Cena materiálů pro GDpr NA člena čsk:

Transkript

1 LKS ročník 28 recenzovaný časopis české stomatologické komory Cena materiálů pro GDpr NA člena čsk: Jak jsme to dokázali? Dočtete se v Úvodníku! Odborné sdělení možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny z pohledu maxilofaciální chirurgie Reportáž Z 69. jednání sněmu ČSK revoluční změny v řádech komory Co vás zajímá na koho cení zuby zubohrad? Indexováno: Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus. ISSN

2 2018 Příště se těšíme i na Vás Podzimní DentaDen, facebook.com/dentamed.cz

3 LKS 6/2018 ÚVODNÍK 129 obsah Události Reportáž Z 69. jednání sněmu ČSK Odborné sdělení Možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny z pohledu maxilofaciální chirurgie Malé ilustrované repetitorium Jak úspěšně napravit neúspěch/test Knihovna Závratě 152 Historie Technické kleště 153 Co vás zajímá Na koho cení zuby Zubohrad? S81 Co se nám podařilo díky CED S81 Jak nás vidí O profesních komorách s Milanem Kubkem, prezidentem ČLK S82 S83 Téma k zamyšlení Diskuze k článku z LKS 4/2018 Dobro, zlo a bezplatnost S84 S85 Rozhovor Profesor Tibor Németh a oddělení ústní a čelistní chirurgie v pražské Ústřední vojenské nemocnici S86 S87 Kliniky a studenti Adresář stomatologický klinik S90 S91 Poradny Právní a ekonomická poradna S92 Kaleidoskop Fotoúsměv; Připravujeme S93 LKS, 2018, ročník 28, číslo 6, s (příloha Servis S81 S94). Uzávěrka čísla: Datum vydání: Zahájení distribuce Českou poštou: od Autoři fotografií: Marie Mejstříková (s. S93); Roman Šmucler (s. 130); Ladislav Šolc (s. 130, 133, , 153, S86, S93). Archivní fotografie: Archiv ČLK (s. S82); Archiv dm drogerie markt, s. r. o. (s. 130); Archiv UK René Volfík, Lucie Galdová, Antonín Krč, MU Tomáš Škoda, Aleš Ležatka, Milada Dvořáková, UP, LF OU Tereza Šišmišová (s. S90 S91); Petr Heinz (s ); Nela Pilbauerová (s ). Autoři ilustrací: Naďa Albertová (titulní strana); Jiří Jenšovský (s. S93). Náklad: výtisků. Místo vydání: Praha. Vydavatel: Česká stomatologická komora, Slavojova 22, Praha 2, PSČ , IČO: Vychází jako recenzovaný odborný a stavovský měsíčník v jedenácti vydáních do roka (čísla 7 a 8 vycházejí jako dvojčíslo 7 8). ISSN: Mezinárodní indexové číslo: Evidenční číslo Ministerstva kultury ČR: MK ČR E Indexováno: Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady pro výzkum a vývoj ČR ( Bibliographia Medica Čechoslovaca (www. nlk.cz); Národní technická knihovna ( Index Copernicus ( com). Adresa redakce a administrace: Slavojova 22, Praha 2, tel.: , , lks@dent.cz. Šéfredaktorka: PhDr. Iva Žáková. Tajemnice redakce: Ing. Jolana Kunrtová. Redakční rada: předseda MUDr. Robert Houba, Ph.D., místopředsedkyně doc. MUDr. Marie Bartoňová, CSc., členové MUDr. Jan Černý, prof. et prof. MUDr. et MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, Ph.D., MUDr. Zdeněk Poledna, MUDr. Jakub Suchánek, Ph.D., MDDr. Eliška Šedivá, MDDr. Radovan Žižka, Ph.D. Inzerce: Tereza Soukupová, DiS., tel.: , , soukupova@dent.cz. Grafický design a sazba: RoonSwenson, s. r. o. Výroba: Helma Beta, spol. s r. o. Distribuce: Česká pošta, s. p. Časopis je distribuován bezplatně členům České stomatologické komory. Předplatné pro nečleny ČSK v ČR a pro zubní lékaře v SR: objednávky přijímá redakce. Uzávěrka materiálů do č. 7 8/2018: Předpokládané zahájení distribuce č. 7 8/2018 Českou poštou: od LKS na internetu, včetně abstraktů článků v anglickém jazyce a podmínek pro publikaci: GDPR za desetikorunu Ano, je to tak. Jednoho člena ČSK stálo pořízení dokumentace GDPR opravdu méně než 10 korun. Zaplatili jsme za vypracování a příslušná práva jako celek Kč. Potvrzuje se, že Komora je, kromě svých regulativních a kontrolních funkcí, i efektivním nástrojem, jak snižovat náklady svým členům. Kdyby ČSK neudělala v roce 2018 pro své členy nic jiného než dokumentaci GDPR, tak by se členství všem vyplatilo. Zejména těm z malých ordinací do 10 členů, kteří si kompletní dokumentaci mohli snadno stáhnout z prošli si realitu své praxe a měli do značné míry hotovo. I těm větším stomatologickým zařízením byly dokumenty jistě velkou inspirací a každé si jen upravilo některé části. Velký dík patří Mgr. Jiřímu Slavíkovi, který celý systém pomohl adaptovat na naše podmínky ve spolupráci s právní kanceláří, od které jsme systém koupili. Zároveň svým neopakovatelným profesionálně-moderátorským způsobem provedl zájemce i školeními, s kterými jsme objeli republiku (mimochodem i ta byla cenově nejdostupnější ze všech nabídek). Na všech detailech pracovali členové představenstva ČSK. Prezident, viceprezident a zejména MUDr. Jan Černý. Moc děkujeme. Příklad naší Komory následovala řada dalších medicínských organizací. Potvrdilo se, že ČSK je motorem české medicíny. A jestli máme do konce roku hotovo, když se to tak vyplatilo? Ani zdaleka! Všimněte si nového provozního a dezinfekčního řádu (viz str. S92) a prakticky každý týden nějaké rady či dokumentu v ceně zhruba 0,5 1 Kč na člena... Brzy budou data pro provoz praxe na speciálním serveru. doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc. prezident ČSK

4 130 události LKS 6/2018 Veselé zoubky odměnily vítěze soutěže Praha podpoří projekt pro lepší péči o zuby školáků Společnost dm drogerie markt vyhodnotila soutěž o nejlepší projekt na téma Prevence zubního kazu, která navazuje na teoretickou výuku ústní hygieny v rámci preventivního programu Veselé zoubky pro žáky v 1. třídách vybraných základních škol. Letos již poosmé zasílaly děti přihlášených škol své výrobky zhotovené na základě znalostí, které získaly v průběhu interaktivní výuky správné péče o zuby. Novinkou edukační hodiny letos bylo DVD s metodickým programem pro interaktivní tabule, do kterého se děti mohly aktivně zapojit a nenásilnou a atraktivní formou se účastnit diskuze. V centrále dm drogerie markt, s. r. o., v Českých Budějovicích se sešlo více než 70 nápaditých prací, které byly hodnoceny nejprve pracovníky drogerie. Jejich výběr následně posoudila odborná porota (na fotografii), která vybrala deset vítězů, pro něž je odměnou zájezd do pražského Divadla Spejbla a Hurvínka. Preventivnímu programu Veselé zoubky byla i pro r udělena licence na užívání Pečeti České stomatologické komory. nepřehlédněte důležité novinky V rubrice Poradny na str. S92 nepřehlédněte upozornění na novinky, které najdete na aktualizovaný vzorový Provozní řád nové odborné stanovisko představenstva k vybavení zubních ambulancí pro řešení neodkladných stavů. Důležité závěry a usnesení z 69. jednání sněmu ČSK, kterého se zúčastnil také ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, zveřejňujeme v reportáži na str GDPR tour Každý čtvrtý zubní lékař se zúčastnil komorové GDPR tour. Některé věci, které nás mohou obtěžovat, jako třeba zavedení GDPR, mají i svůj příjemný vedlejší účinek. I když byly bezplatně veškeré materiály k GDPR na webu ČSK, čtvrtina aktivních zubních lékařů se přihlásila na semináře pořádané po celé republice Praha, Plzeň, Hradec Králové, Ostrava, Olomouc, Brno (na fotografii). Hodnocení seminářů je velmi vysoké a zdá se, že opravdu členům pomohly. Prezident ČSK doc. R. Šmucler k tomu doplňuje: Pro mě to také byla šance osobně se potkat s množstvím členů po celé republice. V kuloárech jsme řešili řadu jejich připomínek. Radili jsme si navzájem v nejrůznějších věcech a některé nápady využijeme třeba i při jednání s pojišťovnami. Je vidět, že takovou tour potřebujeme pravidelně a snad budou plné sály i bez povinností nařízených státem či EU. ČSK navázala v rámci svého nového projektu Republika bez kazu spolupráci s Magistrátem hl. města Prahy. Výsledkem je finanční podpora preventivního programu Dětský úsměv, organizovaného MUDr. Hanou Zallmannovou Čechovou, ředitelkou obecně prospěšné společnosti Český zelený kříž na horní fotografii je společně s Ing. Radkem Lackem, radním hl. města Prahy (vpravo), a Vítem Hofmanem, tiskovým mluvčím magistrátu. Díky téměř dvousettisícové dotaci Magistrátu hl. m. Prahy se může do programu zařadit dalších přibližně 443 žáků šesti pražských základních škol. Pilotní projekt představili radní Ing. R. Lacko, prezident ČSK doc. R. Šmucler a MUDr. H. Zalmannová Čechová na tiskové konferenci v pondělí dotační program ministerstva zdravotnictví je vypsán Informace a odkazy na výzvu s metodikou MZ najdete na (Aktuality) MZ ČR vypsalo dotační program pro zubní lékaře v oblastech s omezenou dostupností zdravotních služeb. Stomatologové mohou do konce r žádat o příspěvek až do výše 1,2 milionu Kč. Ministerstvo celkem vyčlení přes 100 milionů Kč. ČSK poskytla ministerstvu cenné zkušenosti z praxe a významně se podílela na stanovení objektivních kritérií. Ta se budou rok od roku aktualizovat, protože jde hlavně o předávání praxí mezi generacemi a ne o vznik konkurenčních praxí na zelené louce.

5 LKS 6/ * V porovnání s jinou zubní pastou a behem ˇ cištení ˇ ˇ 2x denne ˇ po dobu 24 týdnu. Reference: 1. Data on file, GSK, RH02434, January * Compared to a regular toothpaste and professional clean and 24 weeks twice-daily brushing. Reference: 1. Data on file, GSK, RH02434, January 2015.

6 132 události LKS 6/2018 To nejzajímavější z jednání představenstva ČSK Podrobné informace určené výhradně členům ČSK jsou zveřejněny na www. dent.cz (Pro členy/jednání představenstva). Ve spolupráci s prezidentem ČSK doc. MUDr. Romanem Šmuclerem, CSc., jsme zpracovali následující informace: Jedním z významných bodů květnového představenstva byla informace od premiéra ČR o ukončení tzv. Projektu Ukrajina, což už dobře víte z minulého LKS 5/2018. Dalším velkým tématem bylo stanovení našich podmínek pro vyjednávání se zdravotními pojišťovnami v rámci Dohodovacího řízení o rámcových smlouvách a zároveň Dohodovacího řízení o úhradách na rok Velmi doufáme, že ve chvíli, kdy vychází toto LKS 6/2018, už máte od nás příznivé zprávy o dobrém výsledku. Představenstvo se věnovalo dokončení příprav víkendového sněmu ČSK a schválilo všechny materiály, které poté byly sněmu předloženy. Jak sněm rozhodl a jaké jsou výsledky jeho jednání, se podrobně dozvíte v reportáži na str Zde za zmínku stojí zejména to, že už dopředu bylo představenstvo ČSK pro zrušení Střediska služeb ČSK, s. r. o., které kdysi vzniklo pro komerční aktivity Komory, ale nebylo nikdy využíváno a je jenom nákladovou přítěží. Představenstvo kalkulovalo spolu s našimi daňovými poradci eventuální daňovou optimalizaci možnou provozováním dvou firem, ale to by bylo natolik právně složité, že představenstvo a v následujících dnech i sněm tuto možnost zavrhly a firma Středisko služeb ČSK, s. r. o., bude likvidována. O tom ale musí definitivně rozhodnout až červnové zasedání představenstva. Zasedání schválilo i všechny další novely. Zajímavý byl návrh dr. L. Steklého, aby velká reforma řádů ČSK týkající se usnášeníschopnosti, která poté byla klíčovým úspěšným tématem sněmu, byla o rok odložena a aby byla připravena elektronická aplikace, která umožní členům mnohem jednodušší plnění jejich povinností a zároveň i upozornění na eventuální problémy tak, abychom dosáhli maximální komfort pro ty, kteří chtějí vše řádně plnit. Není bez zajímavosti, že je letos rekordní zájem o Účet klinik ČSK a mladí lékaři cestují za prostředky ČSK na zajímavá odborná fóra, kde nás na jedné straně reprezentují a na druhé přivážejí pro ostatní zajímavé informace. Představenstvo schválilo i projekt záchrany a převzetí časopisu Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství. Jednání představenstva jako vždy končilo řadou schvalování nejrůznějších žádostí. Informace z červnového jednání najdete v příštím LKS 7 8/2018. Další zasedání představenstva ČSK se uskuteční Z jednání Revizní komise ČSK Revizní komise ČSK se na pravidelném zasedání sešla v Mikulově, před 69. jednáním sněmu ČSK. Zabývali jsme se běžnou agendou, tj. zasíláním ekonomické dokumentace z OSK, zpráv o hospodaření apod. Rádi jsme konstatovali, že ke byly z oblastí zaslány příspěvky ve výši téměř 100 % z předepsané částky až na OSK Jičín, která nezaslala ani peníze, ani seznam členů. Smutné je, že dvacet OSK neschválilo pro neusnášeníschopnost oblastních sněmů své rozpočty na rok Tuto situaci snad pomohou řešit novely řádů přijaté sněmem. Majoritní náplní jednání pak bylo dokončení zpráv RK ČSK pro sněm za rok 2017 a za uplynulé období letošního roku. Zkontrolovali jsme též plnění rozpočtů centra ČSK za rok 2017 a za období 1 3/2018, k nimž nebyly námitky. Někteří členové RK ČSK se poté zúčastnili jednání představenstva ČSK. MUDr. Jiří Jandl člen RK ČSK , Praha, Obecní dům / 21. ročník mezinárodního kongresu ČSK polytematický odborný program pro zubní lékaře pro sestry a dentální hygienistky Tištěný program byl rozesílán s LKS 5/2018, zveřejněn je na www. dent.cz. Doprovodný program Workshopy praktické a teoretické Výstava Registrace on-line přihláška na (Vzdělávání/Kongres PDD) Zvýhodněná cena do Kontakt Ing. Hana Štěpánková tel.: stepankova@dent.cz

7 LKS 6/2018 události 133 Významná změna ve složení vědecké rady ČSK blahopřejeme Upřímné blahopřání ČSK patří červnovým jubilantům z řad funkcionářů a spolupracovníků Komory: MUDr. Irena Šubrtová, nositelka čestného titulu Osobnost české stomatologie, slaví 90. narozeniny. MUDr. Marie Mohaplová, nositelka čestného titulu Osobnost české stomatologie, slaví 80. narozeniny. MUDr. Zdeněk Odvody, dlouholetý člen představenstva ČSK ( ) a zakladatel komorových webinářů, slaví 65. narozeniny. MUDr. Jan Havlovic, člen představenstva OSK Poděbrady a člen sněmu ČSK, slaví 60. narozeniny. MUDr. Radomír Otýpka, předseda OSK Ostrava, člen sněmu ČSK a krajský mluvčí, slaví 60. narozeniny. Vědecká rada ČSK, jmenovaná na funkční období , se sešla v Apolence. Její nové složení představuje významnou změnu. Členy se stali zástupci devíti odborných společností a jeden zástupce za univerzity. Cílem je, aby členové VR nereprezentovali jen své osobní odborné kvality, popřípadě instituci, kde pracují. Jde o to, aby odborné společnosti sdružené pod ČSK delegovaly ty, ke kterým mají aktuálně největší odbornou důvěru, a dotyční reprezentovali svůj obor a kolegy ze své specializace, s nimiž komunikují a kterým popřípadě složí účty. Kromě aktuálních informací byla na programu jednání silná témata: Nahrazení nedózovaného amalgámu jinými materiály; Odborná stanoviska a postupná edukace kolegů. Začali jsme řešit obavy některých kolegů z odstraňování amalgámových výplní, doc. L. Peřinka se ujal přípravy odborného stanoviska na zářijové zasedání VR. Odborné společnosti byly vyzvány, aby pojmenovaly eventuální postupy non-lege artis, pokud se takové v obecné formě vyskytují, popřípadě pokud jejich nabídku podporují úhradou zdravotní pojišťovny. Cílem je obsolentní postupy postupně nebo radikálně eliminovat. Jednání bylo dynamické a věcné, zdá se, že VR ČSK bude velmi důležitým nástrojem v dalším vývoji české stomatologie. Doc. R. Šmucler bude stanoviska VR ČSK tlumočit na zasedáních vědecké rady MZ ČR, abychom zasáhli i šířeji do medicíny, je-li to u daného tématu potřebné a vhodné. Členy VR ČSK jsou: prof. MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, Ph.D. (za univerzity), doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D. (Česká společnost protetické stomatologie), doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc. (Česká společnost pro dětskou stomatologii), MUDr. Eva Šrámková (Česká ortodontická společnost), MUDr. Pavel Chrz (Česká stomatochirurgická společnost), prof. MUDr. Tibor Neméth, DrSc. (Společnost maxilofaciální chirurgie ČLS JEP), doc. MUDr. Luděk Peřinka, CSc. (Česká endodontická společnost), MUDr. Peter Augustín, Ph.D. (Česká parodontologická společnost), MUDr. Martin Šrytr (Česká akademie dentální estetiky) a MUDr. Luděk Vališ (ProMikro Asociace mikroskopické stomatologie). Redakce MUDr. Zdeněk Krušina slaví v červnu významné životní jubileum. Mnoho zdraví, radosti a životní energie do dalších let přejí kolegyně a kolegové z OSK Praha 9. MUDr. Radoslav Urban slaví v červnu 80. narozeniny. Mnoho zdraví do dalších let přejí kolegové z OSK Most. MUDr. Karel Čumpelík slaví v červnu významné životní jubileum. Hodně zdraví, štěstí a pohody přeje OSK Praha 7. OSK Brno přeje hodně zdraví a životního elánu svým členkám a členům, kteří v červnu slaví významné životní jubileum: MUDr. Michaela Friedová MUDr. Marie Kutějová MUDr. Dagmar Růžičková MUDr. Jiří Fiala OSK Praha 3 upřímně blahopřeje červnovým oslavencům z řad svých členů: MUDr. Hana Kadlecová MUDr. Pavel Vojtík vzpomínáme MUDr. Veronika Kadlíčková zemřela po těžké nemoci ve věku nedožitých 60 let. S úctou vzpomínají kolegyně a kolegové z OSK Jihlava. MUDr. Jan Vokurka zemřel po dlouhé nemoci ve věku 36 let. S úctou vzpomínají přátelé a kolegové ze Stomatologické kliniky LF MU a FN U sv. Anny v Brně.

8 134 reportáž LKS 6/2018 Z 69. jednání sněmu ČSK Revoluční změny v řádech Komory V pořadí 69. jednání sněmu ČSK se konalo května 2018 v Mikulově. Bylo doslova nabité zásadními informacemi a hlavně rozhodnutími o další strategii Komory a o významných změnách ve vnitrokomorovém životě. V neděli byl hostem sněmu ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, jehož vystoupení se záhy změnilo v zajímavou a také oboustranně plodnou diskuzi se zubními lékaři. Plné znění Zprávy návrhové komise o usneseních přijatých na 69. jednání sněmu ČSK je zveřejněno na (O nás/orgány ČSK/Sněm). Za komorou je vidět kus práce První část jednání byla standardně věnována výročním zprávám za rok 2017 a zprávám o činnosti za první měsíce letošního roku. Ve zprávách o činnosti shrnul prezident ČSK doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., hlavní akce a události, které dohromady složily obraz Komory jako organizace, která krok za krokem plní úkoly, jež si stanovila pro funkční období Členové ČSK jsou o podrobnostech a výsledcích práce Komory průběžně informováni na webových stránkách www. dent.cz, na facebooku a v časopisu LKS, a proto zde zmiňme jen klíčové momenty: Tzv. Projekt Ukrajina. Premiér Andrej Babiš veřejně slíbil ukončení projektu. ČSK se zasadila o schválení veškerých součástí aprobací v oboru zubní lékařství dle novelizace zákona, včetně schválených pracovišť pro praxi (podrobně viz minulé LKS 5/2018). EET a erecept pro zubní lékaře příznivější. Vyjednávání Komory přispělo k úpravě a zjednodušení EET a k novému zákonnému ukotvení ereceptu. Konec strachu z GDPR. Problematiku GDPR Komora pro své členy efektivně vyřešila. Nárůst peněz pro stomatologii. Stomatologie měla za poslední roky nejmenší růst ze všech segmentů zdravotní péče. Nyní nastává obrat v r největší nárůst peněz pro stomatologii v historii, pro r bude tento trend s největší pravděpodobností dále pokračovat. Dohodovací řízení o cenách na r Po diskuzi a na základě hlasování členů sněmu se bude Zubohrad snažit o dohodu, pokud bude v r hrazena základní amalgámová výplň částkou 495 Kč při zachování frekvence úhrady. Představenstvo má za úkol pokusit se o další úpravy v úhradách ve prospěch zubních lékařů. Připraven je návrh změny stromu stomatologických výrobků, tj. možné snížení počtu výrobků a posílení plateb za nejzákladnější položky.

9 LKS 6/2018 reportáž 135 Časopis LKS se proměnil. Od podzimu bude také fulltextově na webu. Záchrana časopisu Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství. Komora intenzivně jedná s ČLS JEP o současné situaci časopisu a o jeho možném rozvoji. Sněm schválil, aby ČSK tento časopis, jehož historie sahá až do r. 1900, vydávala. Krajští mluvčí. Záměrem Komory je rozšířit jejich kompetence o pověření k jednání nejen se zástupci sdělovacích prostředků, ale i se státní správou. Krajští mluvčí se tak stávají z pověření ČSK oficiálními zástupci jednotlivých krajů. Profesionalizace sekretariátů OSK. Komora nabídla oblastem možnost pomoci, která by spočívala v zajištění činnosti jejich sekretariátů profesionálními referentkami obdobně, jako se to osvědčilo například u profesionalizace ADŘ (Administrativa pro disciplinární řízení) a u většiny pražských OSK. Podle nezávazného hlasování v průběhu květnového sněmu by to za určitých podmínek téměř polovina OSK přivítala. Je ale zřejmé, že tato myšlenka musí ještě dozrát a bezesporu se o ní bude dále mluvit. Novelizace řádů Komory. V souladu s úkoly pro toto volební období zpracovalo představenstvo ČSK několik prvních návrhů na úpravy v řádech ČSK. Jde o změny, které reagují na oprávněné a mnohdy dlouhodobé připomínky členů Komory. Tři návrhy nyní projednal a schválil květnový sněm, včetně doslova revoluční změny na podporu usnášeníschopnosti (podrobně viz dále). činnost RK a ČR ČSK Další zprávy o činnosti za r a za období od přednesli za RK ČSK MUDr. Lucie Tomová a za ČR ČSK její předseda MUDr. Libor Liberda. Podrobná statistika stížností podaných na zubní lékaře je uvedena v Ročence ČSK za rok 2017 (viz LKS 4/2018 a O nás/ročenky). Nejvíce stížností se stejně jako v předchozích letech týkalo odborného pochybení (především protetika), dále etického pochybení (jednání s pacientem) a neplnění povinností člena ČSK. Z finančních prostředků Účtu klinik byla v r vyčerpána částka Kč, což je 82,41 % celkové částky Účtu klinik. Celkem bylo schváleno 17 žádostí, z toho 10 žádostí organizací a 7 žádostí lékařů. Revizní komise ČSK opět zdůraznila, že je nutné získat nové kolegy pro práci znalců ČSK. V některých krajích je jich málo nebo zcela chybí a nejvíce jich je ve věku nad 55 let. Vytvoření efektivní sítě těchto komorových znalců je o to důležitější, že v ČR je extrémní nedostatek soudních znalců v oboru zubní lékařství. Problémem zůstává usnášeníschopnost sněmů OSK. Celkem ve 20 oblastech se nesešel sněm v potřebném počtu členů, aby mohl schválit rozpočet OSK na r Proto byly rozpočty těchto oblastí opět předloženy květnovému sněmu ČSK ke schválení. hospodaření komory s výborným výsledkem V r ČSK hospodařila s rekordním ziskem a i přes inflaci se neplánuje faktické zvýšení členských poplatků do konce tohoto volebního období. Se zprávou o hospodaření ČSK v r. 2017, kterou členové sněmu obdrželi k prostudování v dostatečném časovém předstihu, sněm seznámil hospodář ČSK MUDr. Milan Řezáč. Informoval o plnění rozpočtu centra ČSK v příjmové a výdajové stránce podle jednotlivých rozpočtových kapitol (podrobné výsledky hospodaření viz LKS 4/2018 a O nás/ročenky). K hospodaření Komory za uplynulý rok se kladně vyjádřily jak rozpočtový výbor, tak revizní komise ČSK. Dvoudenní květnový sněm byl obsahově velmi významný a stal se náročným pracovním jednáním jak pro členy sněmu a orgánů ČSK, tak pro zaměstnance Kanceláře ČSK.

10 136 reportáž LKS 6/2018 Zprávu o činnosti a hospodaření Střediska služeb ČSK, s. r. o., včetně návrhu na další možné využívání této firmy (více viz zpráva z jednání představenstva ČSK na str. 132), přednesla ředitelka Kanceláře ČSK Ing. Silvia Ďuríková. K návrhu proběhla na sněmu diskuze a hlasování, které v souladu se stanoviskem RK ČSK a rozpočtového výboru návrh nepodpořilo. Sněm schválil zrušení Střediska služeb ČSK, s. r. o. revoluční změna řádů ČSK Po široké diskuzi, která od loňského podzimu probíhala na úrovni centra i oblastí, sněm schválil (USN/2018/05/14) Řád České stomatologické komory č. 2/2018 ze dne , kterým se mění řád České stomatologické komory č. 1/2009, organizační řád, řád České stomatologické komory č. 2/2011, jednací řád, řád České stomatologické komory č. 3/2009, volební řád a řád České stomatologické komory č. 1/2010, disciplinární řád. Proč o této změně mluvíme jako o revoluční? Protože konečně účinně řeší dlouholetý problém Komory jejím cílem je podpora usnášeníschopnosti sněmů OSK. Tedy aby se oblastem ulevilo od členů, kteří se na komorovém životě vůbec nepodílejí. Zásadním způsobem se týká skutečně každého člena Komory. Jejím základním východiskem je úprava výše členských příspěvků. Poměrně vysoký základní členský příspěvek bude pevně stanoven ( Kč). Rovnou ale řekněme, že zodpovědní členové Komory nemusí mít obavy, protože: Pro člena OSK, který plní řádně své povinnosti, nedojde k žádné významné změně, tato pevně stanovená částka se mu formou bonusů (úlev), o kterých bude rozhodovat OSK, sníží na částku, která je pro výši členských příspěvků do oblasti obvyklá. Nově mají členové Komory, kteří nevykonávají povolání na území ČR a nejsou společníky právnické osoby poskytující zdravotní služby v oboru zubní lékařství (např. nepracující důchodci), možnost požádat o vyškrtnutí ze seznamu členů OSK. Členy ČSK zůstávají i nadále se všemi právy a povinnostmi, které ze členství vyplývají. Změna naopak postihne ty, kteří své povinnosti vůči OSK, ve které jsou zapsáni, neplní. Pokud své povinnosti po výzvě OSK a následně ČSK nesplní, členství v OSK jim zanikne. Pak budou platit roční členský příspěvek v plné výši, tedy bez úlev (úlevy mohou čerpat jen členové zapsaní v některé OSK). Neuhrazené příspěvky bude vymáhat OSK a následně ČSK, v krajním případě formou exekuce. Výše úlev bude platit, dokud nebude změněna. O příspěvcích proto nebude nutné na sněmu OSK hlasovat každý rok, ale jen tehdy, pokud bude potřebná změna. OSK si může schválit další možné slevy, například za účast na sněmech nebo za odeslání povinných údajů včas. Tato část je možná, pokud ji OSK vidí jako přínosnou, ale není povinná pro všechny OSK. Tyto změny nabývají účinnosti Do té doby je dost času se na vše připravit. Představenstvo ČSK zpracuje podrobný výklad, např. i formou videa, s nímž se bude moct seznámit každý jednotlivý člen. Pak už skutečně záleží jen na něm, zda splní požadavky na uznání bonusů (úlev) a bude platit členské příspěvky v obvyklé výši. Další dvě novely řádů ČSK Sněm schválil ještě další dvě změny v řádech ČSK. Jejich podstatou je: Volební řád změna se týká počtu zástupců OSK na jednáních sněmu ČSK (USN/2018/05/16): OSK bude volit na sněm jednoho člena za každý okres v OSK, jednoho člena za ka ždých dosažených 250 členů OSK a okres v OSK a jednoho člena za fakultu s pregraduální výukou zubního lékařství na území OSK. Člen sněmu volený jako zástupce fakulty je vždy navíc, nezapočítává se při stanovení poměru počtu členů OSK a počtu volených členů sněmu, ani při stanovení počtu volených členů sněmu podle okresů. Počet volených členů sněmu se bude zjišťovat vždy k 5. lednu posledního roku funkčního období sněmu Komory a zjištěný údaj se použije pro volby pro nadcházející funkční období. V průběhu tohoto nadcházejícího funkčního období se počet členů nemění. Je stejný po celé funkční období. Poprvé dojde k této změně při volbách pro funkční období řád celoživotního vzdělávání (USN/2018/00/10): Úprava se týká bonifikace v celoživotním vzdělávání pro asistenty vykonávající praktickou výuku v pregraduální výuce. Na přípravě novely řádů ČSK, která přináší revoluční změny do vnitrokomorového života, několik měsíců intenzivně pracoval právník Mgr. Jiří Slavík (vlevo) v úzké spolupráci s představenstvem ČSK uprostřed je MUDr. Jan Černý a vpravo MUDr. Luboš Steklý. Cenné byly všechny připomínky od dalších funkcionářů ČSK a OSK, legislativního výboru i všech jednotlivců, kteří neváhali přispět svým názorem.

11 LKS 6/2018 reportáž 137 Zprávy o činnosti za RK ČSK přednesla MUDr. Lucie Tomová (snímek vlevo) a za ČR ČSK MUDr. Libor Liberda (snímek vpravo). Na prostřední fotografii jsou člen představenstva ČSK MUDr. Libor Zdařil, ředitelka Kanceláře ČSK Ing. Silvia Ďuríková a hospodář MUDr. Milan Řezáč, který sněm seznámil s výsledky hospodaření Komory za rok Již v pátek před sněmem se sešli krajští mluvčí, kteří se z pověření ČSK nově stávají oficiálními zástupci jednotlivých krajů (snímek vlevo). Podrobnou prezentaci o mediálních aktivitách Komory pro sněm připravila Mgr. Zina Sladkovská, tisková tajemnice ČSK (uprostřed). Další mediální výstup vzápětí přidal doc. Roman Šmucler, který odpovídal televizním reportérům na otázky o obsahu mikulovského jednání (vpravo). Opět se osvědčilo hlasovací zařízení, ať už šlo o schvalování zásadních materiálů, či o nezávazný průzkum názorů. A hlavně se hodně diskutovalo na snímcích jsou zleva MUDr. Michaela Čechová Nešporová (OSK Ústí nad Labem), MDDr. Ondřej Šváb (OSK Praha 4) a MUDr. Pavel Trojan (OSK Břeclav). Na páteční večer byl připraven prezidentský welcome drink a na ten sobotní pak společenský večer s cimbálovkou. Hosty přivítali prezident ČSK doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., exprezidenti MUDr. Pavel Chrz a MUDr. Jiří Pekárek a také Ing. Zuzana Trejdlová jménem sponzora tohoto večírku, kterým byla Kooperativa pojišťovna, a. s. V pátek v Mikulově zasedaly centrální orgány Komory a výbory sněmu. Snímek je z jednání výboru pro vysoké školy, jehož členy jsou MUDr. Lucie Himmlová, CSc., MUDr. et MUDr. Ondřej Liberda, Ph.D., MUDr. Jan Netolický, Ph.D., MUDr. Zdeněk Pokorný, Ph.D., MUDr. Jakub Suchánek, Ph.D.

12 138 reportáž LKS 6/2018 diskuze s ministrem V neděli dopoledne byl po několika letech hostem sněmu ministr zdravotnictví. Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch dle svých slov přijal pozvání velmi rád a rovněž zubní lékaři uvítali příležitost k přímé diskuzi a vyjasnění názorů. V úvodu svého vystoupení ministr A. Vojtěch zmínil hlavní aktuální témata našeho zdravotnictví včetně jeho postupné elektronizace, ale poté se řeč pochopitelně stočila k tomu, co zubní lékaře tíží nejvíce. Hovořilo se v zásadě o čtyřech základních tématech. Vize pro zdravotnictví. Jak ministr uvedl, do funkce nastoupil s jasnou vizí o zdravotnictví i o tom, jak by mělo být organizováno. Chce podporovat zejména primární péči. Právě ta by měla být nejdostupnější, protože ji využívá nejvíce pojištěnců na rozdíl od péče nemocniční, kterou využije zhruba 5 10 % všech pacientů. Proto bude ministerstvo i v probíhajícím dohodovacím řízení o cenách na r podporovat ty segmenty, které se dohodnou se zdravotními pojišťovnami a přinesou i návrhy na zlepšení kvality zdravotní péče. S tím pochopitelně souvisí otázka úhrad, které byly nastaveny vesměs někdy v devadesátých letech a dnes již v mnoha případech neodpovídají skutečným nákladům. V diskuzi členové sněmu a představenstva ČSK ocenili zejména to, že v čele resortu zdravotnictví stojí ministr, který deklaruje podporu právě primární péči. Doc. R. Šmucler také ocenil, že A. Vojtěch navázal pravidelnou komunikaci s lékařskými komorami a jejich připomínky i návrhy respektuje. Nedělní dopoledne patřilo diskuzi s ministrem zdravotnictví. Zleva jsou Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., MUDr. Jan Černý. Úhrady stomatologické péče. Ministr A. Vojtěch zdůraznil, že vnímá specifické problémy v segmentu stomatologie. Podporuje navýšení úhrad nejen u výplní, které budou používány místo nedózovaného amalgámu, ale i u dalších podhodnocených kódů. Dobře chápe, že pokud jsou špatně nastaveny úhrady, nechtějí zubní lékaři přijímat nové pacienty na pojišťovnu, což ve výsledku zhoršuje dostupnost stomatologické péče. Narovnání výše úhrady je cestou k tomu, aby byla zajištěna péče také o nelukrativní pacienty. Proto bude ministerstvo zdravotnictví vést zdravotní pojišťovny k tomu, aby zajistily odpovídající úhrady za základní péči pro všechny pojištěnce. K tomu uvedl prezident ČSK doc. R. Šmucler a posléze další diskutující, že možná řešení jsou pouze dvě: buď musí stát dát do stomatologie celkově více peněz (cca 10 miliard), nebo se musí zúžit rozsah základní stomatologické péče. Zdravotní pojišťovny musí platit reálné ceny a zejména dobře zaplatit základní péči, včetně protetiky (např. celkové náhrady). Pak budou spokojeni pacienti a i zubním lékařům se vyplatí tuto péči na pojišťovnu dělat. Ministr A. Vojtěch k tomu dodal, že zásadní problémy je nutno řešit systémovými změnami, tj. změnou zákonů, což je dlouhodobá záležitost. Úplné vyřazení stomatologické péče z veřejného zdravotního pojištění však nevidí z politických důvodů reálně. V současnosti je tedy nutné usilovat o narovnání, a to jak z hlediska šíře hrazené péče, tak výše úhrad. Určitě je ale také třeba O ministra zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adama Vojtěcha byl zájem samozřejmě i v kuloárech. Vlevo je s doc. Romanem Šmuclerem, vpravo s viceprezidentem ČSK MUDr. Robertem Houbou, Ph.D., a dalšími členy představenstva ČSK.

13 LKS 6/2018 reportáž 139 Krásného, vysloveně už letního počasí si účastníci sněmu o víkendu moc neužili. Jedině o přestávkách, když si šli na pár chvil provětrat hlavu na terasu. Pokud ovšem nedali přednost výstavě firem, kterých se tentokrát v Mikulově prezentovalo hned deset. věnovat větší pozornost prevenci zubního kazu obecně je ve zdravotnictví malá motivace pacientů k péči o vlastní zdraví. Podpora dostupnosti stomatologické péče. Jak bylo v průběhu diskuze mnohokrát řečeno, zubních lékařů je dostatek, ale jsou špatně místně rozloženi. A opět problém dostupnosti základní stomatologické péče významně prohlubují nízké úhrady od zdravotních pojišťoven. Podle slov A. Vojtěcha je pro MZ ČR zajištění dostupnosti zdravotní péče klíčovým tématem. Za funkční síť smluvních zdravotnických zařízení však ze zákona zodpovídají zdravotní pojišťovny, které k tomu také mají dostatek nástrojů např. smluvní politiku, již zmíněnou výši úhrad, možnosti bonifikace apod. Ministerstvo nedávno přišlo také s vlastním návrhem, kterým je dotační program pro zubní lékaře v oblastech s omezenou dostupností zdravotních služeb. Z následné diskuze na sněmu vyplynul jednoznačný závěr, že je třeba, aby MZ ve spolupráci s ČSK, resp. OSK, směřovalo dotace účelně a cíleně opravdu tam, kde zubní lékař chybí nebo kde jde o předání praxe mezi generacemi (viz aktuální informace na str. 130). V souvislosti s otázkou dostupnosti stomatologické péče byla zajímavá debata o výběrových řízeních na udělení smlouvy zdravotnického zařízení se zdravotními pojišťovnami. Přínosná byla zejména pro ministra A. Vojtěcha jak sám řekl, zkušenosti z konkrétních OSK mu pomohly ujasnit si, v čem je reálný problém. Diskutující totiž poukazovali na skutečnosti, že výběrová řízení se mnohdy stávají marketingovým nástrojem pojišťoven v jejich konkurenčním boji o pojištěnce. Pojišťovny by ale hlavně měly naslouchat zástupcům OSK, kteří mají dob- rou místní znalost, a smlouvy uzavírat jen tam, kde zubního lékaře opravdu potřebují. Více peněz pro učitele na LF. Diskuze s ministrem zdravotnictví se stočila rovněž k dalšímu horkému problému, kterým je neutěšená situace na lékařských fakultách. Ve výuce zubního lékařství jde hlavně o nedostatek učitelů a o klesající počet mediků, respektive absolventů, kteří skutečně zůstávají pracovat v ČR. Ministr A. Vojtěch uvedl, že MZ ČR iniciovalo akční plán podpory lékařských fakult, které jsou podle analýz skutečně podfinancované. Společný návrh ministerstva zdravotnictví a ministerstva školství, který je nastaven s garancí přísunu peněz na deset let, bude předložen vládě. Návrh počítá i s garancí toho, že finanční prostředky půjdou skutečně výhradě lékařským fakultám a nikoli jiným pracovištím univerzit. Mimo jiné by měly být využity na zvýšení platů učitelů, které jsou nesrovnatelné v porovnání s klinickou praxí. výzvy adresované státním orgánům Zpracovala Iva Žáková Stanoviska ke klíčovým tématům, o nichž se hovořilo v diskuzi s ministrem zdravotnictví i v dalším průběhu dvoudenního sněmu ČSK, jsou formulována přímo v samostatných usneseních mikulovského sněmu: USN/2018/05/21: Špatná dostupnost stomatologické péče je v České republice způsobena hlavně nezákonně podnákladovými platbami zdravotních pojišťoven. Situaci nevyřeší ani rozšiřování sítě a ani zvyšování počtu zubních lékařů. Sněm ČSK vyzývá ministerstvo a zdravotní pojišťovny, aby respektovaly zákonem danou kalkulaci stomatologických výkonů. Je nutno v souladu se zákonem vyčlenit tolik peněz na stomatologii, aby byly pokryty kalkulované ceny, anebo zúžit rozsah hrazené péče v souladu s prostředky, které pojišťovny na stomatologickou péči mají. Je neústavní, aby pacienti měli zákonný nárok na péči, které se jim fakticky nedostává, a oni bloudí od lékaře k lékaři bez pomoci. Čeští stomatologové jsou schopni se o pacienty v České republice postarat, ale musí být jejich práce zaplacena v souladu se zákonem. USN/2018/05/22: Sněm ČSK vyzývá vládu ČR, aby uvolnila finanční prostředky na navýšení platů učitelů zubního lékařství v zájmu zachování existence výuky, zachování akreditace oboru a zachování počtu zubních lékařů v ČR. USN/2018/05/23: Sněm ČSK opakovaně vyzývá zdravotní pojišťovny a krajské úřady, aby si institut výběrových řízení zachoval svůj původní účel a respektoval lokální situaci a stanovisko zástupce oblastní stomatologické komory.

14 140 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 6/2018 Možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny z pohledu maxilofaciální chirurgie Praktické sdělení Petr Heinz, Peter Tvrdý, Richard Pink, Zdeněk Dvořák, Petr Michl, Jindřich Pazdera Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc O autorovi MUDr. Petr Heinz vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci (LF UP), obor stomatologie. Od r pracuje jako lékař na klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP, kde se podílí na výuce studentů. V r složil atestaci z maxilofaciální chirurgie. V rámci postgraduálního studia se zabývá endoskopickými metodami v maxilofaciální oblasti. Absolvoval řadu kurzů v zahraničí se zaměřením na onkochirurgii hlavy a krku, problematiku čelistního kloubu, traumatologii a implantologii. Kontakt: petr.heinz66@gmail.com Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova Olomouc Souhrn: Endoskopicky asistované výkony v maxilofaciální oblasti mají rozsáhlé možnosti uplatnění. Své nezastupitelné místo mají v chirurgii čelistní dutiny. Při chronickém onemocnění sliznice paranazálních dutin funkční ošetření oblasti přirozeného vyústění zcela determinuje úspěšnou léčbu. Nejčastěji je postižena oblast tzv. ostiomeatální jednotky, kde ústí dutiny frontální, čelistní a přední čichové sklípky. Autoři prezentují své zkušenosti s transnazálními a intraorálními přístupy do maxilárního sinu a zdůrazňují výhody jednotlivých postupů v závislosti na typu onemocnění. Zabývají se řešením komplikací v souvislosti se stomatologickými výkony (radix v antru, chronická oroantrální komunikace atd.), ale i možností endoskopické kontroly rekonstrukce spodiny očnice u blow-out zlomenin. Klíčová slova: čelistní dutina, ostiomeatální jednotka, supraturbinální antrostomie, FESS, fossa canina, miniinvazivní TREATMENT OPTIONS OF ENDOSCOPICALLY ASSISTED SURGERY IN MAXILLARY SINUS AN OMFS POINT OF VIEW Professional article Summary: The endoscopically assisted procedures in the maxillofacial area have extensive possibilities of use. They have their irreplaceable position in the maxillary sinus surgery. The functional treatment of the area of the natural opening fully determines successful cure during the chronic illness of paranasal sinuses. The area of so called ostiomeatal unit is most often affected where the frontal, maxillary and ethmoidal air cells are. The authors present their experience with the transnasal and the intraoral approaches to maxillary sinus and they highlight the advantages of individual methods depending on the type of the illness. They are concerned with the solving of complications connected with the stomatological procedures (radix in antro, chronic oroantral fistula, etc.) but also with the possibility of the endoscopic control of the reconstruction of the orbital floor in case of blow-out fractures. Key words: maxillary sinus, ostiomeatal unit, middle meatal antrostomy, FESS, canine fossa, miniinvasive Heinz P, Tvrdý P, Pink R, Dvořák Z, Michl P, Pazdera J. Možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny z pohledu maxilofaciální chirurgie. LKS, 2018, 28(6): Úvod Využití endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti hlavy a krku má stoupající tendenci. Tím se rozšiřuje i spektrum výkonů od estetických výkonů v obličeji, přes artroskopie čelistních kloubů, endoskopicky asistované ošetření zlomenin mandibulárního kondylu či střední obličejové etáže. V následujícím sdělení je zdůrazněn benefit miniinvazivního ošetření se zaměřením na oblast čelistní dutiny. Hlavní výhody

15 LKS 6/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 141 endoskopické chirurgie paranazálních dutin (PND) spočívají ve zvýšení přehlednosti operačního pole, snížení rizik iatrogenního poškození a odstranění anatomických překážek s respektem k patofyziologii horních dýchacích cest (1). Historie První záznamy o endoskopickém vyšetření čelistní dutiny sahají do období přelomu 19. a 20 století. Hirschmann používá v r upravený cystoskop a využívá přístup přes bezzubý alveol, oproti tomu Sargon v r upřednostňuje přístup do čelistní dutiny přední stěnou maxilly. Významným milníkem byl r. 1925, kdy firma Wolf uvedla první sinusoskop a následně Lüdecke v r modifikovaným endoskopem popisuje transnazální přístup (2, 3). Od se dmdesátých let 20. století, kdy vznikly zásadní práce Messerklingera a Stammbergera týkající se poznání funkce mukociliárního transportu a jeho patofyziologie, došlo k dynamickému technickému rozvoji a byl položen základ moderní funkční endoskopické endonazální chirurgie, neboli FESS (functional endoscopic sinus surgery). Tento typ chirurgie není zaměřen na vlastní PND, ale na oblast jejich primárních ostií, kdy cílem je obnovení přirozené ventilace. Sliznice je maximálně šetřena z důvodu značné autoreparační schopnosti (4). Anatomie nosu a čelistních dutin Kostěnou část zevního nosu tvoří nosní kůstky, které jsou spojeny s čelní kostí a čelními výběžky maxily. Kaudálně navazuje chrupavčitá část skládající se z laterálních a alárních chrupavek. Skelet zevního nosu je kryt kůží s adnexy. Nosní dutinu rozděluje nosní přepážka na dvě části. Septum má část kostěnou, tvořenou vomerem a lamina perpendicularis ossis ethmoidalis. Mezi kosti je vmezeřena chrupavka cartilago septi nasi. Spodinu nosní dutiny tvoří premaxila, maxila a horizontální ploténka patrové kosti. Strop tvoří nosní kůstky, čelní kost, lamina cribrosa ossis ethmoidalis a tělo klínové kosti. Dorzálně se otvírá nosní dutina do nosohltanu choanami. Na laterální stěně jsou přítomny tři skořepy střední a horní vycházejí z čichové kosti, dolní skořepa je samostatná kost. Tyto skořepy dělí laterální prostor na tři nosní průchody dolní, střední a horní. V dolním nosním průchodu vyúsťuje nazolakrimální duktus. Do středního nosního průchodu ústí maxilární, frontální sinus a přední čichové sklípky. Tato oblast se označuje jako ostiomeatální jednotka a je klíčovou oblastí pro FESS. Do horního průchodu (nad střední skořepu) ústí zadní čichové sklípky a klínová dutina. Čelistní dutina je součástí komplexu paranazálních dutin (PND). Komplex tvoří dutiny: klínová, čelní, čelistní, přední a zadní čichové sklípky. Čelistní dutina Obr. 1 Obr. 2 je nejdéle popsanou PND jako první ji popsal britský chirurg Nathaniel Highmor v r Má objem okolo ml. Její strop tvoří spodina očnice, zadní stěna souvisí s pterygopalatinální jámou, spodina je ve vztahu ke kořenům zubů horního alveolárního výběžku. V oblasti mediální stěny sousedící s dutinou nosní se nachází jedno nebo více ostií. Laterálně jej ohraničuje tělo lícní kosti, ventrálně se nachází přední stěna maxily (1, 4, 5). Chirurgické přístupy do čelistní dutiny Intraorální přístup Velmi často používáme pro endoskopii čelistní dutiny přístup cestou fossa canina. V naší modifikaci jde o metodu, kterou lze provést ambulantně, nejčastěji k odstranění cizích těles, eradikaci cyst, mykotických hmot. V traumatologii je možno vizualizovat repozici a rekonstrukci herniovaných tkání při blow out zlomeninách spodiny očnice. Výkon spočívá v odklopení mukoperiostálního (MP) laloku z krátkého řezu ve fornixu vestibula v úrovni od špičáku po druhý premolár. Vytvoříme pětimilimetrovou bodovou osteotomii, v místě průsečíku tečny vedené spodinou nosu a středem pupily, která plně postačuje pro diagnostiku. Pokud je nutný terapeutický zásah, vytvoříme fenestru velikosti dle potřeby 5 až 10 x 15 mm, umožňující provedení drtivé většiny výkonů. Sliznici, i hyperplasticky pozměněnou, maximálně šetříme (6). Výhodou je direktní vizualizace umožňující přehled o celé čelistní dutině, včetně přední stěny antra, která většinou není dosažitelná transnazální endo- Obr. 1: Endoskopický pohled do nosní dutiny vlevo medializovaná střední koncha (s. k.), nosní septum (n. s.), se znázorněním rozsahu resekce (žlutě), processus uncinatus (p. u.). Obr. 2: Pohled na infraturbinální antrostomii pod dolní konchou, viditelné mykotické hmoty.

16 142 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 6/2018 Obr. 3: Endoskopická věž využívaná na naší klinice. poškození mediální stěny orbity včetně okohybných svalů. V případě infraturbinální antrostomie (obr. 2) je čelistní dutina otevřena v dolním nosním průchodu, na laterální stěně nosní. Provádí se pro patologické nálezy, u kterých je zachována normální funkce primárního ostia, nebo jako akcesorní přístup k lepší vizualizaci čelistní dutiny. Jde o přístup, který umožňuje dobrý přehled o čelistní dutině, lze dosáhnout i alveolárních recesů s minimem komplikací, k poranění slzovodu dochází zřídka. Jeho hlavní nevýhodou je obtížná manipulace s nástroji (4, 5). Obr. 4: Základní instrumentárium, které používáme v chirurgii čelistní dutiny. Obr. 3 Obr. 4 skopií. Má velmi nízké riziko komplikací, nejčastěji charakteru přechodné parestezie dásní, zubů. Přístup transalveolární cestou oroantrální komunikace či extrakční rány je značně omezen. Manipulace s nástroji je nemožná a slouží spíše k zavedení endoskopu, tedy diagnostice a eventuálně lokalizaci cizího tělesa (2). Transnazální přístup (FESS) Nejčastěji používaný transnazální přístup je v oblasti středního nosního průchodu, tzv. supraturbinální antrostomie. Jedná se o otevření čelistní dutiny v místě jejího primárního ostia resekcí proc. uncinatus ossis ethmoidalis (obr. 1). Hlavní indikací je obnovení fyziologické drenáže čelistní dutiny. Touto cestou lze pohodlně vybavit například mykotické hmoty, dislokovaný zubní kořen atd. Mezi výhody tohoto přístupu patří přehled o spodině očnice a možnost dobré manipulace s nástroji. Naopak nevýhody jsou nemožnost ošetřit oblast alveolárních, zygomatických recesů, z komplikací je reálné riziko poranění slzných cest, krvácení z a. sphenopalatina, možnost Vlastní zkušenosti Na naší klinice pracujeme s endoskopickou věží (obr. 3) a instrumentáriem firmy Olympus, kde provádíme artroskopické výkony na čelistním kloubu i endoskopické výkony v oblasti čelistní dutiny. V diagnostice a chirurgické léčbě onemocnění PND se uplatňuje rigidní endoskop 4 mm v průměru s úhlem pohledu 30, méně často i 70. Velikost úhlu pohledu vyjadřuje schopnost konkrétní optiky vidět i struktury, které nejsou přímo v ose endoskopu. Současně používáme klasické instrumentárium sestávající hlavně z Hartmannova nosního spekula, Freerova elevatoria, Blakesleyho kleští, Ostromových zpětných kleští, speciálních sání, sond atd. (obr. 4). Dáváme přednost nástrojům, které ostře oddělují odstraňovanou sliznici (místo aby ji trhaly) je tak více šetřena, což je v souladu se základními principy. Na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN v Olomouci jsme v letech provedli 61 endoskopických a endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny. Jejich spektrum a konkrétní počet uvádíme v tab. I. Metodu jsme nejčastěji využili při léčbě sinusitidy z důvodu chronické oroantrální komunikace (nejdelší v trvání 19 měsíců) (obr. 5, 6), kde i opakované pokusy o uzávěr Wassmundovou plastikou (v šesti případech kombinovanou s modifikovanou operací typu Caldwell-Luc) selhaly. Zabývali jsme se pouze izolovaným postižením čelistní dutiny. Pokud se zánět rozšířil i do vyšších etáží PND, byli pacienti předáni na ORL pracoviště. Tato rozšířená intervence byla nutná pouze ve dvou případech. Všichni nemocní podstoupili předoperačně rinoskopické nebo rinoendoskopické vyšetření a CT či CBCT (cone- -beam computer tomography) k ověření stavu sliznic a ostiomeatální jednotky (7, 8). Standardně byly prováděny laváže čelistní dutiny oroantrální píštělí fyziologickým roztokem, případně jodovým roztokem, s frekvencí v závislosti na vývoji stavu. U všech pacientů byla přítomna hyperplazie sliznic verifikovaná CT vyšetřením, proto jsme aplikovali intranazálně topicky kortikoidy a izotonické roztoky (9, 10). Systémové podání kortikoidů v rámci prevence edému

17 LKS 6/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 143 FESS u maxilární sinusitidy z důvodu oroantrální komunikace 23 Endoskopicky asistované odstranění cizího tělesa z čelistní dutiny 14 Endoskopicky asistovaná exstirpace cysty z čelistní dutiny 11 Aspergilóza čelistní dutiny 9 Endoskopicky asistovaná rekonstrukce spodiny očnice 3 Jednostranná FESS z důvodu maxilární sinusitidy rinogenního původu 1 Celkem 61 sliznic jsme neindikovali ani v jednom případě. Vzhledem k přirozené drenáži exsudátu patologickou komunikací nebylo nutné u šestnácti pacientů předoperační zajištění antibiotiky. V sedmi případech, kdy byla terapie antibiotiky nezbytná, jsme v první fázi volili podání léků penicilinové řady potencované klavulanátem (Amoksiklav 1 g tbl ). Následně jsme vycházeli z výsledků mikrobiologického vyšetření (nejčastěji Cefuroxim, Clindamycin). Po výkonu FESS byla zavedena přední nosní tamponáda, kterou jsme odstranili po 48 hodinách, současně s anemizací sliznic roztokem Sanorinu či sol. Hirsch (2% roztok kokainu) na gázovém nosiči. Všechny výkony v rámci FESS byly provedeny v celkové anestezii, s průměrnou délkou hospitalizace 3,6 dnů. Pooperační kontrolu jsme prováděli ve většině případů za 7 14 dnů po výkonu, kdy bylo ukončeno také podávání antibiotik. Kontrola spočívala v endoskopické revizi, toaletě antrostomie (odstranění krust, laváž fyziologickým roztokem) a odstranění stehů z dutiny ústní. Další kontroly provádíme v pravidelných intervalech 14 dnů první dva měsíce, poté jednou za 6 měsíců. Po dobu minimálně jednoho měsíce pacienti aplikovali nosní spreje s obsahem kortikoidů, současně s izotonickými roztoky k zajištění vlhkého nosu. Při rozsáhlejším postižení sliznic, resp. polypóze, jsme ve čtyřech případech provedli kontrolní CT (7, 8, 11). V jednom případu byla nutná endoskopická revize pro cystu v oblasti přední části antrostomie. U dvou nemocných bylo nutné provést endonazální rozšíření maxilárního ostia subakutně, jednou z důvodu přestupu zánětu do orbity a vzniku incipientní orbitocellulitidy, podruhé pro akutní sinusitidu od zubu 26 a rozvíjející se preseptický stav. Okamžitá terapie spočívala v extrakci příčinných zubů, vypuštění exsudátu oroantrální komunikací a v druhé době, s odstupem čtyř a pěti dnů, provedení FESS. Druhou největší skupinou byli pacienti s přítomným cizím tělesem v čelistní dutině. Ze souboru 14 pacientů se jednalo o: 8x radix či celý zub, 3x zubní implantát, 2x endodontický výplňový materiál a 1x augmentační materiál po vnitřním sinus liftu. Dvanáct výkonů jsme provedli cestou fossa canina ambulantně, pouze ve dvou případech bylo provedeno odstranění těles supraturbinální antrostomií v rámci FESS, vzhledem k lokalizaci cizího tělesa (1x radix, 1x implantát) a obturaci maxilárního ostia (9). Podání antibiotik bylo vždy terapeutické po dobu 7 10 dnů, vzhledem k oroantrální komunikaci či dlouhodobější přítomnosti cizího tělesa. V první řadě je nutné prohlédnout stav maxilárního ostia, zejména jeho průchodnost (11, 13) (obr. 7). Identifikace cizího tělesa je jednoduchá, s výjimkou těles lokalizovaných pod sliznicí dutiny (obr. 8). O odstranění neodontogenních cyst se jednalo v 11 případech. Cysty byly zjištěny v 9 případech jako náhodný RTG nález, bez vztahu k zubním tkáním a bez subjektivních potíží nemocného. Dvakrát vyvolávaly tlakové bolesti v oblasti čelistní dutiny (5). Jejich odstranění bylo tedy na základě přání pacienta nebo přání ošetřujícího lékaře před zhotovením protetické práce. Histologická diagnóza u všech nemocných potvrdila klinický obraz mucinózní cysty. Ve dvou případech byl výkon proveden v celkové anestezii cestou infraturbinální antrostomie a u devíti nemocných se jednalo o výkon v lokální anestezii, via fossa canina, provedený ambulantně. Chirurgický výkon spočíval v pouhém stržení, tedy marsupializaci cysty. Postup je identický jako u odstranění cizího tělesa, s tím rozdílem, že antibiotika podáváme pouze Tabulka I: Spektrum endoskopických výkonů KÚČOCH LF UP a FN Olomouc v letech Obr. 5: CBCT, v axiální rovině levostranné zastření čelistní dutiny při chronické oroantrální komunikaci. Obr. 5 Obr. 6 Obr. 6: CBCT provedené u stejné nemocné 2 měsíce po supraturbinální antrostomii, červeně označena střední lastura, žlutě iatrogenní ostium.

18 144 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 6/2018 Obr. 7: Pohled na maxilární ostium z čelistní dutiny. Obr. 8: Zub 28 na dně čelistní dutiny přístup fossa canina. Obr. 7 Obr. 8 profylakticky po dobu 24 h. Doplňková léčba spočívala v aplikaci nazálních dekongestiv po dobu 7 10 dnů. Obecně je možno říci, že pokud je cysta vázána na zub, k jejímu odstranění je nutno zvolit klasický postup, tedy odstranění zdroje dráždění (např. resekce kořenového hrotu, extrakce zubu), doplněný o přístupovou osteotomii s kompletní exstirpací cysty. Odontogenní cysty, na rozdíl od mucinózních, musí být odstraněny úplně (8). Dalším, často se vyskytujícím onemocněním je aspergilóza (v naší sestavě 9x). Léčba je primárně chirurgická, doporučována je i u asymptomatických pacientů, jelikož při imunodeficitu existuje vysoké riziko vzniku superinfekce s propagací do plic, nitrolebí (14, 15). Nemocní, kteří podstoupili léčbu na našem pracovišti, byli imunokompetentní jedinci. U dvou pacientů jsme provedli revizi endonazální cestou, z důvodu obturace maxilárního ostia, a vytvořili jsme supra-/ infraturbinální antrostomii (FESS) k zajištění lepšího přehledu v čelistní dutině a laváže dutiny s odstraněním mykotických hmot (obr. 9). U sedmi pacientů jsme provedli odstranění aspergilomu cestou fossa canina v lokální anestezii, ambulantně, s dobrou vizualizací oblasti přední stěny antra, kde je častý výskyt mykotických hmot a nelze vždy v tomto místě zasáhnout z endonazálního přístupu. V těchto případech se jedná o kurativní výkon, antimykotická terapie není proto nutná (14). Všichni pacienti byli zajištěni vzhledem k reaktivním slizničním změnám širokospektrými PNC antibiotiky a izotonickými endonazálními spreji. Operační časy u intraorálního přístupu byly průměrně 36 minut, u endonazálního přístupu 119 minut. Endoskopickou asistenci u zlomenin spodiny očnice jsme využili celkem třikrát. U vybraných 2 pacientů se zlomeninou spodiny očnice jsme využili kombinovaný přístup subciliární a transantrální, kdy je zajištěna okamžitá kontrola reponovaných tkání očnice. Jednalo se o rozsáhlé traumatické defekty v dorzálních partiích spodiny očnice (obr. 10, 11, 12), kdy subciliární řez neumožňoval potřebný přehled. U jednoho pacienta proběhla rekonstrukce spodiny očnice pouze cestou fossa canina za endoskopické kontroly (16). Z našeho pohledu je posledně jmenovaný postup značně obtížný a významně prodlužuje operační čas a tím ztrácí výhodu. Pooperační průběh hojení byl bez komplikací, s dobrým výsledkem ústupem diplopie a otoku do 2 dnů. Parestezie odezněly do 8 týdnů. Diskuze Největší zkušenosti s využitím FESS jsme získali v rámci léčení maxilární sinusitidy při chronické oroantrální komunikaci. Při současném postižení ostiomeatální jednotky není možné zvládnout zánět bez endoskopické revize. Nestačí tedy jenom kauzální léčba, ale je nezbytná i terapie následku zajistit funkční, přirozenou drenáž dutiny (4, 8, 12). Zásadnější komplikace byla jedna, a to ve smyslu perforace papírově tenké mediální stěny orbity. Operace byla prováděna ve výrazně zánětlivě změněném terénu s polypózou. Pooperačně se rozvinul hematom a emfyzém víček na postižené straně malého rozsahu. Stav nevyžadoval další intervenci, pouze dočasné omezení smrkání. Peroperační krvácení z povodí a. sphenopalatina, které se vyskytlo u jednoho pacienta, jsme řešili prostou koagulací endonazálními klíšťkami. Ve dvou případech došlo k dehiscenci Wassmundovy plastiky, jednou se spontánním zhojením, druhý případ jsme uzavřeli ihned při zjištění 10. pooperační den. Pozdní krvácení (pátý den po výkonu) jsme ošetřili v jednom případě na LSPP přední nosní tamponádou. Svou bezproblémovostí je známé endoskopicky asistované odstranění cizích těles z čelistní dutiny. V těchto případech většina pacientů nevykazovala známky sinusitis maxillaris. Pouze u nemocných s dislokovaným implantátem (1x) nebo radix relicta (1x) byly přítomny rozsáhlé slizniční změny v dutině. U kořenů/zubů zatlačených do antra jsme v těchto případech zaznamenali typické známky maxilární sinusitidy. Je to dáno tím, že se pacient většinou dostaví s minimálním odstupem od komplikace a ošetření proběhne v co nejkratší době. Hlavní výhoda spočívá v ambulantním ošetření s minimálním rizikem komplikací pouze u dvou nemocných jsme zaznamenali dočasné parestezie gingivy a zubů v oblasti.

19 LKS 6/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 145 Aspergilová infekce nejčastěji postihuje čelistní dutinu jednostranně. Vznik této infekce je většinou vázán na přítomnost cizího tělesa, nejčastěji endodontického materiálu do dutiny. Složení výplňových hmot zhoršuje mukociliární trasnport a stimuluje proliferaci mycelií (14, 15). Při kompletním vyplnění čelistní dutiny kaseozními hmotami je přístup cestou fossa canina optimální a umožňuje úplné odstranění ložiska, zvláště v problematických partiích přední a laterální stěny čelistní dutiny (6, 14). Následné ambulantní kontroly byly prováděny první dva měsíce s odstupem dvou týdnů. Kontrolní CBCT, které následovalo s odstupem jednoho roku, neprokázalo recidivu. U sedmi z devíti pacientů jsme stanovili diagnózu na základě náhodného RTG nálezu (hyperdenzní kulovitý stín sytosti kovu) (obr. 13). Ve dvou případech měl průběh onemocnění charakter sinusitidy. U některých aspergilóz jsme pozorovali i mírnou osteolýzu stěn maxilárního sinu, která je reverzibilní (15). Lopatin et al. provedli za období tří let na souboru 70 pacientů s diagnózou maxilární sinusitidy odontogenní etiologie striktně endonazální výkony. Oroantrální komunikace byla přítomna u 39 nemocných. Cizí těleso bylo prokázáno ve 21 případech, z toho šest vykazovalo postižení aspergilovou infekcí. Diagnóza odontogenní cysty se potvrdila u 10 nemocných. Všechny výkony proběhly bez komplikací. Celková úspěšnost hojení byla 94,7 %. Tento autorský kolektiv popsal extrakci všech cizích těles i odontogenních cyst endonazální cestou, v celkové anestezii (17). Na našem pracovišti jsme s endoskopickou asistencí ošetřili za období 6 let celkem 61 pacientů. Striktně endonazální přístup jsme použili u 30 pacientů. FESS výkon pro oroantrální komunikaci s jejím okamžitým uzávěrem byl proveden ve 23 případech, z toho v pěti případech v kombinaci s drenáží v dolním nosním průchodu, z důvodu zajištění pooperační toalety dutiny. Aspergilová infekce čelistní dutiny byla touto kombinovanou antrostomií odstraněna u dvou nemocných. Samotnou infraturbinální antrostomii jsme využili dvakrát u marsupializace slizničních cyst. Další diagnózou pro provedení supraturbinální antrostomie bylo ve dvou případech cizí těleso a u jednoho nemocného rinogenní sinusitida. Obr. 9 Fenestra pod dolní konchou sloužila k lepšímu přehledu a laváži dutiny po dobu 48 h, tedy dobu ponechání přední nosní tamponády. V prvních sedmi dnech po uzávěru oroantrální komunikace plastikou pacienti nesmí smrkat s ohledem na riziko dehiscence Wassmundovy plastiky. U dvou pacientů došlo při supraturbinální antrostomii ke komplikacím ve smyslu průniku do orbity (1x) a krvácení z povodí a. sphenopalatina (1x) v začátcích endoskopických výkonů na naší klinice. Důvodem byl změněný terén ve smyslu polypózy, malé zkušenosti v preparaci a špatná anatomická orientace. FESS výkony jsou relativně bezpečné, ale jsou přece jen spojeny oproti transantrálnímu přístupu s vyšším rizikem nežádoucích událostí (8, 13), především malých. Pouze jednou jsme přistoupili k endoskopické revizi čelistní dutiny na základě tlakových bolestí a CBCT nálezu. Jednalo se o odstranění hyperplastické sliznice/reaktivní retenční cysty z dolní části supraturbinální antrostomie v topické endonazální anestezii. Nemocná je bez recidivy obtíží. V chirurgické terapii odontogenních cyst nelze použít striktně transnazální cestu k jejich odstranění, zvláště pokud se jedná o oblast přední nebo laterální stěny antra. Vždy je nutno ji kombinovat s osteotomií alveolu této oblasti (8, 13). Menší výkony provádíme v lokální anestezii, kdy je možný přístup cestou fossa canina a není obturována ostiomeatální jednotka (8, 12). Jejich výhodou je peroperační kontakt s pacientem, který umožňuje pro operatéra výhodnějšího postavení polohy hlavy, Obr. 9: Odstraněné hmoty aspergilomu. Obr. 10: Viditelná invaginace až po úroveň zadní stěny antra. Obr. 11: Zrekonstruovaná spodina očnice titanovou síťkou. Obr. 12: 3D CBCT po rekonstrukci spodiny očnice. Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12

20 146 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 6/2018 dorzálních partií tato metoda spolehlivě ozřejmí peroperačně anatomické vztahy při repozici a rekonstrukci spodiny očnice. Obr. 13 Obr. 13: OPG snímek aspergilózy čelistní dutiny vpravo. což dovoluje lepší orientaci v operačním poli. Dalším pozitivem je menší krvácení a tedy kratší operační čas (11). Není nutná přední nosní tamponáda a výkon je prováděn ambulantně. Lokální anestezie není možná u dětí a psychicky labilních jedinců. Přechodná parestezie dásní a přilehlých zubů se vyskytovala u pěti pacientů (8,4 %). Hlavní indikací je odstranění cizích těles dislokovaných do čelistní dutiny (zub, kořen, implantát, augmentační materiál), ale i eradikace mykotických hmot. Tento přístup umožňuje přímou vizualizaci a tím velmi dobrý přehled o celé čelistní dutině, včetně míst endonazálně obtížně dosažitelných. Zatím malé zkušenosti máme s endoskopicky asistovaným ošetřením blow-out zlomenin očnice, které se jeví slibně. U třech pacientů s výborným výsledkem. Zvláště v případech rozsáhlých zlomenin Závěr Při moderní minimálně invazivní chirurgické léčbě onemocnění čelistní dutiny jsou endoskopicky asistované chirurgické výkony nenahraditelné. Umožní totiž nejen revizi samotné dutiny, ale potenciálně i oblasti primárních ostií, kde je nutno zasáhnout v rámci konceptu FESS. Vždy, zvláště u chronických stavů, je nutno adekvátně nastavit konzervativní léčbu a správně indikovat chirurgickou terapii (1, 5, 8, 12). Zejména při léčbě maxilárních sinusitid odontogenního původu, které jsou společnou oblastí zájmu otorinolaryngologů a maxilofaciálních chirurgů, stále neexistují jasně stanovené postupy. Miniinvazivní přístup přední antrotomií má z našeho pohledu v určitých případech značné výhody oproti přístupu striktně endonazálnímu (6). Obecně platí, že nejdříve musí být odstraněna odontogenní příčina a teprve v druhé době je možno provést FESS. Autoři tohoto článku však mají dobré zkušenosti s ošetřením v jedné době. Z uvedeného vyplývá, že Caldwell Lucova operace je, až na jasně vymezené indikace (podvaz a. maxillaris, přístup do pterygopalatinálního prostoru, chirurgie lební baze, onkochirurgie, eradikace rozsáhlých odontogenních cyst), obsolentní a neměla by být používána (13, 18). Endoskopicky asistované výkony v oblasti hlavy a krku budou vzhledem k minimální invazivitě nacházet čím dál tím větší uplatnění. Literatura 1. Schalek P. Funkční endonázální chirurgie: studijní materiál pro PVK. 1. vydání, 3. LF UK, Praha, Hostička L. Endoskopie čelistní dutiny ve stomatochirurgii. Cesk Stomatol, 2008, 108(4): Jelínek R, Kučera J, Hložek Z. Endoskopie čelistních dutin. Cesk Otolaryngol, 1985, 34(2): Stammberger H. History of rhinology: anatomy of paranasal sinuses. Rhinology, 1989, 27(3): Sičák M. Funkčná endoskopická chirurgia prinosových dutín. 1. vydání, Kozák-Press, Martin, Singhal D, Douglas R, Robinson S, Wormald PJ. The incidence of complications using new landmarks and a modified technique of canine fossa puncture. Am J Rhinol, 2007, 21(3): Hajiioannou J, Koudounarakis E, Alexopoulos K, Kotsani A, Kyrmizakis DE. Maxillary sinusitis of dental origin due to oroantral fistula, treated by endoscopic sinus surgery and primary fistula closure. J Laryngol Otol, 2010, 124(9): Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(2): Schalek P. Rinosinusitidy konsenzy a doporučené postupy pro primární péči EPOS Med Praxi, 2012, 9(11): Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(2): Wang KL, Nichols BG, Poetker DM, Loehrl TA. Odontogenic sinusitis: a case series studying diagnosis and management. Int Forum Allergy Rhinol, 2015, 5(7): Andric M, Saranovic V, Drazic R, Brkovic B, Todorovic L. Functional endoscopic sinus surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae: a retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(4): Joe Jacob K, George S, Preethi S, Arunraj VS. A comparative study between endoscopic middle meatal antrostomy and Caldwell-Luc surgery in the treatment of chronic maxillary sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 63(3): Hauer L. Dentoalveolární chirurgie: aspergilom čelistní dutiny. LKS, 2015, 25(3): Costa F, Polini F, Zerman N, Robiony M, Tori C, Politi M. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(6): Park MW, Kim SM, Amponsah EK, Lee SK. Simple repair of a blow-out fracture by the Modified Caldwell-Luc approach. J Craniofac Surg, 2015, 26(4): Lopatin AS, Solyatin SP, Sysolyatin PG, et al.: Chronic maxillary sinusitis of dental origin is external surgical approach mandatory? Laryngoscope, 2002, 112(6): Matheny KE, Duncavage JA. Contemporary indications for Caldwell-Luc procedure. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 11(1):

21 LKS 6/ VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ S TRADICÍ JIŽ 28 LET Akreditovaný kvalifikační kurz ZUBNÍ INSTRUMENTÁŘKA Cena kurzu: Kč Termín: Po absolvování osvědčení vydané se souhlasem MZ ČR. Pořádá NZZ Ing. Mário Urban PROSPORT Hrušovská 11, Ostrava Tel.: obrazy, starožitnosti, umění Galerie.cZ Štěpánská 49, praha 1 Denisova 8, olomouc Mezizubní kartáčky s kontrolou čistého mezizubního prostoru - černá vlákna indikují ulpělý plak - bílá vlákna indikují krvácivost řada PLUS řada 4G avelikost zaváděcího drátku od 0,38 mm aaž 9 různých velikostí aplastem potažený zaváděcí drátek akónický i cylindrický zástřih ařada 4G - nejflexibilnější mezizubní kartáčky na trhu Exkluzivní zastoupení značky INTERPROX: ABSURDO s.r.o., Pod Altánem 9, Praha 10 tel , , info@absurdo.eu, web:

22 148 Malé ilustrované repetitorium LKS 6/2018 Jak úspěšně napravit neúspěch Nela Pilbauerová Stomatologická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Hradec Králové O autorce MDDr. Nela Pilbauerová (*1990) absolvovala v r obor zubní lékařství na LF UK v Hradci Králové. Obdržela cenu děkana za nejlepší absolventku magisterského studijního programu Zubní lékařství. Během studia byla na tříměsíční stáži ve Sparks Dental v kanadské Ottawě. Od r je zaměstnána na Stomatologické klinice LF UK a FN v Hradci Králové na oddělení záchovné stomatologie a endodoncie. Věnuje se převážně estetické stomatologii a endodoncii. Zajímá se o moderní postupy a technologie v zubním lékařství. Podílí se na teoretické i praktické výuce studentů v českém i anglickém jazyce. Pravidelně se účastí vědeckých kongresů a seminářů, na nichž i často přednáší. Od r je zařazena do specializačního vzdělávání klinická stomatologie. V rámci postgraduálního studia se věnuje výzkumu kmenových buněk zubní dřeně. Kontakt: nela.pilbauerova@gmail.com Stomatologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové Sokolská Hradec Králové TEST 23 S doporučením k vyšetření se na naše pracoviště dostavil 27letý, celkově zdravý muž. Neužíval trvale žádná léčiva, neudával alergie. V anamnéze prodělal pracovní úraz, při němž byl udeřen do oblasti pravé tváře těžkým předmětem. V bezvědomí nebyl, neměl pocity nevolnosti, na úraz si pamatoval. Vzhledem k absenci výraznějších subjektivních potíží nevyhledal lékařské ošetření. Ty nastaly až za 3 týdny po úrazu, kdy se objevil palpačně tužší otok pravé tváře, s drobnou kožní ránou s hnisavou exsudací (obr. 1). Pacient se proto dostavil k registrujícímu praktickému zubnímu lékaři, který mu předepsal antibiotika. Po této léčbě však obtíže přetrvávaly, a proto byl pacient odeslán s žádostí o vyšetření, resp. ošetření, k otorinolaryngologovi, který stav vyhodnotil jako nezhoubný novotvar kůže a útvar exstirpoval v lokální anestezii. Sekrece hnisu však přetrvávala, otorinolaryngolog z těchto důvodů indikoval ultrazvukové vyšetření. Při tomto vyšetření byla zastižena anechogenita v podkoží nad hranou mandibuly, velikosti 11 x 6 x 9 mm. Závěr zněl retence kožní žlázy či furunkl. Až v následující době bylo při nadále přetrvávajících potížích poprvé pomyšleno na odontogenní původ obtíží a pacient byl odeslán na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Hradci Králové. Při klinickém vyšetření pacient neměl žádné bolesti, pociťoval pouze výrazný tlak v oblasti pravé tváře. Při extraorálním vyšetření byl při hraně dolní čelisti vpravo nalezen kožní defekt, hodnocený nejspíše jako ústí kožní píštěle kryté krustou. Během zevní palpace byl v defektu pozorován zánětlivý exsudát s drobnými zrnitými shluky. Intraorálně dominoval nález nevitálně reagujícího prvního stálého moláru vpravo dole (zub 46), zub však byl poklepově klidný. Okluzálně se nacházela amalgámová výplň (obr. 2). Ve fornixu dolního vestibula při zubu 46 byl patrný palpačně tužší infiltrát, směřující k tvářové sliznici. Ortopantomogram i intraorální rentgenový snímek v apikální projekci potvrdily naši pracovní diagnózu. Zub 46 měl na rentgenogramech kořeny s rozsáhlým periapikálním projasněním, dále kariézní lézi meziálně a okluzně amalgámovou výplň s podložkovým cementem, kde však dle rentgenového snímku recidivující kaz zasahoval až k meziálnímu rohu zubní dřeně (obr. 3, 4). Diagnózu jsme proto uzavřeli jako chronickou periodontititu s kožní píštělí. Výsledky z bakteriologického vyšetření potvrdily diagnózu nálezem Streptococcus pyogenes, mykologické vyšetření neprokázalo přítomnost plísňové infekce. Otázky: 1. Jaké jsou možnosti léčby, jde-li skutečně o kožní píštěl odontogenního původu? 2. Je nález kožní píštěle s odontogenním původem častý? A jaká je obvyklá doba trvání této afekce do stanovení správné diagnózy? 3. Jak bychom měli hodnotit roli výše zmíněných lékařů?

23 LKS 6/2018 Malé ilustrované repetitorium 149 Obr. 1 Obr. 3 Obr. 1: Pohled na ústí píštěle. Obr. 2: Pohled na dolní zubní oblouk. Obr. 3: Panoramatický rentgenogram s dobře patrným projasněním v oblasti kořenů zubu 46. Obr. 2 Obr. 4 Obr. 4: Intraorální rentgenogram zubu 46. Test 23 ŘEŠENÍ Ad 1: Možnosti léčby jsou dvě endodontické ošetření či extrakce zubu. V tomto případě, v němž se jednalo o zub s dobrým biologickým faktorem, jsme zvolili po dohodě s pacientem první variantu s vědomím, že její úspěšnost závisí zejména na možnosti eliminace mikroorganismů v infikovaném kořenovém systému (1). V první fázi endodontického ošetření jsme odstranili amalgámovou výplň a sanovali kaz meziálně. Po odstranění amalgámové výplně byl na spodině kavity patrný recidivující kaz (obr. 5). Dále jsme zhotovili preendodontickou dostavbu z dlouhodobě provizorního materiálu (Photac TM Fil Quick Apicap TM, 3M ESPE) a zahájili provizorní endodontické ošetření (obr. 6). Po snesení stropu dřeňové dutiny jsme nalezli 4 vstupy do kořenových kanálků (dva v meziálním a dva v distálním kořeni). I přes cílené vyšetření centrální části meziálního kořene nebyl nalezen 5. kořenový kanálek. Po stanovení pracovní délky apexlokátorem (Raypex 6, VDW) jsme kořenové kanálky opracovali NiTi rotačními nástroji (Protaper Universal F2, Dentsply Sirona), 2,5% chlornanem sodným zahřátým na 54 C, 10% kyselinou citronovou. Výplachy jsme aktivovali (EndoActivator, Dentsply Sirona). Kořenové kanálky jsme provizorně zaplnili hydroxidem vápenatým Ca(OH) 2 (Calxyd TM, SpofaDental), vstupy překryli teflonem a trepanační otvor zaplnili dlouhodobě provizorní výplní (Photac TM Fil Quick Apicap TM, 3M ESPE). Obr. 5: Detailní pohled na strop dřeňové dutiny s recidivujícím kazem. Obr. 5 Obr. 6 Obr. 6: Preendodontická dostavba klinické korunky provizorní výplní.

24 150 Malé ilustrované repetitorium LKS 6/2018 Obr. 7: Pohled na hojící se kožní píštěl. Obr. 8: Intraorální rentgenogram zubu 46 po definitivním plnění kořenových kanálků. Obr. 7 Obr. 8 Uzávěr píštěle (po úspěšné eliminaci zdroje infekce) lze očekávat během 5 až 14 dnů (1). Při kontrolním vyšetření po týdnu byl pacient zcela bez obtíží, patrné bylo uzavírání ústí píštěle (obr. 7). Následně, 4. týden od provizorního plnění, jsme přistoupili k definitivnímu ošetření kořenových kanálků. Po aplikaci lokálního anestetika a nasazení kofferdamu jsme odstranili provizorní výplň a teflon z trepanačního otvoru, změřili pracovní délku všech čtyř kořenových kanálků. Kořenový systém jsme znovu opracovali NiTi rotačními nástroji (Protaper Universal F3, Dentsply Sirona), vyplachovali 2,5% chlornanem sodným zahřátým na 54 C a 10% kyselinou citronovou. Výplachy jsme aktivovali (EndoActivator, Dentsply Sirona). Kořenové kanálky jsme plnili metodou laterální kondenzace, jako sealer jsme použili epoxydovou pryskyřici (AH26, Denstply DeTrey GmbH). Vstupy do kořenových kanálků jsme překryli provizorním plastickým materiálem (Litark, Lascod) a trepanační otvor zaplnili dlouhodobě provizorní výplní (Photac TM Fil Quick Apicap TM, 3M ESPE) (obr. 8). Vzhledem k poukazu na vyšetření, které požadovalo pouze vyřešení příčiny kožní afekce a ne zhotovení postendodontického ošetření, nebylo toto dle platné metodiky VZP pro pořizování a předávání dokladů v naší kompetenci. Pacient byl tedy poučen a v lékařské zprávě, kterou měl předat registrujícímu PZL, jsme požadovali zhotovení postendodontického ošetření zubu 46. Pacienta jsme pozvali za 6 měsíců ke kontrolnímu vyšetření. Okolí vtaženého kožního defektu bylo zcela klidné, exsudace nebyla patrná, ústí defektu nebylo sondovatelné (obr. 9). Zub 46 byl poklepově klidný. Dle intraorálního rentgenogramu došlo k regresi periapikálního projasnění (obr. 10a, 10b, 10c). Terapii jsme z hlediska našeho pracoviště hodnotili jako úspěšnou, na další vyšetření jsme pacienta již nezvali. Na zubu 46 však stále nebylo zhotoveno po stendodontické ošetření a pacient byl opět poučen o jeho nutnosti a referován k registrujícímu PZL. Vzhledem k rozsahu periapikálního projasnění se domníváme, že koincidence afekce s anamnesticky udaným úrazem byla jen náhodná a že k odúmrti zubní dřeně došlo mnohem dříve. Ad 2: Kožní píštěl odontogenního původu může být diagnosticky obtížným případem. Jedná se o komplikaci odumření zubní dřeně, při níž bez řádné léčby dojde k šíření infekce kořenovým systémem do periapikálního prostoru, resp. dojde i k resorpci alveolární kosti a cestou nejmenšího odporu ke spontánnímu vytvoření cesty drenáže (2). Pacient většinou nemá žádné klinické příznaky typu bolestí zubů. Afekce často napodobuje kožní patologii (3). Dermatolog či praktický lékař jsou prvními lékaři, které pacient obvykle navštíví. Často jsou tyto léze nesprávně léčeny chirurgicky či pomocí nejrůznějších antibiotik (4, 5). Ústí odontogenní píštěle může být lokalizováno intraorálně či extraorálně. Místo vyústění je závislé na různých faktorech, zejména na virulenci mikroorganismu a na topografickému vztahu infekce ke svalovým úponům (6, 7). Proti možnosti včasné a správné diagnostiky hraje skutečnost, že drenáž se může objevit velmi daleko od příčinného zubu. V literatuře byly popsány stavy, kdy ústí píštěle bylo ve vnitřním koutku oka, přičemž příčinným zubem byl horní stálý druhý molár (8). Nejčastěji popisovanou lokalizací ústí kožní odontogenní píštěle je oblast úhlu dolní čelisti a brady, resp. submentální krajina s frekvencí 81 % (9), resp. 86 % (1). Vzhled ústí píštěle je variabilní a zřídkakdy je v literatuře blíže specifikován. Nejčastěji se jedná o hladký, symetrický, vkleslý erytematózní nodulus (uzel) s průměrem do 20 mm. Může či nemusí být přítomná hnisavá exsudace (10). Prodleva v diagnostice činí průměrně 6 měsíců (8, 11). K vizualizaci průběhu píštěle, resp. k upřesnění příčinného zubu, lze použít zavedení rentgenkontrastního gutaperčového čepu do ústí píštěle a zhotovení intraorálního rentgenogramu v apikální projekci.

25 LKS 6/2018 Malé ilustrované repetitorium 151 Obr. 9 Obr. 10a Obr. 10b Obr. 10c Ad 3: Praktický zubní lékař medicínsky popsaný stav nezvládl. Pacienta téměř nevyšetřil, nezhotovil žádné pomocné vyšetření a do třetice indikoval zcela neadekvátní způsob terapie. Chybou na straně otorinolaryngologa byla rovněž neadekvátní terapie, tentokrát na základě stanovení nesprávné diagnózy. Ani jeden z lékařů nepomyslel na odontogenní etiologii obtíží, čímž se adekvátní léčba oddalovala. Summary how to retrieve failure succesfully TEST 23: Difficult diagnosis of the cutaneous fistula of an odontogenic origin Diagnosing an extraoral fistula of an odontogenic origin might pose a diagnostic challenge. It occurs when the purulent by-products of dental pulp ne- crosis spread along the path of least resistance from the root apex to the skin on the face or neck. This cutaneous lesion can mimic various dermatologic pathologies; therefore, patients usually visit first a general physician or a dermatologist. Despite systemic antibiotics, symptoms often persist, and at times lead to unnecessary surgical interventions. However, once the infection origin is determined consequent treatment is relatively straightforward elimination of its source by root canal treatment or tooth extraction. The objective of this case report is to illustrate misdiagnosis of the extraoral odontogenic fistula and its improper treatment indicated by a dentist or an otorhinolaryngologist. A dental cause must be considered and investigated for any cutaneous sinus tract affecting the face or neck. Dental ex amination can facilitate localization of the involved teeth and avoid unnecessary antibiotic or surgical treatment. Pilbauerová N. Jak úspěšně napravit neúspěch. Test 23: Obtížná diagnostika kožní píštěle odontogenního původu. LKS, 2018, 28(6): Obr. 9: Detailní pohled na mírně vztažený kožní defekt po zhojené píštěli. Obr. 10a c: Porovnání nálezů na intraorálních rentgenogramech v čase, a) výchozí stav, b) stav po RCT, c) kontrolní snímek po 6 měsících. Zastínění patrné na obrázku 10b v apikální oblasti M kořene zubu 46 je artefakt. Literatura 1. Spear KL, Sheridan PJ, Perry HO. Sinus tracts to chin and jaw of dental origin. J Am Acad Dermatol, 1983, 8(4): Qazi SS, Manzoor MA, Qureshi R, et al. Nonsurgical endodontic management of cutaneously draining odongenic sinus. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2006, 18(2): Sisodia N, Manjunath MK. Chronic cutaneous draining sinus of dental origin. Ann Med Health Sci Res, 2014, 4(6): Pasternak-Junior B, Teixeira CS, Silva-Sousa YTC, Sousa-Neto MD. Diagnosis and treatment of odontogenic cutaneous sinus tracts of endodontic origin: three case studies. Int Endod J, 2009, 42(3): Cantatore JL, Klein PA, Lieblich LM. Cutaneous dental sinus tract, a common misdiagnosis: a case report and review of the literature. Cutis, 2002, 70(5): Tidwel E, Jenkins JD, Ellis CD, Hutson B, Cederberg RA. Cutaneous odontogenic sinus tract to the chin: a case report. Int Endod J, 1997, 30(5): Al-Kandari AM, Al-Quound OA, Ben-Naji A, Gnanasekhar JD. Cutaneous sinus tracts of dental origin to the cin and cheek. Quintessence Int, 1993, 24(10): Guevara-Gutiérrez E, Riera-Leal L, Gómez-Martínez M, Amezcua-Rosas G, Chávez-Vaca CL, Tlacuilo-Parra A. Odontogenic cutaneous fistulas: clinical and epidemiologic characteristics of 75 cases. Int J Dermatol, 2015, 54(1): Chan CP, Jeng JH, Chang SH, et al. Cutaneous sinus tracts of dental origin: clinical review of 37 cases. J Formos Med Assoc, 1998, 97(9): Samir N, Al-Mahrezi A, Al-Sudairy S. Odontogenic cutaneous fistulas report of two cases. Sultan Qaboos Univ Med J, 2011, 11(1): Gupta M, Das D, Kapur R, et al. A clinical predicament diagnosis and differential diagnosis of cutaneous facial sinus tracts of dental origin: a series of case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011, 112(6):

26 152 Knihovna LKS 6/2018 Závratě Zdeněk Čada, Rudolf Černý, Ondřej Čakrt a kol. Nakladatelství TOBIÁŠ, Havlíčkův Brod, vydání, 516 číslovaných stran, ISBN Významný počin edice Medicína hlavy a krku z loňského roku je kolektivním dílem 27 autorů a spoluautorů různých medicínských odborností, vedených otorinolaryngologem, neurologem a rehabilitačním lékařem. Již v předmluvě je konstatováno, že otoneurologie či neurootologie, tzn. obor zabývající se poruchami rovnováhy, řeší zdravotní problémy, jež se v současné populaci vyskytují velice často, avšak jejich řešení je mnohdy velice složité a vyžaduje dobrou mezioborovou spolupráci, odehrávající se zejména mezi otorinolaryngology, neurology, rehabilitačními lékaři a mnoha jejich spolupracovníky radiology, internisty, neurochirurgy, ortopedy i lékaři pohotovostních služeb. Obsáhlá publikace se proto snaží pojmout dané téma komplexně a je nutno konstatovat, že tento úkol dle mínění recenzenta splnila. Kniha má celkem 9 oddílů členěných do 50 kapitol opatřených samostatným seznamem odborné literatury, doplněných slovníčkem odborných pojmů a jmen, dvojúrovňovým věcným rejstříkem, krátkými životopisy autorů a několika dalšími přehledy včetně seznamu 60 videosekvencí na doprovodném CD. Úvodní kapitola je věnována anatomii a fyziologii vestibulárního, okulomotorického a somatosenzorického systému včetně složité centrální části (mozková jádra, mozeček, thalamus, mozková kůra). Podobně je vyložen nystagmus jakožto projev poruchy vestibulo- -okulárního reflexu. Následuje podrobná část věnovaná vyšetřovacím metodám včetně hodnocení diplopie. Obecnou platnost má kapitola o farmakoterapii (parasympatolytika, antihistaminika, antiemetika, vazodilatancia, kortikosteroidy, psychofarmaka), některé z těchto informací se však objevují i ve statích jiných autorů. Kapitoly věnované perifernímu vestibulárnímu syndromu zdůrazňují potřebu správné diagnostiky těchto poruch včetně jejich odlišení od řady neurologických chorob. Podrobně je popsána Ménièrova choroba. V kapitolách o různých typech centrálního vestibulárního syndromu, tj. o lézích gravicepční dráhy, může maxilofaciálního chirurga zaujmout zejména stať o funkcích okohybných nervů, podobně jako kapitola o posttraumatických poruchách rovnovážného ústrojí, způsobených jak přímým, tak nepřímým násilím. Následují poruchy funkce mozečku a mozkové kůry provázené závratěmi. Popsány jsou vztahy mezi vertigem a migrénou, vertigem a epilepsií. Následují kinetóza nemoc z pohybu, léky indukované poruchy rovnováhy (ototoxická léčiva, léková polypragmazie), cervikogenní závrať, psychické poruchy, jež však často bývají i důsledkem vertiga a pocitů nestability. Upozornění na signály, jež mohou lékaři naznačit existenci duševní poruchy u daného pacienta, mají obecnou platnost (str ). Samostatné kapitoly jsou věnovány poruchám rovnováhy v dětském věku a ve stáří, navíc spojeným s rizikem pádů a vyžadujících mezioborový přístup. Diagnostické algoritmy jsou obsahem závěrečné kapitoly shrnující jednotlivá doporučení pro praxi. Text publikace je, zejména díky členění dle významnosti do různých, graficky odlišených úrovní, přehledný a dobře čtivý, přiměřeně doplněný obrázky, schématy, fotografiemi, tabulkami. Lze konstatovat, že jde o mimořádně kvalitní publikaci zabývající se mimořádně obtížnou medicínskou problematikou. Zubní lékaři a studenti medicíny v ní najdou řadu obecně platných, důležitých informací, maxilofaciální chirurgové i kliničtí stomatologové si mohou rozšířit svoje odborné znalosti studiem celé řady kapitol této monografie. doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc. Hradec Králové Parodontologické dny v Dolní Moravě Pořádá Česká parodontologická společnost, z. s / Wellness Hotel Vista - Dolní Morava Odborný program (oba dny začátek od 9.00 hod.) Pátek Sobota Dr. Marco Ronda (It): GTR, augmentace velkých a malých kostních defektů, klinické případy Dr. Peter Fairban (UK): Kostní regenerace, materiály, použití, kazuistiky Dr. V. Ščigel: ATB a jejich místo v léčbě parodontopatií je něco nového? Dr. J. Hrkal: Nové materiály a postupy v augmentacích Dr. A. Večerková: Psychosomatika + základy relaxace pro zubní lékaře Dr. I. Marek: Ortodontická terapie agresivní parodontitidy Přihlášky on-line na nejpozději do Cena: 5800 Kč člen ČPS, 7300 Kč nečlen, 2500 Kč doprovod

27 LKS 6/2018 historie 153 TECHNICKÉ KLEŠTĚ Kleště jako symbol trhání zubů držívá v ruce už sv. Apolena, zobrazená na malbách, grafikách i v plastikách. Kleště ovšem bezesporu hrají důležitou a výjimečnou úlohu také v oblasti technického stomatologického instrumentária, ať už v rukou zubního lékaře, nebo i zubního technika. Podle účelu použití se vytvořila skupina kleští štípaček, vedle nich však také existuje rozsáhlé instrumentárium kleští tvarujících od jednodušších ohýbacích až po sofistikovanější kleště se specializovanou funkcí. V různých obdobích se samozřejmě objevují typické nástroje, z nichž některé přetrvaly bez velkých změn do současnosti. Jiné, spjaté se soudobými technologiemi, se vynořily a zase zanikly a staly se jen vzácnou součástí pozapomenuté historie našeho oboru. Viditelnou výjimkou se staly kleště kramponové. Jejich původním účelem bylo přitlačovat a ohýbat krampony porcelánových zubů. Na trhu se objevily kolem r. 1880, a to současně s porcelánovými zuby. Sloužily také jako štípačky na méně silné dráty. Dodnes je můžeme zakoupit v prakticky nezměněné podobě. Kleště jako takové jsou nástrojem s bohatou tradicí a jak už to tak ve stomatologii bývá, prvopočátky sahají do starého Egypta. Pravděpodobně už před pěti tisíci lety sloužily ke svazování zlatých drátků pro postmortální zubní náhrady faraonům. V Egyptě, jak víme, se věřilo v posmrtný život, a tak se dotyčným prováděly tyto stomatologické úkony, aby při své posmrtné pouti mohli dobře žvýkat a ještě přitom byli krásní. Kupodivu se tyto kleště nezachovaly. První vědecký popis kleští najdeme ve Fouchardově učebnici z r. 1728, kde byly znázorněny na mědirytinách. Tento nástroj sloužil výlučně k technickým účelům, přičemž vycházel z konstrukce hodinářských kleští. V Pfaffově učebnici z r kupodivu takové kleště nenajdeme. Fotografie zobrazují nástroje ze sbírky zschadrasského muzea, a to od nejrůznějších výrobců, kteří se nezřídka snažili současně nabídnout i vzájemně si konkurující sady kleští. Identifikace výrobce je i z tohoto důvodu prakticky nemožná. Samotné kleště žádné výrobní údaje ani jiná označení zpravidla nenesou. Připravili Hans-Rainer Fischer, Andreas Haesler a Ladislav Šolc Univerzální tvarovací kleště na korunky dle Kunze. Z popisu: Snahou každého praktika je zhotovovat anatomicky, fyziologicky a kosmeticky dokonalé kovové korunky... Smysluplná konstrukce těchto kleští nahrazuje zhruba tucet specifikovaných druhů... Cvičení dělá mistra. (Pozn.: oblíbené německé rčení Übung macht den Meister.) Na rukojetích jsou sklopné profily odstupňovaného průměru na zformování obloučkových korunek. Jsou přizpůsobeny pro výměnu pracovních koncovek s očíslováním 1 až 7 podle daného postupu. Příslušenství kleští je uloženo v postranní přihrádce krabičky. Kleště jsou z poniklované oceli (kolem r. 1930). Konturovací a řezací kleště na zlatý plech, dodávané ve třech velikostech. Takovýmito kleštěmi se přizpůsobovaly retenční části patrových desek ražených ze zlatého plechu, kam se pak připevňovaly porcelánové zuby bez použití pracné technologie kaučuku (kolem r. 1920). Loch Zange čili děrovací kleště (kolem r. 1890, detail). Ke stabilnějšímu připevňování kramponových zubů sloužily kovové pásky, resp. destičky. Tyto kleště v nich vytvořily otvor a keramické zuby s platinovými čepy (čili krampony) se pak v tomto místě přiletovaly i cementovaly. Čep na děrování byl vyměnitelný a výrobce tuto přednost obsáhle popisoval a zdůrazňoval. Contour Zange dle Jüterbocka (kolem r. 1890) byly pravděpodobně nejvíc používány jako kontaktní kleště k tvarování kontaktů obroučkových korunek se sousedními zuby. Tento typ se už dávno nepoužívá. Konturovací kleště dle Reynoldse nesly v Německu také označení Rabenschnabelzange, protože se podobaly zobáku havrana. Vyráběly se i menší, než jsou na fotografii. Sloužily pro vytváření anatomické kontury obroučkové korunky. Ta měla nejdřív z plechu raženou okluzní plochu, která se k vytvarované obroučce přiletovala (kolem r. 1900).

28 154 LKS 6/2018 Účetnictví a daňová evidence EKODENTAL Ing. Jaromír Patočka ekodental@iol.cz tel.: Vyúčtování se zdravotními pojišťovnami a transformace praxe na s. r. o. Podještědská Poliklinika Podještědská poliklinika, s. r. o., v Liberci hledá do svého týmu zubního Lékaře absolventa, s možností získání nových zkušeností v praxi. Ordinace jsou kompletně vybaveny moderními přístroji a materiály. Nástup možný ihned. kontakt: info@poliklinikaliberec.cz tel.: , SLEDUJTE KONTAKTUJTE TRH ORDINACÍ Commercial Solutions s.r.o. Výsledky výzkumu aplikujeme v praxi: jako JEDINÍ V ČR OCEŇUJEME LÉKAŘSKÉ PRAXE v souladu s Mezinárodními oceňovacími standardy a exkluzivně nabízíme převzetí / prodej praxe systémem job-sharing zajištění FINANCOVÁNÍ a daňové optimalizace na základě našeho ocenění KOMPLETNÍ PRÁVNÍ SLUŽBY zajištění kompletních právnách služeb při převzetí/prodeji praxe Commercial Solutions s.r.o., Žitavského 496, Praha Zbraslav, gsm: , krabec@trhordinaci.cz OCHRANOU ŘEŠENÍ GDPR NA MÍRU LÉKAŘŮM jednoduše, za jeden večer, přímo z vašeho počítače VYTVOŘTE ÚČET ZDARMA / info@coou.cz / jednoduchost a efekt iv ita PRVOTŘÍDNÍ IMPLANTÁTY S DOKONALÝM SERVISEM první hydrofilní, bioaktivní povrch LASAK s.r.o. Českobrodská 1047/ Praha 9 Hloubětín tel.: fax: info@lasak.cz

29 LKS 6/2018 Co vás zajímá S 81 Na koho cení zuby Zubohrad? Obnovování plných mocí pro Zubohrad ukázalo, že mnoho kolegů ani neví, co to vlastně Zubohrad je. Netuší, že Zubohrad řeší financování péče z veřejného zdravotního pojištění, což ČSK nemůže. Za dobu existence Zubohradu už se vyměnila bezmála jedna generace stomatologů a je dobré si základní skutečnosti připomenout. Před r zastupovali zubní lékaře při jednáních se zdravotními pojišťovnami (ZP) ve dvou stěžejních dohodovacích řízeních v dohodovacím řízení o rámcových smlouvách a v dohodovacím řízení o cenách za poskytnutou péči na základě plných mocí prezident a viceprezident České stomatologické komory. Změnou legislativy byly komory z těchto jednání vyloučeny a ČSK stála před problémem, jakým způsobem v jednáních se ZP pokračovat. Východiskem z této situace bylo ponechat vyjednávání o smlouvách a cenách na jednotlivých zdravotnických zařízeních, toto řešení by však přineslo ordinacím velkou administrativní zátěž. Proto členové vedení Komory založili již v r sdružení, které podle zákona má, na rozdíl od Komory, oprávnění se dohodovacích řízení účastnit. V důsledku změny právních předpisů jde dnes o tzv. zapsaný spolek, který se nazývá Zájmové a profesní sdružení smluvních poskytovatelů Zubohrad, z. s. Tento spolek nyní poskytovatele ambulantní stomatologické péče (fyzické i právnické osoby) při jednání se zdravotními pojišťovnami zastupuje na základě plných mocí podepsaných jednotlivými zubními lékaři, pokud jde o fyzickou osobu, nebo statutárními orgány poskytovatele, pokud jde o právnickou osobu. Předsedou spolku Zubohrad je doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., prezident ČSK, členy výboru pak MUDr. Robert Houba, Ph.D., viceprezdient ČSK, a MUDr. Ivan Novický, člen revizní komise ČSK. Podobné spolky dnes vidíme ve všech segmentech zdravotnictví. Naší výhodou je velká dominance Zubohradu, která umožňuje jednoznačný postup při jednáních. V jiných segmentech nahrává rozdrobení zdravotním pojišťovnám. Zubohrad tedy cení zuby zejména na zdravotní pojišťovny. Cení zuby na všechny, kteří chtějí tak či onak profitovat na úkor zubních lékařů pracujích pro zdravotní pojišťovny. Zubohrad má velkou podporu, za kterou děkujeme. Aktuálnost plných mocí a jejich neklesající, ale stoupající počet je naší velkou zbraní. Roman Šmucler Zubohrad, předseda Formuláře plných mocí pro fyzickou i právnickou osobu: (Pro členy/financování zubní péče) Co se nám podařilo díky CED Regulace lékařských povolání v EU zůstává v rukou národních států. V LKS 1/2018 (str. S2 S3) jsme vás informovali o nelehké snaze, kterou si evropští stomatologové reprezentovaní CED (Rada evropských zubních lékařů) dali za úkol. Evropská komise chtěla v rámci tzv. Proportionality law snížit regulaci lékařských profesí a převést ji na centrální, tj. bruselskou úroveň. ČSK byla mezi nejaktivnějšími a bojovali jsme za zachování současného stavu, kdy regulaci provádí příslušný stát. Kontaktovali jsme českou vládu, ministry i premiéra. Výsledkem je, že ačkoli zákon jako takový Evropským parlamentem prošel, na regulaci lékařských povolání se nic nemění. Je to ukázka, co vše lze dokázat díky evropské stomatologické organizaci CED, když se vynasnažíme zejména na domácí půdě. Neboť ve finále v Evropské unii rozhodují národní státy a pak to, kdo kolik do vytčeného cíle věnuje energie. Scanovací centra versus stomatologové 1 : 1. Novým problémem, který zubním lékařům po celé Evropě vyvstal, jsou tzv. scanovací centra. O co jde? Laici, vesměs středoškoláci šikovní na IT, pacientům v supermarketech scanují chrup s tím, že bezplatně či za poplatek provedou návrh léčby s pomocí vzdáleného (snad existujícího) zubního lékaře. Obvykle je výsledek třeba za týden. Jsou jím velmi často neviditelná rovnátka, někdy vyrobené snímatelné náhrady, popřípadě doporučení k určitému zubnímu lékaři. Nejvíce v tomto pokročili ve Španělsku, kde vzniklo hned několik firem, v nichž se fakticky prováděla ortodoncie, ale nikdo nikdy neviděl zubního lékaře. Ospravedlnění znělo ve smyslu, že kdesi na druhé straně internetu skutečný lékař je a tedy je vlastně vše správně. Autority si s tím nevěděly rady a zubním lékařům se oznamovalo, že s takovou stomatologií se prostě v digitálním věku musejí smířit. Po velkém tlaku CED zasáhl ve Španělsku příslušný regulátor a zdá se, že tato aktivita je postavena mimo zákon a snad padnou i nějaké tresty. Vypadá to, že prozatím se podobný systém léčení zastavil. Tedy v jedné zemi. Nepochybně nás čekají zajímavé časy. A nepochybně je vidět, že tlak stomatologických komor a jejich organizace CED má velký smysl. Teď například v CED řešíme, co se zubními lékaři (ať už z EU či odjinud), kteří v jedné zemi udělají malér a jdou do jiné... O tom a snad s happyendem příště. doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc. prezident ČSK

30 S 82 jak nás vidí LKS 6/2018 O profesních komorách s Milanem Kubkem, prezidentem České lékařské komory Určitě všichni známe hezkou průpovídku o tom, že když nás bude víc, nebudeme se bát vlka nic. Berou si ji k srdci i profesní samosprávy zřízené zákonem. Jejich představitelé dobře vědí, že ani slova v jednotě je síla nejsou žádné klišé. To je také hlavní téma, o němž pro časopis LKS hovoří MUDr. Milan Kubek, prezident České lékařské komory. Vnímáte Českou stomatologickou komoru jako partnera a spoluhráče? Samozřejmě ano. A to jako partnera z nejdůležitějších a nejbližších. V ČR existuje celkem dvanáct profesních samospráv zřízených zákonem. Mít svoji vlastní komoru, to je výsada vysoce kvalifikovaných odborníků, kteří jsou schopni sami si stanovit podmínky pro výkon svého povolání a dokážou jejich dodržování kontrolovat. Profesní samosprávy se snaží spolupracovat a společně jednat se státem již proto, že mají společné problémy a obdobné úkoly. Komory vedou registry osob vykonávajících dané svobodné povolání. Jsou garanty řádné kvalifikace a osvědčují splnění podmínek pro výkon svobodného povolání, specializovaných činností a vedoucích funkcí. Snaží se posuzovat personální zabezpečení pro výkon daných odborných činností. Organizujeme a odborně garantujeme celoživotní vzdělávání. Vykonáváme profesní dozor a disciplinární pravomoc vůči všem svým členům, kteří vykonávají MUDr. Milan Kubek Promoval na 1. LF UK v Praze v r Do r pracoval v nemocnici v Praze 9-Vysočanech nejprve jako sekundář na interním oddělení a poté jako samostatný ordinář pro angiologii. Od r provozuje soukromou interní angiologickou praxi. Problematikou organizace a financování zdravotnictví se zabývá od r V letech byl předsedou Lékařského odborového klubu Svazu českých lékařů. Od r do r zastával funkci viceprezidenta Evropské federace lékařů zaměstnanců (FEMS). V letech pracoval po dvě volební období ve funkci viceprezidenta Stálého výboru evropských lékařů (CPME). Od r do r byl předsedou OS ČLK Praha 9. Prezidentem České lékařské komory byl zvolen poprvé v lednu 2006, podruhé v listopadu 2010 a potřetí v listopadu dané svobodné povolání. A v neposlední řadě se snažíme hájit profesní zájmy svých členů. Vše, co jsem zde zmínil, dělají obě naše komory ČLK a ČSK. Lékařská komora se obdobně jako Česká stomatologická komora snaží plnit úlohu garanta kvality lékařské péče a strážce etiky výkonu lékařského povolání, který hájí profesní zájmy svých členů tak, aby lékaři mohli své povolání vykonávat co nejlépe. Společně s Českou lékárnickou komorou jsme zřizováni stejným zákonem, proto máme obdobné problémy. Avšak tím, co nás spojuje nejvíce, jsou naši pacienti a společný zájem o rozvoj českého zdravotnictví. Je třeba připomenout, že v řadě zemí mají všeobecní lékaři a stomatologové dokonce jednu společnou komoru. Tak například můj přítel, prezident Polské lékařské komory Dr. Hamankiewicz, zastupuje všechny polské lékaře včetně stomatologů. V čem vidíte styčné body mezi Českou stomatologickou komorou a Českou lékařskou komorou, například z hlediska prosazování zájmů členů obou komor apod.? Jsem rád, že se nám v uplynulém volebním období podařilo prosadit to, aby se profesní komory staly účastníky tzv. meziresortního připomínkového řízení. Díky tomu máme více informací i možností, jak ovlivňovat připravovanou legislativu. V žádném případě to sice neznamená, že by všechny naše návrhy vláda akceptovala, ale pokud by někdo chtěl protlačovat nějaký zákon za našimi zády, tak jak se to v minulosti opakovaně dělo, měl by to dnes obtížnější. Minimálně prestižní záležitostí jsou pak pravidelná jednání prezidentů profesních komor s předsedou vlády. Doufám, že i tato tradice, zahájená premiérem Sobotkou, zůstane do budoucna zachována. Mám-li však být konkrétní, tak v současnosti se vedení našich komor snaží společně změnit pravidla pro elektronické recepty, tak aby tyto byly obdobně jako v Německu nebo v USA jednou z cest, jak pacientům předepsat léky. Tedy aby lékaři i pacienti měli právo volby a směli využívat nadále i klasické recepty papírové. Společně také jednáme s ministerstvem financí o možných výjimkách z povinné elektronické evidence tržeb (EET), která podle našeho názoru nemá u nás, poskytovatelů zdravotních služeb, kteří pracujeme ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami, žádný význam v případě, pokud jsou naše hotovostní příjmy marginální. Společně jsme se také ohradili proti zneužívání projektu Zvláštní postupy pro vysoce kvalifikované zaměstnance z Ukrajiny (tzv. Projekt Ukrajina ). Zdravotníky nemohou nahrazovat nekvalifikovaní cizinci. Lékaři, kteří se ucházejí o zaměstnání v České republice, musí splňovat kvalifikační podmínky vyplývající z našeho členství v EU

31 LKS 6/2018 jak nás vidí S 83 a musí nejprve složit tzv. aprobační zkoušku. Naše komory varují před obcházením těchto pravidel a před možným závažným poškozením zdraví pacientů v důsledku neodborných zákroků prováděných nekvalifikovanými pracovníky. Protestujeme proti tomu, aby ustanovení 36 zákona, o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, které mělo umožnit provádění ojedinělých výkonů špičkovým odborníkům za účelem předávání zkušeností našim lékařům, bylo zneužíváno k zaměstnávání osob bez řádného ověření jejich kvalifikace. U ministra A. Vojtěcha jsme neuspěli, proto jsem se obrátil přímo na předsedu vlády A. Babiše. Lékařská komora také již dlouho vyjednává s ministerstvem spravedlnosti o novém zákoně o soudních znalcích. A do návrhu, který vláda předkládá Poslanecké sněmovně, se nám podařilo prosadit změny, ze kterých budou profitovat i stomatologové. Podle nového zákona může být odborně způsobilá k výkonu funkce znalce pouze ta osoba, která získala osvědčení (licenci) vydané příslušnou komorou zřízenou ze zákona, jde-li o znalecké odvětví v odbornostech, ve kterých o odbornost a etiku výkonu povolání dbá profesní komora zřízená zákonem. Zákon zavádí pravidelnou valorizaci odměny pro soudní znalce. Znalec však může vykonávat znaleckou činnost pouze v oboru, odvětví nebo specializaci, pro které má oprávnění znaleckou činnost vykonávat. A pokud nebude znalec vykonávat znaleckou činnost s odbornou péčí a nezávisle, dopustí se přestupku. Činnost soudních znalců představuje v současnosti závažný problém. Chybné a lajdácky zpracované znalecké posudky dostaly nejednoho z našich kolegů do závažných problémů. Věřím, že nás tedy také ČSK podpoří a že společně pomůžeme ministerstvu spravedlnosti nový zákon prosadit. Jak vnímáte z pohledu lékaře význam a poslání zubního lékařství a jeho místo v mezioborové spolupráci při péči o pacienty? Osobně považuji zubní lékařství za jednu z významných lékařských specializací, stejně jako například chirurgii nebo internu. To, že stomatologové studují již na lékařské fakultě jiný obor než jejich kolegové, to z mého pohledu nemění nic na tom, že všichni jsme lékaři a že nás spojuje zájem o blaho našich pacientů a společný respekt k etickým principům našeho povolání. Připravily Iva Žáková a Alena Hladíková

32 S 84 Téma k zamyšlení LKS 6/2018 Diskuze k článku z LKS 4/2018 Dobro, zlo a bezplatnost Vážení čtenáři, zdá se, že nová rubrika Téma k zamyšlení byla trefou do černého. Soudíme tak podle vašich reakcí, které zasíláte redakci LKS nebo přímo autorovi článků MUDr. Zdeňku Polednovi. Vyjadřujete v nich své názory či zkušenosti a nebo také s tím, co bylo zveřejněno, polemizujete. Dnešní příspěvek to plně potvrzuje. DOPIS Doktora záruby je plný otázek, na něž přímo odpovídá Prezident ČSK Na článek Dobro, zlo a bezplatnost reagoval MUDr. Ladislav Záruba z České Lípy. Jeho obsáhlý dopis se stal i výzvou pro vedení ČSK k otevřené diskuzi. Po dohodě s dr. Zárubou jeho příspěvek zveřejňujeme s komentáři a odpověďmi prezidenta ČSK doc. MUDr. Romana Šmuclera, CSc. Dr. Záruba: V článku Dobro, zlo a bezplatnost podává MUDr. Zdeněk Poledna reflexi, kterou dobře známe. Ale zachycuje jen jednu fazetu problému, nemůže tomu být jinak. Dobro, zlo, rozumím tomu, ale je to příliš filozofie. Systém zdravotní péče je tak nastaven a na kvalitě mu nezáleží. To ať si zabezpečí lékař sám a budou-li si pacienti stěžovat, je to jeho problém a riziko jeho pověsti. Z toho máme obavu, a tak i v podmínkách standardní (už bychom měli používat slovo základní ) péče se snažíme pracovat s určitou kvalitou a tedy neustále proděláváme. Nežijme v iluzi, že všichni pacienti chtějí co nejlepší ošetření, tj. za přímou platbu, dost často je to právě naopak. To, co je zajímá, je, aby především nic nehradili. V podstatě tak lékaře (jeho profesní hrdost, jeho zařízení) využívají. Toto platí především na venkově, v malých městech, do úrovně okresů. A tak se rozevírají nůžky mezi životní úrovní lékaře ve velkých městech a na venkově. Tzv. venkovští lékaři se smlouvami na ZP (a těch je většina) stále chudnou a podíl přímé platby je nezachrání. Tzv. intenzivnější nabízení kvalitnějšího ošetření mnohé pacienty nezajímá a po půl hodině přesvědčování stejně zjistíte, že platit nechtějí. Navíc si o vás myslí, že jste na peníze. Tedy dr. Polednou uváděná věta, že máme možnost velký podíl své práce prodávat za skutečnou cenu, je spíše iluzorní a malinkato alibistická. Víme to přece dávno. Rozdíl mezi Prahou a Českou Lípou je bohužel značný. Schází mi tady někdo, kdo by mi významně pomohl v práci s veřejností, se zdravotními pojišťovnami, bránil moje práva a byl mi oporou. A ten někdo je ČSK. Doc. Šmucler: Málokterá organizace toto vysvětluje ve všech médiích, jako to dělá ČSK. Podařilo se vysvětlit, že problém není v nedostatku lékařů, ale v cenách. Rok od roku stoupá ochota pacientů si hradit ošetření ze svého a péče na pojišťovnu se množstevně utlumuje. Dr. Záruba: Proč dělá ČSK ekonomické analýzy a nevyvozuje z nich odpovídající opatření? Doc. Šmucler: ČSK začala s vědeckým mapováním reality. Výsledky publikuje a řadu věcí změnila, ale někdy prostě nejsme tím, kdo rozhoduje... Vysvětlit levicové vládě nutnost vyšší spoluúčasti pacienta prostě nejde, a to i když je to pro pacienty výhodnější. Ty lidi tam zvolili právě proto, že slíbili nejlepší zdravotnictví a zadarmo... Dr. Záruba: Zjistíme-li nízké minutové kalkulace (MK), pak také musíme zjistit, v čem je příčina. Proč to ten kolega má tak podivně nastaveno? Kde je chyba? A kolegy to musíme naučit. Někteří lékaři prý měli MK 10, 15, 18 korun. Pomohl jim někdo? Doc. Šmucler: Neustále probíhají školení, jak správně stanovit minutové kalkulace, ale výše nákladů je v kompetenci daného lékaře. Dr. Záruba: Problematika zdravotních pojišťoven. Jistě, platí hodně špatně, ale k tomu ještě: u ZP prakticky nemůžete měnit či upravit znění smlouvy. Odpověď úředníků ZP je: není ujednáno s vedením ČSK. Můžete tedy jen smlouvu vypovědět, nebo prodloužit za stávajících podmínek. V žádném případě nejste rovnocenný partner smlouvy. Co na to náš právník? Doc. Šmucler: Samozřejmě, že tvrdě jednáme. Ale je to trochu, jako když se jako osoba půjdete pojistit nebo jednat do banky. Možnost vyjednat jinou smlouvu Príjmeme schopného zubného lekára, môže byť aj absolvent, so záujmom o prácu a odborný rast. Nadštandardné finančné ohodnotenie a luxusný byt k dispozícií ku dňu nástupu. kontakt: , starzyksro@zoznam.sk XXII. Sazamův den Zdravý úsměv Pořádaný při příležitosti 90. výročí otevření areálu FN Hradec Králové KDY: KDE: Výukové centrum LF ve FN, Hradec Králové POŘADATELÉ: Stomatologická klinika LF a FN v Hradci Králové Česká společnost pro dětskou stomatologii HLAVNÍ TÉMATA: Ošetřování dětských pacientů Prevence ve stomatologii Vztah orálního zdraví k aktuálním medicínským problémům Kazuistická sdělení ODPOLEDNÍ WORKSHOP: Hygiena dutiny ústní PŘEDNÁŠEJÍCÍ: Z. Broukal, J. Dušková, R. Koberová Ivančaková, V. Merglová, V. Palička, V. Radochová, E. Ryšlavá a další

33 LKS 6/2018 Téma k zamyšlení S 85 je omezená. Zásadní možností je smlouvu vypovědět. To ale nikdo prakticky nedělá, a tak mají pojišťovny pocit, že je vše v zásadě v pořádku. Dr. Záruba: Úhradu naší administrativy za jasnou chybu zdravotní pojišťovny nám ZP neproplatí a její odpověď zní: protože na to nemáme kolonku, platíme jen zdravotní péči. Co na to náš právník? Doc. Šmucler: Pokud vám někdo způsobil škodu, můžete ho žalovat. Dr. Záruba: Toto jsou moje jasné a doložitelné zkušenosti. Další věc týkající se zdravotních pojišťoven, hlavně VZP: škrtání celého měsíčního dokladu pacienta pro malou chybu... Doc. Šmucler: VZP má tento nešvar daný svým systémem, na druhé straně zase nevyžaduje faktury. Je to nepříjemné a bojujeme s tím. Nejsilnější možností je smlouvy vypovědět a jednat o nových, ovšem s rizikem, že nebudeme pro pojišťovny nějaký čas pracovat. Je to na rozhodnutí většiny. Dr. Záruba: Jak je možné, že pojišťovna neproplatí odvedenou práci? Co na to náš právník? Doc. Šmucler: Pokud by vás někdo okradl, můžete se bránit žalobou. Rádi vás podpoříme. Dr. Záruba: Naproti tomu malé ZP mají upravený software, tudíž škrtnou pouze vadný výkon, doklad proplatí, zašlou protokol. To je korektní. Velké ZP to udělat nemohou? Doc. Šmucler: Velké ZP na tom pracují. Naopak zase poskytují jiné výhody. Je to složitější... Dr. Záruba: Tato situace je známá mnoho let. A co vedení ČSK? Doc. Šmucler: Víme to, ale na dohodu musí být dvě strany. Dr. Záruba: Nelze se divit, že jsou lékaři, kteří neplatí členské příspěvky. Nechodí na schůze a ČSK je jim lhostejná. Protože necítí pomoc a oporu. A náprava není v tom vymyslet nějaká drakonická opatření vůči těmto kolegům, ale v tom, aby si lékaři vážili, že jsou členy respektované organizace, která jim pomáhá a brání jejich práva. Doc. Šmucler: ČSK vůbec nesouvisí s úhradami péče, je to samosprávný orgán veřejné správy. Pokud někdo neplatí členské příspěvky, vystavuje se rizikům exekuce atd. a na jednání o platbách to stejně nemá vliv. Za drtivou většinu jedná Zubohrad, a to bezplatně a bez odměn pro dotyčné. Dr. Záruba: Problém není jen v politicích, ale i v nás samotných, jak umíme bránit své zájmy, jak umíme pracovat s veřejností, komunikovat s médii, mít nápady, využívat weby atd. Volíme si orgány ČSK, že? Bohužel se kolegů ale neptáme, zdali jsou ochotni adekvátně pracovat s nasazením a zdali na to vůbec mají. Základní věcí, jak pracovat s lidmi (s veřejností), je: ujistit, že se chcete a umíte o ně postarat, že jim službu zabezpečíte. Proto ale něco potřebujeme, tohle, tohle atd. V současné době máme nového prezidenta ČSK. Najednou se docela rázně změnila komunikace s veřejností. Přicházejí první povzbudivé výsledky. Dobře, ale podívejme se, jak docela kritická situace v ČSK nazrála. Stárnutí lékařů, lékaři cizinci a problémy s nimi, migrace lékařů do velkých měst, zmíněné problémy a mnoho dalšího. Oprávněně hovoří doc. Šmucler o restartu ČSK. Trochu si slovo restart vyložme. Je to selhání systému a nové zapnutí se vším, co k tomu patří tedy obrovská práce. Sám to zvládnout nemůže. Napadá mě aktivizace OSK, jejich webů, vystupování předsedů v regionálních médiích atd. Výběr osobností, které mají předpoklady pro práci s veřejností, s médii atd. Možností je mnoho. Hlavně začít jednat. A volení kolegové se musí trochu snažit. Doc. Šmucler: Určitě je dobře, když bude maximum stomatologů vysvětlovat situaci ideální příležitost má každý dnes a denně při diskuzi s pacienty, což jsou ve finále voliči. Dr. Záruba: A budou-li všechny tyto strategie selhávat, proč tedy nepřemýšlet o nějaké formě občanské neposlušnosti, odporu, stávky apod.? Bez odvahy to, kolegové, nepůjde. Doc. Šmucler: Stávka asi není to pravé. Komu smlouvy se ZP nevyhovují, může je vypovědět, to je větší hrozba. Kdo má pocit, že mu pojišťovny něco dluží, může podat žalobu. Nic se mu nestane a věci se konečně narovnají. Nyní si pojišťovny myslí, že se vlastně máme dobře, když je nežalujeme atd. Věc nyní posunuly hlavně davy nespokojených pacientů, kteří nemohou najít zubního lékaře. Do budoucna je ale potřeba se o ně postarat. Stát je bez péče nenechá a má řadu nástrojů, jak situaci řešit k nespokojenosti zubních lékařů. Dr. Záruba: Dr. Polednu vzdáleně znám. Prosím ho, ať vezme má slova trpělivě. Musel jsem však v rámci diskuze svůj názor vyslovit. Určité věci prostě zaznít musí, jinak by to nemělo smysl. Zpracovala redakce NANOIMPLANT Z NANOSTRUKTURNÍHO TITANU Ø 2,0 mm Ø 2,4 mm Ø 3,5 mm

34 S 86 ROZHOVOR LKS 6/2018 Profesor TIBOR Németh A ODDĚLENÍ ÚSTNÍ A ČELISTNÍ CHIRURGIE v pražské Ústřední vojenské nemocnici Profesor Tibor Németh se narodil v Bratislavě, v tehdejším Československu, v roce Po válce, jak bývalo zvykem, šel na zkušenou do světa. Tehdy byl ovšem náš svět za železnou oponou hodně vymezený, a tak sedmnáctiletý maturant začíná v roce 1953 v Hradci Králové studovat na tehdejší Vojenské lékařské akademii (později VLVDU, tedy Vojenský lékařský výzkumný a doškolovací ústav) všeobecnou medicínu. Promoval v roce 1959, ale ještě netušil, že jeho životním oborem a posláním se jednou stane stomatochirurgie. Pane profesore, vrátil jste se po završení studia zpátky na Slovensko? Ano, nastoupil jsem rovnou do vojenské nemocnice v Bratislavě. Nejvíc mě samozřejmě zajímala a bavila chirurgie. Asi po dvou letech mi nabídli, zda se spolu s dalšími třemi kolegy nechci specializovat na stomatologii. Nechal jsem se zlákat. Čekal mě rok intenzivního poznávání nového oboru. Chodili jsme jako lékaři společně se studenty na bratislavskou stomatologickou kliniku. Po tomto ročním studiu jsem byl převelen do Čech. Tentokrát do terezínské nemocnice pod divizní zdravotnický prapor. Tam jsem se hned stal šéfem. Tedy šéfem sám sobě, byl jsem tam jediný lékař. Naštěstí jsem měl k dispozici jak sestru, tak i laborantku. Pak už vedly vaše kroky přímo do Ústřední vojenské nemocnice v Praze? Někdy v r jsem navázal kontakt s tehdejším docentem MUDr. Josefem Kufnerem. Snad jen pro oživení paměti: dr. Kufner byla významná osobnost naší maxilofaciální chirurgie. Stal se profesorem a dosáhl vědeckého titulu DrSc. V hodnosti plukovníka byl nástupcem náčelníka oddělení ústní a čelistní chirurgie v ÚVN Praha, další nepřehlédnutelné osobnosti našeho oboru, prof. MUDr. Františka Urbana, DrSc. Začal jsem tedy stážovat v Ústřední vojenské nemocnici. Brzy jsem k tomu ještě přidal chirurgickou praxi v nemocnici v Ústí nad Labem. A naplno jsem se začal věnovat maxilofaciální chirurgii u prof. Jaroslava Tomana. Společně například s dr. Mazánkem či dr. Hankem. Na pražské první sto- Prof. MUDr. Tibor Németh, DrSc., ÚVN Praha, 12. dubna 2018 matologické klinice jsem intenzivně pracoval skoro rok a následně atestoval. Od r jsem začal pracovat jako lékař na oddělení ÚČOCH v Ústřední vojenské nemocnici v Praze a zároveň se stal zástupcem jejího přednosty, již zmíněného prof. Kufnera. Vydržel jsem tam až do r. 1997, kdy jsem byl penzionován. V r. 1977, když prof. Kufner odcházel řídit druhou zubní kliniku v Praze, jsem se po něm stal přednostou oddělení. Stomatologii se však věnujete i nadále... Já neumím nedělat. A tak jsem jako čerstvý penzista hned vyrazil za prof. Mazánkem, zda by pro mě neměl práci. A protože mi to pořád bylo málo, tak jsem ještě oslovil doc. Krejzu z Výzkumného ústavu stomatologického. Začal jsem působit na obou pracovištích. Pak přišly různé reorganizace a nakonec mě loni odstěhovali na stomatologickou kliniku do Kateřinské. Přidělili mi lékařský pokoj, ve čtvrtém patře. Čekalo mě překvapení. Přišel jsem tam a vidím takové povědomé střešní okno. Tak jsem se podíval ven a opravdu, po padesáti letech jsem se ocitl na stejném místě, kde jsem v r coby stážista nocoval před svou atestací z maxilofaciální chirurgie. A jak to vypadá, tak tady už dosloužím... Můžete nám přiblížit svoje působení v pražské Ústřední vojenské nemocnici? Nejdřív musím říct, že díky prof. Kufnerovi to bylo skvělé pracoviště. Shodou příznivých okolností se náš přednosta dostal koncem 60. let na stáž do Švýcarska a poznatky, které tam získal u prof. Obwegesera, si nenechal pro sebe, ale snažil se nám je předat. Současně nás tlačil, v tom dobrém slova smyslu, do vlastního výzkumu, publikování a odborně-vědecké práce. Třeba mně na začátku 70. let řekl: Budeš

35 LKS 6/2018 ROZHOVOR S 87 dělat kandidaturu. Oponoval jsem mu, že nemám téma, ale on řekl: Já ti ho dám. A tak jsem nakonec psal poranění nasomaxilárního komplexu. Před Vánoci se mě pak optal, jestli už mám práci napsanou: Už to máš hotový? Dej mi to, já si to přes svátky přečtu! Tím to ovšem neskončilo. Práci jsem mu dal a po Novém roce přišel znovu a řekl: V pondělí děláš kandidátské minimum. Pokusil jsem se o chabý odpor s tím, že přes víkend sloužím a ke studijní rychlopřípravě se nedostanu. Jeho odpověď byla typická: No právě. Tak si to aspoň v klidu přečteš... Ve vojenské nemocnici byla řada věcí dopředu daná a jasná, což usnadňovalo vzájemnou komunikaci jak uvnitř jednotlivých oddělení, tak také mezi různými odděleními a specializacemi. Naše vzájemná spolupráce byla vynikající, nikde jinde jsem to už nezažil. Co bylo typickou a převažující léčebnou činností na vašem oddělení? Pro ústní a čelistní chirurgii v úvence bylo hlavním úkolem řešit úrazy. Z nich na prvním místě střelná poranění. Co si pamatuji, tak během mého působení v ÚVN jich bylo alespoň osmdesát. Taková zranění byla mnohdy devastující a jejich léčba a postupná úprava trvala často jeden, dva roky. Už při příjmu pacienta se scházeli zástupci několika oddělení, aby se poradili o léčbě. Byl tam s námi tedy také neurochirurg, oční chirurg, ortopéd, otorinolaryngolog. Podle převažujícího charakteru úrazu byl následně pacient umístěn na příslušné oddělení. Samozřejmě i tam dál pokračovala společná konziliární péče všech kolegů. Další naší prací byly čelistní anomálie a také rozštěpy u dospělých pacientů. Operovali jsme nejen dolní, ale i horní čelist. Dr. Kufner dokonce vymyslel modifikaci operace horní čelisti, kterou jsme tehdy začali používat. Celou střední etáž obličeje jsme posouvali dopředu. Onkologie se u nás dělala výjimečně. Na vojně byli především mladí lidé, takže se nádorová onemocnění vyskytovala poměrně zřídka. Nicméně opírali jsme se o spolupráci s prof. Tomanem a vzájemně si naše pacienty konzultovali. Zkušenosti jsme si vyměňovali také s prof. Bilderem z Brna. Ve stomatochirurgickém oboru tedy patřilo vaše pracoviště zřejmě k těm největším. Měli jsme oddělení se třiceti lůžky a bylo vždycky plné. Většinou vojáci, sem tam civilové. V Bratislavě takové oddělení neměli. My jsme ale u nás jednoho kolegu vychovali, jmenuje se MUDr. Jozef Marko. Ten v Bratislavě založil podobné oddělení jako bylo u nás v pražské ÚVN. Pane profesore, vy jste také stál u počátků naší implantologie. V r byl doc. Kufner ve Vídni a tam tehdy zjistil u jednoho kolegy, že má v misce takové tajemné plíšky. Tak se zeptal, jestli by si nějaké nemohl vzít na vyzkoušení. Asi pět jich přivezl do Prahy se slovy: Hele, tohle se dává do kosti. Připadalo nám to před tím téměř půl stoletím dost divné. Ale prof. Hořejš, který pracoval na první zubní klinice, nám obstaral z Francie základní literaturu o implantátech, a tak jsme si posléze řekli, že to zkusíme. Pro nás byly aktuální dvě indikace. Poúrazové stavy u mladých lidí a dospělí pacienti po operaci rozštěpu. Fungovalo to dost jednoduše. Do alveolárního výběžku horní nebo dolní čelisti se udělal zářez a do něj se kladívkem umístil čepelkový implantát. To jsme začali dělat v r. 1974, dávno před tím, než nějaká implantologie oficiálně začala. Chromkobaltové implantáty jsme si objednávali, ale pak jsme požádali pana Ježka z Chirany, a ten nám čepelkové implantáty připravoval z titanu jako ruční výrobu. Mimochodem ten implantát kupovala naše lékárna za tehdejších 314 korun. Pacient za implantát neplatil vůbec nic. My jsme je na oddělení dostávali na recept. Jenže připomeňme také, že titan byl strategický materiál, takže dostat se k němu nebylo jednoduché. Takové byly naše začátky. Dr. Kufner toto téma po několika letech shrnul a v r napsal kapitolu do publikace Pokroky ve stomatologii 2, kterou vydalo pražské nakladatelství Avicenum. Tak jsem se tedy i já dostal k implantátům. Mnoho kolegů a kliniků bylo tehdy proti této novince. Protože samozřejmě od počátku bylo jasné, že hrozí riziko zánětu kosti. Proto se i dnes zdůrazňuje vynikající dentální hygiena pacientů, aby se zabránilo vzniku tzv. periimplantitidy. Připomeňme snad ještě také, že v r na konferenci k problematice oseointegrace v Torontu byl vyzdvihnut přínos švédských lékařů v čele s legendárním dr. Brånemarkem a implantologie se stala samostatnou disciplínou stomatologie. Dneska už pronikla prakticky do všech oborů stomatologie. Stala se samostatným oborem, který má dokonce už svoje podobory. V Československu ale nastal její skutečný boom až po roce Začal to být velký byznys. Samozřejmě mnoho lidí to zkoušelo a nedosáhli očekávaného úspěchu. Za ten se zpočátku považovala funkční trvanlivost v délce pěti let. Dnes už je to deset let, jak stanovila Americká dentální asociace. Není problém implantát zavést pochopitelně, je-li tam pro něj dostatečná kost. Svízel je v tom, aby v plné funkci další léta pacientům sloužil. Přes 90 % implantátů se vhojí, když jsou řádně zavedeny, jejich další osud je ovšem pak podstatně ovlivněn už zmíněnou dentální hygienou, ale např. i celkovým zdravotním stavem toho, komu implantát zavádíme. Existují kontraindikace, které jeho aplikaci vylučují nebo přinášejí riziko komplikací. Základem úspěšného rozvoje implantologie je důkladné a praktické vzdělání těch, kteří se jí zabývají. Dneska je to tak, že máte čerstvý diplom v kapse a zítra můžete začít implantovat. Já jsem jiného názoru a to mě také před lety vedlo k iniciování vzniku České společnosti pro implantologii. V čtyřsemestrálních kurzech tam zkušení implantologové předávají teorii, ale především praktické zkušenosti mladším kolegům. Bez toho to nejde v žádném oboru. Každý, kdo začíná, potřebuje svého učitele, svého guru, jak se říká. Osobně považuji celoživotní vzdělávání v medicíně za povinné a nezbytné, tak jak to také říká zákon. Pro implantologii a řadu dalších moderních oblastí stomatologie to platí, abych tak řekl, dvojnásob. Prof. MUDr. Tibor Németh, DrSc., pracuje od vzniku ČSK v řadě odborně zaměřených funkcí, je dlouholetým členem čestné rady ČSK. Je nositelem čestného titulu Osobnost české stomatologie, který mu ČSK udělila v r Od r vykonává funkci prezidenta České společnosti pro implantologii, k jejímuž zrodu v r aktivně přispěl jako jeden z průkopníků tohoto oboru ještě v někdejším Československu. V lednu 2018 obdržel čestnou medaili České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně za celoživotní práci v oblasti stomatologie a ústní, čelistní a obličejové chirurgie. Připravil Ladislav Šolc

36 S 88 PR Článek LKS 6/2018 ODBORNÝ SEMINÁŘ IMPLANTOLOGIE 2018 Mezi přednášejícími na semináři Implantologie 2018 byli (zleva) MUDr. Dana Kopecká, Ph.D., prof. MUDr. Antonín Šimůnek, CSc., Agurne Uribarri, PhD, MDS, MUDr. Michal Žitňanský a MUDr. Jan Dražan. V pátek 6. dubna se uskutečnil 22. ročník odborného semináře IMPLANTOLO- GIE, kterého se i letos zúčastnilo na dvě stovky odborníků na dentální implantologii z Česka i zahraničí. O své zkušenosti se s nimi letos podělilo šest domácích a jeden zahraniční přednášející. Odborný program semináře tradičně zahájil krátkým proslovem generální ředitel společnosti LASAK Ing. Jakub Strnad, Ph.D. Následovala první přednáška, se kterou vystoupili prof. MUDr. Antonín Šimůnek, CSc., a MUDr. Dana Kopecká, Ph.D., z FN v Hradci Králové. V přednášce se zaměřili na čtyři základní indikace zubních implantátů a u každé z nich vybrali nejtypičtější situace a zdůraznili, jaké zásady je v příslušné indikaci nutné dodržovat. S posluchači se podělili o své zkušenosti s šikmo zaváděnými (tilted) implantáty a upozornili na biomechanické výhody, které tento princip zavádění může přinést. Nejvíce užitečný je podle autorů tilted princip u bezzubé čelisti v souvislosti s koncepcí All-on-6 a All -on-4, resp. u všech koncepcí All-on-X. S výsledky klinické studie časně zatížených implantátů BioniQ s BIO povrchem po dvou letech implantátů ve funkci seznámil posluchače MUDr. Zdeněk Novák. Prezentovaná studie hodnotila úspěšnost implantátů BioniQ, stabilitu a chování tvrdých a měkkých tkání v okolí implantátů. Výsledky studie ukázaly, že implantáty Bio niq s bioaktivním BIO povrchem jsou spolehlivé a predikovatelné při použití se zkráceným vhojovacím obdobím při časném zatížení implantátů a že výsledky systému BioniQ jsou srovnatelné s výsledky nejlépe dokumentovaných systémů na trhu. Základní požadavek pacienta na co nejdelší životnost a bezproblémovost implantátů je s širokým využitím a používáním implantátů v běžné praxi spjat s řadou problémů. Jedním z nich je i periimplantitida, o které přednášel doc. MUDr. Martin Starosta, Ph.D., z Kliniky zubního lékařství LF UP a FN Olomouc. V přednášce se mimo jiné zabýval tím, jaké faktory se podílejí na jejím vzniku, jak lze periimplantitidě předejít a jakým způsobem lze řešit vzniklé problémy. Druhý přednáškový blok odstartovala španělská přednášející Agurne Uribarri, PhD, MDS s přednáškou o spojení implantát-abutment-suprakonstrukce. Náhrady nesené implantáty je podle ní třeba chápat jako komplex, který musí být schopen reagovat na biologické požadavky tkání v dutině ústní a na mechanické požadavky dané okluzními silami. Na příkladech ukázala, že morfologické charakteristiky této sestavy, přesnost, způsoby výroby a použité materiály mohou být u pacientů příčinou mechanických a biologických komplikací. V přednášce detailně srovnávala přesnosti dosedů a spojení při různých způsobech výroby, ve kterých zcela jednoznačně zvítězila metoda frézování CAD/CAM. MUDr. Jan Dražan na více než dvou desítkách kazuistik prezentoval postupy zaměřené na dosažení dokonalé estetiky ve frontálním úseku. Přednáška se soustředila na augmentaci kosti, augmentaci měkkých tkání pomocí pojivových štěpů a na postup při modelaci gingivy před finálním protetickým ošetřením. Předložené kazuistiky zahrnovaly pacienty s úrazy zubů, ukázaly, jak je možné postupovat v případě implantace u parodontologických pacientů, jak lze při implantaci efektivně spolupracovat s ortodontisty a v neposlední řadě ukázaly, jak se vypořádat s případy iatrogenních poškození. V závěrečném vystoupení prezentoval MUDr. Michal Žitňanský ze zubní praxe v Jeseníku estetické výsledky ošetření pomocí implantátů ve frontálním úseku. Kazuistikami prezentoval i práce, které se primárně nezdařily, ale přesto se je podařilo dotáhnout k perfektnímu konci. Autor se ve své přednášce zabýval kazuistikami týkajícími se celé řady oblastí včetně socket shield techniky. Ta sklidila v závěrečné diskuzi uznání i od ostatních přednášejících. LASAK, s. r. o.

37 LKS 6/2018 reklamní prezentace S 89 Za pomoci CGM eauditu jsem tomu dala potřebný rámec A máme hotovo Tentokrát jsme zavítali do Poděbrad. Lázeňského města s krásným parkem, který v tomto skoro prázdninovém čase láká k odpočinku a lenošení. A nedaleko Lázeňského parku, poblíž rušné cyklostezky, se v základní škole se sluníčkem ve znaku nalézá zubní ordinace, kde se dbá o tu nejlepší péči, neboť jak říká sama MDDr. Kateřina Popovičová s úsměvem jde všechno lépe. Začátek roku byl přece jenom pro všechny lékaře dost náročný a hektický: nařízení GDPR... Vaše ordinace je přesto dokonale připravena. Povězte nám, jak po tom všem budete prožívat letošní doslova zaslouženou dovolenou? Vždycky jsem se snažila věnovat pacientům péči nejen lege artis, ale také jim zpříjemnit prostředí. Důležitá je pro mě i péče o zaměstnance, dobré mezilidské vztahy a v neposlední řadě i řádná péče o přístroje. Vést dokumentaci ošetřených pacientů je samozřejmostí. V čem jsem ale měla od začátku rezervy, bylo vedení dokumentace o věcech okolo, jako jsou objednávky materiálů nebo evidence ochranných pomůcek. Přístroje byly sice v řádných termínech kontrolovány a servisovány, ale doklady byly na mnoha místech. Postupně jsme to během posledních dvou tří let společně se sestrami daly dohromady. Na konci minulého roku se vylouplo GDPR, do té doby zřejmě stíněno lokální problematikou SÚKL, e-receptů a EET, což pro nás v podstatě už znamenalo známou věc. Děláme všechno správně, ale je těžké dát tomu formální podobu. Poučeny z dřívějších stresů jsme problematiku začaly studovat s prvními hláškami o nové legislativě a nenechaly se vyvést z míry odborníky, kteří na poslední chvíli hrozí sankcemi. A tak jsme v lednu už byly v podstatě připravené. Byla toho ale pěkná hromada a bylo to neučesané. Za pomoci CGM eauditu od společnosti CompuGroup Medical jsem tomu dala potřebný rámec. A máme hotovo. Sestřičky letos na dovolenou zaslouženě vyrážejí do teplých krajin a na hory. Já mám na dovolenou taky velké plány, snad všechno klapne, i když tedy odpočívat zrovna nebudu. MDDr. Kateřina Popovičová, Poděbrady Jak si dnes stojíme ve stomatologii v porovnání se zahraničím? Je v něčem výrazná změna? Úplně nedokážu porovnat stomatologii u nás a v zahraničí z vlastní zkušenosti, v zahraničí jsem nikdy nepracovala. Mám nějaké přenesené dojmy od kolegů. Když to ale vezmu z druhé strany, mám poměrně hodně zahraničních pacientů z různých zemí, z rozvojových i rozvinutých. Mám dost pacientů z Ruska, z USA a Velké Británie, kteří se k nám vracejí, máme tu i dětské pacienty, kteří nehovoří česky. Jedna pacientka byla jako au-pair v rodině kanadského zubaře, jiná na výměnném pobytu v rodině zubaře ve velkém městě USA a bratr pacientky z Arménie je zubař. Pacienti i odborníci se podivují, jakou máme hezkou a dobře vybavenou ordinaci a chválí ošetření. Myslím si, že v prostředí ČR nijak zvlášť nevyčníváme, podobnou chválu by asi slyšel každý. Je trošku rozdíl v komunikaci, zdá se mi, že cizí, zahraniční pacienti se víc snaží zapojit, mají zájem o svůj problém, o ošetření, svoji úlohu, ale i o osobu lékaře a dokonce i sester. S našimi registrovanými pacienty máme po letech často podobný vztah. Když ale přichází český pacient, ať už s akutním problémem, nebo chce jen prohlídku, málokdy se snaží sám od začátku zapojit. Do vaší ordinace zavítá velké množství pacientů... S tím jistě souvisí i narůstající dokumentace, archivace atd. Nové papírové karty nezakládáme, obdobným principem, jako opatřujeme dokumenty pro úřady elektronickým podpisem, tak v PC DENTu záznamy v kartách podepisujeme eparafou, odpovídá to všem zákonným požadavkům, zároveň to velmi šetří čas. Staré karty, písemné informované souhlasy od pacientů, anamnestické dotazníky, zprávy a výměnné listy s jinými lékaři, laboratorní štítky a registrační lístky tvoří zhruba 1/3 papírové dokumentace. Problémem jsou zbývající 2/3 dokumentů, které se týkají provozu praxe, zdravotnických prostředků, dále různé denní záznamy a nyní nově i papíry okolo GDPR. To je docela smutné, podle mě by veškerá tato dokumentace mohla být snadno a přehledně vedená v počítači. Ordinační software PC DENT, který používám ve své ordinaci, zajišťuje mimo jiné také plnění všech legislativních požadavků. Je něco, co je pro vás v ordinaci nepostradatelné? Pořádek. Velmi nám pomáhá grafické zpracování kalendáře CGM LIFE eservices a nově k tomu dolaďujeme systém ZIRC. Oboje doporučuji, hodně to usnadní práci všem v ordinaci. Jaké případy řešíte ve stomatologii poslední dobou nejčastěji? Je naopak něco, co vám dělá opravdu starosti? Není to naopak, je to nyní poměrně často řešený problém nebo možná hodně výrazný a emotivní problém. Na jedné straně jsou děti s perfektním stavem chrupu a velkým zájmem rodičů, na druhé straně děti s chrupem zanedbaným. Někdy jsou to děti rodičů se špatným chrupem i návyky, ale dost často jsou to děti z lepších rodin, děti rodičů, kteří naopak o sebe sami dbají. Není jich vůbec málo a vzhledem k tomu, že o ně budu možná pečovat ještě dlouho, dělá mi starost, s jakým chrupem a vztahem k péči o něj dojdou do dospělosti. CompuGroup Medical Česká republika, s. r. o.

38 S 90 Kliniky a studenti LKS 6/2018 Adresář stomatologických klinik s přehledem vrcholných představitelů univerzit a lékařských fakult Zveřejňujeme aktuální adresář stomatologických klinik jednotlivých lékařských fakult a fakultních nemocnic v ČR. Kancelář ČSK jej zpracovala k na základě veřejně dostupných informací uvedených zejména na webových stránkách. Vzhledem k nedávným změnám na vedoucích postech univerzit uvádíme také aktuální přehled jejich rektorů, děkanů LF a také proděkanů pro zubní lékařství u těch LF, na nichž probíhá výuka magisterského programu Zubní lékařství a tento proděkan je jmenován. Stomatologická Klinika 1. LF UK a VFN Praha pracoviště: U Nemocnice 2 (pavilon A10-A11), Praha 2 Karlovo náměstí 32 (budova A, 4. a 5. patro), Praha 2 Kateřinská 32, Praha Sekretariát: tel.: , blanka.knakalova@vfn.cz (Blanka Knákalová) Přednosta: doc. MUDr. et MUDr. René Foltán, Ph.D., FEBOMFS tel.: , rene.foltan@vfn.cz Primářka (MF chirurgie): MUDr. Gabriela Pavlíková tel.: , gabriela.pavlikova@vfn.cz Primář (ambulance): MUDr. Jaroslav Valach, Ph.D. tel.: , jaroslav.valach@vfn.cz Stomatologická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, Praha 5-Motol; Sekretariát: tel.: stomatologie@lfmotol.cuni.cz michaela.hercegova@fnmotol.cuni.cz (Michaela Hercegová) Přednostka: prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA tel.: tatjana.dostalova@lfmotol.cuni.cz Primář: MUDr. Milan Hubáček tel.: milan.hubacek@fnmotol.cuni.cz Stomatologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Šrobárova 50 (pavilon N), Praha 10; Sekretariát: tel.: stomsec@fnkv.cz jitka.cioffi@fnkv.cz (Jitka Cioffi) Přednosta: MUDr. Jiří Borovec tel.: Primář: MUDr. Pavel Hájek tel.: , pavel.hajek@fnkv.cz Stomatologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové; Sekretariát: tel.: bazantoval@lfhk.cuni.cz (Lenka Bažantová) Přednosta: doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc. tel.: radovan.slezak@fnhk.cz, slezak@lfhk.cuni.cz Primář: MUDr. Jakub Suchánek, Ph.D. tel.: jakub.suchanek@fnhk.cz, suchanekj@lfhk.cuni.cz Univerzita Karlova Rektor: prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA 1. LF UK Praha Děkan: prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. 1. LF UK Praha Proděkan pro ZL: doc. MUDr. René Foltán, Ph.D. 2. LF UK Praha Děkan: prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc. 3. LF UK Praha Děkan: prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc. LF UK Plzeň Děkan: prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D. LF UK Plzeň Proděkan pro ZL: doc. MUDr. Antonín Zicha, CSc. LF UK Hadec Králové Děkan: prof. MUDr. RNDr. Miroslav Červinka, CSc. LF UK Hadec Králové Proděkan pro ZL: doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc.

39 LKS 6/2018 Kliniky a studenti S 91 Stomatologická klinika LF UK a FN Plzeň Alej svobody 80, Plzeň; www. lfp. cuni.cz Sekretariát: tel.: dundova@fnplzen.cz (Jitka Dundová)(LF) cibulkovaj@fnplzen.cz (Jana Cibulková)(FN) Přednosta: doc. MUDr. Antonín Zicha, CSc. tel.: , zicha@fnplzen.cz Primář: MUDr. Daniel Hrušák, Ph.D. tel.: , hrusak@fnplzen.cz Stomatologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Pekařská 664/53 (budova S2), Brno; Sekretariát: tel.: sekr.stk@fnusa.cz, ludmila.markova@fnusa.cz (Ludmila Marková) Přednostka: prof. et prof. MUDr. et MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, Ph.D. tel.: lydie.izakovicova-holla@fnusa.cz, holla@med.muni.cz Primář: MUDr. Lubomír Freyburg, CSc. tel.: , lubomir.freyburg@fnusa.cz Klinika zubního lékařství LF UP a FN Olomouc Palackého 12, Olomouc; Sekretariát: zubni@fnol.cz tel.: hana.svobodova@upol.cz (Hana Svobodová) tel.: zuzana.krizkova@fnol.cz (Zuzana Křížková) Přednosta: doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D. tel.: , spidlenm@tunw.upol.cz Primářka: MUDr. Věra Konečná tel.: Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 185/6, Olomouc; Sekretariát: tel.: , ucoch@fnol.cz radka.dosoudilova@fnol.cz (Radka Dosoudilová) Přednosta: doc. MUDr. et MUDr. Peter Tvrdý, Ph.D. tel.: peter.tvrdy@fnol.cz Primář: MUDr. et MUDr. Richard Pink, Ph.D. tel.: , richard.pink@fnol.cz Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno Jihlavská 340/20 (pavilon L, patro: 17. NP), Brno-Bohunice; www. fnbrno.cz Sekretariát: tel.: , kucoch@fnbrno.cz knotkova.emilie@fnbrno.cz (Emilie Knotková) Přednosta: doc. MUDr. Oliver Bulik, Ph.D. tel.: , bulik.oliver@fnbrno.cz Primář: MUDr. Petr Pokorný tel.: , pokorny.petr@fnbrno.cz Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF Ostravské univerzity a FN Ostrava 17. listopadu 1790/5, Ostrava-Poruba; Sekretariát: tel.: irena.starostkova@fno.cz (Irena Starostková) Přednosta: MUDr. Jiří Stránský, Ph.D., MBA tel.: jiri.stransky@fno.cz Masarykova univerzita Brno Univerzita Palackého Olomouc Ostravská Univerzita Rektor: doc. PhDr. Mikuláš Bek, Ph.D. Děkan LF: prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D. Rektor: prof. Mgr. Jaroslav Miller, M.A., Ph.D. Děkan LF: prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D. Rektor: prof. MUDr. Jan Lata, CSc. Proděkanka pro ZL: prof. MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, Ph.D. Proděkan pro ZL: doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D. Děkan LF: doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc.

40 S 92 PORADNY LKS 6/2018 právní poradna Odpovídá Mgr. Jiří Slavík Laboratoř mi s odkazem na nové předpisy o ochraně osobních údajů předložila návrh smlouvy o zpracování osobních údajů. Jsem povinna ji podepsat? Každý poskytovatel zdravotních služeb je správcem osobních údajů, protože zpracovává osobní údaje svých pacientů a zaměstnanců. V některých případech toto zpracování neprovádí správce sám, ale zajišťuje je pro něj jiný subjekt, tzv. zpracovatel. Typickým příkladem zpracovatele je externí mzdová účetní, která pro zaměstnavatele zpracovává osobní údaje zaměstnanců v rámci mzdové agendy. S každým zpracovatelem osobních údajů Kontakty na Právní poradnu a Ekonomickou poradnu najdete na v sekci Pro členy. (např. externí účetní) musí správce osobních údajů (např. poskytovatel zdravotních služeb) uzavřít písemnou smlouvu. To není nic nového, správci tuto povinnost mají již od roku Stomatologická laboratoř ve vztahu k poskytovateli zdravotních služeb v oboru zubní lékařství zpravidla není zpracovatelem osobních údajů. Provozovatel této laboratoře je sám správcem osobních údajů. Je tomu tak proto, že osobní údaje pacientů zpracovává sám pro sebe, pro své potřeby jako samostatný poskytovatel zdravotních služeb, nikoliv pro potřeby někoho jiného, např. zubního lékaře. Pokud tedy zubní lékař předává osobní údaje stomatologické laboratoři, jde o předávání osobních údajů mezi dvěma správci, nikoliv mezi správcem a zpracovatelem. Zubní lékaři proto se stomatologickými laboratořemi v rámci běžné spolupráce, která spočívá v objednávání výrobků zubním lékařem a jejich zhotovování laboratoří, neuzavírají smlouvy o zpracování osobních údajů. ekonomická poradna Odpovídá Ing. Alena Řeháková Zaměstnanec nastoupil 11. dubna V měsíci dubnu jeho hrubý příjem činil 9900 Kč. Musíme za tento měsíc odvádět zdravotní pojištění z minimální mzdy, nebo z jeho hrubého příjmu? Hrubý příjem zaměstnance nedosáhl v dubnu částky minimálního vyměřovacího základu Kč. V tomto případě zaměstnavatel musí propočítat, zda mzda za 20 kalendářních dnů trvání zaměstnání v dubnu dosahuje poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Výpočet se provede podle vzorce: počet kalendářních dnů trvání zaměstnání (20 dnů)/počet kalendářních dnů v měsíci (v dubnu 30 dnů) x platná minimální mzda ( Kč). Z výpočtu vychází poměrná část minimální mzdy ve výši 8133 Kč. Hrubá mzda zaměstnance je vyšší než vypočtená poměrná část minimální mzdy, a proto na zdravotní pojištění za měsíc duben budete odvádět z 9900 Kč. provozní řád aktualizovaný s příklady a přílohou dezinfekční řád (Pro členy/provozování zubní praxe) Sledujeme nejenom náš facebook, tedy profil ČSK, ale i ostatní odborné stomatologické FB a na jednom se vyskytl problém s tím, že některé hygienické stanice odmítaly respektovat návod, který byl k dispozici na stránkách ČSK www. dent. cz. Jak jsme zjistili, příčinou bylo až příliš mechanické opisování dokumentu, který často neodpovídal realitě daného pracoviště. Přesto anebo právě proto jsme se rozhodli vzorový dokument Provozní řád aktualizovat a přepracovat. Výsledek si můžete najít na www. dent.cz. Snažili jsme se vyjít jak z připomínek kolegů, kteří nedávno získali zkušenost se schvalováním provozního řádu, tak i využít know-how ČSK. Na aktualizaci se podílel právník Mgr. Jiří Slavík, který je autorem vzorového řádu, a odborně přispěl zejména MUDr. Jan Černý, člen představenstva ČSK. nové odborné stanovisko představenstva k vybavení zubních ambulancí pro řešení neodkladných stavů (O nás/řády a stanoviska) Plný název dokumentu: Odborné stanovisko představenstva Komory č. OSP 1/2018 k vybavení zdravotnických zařízení poskytovatelů ambulantních zdravotních služeb zubních lékařů pro řešení neodkladných stavů. Doufáme, že vám dokument pomůže, a samozřejmě počítáme, že se k němu budeme podle potřeby vracet. Představenstvo ČSK

41 LKS 6/2018 kaleidoskop S 93 fotoúsměv Naše úsměvná rubrika je předurčena k tomu, aby potěšila oko i duši, a proto rádi zveřejňujeme tuto milou černobílou fotografii z rodinného alba MUDr. Marie Mejstříkové z Havlíčkova Brodu: Zoubky jako perličky. Chtěla bych tímto příspěvkem udělat radost své dceři k jejím letošním padesátinám. připravujeme Aktuální informace o workshopech, na které se budete moct přihlásit v rámci PDD 2018, přineseme v letním dvoučísle LKS 7 8/2018. Fotografie s výstižným textem zasílejte na zakova@dent.cz nebo poštou na adresu redakce časopisu LKS. Teoretické a praktické workshopy připravuje ČSK ve spolupráci s partnery v rámci doprovodného programu Pražských dentálních dnů Budou se konat v Obecním domě po oba kongresové dny září Jako obvykle bude přehled workshopů s podrobnými abstrakty zveřejněn na Tam také najdete formulář pro on-line registraci a průběžně můžete sledovat informace o obsazenosti a volné kapacitě jednotlivých workshopů. V bance lupiči neukradli nic, ale jelikož pokladníkovi vyrazili čtyři zuby, škoda bude vysoká... STOMAT, spol. s r. o. STOMATs.r.o. NESTÁTNÍ ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ se sídlem v Praze 9, Vysočanská nemocnice Obec Otice nabízí k pronájmu v rekonstruované budově novou zubní Ordinaci bez zařízení. nabízíme: nájemné až po třech letech, do té doby výpůjčka (zdarma) nájem na neomezenou dobu příměstská obec s MHD do Opavy další výhody po dohodě kontakt starosta@otice.cz tel.: nabízí pro Vaše pacienty stomatochirurgické ošetření Nabízíme stomatochirurgické ošetření Vašich dětských i dospělých pacientů na našem pracovišti zubní lékařkou se specializační atestací ústní, čelistní a obličejové chirurgie. Smlouvy se ZP. Možnost i dalšího ošetření (dětských i dospělých pacientů) v analgosedaci nebo v celkové anestezii s profesionálním anesteziologem. Pacienti se můžou objednávat: Tel.: SMS: info@stomat.cz telefonicky na recepci (text: mám zájem o ošetření ) zavoláme zpět Ceník inzerce v LKS na rok 2018 je zveřejněn na cz Časopis LKS/Inzerce pro firmy O nás/komerční partnerství (text: mám zájem o ošetření a nutno uvést mobilní tel. č. pacienta)

42 S 94 LKS 6/2018 PŘIJĎTE K NÁM A STAŇTE SE MÝM KOLEGOU Rádi vás uvítáme na naší klinice, kde si můžete prohlédnout své možné budoucí pracoviště. Vyberte si, kde chcete pracovat: Praha 2, Praha 4, Praha 8 Co Vám můžeme nabídnout? Nadstandardní motivační ohodnocení Moderní vybavení Profesionální konzultační zázemí Vlastní zubní laboratoř Kvalitní provozní servis Zázemí silné společnosti Nezávaznou schůzku si domluvte na prace@caremedico.cz MUDr. Barbora Klasová Vedoucí lékařka kliniky v Praze 4.

43 P DENTÁLNÍDNY PRAGUEDENTALDAYS 21. ročník mezinárodního kongresu září 2018 Obecní dům, Praha Polytematický odborný program pro zubní lékaře pro sestry a dentální hygienistky Doprovodný program: workshopy a výstava Informace a registrace:

44 Lidé jsou různí. My máme implantáty pro každého! s-clean OneQ Tapered Tapered 2 Straight Kč vč. DPH Kč vč. DPH Kč vč. DPH Kč vč. DPH i-clean i-fix novinka OneQ Tapered Straight Post O-Ring Angled Kč vč. DPH Kč vč. DPH Kč vč. DPH Kč vč. DPH Kč vč. DPH Kč vč. DPH SpeciáLní nabídka: při jednorázové objednávce 36 implantátů Dentis OneQ s-clean/i-clean cena za fixturu Kč vč. DPH. Ušetříte kč vč. dph*. *platí do Asklepion Trade s.r.o., Londýnská 39, Praha 2, , info@dentis-implant.com implant.com