Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PRAHA 2011 JANA HAZUKOVÁ

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ ÚSTAV SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ ODDĚLENÍ OŠETŘOVATELSTVÍ KPR vybavení pomůckami v PNP (metodika, stav pomůcek, kompetence NLZP) Bakalářská práce Autor práce: Jana Hazuková Vedoucí práce: Mgr. Michaela Votroubková 2011

3 CHARLES UNIVERSITY IN PRAGUE FACULTY OF MEDICI IN HRADEC KRÁLOVÉ INSTITUTE OF SOCIAL MEDICI DEPARTMENT OF NURSING CPR aid tools in the PNP (methodology, aid tools status, NLZP competency) Bachelor s thesis Author: Jana Hazuková Supervisor: Mgr. Michaela Votroubková 2011

4 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpal(a), v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. V Hradci Králové.... (podpis)

5 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Michaele Votroubkové, mé vedoucí bakalářské práce, za čas věnovaný konzultacím a připomínkám, které významně napomohly vzniku této práce. Dále děkuji Lucii Michalů za nemalou pomoc a cenné rady, bez kterých bych jen těžko mohla svou bakalářskou práci dokončit. V Hradci Králové... (podpis)

6 Obsah OBSAH 5 ÚVOD 7 TEORETICKÁ ČÁST 1 ODKLADNÁ RESUSCITACE VYSVĚTLENÍ POJMŮ Kardiopulmonální resuscitace (KPR) Basic life support základní neodkladná resuscitace (BLS) Aktivace záchranného řetězce Schéma prof. Petera Safara Automatizovaný externí defibrilátor (AED) Kontraindikace a ukončení KPR Advanced life support rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 14 2 NOVÉ GL Základní neodkladná resuscitace dospělých a dětí pro laické zachránce Základní neodkladná resuscitace dospělých pro zdravotníky a školené zachránce Základní neodkladná resuscitace dětí pro zdravotníky a školené zachránce Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých Rozšířená neodkladná resuscitace dětí 18 3 KOMPETENCE NLZP PŘI KPR V PNP (legislativa) Zákon č. 96/2004 Sb Vyhláška č. 424/2004 Sb Kompetence NLZP na ZZS HMP 24 4 POMŮCKY POUŽÍVANÉ PŘI KPR V PNP Pomůcky k zajištění DC Pomůcky k zajištění srdeční činnosti Pomůcky k invazivnímu zajištění venózního řečiště Další pomůcky k zajištění základních životních funkcí 38 EMPIRICKÁ ČÁST 5 ZKOUMANÝ SOUBOR A POUŽITÉ METODY Kvantitativní výzkum Realizace výzkumného šetření Zdroje získaných poznatků

7 5.4 Cíle výzkumu Hypotézy výzkumu 42 6 ANALÝZA DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Oblast: Dýchací cesty Oblast: Nepřímá srdeční masáž Oblast: Základní srdeční rytmy Oblast: Defibrilace Oblast: Invazivní přístupy Oblast: KPR dětí Oblast: Podávání léčiv 82 7 DISKUSE 94 ZÁVĚR 103 TACE 104 POUŽITÁ LITERATURA 105 SEZNAM ZKRATEK 108 SEZNAM GRAFŮ 110 SEZNAM TABULEK 111 SEZNAM OBRÁZKŮ 113 SEZNAM PŘÍLOH 114 PŘÍLOHA č. 1) Nesouhlas k citaci metodického pokynu č PŘÍLOHA č. 2) Dotazník

8 Úvod Svou bakalářskou práci jsem pojala tak, abych se dověděla jaké jsou kompetence sester a záchranářů při kardiopulmonální resuscitaci v přednemocniční péči v podmínkách zdravotnické záchranné služby a jaké při své práci používají pomůcky, které jsou samozřejmě naprosto nezbytné, aby účinnost celého zásahu byla pro pacienta co nejpříznivější. V teoretické části vysvětluji některé pojmy, které se týkají tohoto tématu a je nutno je ozřejmit tak, aby byla zachována celistvost základní myšlenky. Metodikou neodkladné resuscitace se zabývá několik mezinárodních organizací. Nejvýznamnější autoritou v tomto směru je Mezinárodní styčný výbor pro resuscitaci (ILCOR) (členy ILCOR jsou kromě American Heart Association také Australian Resuscitation Council, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Zealand Resuscitation Council a Resuscitation Council of Southern Africa). 1 Evropská rada pro resuscitaci (ERC) vydává svá doporučení v podobě Guidelines (např. GL 2000, GL 2005, GL 2010). Tyto pokyny, které jsou výsledkem dlouhodobých výzkumů, se nám, zdravotníkům (ať už lékařům nebo nelékařským zdravotnickým pracovníkům), dostávají do rukou a je na nás, popřípadě na našem zaměstnavateli, jestli je vezmeme za závazné a stanou se součástí metodických pokynů nebo standardizovaných postupů. Ze statistik víme, že naprostá většina náhlých úmrtí mimo nemocnici je způsobena náhlou srdeční zástavou. Právě v takové situaci má dokonalé fungování záchranného řetězce, včetně optimálního postupu neodkladné resuscitace, zcela zásadní význam. Z toho je patrné, že laická pomoc v podobě základní neodkladné resuscitace je naprosto nezbytná proto, aby pacient měl vůbec šanci na přežití a následná přednemocniční nebo již ústavní (nemocniční) péče by měla navázat tam kde laici skončili. Proč se zabývám právě kompetencemi sester a záchranářů? Snad proto, že jsem jedna z nich. Na zdravotnické záchranné službě hlavního města Prahy jsem byla šest let jako člen výjezdního týmu RZP a nyní jsem již čtvrtý rok na zdravotnickém operačním 1 Zdravotnické noviny, Příloha: Lékařské listy,ll 38/2001, Neodkladná resuscitace, [online]. [cit ] Dostupné na -

9 středisku. To znamená, že jsem zažila jak práci v terénu tak i práci pěkně v teple na dispečinku. V empirické části bych chtěla porovnat znalosti v jednotlivých okruzích našich kompetencí. Chci si ucelit představu do jaké míry své kompetence využíváme a naopak, jestli v některých případech nekonáme nad rámec svých pravomocí a povinností. Co to jsou kompetence? Jak s nimi zacházíme? Co si mám představit pod pojmem kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků? Co znamenají pro nás, sestry a záchranáře a co znamenají pro pacienty? A proč a kým jsou vlastně vymezené? To bylo jen pár otázek, na které hledám odpovědi a doufám, že je naleznu a to pomocí dotazníkového šetření, se kterým jsem se obrátila na naše sestry a záchranáře na ZZS. Z toho vyplývají cíle mé bakalářské práce: 1) Zjistit znalost kompetencí při KPR v PNP. 2) Zjistit jsou-li sestry a záchranáři proškoleni v dané pravomoci. 3) Zjistit jestli své kompetence překračují. 4) Zjistit znalosti o používání starých, ale i nových pomůcek pro KPR v PNP - 8 -

10 TEORETICKÁ ČÁST 1 Neodkladná resuscitace - vysvětlení pojmů 1.3 Kardiopulmonální resuscitace (KPR) Je mnoho pramenů, které uvádí definici kardiopulmonální resuscitace a to ve velmi podobném znění, jen s kosmetickými obměnami, ale všechny se shodují v tom, že: Kardiopulmonální resuscitace, jako soubor výkonů, slouží k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve u osoby postižené náhlou zástavou krevního oběhu (NZO) s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a myokard. Hlavním měřítkem pro úspěšnost KPR je časový faktor, který je dán rozmezím 4 až 5 min od srdeční zástavy. Po této době jsou mozkové buňky již ireverzibilně poškozeny. 2 Nejaktuálnější doporučení ke KPR byla vydána v říjnu v roce 2010 v nových Guidelines 2010 organizací, která se neodkladnou resuscitací zabývá (Evropská rada pro resuscitaci ERC). Těmito doporučeními se budu ve své práci zabývat v některé z příštích kapitol. 1.2 Basic life support základní neodkladná resuscitace (BLS) Základní neodkladná resuscitace je poskytovaná na místě vzniku náhlé, život ohrožující příhody. Poskytují ji všichni občané (tedy i naprostí laici, kteří se nikdy nezúčastnili školení PP) a to bez jakéhokoli speciálního vybavení a pomůcek. 3 Ale pozor! Absence pomůcek, určených k poskytnutí základní neodkladné resuscitace (např. předepsaná resuscitační maska v autolékárničce, která ovšem již zas 2 ČLS JEP spol. UM a MK. Doporučené postupy, metodická doporučení a pokyny. [cit ]online Dostupné 3 KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči, vyd. Grada Publishing, a.s., 2007, str , ISBN

11 podle platné nové vyhlášky nemusí být), neopravňuje k nezahájení neodkladné resuscitace. Jde v zásadě o úkon první pomoci, kterou jsme povinni poskytnout, jak nám ukládá morální hledisko, ale i zákon, který zde cituji: Ustanovení 150 odst. 1, zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákona v platném znění. Neposkytnutí pomoci: (1) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta Aktivace záchranného řetězce Prvním úkolem v BLS je aktivace záchranného řetězce (viz. obr.1 na str. 11). První 3 články představují základní podporu života u dospělých (Basic Life Support - BLS), poskytuje svědek zástavy. Poslední článek tvoří rozšířenou odbornou podporu života (profesionální) (Advanced Life Support - ALS), poskytuje ZZS a následně specializovaná pracoviště nemocnic. 1) Včasné rozpoznání naléhavého případu a včasné přivolání Zdravotní záchranné služby ZZS (tel.: 155, 112). Zajišťuje laický zachránce. 2) Včasná resuscitace KPR, která může zvýšit šance na přežití při náhlé srdeční zástavě s fibrilací na dvoj až trojnásobek. Zajišťuje laický zachránce. 3) Včasné dodání léčivého výboje (AED) a s včasnou KPR, může při zahájení do 3-5 minut od zástavy zvýšit šance na přežití o 50 až 75%. Zajišťuje laický zachránce. 4) Včasná pokročilá podpora života (ALS) poskytovaná ZZS. Zajišťuje Zdravotní záchranná služba (ZZS), případně další záchranné služby (HS, VZS ČČK, HZS ) a následně specializovaná pracoviště nemocnic. Při dobré činnosti ve všech 4 na sebe navazujících článcích přežití je možné tyto stavy stabilizovat a omezit další poškození organizmu postiženého. 4 TRESTNÍ ZÁKONÍK č. 40/2009 Sb., 150 odst. 1[online]. [cit ] Dostupné na

12 Celková pevnost záchranného řetězu je ale dána pevností nejslabšího článku řetězu. V naléhavých situacích nemohou ostatní články řetězu nahradit nečinnost nebo pouze naznačenou činnost kteréhokoliv článku! 5 Obr. 1: Schéma aktivace záchranného řetězce Schéma prof. Petera Safara Náhlá srdeční zástava je v Evropě přední příčinou smrti, postihující okolo osob ročně, proto je NR podle staro-nových doporučení vždy zahajována zevní srdeční masáží. 6 Předpokládá se, že krev v krevním oběhu je dostatečně saturována kyslíkem (po dobu prvních několika minut od náhlé události), což je velmi důležité právě pro počáteční okamžiky postiženého, pro jeho šanci na přežití. A životně důležité orgány, mozek a myokard, jsou zatím dostatečně kyslíkem zásobeni. Prof. Peter Safar vypracoval jednoduchou přehlednou metodu spočívající v krocích A-B-C (kroky používané v laické resuscitaci) a dále v krocích D-E-F (rozšířená neodkladná resuscitace) a G-H-I (prodloužená neodkladná resuscitace). 7 Notoricky známé schéma A B C se tak mění na A C B a nyní, v době kdy je již k dispozici AED (automatizovaný externí defibrilátor) se přidává i D do laické resuscitace. Pro KPR při BLS se doporučuje ihned po identifikaci bezvědomí a bezdeší (popřípadě je-li přítomen gasping terminální lapavé vdechy. Zde pozor(!!!) gasping 5 Automatické externí defibrilátory. Časté otázky. [online]. [cit ] Dostupné 6 BASKETT, P., NOLAN, J.: Kapesní vydání doporučených postupů v resuscitaci vyd., Praha, Česká rada pro resuscitaci, 2006, 196 str., ISBN SKOPAL, I. Historie resuscitace [online] [cit ] Dostupné

13 není známkou funkčnosti krevního oběhu.) začít s kompresemi hrudníku při zevní srdeční masáži a dýcháním z úst do úst a to v poměru 30 : 2. Nedoporučuje se, a to ani zdravotníkům, zdržovat se vyhmatáváním pulsu. Frekvence stlačení hrudníku by neměla klesnout pod 100/min a měla by být prováděna silou do hloubky 5 cm 6 cm. Metodou volby u BLS jsou nepřerušované komprese hrudníku, tj. bez provádění dýchání z úst do úst, které může být v laické populaci překážkou KPR vůbec zahájit nebo v ní pokračovat. Tak tedy BLS stručně shrnuji do tohoto schématu: A airway zhodnocení vědomí a obnovení případně zajištění průchodnosti DC C circulation (compressions) zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu, nepřímá srdeční masáž B breathing zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání D defibrilation provedení defibrilace (za pomoci AED) Popřípadě ve variantě s nepřerušovanou nepřímou masáží srdce (bez dýchání z plic do plic): A airway zhodnocení vědomí a obnovení případně zajištění průchodnosti DC C circulation (compressions) zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu, nepřímá srdeční masáž D defibrilation provedení defibrilace (za pomoci AED) Sekvence umělá ventilace a komprese hrudníku (tedy postup A B C, tj. Airway Breathing Compressions) je významné u oběhových zástav, kde jsou zásoby kyslíku již vyčerpány, tedy u komorové fibrilace asi za 4 6 minut po kolapsu nebo ihned po kolapsu pro asfyktickou zástavu 8, která je nejčastější příčinou srdeční zástavy u dětí. Mnoha dětem nebyla poskytnuta korektní resuscitace, protože potenciální zachránce měl obavy, že může dítě poškodit. Tyto obavy jsou nepodložené; je lépe použít postup BLS dospělých než nedělat nic! 9 8 POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 2.vyd. nakl. Galén, 2003, 2005, 2010, 474 s., ISBN POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 2.vyd. nakl. Galén, 2003, 2005, 2010, 474 s., ISBN

14 1.2.3 Automatizovaný externí defibrilátor (AED) V této části textu okrajově vysvětlím pojem automatizovaný externí defibrilátor (AED), více o něm budu psát v kapitole věnované pomůckám při KPR. O co se jedná? Je to přístroj, ve velikosti malého příručního zavazadla, kufříku, který byl zkonstruován tak, aby dokázal vyhodnotit srdeční rytmus postiženého a bez složité obsluhy, aplikovat elektrický výboj určený k normalizaci činnosti srdečního svalu myokardu. A to i bez přítomnosti zkušených, profesionálních záchranářů. To znamená, že tento přístroj je určen právě pro použití laiky. (viz. obr. 14 na str. 36) Kontraindikace a ukončení KPR Je třeba vědět, že jsou situace, kdy laik nemusí nebo by dokonce neměl zahájit resuscitaci: a) Jsou-li u osoby, u které došlo k selhání vitálních funkcí, přítomny jisté známky smrti (posmrtné skvrny, ztuhlost, rozklad, atd.). Zde se musí zmínit i možnost, která je více než častá a to, že laičtí zachránci nebývají přesvědčeni o těchto projevech smrti a v takovém případě se doporučuje raději zahájit KPR a případné ukončení neodkladné resuscitace nechat na lékaři. b) Pokud by pokusy o resuscitaci byly spojeny s bezprostředním rizikem ohrožení druhé osoby, tedy laického zachránce. c) Selhání vitálních funkcí je způsobeno terminální fází onemocnění, které je podle současných možností lékařství neléčitelné (Ale zde se opět nabízí polemika na dané téma: Jak tuto okolnost můžeme vědět, popřípadě zjistit, pokud nám tyto informace rodina nesdělí nebo zamlčí? I zde platí pravidlo zahájit oživovací pokusy, pokud si laik není jist.) d) Ukončit BLS můžeme, a to jak laici tak i profesionálové, pouze v případě, že dojde k obnově spontánního oběhu a ventilace, případně k vyčerpání zachránce do té míry, že sám nemůže již v NR pokračovat. e) Dalším případem může být ohrožení zachránců a dalších lidí během NR (např. resuscitace v toxickém prostředí) PACHL, J.,ROUBÍK, K. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých a dětí. 1.vyd., Praha, Karolínum, 2003, 374 s., ISBN

15 1.3 Advanced life support rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) Rozšířená neodkladná resuscitace zahrnuje postupy, jejichž cílem je kardiopulmonální stabilizace a normalizace kyslíkového transportu s využitím pomůcek a farmakoterapie. 11 V podmínkách PNP by, v ideálním případě, měla vždy navazovat na laickou KPR. Rozšířenou NR provádí zdravotníci v PNP (posádky záchranných služeb, zdravotníci na LSPP), v ambulancích zdravotnických pracovišť, na urgentních příjmech a v lůžkové složce nemocnic. K udržení průchodnosti dýchacích cest lze využít ústní nebo nosní vzduchovod, OTI rourku, laryngeální masku, kombitubus a ve zcela mimořádných a neodkladných situacích lze provézt koniopunkci nebo koniotomii 12 a to i v podmínkách PNP. Při ALS resuscitaci je kladen důraz na týmovou souhru, zaměřenou na minimální přerušování a kvalitní provádění kompresí hrudníku a to jak v PNP tak v zázemí nemocnic. Je nezbytné zajistit co nejdříve přívod kyslíku a to v co nejvyšší možné koncentraci. U pacientů bez spontánní ventilace se dýchání dočasně zajišťuje ručním dýchacím přístrojem nebo-li ambuvakem, na nějž by měl být vždy připojen rezervoár, který zvyšuje koncentraci kyslíku. K zevní masáži srdce lze využít kardiopumpu (viz.obr. 11 na str. 33), která pracuje na principu přísavného zvonu a umožňuje aktivní kompresi a dekompresi hrudní kosti. Další volbou je přístroj k zevní srdeční masáži jako je například AutoPulse (viz. obr. 12 a obr. 13 na str. 34). Při komorové fibrilaci nebo komorové tachykardii je nutno provést defibrilaci a to pomocí přístroje defibrilátoru. Dále je potřeba zajistit aplikaci farmak a první volbou je punkce periferní žíly (viz obr. 15 na str. 37), ale alternativou může být použití speciálních setů k intraoseálnímu přístupu. (viz obr. 16, 17 a 18 na str. 37), který představuje rychlou, bezpečnou a vhodnou cestu pro aplikaci léků, krystaloidů, koloidů a krve během NR dospělých, ale hlavně batolat a malých dětí. Aplikace léků do trachey se dnes podle nových Guidelines 2010 již nedoporučuje. 11 KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči, vyd. Grada Publishing, a.s., 2007, str , ISBN dtto

16 2 Nové GL 2010 KPR v PNP Nové GL od Evropské rady pro resuscitaci (ERC) z roku 2010, se odlišuje od posledních GL z roku 2005, jen určitými kosmetickými úpravami. Celou podobu resuscitace zjednodušují tak, aby byla přístupná hlavně laické populaci, ale to už byl záměr GL 2005, nicméně nová doporučení v tomto trendu pokračují a ještě více základní KPR přibližují běžné veřejnosti. A opět se hodí říci, jedná se pouze o doporučení, ne závazná pravidla nebo normy přes které, tzv. vlak nejede, a tak také bychom k těmto pokynům měli přistupovat. MUDr. Ondřej Franěk, vedoucí lékař ZOS ZZS HMP, vytvořil velmi stručný, přehledný a přesto srozumitelný výňatek z GL 2010 a na svých internetových stránkách, je také prezentuje. Jsou tak dostupná k nahlédnutí široké veřejnosti. Jsou to níže uvedená schémata, která vznikla na základě postupů publikovaných Evropskou radou pro resuscitaci a Americkou kardiologickou společností v říjnu Přestože obě tyto společnosti vycházejí ze společných tezí, v detailech se jejich doporučení liší. Zde uvedená schémata představují průnik obou přístupů v souladu s nejlepším vědomím a svědomím autora. 13 Jen ve zkratce se pokusím o přepis z již zmiňovaného, výňatku. Tato doporučení jsou jak pro lékaře, tak i pro nelékařské zdravotnické pracovníky, ale i pro laické zachránce. 2.1 Základní neodkladná resuscitace dospělých a dětí pro laické zachránce 14 Nekomunikuje, nedýchá nebo má jen lapavé dechy? přivolej záchranku (tel.: 155, 112) Volej o pomoc, je v dosahu defibrilátor (AED)? Otoč na záda a resuscituj! Stlačuj střed hrudníku.(frekvencí do hloubky 13 FRANĚK, O., Guidelines [online]. [cit ] Dostupné dtto

17 nejméně100/minutu, do hloubky 5 cm, u dětí 1/3 hrudníku. Mezi kompresemi hrudník zcela uvolni) 2.2 Základní neodkladná resuscitace dospělých pro zdravotníky a školené zachránce 15 Nekomunikuje, nedýchá nebo má jen lapavé dechy? přivolej záchranku (tel.: 155, 112) Volej o pomoc, je v dosahu defibrilátor (AED)? Zakloň hlavu a uvolni dýchací cesty a resuscituj! Stlačuj střed hrudníku a dýchej z plic do plic30 : 2 (frekvencí nejméně100/min, do hloubky5 cm. Mezi kompresemi hrudník zcela uvolni) 2.3 Základní neodkladná resuscitace dětí pro zdravotníky a školené zachránce 16 Nekomunikuje, nedýchá nebo má jen lapavé dechy? Volej o pomoc, přivolej záchranku (tel.: 155, 112) je v dosahu defibrilátor (AED)? 1x za 2 min kontrola a případně výboj ( pokud lze nastavit energii výboje použij 2 4 J / kg) Zakloň hlavu, uvolni dýchací cesty, prodechni a resuscituj! Stlačuj střed hrudníku a dýchej z plic do plic 30 : 2 (jeden zachránce) resp. 15 : 2 (dva zachránci) 15 FRANĚK, O., Guidelines [online]. [cit ] Dostupné 16 dtto

18 (frekvencí nejméně100/min, hloubka nejméně 1/3 hrudníku. Mezi kompresemi hrudník zcela uvolni.) 2.4 Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých 17 Nekomunikuje, nedýchá nebo má jen lapavé dechy? Přivolej pomoc (RES tým) Zahaj resuscitaci, zapoj monitor, podej kyslík Kontrola rytmu a stavu ROSC? Poresuscitační péče: 1) vyšetření ABCDE 2) FiO2 tak, aby sat. O2 byla 94 98% 3) 12 svodové EKG 4) léčba reverzibilních příčin 5) Mírná hypotermie 6) Normoglykémie (a dále každé 2 minuty) Dávky léků: 1) Adrenalin 1mg á 3 5 min Dbej na kvalitu resuscitace 2) Amiodaron při VF 300 mg po 3. cyklu, event. 2. dávka 150mg Dbej na souhru v týmu Defibriluj při VF / VT Zajištění dýchacích cest: (odstraň reverzibilní příčiny, Supraglotickou pomůckou nebo i.v. event. i.o. přístup OTI tak, aby nedošlo Adrenalin po třetím výboji a dále k významnému přerušení každých 3 5 min, Amiodaron při VF masáže. Asynchronní Uvaž zajištění dýchacích cest a kapno) ventilace 6 / min., kapnometrie. 17 FRANĚK, O., Guidelines [online]. [cit ] Dostupné

19 Reverzibilní příčiny (4 H, 4 T): Hypoxie Hypovolémie Hypo/hyperkalémie, acidóza a další metabolické poruchy Hypotermie Trombóza koronární a plicní Tamponáda srdce Toxiny Tenzní PNO Uvaž použití ultrazvuku pro diagnostiku reverzibilní příčiny! Defibrilační strategie: Defibrilovat co nejdříve, obvykle J bi. resp. 360 J mono. Opakovaný výboj stejnou nebo maximálně dostupnou energií. Při vzniku fibrilace u pacienta na monitoru uvaž 3 výboje za sebou. Během přípravy přístroje nepřerušuj masáž a ihned po výboji v masáži pokračuj! 2.5 Rozšířená neodkladná resuscitace dětí 18 Nekomunikuje, nedýchá nebo má jen lapavé dechy? Přivolej pomoc (RES tým) Uvolni dýchací cesty, prodýchni Poresuscitační péče: Zahaj resuscitaci 15 : 2 1) Vyšetření ABCDE Zapoj monitor 2) FiO2 tak, aby sat. O2 byla Podej kyslík 94 98% 3) Léčba reverzibilních příčin ROSC? 4) Mírná hypotermie 5) Normoglykémie Kontrola rytmu a stavu Dávky léků: 1) Adrenalin 0,01mg / kg á (a dále každé 2 minuty) 3 5 min 2) Amiodaron při VF 5 mg / kg, event. opak. 2 mg / kg 18 FRANĚK, O., Guidelines [online]. [cit ] Dostupné

20 Dbej na kvalitu resuscitace Dbej na souhru v týmu Defibriluj při VF / VT (odstraň reverzibilní příčiny, i.v. event. i.o. přístup Adrenalin po třetím výboji a dále každých 3 5 min, Amiodaron při VF. Uvaž zajištění dýchacích cest a kapno) Zajištění dýchacích cest: Supraglotickou pomůckou nebo OTI tak, aby nedošlo k významnému přerušení masáže. Asynchronní ventilace 8 10 dechů / min., kapnometrie. Reverzibilní příčiny (4 H, 4 T): Hypoxie Hypovolémie Hypo/hyperkalémie, acidóza a další metabolické poruchy Hypotermie Trombóza koronární a plicní Tamponáda srdce Toxiny Tenzní PNO Uvaž použití ultrazvuku pro diagnostiku reverzibilní příčiny! Defibrilační strategie: Defibrilovat co nejdříve, obvykle 2-4 J / kg. Opakované výboje energií až 9 J / kg. V nouzi použij i přístroj nastavený na dospělou energii (AED). Během přípravy přístroje nepřerušuj masáž a ihned po výboji v masáži pokračuj!

21 3 Kompetence NLZP při KPR v PNP (legislativa) Kompetencí se rozumí jednak souhrn vědomostí a dovedností, který umožňuje určitou činnost kvalifikovaně vykonávat (kompetence v materiálním smyslu), jednak pravomoc, oprávnění vykonávat určitou činnost (kompetence ve formálním smyslu). 19 Ministr zdravotnictví Leoš Heger 6. ledna 2011 představil české veřejnosti reformu zdravotnictví po krocích, které jsou již připraveny a které se teprve chystají. Ošetřovatelství se týká tzv. malá a velká novela zákona č. 96/2004 Sb., z nichž ta první je již připravena, druhá se chystá. Zde cituji výňatek z článku Jarmily Škubové z časopisu Florence. Změny ve výkonu povolání Zdravotnický záchranář - Všeobecná sestra může získat odbornou způsobilost k výkonu povolání zdravotnický záchranář při splnění podmínek specializace a délky výkonu povolání (minimálně 5 let členem výjezdové složky záchranné služby) - Záchranářům bude umožněno pracovat nejen u ZZS, na akutním příjmu, ale také v lůžkové části anesteziologicko-resuscitačních oddělení Zákon č. 96/2004 Sb. Kompetence NLZP při KPR v PNP jsou ošetřeny v zákoně o nelékařských zdravotnických povoláních 96/2004 Sb., který stanoví kdo má odbornou způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře a dále nově ve vyhlášce 55/2011 Sb., která nahrazuje vyhlášku 424/2004 Sb., kde jsou popsány již samotné činnosti (pravomoce) zdravotnických pracovníků. Zde budu citovat úplné znění zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních kde se, v 18 o odborné způsobilosti k výkonu povolání zdravotnického záchranáře praví: PROŠKOVÁ, E. Kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků. Florence. vyd. Ambit Media,a.s., ISSN X, 2011, roč. VI., č. 10, s ŠKUBOVÁ, J. Malá a velká novela ošetřovatelského zákona. Odkdy a o čem? Florence. vyd. Ambit Media,a.s., ISSN X, 2011, roč. VII., č. 2, s

22 Ustanovení 18 odst. 1,2,3; zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních,v platném znění. 1) Odborná způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře se získává absolvováním a) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu zdravotnických záchranářů, b) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný zdravotnický záchranář na vyšších zdravotnických školách, nebo c) střední zdravotnické školy v oboru zdravotnický záchranář, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/ ) Zdravotnický záchranář, který získal odbornou způsobilost podle odstavce 1 písm. c), může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech výkonu povolání zdravotnického záchranáře. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. 3) Za výkon povolání zdravotnického záchranáře se považuje činnost v rámci specifické ošetřovatelské péče na úseku neodkladné, anesteziologickoresuscitační péče a akutního příjmu. Dále se zdravotnický záchranář podílí na neodkladné léčebné a diagnostické péči Vyhláška č. 55/2011 Sb. K tomu, abychom mohly své povolání vykonávat, musí být legislativně ošetřeno nejen kdo ho může vykonávat (viz výše), ale i co můžeme považovat za aktivity související s poskytováním zdravotní péče. Právě vyhláška č. 55/2011 Sb. nám určuje naše pravomoce. 21 ZÁKON č. 96/2004 Sb. O nelékařských zdravotnických povoláních,v platném znění. [online]. [cit ] Dostupné na 22 ZÁKON č. 96/2004 Sb. O nelékařských zdravotnických povoláních,v platném znění. [online]. [cit ]. Dostupné na -

23 Touto vyhláškou Ministerstvo zdravotnictví vymezuje dané kompetence NLZP. Pojednává o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kterou Ministerstvo zdravotnictví připravilo na základě doporučení Legislativní rady vlády jako novou vyhlášku, nikoliv jako novelizaci stávající vyhlášky, a kterou se zruší doposavad používaná vyhláška č. 424/2004 Sb.. Ve zmíněné vyhlášce se 17 zabývá zdravotnickým záchranářem a stanoví: 23 1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může: a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu, c) zajišťovat periferní žilní vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií, d) provádět orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a orientačně je posuzovat, e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídit pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení, 23 VYHLÁŠKA č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. [online]. [cit ]. Dostupné na

24 f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci, transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu, h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému, i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého, j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu, l) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu, m) přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací techniky, n) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu. 2) Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom zejména může:

25 a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, b) podávat léčivé přípravky, včetně krevních derivátů, c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji, d) provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let, e) odebírat biologický materiál na vyšetření, f) asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence, g) zajišťovat intraoseální vstup VYHLÁŠKA č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. [online]. [cit ]. Dostupné na

26 3.3 Kompetence NLZP na ZZS HMP Hlavním účelem stanovení kompetencí (činností) určitého povolání je závazné určení obsahu této profese, nejde však o účel jediný, stanovení obsahu profese je podkladem pro tvorbu vzdělávacích programů a je i podmínkou poskytování kvalitní a bezpečné péče. 25 Na ZZS HMP jsou kompetence NLZP při KPR v PNP zahrnuty do metodického pokynu, který je závazný pro každého záchranáře nebo všeobecnou sestru se specializací ARIP. Je s ním seznámena nebo seznámen a svým podpisem stvrzuje, že se pro ni a pro něj stává závaznou normou. Tento metodický pokyn mi vedení ZZS HMP nepovolilo citovat a proto zde uvádím stanovisko ČLS JEP a Spol. UM a MK, ze kterého vychází. Kompetence posádek RZP 26 Úvod Posádka RZP je legitimní prostředek ZZS k zajišťování přednemocniční neodkladné péče. Pracuje buď samostatně nebo v režimu rendes-vous, kde, pokud je na místě dříve než lékař, postupuje podle svých kompetencí. Kvalifikace Odborná způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře v souladu s 18 Zákona č. 96/2004 Sb. v platném znění nebo všeobecná sestra se specializací. Kompetence Kompetence jsou stanoveny v 3. odst vyhlášky č. 424/2004 Sb. v platném znění 25 PROŠKOVÁ, E. Kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků. Florence. vyd. Ambit Media,a.s., ISSN X, 2011, roč. VI., č. 10, s TICHÁČEK, M. Kompetence posádek RZP. ČLS JEP a Spol. UM a MK [online]. [cit ]. Dostupné na

27 Stanovisko výboru odborné společnosti k činnostem podle 17 vyhlášky 424/2004 Sb. Pokud zdravotnický záchranář provádí defibrilaci fibrilace komor elektrickým výbojem v nepřítomnosti lékaře, je povinen pořídit přístrojový záznam srdeční akce před výbojem a záznam síly výboje. Zajištěním dýchacích cest dostupným způsobem / 17, bod 2b/ nezahrnuje intubaci trachey, koniopunkci, koniotomii a zavedení vzduchovodu nosem. Povolené medikace Podání 40% glukózy u naměřené hypoglykemie u pacienta v bezvědomí. Podání paracetamolu a diazepamu v čípku u febrilního stavu a při febrilních křečích dětí. Zahájení infuzní léčby krystaloidem /např. Ringerův, Hartmanův roztok/ u středních a velkých krevních ztrát. Analgetizace tramadolem v kapkách po ověření event. kontraindikace. Medikace ordinované lékařem vysílačkou nebo telefonem pokud je technicky zajištěno nahrávání hovoru. Podání léků, které má pacient pro uvedené obtíže ordinovány, a které dosud neužil, zejména při koronárních, astmatických a alergických příhodách

28 Dále Posádka RZP musí mít trvale možnost konzultovat lékaře a přivolat jej. Nemusí zahájit NR, utrpěl-li pacient rozsáhlé zranění neslučitelné se životem, nebo pokud jsou přítomny jisté známky smrti: posmrtná ztuhlost posmrtné skvrny NR ukončí při obnovení vitálních funkcí nebo předáním lékaři nebo při úplném vyčerpání. U tonutí v chladné vodě zahájí KPR vždy, pokud tělo nebylo ponořeno pod hladinu více než 60 minut. Při úrazu chladem nezahájí KPR, pokud je tělo natolik zmrzlé, že komprese hrudníku není možná a ústa a nos jsou ucpány ledem. Nemůže konstatovat smrt, provést ohledání zemřelého a vyplnit list o prohlídce mrtvého. Vyšetření a ošetření výjezdová skupina neposkytne v těch případech, kdy by jejich provedení vážně ohrozilo zdraví nebo život členů skupiny. Ve zdravotnické dokumentaci o pacientovi uvede vždy nejméně: stav vědomí, krevní tlak, počet pulsů, SpO 2, dechovou frekvenci, subjektivní obtíže, anamnézu ve vztahu k nynějšímu onemocnění či úrazu a symptomatickou diagnózu. Pacienta předává vždy buď středně zdravotnickému pracovníkovi nebo lékaři. O předání cenných věcí vede písemný záznam

29 4 Pomůcky používané při KPR v PNP 4.1 Pomůcky k zajištění dýchacích cest U osoby, která nejeví známky života, je v bezvědomí, musíme zprůchodnit a zajistit dýchací cesty, tak aby byla možná účinná ventilace. Toto můžeme realizovat buď bez pomůcek nebo s pomůckami. V prvním případě to znamená provést prostý záklon hlavy (viz. obr.2.), popřípadě u stavů, kdy nemůžeme vyloučit poranění krční páteře, předsunutí čelisti. Jsou to jednoduché úkony, které zabrání tzv. zapadnutí jazyka a může být pro pacienta úkonem život zachraňujícím. Obr. 2: Záklon hlavy Tímto krokem jsme dýchací cesty pouze zprůchodnili pro případnou spontánní ventilaci, ale nezabránili možné aspiraci žaludečního obsahu. K tomu jsou určeny speciální pomůcky, které nám dýchací cesty nejen zprůchodní, ale i ochrání před nežádoucím vdechnutím zvratků, krve a jiných tekutých nebo pevných látek a zároveň je možno pacienta ventilovat ať už ručním dýchacím vakem, nebo ho připojit na dýchací automatický přístroj, případně pokud si pacient dýchá sám, může mu daná pomůcka pomoci v bezpečné ventilaci, ale vždy platí, že pacient musí být pod neustálým dohledem zdravotníka a ZZS směřuje takového pacienta, na specializované pracoviště příslušného zdravotnického zařízení, které je schopno se o takto postiženého nemocného postarat. Nejčastěji to bývají oddělení JIP, ARO, koronární jednotky, případně chirurgické nebo traumatologické JIP

30 Pomůcky k podání kyslíkové terapie na ZZS: Polomasky, obličejové masky neslouží k zajištění dýchacích cest, ale pouze k oxygenoterapii, nepoužívají se u pacientů, kteří zvrací a u neklidných pacientů. Obr. 3: Obličejové masky K zajištění a udržení průchodnosti dýchacích cest na ZZS lze využít: Vzduchovody nebrání aspiraci žaludečního obsahu, naopak mohou při nesprávném užití vyvolat zvracení nebo laryngospasmus. 1. Ústní vzduchovod velikost určíme přiložením vzduchovodu v jeho funkční poloze zevně na tvář, přičemž konec vzduchovodu by měl o jeden prst přesahovat úhel dolní čelisti. 27 Obr. 4: Ústní vzduchovody 27 VANĚK, T., STRAKA, Z., KOSTELKA, M. Kompendium kardiopulmonální resuscitace. 1. vyd. UK v Praze Nakladatelství Karolinum, 2002, 88s., ISBN

31 2. Nosní vzduchovod jednoduchá zahnutá trubice se šikmým řezem na distálním konci a terčovitou přírubou na konci proximálním. Vhodnou délkou vzduchovodu je vzdálenost od hrotu nosu k ušnímu lalůčku. 28 Obr. 5: Nosní vzduchovody Tracheální intubace tímto pojmem rozumíme zavedení tracheální rourky (tj. speciální trubice z plastu opatřené na konci nafukovací těsnící manžetou) do průdušnice nemocného. Intubovat lze v zásadě ústy nebo nosem. Intubace je definitivním řešením zajišťujícím dokonalou průchodnost DC. Základní pomůcky pro tracheální intubaci: a) Laryngoskop b) Tracheální rourky c) Kovový, plastový zavaděč (vsune se dovnitř rourky při obtížné intubaci a umožňuje její ohnutí do žádaného tvaru) d) Magillovy kleště k zavádění tracheální rourky e) Injekční stříkačka a peán k naplnění těsnící manžety rourky vzduchem f) Odsávačka 29 Obr. 6: Intubační rourky Obr. 7: Laryngoskopy 28 VANĚK, T., STRAKA, Z., KOSTELKA, M. Kompendium kardiopulmonální resuscitace. 1. vyd. UK v Praze Nakladatelství Karolinum, 2002, 88s., ISBN VANĚK, T., STRAKA, Z., KOSTELKA, M. Kompendium kardiopulmonální resuscitace. 1. vyd. UK v Praze Nakladatelství Karolinum, 2002, 88s., ISBN

32 Alternativní pomůcky a způsoby pro zajištění DC: 1. LMA laryngální maska (Laryngeal Mask Airway) pomůcka tvořená nafouknutelným korpusem ze silikonového polymeru a flexibilní trubicí, která je ukončena stejnou standardizovanou koncovkou, jako tracheální rourka. Korpus po zavedení a nafouknutí vyplňuje prostor kolem vchodu hrtanu. LMA lze napojit na ruční křísící vak nebo na plicní ventilátor. Obr. 8: Laryngální maska 2. Kombitubus je trubice s dvojitým lumen, která se zavádí většinou naslepo, bez zrakové kontroly. Je opatřena dvěma manžetami: velkou hypofaryngální (označena modře) a distálněji umístěnou menší jícnovou (označenou bíle) v 85 90% je tato manžeta zavedena naslepo do jícnu. Po ověření polohy, je pacient ventilován tím otvorem, který umožňuje rozpětí plic. Obr. 9: Kombitubus 3. Koniopunkce a koniotomie posledním krokem v pokusech o obnovení průchodnosti DC při neúspěšné snaze nemocného prodýchnout a při nemožnosti intubovat je punkce nebo protětí cricothyreoidální membrány. Koniopunkci provedeme nabodnutím několika jehel o co největším průsvitu do cricothyreoidální membrány

33 Koniotomii provedeme protětím cricothyreoidální membrány po předchozím protětí kůže. K těmto praktikám nám slouží Mini-Trach je to souprava pro koniopunkcikoniotomii na jedno použití. Obsahuje: skalpel, Tuohyho jehlu, zaváděcí drát, dilatátor, tracheální rourku o vnitřním průměru 4 mm, odsávací cévku a standardní spojku pro připojení k ručnímu dýchacímu vaku nebo k ventilátoru. Koniopunkce a koniotomie není alternativou tracheální intubace, neboť nechrání před aspirací krve a žaludečního obsahu. 30 Obr. 10: Souprava pro koniopunkci koniotomii 4.2 Pomůcky k zajištění srdeční činnosti Nepřímá srdeční masáž Nepřímá srdeční masáž není v pravém slova smyslu samotnou pomůckou tedy hmatatelnou věcí, kterou lze užít v dané činnosti, ale zde ji uvádím jako návod k zajištění srdeční činnosti a oním hmatatelným nástrojem jsou naše ruce. - Principem nepřímé srdeční masáže u dospělých osob je opakované stlačování srdce mezi hrudní kost a páteř. Krev ze srdce je díky tomu mechanicky vypuzována do oběhu. Během nepřímé masáže srdce musí postižená osoba ležet na rovné tvrdé podložce jinak není nepřímá masáž srdce účinná. V rámci zjednodušeného vyhledání správného místa pro stlačování srdce je uváděno místo uprostřed hrudní kosti, nebo uprostřed hrudníku mezi prsními bradavkami. Pro správnou a účinnou nepřímou srdeční masáž je třeba dodržovat i další nová 30 VANĚK, T., STRAKA, Z., KOSTELKA, M. Kompendium kardiopulmonální resuscitace. 1. vyd. UK v Praze Nakladatelství Karolinum, 2002, 88s., ISBN

34 doporučení, jako například promáčknutí hrudního koše cca o jednu třetinu nebo vyjádřeno číslem stlačení do hloubky 5 6 cm. Frekvence nepřímé srdeční masáže by měla být alespoň 100 stlačení za minutu. Dle nových doporučení je možné provádět nepřímou srdeční masáž i samotnou bez umělého dýchání (např. z důvodu nepřekonatelného odporu, apod. - je to vždy lepší, než žádná KPR!) 31. Kardiopumpa pracuje na principu přísavného zvonu a umožňuje aktivní kompresi a dekompresi hrudní kosti. Podporuje žilní návrat, zvyšuje srdeční výdej a posunuje vzduchový sloupec v dýchacích cestách, čímž zvyšuje přívod krve do koronárního a mozkového řečiště. Kardiopumpa se nasazuje na střed sterna, ochlupený hrudník je pro lepší přilnutí vhodné ošetřit EKG gelem. Frekvence masáže je stejná, vhodná míra stlačení i dekomprese je zobrazena na ploše držadla pumpy. 32 Obr.11: Kardiopumpa AutoPulse Kompaktní přenosná pomůcka určená k nepřímé srdeční masáži. Obepne se po navlečení pásu přes přední stěnu hrudníku, přičemž je pomůcka po stranách připojena k pevné desce, která je podložena pod hrudník záda resuscitovaného pacienta. Frekvence stlačení splňuje požadavek na poměrně rychlou a stabilně udržovanou frekvenci i hloubku stlačení, které jsou požadovány mezinárodními metodickými doporučeními. Pomůcka je vhodná pro dospělé. Její nesporný přínos je v tom, že uvolňuje ruce jednoho zachránce, který 31 FREI, J. Nové doporučené postupy pro neodkladnou resuscitaci komplexní přístup. Multidisciplinární péče. Roč. 2, č. 2, 2007, ISSN [online] [cit ] Dostupné na 32 DRÁBKOVÁ, J.: Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha, Grada, 1997, str. 330, ISBN

35 se tak, zejména v terénu, může věnovat zajištění dýchacích cest, i.v. vstupu a dalším prioritním úkonům. 33 Obr. 12: Zoll AutoPulse Obr. 13: Zoll AutoPulse použití v praxi Monitoring kardiovaskulárního systému V podmínkách PNP na ZZS HMP používáme monitorovací techniku, která umí nejen sledovat a natáčet EKG křivku, ale má k dispozici i modul ke sledování neinvazivního krevního tlaku a modul k měření pulzní oxymetrie a kapnometrie. Tím odpadají další přístroje, které by si lékař nebo záchranář musel brát sebou na místo události. Tento přístroj s názvem Corpuls 3 je určen pro měření a kontrolu životních funkcí jakož i pro defibrilaci, kardioverzi nebo kardiostimulaci. Je to multifunkční 33 DRÁBKOVÁ, J. Sofistikované automatizované pomůcky pro KPR [online] [cit ] Dostupné na

36 monitor používaný na voze RLP. Na voze RZP jsou také multifunkční přístroje, ale od firmy Zoll. Co do funkčnosti jsou tyto dva aparáty téměř shodné. Kontinuální monitoring provádíme pomocí čtyř hrudních svodů. 34 Neinvazivní měření krevního tlaku Je součástí monitorovacího modulu, využívá principu oscilometrie (detekce arteriální turbulence pod manžetou). Důležité je přiložit správnou velikost manžety na paži nemocného. Šířka manžety by měla činit % obvodu končetiny. 35 Defibrilátor Defibrilace je neodkladný výkon při léčbě komorové fibrilace nebo komorové tachykardie (při KPR). Výboj vytváří současnou depolarizaci všech srdečních myofibril, zruší naráz elektrickou aktivitu srdce a umožní, aby se jednotlivá centra srdeční automatie ujala své funkce v příslušném hierarchickém pořadí. 36 Defibrilátor, tedy přístroj, je součástí monitoru, a slouží k defibrilaci při kardiopulmonární resuscitaci. AED (automatizovaný externí defibrilátor) Tyto defibrilátory jsou sofistikovaná, počítačem řízená zařízení, která na základě analýzy EKG křivky instruují hlasovými a vizuálními pokyny laické zachránce o bezpečném provedení defibrilace v průběhu KPR. AED jsou v analýze křivky EKG mimořádně přesné. 37 Automatizovaný externí defibrilátor je i přes své omezené využití v poslední době stále více využívaný při laické KPR. Lze s nimi defibrilovat i děti, s výjimkou dětí do 1 roku života. Nejnovější generace AED si je již schopna sama nastavit hodnoty výboje. Po každém případném výboji AED platí, že by se mělo následující dvě minuty pokračovat v KPR a až pak vyhodnotit zda byl výboj účinný. AED jsou umísťovány v terénu na exponovaných veřejných místech jako jsou sportovní a rekreační areály, 34 KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči. vyd. Grada Publishing, a.s., 2007, str , ISBN HANDL, Z. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intezivní péči - vybrané kapitoly. Vyd.4. Brno, NCONZO, 2004, 149 s. ISBN PACHL, J.,ROUBÍK, K. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých a dětí. 1.vyd., Praha, Karolínum, 2003, 374 s., ISBN POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 2.vyd. nakl. Galén, 2003, 2005, 2010, 474 s., ISBN

37 nemocnice, polikliniky, letiště a letadla, velké supermarkety, sportovní stadiony, kde se pořádají akce s hromadnou účastí. 38 Obr. 14: Automatizovaný externí defibrilátor 4.3 Pomůcky k invazivnímu zajištění venózního řečiště Kanyly i.v. V průběhu ALS podáváme léky a infúzní roztoky zásadně do žilního řečiště. V podmínkách PNP preferujeme kanylaci periferního žilního systému. Je rychlejší, snazší a bezpečnější. U dospělých volíme žíly horních končetin a u dětí i žíly dolních končetin, případně viditelné žíly na hlavě. Výhodný přístup pro urgentní kanylaci představuje v. jugularis externa Pro transkutánní punkci se nejlépe hodí plastické kanyly. K punkci kůže a cévní stěny používáme kovovou kanylu, která se nachází uvnitř plastické kanyly z umělé hmoty. Po úspěšné punkci vény začneme vytahovat kovovou kanylu a naopak plastikovou kanylu zavádíme dále do žíly. Zavedená plastiková kanyla pak zajišťuje venózní přístup. Při punkci vény musíme samozřejmě zachovat sterilitu (sterilní materiál + desinfekce kůže) FRANĚK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou resuscitaci Urgentní medicína. 4/2005, s., ISSN POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 2.vyd. nakl. Galén, 2003, 2005, 2010, 474 s., ISBN HESS, L. Venózní přístupy. [online]. [cit ]. Dostupné na

38 Obr. 15: Punkce venózního řečiště Intraoseální přístup alternativní cesta indikována tam, kde normální nitrožilní přístup je obtížný nebo nemožný. Představuje rychlou, bezpečnou a vhodnou cestu pro aplikaci léků, krystaloidů, koloidů a krve během NR dospělých, ale hlavně batolat a malých dětí. 41 Obr. 16: Intraoseální přístup Obr. 17: Nastřelovací intraoseální jehly Obr. 18: Navrtávací intraoseální jehly 41 KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči. vyd. Grada Publishing, a.s., 2007, 352 s. + 16, ISBN

39 4.4 Další pomůcky k zajištění základních životních funkcí Glukometr Naprosto nezbytná pomůcka k měření hladiny cukru nejčastěji v kapilární krvi 42, je přítomna na každém voze RLP i RZP Pulzní oxymetr Přístroj k neinvazivnímu měření saturace hemoglobinu kyslíkem. Může fungovat jako samostatný přístroj velikosti větší peněženky nebo může být součástí monitorovací techniky. Kapnometr Pomocí kapnometru můžeme hodnotit úroveň ventilace na základě stanovení parciálního tlaku CO2 na konci výdechu. Snímač umožňující kontinuální měření ETCO2 může být součástí monitoru. Normální hodnota ETCO2 je torrů (4,7 6 kpa). 43 Mírná hypotermie Je to nová, ale velmi slibná metoda nejen při KPR V PNP, ale i v nemocniční péči. Resuscitační hypotermie zabraňuje nepříznivým metabolickým procesům, které by jinak vznikly za normotermie. Navození mírné hypotermie tyto negativní jevy příznivě ovlivňuje. Nejenže snižuje spotřebu kyslíku v mozku, ale obecně zpomaluje mozkový metabolismus a přímo tlumí ischemicko-reperfúzní poškození. 44 Nemocný má tak větší naději, že náhlou zástavu oběhu přečká v lepší kondici. Tento postup je doporučen ERC (Evropská rada pro resuscitaci). - Na ZZS HMP se používají gelové obklady, ochlazené na cca 4 C, kterými je pacient obložen pod zády, na hrudníku, břiše a na krku 45 a takto je transportován na specializované pracoviště, vybaveného pro příjem pacienta, 42 JEDLÁ, M.,SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatelství III/. 1.vyd. vyd. nakl.informatorium, 2004, 245 s., ISBN X 43 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. Intenzivní medicína. Praha, Galén, 2000, 393 s., ISBN CALLEROVÁ, J. Mírná hypotermie po srdeční zástavě v přednemocniční péči [online]. [cit ]. Dostupné na: 45 Hypotermie po KPCR.[online]. [cit ] Dostupné na:

40 který je touto metodou ošetřený a následně je schopno pokračovat v mírné hypotermii i v následné poresuscitační nemocniční péči. Obr. 19: Gelové obklady v chladícím boxu