířat. Fluor je nejreaktivnější prvek VII. skupiny. Příčinou jeho vysoké reaktivity je nízká energie vazby v molekule F 2 a vysoké energie vazeb vznikající mezi ním a atomy ostatních prvků v průběhu reakce. Fluor se s většinou prvků slučuje přímo. Jakákoliv kombinace prvků obsahující iont fluoru se nazývá fluorid. (Mareček & Honza, 2005) 24

25 5.2 Resorpce fluoridů Není pravidlem, že se celé množství přijatých fluoridů resorbuje. Pouze % fluoridů z potravy se přes trávicí trubici dostane do krve a je našemu organismu k dispozici. Anorganický fluorid, používaný v rámci profylaxe zubního kazu, se vstřebává v % spolknutého množství. Resorpce fluoridů těžko rozpustných ve vodě (např. fluorid vápenatý) je ztížena. Plasma obsahuje 0,7 2,4 mmol/l fluoridů (1 mmol = 0,019 ppm). V lidském těle je uloženo asi 10 g fluoridů. Perorální příjem fluoridů zvyšuje v krátkém čase jejich koncentraci v plasmě. Po určité době klesá k normálním hodnotám, toto závisí na metabolismu, množství aplikovaného fluoridu a na ph moči. Biologický poločas fluoridů v plasmě se pohybuje v rozmezí 2 9 hodin. 5.3 Afinita ke kosti Fluoridy se ukládají v kostech záleží na množství a frekvenci jejich příjmu. Afinita (schopnost sloučení) ke kostní tkáni způsobuje to, že je kostra rozhodujícím faktorem v homeostaze fluoridu v krvi. Při náhlém vysokém příjmu fluoru je kostra vychytávacím a vyrovnávacím rezervoárem (zásobárnou). Malé množství denně přijímaného fluoru se v kostech usazuje trvale. Obsah fluoridů v kostech se s rostoucím věkem zvyšuje. Zabudováním fluoridů do kostí se zvětšují krystaly apatitu, snižuje se jejich rozpustnost a kostní systém se stabilizuje. Během fáze růstu dochází většinou k pozitivnímu celkovému výsledku v ukládání fluoridů 45 % přijatého fluoridu je zadrženo, 49 % je vyloučeno ledvinami, 1 % potem, 1% slinami a 4 % stolicí. U dospělých je 30 % resorbovaného fluoridu ukládáno do kostí a stejná část je uvolňována osteoklasty (94 % je vyloučeno ledvinami). Při jejich dlouhodobém vysokém příjmu jsou fluoridy zabudovávány do kostí. Při sníženém příjmu fluoridů v dané době dochází k negativnímu celkovému výsledku ukládání fluoridů do kostí. Fluorid je uvolňován z kostí a vylučován z organismu. (Hellwig, Klimek, & Attin, 2003) 25

26 5.4 Afinita k tvrdým zubním tkáním Fluoridy jsou zabudovávány hlavně do krystalové mřížky hydroxyapatitu. Při preeruptivním zabudování fluoridů do krystalů skloviny se krystalová mřížka stává stabilnější. Rozpustnost skloviny klesá v kyselém prostředí, což způsobuje její větší odolnost proti zubnímu kazu. U nově prořezaného zubu je největší koncentrace fluoridů na povrchu skloviny (Obrázek 1). Směrem k dentinu se koncentrace fluoridů snižuje a u dentino-sklovinné hranice tato koncentrace opět stoupá. Koncentrace fluoridů na povrchu skloviny (dentinu nebo cementu při obnažení) může stále stoupat díky aplikaci fluoridů (lokální fluoridace). (Hellwig, Klimek, & Attin, 2003) Obrázek 1 Prořezaný zub 26

27 5.5 Mechanismus účinku fluoridů Průběh reakce fluoridů se sklovinou vždy závisí na hodnotě ph, koncentraci fluoridů, časovém intervalu působení na tvrdé zubní tkáně, druhu používaného přípravku, působení kationtů a lokální složení tvrdé zubní tkáně. Aplikace fluoridů na sklovinu vytváří interakce (vzájemné působení), při kterých rozlišujeme tyto reakční mechanismy: Iniciální rozpuštění minerálů skloviny na jejím povrchu a vznik precipitátu fluoridu vápenatého (sraženina v podobě vloček) Iniciální rozpuštění povrchové skloviny a vznik fluorizovaného hydroxyapatitu nebo fluoroapatitu Difúze (pohyb molekul) do skloviny a specifická absorpce (vstřebání) fluoridových iontů na volná vazebná místa na povrchu krystalů ve sklovině Difúze do skloviny a nespecifická vazba, např. v hydratačním obalu krystalů Vznik precipitátu (sraženina tuhá fáze, vločky) fluoridu vápenatého se následně opět rozpouští a uvolněné fluoridové ionty zvyšují koncentraci fluoridů ve slině nebo se absorbují na povrch sklovinného krystalu. Absorbované fluoridové ionty obklopují sklovinné krystaly jako ochranný plášť a po nějaké době jsou integrovány (začleněny) do krystalové mřížky. Tím ale dochází ke ztrátě jejich ochranné funkce. Pro zdravou sklovinu je příjem fluoridů krátkodobý, fluorid poměrně rychle proniká zpět do slin. Demineralizovaná sklovina přijme výrazně vyšší množství aplikovaných fluoridů než zdravá sklovina. V demineralizované sklovině dochází ke vzniku širší vrstvy fluoridu vápenatého, stejně jako u zdravé skloviny, dochází i zde ke ztrátě většiny fluoridů. Vrstva fluoridu vápenatého slouží jako zásobárna, ze které jsou postupně uvolňovány fluoridové ionty do skloviny. Tohoto lze dosáhnout při aplikaci velkého množství fluoridů nebo při frekventovanější aplikaci malého množství fluoridů (např. zubní pasta). (Hellwig, Klimek, & Attin, 2003) 27

28 Fluorid vápenatý Dříve byl větší význam připisován tvorbě fluoroapatitu a tvorba fluoridu vápenatého byla požadována za vedlejší účinek, dnešní názor se na pochopení mechanismu účinku změnil. Fluoridy brání demineralizaci, podporují remineralizaci. Brání také pomnožování a metabolismu bakterií plaku. Po lokální aplikaci fluoridu se vytváří na povrchu skloviny fluorid vápenatý, má podobu malých nepravidelných kuliček (tzv. globulí). U částečně demineralizované skloviny je fluorid vápenatý vytvořen ve větší míře než u zdravé skloviny. Díky volným iontům fluoridu působí lokální fluoridace a vytvoření vrstvy fluoridu vápenatého na povrchu skloviny účinněji, než fluoridy pevně zabudované v krystalické mřížce (systémová fluoridace). (GABA International AG, 2014) Fluoroapatit Fluoroapatit je forma hydroxyapatitu, ve které fluoridové ionty nahrazují některé z hydroxylových iontů. S fluoridem je apatit méně rozpustný a tedy více odolný vůči kyselinám, vytvořených z příjmu sacharidů. (Wilkins, 2012) Fluorhydroxydapatit Fluorhydroxydapatit je apatit vznikající při nízké koncentraci fluoridu reagujícího s minerály zubů. Při vyšších koncentracích je tvořen fluorid vápenatý na povrchu zubu. (Wilkins, 2012) Antikariogenní mechanismus účinku fluoridů Většina studií o účinku fluoridů se zabývá sklovinou, ale principy účinku fluoridů můžeme aplikovat i na anorganickou složku dentinu a cementu. Antikariogenní účinek fluoridů na tvrdé zubní tkáně spočívá na principech jako je snížení rozpustnosti v kyselinách a zabránění demineralizace nebo podpoře remineralizace. Fluoridy se pevně zabudovávají do krystalové mřížky tvrdých zubních tkání, tento děj sníží rozpustnost tvrdých zubních tkání v kyselinách. Jedná se o zlepšení krystality. Krystaly mají dokonalejší krystalovou mřížku a jsou větší. Fluoridové ionty jsou substituční reakcí 28

29 vyměňovány za hydroxylové ionty. Fluoridovými ionty je nahrazeno asi 10 % hydroxylových iontů. Tvorba fluoroapatitu během vývoje zubu nemá tak velký význam v prevenci zubního kazu jako fluoridy. Povrch zubu v dutině ústní podléhá neustálým změnám, díky změnám ph prostředí (kyselé/zásadité). Metabolická aktivita mikroorganismů v dutině ústní může vést k poklesu ph. Ten může vést k demineralizaci skloviny. Demineralizační pochody jsou následovány obdobím remineralizace, kdy jsou metabolity a substráty odstraněny (slinou) a hodnota ph stoupne. Hlavním mechanismem účinku fluoridů je tedy zabránění demineralizace a podpora remineralizace. Na povrchu zubu by měla panovat dynamická rovnováha těchto procesů, která se může vychýlit jedním či druhým směrem. Je-li fluorid přítomen ve vodní fázi v okolí krystalů na povrchu zubu, dochází k modifikaci mineralizačního procesu. V období demineralizace jsou krystaly chráněny absorbovanými fluoridovými ionty, které dodají krystalům vlastnosti fluoroapatitu. Rozpustnost krystalů se tím sníží. Krystaly mohou být částečně pokryté fluoridem vápenatým, který jim poskytuje podobnou ochranu. Zvýšením fluoroapatitu na povrchu zubu se zvýší rezistence proti kariézním atakám. Při vzestupu ph se fluor spojuje s ionty Ca a PO 4, uvolněnými předchozím rozpuštěním sklovinných krystalů, čímž umožňuje rekonstrukci a vznik nových krystalů na bázi fluoroapatitu, respektive hydroxyfluorapatitu. Procesy demineralizace a remineralizace by měly být na povrchu zuby vyrovnány, převládá-li proces demineralizace, dochází ke ztrátě minerálů a ke vzniku viditelné iniciální kariézní léze. Při odstranění příčin demineralizace (např. odstranění plaku) se zastaví progrese kariézní léze, ztráta minerálů z povrchu zubu ustrne a začne probíhat proces remineralizace. Minerály se mohou ukládat ze sliny, která je nasycena hydroxyapatitem nebo fluoroapatitem (přírodní fluorofosforečnan vápenatý, vzniká v organismu z hydroxyapatitu v důsledku příjmu fluoru). Iniciální kariézní léze tak mohou ustupovat nebo dokonce vymizet. K dokonalé remineralizaci se zabudováním ztracených minerálů dochází zřídka. Jedná se o inaktivní, částečně remineralizované léze, které se mohu zbarvit díky exogenním barvivům (např. barviva z potravin, čaje, dehtu), vzniká tzv. brown spot. Při remineralizaci vznikají nové krystaly, které jsou s přítomností fluoridů větší a stabilnější, než krystaly původní. 29

30 Fluoridy napomáhají růstu i částečně demineralizovaných krystalů. Vzniká také fluoroapatit nebo fluorizovaný hydroxyapatit. Remineralizované kariézní léze mají větší odolnost proti případným budoucím kariézním atakám. Fyziologická hodnota koncentrace fluoridů ve slině (0,01 0,05 ppm) nestačí k podpoře remineralizace. Pro podporu růstu krystalů je potřeba koncentrace fluoridů vyšší než 0,1 ppm. Při vysoké koncentraci fluoridů dochází k primární remineralizaci na periferii léze, fluorid se usazuje především na povrchu skloviny jako fluorid vápenatý. Během delší doby dochází k difuzi fluoridů do hloubky kariézní léze a následuje mineralizace oblasti. (Hellwig, Klimek, & Attin, 2003) 30

31 6 Fluoridace Antikariézní účinek fluoru je hojně využíván. Však běžný přísun fluoru ve stravě a nápojích v mnohých lokalizacích nestačí k tomu, aby bylo tohoto antikariézního účinku dosaženo. Proto se musí do organismu dostávat uměle a tento způsob se nazývá fluoridace. 6.1 Systémová fluoridace Systémová fluoridace je endogenní způsob podávání fluoridů. Fluoridy se podávají ústy formou potravy, vody nebo tablet. Dříve se mělo za to, že za zabráněním tvorby zubního kazu stojí především preeruptivní začlenění fluoridu do krystalové mřížky zubní skloviny. V souladu s tímto názorem byla dříve systémová fluoridace řazena výše než lokální fluoridace. Dnes se systémová fluoridace ve velké míře nepoužívá. Fluoridace pitné vody Je prokázáno, že fluoridace pitné vody snižuje kazivost zubů o 40 50%. Spolupráce s příjemcem a zdravotnickým pracovníkem není přímá, což je velká výhoda. Peněžní náklady jsou nízké. Fluoridace pitné vody zajišťuje hromadnou prevenci ve vzniku zubního kazu, především v dětské populaci. Při výběru sloučeniny fluóru pro fluoridaci pitné vody je třeba se ohlížet na cenu, dostupnost a rozpustnost. Běžně používanou sloučeninou je fluorid sodný, NaF. Je to šedobílý prášek, bez zápachu, na vzduchu stálý. V zahraničí je nejvíce používaný prostředek fluorokřemičitan sodný, Na 2 SiF 6. Jedná se o jemný, téměř bezbarvý krystalický prášek. Je levný, méně rozpustný oproti NaF, vhodný pro použití v rozsáhlejší míře. Další přípravky pro fluoridaci pitné vody jsou fluorokřemičitan amonný (NH 4 )SiF 6, fluorokřemičitan hořečnatý MgSiF 6, fluorid draselný KF, kyselina fluorokřemičitá H 2 SiF 6. 31

32 Dávkování sloučeniny se provádí dvěma způsoby, tzv. mokrý a suchý způsob. Mokrý způsob záleží na objemovém dávkování roztoku zvoleného fluoridu při jeho stálé koncentraci. Příslušná dávka roztoku fluoridu do pitné vody je řízena čerpadlem. Tento způsob fluoridace je doporučován především pro malé a střední vodárny. Při suchém způsobu dávkujeme fluorid v sypkém stavu. Odměřené množství prášku se vsypává do dávkovače. Suchý způsob dávkování je vhodný pro velké vodárny. Fluoridace pitné vody musí být přesně odměřena pomocí dávkovače. Množství směsi ve vodě se nesmí odchýlit od normy o více než 10 %. Koncentrace fluoru ve vodě se měří při výstupu z vodárny, uprostřed a na konci vodovodní sítě. Příznivá koncentrace se pohybuje v rozmezí 0,7 1,2 mg fluoru na 1 l. Koncentrace závisí i na průměrné teplotě v dané lokalitě. Většina pitných vod obsahuje určité množství fluoru, avšak vzácně mohou obsahovat i jeho nežádoucí vysoké koncentrace. V našich zemích obsahuje nefluorizovaná voda obvykle 0,05 0,2 mg fluoridu na 1 l. Vodárensky upravovaná voda 0,15 0,2 mg fluoridu na 1 l (Kilian, 1999). Fluoridací pitné vody byla prokázána nižší kazivost chrupu již v dětství. V České Republice se v dnešní době nepoužívá. Fluoridové tablety Jsou nejvhodnějším prostředkem pro systémovou fluoridaci po fluoridaci vody. V dnešní době jsou v České Republice na trhu dostupné tablety Natrium fluoratum Slovakofarma nebo Bobřík s obsahem 0,25 mg fluoridu v jedné tabletě. Následující postup navrhla a doporučila Česká společnost pro dětskou stomatologii v souladu s European Academy for Paediatric Dentristry. Indikaci pro podání fluoridových tablet dětem do 6 let určuje dětský nebo zubní lékař (nebo jiný zdravotnický pracovník dentální hygienistka) na základě stanovení individuálního rizika vzniku zubního kazu. Stanovení rizika kazu je diagnostický postup, který indikuje rizikovost vzniku zubního kazu a pomáhá individualizovat preventivní zubní péči. Riziko zubního kazu je stanoveno na základě anamnézy (týká se také sourozenců a rodičů), přítomnosti vážného chronického onemocnění, dlouhodobé neschopnosti pečovat o hygienu dutiny ústní, vyšetření stavu zubů, testů 32

33 k hodnocení zvýšeného mikrobiálního rizika nebo pufrovací kapacity sliny (tyto testy však nemusí být prováděny všechny, jedná se spíše o přesnější určení rizika vzniku kazu). Dávkové schéma fluoridových tablet pro rizikové skupiny dětí uvádí tabulka 3. (Merglová & Ivančaková, 2009) Tabulka 3 Dávkování fluoridových tablet Věk 1 2 roky 2 4 roky 4 6 let 6 a více Pravidelné čištění zubní pastou s fluoridem F zubní pasta F zubní pasta pro děti F zubní pasta pro děti F zubní pasta pro dospělé Ne ne ano ne ano ano Fluorid v pitné vodě při Denní dávka tablet (1 tabl. 0,25 mg F) pravidelném používání < 0,3 mg/l ,3 0,6 mg/l > 0,6 mg/l Tablety jsou vázané na lékařský předpis. Ovšem jejich podání je vhodné až se zjištěním rizika vzniku zubního kazu, zhodnocení celkového stavu dítěte a příjmu fluoridů z ostatních alimentárních (potravinových) zdrojů. Kojencům se tableta rozpouští např. ve lžičce čaje, větší děti si tabletu nechají rozpustit v ústech (zde i lokální účinek). Fluoridové tablety je třeba užívat alespoň 300 dní v roce. K dosažení maximální účinnosti je možné podávat tablety těhotným ženám od 2. poloviny těhotenství, dále kojencům a pokračovat do 14 let dítěte. Různé studie uvádějí účinnost fluoridových tablet nad 50%. Účinek tablet závisí na dodržování výše popsaných postupů důležitá je zásadovost osob, které je dětem podávají. Motivováni musejí být především rodiče a učitelé ve školkách a školách. Za letální dávku se požaduje mg NaF na 1 kg hmotnosti člověka. Celé balení obsahuje 250 tablet, to se rovná 62,5 mg fluóru. K ohrožení života při náhodném požití celého balení tablet by nemělo dojít. Je však důležité, aby podávání tablet NaF bylo pod kontrolou 33

34 dospělé osoby. Dojde-li k náhodnému použití většího počtu tablet, je doporučeno vyvolat zvracení a dítěti dát vypít mléko. Vhodný je výplach žaludku 10% kalcium chloratum, který omezí absorpci fluoru do organismu. Současným podáváním tablet NaF lze snížit riziko poškození tvrdých zubních tkání při aplikaci tetracyklinových antibiotik. Ty mohou zapříčinit žlutohnědé zbarvení, jamky a příčné pruhy ve sklovině. Tablety neanulují kontraindikace tetracyklinových antibiotik, ale zlepšují prognózu vzniku změn v případě, kdy je použití těchto léků nezbytné. (Kilian, 1999) Fluoridace soli Fluoridovaná sůl obsahuje 250 ppm fluóru (NaF nebo KF). Pro homogenní distribuci se při výrobě fluoridované soli používá roztok fluoridu. Tato metoda je levná. Sůl je používaná individuálně i kolektivně (např. ve školních jídelnách a jiných hromadných stravovacích zařízeních), ale dávkování není kontrolovatelné. Malým dětem, kterým jsou fluoridy nejvíce indikovány, je doporučováno solit velmi málo. I těhotným ženám bývá doporučována dieta s nízkým obsahem soli. Fluorizovaná sůl se nesmí používat k průmyslové výrobě potravin (např. v pekárnách). Fluoridovaná sůl je nejvíce používaná ve Švýcarsku. (Kilian, 1999) Fluoridace mléka Mléko je všeobecně používanou potravinou, dětmi i těhotnými ženami. Proto je považované za možný zdroj fluoridů. Obsahuje biologicky potřebné minerály, jako je kalcium a fosfor. Povrch zubu přijímá z mléka stejné množství fluoridu jako z vody. Fluoridace byla zavedena v roce 1962 ve Švýcarsku. V ČR se mléko nefluorizuje. Fluoridace mléka se provádí před pasterizací přidáním 100 ml 2,2% roztoku NaF do 1000 litrů mléka. Množství fluoru je v mléce pravidelně kontrolováno. Tato metoda má nevýhodu v kolísavosti konzumace mléka. (Kilian, 1999) 34

35 Fluór v minerálních vodách Minerální vody se dělí na přírodní minerální vody, přírodní léčivé vody a přírodní minerální vody stolní. Přírodní minerální vody vyvěrají z přirozených nebo jiných zdrojů. Při vývěru obsahují na 1 l vody více než 1 g rozpuštěných pevných látek (nebo oxidu uhličitého). Přírodní léčivé vody mají díky chemickému složení a fyzikálním vlastnostem vědecky prokázané a pro lidské zdraví užitečné účinky. Používáme je v obecném zájmu pro léčebné účely. Přírodní minerální vody stolní mají chemické složení, fyzikální a chuťové vlastnosti vhodné pro osvěžující nápoje. Musí obsahovat v 1 l nejméně 1 g rozpuštěného oxidu uhličitého a nejvýše 6 g rozpuštěných pevných látek. Jako přírodní zdroje fluóru pro prevenci zubního kazu lze doporučit pouze minerální vody stolní (tabulka 4). Při prevenci proti zubnímu kazu lze přírodní minerální vody stolní doporučit individuálně nebo skupinově. Skupinové využití lze uskutečnit v dětských kolektivech se spoluprácí pedagogů (mateřské školky, školy, dětské domovy, atd.). V letních měsících je vhodné pít minerálky s nižším obsahem fluóru, v zimně naopak s vyšším obsahem fluóru díky nižšímu příjmu tekutin. Z našich pitných vod nelze některé podávat kojencům do 4 měsíců, protože obsahují vysoký obsah dusičnanů (nitrátů), tj. nad 15 mg NO 3 /litr vody. Dítě by bylo ohroženo alimentární methemoglobinémií (souvisí s poruchou funkce hemoglobinu, může se objevit u prakticky jakéhokoliv člověka, je však častá a nebezpečná zejména pro kojence). V těchto případech používáme k ředění sušených mléčných přípravků stolní minerální vody, které nám musí doporučit lékař. Nesmí být používána stolní minerální voda s vysokým obsahem fluóru. (Kilian, 1999) 35

36 Tabulka 4 Minerální vody Název Obsah fluóru v mg/l Minerální vody Hanácká kyselka 2,93 Poděbradka 1,40 Ondrášovka 1,23 Korunní 1,13 Magnesia 0,17 Stolní vody používané pro přípravu kojenecké stravy Lucka max. (dovoz) 1,5 Dobrá voda 0,7 Aqua Plus 0,1 0,4 Aqua Artes 0,18 Toma 0,05 Aquila 0,013 České léčivé vody Mlýnský pramen 6,32 Bílinská kyselka 5,31 Vincentka 3,42 Zaječická 2,85 Rudolfův pramen 0,24 36

37 6.2 Lokální fluoridace Lokální fluoridace, jak již z názvu vyplívá, působí na zuby místně. Místní aplikace fluoridů je v dnešní době více používaným způsobem prevence než systémová aplikace fluoridů. Cílem je vytvořit v povrchových vrstvách skloviny ochrannou koncentraci fluoridu v hodnotách kolem 1000 ppm, což zvýší odolnost skloviny vůči kyselinám. Aplikace fluoridů má pozitivní vliv na fyziologické i patologické pochody v zubním plaku, např. snižuje růst mikroorganismů, ovlivňuje tvorbu polysacharidů a tvorbu kyselin. (Kilian, 1999) Existují tři způsoby místní aplikace fluoridů osobní, hromadné a fluoridace v ordinaci. Osobní podání je prováděno při každodenní hygieně dutiny ústní, např. zubní pasty, gely, ústní vody. Hromadné použití fluoridů se provádí v dětských kolektivech, např. zubní pasty, výplachové metody, gely. Tuto metodu přizpůsobujeme podmínkám v dětském kolektivu, lze doporučit v kombinaci metod podle věku a stavu dutiny ústní dítěte, musíme spolupracovat s pedagogy. Fluoridaci v ordinaci provádí zubní lékař nebo dentální hygienistka. Tato fluoridace se provádí s přípravky s vyšší koncentrací. Aplikace roztoků, gelů a laků - tyto metody jsou prováděny zubním lékařem nebo dentální hygienistkou v zubní ordinaci. Aplikaci předchází očištění a osušení zubů. Tato podmínka platí pro většinu preparátů. Aplikace gelů, roztoků a laků je dnes nejvyužívanější forma lokální fluoridace pro prevenci a progresy zubního kazu. Na dentálním trhu najdeme mnoho preparátů k tomu určených. 37

38 Zubní pasty s fluoridy Zubní pasty patří k nejdostupnějším a nejpoužívanějším prostředkům v péči o hygienu dutiny ústní. Zubní pasty s fluoridy snižují při pravidelném používání kazivost chrupu o %. Podle obsahu organických nebo anorganických sloučenin fluóru rozdělujeme zubní pasty: Pro malé děti pasty s obsahem ppm fluóru Kosmetické obsahující ppm fluóru Terapeutické vyšší obsah fluóru, ppm, tyto pasty mají léčebný účinek a jsou vhodné pro osoby se zvýšeným rizikem vzniku zubního kazu Fluoridové zubní pasty jsou účinné při aplikaci 2 krát denně, spolu se správnou technikou čištění a s dobrou hygienou dutiny ústní. Zvyšují koncentraci fluoru ve slině (několik hodin) a plaku, zabraňují demineralizaci pronikáním fluoridových iontů do sklovinných pórů. Podporují snižování ztrát minerálů a remineralizaci. Velká výhoda těchto past je jejich dostupnost a snadná aplikace. Při použití fluoridové zubní pasty se určitá část spolyká, tím dochází také k systémovému (endogennímu) účinku fluóru, na což je nutné se ohlížet při indikaci zubní pasty s fluoridy. (Kilian, 1999) Zubní pasty se skládají z obligátních složek (abraziva, pojiva, konzervační látky, atd.) a fakultativních složek (fluoridy, minerály, enzymy, antiseptika, adstringencia, antiflogistika, rostlinné extrakty, fenoly, atd.). Fluoridy zvyšují odolnost skloviny proti zubnímu kazu, mají bakteriostatický (ve vysoké koncentraci baktericidní) účinek, který však proti kumulaci plaku nestačí. Účinnými složkami fluoridových past je fluorid sodný (NaF), monofluofosforečnany, aminofluoridy a fluorid cínatý. Fluorid sodný (NaF) se snadno rozpouští a uvolňuje ionty fluóru. Fluorid cínatý (SnF 2 ) je také velmi dobře rozpustný, kromě fluorových iontů uvolňuje ionty cínu, které mají antimikrobiální účinek. Zpomaluje proces demineralizace, jeho nevýhodou jsou možné dyskolorace zubních tkání. Aminfluoridy poskytují velmi rychle volné ionty fluoru, mají vysokou reaktivitu. Aminfluoridy byly vyvinuty na konci 50. let 20. století společností GABA ve spolupráci s Institutem zubního lékařství v Curychu. Nejrozšířenějším aminfluoridem je olafluor (je obsažen ve výrobcích značky GABA). Pro zvýšení účinku fluoru se do některých zubních past přidávají sloučeniny vápníku. (Dostálová & Seydlová, 2008) (Kilian, 1999) 38

39 Fluoridové výplachy Výplachové metody jsou od 50. let součástí preventivních programů. Aplikují se při domácí péči o chrup i v preventivních programech. Jako účinná složka je nejvíce používaný fluorid sodný, aminfluorid, kyselé fluorofosforečnany nebo fluorid cínatý. Důležitá je pravidelnost použití. Tato metoda je doporučena pro děti od 6 let, u mladších dětí hrozí nebezpečí polknutí roztoku. (Dostálová & Seydlová, 2008) (Kilian, 1999) Pro domácí použití se používají např. roztoky NaF v koncentraci 0,05 %, aplikované na 1 2 minuty, nejlépe po vyčištění zubů. Skupinové použití roztoků o koncentraci 0,2 0,5 % se provádí pod dozorem školeného pracovníka, děti si s roztoky vyplachují ústa. Obkladové metody Jedná se o složitou metodu, je tedy nejméně používaná v profylaxi zubního kazu. Provádí ji zubní lékař nebo dentální hygienistka v zubní ordinaci. Knutsonova metoda vyčištěné zuby obložíme na 5 minut čtverečky buničité vaty, namočenými do roztoku 2 % NaF. Poučíme dítě, aby po aplikaci minut nekonzumovalo jídlo ani pití. Roztok aplikujeme 4 krát v týdenních intervalech každého půl roku. Tato metoda se užívá velmi zřídka. (Kilian, 1999) Fluoridové roztoky Aplikace 2 % roztoku NaF po dobu 4 5 minut. Dítě minut nevyplachuje. Aplikace je vhodná v pravidelných intervalech. Z roztoků se používají aminfluoridy, kyselé fluorofosforečnany a monofluorofosforečnany. (Kilian, 1999) Fluoridové gely Ideální metoda je požití fluoridových gelů nebo laků. V zubní ordinaci jsou používány gely s vyšší koncentrací fluoridů. Aplikujeme je například pomocí vatových tampónků, aplikátorů nebo prefabrikovaných lžiček. Doba působení preparátů je 3 4 minuty (přesný čas vždy závisí na výrobci). Fluoridové gely o nižší koncentraci jsou určeny pro domácí použití. 39

40 Aplikují se snadno technikou čištění zubů po dobu 2 3 minut. (Dostálová & Seydlová, 2008) Fluoridové laky Fluoridové laky mají výhodu v delším kontaktu fluoridových iontů se sklovinou. Laky vytvářejí na povrchu skloviny tenký film, který prodlouží kontakt fluoridů se sklovinou. Jejich bází bývají nejčastěji samopolymerující polyuretany. Obsahují např. fluorsilan, aminfluoridy, monofluorofosforečnany. Aplikují se opět na vyčištěný a osušený povrch skloviny pomocí aplikátoru v zubní ordinaci. Po jejich aplikaci byla prokázána redukce kazu až o 50 %. (Dostálová & Seydlová, 2008) (Kilian, 1999) Fluoridové leštící a čistící pasty Leštící a čistící pasty se liší svým složením to záleží na výrobci. Obsahují čistící částice, vodu, zvlhčovadla, pojiva, barviva, sladidla, aromatické látky, chuťové látky a v některých jsou terapeutické pomocné látky, např. fluoridy. Díky fluoridům obsažených v pastě je součástí čištění a leštění zubu také fluoridace ošetřeného povrchu zubu. Čistící a leštící pasty rozlišujeme podle obsahu fluoru (bez fluoridů, s fluoridy) a podle jejich abrazivity. Abrazivita je rozlišená písmenem A,B,C,D (A jemnější, D hrubší) nebo číslem. Čím nižší číslo je na obalu uvedeno, tím nižší je abrazivita pasty. Pro dentin se uvádějí hodnoty Radiotracer Dentin Abrasion (RDA) relativní abrazivita dentinu. Pro sklovinu se používá Radiotracer Enamel Abrasion (REA) relativní abrazivita skloviny. (Kovaľová & Čierny, 2006) Fluoridace pomocí diodového laseru K lokální fluoridaci se může použít diodový laser. Laserem se ozáří demineralizovaná sklovina. Kombinace ozáření laserem a následnou aplikací fluoridového přípravku přináší lepší účinek na demineralizovanou sklovinu. Více informací o diodových laserech se můžete dočíst v absolventské práci z roku 2014 na téma Využití výkonného diodového laseru v práci dentální hygienistky od Perglové Hany. 40

41 7 Nadbytek fluoru fluoróza Vývojové defekty tvrdých zubních tkání jsou poškození vzniklá působením škodlivin nebo jiných faktorů způsobujících neobvyklý průběh mineralizace a vývoj zubních zárodků zubů. K nejčastějším vývojovým defektům tvrdých zubních tkání se řadí fluoróza skloviny, která souvisí s tématem této práce. Jedná se o specifické poškození tvorby skloviny vyvolané nadměrným přívodem fluoru v době její mineralizace. Klinicky se fluoróza projevuje matnými opákními bělavými skvrnami na sklovině. V těžších případech poškození může být na sklovině naznačeno proužkování nebo skvrnité uspořádání, někdy s nerovným povrchem. V některých případech se nerovnosti zvýrazňují a objevuje se hypoplazie skloviny. (Mazánek & Urban, 2003) Existuje několik klasifikací fluorózy, nejpoužívanější je klasifikace doporučená Jacksonem z roku 1974, zde je kritériem vzhled poškozené skloviny. Typ A: bílé skvrny, menší než 2mm Typ B: bílé skvrny, stejné nebo větší než 2mm Typ C: hnědavé skvrny, menší než 2mm Typ D: hnědavé skvrny, stejné nebo větší než 2mm Typ E: horizontální bílé pruhy Typ F: hnědavé nebo bílé skvrny či pruhy spojené s jamkami nebo hypoplazií Fluoróza je defekt získaný během mineralizace skloviny, je tedy nevratná. Nemůže se vytvořit po ukončení mineralizace skloviny, což je zhruba po osmém roce věku (kromě třetích molárů). Prevence tedy závisí v zabránění nadměrného přísunu fluoru do organismu v době mineralizace skloviny. Preventivní dávka fluoru v podobě fluoridových tablet se může určit až po podrobné analýze přísunu fluoru z okolních zdrojů (pitná voda, potrava, zevní prostředí, zubní pasty, atd.). Terapie zubů, které jsou postižené fluorózou, se omezuje na estetický vzhled. (Mazánek & Urban, 2003) 41

42 8 Přípravky V této kapitole uvádím několik přípravků pro lokální fluoridaci pro ordinační a domácí využití. S přípravky, které zde zmiňuji, jsem pracovala a znám jejich použití a způsob aplikace. Firem a přípravků pro lokální fluoridaci je velké množství a záleží na zubním lékaři nebo dentální hygienistce, pro který se rozhodne. 8.1 Ordinační využití Jedná se o laky, roztoky, gely nebo čistící a leštící pastu s fluoridy. Některé přípravky mohou být použity také doma (viz. níž). 1. Tiefenfluorid (TF JUNIOR jahůdka) Jedná se o přípravek, který se používá k desenzibilizaci tvrdé zubní tkáně zubních krčků a k lokální prevenci zubního kazu skloviny. Balení tohoto přípravku obsahuje dva roztoky. První roztok obsahuje bezvodý fluorokřemičitan hořečnatý, bezvodý fluorokřemičitan měďnatý, fluorid sodný (stabilizátor) a destilovanou vodu. Druhý roztok obsahuje vysoce disperzní (rozptylující) hydroxid vápenatý, metylcelulozu a destilovanou vodu. Oba tyto roztoky se bezprostředně po sobě nanášejí na zubní tkáň a tím dochází k tzv. hluboké fluoridaci skloviny, případně tkáně odhalených zubních krčků (cementu). Zde výrobce uvádí, že hloubkovou fluoridací se na rozdíl od běžné fluoridace rozumí vysrážení submikroskopického (neviditelného pod mikroskopem) fluoridu vápenatého hluboko v pórech povrchové vrstvy tvrdé zubní tkáně. Submikroskopický fluorid vápenatý se skládá z částeček a vzniká spolu s fluoridem hořečnatým a kyselinou křemičitou gelem vysráženým po následném nanesení obou roztoků tohoto přípravku na tvrdé zubní tkáně. Submikroskopické krystaly fluoridu vápenatého vzniklé při aplikaci Tiefenfluoridu leží v hloubce pórů povrchové skloviny a jsou měřitelné pouze díky šířce své rentgenové interference (vzájemně 42

43 se prolínají a kříží). Krystaly jsou uloženy v gelové kyselině křemičité, jsou chráněny proti abrazi (stírání a kousání). Ve spojení s minerálními solemi slin, zde dochází k mnohonásobně intenzivnější a dlouhodobé remineralizaci. Použití je velmi snadné. Zuby důkladně vyčistíme (pomocí depuračního kartáčku nebo airflow, pískování), vysušíme vzduchem a zabráníme slině, aby se na zuby před aplikací dostala. Připravíme si dva aplikároty (štětičky). Na plochu ošetřovaného zubu/zubů nanášíme první roztok (růžový uzávěr) pomocí aplikátoru. Neoplachujeme. Dobře protřepeme druhý roztok (bílý uzávěr) a nanášíme s novým nepoužitým aplikátorem. Druhý roztok nanášíme o něco vydatněji. Není potřeba aplikovaný přípravek sušit. Pro lepší aktivaci je dobrý kontakt ošetřené plochy se slinou a nevyplachovat. Kontraindikace a nežádoucí účinky nejsou žádné (lze použít i u těhotných a kojících žen), výrobce uvádí použití dvakrát ročně. Tiefenfluorid junior lze použít u pacientů všech věkových kategorií, zvláště v případech, u nichž se chuť lokální fluoridace setkávala s odmítnutím. U pacientů se zvýšeným rizikem alergie by se měl přípravek použít až po poradě s ošetřujícím lékařem. 2. Elmex gellé Léčivý přípravek ve formě gelu s vysokým obsahem fluoridu určený k lokální fluoridaci chrupu pro prevenci zubního kazu, k léčbě počínajícího zubního kazu (demineralizaci) a ošetření citlivých zubů. Jedná se o přípravek pro domácí použití, dostupný v lékárnách. Jde o čirý světle žlutý gel s příchutí mály a jablka, obsahuje účinné látky jako olaflurum, dectaflurum a natrii fluoridum. Používá se jednou za týden. Pacient nanese množství gelu o velikosti hrášku na zubní kartáček a po dobu minimálně 2 minut roztírá po povrchu zubů. Nadbytek gelu vyplivneme, ale již nevyplachujeme. Aplikace se doporučuje před spaním (pro delší účinek) nebo po ní hodinu nejíst ani nepít. Děti od 6 8 let by měly přípravek používat pod dohledem rodiče a nepolykat. 43

44 Pro pacienty s vyšším rizikem kazivost může být doporučena aplikace gelu 2 3 krát týdně. Použití gelu zubním lékařem nebo dentální hygienistkou může být prováděno 2 3 krát ročně pomocí plastové lžičky. Doba působení by měla být omezena na 5 minut. Po aplikaci se doporučuje vypláchnout ústa. U pacientů se sklonem ke kazivosti chrupu by přípravek měl být používán častěji. Vzhledem k tomu, že u malých dětí přetrvává výrazný polykací reflex, neměl by se Elmex gelée používat u dětí do 6 let. Stejně tak se přípravek neužívá v případech nekontrolovatelného polykacího reflexu. U těhotných a kojících žen se nedoporučuje přípravek používat neexistují žádné klinické studie u těhotných žen. 3. GS MI Paste Plus GS MI Paste Plus je bioaktivní dentální krém na bázi vody, je určený k lokální aplikaci v ordinaci a podle doporučení zubního lékaře nebo dentální hygienystky k domácímu použití v doporučených indikacích. Obsahuje RECALDENT (derivát kaseinu, který je součástí mléčného proteinu) s přídavkem fluoridů CPP-ACPF (kasein fosfopeptid amorfní kalcium fosfát fluorid). Množství fluoridů v tomto krému je 900 ppm. Při aplikaci v dutině ústní se naváže molekula CPP-ACPF k biofirmu, plaku, bakteriím, hydroxyapatitu a okolním měkkým tkáním a dodává lokálně potřebný vápník, fosfor a fluor. Slina zvyšuje účinnost CPP-ACPF a příchuť krému (jahoda, meloun, vanilka, mint, tutti-frutti) pomáhá stimulovat produkci sliny. Čím déle zadržíme tento krém a slinu v ústech, tím efektivnější bude výsledek působení. Tento dentální krém je indikovaný jako alternativa fluoridace u dětí starších šesti let, pro vysoce rizikové pacienty, po ordinačním bělení, pro prevenci a kontrolu hypersenzitivity, během ortodontické léčby, po profesionálním čištění zubů. Přípravek není vhodný pro pacienty, kteří trpí alergií na mléčné výrobky a jsou citliví na benzoátové přípravky. Aplikace gelu pro ordinační použití je za použití individuálního nosiče nebo aplikace bez nosiče. Aplikujeme množství pasty do individuálních nosičů horní i dolní čelisti nebo na osušený povrch zubů horní i dolní čelisti. Krém necháme působit po dobu tří minut (při aplikaci nosiči, vyndáme nosiče z úst pacienta). Následně poučíme pacienta, aby rozetřel 44

45 zbytek GS MI Paste Plus v celých ústech a 1 2 minuty nevyplivl a nepolkl. Poté pacient může zbytek krému vyplivnout, ale pokud možno nevyplachovat. Minimálně 30 minut po aplikaci by pacient neměl jíst ani pít. Domácí aplikace je obdobná, jen dentální hygienistka nebo zubní lékař musí pacienta informovat o intervalech doporučené aplikace. 4. Cleanic Jedná se o profylaktickou pastu pro čištění a leštění zubů. Tato pasta se používá výhradně v zubních ordinacích. Balení s obsahem fluoridů se nazývá Cleanic v tubě s fluoridy (máta peprná nebo zelené jablko). Pasta obsahuje silikáty, zvlhčovadla, pojiva, detergenty (čisticí prostředky), aromatické látky, barviva (E 132, oxid titaničitý) a 0,15% fluoridu ve formě fluoridu vápenatého (CaF 2 ). (Sybron Dental Specialties Inc, 2011) Pomocí dávky pasty Cleanic s fluoridy na depuračním kartáčku je možné ošetřit několik zubů. Čištění provádíme za nízkých otáček (kolem 3000 otáček za minutu), abychom zabránili vzniku tepla a rozstříknutí (většímu rozptýlení) pasty. Díky obsahu fluoridů v depurační pastě zuby čistíme, leštíme a také provádíme místní fluoridaci. Pacientovi doporučíme hodinu a půl po výkonu nejíst a nepít, pro co nejlepší výsledek. 45

46 5. Fluor Protector S Jedná se o ochranný lak s fluoridy, který je indikovaný jako ochrana proti zubnímu kazu, erozi a citlivým zubním krčkům. Fluor Protector S (Obrázek 2) je vhodný k ošetření dětí (i předškolních dětí), dospívajících a dospělých. Obsahuje 0,1 % fluoridu. Výrobce neuvádí na balení ani na svých internetových stránkách bližší složení přípravku. Obrázek 2 Fluor Protector S Aplikace laku je velice jednoduchá, což také dokazuje pouze kreslený návod k použití (Obrázek 3). Nejprve je nutné očistit plochu zubu (depurace, čištění zubů pomocí zubního kartáčku), poté dokonale osušit zub (Obrázek 4), aby lak přilnul k jeho povrchu. Abychom zaručili suché pracovní místo, je dobré použít rozvěrač úst. Na podložku si připravíme potřebné množství Fluor Protectoru S (Obrázek 5) a uzavřeme, aby nám přípravek nevyschl. Pomocí aplikátoru, který je obsahem balení, naneseme potřebné množství na plochu zubu (Obrázek 6) a necháme 60 sekund zaschnout. Na povrchu zubu se vytvoří jemný průhledný film, který nijak neruší esteticky. Pacientovi doporučíme minimálně po dobu 1 hodiny nejíst a nepít. 46

47 Obrázek 3 Návod k použití Obrázek 4 Osušení zubu 47

48 Obrázek 5 Aplikace na podložku Obrázek 6 Aplikace na zub 48

49 6. 60 second germipheme Lokální přípravek ve formě gelu s antikariézními účinky. Tento přípravek je pouze pro profesionální použití ve stomatologických ordinacích. Obsahuje 1,23 % fluoridových iontů ve formě fluoridu sodného a kyseliny fluorovodíkové. Optimalizuje nízké ph v dutině ústní pro kompletní ošetření fluoridy v 60 sekundách. Dále obsahuje vodu, glycerin, sodnou sůl sacharinu, methylparaben, sorban draselný, kyselinu fosforečnou, kyselinu fluorovodíkovou, akrylový polymer, oxid křemičitý, xantanovou gumu, polysorbát 80 a aroma. Před použitím by se měl gel dobře protřepat. Aplikuje se do jednorázových plastových zásobníků plastové lžičky (Obrázek 7), které vkládáme s odpovídajícím množství gelu do úst (Obrázek 8). Plastové lžičky jsou anatomicky tvarované s držadlem pro snadnou manipulaci a bývají oboustranné pro horní i dolní čelist současně. Lžičku s gelem vložíme do úst po dobu jedné minuty. Po vyjmutí zásobníků pacient vyplivne přebytečný gel do plivátka a již by neměl ústa vyplachovat. Na obalu výrobku je uvedeno, že by pacient neměl jíst, pít a vyplachovat ústa po dobu 30 minut od aplikace prostředku. 49

50 Obrázek 7 Plastová lžička s fluoridovým gelem Obrázek 8 Plastové lžičky v ústech 50

51 7. Bifluorid 10 Jedná se o rychle schnoucí, bezbarvý, fluoridový lak indikován k ochraně přecitlivělých zubních krčků, hloubkové fluoridaci a remineralizaci skloviny. Tento přípravek je pouze pro ordinační použití. Díky zanechání tenké transparentní vrstvy po aplikaci na povrchu zubu, pomáhá dlouhodobé fluoridaci. Po aplikaci okamžitě zasychá, což umožňuje aplikaci i u předškolních dětí, jelikož nehrozí riziko spolknutí. Obsahuje fluorid vápenatý a fluorid sodný. Při nanesení laku za pomocí aplikátoru, bychom měli vytvořit tenkou vrstvu na povrchu zubu. Vrstvy, které jsou příliš silné, se snadno sloupnou. Aplikace je totožná jakou u ostatních preparátů ve formě laku. Lak nanášíme na očištěný a suchý zub. Přípravek v lahvičce protřepeme (v lahvičce jsou dvě kovové kuličky pro snadnější rozmísení při protřepání), na podložku si připravíme potřebné množství přípravku a aplikátorem naneseme za povrch zubu. Vyčkáme sekund a osušíme vzduchem. Bifluorid zůstává na ošetřených plochách zubů po dobu několika dnů, je-li správně použit a je-li prováděna správná ústní hygiena. 8.2 Domácí využití Jedná se především o zubní pasty, které jsou dostupné a lehce použitelné. Je nicméně nutné upozornit, že nejsou tak účinné jako přípravky pro ordinační využití. Na trhu je opět velké množství preparátů, které si každý může pořídit. Uvádím pouze malou část zubních past, které doporučuji. Do této kapitoly patří některé přípravky, které se mohou používat také v zubní ordinaci (Elmex gellé, GS MI Paste Plus). 1. Bioxtra Je jemná zubní pasta vhodná pro pacienty trpící suchostí v ústech. Napomáhá redukovat nežádoucí bakterie a udržuje přirozenou rovnováhu v ústech. Neobsahuje pěnivé složky a dráždivé přísady (alkohol, mentol). Obsahuje slinné enzymy, vitamíny, vápník a fluoridy (1500 ppm F) ve formě monofluorfosfátu sodného. 51

52 2. Buccotherm Buccotherm je zubní pasta s mentolovou příchutí pro každodenní domácí používání. Obsahuje fluorid sodný (1100 ppm F). Má vyvážené ph 8, což výrazně podporuje mineralizaci zubní skloviny. Je doslazována extraktem z rostliny Stevia. 3. Curaprox Enzycal Jedná se o zubní pastu s obsahem fluoru 1450 ppm nebo 950 ppm. Je jemná, šetrná k zubům díky nízké abrazivně a díky fluoridům a enzymům má dvojí účinek. Posiluje přirozený obranný systém v ústech, kdy enzymy spolu s aktivním fluoridem pomáhají chránit povrch zubů proti zubnímu kazu. 4. Elmex Zubní pasta elmex (ochrana před zubním kazem) opatřuje dlouhodobou ochranu a podporuje proces remineralizace díky obsaženým aminfluoridům (1400 ppm F). 5. Oralflux Zubní pasta přispívá k ochraně před vznikem zubního kazu a pomáhá omezit erozi zubů. Obsahuje fluorid sodný (1450 ppm F) a xylitol. 6. ApaCare remineralizující zubní pasta Zubní pasta pro běžné denní používání při hygieně dutiny ústní. Chrání zuby před zubním kazem. Zejména se doporučuje při vysokém riziku zubního kazu a při citlivosti zubů. Obsahuje tzv. tekutou zubní sklovinu hydroxyapatit, která by měla vyhlazovat, zacelovat a rozjasňovat naše zuby. Obsahuje také fluorid sodný (1 450ppm). 52

53 9 Kazuistiky Jedná se o případové studie zabývající se jednotlivými pacienty. Jde o výzkumnou metodu. Zahrnuje popis zkoumané osoby a charakteristiku problému, která je popisována. 9.1 Kazuistika č. 1 Pacientka ve věku let se dostavila na ošetření na dentální hygienu během ortodontické léčby v květnu Pacientka nebyla před ortodontickou léčbou důkladně motivována a instruována o ústní hygieně. Zubní mikrobiální povlak byl detekován především v okolí ortodontických zámků na vestibulárních plochách zubů a u krčků zubů. Pod těmito nánosy plaku byla již demineralizovaná sklovina white spot (Obrázek 9). Pacientka byla důkladně motivována a instruována potřebnými pomůckami pro péči o fixní ortodontický aparát. Zuby byly profesionálně očištěny pomocí ultrazvuku, scaleru a air-flow (čištění a leštění zubů pomocí systému voda prášek vzduch). Demineralizovaná místa byla fluoridována fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Obrázek 9 Ortodontický pacient - první návštěva 53

54 Za pět dní od první návštěvy, květen 2013, byla pozvána na kontrolu hygieny, případnou reinstruktáž a fluoridaci postižných míst. Detekce zubního plaku byla minimální (Obrázek 10). Obrázek 10 Ortodontický pacient - druhá návštěva Po deseti dnech od první návštěvy konec května 2013 (Obrázek 11) byl opět pacientce detekován plak, především v dolní čelisti na vestibulárních plochách. Byla provedena opět důkladná remotivace a reinstruktáž, profesionální čištění a leštění zubů a fluoridace fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Doporučena kontrola za jeden měsíc a opětná fluoridace. Obrázek 11 Ortodontický pacient - třetí návštěva Červenec 2013 hygiena dobrá, pacientka se snaží dočišťovat problematické úseky. Očištění zubů pomocí air-flow (pískovaní). Na některých místech dáseň krvácí (Obrázek 12), tyto 54

55 místa jsou problematická pro pacientku na dočištění. Provedena opět názorná reinstruktáž. Demineralizovaná místa jeví lepší prognózu, byla opět ošetřena fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Pacientka bude nadále chodit na kontroly po třech měsících s následnou fluoridací, jako prevence proti vzniku zubního kazu. Obrázek 12 Ortodontický pacient - čtvrtá návštěva 9.2 Kazuistika č. 2 Pacientka ve věku 19 let přišla na vstupní kontrolu na dentální hygienu v červnu Byly u ní nápadné především krčkové demineralizace skloviny (Obrázek 13). Na některých místech byla sklovina již porušena více kavitace na zubech 13 a 23. Tady je otázka sanace na ošetřujícím zubním lékaři. Pacientce bylo provedeno profesionální odstranění zubního kamene a plaku, byla instruována a motivována potřebnými zubními pomůckami. Motivace především techniky čištění, pomocí techniky Bass měkkým zubním kartáčkem. Postižená místa byla ošetřena fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Kontrola hygieny a fluoridace postižených míst fluoridovým lakem se provedla v červenci 2013 (Obrázek 14). V září 2013 se pacientce hygiena zhoršila. Detekce plaku pomocí barvícího roztoku byla pozitivní, především na zubech 13, 12 a 23 (Obrázek 15). S pacientkou byl znovu proveden nácvik dentální hygieny. Díky nedostatečné dentální hygieně není u této 55

56 pacientky aplikace fluoridů příliš účinná (Obrázek 16). I přesto byla postižená místa fluorizována (Bifluorid 10) pro posílení skloviny proti kariézním atakám. Pacientka pravidelně dochází na recally. Obrázek 13 Pacientka - první návštěva Obrázek 14 Pacientka - druhá návštěva 56

57 Obrázek 15 Pacientka - detekce plaku Obrázek 16 Pacientka - třetí návštěva 9.3 Kazuistika č. 3 První návštěva dětského pacienta byla v září 2012 (Obrázek 17), pacientovi bylo 1,5 roku. Jeho maminka si všimla na zubech 52, 51, 61 a 62 tmavších skvrn a syna přivedla do ordinace na dentální hygienu. Pacient byl opravdu mladý, ošetření bylo obtížné. Při této první návštěvě byl diagnostikován zubní kaz v časném dětském věku (S-ECC), na vestibulárních ploškách frontálních zubů. Kazivá léze postupovala cirkulárně. Rodiče byli motivováni a instruováni o správné a zdravé výživě pacienta a především o hygieně dutiny ústní. Pacientovi bylo 57

58 provedeno čištění a leštění zubů (Cleanic) a fluoridace postižených míst fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Obrázek 17 Dětský pacient - první návštěva Za 12 dní říjen 2012 (Obrázek 18) se dostavil pacient s maminkou na kontrolu hygieny a druhou fluoridaci. Rodiče zvládali hygienu dutiny ústní dobře, plak nebyl detekován. Druhá fluoridace postižených míst byla opět fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Obrázek 18 Dětský pacient - druhá návštěva Další návštěva byla v březnu 2013 (Obrázek 19). Defekty se jevily jako mírně zhoršené, pacient byl v zimním období nemocný (rýma, angína ATB). Hygiena byla dobrá. Byla 58

59 provedena remotivace a reinstruktáž matky dítěte. Třetí fluoridace fluoridovým lakem byla provedena opět na defektech zubů 52, 51, 61 a 62 po očištění a vyleštění zubů (Cleanic). Obrázek 19 Dětský pacient - třetí návštěva V červnu 2013 (Obrázek 20) pacient přišel s maminkou na kontrolu. Defekty nevykazovaly zhoršení stavu. Zuby byly očištěny a vyleštěny pomocí depuračního kartáčku a opět nafluoridovány fluoridovým lakem (Bifluorid 10). Obrázek 20 Dětský pacient - čtvrtá návštěva Kontrolní fotografie z prosince 2013 (Obrázek 21) ukazuje nejlepší stav defektů díky fluoridaci, dobré hygieně dutiny ústní a výživě. Pacientovi byly zuby opět vyčištěny a 59

60 vyleštěny - depurace (Obrázek 22). Díky dobré spolupráci pacienta byla provedena fluoridace dvousložkových fluoridovým přípravkem (Tiefenfluorid). Pacient s maminkou pravidelně dochází na dentální hygienu. Obrázek 21 Dětský pacient - pátá návštěva Obrázek 22 Dětský pacient - stav po depuraci 60