Využití úzkých implantátů

Transkript

1 Využití úzkých implantátů Autor: Dr. Huub van t Veld, Nizozemsko Rozvoj velmi úzkých implantátů může poskytovat řešení pro interdentální prostory v estetické zóně, které jsou menší než 5 6 mm a ve kterých je indikována implantologická intervence za účelem uzavření diastematu prostřednictvím korunky nesené implantátem. Navíc nebývá ve výběru implantátu důležitá pouze kvantita (> 1 mm) a kvalita obklopující kosti, ale rovněž podpoření funkce kosti pro dosažení dobrého mukózního utěsnění. Přední výrobci implantátů vyvinuli tyto malé průměry implantátů pro takto malé prostory. Nobel má implantát NobelActive s průměrem 3,0 mm, o kterém se objevilo již mnoho publikací; Astra má implantát OsseoSpeed o průměru 3,0 mm a DENTSPLY implantát Xive se 3,0 mm v průměru. Již v roce 1976 definovala FDA implantáty s průměrem 3,0 mm a více jako konvenční dentální implantáty. V roce 1997 definovala tato instituce implantáty s průměrem menším než 3,0 mm jako SDI (small diameter implants). Tohle se většinou týkalo implantátů složených z jednoho kusu používaných ve velmi úzkých čelistech pro snímatelnou náhradu nebo jako kotevní prvek pro ortodoncii. Tyto implantáty se často skládají z jednoho kusu z důvodu fragility spojení mezi implantátem a abutmentem v takto úzkém průměru. Naneštěstí nabízejí příliš málo možností pro korunku, jelikož není možné vybrat abutmenty s odlišnými angulacemi pro perfektní protetické řešení. Praktický zubní lékař proto musí vybrat implantát se samostatným abutmentem. Většina úzkých implantátů má kónické spojení mezi implantátem a abutmentem. Toto spojení je sešroubováno dohromady. Testy zatěžováním prokázaly, že šroub je nejvíce limitujícím faktorem při namáhání. Solidní abutment a kónické spojení prostřednictvím Morseova kónusu o dostatečné délce a rozšiřováním v rozmezí 1,5 a 4 stupně rezultuje v téměř nepropustné a rigidní spojení mezi implantátem a pilířem. To představuje takzvané svařování zastudena. Tím se stává takový implantát téměř tak silným jako jednodílný implantát. Rád bych s vámi probral terapeutickou proceduru dvou pacientů, které jsem ošetřoval pomocí implantátu Anthogyr Axiom o průměru 2,8 mm, a sdílel s vámi výsledek. Kazuistika 1 První pacient byl ke mně doporučen zubním lékařem kvůli perzistujícímu zubu 53 (obr. 1), který příležitostně způsoboval bolest a rovněž se začal pomalu viklat. Zub 13 nebyl založený, stejně jako 23, který jsem již nahradil prostřednictvím implantátu s korunkou v roce 2011 (obr. 2). V této době byl na levé straně v horní čelisti stále ještě suficientní prostor pro implantát o průměru 3,4 mm (Ankylos). V horní čelisti u zubu 53 jsem změřil interdentální prostor o velikosti pouze 4,8 mm. Rozhodl jsem se Obr. 1: Počáteční situace se silně resorbovaným zubem 53 in situ Obr. 2: OPG snímek při vstupním vyšetření Obr. 1 Obr. 2 71

2 Obr. 3: Preparace byla provedena precizně využitím osteotomu Netwig Obr. 4: Autologní kost byla odebrána a nadrcena pomocí systému Dentak K Obr. 5: Preparace byla provedena do hloubky prostřednictvím vrtáku o průměru 2,6 mm Obr. 6: Inzerování implantátu 1 mm pod úroveň okraje kosti Obr. 7: Abutment z materiálu PEEK in situ Obr. 8: Odebraná kost byla kondenzovaná kolem implantátu užitím systému Dentak K Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 využít implantátu 12 2,8 mm s Morseovým kónusem o délce 4 mm a rozšiřováním 1,50. Tento implantát jsem si vybral proto, že výrobce sliboval možnost dosažení značné primární stability vlivem agresivního závitu ve spodní třetině implantátu, a kvůli velmi krátkému reziduálnímu kořeni zubu 53. Druhé zmiňované dovoluje vytvoření malého extrakčního alveolu, a tudíž dostatečného množství kosti pro dobrou primární stabilitu, a z toho rezultující možnost imediátního zatížení provizorní korunky po implantaci.. Procedura Atraumaticky jsem odstranil zub 53; meziální a distální papila zůstala intaktní. Prostřednictvím velmi ostrého osteotomu (Netwig) jako vodítka jsem určil lokalizaci (více palatinálním směrem) a směr preparace štoly (obr. 3). Šetrně jsem zatloukl tento osteotom přibližně 8 mm (podle kalibrace) do čelistní kosti a za pomoci jeho mírného rotování jsem docílil dobré vodicí preparace. Následně jsem využil systému Dentak K pro další preparaci (obr. 4). Tato sada se skládá z vrtáku s dutou stopkou obsahující mlýnek, v kterém je během navazující preparace hromaděna kost využitelná pro vyplnění prostoru kolem preparace a reziduální alveolární kosti. Vrtal jsem maximálně do dvou třetin požadované délky preparace. Nejužší K-vrták má 3,2 mm v průměru, takže je preparace na vrcholu lehce širší než implantát s průměrem 2,8 mm, který bude zaváděn. To poskytuje možnost omezeně upravovat implantát v axiálním směru, pokud je to potřebné. Pro prohloubení preparace do správné délky jsem využil 2,6mm vrták implantačního systému Anthogyr (obr. 5). Celková délka preparace je 13 mm, takže je možné implantát zavést 1 mm pod okraj kosti (obr. 6). Je přítomna velmi dobrá primární stabilita (> 35 Ncm) (obr. 9). Obr. 7 Obr. 8 Po vyzkoušení provizorního abutmentu vyrobeného z PEEK (polyether ether ketonu, obr. 7) jsem zhotovil provizorní kompozitní korunku. Provizorní abutment z PEEKu je jednoduše upravitelný prostřednictvím kompozitní nebo provizorní pryskyřice. Tento provizorní abutment má tedy Morseův kónus hodnoty 1,5, který poskytuje dobrou frikční retenci a nepoškozuje kónus v implantátu. Před fixováním provizorní korunky jsem aplikoval kost získanou z duté stopky vrtáku na labiální stranu a kondenzoval ji, aby byl alveol náležitě vyplněn (obr. 8). Provizorní korunka byla vytvarovaná v cervikální oblasti takovým způsobem, že byl alveol kompletně překryt. Samozřejmě jsem zkontroloval absenci funkčního namáhání (obr. 10). Při kontrolní návštěvě o týden později byla již viditelná dobrá adaptace mukózy. Pacient neměl vůbec žádný problém. 72

3 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11a Obr. 9: RTG snímek po implantování Obr. 10: Provizorní korunka in situ Obr. 11: a) Přenesení abutmentu prostřednictvím přenosového klíče, b) Impakce struktury využitím Safe Lock Obr. 12: a) Výsledek 6 měsíců po začátku terapie; b) Výsledek 20 měsíců po začátku terapie; c) RTG snímek 24 měsíců po začátku terapie Obr. 13: Klinický vzhled iniciální situace s nacementovaným můstkem in situ Obr. 14: RTG snímek iniciální situace Obr. 15: Klinický vzhled šest měsíců s provizorním ošetřením Obr. 11b Obr. 12a Obr. 12b Obr. 12c Obr. 14 Obr. 13 Obr. 15 Za 10 týdnů jsem odstranil provizorní korunku s abutmentem. Je to snadné s použitím kleští na demontování korunek ve vertikálním směru. Využitím pop-in otiskovací kapny jsem provedl otiskování uzavřenou technikou. Laboratoř poté zhotovila definitivní korunku. Provizorní korunka s PEEK abutmentem byla jednoduše demontovaná. V tomto případě jsem zařídil, aby se korunka z laboratoře vrátila oddělená od abutmentu. Protože struktura není indexována (může být nacementována několika způsoby, jelikož zde není žádná vnitřní indexace, jakou je trilob nebo interní hexagon), musela být poté konstrukce přenesena z modelu do úst prostřednictvím přenosového klíče (obr. 11a). Po nasazení korunky, která byla optimální jak v barvě, tak ve tvaru, byla struktura přifixována využitím systému Safe-Lock (obr. 11b). Tento přístroj je připojen k mikromotoru a vyvíjí krátké mikro-údery po aktivování prostřednictvím nožního pedálu. Pět úderů bývá dost pro uzamčení abutmentu do správného místa na implantátu. Spojení za studena je tímto kompletní. Potom jsem přesně nacementoval korunku do úst pomocí fixačního cementu. Při kontrolách za šest měsíců (obr. 12a) a 20 měsíců (obr. 12b c) bylo viditelné dobré adaptování mukózy, výsledky tedy byly považovány za kvalitní. 73

4 regular e-news delivered to your inbox individualized content according to your specialty & region latest industry developments event specials exclusive interviews with key opinion leaders product information clinical cases job adverts Sign up to the finest e-read in dentistry

5 Kazuistika 2 Druhá pacientka (25 let) se ke mně dostavila z iniciativy studenta zubního lékařství, který si přečetl rozhovor o mých prvních zkušenostech s úzkými implantáty. Tato pacientka již nebyla spokojena s nacementovaným můstkem, který nahrazoval zub 22 (ageneze). Pacientka rovněž vypátrala, že se ve zmiňované lokalizaci zvětšuje prohlubeň v alveolárním výběžku (obr. 13). RTG snímek zhotovený při vstupním vyšetření prokázal signifikantní konvergenci radixů zubů 21 a 23. Interdentální prostor byl 7,4 mm velký, ale pouze 5,2 mm apikálně (obr. 14). Přistoupil jsem k této výzvě využitím implantátu s průměrem 2,8 mm. Okamžitě jsem provedl otisk pro pozdější zhotovení provizorní korunky. Procedura Poté, co jsem demontoval nacementovaný můstek, jsem vedl krestální sulkulární incizi, po čemž jsem zkusil odstranit co možná nejméně sliznice. Opět jsem začal vytvořením vodicí preparace pomocí osteotomu (Netwig), která mi umožnila determinovat pozici a směr. Při každé aplikaci, vždy používám mírně větší kondenzátor a velmi opatrně tlačím labiální stěnu směrem dolů. Jelikož zde nebyl přítomen rozsáhlý alveol (nebyly prováděny žádné extrakce), nebyla potřebná aplikace autologní kosti prostřednictvím systému Dentak K a potřeboval jsem užít pouze kondenzační techniku. Opět byla preparace provedena do korektní délky pomocí vrtáku s průměrem 2,6 mm. Zhotovil jsem přímou provizorní korunku na abutmentu z PEEKu a věnoval velkou pozornost, aby byl v cervikální oblasti vytvořen správný tvar a vynořovací profil. U tohoto případu bylo přidruženou komplikací to, že jsem musel přesvědčit pacientku o robustnosti a spolehlivosti provizorní korunky, jelikož ihned po nasazení provizorní korunky na implantát měla pacientka v plánu pobývat šest měsíců v Africe. Jako ujištění jsem jí byl schopen poskytnout svoje zkušenosti, které jsem získal na sedmi implantátech ošetřených touto metodou. Za šest měsíců se vrátila do naší ordinace a sdělila, že nepociťovala žádné problémy. Pozoroval jsem dobrou adaptaci sliznice (obr. 15). Po demontování provizorní korunky jsem zhotovil pop-in otiskovací kapnu (obr. 16), která rovněž prokazovala excelentní emergence profile se zdravou sliznicí. Laboratoř znovu poskytla konstrukci se separátní korunkou. V tomto případě jsem se však rozhodl inzerovat korunku a abutment jako celek poté, co jsem ji s uspokojivým výsledkem vyzkoušel a nacementoval ji na abutment mimo ústa. Toto mi umožnilo vyvarovat se ponechání cementových zbytků (obr. 17). S přístrojem Safe Lock jsem pracoval při fixaci abutmentu velmi opatrně, protože poklepy se uskutečňovaly přímo na korunku ze zirkonoxidové keramiky. Pro tento účel je k dispozici speciální příslušenství, které umožňuje, aby fixace probíhala bez problému (obr. 18). Obr. 16 Obr. 17 Obr. 16: Inzerování pop-in otiskovací kapny po demontování provizorní korunky Obr. 17: Nacementování defi nitivní korunky Obr. 18: Přístroj Safe Lock s koncovkami Obr

6 Obr. 19 Obr. 20a Obr. 20b Obr. 19: Klinický vzhled okamžitě po inzerci defi nitivní korunky a úpravě gingivální linie Obr. 20a: RTG snímek tři měsíce po inzerci korunky Obr. 20b: IKlinický vzhled tři měsíce po inzerci korunky Autor Kontakt Dr. Huub van t Veld Engelstraat JG Duiven, Netherlands Tel.: tandartsvtveld@planet.nl U této pacientky jsem věnoval velkou pozornost gingivální linii cervikálně. Korunka zubu 12 byla kuželovitého tvaru a zůstávala po rekonstrukci kompozitem příliš malá. Uspokojivě jsem korigoval gingivální linii cervikálně využitím elektrotomu a rekonstruoval jsem zub 12 pomocí kompozitu. Tímto bylo dosaženo dobrého výsledku (obr. 19 až 20b). Závěr a diskuze V roce 2013 jsem inzeroval první implantát s průměrem 2,8 mm. Zpočátku jsem měl pochyby o implantátech s takto malým průměrem a kladl si otázky, jako například: Je tato konstrukce dostatečně pevná? Nezlomí se? Zůstane spojení abutmentu s implantátem intaktní? Ačkoliv využití takovýchto úzkých implantátů zůstává výzvou, doposud jsou s nimi pouze pozitivní výsledky. Nicméně bych rád připojil několik komentářů a tyto zkušenosti: 1. Všechny přední značky implantačních systémů prodávající úzké implantáty věnují velkou pozornost kořenovému tvaru implantátu se závity, které mají kondenzační účinek. Toto signifikantně zvyšuje primární stabilitu, která vylepšuje oseointegraci. 2. Tato primární stabilita rovněž rezultuje ve větší využitelnost v imediátním implantování a také poskytuje možnost okamžitého vyhotovení provizorní korunky. 3. PEEK abutment využívaný v tomto systému prokázal, že umožňuje bezproblémovou retenci po delší dobu. Jelikož byl v tomto případě implantát zaváděný subkrestálně do malému prostoru, pozoroval jsem dobrý kostní podklad pro sliznici a přítomnost dobrého mukózního utěsnění. V tomto případu byla jako suprastruktura využita platforma s průměrem 2,8 mm a technika platform-switching. Prostřednictvím provizorní korunky bylo dosaženo správného emergence profilu. 4. Zejména s ohledem na redukované meziodistální prostory představuje využití implantátu s malým průměrem řešení pouze v estetické zóně, kde nemůže být na implantát vyvíjeno žádné extrémní transverzální namáhání. 5. Věřím, že vlivem excesivního namáhání a velkých sil by mohlo být spojení abutmentu s implantátem limitujícím faktorem, protože implantát je velmi úzký. 6. Vestibuloorální tloušťka kosti je méně restriktivní při aplikaci implantátu s úzkým průměrem, neboť prostřednictvím několika technik, jako je bone splitting, odebrání autologní kosti pomocí systému Dentak K nebo třeba využitím kostního štěpu, může být vytvořen větší objem kosti méně invazivním způsobem. 7. Pro dosažení dobrého výsledku je pro ošetřujícího lékaře nezbytné mít na výběr různé abutmenty. Proto může být vybrán jeden ze systémů dvojdílných implantátů. Úzký jednodílný implantát je méně vhodný pro estetickou zónu. 8. Solidní připojení abutmentu na implantát pomocí spojení Morseovým kónusem je vskutku pevné a nezpůsobuje riziko fraktury šroubu, není zde však žádná cesta zpět. Implantát se stane jednodílným implantátem se solidním abutmen tem. Využitím titanu třídy 5 je rovněž zajištěna pevnost: testy extensivního namáhání bývají prováděny až do 200 N. Určování polohy a definitivní fixace rekonstrukce vyžaduje větší pozornost než se šroubovaným abutmentem. Pro představu, fraktura v korunce může být opravena pouze využitím abutmentu pro nový otisk na korunkový pahýl. Nevýhodou je možnost využití pouze titanových abutmentů (kvůli pevnosti). Ty jsou však tak úzké, že zde bývá dostatečně velký prostor pro plášť korunky, aby byla zhotovena esteticky uspokojivě. Aplikace úzkých implantátů ve velmi limitovaném prostoru vyžaduje dobře promyšlenou diagnostiku, velkou preciznost v provedení, správnou indikaci odlišných implantačních technik a zkušenosti s nimi. V těchto praktických příkladech se nevyužila navigovaná chirurgie, která však může být pro precizní umístění implantátu doporučena._ Tento článek byl poprvé publikován v Implants international magazine of oral implantology, vydání 4/16. 76