Rozšířená neodkladná resuscitace. Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň I. Odborné sympózium České resuscitační rady Praha 2011

Transkript

1 Rozšířená neodkladná resuscitace Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň I. Odborné sympózium České resuscitační rady Praha 2011

2 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na zajištění minimálně přerušované vysoce kvalitní srdeční masáže s minimálními přestávkami pouze pro provedení specifických úkonů Časnou detekci nemocných v těžkém stavu a zajištění jejich náležité léčby v prevenci zástavy oběhu

3 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na Detekci nemocných v těžkém stavu, zajištění náležité léčby v prevenci nemocniční NZO Varovné známky rizika NZO v přednemocniční péči Není nadále doporučována žádná konkrétní doba provádění KPR před defibrilací.

4 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na Provádění srdeční masáže během nabíjení defibrilátoru k minimalizaci přerušení masáže před podáním defibrilačního výboje max. na 5 sekund Provádění prekordiálního výboje jen zkušeným záchranářem během 20 vteřin po vzniku fibrilační zástavy oběhu (ICU, EM)

5 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na Možnost provedení 3 defibrilačních výbojů po sobě na pracovištích intervenční kardiologie v průběhu katetrizace nebo časně po KCH operacích a při náhlém vzniku defibrilovaného rytmu u monitorovaných nemocných Nadále není doporučováno tracheální podání léků u dospělých a u dětí

6 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na Snížena priorita časného zajištění dýchacích cest tracheální intubací pouze zkušení záchranáři s minimálním přerušením masáže Včasné použítí kapnometrie k ověření správné intubace, k monitoraci účinnosti KPR a obnovení spontánního oběhu Potenciální přínos ultrasonografie v ALS k vyloučení reverzibilních příčin NZO

7 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na Potenciální škodlivost hyperoxie po obnovení spontánního oběhu cílové hodnoty SaO 2 = 94-98% Léčení poresuscitačního syndromu Komplexní poresuscitační péče podle léčebného protokolu se podílí na zlepšení přežití nemocných po NZO

8 Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na Provádění PCI v indikovaných případech s obnovením oběhu po KPR Používání predikčních faktorů se ukazuje jako nespolehlivé a nadále se nedoporučuje

9

10 Praktické poznámky

11 Rozpoznání srdeční zástavy pohmat tepu na velkých tepnách je nepřesná diagnostická známka pro laiky i pro profesionální zdravotníky gasping je přítomen u 40% zástav oběhu obtíže při odlišení od spontánního dýchání gasping je indikací k okamžitému zahájení masáže u dospělých je nejčastěji primární srdeční zástava ihned masírovat nezdržovat se čistěním úst

12 Algoritmus ALS Rozdělení nemocných na skupiny podle typu srdečního rytmu: 1. Rytmus léčitelný defibrilací (KF/KT) 2. Rytmus defibrilací neléčitelný (asystolie, PEA=EMD)

13 Airways Tracheální intubace spolehlivá, ale Pouze velice zkušení Rychle s potřebou minimálního přerušení masáže Laryngoskopie při masáži Přerušení masáže jen na intubaci hrtanu do 10 s. Při nesnázích intubaci odložit do obnovení funkčního oběhu a použít supraglotické pomůcky

14 Zajištění A tracheální intubací LMA Kombi rourkou Dýchání pokračuje frekvencí 10 dechů/min. Bez přerušování srdeční masáže

15

16 A + B výměna zachránců po 1-2 minutách = prevence únavy minimalizovat dobu přerušení masáže

17 B velikost dechového objemu = normální vdech V T = 6-7 ml / kg t. hm. umělý vdech - trvale vydechovat do zvednutí hrudníku - 1 sec. jako při normálním dýchání 2 vdechy nesmí trvat déle než 5 sec. Zdůvodnění: nitrohrudní tlak žilní návrat koronární perfuzní tlak distenze žaludku (1 L x 0,5 L) Hyperventilace škodí!!!

18 Zevní nepřímá srdeční masáž střed hrudníku spojnice bradavek dolní polovina sterna propletené prsty alespoň 100/min., ne víc než 120/min. ruka na místě masáže, úplné uvolnění tlaku na hrudník komprese : dekomprese = 1 : 1 hloubka komprese alespoň 5 cm, ne víc než 6 cm

19 Střed hrudníku = spojnice prsních bradavek Spojnice prsních bradavek??? ramena, klíční kosti prsní kost dolní část hrudního koše, spodní žebra?

20 Přístroje pro mechanickou Auto Pulse LUCAS srdeční masáž Výhody: Standardně prováděná masáž Vysoce kvalitní masáž (stk kolem 100 mm Hg) Přístroj se neunaví Možnost masáže při transportu Možnost defibrilace bez přerušení masáže Možnost masáže při PCI Není vyšší výskyt komplikací

21 Defibrilace Je li dostupný defibrilátor - včasně AED = integrální součást BLS, ale i v nemocnici manuální defibrilace součást ALS při identifikaci rytmu léčitelného elektrickou defibrilací podáme 1 výboj masírovat při nabíjení

22 Rizika Dodržovat bezpečnostní opatření Riziko poranění při defibrilaci je malé, zvláště při použití 2 párů rukavic přes sebe Riziko přenosu infekce je malé Kde je známa přítomnost choroby zajistit náležitá opatření

23 Defibrilace defibrilace - pouze jedním výbojem o energii 360 J- (mono) resp (360 J)- (bifáze) bez ohledu na výsledný rytmus po defibrilaci a na obnovení oběhu nebo dýchání pokračujeme v KPR 30 : 2 okamžitě po defibrilaci 2 minuty u bifazického výboje - možnost užití strategie fixní nebo eskalační energie při recidivě FK užít výboj s energií posledního úspěšného výboje u dětí 4 J/kg

24 Defibrilace Strategie 3 výbojů při VT/VF během katetrizace v časném pooperačním období v kardiochirurgii u monitorovaných /při připojení k defibrilátoru

25 Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací defibrilace 360 / J 2. 2 minuty KPR 30:2 3. Kontrola rytmu při defibrilovatelném rytmu defibrilace 360 / J 5. 2 minuty KPR 30:2 6. Kontrola rytmu při defibrilovatelném rytmu defibrilace 360 / J 8. adrenalin 1 mg + amiodaron 300 mg před 4. defibrilací i.v. nebo i.o. za pokračující masáže 2 minuty KPR 30:2 9. Kontrola rytmu při defibrilovatelném rytmu defibrilace

26 Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací 12. Pokračování algoritmu 13. Přerušování masáže je škodlivé 14. Kontrola rytmu = rytmus nevyžaduje léčbu defibrilací - úzké, pravidelné komplexy 15. Kontrola tepu na velkých tepnách 16. Je-li koordinovaný rytmus v průběhu 2 minut KPR nepřerušovat, pokud nejsou známky obnovení funkčního oběhu 17. Jsou-li známky obnovení funkčního oběhu poresucitační péče

27 Posouzení účinnosti KPR Kapnometrie ETCO 2 K identifikaci správné intubace Při poklesu < 1,4 kpa malá šance na obnovcení cirkulace (ROSC) Nutnost zlepšení kvality masáže Časný indikátor obnovení oběhu Ultrazvuk Potenciální role během ALS

28 Asystolie versus jemnovlnná KF Při pochybnostech mezi asystolií a jemnovlnnou KF nedefibrilovat Pokračovat v KPR, úspěch defibrilace je nepravděpodobný Naděje na zlepšení amplitudy KF a úspěšnost defibrilace

29 Kardiostimulace při symptomatické bradykardii rezistentní k účinku anticholinergik AV blok při asystolii v přítomnosti P vln

30 Oxygenace Možnost potenciálního poškození hyperoxií po ROSC Monitorovat SpO 2 a krevní plyny Titrovat FiO 2 k dosažení SaO 2 = 94-98%

31 D - léky kyslík adrenalin antiarytmika atropin ECAB má prioritu před D Nepřerušovat KPR při podávání léků!!!

32 Zajištění přístupu do oběhu pro podání léků periferní žilní vstup na končetinách zevní jugulární žíla Důležité!!! zapláchnutí léku ml FR zavedení CŽK při KPR není indikováno

33 Zajištění přístupu do oběhu pro podání léků intraoseální přístup u dětí i u dospělých - nástup účinku jako při podání do CŽK - možnost laboratorního vyšetření z kostní dřeně - dávky stejné jako i.v.

34 Zajištění přístupu do oběhu pro podání léků tracheální podání léků u dospělých ani u dětí se již nedoporučuje!!! - možnost užití u dětí do 1 roku - podle pravidel Guidelines adrenalin 3 10 x vyšší dávka než i.v. - naředění 1-3ml u dětí

35 Nejsou řádně vedené studie prokazující účinek jakéhokoliv doporučovaného vasopresoru Adrenalin D - léky na základě studií na zvířatech koronární a mozkový perfuzní tlak u FK může zlepšit úspěšnost defibrilačního výboje dávka 1 mg i.v. à 3 5 minut Konsensus: podat adrenalin když FK/KT přetrvává po 3 defibrilačních výbojích současně s amiodaronem

36 D - léky Adrenalin = hlavní vasopresor užívaný při KPR Adrenalin - preferován též v léčbě anafylaktické reakce Adrenalin = lék 2. linie u kardiogenního šoku

37 Antiarytmika Není prokázán vliv jakéhokoliv antiarytmika při KPR na zvýšení přežití a propuštění z nemocnice Amiodaron D léky u FK rezistentní na defibrilační výboj před 4. defibrilačním výbojem 1. dávka 300 mg další možná dávka 150 mg pokračovat 900 mg/den kontinuálně lidokain dtto guidelines 2005

38 Atropin Nadále nedoporučena plná vagolytická dávka 3 mg u asytolie PEA s frekvencí < 60/ min. Indikace: bradykardie Dávka: 0,5 mg do celkové dávky 3 mg

39 Asystolie a bezpulzová elektrická aktivita (PEA) často způsobeny reverzibilními potenciálně léčitelnými příčinami bez jejich identifikace a účinné léčby malá naděje na obnovení oběhu

40 Asystolie a PEA Potenciálně léčitelné reverzibilní příčiny 4 H Hypoxémie Hypovolémie Hyper a hypokalémie, hypokalcémie, acidóza Hypotermie 4 T Tenzní PNO Tamponáda srdeční Toxické příčiny TEN

41 Poresuscitační péče Obnovení funkčního oběhu je 1. krokem k úplnému zotavení po zástavě oběhu. Léčebné intervence v poresuscitačním období pravděpodobně signifikantně ovlivní outcome. Individuální přístup k jednotlivým případům. Léčba na vhodné JIP.

42 Poresuscitační péče Revaskularizační léčba (PCI, trombolýza) Uvolnění cytokinů Sepsis-like syndrom, MODS Přiměřená úroveň monitorování stabilizace TK a CO Léčba hypokalémie Mozková perfuze - hyperémie minut reperfuze generalizovaná hypoperfuze ztráta mozkové autoregulace závislost na MAP Nedopustit hypotenzi průtok krve mozkem zhoršení neurologických následků

43 Poresuscitační péče Sedace Léčba křečí Léčba hyperpyrexie Hypertermie častá v prvních 48 hodinách po KPR Zvýšení rizika zhoršení neurologických následků s každým stupněm nad 37 C Nutnost léčby každé hyperpyrexie v průběhu 72 hodin po KPR

44 Léčebná hypotermie Střední léčebná hypotermie C potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfuzí Indikace: bezvědomí po KPR funkční oběh soulad s doporučením ILCOR 10/ optimální teplota zchlazení: C - rychlost zchlazení: maximální - délky hypotermie: 24 hod. - rychlosti ohřátí: pomalá, max. 0,25-0,5 C - metody chlazení - vnitřní - zevní - pozor na chladovou stresovou reakci - pozor na vedlejší účinky

45 Léčebná hypotermie Nezavedení léčebné hypotermie v indikované skupině nemocných po KPR je v ČR postup non-lege-artis.

46 Další léčba Prevence hyperglykémie 10 mmol/l Prevence hypoglykémie Hodnocení prognózy postiženého mozku - nespolehlivé sérová neuron-specifická enoláza protein S-100B

47 Děkuji