Zobrazovací metody v praxi dentální hygienistky. Absolventská práce

Transkript

1 Zobrazovací metody v praxi dentální hygienistky Absolventská práce Kateřina Vodičková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Mgr. Markéta Marušanová, DiS. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2015

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

3 Děkuji Mgr. Markétě Marušanové, DiS. za odborné vedení absolventské práce, trpělivost a za cenné rady, kterými mě během mé práce provázela.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT VODIČKOVÁ, Kateřina. Zobrazovací metody v praxi dentální hygienistky Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí práce: Mgr. Markéta Marušanová, DiS. 2015, 73 stran. Absolventská práce se zabývá zobrazovacími metodami používanými v praxi dentální hygienistky se základním rozdělením na rentgenové snímky, přenos obrazu a snímky z intraorální kamery a dokumentační fotografie. V každodenní praxi jsou popisované zobrazovací metody přínosem a usnadněním práce nejen v diagnostice onemocnění, určení jeho stupně či rozsahu, ale také při stanovení léčebného plánu. Rentgenové snímky, fotografie nebo obraz z intraorální kamery jsou také velmi užitečné při motivaci pacientů. Díky zobrazovacím metodám je možné dokumentovat průběh ošetření a jeho výsledek, a tak lze předcházet případným nedorozuměním. Značně usnadňuje spolupráci s pacientem. Teoretická část práce obsahuje detailní popis každé ze zobrazovacích metod, jejich použití a indikace. V praktické části jsou uvedeny kazuistiky tří pacientů, u kterých jsou zobrazovací metody názorně použity při různých výkonech. Kazuistiky obsahují vyšetření a snímky zhotovené při vstupním vyšetření pacienta a také při ordinačním bělení. Klíčová slova: Zobrazovací metody, RTG, intraorální kamera, fotografie, kazuistika, dentální hygenistka

6 ABSTRACT VODIČKOVÁ, Kateřina. Imagining Methods in the Practice of Dental Hygienists Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor: Mgr. Markéta Marušanová, DiS. 2015, 73 stran. The thesis deals with imagining methods in the practice of dental hygienists. The theoretical part contains descriptions of three main types imagining methods: radiography (X-ray image), photographs and transmission of image from the intraoral camera and documentation photographs. There are also described indication and contraindication of used methods. In every day practice imagining methods are benefitial, helpful and they facilitate the work of dental hygienists not only in diagnosis and treatment, but also in motivating patients. With using of imaginig methods the course of treatment and its effects are documented and it helps in easier cooperation with a patient. The practical part presents case histories of three patients, in which the different imaginig methods are used. Case histories include documentary photographs and X-ray images of three patients taken during entrance examinations and other photographs show a patient before and after in-office bleaching. Klíčová slova: Imagining methods, X-ray, intraoral camera, photography, case history, dental hygienists

7 Obsah Úvod... 8 Teoretická část Ionizující záření Vlastnosti RTG záření Schéma RTG přístoje Rentgen v medicíně a stomatologii Typy RTG snímků ve stomatologii Digitální radiografie Radiační ochrana Nežádoucí vliv na živé organismy Počítačový tomograf CT Fotografie Příslušenství Nastavení parametrů Intraorální fotografie krok za krokem Intraorální kamery Vlastnosti intraorálních kamer: Systémy - možnosti Parametry - vlastnosti Praktická část KAZUISTIKA I KAZUISTIKA II KAZUISTIKA III Závěr Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam použité literatury a zdrojů Obrázky - zdroje: Zdroje tabulek Seznam zkratek... 73

8 Úvod Absolventská práce se zabývá zobrazovacími metodami používanými v ordinaci dentální hygienistky a ve stomatologii jako takové. K výběru tohoto tématu mě vedl fakt, že díky zobrazovacím metodám, lze práci dentální hygienistky vykonávat efektivněji a kvalitněji. Při klinickém intraorálním vyšetření není vždy možné zcela přesně zhodnotit stav v dutině ústní a stupeň onemocnění. Pro kompletní přehled je důležité mít k dispozici vhodný rentgenový snímek, pomocí kterého lze hodnotit stav parodontu, který nelze pouhým klinickým vyšetřením přesně diagnostikovat. Snímek též pomáhá při detekci počínajícího zubního kazu, především na aproximálních plochách. Při motivaci pacienta je výborným pomocníkem intraorální kamera, díky níž je možnost pacientovi názorně ukázat a přiblížit popisovaný problém. Fotografie umožňuje přesné zachycení stavu v dutině ústní a lze objektivně hodnotit úspěšnost daného výkonu. V teoretické části své práce se zaměřuji na popis základních druhů zobrazovacích metod a jejich použití v praxi, jsou to rentgenová vyšetření, intraorální kamery a fotografie. Každá z těchto zobrazovacích metod má v běžné praxi nezastupitelnou hodnotu. Dále zde popisuji ionizující záření, jeho negativní vliv na živé organismy a radiační ochranu. V praktické části jsou zpracovány kazuistiky tří pacientů, které názorně ukazují, jak velkou váhu mají zobrazovací metody v praxi dentální hygienistky. Cílem mé práce je podat ucelené informace o zobrazovacích metodách a jejich využití v praxi dentálních hygienistek.

9 Teoretická část 1. Ionizující záření Historie ionizujícího záření S objevem paprsků X je spojován Wilhelm Conrad Röntgen. Při dalším experimentování s paprsky X Röntgen zjistil, že se změnou tloušťky stínídla se mění jas výsledného obrazu na fotografické desce. Tímto způsobem zvěčnil kostru ruky své ženy (Obrázek 1). Tím byl vytvořen první rentgenový (dále RTG) snímek všech dob a na jeho počest byly v roce 1896 paprsky X pojmenovány jeho jménem. V roce 1901 navíc získal za objev RTG záření Nobelovu cenu za fyziku. Obrázek 1 První RTG snímek Se samotným výzkumem ionizujícího záření je spojováno samozřejmě více jmen v historii. Fyzik Johann Wilhelm Hittorf ( ) zkoumal vakuovou trubici vyzařující záření na záporné elektrodě, pozorované záření způsobovalo při dopadu na stěnu trubice světélkování, které bylo později pojmenované jako katodové záření. Anglický fyzik William Crookes zkonstruoval Crookesovu trubici při studiu vzniku výboje v řídkých plynech, které je doprovázené zářením. Po umístění neexponované fotografické desky nedaleko od trubice, se na desce objevily šmouhy. Nikola Tesla začal zkoumat v roce 1887 RTG záření pomocí vysokého napětí, vlastních vakuových trubic a Crookesových trubic. Z této technické dokumentace je patrné, že vytvořil trubici s jedinou elektrodou, dřívější trubice na zkoumání RTG záření měly vždy dvě elektrody, což umožňuje jev dnes známý jako brzdné záření, kdy při průchodu nabitých částic látkou vzniká druhotné rentgenové záření. V dalších letech prováděl Tesla řadu dalších výzkumů, které nikdy nezveřejnil. Jeho další experimenty ho vedly k varování vědecké komunity před negativním dopadem biologických rizik RTG záření. Hermann von Helmholtz formuloval matematický popis RTG záření. Předpověděl disperzní teorii dříve než Röntgen provedl a zveřejnil své pokusy. Až v roce 1895 začal Röntgen zaznamenávat experimenty s ionizujícím zářením a objevil paprsky X, které jsou dnes známé právě jako rentgenové záření. 9

10 1.1. Vlastnosti RTG záření Rentgenové záření není viditelné lidským okem, má několik vlastností odlišných od viditelného světla, jejichž důvodem je krátká vlnová délka. Ionizuje vzduch a jiné plyny. Odlišné pohlcování RTG záření materiály je závislé na jejich protonovém čísle. Čím menší je protonové číslo atomů materiálu, tím méně tento materiál záření pohlcuje. Výhodou RTG záření při zobrazování, je menší ohyb paprsku na hraně pevného materiálu, což je způsobeno jeho kratší vlnovou délkou. Proniknutí RTG záření do hloubky pevných materiálů je využito kromě medicíny také v mnoha průmyslových oborech. RTG paprsky způsobují zčernání fotografické desky nebo filmu, což je výsledek vyvolání rentgenového filmu. Zčernání filmu je tím větší, čím silnější intenzitu má dopadající záření. Toto záření vyvolává světélkování (luminescenci) určitých látek. A v neposlední řadě také spouští v živých organismech změny v biologických, chemických a genetických pochodech. Vlastnosti měkkého a tvrdého záření se liší hodnotou pronikavosti. Malá pronikavost RTG záření je označována pojmem měkké záření, které lze získat v rentgenkách s menším urychlovacím anodovým napětím. Jeho využití je hlavně v oblasti medicíny a to například ve stomatologii. Výhodou měkkého záření je nižší průnik v materiálech, přesné dávkování a velmi jemné rozlišení detailů v zobrazované tkáni. Tvrdé RTG záření s velkou pronikavostí, je získávané v rentgenkách s vysokým urychlovacím anodovým napětím. Využít lze v rentgenových zařízeních pro diagnostiku tělních orgánů či končetin a mimo medicínu při defektoskopii i v jiných oborech. 10

11 1.2. Schéma RTG přístoje Schéma: Transformátor - řádově na 100 kv Usměrňovač - ze střídavého proudu na stejnosměrný a vyhlazení Rentgenka Ovládací pult - za ochranným štítem z olovnatého skla; voltmetry, ampérmetry, kontrola žhavicího proudu, časové spínače, polohování přístroje a pacienta, počítač Stojan - mechanická konstrukce, zajišťuje polohování pacienta a rozmístění funkčních prvků Rentgenka Jako zdroj RTG záření se používá tzv. rentgenka (Obrázek 2) neboli Coolidgovy trubice. Jedná se o skleněné vakuované trubice obsahující wolframovou anodu a žhavenou katodu. Na elektrody je přiváděno vysoké napětí (řádově kv). Vysoká teplota katody umožňuje termoemisi elektronů, které jsou přiváděným napětím vysoce urychlovány a dopadají na anodu. Tam prudce ztrácejí svou kinetickou energii, která se mění z 0,1 % v energii emitovaných fotonů rentgenového záření a z 99,9 % v teplo. Výstupním okénkem v krytu rentgenky prochází pak využitelná část záření. Anoda musí být intenzivně chlazena vodou nebo rotací, při které se neustále mění místo dopadu elektronového svazku. (19) Obrázek 2 Schéma rentgenky 11

12 Intenzita (množství) RTG záření závisí na počtu elektronů, dopadajících na anodu a reguluje se změnou proudu, kterým se žhaví vlákno katody. Pronikavost záření se reguluje změnou velikosti napětí mezi katodou a anodou: záření je tím pronikavější, čím větší je napětí. Málo pronikavému záření se říká měkké, velmi pronikavé záření je tvrdé Rentgen v medicíně a stomatologii V medicíně se rentgen využívá k diagnostice. Princip RTG jako přístroje není příliš složitý. Díky využití rozdílného pohlcování rentgenového záření se po průchodu paprsků lidským tělem zobrazí na desce citlivé na RTG záření hotový snímek. Princip je téměř podobný jako film u klasického fotoaparátu. Když prochází RTG záření lidským tělem, je vždy patrně změněno. Měkké tkáně utlumí průnik záření mnohem méně než kosti. Mezi měkkými tkáněmi jsou ovšem také odlišnosti. Odlišný útlum je důvodem, proč jsou na rentgenovém snímku různými odstíny škály šedi znázorněny různé tkáně. Měkké tkáně mají našedlou barvu, kdežto kosti jsou bílé. Indikace RTG vyšetření je žádaná vždy, když nejsme schopni dostatečně vyšetřit pacienta klinickým vyšetřením. 12

13 Doporučená indikace RTG ve stomatologii: Zjištění počtu zubů Stav vývoje zubu a jeho odlišností Počet zárodků zubů (sklon, stupeň vývoje a jejich velikost) Resorpce mléčných kořenů, stav růstu Lokalizace retinovaných zubů, směr prořezávání zubů Tvary a stav kořenů Pravidelná kontrola přítomnosti počínajících lézí kazů Diagnostika kazu na aproximálních plochách Kontrola stavu výplní, uzávěrů korunek, protetických prací Stav zubů po endodontickém ošetření a kontrola práce Diagnóza parodontitidy, stav resorpce alveolární kosti Diagnóza specifických nálezů (apikální nálezy, cysty, nádory) Dokumentace stavu po úrazech Ortodontická diagnóza a výsledek léčby Dokumentační a forenzní význam Kontraindikace RTG vyšetření: Těhotenství 13

14 Indikace preventivních, diagnostických snímků podle věku pacienta Kategorie pacienta Nový pacient Recall nízké riziko kazu Recall vysoké riziko kazu Parodontitida Indikace preventivního RTG vyšetření Dítě dočasný Dítě smíšený Mládež Dospělí s chrup chrup chrupem Boční BW Individuálně Individuálně kompletní pro zachycení BW, v RTG status, terapeutické aproximálních 15.roce OPG snímky. Základní vstupní kazů. status min. 6 snímků V 5.roce OPG Boční BW 12-24měsíců Boční BW 6 měsíců Boční BW 6-12 měsíců OPG + individuálně intraorální snímky Boční BW měsíců Boční BW 12 měsíců Boční BW měsíců Boční BW měsíců OPG + individuálně intraorální snímky - RTG status Dospělí bez chrupu OPG vyšetření Není potřeba Není potřeba Není potřeba Zjištění nálezu - Diagnostické RTG snímky Individuálně intraorální lokální snímky, při problému pacienta, periapikální snímky Indikace RTG vyšetření během léčby terapeutické RTG snímky Individuálně inraorální lokální snímky během léčby pacienta, kontrolní OPG po úrazech čelistí, zubů. Či při orthodontické léčbě. Tabulka 1 Indikace RTG snímků Na RTG snímcích lze vidět korunky a kořeny zubů. Zub je složený z dentinu, který je na korunce zubu překrytý sklovinou a na kořeni tenkou vrstvou cementu. Sklovina je těžko propustná pro RTG paprsky, protože obsahuje kolem 90% minerálních látek. Na RTG snímku je zobrazena jako nejsytější bílý stín. Dentin a cement tvoří méně sytý bílý stín, obsahují přibližně 75% minerálních látek. Odlišení cementu od dentinu je na RTG snímcích těžší, a to díky přibližně stejnému obsahu anorganických látek a podobnému zobrazení. Na sklovině se hodnotí její tloušťka, sytost a průběh okrajů. Na dentinu a cementu se hodnotí také tloušťka, sytost a vztah ke dřeňové dutině. Dřeňová dutina se jeví jako tmavý rozšířený pás v korunkové části zubu, který se postupně zužuje až ke hrotu kořene. Na kořeni se hodnotí délka, tvar a počet, přítomnost resorpce, stupeň vývoje a průběh dřeňové dutiny. 14

15 Periodontální štěrbina se na RTG snímcích jeví jako projasnění, jako tmavý úzký souvislý prostor mezi kořenem zubu a vlastní alveolární kostí, periodontální vazy, které ji vyplňují nejsou na RTG snímcích viditelné, protože jsou složené z kolagenu, který neobsahuje minerální látky. Hloubka štěrbiny je přibližně 0,25 až 0,40mm. Lamina dura je radiologické označení povrchu kompakty linea corticalis. Její tloušťka se liší u různých zubů, ale mění se i během průběhu kolem jednoho zubu. Sytost bílé čáry také závisí průběhu RTG paprsků přes periodontální vazy v periodontální štěrbině. Pokud je tloušťka periodontální štěrbiny širší, jeví se jako tmavý hrubší stín. Pokud RTG paprsky procházejí přes tuto štěrbinu paralelně, lamina dura se odráží jako sytější bílý lem. Periodontální vazy se jako tmavý tenký pruh. A sklovina B lamina dura C periodontální štěrbina D dentin E pulpa Obrázek 3 Anatomie zubu na RTG snímku Kontrastní útvary na RTG snímku se mohou nacházet v oblasti apexu horních molárů v trvalém chrupu, zde se mohou promítat processus muscularis mandibulae, os zygomaticum a tuber maxillae, které dělají dojem patologického stavu. Kostní přepážka může imitovat nadpočetný zub. Pro odlišení je třeba zhotovit další snímek v jiné projekci. Spina mentalis může působit jako další patologický jev v kosti. Dutiny na rentgenovém snímku: Sinus maxilaris - u dětí je antrum uložené nad zárodky trvalých zubů, má menší rozměry. Nosní dutina je nad hroty horních řezáků. Foramen incisivum se promítá nad nebo mezi střední řezáky. Foramen mentalae se v trvalém chrupu promítá do apikální oblasti mezi dolní premoláry. Canalis mandibularis - leží v dětské čelisti pod zárodky trvalých molárů. V trvalém chrupu probíhá mandibulární kanál blízko kořenových hrotů druhého a třetího moláru (1). 15

16 Diagnostika ve stomatologické rentgenologii umožňuje souhrnný pohled na rozdílné anomálie, tvarové odlišnosti a regresivně probíhající změny zubů, které se mohou v zubním lékařství vyskytnout. Asi nejčastěji zobrazovaným patologickým projevem na zubech je na rentgenových snímcích zubní kaz (Obrázek 4). Je to nejčastější onemocnění tvrdých zubních tkání a RTG diagnostika pomáhá ke včasnému odhalení a následnému ošetření. Díky RTG snímkům lze odhalit počínající zubní kaz v aproximálních prostorech, kde je jeho diagnostika při běžném klinickém ošetření téměř nemožná. Nejvhodnější technika pro zjištění časných stádií zubního kazu jsou intraorální snímky. RTG diagnostika má své významné uplatnění také ve zjišťování sekundárních kazů. Obrázek 4 Zubní kaz na RTG Hypodoncie, hyperodoncie, oligodoncie a anodoncie jsou odchylky od fyziologického počtu zubů, které lze přehledně sumarizovat na rentgenovém panoramatickém snímku. Dentinogenesis imperfekta a dysplazie dentinu nemají příčinu pouze v autozomálně dominantně dědičné poruchy, ale příčina jejich vzniku může být i vnějšími vlivy. Na RTG snímcích je pro tento druh onemocnění typické především hypoplastické utvoření kořenů s oblými a rovnými kořenovými kanálky a kořenovými dutinami. Radikulární druh dysplazie dentinu se na snímku zobrazuje podobně. Můžeme nalézt i známky tvorby dentiklů. První dentice je často postižena mnohem výrazněji. Nadměrné odlupování a zvýšená abraze skloviny podložené změněným a málo pevným dentinem lze najít u dentinogenesis imperfekta, ale též u dentinových dysplazií koronárního typu. Často je složité i diagnostické rozlišení s pomocí RTG snímku. Taurodoncie je patologické postižení zubů charakteristické dlouhou dřeňovou částí korunkové dřeňové dutiny. Nejčastěji jsou postiženy dolní premoláry a také všechny moláry. Amelogenesis imperfekta se nazývá dysplazie skloviny, která je podmíněna geneticky. RTG snímek má v takovýchto případech především forenzní význam. 16

17 Na RTG snímcích, lze zobrazit i sklovinné perly, které se vyskytují jako ohraničené kapičky skloviny, které se nacházejí mimo korunkovou část (Obrázek 5). Nejčastější výskyt je právě pod cementosklovinnou hranicí nebo v oblasti kořenů. Pro dentální hygienistku je dobré vědět o přítomnosti sklovinných perel, jelikož to usnadní orientaci při subgingiválním ošetření. Bohužel ne vždy lze na RTG snímcích sklovinné perly odhalit, protože se na RTG snímku zobrazí dobře pouze tehdy, když jsou sklovinné perly uloženy aproximálně. Obrázek 5 Sklovinná perla na RTG snímku Pomocí panoramatického snímku lze získat přehledné informace o retinovaných zubech, jejich počtu, poloze, směru prořezávání, deformace, vlivu na sousední zuby či stavu vývoje (Obrázek 6). Obrázek 6 OPG snímek smíšeného chrupu Na RTG snímcích lze zobrazit také zvápenatění či osifikace jinak měkkých tkání, slinné kameny (sialolity) a konkrementy. Je možné odhalit i závažnější patologické změny kosti či onemocnění nádorového typu, která se projevují na snímku jako stín. 17

18 Resorpce alveolární kosti Nezastupitelnou hodnotu má rentgenový snímek, především v zobrazení hlubší parodontální tkáně alveolárního výběžku tvořeného alveolární kostí. Panoramatický snímek nám poskytne přehlednou a kompletní informaci o průběhu této tkáně (Obrázek 7). Jedná se však více méně o orientační informace, protože pro úplné a přesné zjištění průběhu a stavu alveolární kosti je nutno zhotovit řadu rentgenových snímků nazývaných parodontální status. Obrázek 7 Resorpce alveolární kosti na OPG snímku 18

19 1.4. Typy RTG snímků ve stomatologii Extraorální RTG Intraorální RTG Extraorální RTG snímky Panoramatický snímek Je často označován jako OPG ortopantomografie (Obrázek 8) je radiodiagnostická metoda na základě průniku RTG paprsků. Následným výsledkem je OPG (ortopantomogram). Tento snímek zachycuje obě čelisti, všechny zuby, oba čelistní klouby, nosní i čelistní dutiny (Obrázek 9). Tato metoda je řazena mezi extraorální snímkovací metody. Tato technika je založena na kombinovaném rotačním a translačním pohybem rentgenky a filmu a odclonění rentgenových paprsků vertikálními štěrbinovými clonami. Expozice trvá asi 15 sekund. Klasický panoramatický snímek má rozměry 15 cm 30 cm, někdy 30 cm 12 cm a všechny struktury jsou mírně zvětšené (asi 1,25 1,35 ). Největší výhodou je jednoduchost provedení a následný přehled o dentici i čelistních kloubech na jednom snímku. Také je zásadní nižší povrchová radiační dávka (na rozdíl od 90% vyšší radiační dávky při rentgenovém statusu). Výhodou je i možnost porovnání pravé a levé strany. Oproti tomu je nevýhodou hypermetrický snímek a celkem časté zastínění frontálních zubů. 19

20 Obrázek 8 OPG snímek Obrázek 9 Radiodiagnostická anatomie 20

21 Intraorální RTG snímky Základem pro kvalitní intraorální snímky je přesné a stabilní polohování rentgenky (Obrázek 10), aby byl svazek směrován přesně ve směru i úhlu vůči receptoru obrazu (film, digitální senzor, paměťová fólie). Zásadní je i možnost nastavení všech expozičních parametrů. RTG Statusem lze zobrazit všechny zuby horní i dolní čelisti vždy minimálně po 7 snímcích. Soubor všech snímků zachycující celý chrup se označuje jako rentgenový status. Využití je převážně ve vyšetřeních pilířových zubů před protetickou prací, v endodoncii, různá vyšetření v dentoalveolární chirurgii a především v parodontologii. Obrázek 10 Intraorální rentgen Apikální projekce Nejčastější projekce. Centrální paprsek míří do oblasti apexů zubů. Snímek zobrazuje kořeny, kořenové kanálky a apikální parodont s přilehlou kostí alveolárního výběžku (Obrázek 11). Korunky zubů nebývají vždy zobrazené celé. Pacient má hlavu fixovanou tak, aby okluzní plocha snímkovaných zubů byla v horizontální rovině. Obrázek 11 Apikální projekce Obrázek 12 Camperova linie Camperova linie = spojnice zevního zvukovodu s dolním okrajem nosním, tato linie je přibližně paralelní s okluzní rovinou horní čelisti (Obrázek 12). 21

22 Marginální projekce Limbální projekce (Obrázek 13). V praxi se používá méně často. Centrální paprsek směřuje do oblasti krčku zubů. Snímek zobrazuje marginální parodont a korunky. Apex může na snímku chybět. Snímky se zhotovují stejně jako u apikální projekce, ale vertikální úhel nastavujeme podle Csieszynského pravidla = centrální paprsek dopadá kolmo na rovinu půlící úhel, který svírá dlouhá osa zubu a plocha filmu. Při dodržení tohoto pravidla vzniká obraz téměř odpovídající skutečnosti (Obrázek 14). Využití v parodontologii = stav parodontu, převislé výplně, okraje korunek apod. Využití v záchovné stomatologii = kazy na aproximálních ploškách zubů. Obrázek 13 Marginální projekce Obrázek 14 Csieszynského pravidlo 22

23 Okluzní projekce Intraorální axiální projekce. Film je přidržován v žádané poloze s lehkým skousnutím zubů v okluzní rovině. Nadměrný stisk může poškodit emulzi filmu a způsobit tak skvrny na výsledném snímku. Pacienti s bezzubou čelistí si přidržují film v okluzní rovině prstem. Při snímkování v horní čelisti je hlava nastavena stejně jako u ostatních technik = Camperova linie je horizontální. U snímků v dolní čelisti je hlava zakloněna tak, aby bylo možné kolmé nastavení tubusu ke spodině úst. Indikace zobrazení sialolitů a cizích těles ve spodině dutiny ústní. Upřesnění polohy retinovaných zubů, cyst, tumorů nebo traumatických lézí. V dnešní době jsou často tyto projekce nahrazovány Cone Beam CT technologií. Okluzní snímek horní čelisti (Obrázek 15) Film zasuneme do úst přední plochou obrácenou k patru. Pacient jej fixuje ve skusu tak, že přečnívá vestibulárně okraj zubního oblouku. Frontální úsek je možné zachytit najednou, laterální úseky snímkujeme každý zvlášť. Hlava je nastavena standardně s vodorovnou Camperovou linií. U frontálních zubů směřuje centrální paprsek na frontální část maxily, na hřbet nosu. U distálních zubů směřuje centrální paprsek na foramen infraorbitale. Horizontální úhel je nastaven ve směru příslušných interdentálních sept. Vertikální úhel má velikost 60 až 70. Obrázek 15 Okluzní snímek horní čelisti Okluzní snímek dolních řezáků (Obrázek 16) Film je obrácen přední stranou k okluzním plochám dolních zubů. Fixace lehkým skousnutím, okraje přečnívají incizní hrany dolních řezáků. Hlavu má pacient zakloněnou tak, aby spojnice koutku úst se zevním zvukovodem svírala s horizontální rovinou úhel cca 45. Centrální paprsek směřuje v sagitální rovině na střed brady pod vertikálním úhlem -20. Obrázek 16 Okluzní snímek dolních řezáků 23

24 Okluzní snímek dolních molárů (Obrázek 17) Film leží podélně na okluzních plochách, zadním okrajem se dotýká sliznice větve mandibuly a je fixován lehkým skousnutím. Hlava je ukloněna do vyšetřované strany a zakloněna vzad. Centrální paprsek směřuje na dolní okraj mandibuly do míst druhého moláru, jehož osou prochází kolmo na film. Z vnějšího pohledu je centrální paprsek kolmý na spojnici ústního koutku s tragem. Obrázek 17 Okluzní snímek dolních molárů Okluzní snímek podčelistní slinné žlázy Snímek zobrazuje oblast Whartonských vývodů a podjazykových slinných žláz, včetně distálních úseků vývodů podčelistních žláz. Film je uložen podélně paralelně se sagitální rovinou, přední plochou na okluzních plochách dolních zubů vyšetřované strany, fixován lehkým skousnutím. Centrální paprsek prochází asi jeden prst od vnitřní strany mandibuly v oblasti prvního moláru na film. Expoziční čas redukujeme na polovinu (při nezkrácené době bude stín drobných konkrementů velmi slabý a mohlo by dojít k jeho přehlédnutí). Slabě mineralizované sialolity mohou být i rentgenkontrastní. Paralelní RTG projekce (Obrázek 18) Pravoúhlá intraorální technika. Rovina filmu je paralelní s osou vyšetřovaných zubů, čímž dosáhneme minimálního zkreslení RTG obrazu. Zobrazení zubů je věrné. Neostrosti způsobené špatným uložením snímku při jiných technikách jsou prakticky vyloučeny. Tato technika je podobná apikální projekci. Zobrazení tvrdých zubních tkání celého zubu, periapikálního prostoru a kosti alveolárního výběžku. Snímky jsou vždy zhotoveny za standardních podmínek = můžeme dobře srovnávat kontrolní snímek s původním. Obrázek 18 Paralelní projekce dolních řezáků 24

25 Ke zhotovení snímků používáme speciální držáky. Nákusná destička fixuje film. Vodící tyčinka určuje směr centrálního paprsku. Někdy je držák doplněn plastovým kroužkem na vodící tyčince, který usnadňuje správné nastavení a vycentrování tubusu. Bite-wing snímky (dále BW) BW snímky (Obrázek 19) jsou snímky pořízené Bite-wing technikou (Obrázek 20). Je nazývaná také intreproximální technikou. V překladu znamená název Bite-wing technika skusového křidélka (což je odvozeno od pomůcky, kterou při BW pacient svírá ve skusu mezi čelistmi). Pacient má tedy zavřená ústa, čím je umožněno lehké dokousnutí do držáku dolní i horní čelistí. Film je uložen z orální strany a naléhá orálně na palatinální, linguální plochy korunek a část alveolárního výběžku svojí přední plochou. Vodorovné okluzní roviny docílíme správným opřením hlavy. Držák je vybaven vodící tyčinkou, která ulehčuje snadné nastavení tubusu a tím i centrálního paprsku. Expoziční doba je až o polovinu kratší než u standardní apikální projekce. Tato technika zachycuje na jeden malý snímek skupinu zubů dolní i horní čelisti, ale bez apikálních částí zubů. K vyšetření všech zubů v ústech stačí minimálně 7 snímků. Indikace: využití při hodnocení stavu rentgenkontrastních výplní (sekundární kazy, spáry, přítomnost převislých výplní ), diagnostika kazů a jejich rozsahu, hodnocení stavu parodontu (je zde jasně zřetelná linea kortikalis) a přítomnost resorpce alveolární kosti, výskyt subgingiválního zubního kamene.(4) Obrázek 19 BW snímek laterálního úseku Obrázek 20 Bite-wing technika snímkování 25

26 RTG diagnostika zubního kazu Základem RTG diagnostiky je přesná metoda hodnocení demineralizace. Demineralizaci může vidět jako redukci fyzikální hustoty minerálů, především vápníku a fosforu. Na RTG snímku můžeme diagnostikovat následující typy kazů: okluzní = v jamkách a rýhách aproximální = v mezizubních prostorech vestibulární, orální kořenové sekundární = pod výplněmi nebo v oblasti okrajů výplně Typ léze Rozsah kariézní léze D0 DI DII DIII DIV žádná změna kaz ve sklovině kaz zasahující do poloviny tloušťky dentinu kaz zasahující za polovinu tloušťky dentinu, blízký dřeni sekundární kaz Tabulka 2 Hodnocení zubního kazu v mléčném chrupu Typ léze Rozsah kariézní léze D0 D1 D2 D3 D4 žádná změna demineralizace, kaz do poloviny tloušťky skloviny, reverzibilní stav kaz za polovinu tloušťky skloviny, na hranici sklovina dentin, ireverzibilní stav kaz dentinu sekundární kaz Tabulka 3 Hodnocení zubního kazu ve stálém chrupu (13) 26

27 Obrázek 21 Hodnocení zubního kazu v mléčném chrupu na BW snímku Obrázek 22 Hodnocení zubního kazu ve stálém chrupu na BW snímku 27

28 Typ snímku BW Indikace vstupní vyšetření, dále dle rizika kazu Intraorální snímek vyšetření pacienta, endodoncie, úrazy Periapikální snímek OPG snímek Kefalometrický snímek vyšetření apexu zubu, stanovení stupně resorpce kořene u dětí, endodoncie diagnóza a plán léčby v období mléčného a smíšeného chrupu, zjištění počtu zubů, anomálie, určení zubního věku, úrazy, uložení zárodků zubů, chirurgie, orthodoncie, implantologie zejména pro ortodoncii, zobrazení chrupavek a měkkých tkání Tabulka 4 Typy RTG snímků (3) Indikace RTG vyšetření ve stomatologii preventivní snímky pravidelné snímkování bez ohledu na to, zda má pacient nějaký problém diagnostické snímky zhotovujeme v případě, že má pacient nějaký problém, nebo je klinické vyšetření nedostatečné terapeutické zhotovujeme je během léčby pacienta (např. měření délky kořenového kanálku při endodoncii) Indikace BW techniky snímkování je doporučována vždy při vstupním vyšetření, a to již u dětí od 3 let, v případě, že jejich chrup není možné vyšetřit klinickým vyšetřením tedy pokud je chrup bez mezer. Četnost zhotovení BW snímků závisí na stupni rizika kazu u pacienta. Riziko zubního kazu Trvalý chrup Dočasný chrup Nízké měsíců 24 měsíců Střední 12 měsíců 12 měsíců Vysoké 6 měsíců 6 měsíců Tabulka 5 Indikace BW snímků 28

29 RTG diagnostika onemocnění parodontu Vyšetření stavu parodontu u každého pacienta je základním úkolem ošetřujícího. Skutečná prevence onemocnění parodontu závisí na včasném odhalení prvních příznaků jeho destrukce. Rozpoznání a odstranění příznaků je prvním krokem k zastavení onemocnění. Naopak nerozeznání vede k úplné ztrátě zubu. Význam RTG diagnostiky je v tom, že dokáže odhalit počínající příznaky ztráty parodontu, které klinickým vyšetřením nelze zjistit. RTG vyšetřením se zjišťuje stav alveolární kosti, šířka periodontální štěrbiny, přítomnost zubního kamene, kazů, převislých výplní, kontroluje se hloubka parodontálních kapes. U dětí do 15. roku života je důležité vyšetřit parodont jako celek pomocí ortopantomogramu a pomocí pravidelných skusový snímků. V tomto období se může vyskytnout prepubertální parodontitida a od 12.roku je nutné sledovat stav lamina dura v oblasti řezáků a prvních molárů. Resorpce v těchto oblastech je projevem juvenilní parodontitidy. Při výrazném tahu uzdiček je vhodné pomocí lokálních snímků, nejčastěji ve frontálním úseku, zjistit možnou započatou resorpci a na základě toho indikovat chirurgickou léčbu. Při zjištění změn na parodontu jsou indikovány horizontální boční skusové snímky, pokud je hloubka parodontálních kapes méně než 6 mm, protože změny přesahující tuto hodnotu se zde nedají zcela hodnotit. Při přítomnosti hlubších kapes, furkací či pulpoperiodontálním komplexu jsou indikovány vertikální skusové snímky a lokální snímky jednotlivých zubů. (1) Hodnocení nálezů na parodontu a stanovení 4 stadií parodontitidy podle rentgenového vyšetření: (Obrázek 23, 24) P0 - lamina dura je zachována, parodontitida není přítomna P1 - začátek resorpce laminy dury - začínající parodontitida, první stádium P2 - resorpce laminy dury v celé tloušťce, začátek resorpce spongiózy - střední stupeň parodontitidy - druhé stadium P3 - resorpce do ½ délky kořene, středně - těžký stupeň parodontitidy, třetí stádium P4 - resorpce v oblasti apexu kořene - těžký stupeň parodontitidy, čtvrté stádium. (1) 29

30 Obrázek 23 Hodnocení nálezu na parodontu na BW snímku stádium 0-2 Obrázek 24 Hodnocení nálezu na parodontu na BW snímku stádium 3 30

31 1.5. Digitální radiografie Digitální radiografie neboli radioviziografie (Obrázek 25) je s příchodem nových technologií mnohem více využívaná, hlavní výhodou je fakt, že snímky získáváme v digitální podobě. Výhodou je vyšší kvalita obrazu, odpadá klasické vyvolávání pomocí chemických roztoků a chyb vzniklých při vyvolávání filmů. Redukce dávky RTG záření je přibližně o jednu čtvrtinu, snímky lze ukládat na pevné disky v počítači i kopírovat na externí nosiče a případně je můžeme kdykoli vytisknout. Obrázek 25 Digitální radiografie Digitální snímky můžeme i následně upravit v počítači pozitiv/negativ, barevné odstíny, jas a kontrast. Nejmodernější přístroje dosahují přibližně odstínů šedi. Pomocí této technologie lze zhotovit intraorální i extraorální snímky. Jsou využívány dva druhy digitální radiografie: výpočetní radiografie (nepřímá) a přímá radiografie. Přímá a nepřímá digitalizace Přímou digitalizací, označovanou také jako radioviziografie (RVG), rozumíme systém složený z digitálního senzoru propojeného s počítačem a intraorálního rentgenu. Digitální senzor obsahující CCD nebo CMOS čip zachytí RTG záření z intraorálního rentgenu a převede tento signál na digitální RTG snímek zobrazený během 2-5 sekund na monitoru soupravy nebo připojeného PC. Zcela zde odpadají veškeré operace mezi umístěním senzoru do úst pacienta, aplikací RTG záření a zhotovením snímku, které jsou známé u RTG snímání na film. Nepřímou digitalizací rozumíme systém, který se skládá z paměťové fólie v pouzdru, skeneru převádějícím nasnímaná RTG data do digitální podoby, PC a intraorálního rentgenu. Vytvoření digitálního snímku probíhá tak, že je pacientovi vložena do úst paměťová fólie umístěná v pouzdru a po aplikaci RTG záření z intraorálního rentgenu je tato fólie vyjmuta z pouzdra a vložena do skeneru. Skener převede RTG snímek do digitální podoby a následně, podobně jako u přímé digitalizace, během několika málo sekund zobrazí snímek na monitoru soupravy nebo připojeného PC. (20) 31

32 U výpočetní radiografie jsou základní principy zhotovení snímků stejné. Rozdíl je však v zachycení a zviditelnění ionizující záření. Používaná fosforová vrstva (film), která je uložená v kazetách je stimulovaná a obraz se získává díky skenování fólie laserem. Následně je poté převedený do počítače, kde je možnost prohlížení, ukládání či následného upravování. Přímá radiografie je zachycení záření pomocí maticí detektorů, které přímo převádějí elektrický signál do počítače. Přímá i nepřímá výpočetní radiografie vyhotovují dostatečně kvalitní obrazy, rozdílný je pouze postup, kterým jich docílíme. Digitální senzor disponuje okamžitým procesem a vysokou kvalitou snímku. Výhodou je velká citlivost, čímž se značně snižuje dávka záření a senzor má dlouhou životnost. Okraje senzorů jsou hladké a zaoblené, aby nezraňovaly tkáně dutiny ústní. Existují dva typy senzorů: CCD a CMOS senzor. CCD senzory jsou pokryty scintilační vrstvou, která je při záření aktivována a vyzařuje světlo. Světlo je pak pomocí CCD čipů převedeno na elektrický signál a zaznamenáno do počítače. Celá plocha umožňuje snímkování, má velmi dobrou světelnou kapacitu a je zde nízká dávka záření pro pacienta. Tento senzor je veliký 40 x 22 x 14 mm, a je spojený s počítačem. CMOS senzory fungují na elektronickém principu na čipu a optický systém na povrchu. Má slabší světelnou kapacitu. Obraz získaný CMOS senzory je tvořený pixely, což jsou body, ze kterých je sestavený digitální obrázek. Rozlišení se udává v párech čar na milimetr (1p/mm). Senzory o velikosti 19 mikronů (0,019 mm), dávají rozlišení 26 1p/mm. Důležitou hodnotou je také stupnice šedi, kterou je senzor schopen rozlišit. Je potřeba i kvalitního softwarového systému, který umožní snadné ukládání a následné spojení s ostatními informacemi o pacientech. Nezbytnou součástí je i kvalitní monitor s dobrým rozlišením. Obrázek 26 Schéma způsobu přenosů dat 32

33 1.6. Radiační ochrana Dozimetrie je obor zabývající se měřením aktivity radioaktivních zářičů a veličin charakterizujících interakci ionizujícího záření s prostředím. (18) Prostředky radiační ochrany: LEGISLATIVA NORMY DOPORUČENÍ SÚJB DOPORUČENÍ MEZINÁRODNÍ VNITŘNÍ PŘEDPISY Legislativa radiační ochrany Zákon č. 18/1997 Sb. o mírovém využívaní jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) a o znění a doplnění některých zákonů v platném znění. Prováděcí vyhlášky výše uvedeného zákona, především Vyhláška č. 307/2002 Sb. o radiační ochraně ve znění vyhlášky č. 499/2005 Základní mezinárodně uznávanou filosofií radiační ochrany je tzv. princip ALARA z anglického as low as reasonably achievable. Tak nízká dávka jak je rozumně dosažitelné. 33

34 Ochrana před zářením je založená v co nejmenším množství absorbované dávky a to jak u personálu, tak i u vyšetřovaných pacientů. Personál nesmí pobývat v místnosti během expozice, měl by také střídat pracoviště stanoviště (ochrana časem). Při častějším kontaktu s ionizujícím zářením hrozí lokální poškození kůže a krvetvorných orgánů, komplikace u pohlavních žláz a genetická poškození, tedy vážné poškození ozářeného jedince. Projevem genetických poškození způsobených RTG zářením mohou být například dědičné choroby (od patrných poškození až po těžké malformace), oslabení až zánik plodnosti. Celkové poškození ionizačním zářením je výsledkem akce ionizačního záření a následnou reakcí ozářeného organismu. Poškození buněk nebo tkání se může projevit izolovaně, lokálně, nebo může zapříčinit až poškození celého organismu. Při kontaktu se zářením v rozsahu celého těla je daný organismus více zatížen a poškozovaný negativními vlivy záření, než při ozáření lokálním. Místní ozáření je nejčetnější formou poškození RTG zářením při rentgenové diagnostice. U dětí a dospívajících má ochrana před zářením ještě větší význam než u dospělých jedinců Nežádoucí vliv na živé organismy I když je ionizující záření využíváno v medicíně ve velkém rozsahu při rentgenologii, léčbě nádorů, sterilizaci materiálů atd., je pro organizmus škodlivé, protože způsobuje jeho poškození především jeho DNA. Ionizující záření v jakékoliv podobě má negativní účinky na člověka a živé organismy. Jeho působením dochází k pohlcování ionizujících částic nebo vlnění atomy ozařovaného materiálu. Ozářený organizmus se stává vysoce reaktivní a vzniklá chemická reakce buňky buď rovnou usmrtí, nebo změní genetickou informaci (reakce radikálů s DNA způsobuje porušení fosfodiesterových vazeb a tím zpřetrhání jejího řetězce). Vztahy dávek a biologických účinků bývají stochastické a deterministické. Stochastické účinky nezávisí na velikosti dávky. To znamená, že nelze určit podíl velikosti dávky, při které se účinek projeví. Naopak, účinky deterministické jsou takové, že k sekundárnímu projevu dojde vždy, což je zajištěno vyššími dávkami záření. Míru poškození pak určuje pouze množství ionizačního záření. 34

35 Působící účinky na organismus závisí tedy na velikosti dávky a účinku, základní rozdělení je na stochastické a deterministické. Deterministické (prahové) se projevují při překročení určité dávky v orgánu nebo ve tkáních. Závažnost vzrůstá s dávkou od určitého dávkového prahu. Tyto účinky zapříčiní smrt části ozářené buněčné populace. Deterministické účinky jsou také označovány jako nestochastické účinky, což se projeví vždy v akutní formě např. akutní lokální změny, akutní poškození kůže, poškození plodnosti či akutní nemoc z ozáření. Stochastické účinky jsou bezprahové a zahrnují pozdní a náhodný účinek záření. Vytvářejí mutace v buňce, což jsou především genetické změny a zhoubné nádory. Velikost poškození závisí především na dávce, lokalizaci a druhu záření, také pak na velikosti ozářeného pole. Proto je důležité zabránit vzniku deterministickým účinkům a stochastické omezit na minimum. Ochranné prostředky: Čas Vzdálenost Optimalizace radiační dávky záření Ochranné pomůcky (ochranné oděvy zástěry a límce, jádrem oděvů je stínící materiál, který blokuje průchod rentgenových paprsků) 35

36 1.8. Počítačový tomograf CT Princip Tomografie Název počítačového tomografu pochází z řeckého slova tome, které znamená "řez". Zkratka CT pochází z anglických slov Computerized Tomography (dále CT), což znamená počítačová tomografie. Jedná se o rentgenovou vyšetřovací metodu s velkou rozlišovací schopností, více než stokrát převyšující běžný rentgen. Principem počítačové tomografie je matematická rekonstrukce příčného řezu tělem pacienta. První pacient byl počítačovým tomografem vyšetřen 4. října Za objev a realizaci této nové diagnostické metody získali v roce 1979 A. Cormack a G. Hounsfield Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. Konstrukce tomografů a jejich počítačového vybavení prošla mnoha změnami. Detektory snímají rentgenový obraz z různých stran. Výsledky se zpracují výkonným počítačem, který na obrazovce monitoru zobrazí vybraný tenký řez vyšetřovaným orgánem. Obrázek 27 3D Zobrazovací technologie S rozvojem nových technologií, postupů a dílčích oborů zubního lékařství rostou obecné nároky na přesnost. Přesnost v diagnostice, přesnost v plánování navržené terapie či protetického řešení a v neposlední řadě přesnost při samotném ošetření. Obecný trend moderního zubního lékařství vedoucí k minimální invazivitě zákroků a eliminaci zátěže pro 36

37 pacienta, a to fyzické i psychické, udává směr, kterým se mají ubírat nové technologie. V rámci radiodiagnostiky se jednou z těchto technologií stalo 3D zobrazení (Obrázek 27). Dnes, na straně jedné ještě stále trochu novinka, na straně druhé již běžná součást moderních postupů v plánování implantologického ošetření, často v souvislosti s plánováním protetického ošetření nebo např. v endodoncii. Dosud využívané technologie 2D zobrazení nebyly schopné poskytnout pro některé druhy ošetření či plánování terapie dostatečně diagnosticky hodnotná a přesná data. Absence třetího rozměru dosud limitovala možnost zobrazení některých důležitých struktur. Některá obrazová data získaná např. s pomocí intraorálního nebo panoramatického RTG snímku nemohou nabídnout takovou, například rozměrovou přesnost, jako je tomu u 3D obrazových dat. Jedním z příkladů je např. přesný tvar a délka kořenového kanálku nebo alveolární kosti při plánování implantologického zákroku. Přínos 3D zobrazení v zubním lékařství spočívá také v jednoznačně názorné formě výstupních obrazových dat, která ošetřujícímu lékaři umožní mnohem snazší a jednoznačnější prostorovou orientaci v dané oblasti zájmu. Ve spojení 3D zobrazovacích systémů s vysoce sofistikovaným počítačovým softwarem lze zobrazit a dále pracovat s 3D modely např. zubních oblouků pacienta, provádět nejrůznější měření, zobrazovat příčné či podélné řezy danou tkání, nebo provádět simulace či plánování konkrétních druhů ošetření. Získaná a zpracovaná 3D obrazová data mají velmi široké spektrum uplatnění v celém oboru zubního lékařství, ale také v dalších oborech medicíny (ORL apod). Technologickou novinkou posledních let je RTG skenování pomocí tzv. Cone Beam CT technologie. Princip této technologie spočívá ve využití kuželového svazku paprsků RTG záření a snímání obrazu pomocí speciálního senzoru, narozdíl od klasické koncepce CT s plochým nebo také štěrbinovým svazkem paprsků a použitím odpovídajícího snímače. U klasického CT dochází k vytváření 3D obrazu rekonstrukcí nasnímaných dat získaných v jednotlivých vrstvách (řezech), které jsou od sebe více či méně vzdálené. Některá obrazová data, např. struktur nacházejících se mezi vrstvami snímání, tak mohou logicky chybět. V lepším případě je dokáže software zařízení rekonstruovat z okolních obrazových dat, ovšem vždy s nutnou rezervou v přesnosti. Cone Beam CT přináší v diagnostice celou řadu nesporných výhod. Díky skenování pacienta pomocí prostorového svazku paprsků RTG 37

38 záření dochází k získání obrazových dat z celé plochy snímané oblasti, takže každý jednotlivý snímek zachytí všechny detaily. Náš dentální trh nabízí celou řadu zařízení určených k tzv. 3D snímkování nebo 3D zobrazení (Obrázek 28). Do této skupiny patří zejména dentální CT a panoramatické rentgeny s technologiemi 3D skenování. Dle způsobu snímání obrazových dat se dají tato zařízení rozdělit na klasická CT a zařízení nové koncepce tzv. Cone Beam CT. Jedním z prvních atributů zařízení pro 3D zobrazení je způsob snímání. Základní dělení je na využití Cone Beam CT technologie a klasické CT s využitím plochého svazku RTG paprsků. S tímto základním dělením zařízení dostupných na našem trhu souvisí celá řada jejich dalších vlastností a parametrů. Jedním z nich je např. efektivní dávka RTG záření, která je u technologie Cone Beam CT výrazně nižší než u použití klasického CT. Obrázek 28 3D způsob zobrazení Použitá technologie snímání má mimo jiné vliv na celkový čas potřebný pro získání všech obrazových dat. Časové hledisko je mnohdy posuzováno až na jednom z posledních pořadí důležitosti. V dnešní době je celková časová náročnost diagnostického vyšetření jednou z klíčových položek např. pro ekonomiku provozu praxe zubního lékaře ve vztahu k minutovým cenovým kalkulacím apod. Jedním z hodnocených parametrů je tedy nejen čas snímání (skenování), ale také čas potřebný na zpracování naskenovaných dat a rekonstrukci výstupních obrazových dat. Čas snímání je vždy závislý na zvoleném nastavení rozlišení či velikosti voxelu. Voxel je prostorový bod obdobně jako u 2D zobrazení pixeli jen má navíc ještě třetí rozměr, tedy hloubku. 38

39 Pokud budete porovnávat hodnoty času snímání a času rekonstrukce obrazu (jeho zpracovaní), vždy porovnávejte údaje odpovídající stejným hodnotám rozlišení či velikosti voxelu. Rozdíly v době snímání jsou totiž poměrně zásadní (např. 9 sekund při nastavení velikosti voxelu 0,3 mm oproti 23 sekundám u velikosti voxelu 0,2 mm nebo 0,125 mm). Čas zpracování dat a rekonstrukce obrazových 3D dat závisí taktéž na celé řadě dalších parametrů a nastavení. Od zmíněného nastavení velikosti voxelu či rozlišení přes softwarové vybavení zařízení až po např. kvalitu a pracovní výkon procesoru a další hardwarové výbavy. Hodnoty času potřebného na zpracování a rekonstrukci 3D obrazových dat pro snímek srovnatelných parametrů (oblast zobrazení, rozlišení, velikost voxelu) jsou u různých zařízení v některých případech také dosti odlišné. Velikost oblasti zobrazení (velikost FOV - Field of View) je jedním z důležitých parametrů 3D zobrazovacích systémů. Tento parametr velmi úzce souvisí se snímacím senzorem, kterým dané zařízení disponuje. FOV představuje vlastně část válcové plochy, kde např. u rozměru 5 x 8 cm značí první rozměr výšku této plochy a druhý rozměr značí její průměr. Hodnota velikostí FOV určuje do značné míry využitelný rozsah diagnostických možností přístroje. Např. u velikosti FOV 15 x 15 cm získáme 3D snímek téměř celé lebky zobrazující veškeré diagnosticky využitelné tkáně a struktury. Zajímavou funkcí je možnost volby z několika přednastavených velikostí FOV, která nám umožní vybrat nejvhodnější hodnotu z pohledu efektivity a kvality získaných obrazových dat. Ještě zajímavější je pak tzv. Free FOV" funkce, která poskytuje možnost nastavení libovolné velikosti FOV dle aktuální diagnostické potřeby. Některá zařízení využívají tzv. stitchingu. Jedná se o přístroje, které často disponují menším (a tedy levnějším) CT senzorem a které tak pro získání obrazu větší oblasti musí nasnímat tuto oblast pomocí dvou (případně více) dílčích skenů a následně pomocí algoritmu vytvořit obrazová data. Vedle možné nepřesnosti v linii spoje dvou dílčích částí obrazu zde existuje reálné riziko, že za podstatně delší dobu celkového snímání dojde k pohybu pacienta tudíž k další ztrátě kvality získaných obrazových dat. Pro objektivní srovnání hodnot velikosti oblasti zobrazení je nutné vždy uvažovat hodnotu bez stitchingu. Vícenásobné snímání s sebou navíc přináší také větší expoziční dávku RTG záření. 39

40 Jedním z dalších parametrů bude také typ použitých senzorů a jejich rozměry. CT senzor patří mezi významné položky z pohledu ceny těchto přístrojů. Některé přístroje disponují panoramatickým i CT senzorem, některé panoramatické rentgeny s 3D funkcí využívají jen panoramatického senzoru a dentální CT zase často nemají panoramatický senzor. Obrázek 29 3D data Přístroj, který disponuje např. jen CT senzorem sice dokáže zobrazit i panoramatický snímek, avšak jen díky rekonstrukci původních 3D obrazových dat, získaných s řádově dvakrát nižším rozlišením. Na druhé straně, u panoramatických RTG, jež umožňují 3D zobrazení, avšak disponují jen panoramatickým senzorem, dochází k vytvoření 3D dat i za pomoci snímání obrazu pomocí plochého svazku RTG paprsků a technologie klasického CT Výsledná 3D obrazová data tak v tomto případě vznikají rekonstrukcí původních 2D dat. Otázkou je také míra radiační zátěže pacienta způsobená několikanásobným skenem. Zajímavou funkcí u přístrojů, které disponují panoramatickým i CT senzorem je jejich automatická výměna po zadání způsobu snímání pacienta v menu přístroje. Narozdíl od manuální výměny senzoru představuje automatika jistou časovou úsporu, ale také vyšší bezpečnost pro samotný senzor. U panoramatických RTG v současné nabídce dentálního trhu se vyplatí získat informace i o možnosti provedení upgrade zařízení na další technologie (CB CT Cephalo). (12) 40

41 2. Fotografie Fotografie je již dlouho používána v ordinacích zubních lékařů či dentálních hygienistek jako účinná pomoc pro dokumentaci, vzdělávání a plánování léčby (Obrázek 30). Díky fotografiím lze pacienta zapojit do celého procesu takovým způsobem, jakým to žádný jiný způsob interakce nedovede. Fotografie se dělí na dva typy: dokumentační a umělecké. Pro pacienta je velmi silný emocionální podnět vidět sám sebe tak, jak jej vidí ostatní. Pacientova představa je často tvořena omezeným pohledem v zrcadle na krátkou vzdálenost. Rozhodnutí podstoupit ošetření může být často založeno na emocích a je o to více posíleno zhlédnutím neestetických fotografií nebo odhalením přítomnosti známek onemocnění, tudíž je pro pacienty velmi motivační fotografie budoucího výsledku. Umělecké fotografie zachycují nejen změny a srovnání stavu před a po terapii. Zobrazují zdravý stav, představu krásy a přijetí, pocit celistvosti, o které bylo ve výsledku stomatologického ošetření usilováno. Obrázek 30 Fotografie v ordinaci dentální hygienistky 41

42 Dokumentace fotografií je vhodná u pacientů, kteří nejsou s výsledkem terapie spokojeni. Nespokojený pacient není vždy schopen objektivně posoudit stav v dutině ústní před a po terapii a doložená dokumentace zaznamenává nejen změny, ale i původní a nynější stav. Je vhodné fotit všechny pacienty - před, během i po léčbě. Standardizovat obrazovou dokumentaci pacientů a předcházet tak případným nedorozuměním. Kvalitní obrazová dokumentace (Obrázek 31) má řadu dalších výhod. Například zkracuje vzdálenosti vzdálenost mezi stomatologem a zubním technikem. Přináší tak velkou úsporu času a peněz při komunikaci se zubní laboratoří a dokáže práci stomatologa i technika lépe prodat a ocenit. Především se však dá digitální fotografie ukládat do elektronické karty pacienta v počítači, používat při konzultacích s kolegy, prezentovat na internetu nebo v odborné literatuře. V estetické stomatologii ji pak lze použít i pro simulaci léčby, dostavby zubu, bělení, apod. Pokud se v praxi rozhodneme obrazovou dokumentaci pořizovat, tak především chceme, aby výsledná fotografie byla kvalitní a samotné focení nezabíralo mnoho času. K tomu potřebujeme vhodný digitální fotoaparát s příslušenstvím pro intraorální fotografii. Přenášení fotografií do počítače je jednoduché, pomocí paměťové karty stejně jako když kopírujete soubory z CD nebo z přenosného média. Ne každý fotoaparát je pro záběry v ústech vhodný. Většina fotoaparátů dnes už má všechny funkce, které jsou potřebné, přesto je třeba dát pozor, zda je k dispozici makro režim, z jaké nejmenší vzdálenosti dokáže zaostřit a zda má možnost nasazení předsádek (závit na objektivu nebo redukční tubus). Na fotoaparátu je třeba nastavit mnoho parametrů a ty uložit do vlastního profilu tak, aby se po vypnutí a zapnutí fotoaparátu nemusely nastavovat znovu a znovu. Do profilu by tedy měl jít uložit: režim ostření, způsob měření expozice, korekce expozice, vyvážení bílé, makro, režim blesku, citlivost snímače (ISO), rozlišení a komprese snímku, režim priority clony, clonové číslo a ideálně i ohnisková vzdálenost. 42

43 Obrázek 31 Intraorální fotografie 2.1. Příslušenství Mezi příslušenstvím potřebným pro kvalitní fotografii nesmí chybět kruhový blesk nebo kruhové svítidlo. Rozdíl mezi bleskem a svítidlem je v tom, že svítidlo, většinou na bázi LED diod, svítí stále. Odlesky jsou na objektu zájmu vidět ještě před exponováním, je tedy možné změnou úhlu nasvícení v daném místě odlesk odstranit. Kruhové blesky jsou zpravidla výkonnější, odlesky jsou však viditelné až po expozici. Pro svoji mohutnost jsou vhodné především v kombinaci s velkými zrcadlovkami, kruhová svítidla se dají připevnit i na malé kompaktní fotoaparáty. Pro ostrou fotografii je nutné dostatečné nasvícení ústní dutiny. Při použití bodového světla, stropního svítidla nebo zabudovaného blesku může stíny vytvářet samotné tělo fotoaparátu. Použitím kruhového svítidla či blesku tento problém nevzniká, protože zdroj světla je upevněn až na konci objektivu. Pro redukci výskytu nechtěných odlesků se používá polarizační filtr. 43

44 Zrcadla a retraktory Aby nám nestínily měkké tkáně, je třeba použít foto retraktory. Ty jsou dělené, a proto se dají použít i v kombinaci se zrcadlem. Asi nejsložitější je vyfotit dolní oblouk. Pro focení horního a dolního oblouku je velmi vhodné okluzní zrcadlo a lip-retraktor" pro odtažení měkkých tkání od samotných zubů. Pacientovi tak neroztahujeme měkké tkáně do stran, takže má možnost ústa více otevřít. Zrcadla by měla být skleněná s vysokou odrazivostí v celém spektru, měla by se dát sterilizovat v autoklávu, mít speciální úpravu proti poškrábání, zaoblené hrany, vhodný tvar a držátko Nastavení parametrů Makro Bez aktivace tohoto režimu nebude fotoaparát schopen z velmi malé vzdálenosti automaticky zaostřit. Výsledkem je to, že po namáčknutí spouště ostří, jezdí objektivem tam a zpátky, a pak na vás jen smutně bliká, že se mu zaostřit nepodařilo. Pro focení z krátkých vzdáleností je proto třeba zapnout makro režim. V menu, resp. na ovládacím tlačítku je makro obvykle označováno symbolem květinky. Režim měření expozice (Metering) Velmi specifické prostředí ústní dutiny s sebou přináší i velmi specifické světelné podmínky. Fotoaparát obecně dokáže světelné podmínky automaticky změřit a podle toho stanovit správnou expozici tak, aby snímek nebyl ani moc světlý, ani moc tmavý. Stále to je ale pouze automat, kterému je potřeba říci: Fotíš zuby, ty jsou hodně světlé a to je v pořádku." Nastavíme tedy měření se zdůrazněným středem a korekci expozice na +0,3 až +0,7. Vyvážení bílé (White balancing) Některé snímky mohou mít po vyfotografování žlutý nebo fialový nádech. To je způsobeno barevnou teplotou zdrojového osvětlení. Žárovka, zářivka, slunce nebo blesk mají odlišnou barevnou teplotu. Bílá plocha, nasvícená např. bodovým světlem na křesle, se tak na výsledném snímku může zdát žlutá, nasvítíme-li ji však 44

45 studeným světlem, bude se zdát namodralá. Je nutné tedy fotoaparát zkalibrovat na konkrétní světelné podmínky, které v místě focení v ordinaci máme. Vezmeme si nějakou bílou plochu, např. A4 bílého papíru, v menu fotoaparátu zvolíme vyvážení bílé (WB, White balancing), volbu vlastní a papír vyfotíme. Tím fotoaparátu řekneme: Tohle je bílá." Můžete rovněž využít některou z přednastavených hodnot pro blesk nebo u LED svítidel mráček - každý fotoaparát ale může mít pod těmito symboly uloženy jiné hodnoty, výsledek tedy nemusí být uspokojivý. Pokud váš fotoaparát podporuje zadání teploty zdrojového osvětlení v Kelvinech, výhled v manuálu blesku či svítidla tuto hodnotu jednoduše ji zadejte. Pro pokročilé nastavení barev v řetězci fotoaparát - počítač - monitor, resp. fotoaparát počítač - monitor - tiskárna tak, aby barevné podání bylo na všech těchto zařízení stejné, se používají speciální přístroje a kalibrační software. Náklady na pořízení takového přístroje jsou ale dost vysoké, a pokud chceme jednorázově zkalibrovat svá zobrazovací zařízení, je výhodnější objednat si tuto kalibraci jako službu. Způsob ostření (AF/Autofocus mode) Ostření na špatný objekt dnes dokáže zabránit tzv. inteligentní ostření. Systém má za úkol vyhledat nejpravděpodobnější objekt zájmu fotografa na dané scéně a na ten zaostřit. Obvykle to bývá objekt nejbližší. Pro focení intraorální fotografie však vhodný není, protože jako objekt svého zájmu typicky vybere mandle nebo něco jiného, jen ne zuby. V menu najděte položku režim ostření (AF/Autofocus mode) a zvolte - na střed (center). Režim blesku (Flash mode) vlastním objektivem. Pokud nefotíte s kruhovým bleskem, zabudovaný blesk zcela vypněte. Z velmi krátké vzdálenosti by jinak byl snímek buď přesvětlený nebo si budete stínit Ovládací tlačítko je obvykle označeno symbolem blesku, opakovaným stlačením přepínáte mezi jednotlivými režimy. U kruhového blesku pozor na režim TTL-BL. Tento režim má za úkol pouze vyvažovat jas na dané scéně. Výsledkem je, že jednotlivé záblesky mají i na relativně podobné scéně velmi rozdílnou intenzitu, jas fotografií se pak zdá velmi nevyrovnaný. 45

46 Citlivost snímače (ISO) Barevný šum se objevuje při horších světelných podmínkách. Fotoaparát je totiž od výrobce většinou nastaven na automatickou volbu citlivosti snímače. Při nedostatku světla citlivost sám zvyšuje. Čím vyšší je citlivost snímače, tím větší je však barevný šum. Citlivost snímače tedy nastavme na 200. V menu položka ISO hodnota 200. Rozlišení snímku (Resolution / Image size) Nastavení velikosti snímku závisí na cílovém použití fotografií (prohlížení na monitoru/tisk/publikace v časopise) a na tom, zda budeme snímek ořezávat či nikoliv. Pokud zvolíme rozlišení nízké - výsledný obraz bude kostičkovaný, pokud velmi vysoké, snímky budou zbytečně zabírat mnoho místa na kartě i v počítači a práce s nimi bude pomalejší. Nevhodnou kompozicí scény a následným oříznutím se dá i 6MPixfotoaparát degradovat na 1 MPix. Využívejme tedy raději optický zoom a pokusme se mít objekt zájmu v celé ploše hledáčku, než následně ořezávat. Vhodné rozlišení si nakonec každý zvolí sám. V ortodontické praxi, kde se snímky pouze prohlížejí na monitoru, se osvědčilo rozlišení 1600x1200 (2 MPix), ve stomatologické praxi, kde se snímky obvykle ořezávají a tisknou, pak co nejvyšší. Komprese snímku (Image quality) Kvalita snímku je rovněž dána kompresí - tedy zmenšením velikosti místa, které snímek zabírá na kartě nebo na disku, při určité ztrátě informace. Obrazové body s podobnou barvou a intenzitou se spojují do větších ploch. Čím větší kompresní poměr použijeme, tím více bude snímek kostičkovaný a více detailů ztratíme. V menu vyhledejte položku kvalita snímku (Image quality) a zvolte Normal nebo Fine. 46

47 Přehled nastavených parametrů Nezapomeňme na to, že uvedená nastavení nejsou univerzální pro každý fotoaparát, ale rozhodně vám pomohou pořizovat kvalitnější fotografie. Abyste po vypnutí fotoaparátu nemuseli tyto parametry nastavovat stále znova, uložte si je do profilu. Položka v menu se nemusí jmenovat úplně stejně, záleží na výrobci. Pro ty, kteří nemají menu v češtině, je v závorce uveden i anglický název. Režim expozice: P (Program) nebo A (Aperture priority - priorita clony) Clona (Aperture): co nejvyšší Makro režim (Macro) : zapnutý (On) Režim měření expozice (Metering) - měření se zdůrazněným středem (center weighted) Korekce expozice (Exposure correction): nastavit na +0,3 až +0,7 EV Vyvážení bílé (White balancing): vlastní Způsob ostření (AF/Autofocus mode): na střed (Center) Režim blesku (Flash mode): vypnutý (Off) Citlivost snímače (ISO): 200 Rozlišení (Image size/resolution): 3-5 MPix (Large) Komprese (Image quality): Normální (Normal) 47

48 2.3. Intraorální fotografie krok za krokem Na závěr si uveďme postup focení dolního oblouku. Ostatní intraorální fotografie jsou pouze variací tohoto postupu. Nahřejeme zrcadlo v teplé vodě, aby se nerosilo Zrcadlo vložíme pacientovi do úst Měkké tkáně odtáhneme od zubů retraktorem Prohlédneme si objekt zájmu a upravíme polohu zrcadla Požádáme pacienta, aby zavřel oči Zapneme svítidlo Fotíme zhruba ze vzdálenosti cm Středem hledáčku namíříme na špičáky v zrcadle Namáčkneme spoušť - tím zaostříme (musí svítit zelená kontrolka) Za stálého namáčknutí spouště natočíme aparát tak, aby byl v hledáčku vidět celý oblouk, přičemž nesmíme změnit vzdálenost od foceného objektu Domáčkneme spoušť Pokud jsme tyto kroky nestihli do 20 vteřin, začneme opět bodem jedna, protože se nám pacient začne dusit (7), (8). 48

49 3. Intraorální kamery Intraorální kameru (Obrázek 32) je vhodné použít pro názornou komunikaci s pacientem, jeho motivaci a vtažení do problematiky ošetření. Používání moderního zobrazovacího zařízení pak mimo jiné významně přispěje ke zvýšení prestiže ordinace v očích pacienta. Obrázek 32 Intraorální kamery Intraorální kamera rozšiřuje diagnostické možnosti a možnosti kontroly kvality provedeného ošetření - velké detaily, možnosti zvětšení či jiný úhel pohledu. Prostřednictvím intraorální kamery se dají také pořizovat obrazové záznamy v podobě snímků či dokonce videosekvencí. Získané záznamy lze přiřadit k elektronické kartě pacienta podobně jako rentgenové snímky a mohou nám posloužit jako přehledná dokumentace provedených zákroků a také jako vodítko k plánování další léčby. Především v estetické stomatologii je důležitý také záznam stavu před ošetřením, následná dokumentace jednotlivých kroků ošetření a na závěr pořízení snímků dokončené práce. Výhodou může být i důkazní hodnota obrazových záznamů pro případné spory s pacientem, zejména u nákladnějšího ošetření s přímou úhradou pacienta. Pacienti mají často minimální povědomí o stavu dutiny ústní a onemocněních, které se zde mohou objevit. Pacient si nedokáže přímo představit problém popisovaný lékařem, dokud jej na vlastní oči nevidí. To se ale rázem změní, pokud má zubní lékař možnost pacientovi ukázat přímo na monitoru popisovaný problém, který je třeba řešit. Spolupráce pacienta s lékařem i jeho zájem a schopnost lépe se rozhodnout je na lepší úrovni. A stejně tak i důvěra pacienta v lékaře, která je nesmírně důležitá. 49

50 3.1. Vlastnosti intraorálních kamer: jednoduchá obsluha a intuitivní ovládání bezproblémová komunikace kamery s běžnými stomatologickými programy a se zobrazovacím zařízením (monitorem) možnost ergonomického začlenění kamery do stomatologické soupravy minimální nároky na údržbu dostatečná kvalita snímků a zobrazení na monitoru pro zvolený způsob využití kamery Kamera snímá obraz rychlostí několika snímků za sekundu a v okamžiku stisknutí tlačítka na kameře lze obraz zmrazit. V tomto případě je výhodou beztlačítkové ovládání kamery, které především u bezdotykových tlačítek pomáhá eliminovat pohybové neostrosti pořízeného snímku, nechtěný pohyb kamery způsobený při stisknutí ovládacího tlačítka je právě jednou z nejčastějších příčin nekvalitních snímků, takové snímky jsou prakticky nepoužitelné a není ani možné dodatečně zvýšit jejich kvalitu úpravami v profesionálních grafických programech. Pro práci s intraorální kamerou je také důležitá nejen její hmotnost, ale také tvar těla kamery a to včetně její hlavy. Poloha hlavy kamery, její geometrie a umístění objektivu ovlivňuje komfort snímání v celé ústní dutině. Uživatelskou hodnotu kamery může zvýšit speciální software dodávaný mnohými výrobci k jejich produktům, který umožňuje využití mnoha funkcí rozšiřujících možnosti a zlepšujících způsob práce s intraorální kamerou. Aby mohla být intraorální kamera vždy po ruce, je rozhodně výhodou, když je zobrazovací zařízení vybaveno příslušenstvím pro integraci do stomatologických souprav. Podstatné je také připojení kamery na zdroj energie, v tomto ohledu je jistě zajímavou možností připojení digitálních kamer přes USB kabel, který současně s přenosem signálu zajišťuje napájení kamery. Intraorální kamera by měla být schopna komunikovat s běžnými stomatologickými programy. 50

51 Dnešní fotoaparáty nabízejí až několikanásobně vyšší rozlišení než intraorální kamery a mají celou řadu dalších výhod. Pro opravdu profesionální zpracování snímků pro možnost publikování nebo dokonalou dokumentaci estetiky je zatím nejlepším řešením intraorální fotografie. Rozdíl mezi snímky pořízených intraorální kamerou a fotoaparátem s příslušenstvím pro intraorální fotografii je skutečně značný Systémy - možnosti V počátcích v této zobrazovací technice převládaly systémy analogové, které s pomocí dalších zařízení byly schopné zobrazení snímaného obrazu na běžných televizních obrazovkách. Náklady na pořízení takových systémů byly poměrně příznivé. S postupem času se na trhu začínaly objevovat kamerové systémy digitální, které přinášely mnoho výhod pro pacienty i uživatele, a to i přes vyšší pořizovací náklady. Toto znamenalo velký průlom pro vztah a komunikaci mezi zubním lékařem a pacientem. Díky skutečnosti, že bylo pacientům umožněno sledovat snímaný obraz v reálném čase a přesvědčit se tak na vlastní oči o stavu svého chrupu a dutiny ústní s pomocí výkladu stomatologa. Tímto narůstá nejen pacientova ochota spolupracovat, ale také větší důvěra ve vztahu ke stomatologovi či dentální hygienistky, pacient je také schopen se lépe orientovat v problému. Z pohledu odborníků nabízí intraorální kamera především možnosti snazší a dokonalejší diagnostiky a zejména možnost dalšího využití a zpracování pořízené obrazové dokumentace. Dle možností výstupu snímaného obrazu z intraorální kamery, lze ukládat pořízený záznam do počítače, a to jak v podobě videa, tak ve formě fotografie - statických obrázků. Díky příslušnému softwaru, je možné získané obrázky různě upravovat (digitální úprava v rámci plánu estetického ošetření, zvětšení, detailní zobrazení, výřezy, následné doostření atd.) a především je zde možnost archivace společně s dalšími údaji o pacientovi a popisem zachycené situace. Můžeme je samozřejmě také vytisknout, kopírovat na datové nosiče či zaslat em. Další poměrně běžnou funkcí je možnost zmrazení snímku, tedy zastavení snímaného videa díky stisku tlačítka a následná možnost uložení statického obrazu buď přímo do počítače, nebo do paměti kamery. 51

52 Obrázek 33 Intraorální kamera v ústech pacienta 3.3. Parametry vlastnosti Rozdělení intraorálních kamerových systémů nabízených na našem dentálním trhu lze rozdělit do několika kategorií dle různých hledisek, například podle kvality a rozlišení snímaného obrazu, ceny, ergonomie práce, použitých komponentů a materiálů nebo podle vybavení přístroje dalšími funkcemi. Jedním z nejdůležitějších parametrů je rozlišení snímače, tedy kvalita pořízeného záznamu a možnosti výběru podmínek snímání, což je jeden z hlavních faktorů pro výslednou kvalitu obrazu. Volba daných režimů snímání (např. intra, extra a makro) ulehčuje lepší přizpůsobení přístroje rozdílným podmínkám při snímání a ovlivňuje výsledné zobrazení. Kvalitu výsledného obrazu ovlivňují také další vlastnosti nebo funkční výbava kamer. Jako osvětlení, se nejčastěji používá vysoce svítivých LED diod, výhodou je možnost regulace intenzity osvětlení v závislosti na okolních světelných podmínkách, nebo alespoň správné nastavení funkce automatického snížení jasu, která dokáže eliminovat přesvětlení obrazu a tím zamezit ztrátě detailů a kresby v těchto oblastech. 52

53 Dříve se využíval starší způsob využití světelného zdroje a dopravení" světelného toku do hlavy kamery např. světlovody. Důležité je také rovnoměrné rozmístění diod kolem celého objektivu kamery, aby bylo umožněno rovnoměrné osvětlení celého snímaného pole bez nežádoucích stínů. Pro skutečně věrné barevné podání je vhodná také správná barevná teplota bílého světla. Ideální je mírně teplé bílé světlo, které nežádoucí efekty odstraní. U intraorálních kamer té nejvyšší třídy nechybí ani systém čoček (optických členů), který zamezuje zkreslení a umožňuje i reálné barevné podání. Pro velmi kvalitní dokumentaci je jedním z klíčových hledisek také rozsah vzdáleností, na které je přístroj schopen zaostřit snímaný objekt. Potřebujeme-li získat velký detail, bude optimální, když můžeme snímat obraz z co nejmenší vzdálenosti. Zvětšení či jiná následná úprava velikosti získané fotografie, zhoršuje jeho výslednou kvalitu. Fix focus systém nahrazuje u některých kamer funkci ostření, který představuje přijatelný kompromis v ostrosti snímaného obrazu, což umožňuje zobrazení a relativně ostré snímky v určitém rozsahu vzdáleností. Tento druh snímání je vhodný především pro motivaci pacienta ke spolupráci a interně dokumentovat průběh jeho ošetření. Naproti tomu autofocus či možnost manuálního ostření nabízí v některých případech vyšší kvalitu snímku pro danou vzdálenost. Pro získání maximálně ostrých snímků a jejich následné detailní posuzování při velkém zvětšení nebo pro publikaci v odborném tisku, je vhodnější volit kameru s automatickým ostřením od nejmenší možné vzdálenosti. Celkové ovládání kamery by mělo být dostatečně intuitivní a snadné. Nároky na údržbu kamery by měly být minimální. Některé produkty jsou dodávány se speciálními hygienickými návleky. Důležitý je také materiál, z něhož je vyrobeno tělo kamery a způsob zpracování jednotlivých prvků. Je důležité, aby bylo možno ošetřovat přístroj běžnými dezinfekčními přípravky. Problematika kvality zobrazení snímaného obrazu intraorální kamerou je poměrně složitá. Proces snímání a zobrazování jinak funguje u plně digitálních kamer a jinak u analogových či tzv. hybridních kamer. Zcela prioritní je zobrazení snímaného pole s dostatečným kontrastem, maximálně věrnou barevností a patřičnou hloubkou ostrosti. Tady již začíná být patrný rozdíl mezi kamerami v jednotlivých cenových kategoriích. Složitost věci pro skutečně objektivní posouzení kvality obrazu spočívá v tom, že neexistuje jediný technický parametr, který by pro 53

54 vás znamenal snadnou orientaci a pomoc při výběru vhodného zařízení. Je však potřeba soustředit se na to, jakým způsobem je kamera schopna zobrazit nejen celek záběru, ale jak zobrazí i detaily při přiblížení objektivu ke snímanému poli. Je potřeba dobře posoudit ostrost obrazu a snímků rozpoznatelnost hran a obrysů stejně jako povrchu zubů či sliznice. Intraorální kamery vyšších cenových kategorií jsou vybaveny dokonalejší optikou, která např. eliminuje sférické jevy způsobující tzv. soudkovitou nebo naopak poduškovitou deformaci svislých a horizontálních linií obrazu. Kvalitnější optika má však samozřejmě význam především v čistotě snímku, ostrosti kontur nebo také ve věrném podání barev. Velmi cenné jsou také různé snímací režimy. Jedním z nich je režim extraorální (někdy označováno jako portrait), který umožní zobrazení vzdálenějších objektů od objektivu. Tak lze pořídit například celkový pohled na frontální úsek zubů pacienta před a po estetickém zákroku. Dalším je režim makro, který zajistí zobrazení zvětšených detailů snímaných často z bezprostřední blízkosti snímaného objektu od objektivu kamery. Nejběžněji používaným režimem je intraorální režim, který je přizpůsoben reálně používaným vzdálenostem snímání. Většinou se udává rozsah vzdáleností od cca 5 mm do 30 mm. Tomu často odpovídá také optikou daná hloubka ostrosti některých kamer. (9), (10) Obrázek 34 Snímky pořízené intraorální kamerou 54

55 Praktická část KAZUISTIKA I. Osobní anamnéza: Sociální anamnéza: Důvod návštěvy: Zdravotní anamnéza: Fluoridová anamnéza: žena, 29 let pracující, s dobrým sociálním zázemím neestetický vzhled zubů, přítomnost pigmentů RO, kuřák, léky trvale nebere fluoridová pasta 2x denně Klinický nález: chronická plakem podmíněná gingivitis, zubní kámen supragingiválně i subgingiválně, plak v oblasti interdentálních prostorů, velké nánosy pigmentace, ortho anomálie 13 v pozici mimo zubní oblouk Klinické vyšetření: OPG RTG (Obrázek 35), Foto (Obrázek 36, Obrázek 37) Extraorální vyšetření: bez patologického nálezu Stav sliznic a jazyka: bez patologického nálezu, gingiva nekrvácí Stav chrupu: 47 výplň, 36 výplň, 37 výplň Stav hygieny: dobrá, pacientka nepoužívá interdentální kartáčky Stav parodontu: přítomnost subgingiválního kamene (34,35,44,45,46) Předběžný léčebný plán: hygienická fáze motivace a instruktáž recall Předběžná prognóza: dobrá (pacientka má zájem o orální zdraví, dobře spolupracující) Dentální diagnóza: běžný pacient Mezi rizikové faktory, které byly zjištěny pomocí anamnézy patří kouření a pacientka dosud nepoužívala pomůcky pro interdentální hygienu. Na tyto faktory byla pacientka upozorněna a vhodně motivována. 55

56 Hygienická fáze 1. Motivace a instruktáž (technika čištění zubů - Bass), doporučen zubní kartáček Curaprox 3960, interdentální kartáčky (TePe 0,4 a 0,5) Odstranění zubního kamene supragingiválně ultrazvukem Odstranění pigmentací pomocí airflow (Soft), fluoridace 2. Dočištění zubního kamene supragingiválně + subgingiválně, polishing, fluoridace, instruktáž solo techniky, remotivace 3. Recall Obrázek 35 OPG kazuistika I. Obrázek 36 Foto před hygienickou fází Obrázek 37 Foto po hygienické fázi 56

57 Diskuze Pacientka je zdravá, bez trvalé medikace, kuřačka (5-6 cigaret/den). Hygienickou fázi absolvovala bez komplikací a spolupráce byla na velmi dobré úrovni. (viz. fotodokumentace) Bylo nutné upravit individuální orální hygienu, především techniku čištění a výběr mezizubních kartáčků. Především kvůli orthodontické anomálii zubu 13 byla pacientka motivována a instruována Solo kartáčkem, zaměření také na linguální plochy zubů. Pacientka je s průběhem terapie spokojena a terapii lze považovat za úspěšnou. V této kazuistice je zobrazený RTG snímek, který byl zhotoven v rámci preventivní prohlídky a dvě následující fotografie, na kterých lze vidět značný estetický rozdíl po odstranění zubního kamene a nánosů pigmentací. 57

58 KAZUISTIKA II. Osobní anamnéza: Sociální anamnéza: Důvod návštěvy: Zdravotní anamnéza: Fluoridová anamnéza: žena, 24 let student, s dobrým sociálním zázemím krvácení dásní RO, Hemofilie, snížená imunita, alergie neudává fluoridová pasta 2x denně Klinický nález: plakem podmíněná gingivitis, zubní kámen supragingiválně, povlak v oblasti marginální gingivy, přítomnost nově tvořeného zubního kamene, demineralizace, orthodontické anomálie - stěsnání dolního frontálního úseku Klinické vyšetření: OPG RTG (Obrázek 38), Foto (Obrázek 39, Obrázek 40) Extraorální vyšetření: Stav sliznic a jazyka: Stav chrupu: Stav hygieny: Stav parodontu: bez patologického nálezu bez patologického nálezu, gingiva krvácí 26 endodonticky ošetřený zub, 47 výplň, 37 výplň nedostačující, povlak v oblasti marginální gingivy bez patologického nálezu Předběžný léčebný plán: hygienická fáze recall Předběžná prognóza: dobrá (pacientka má zájem o orální zdraví, dobře spolupracující) Dentální diagnóza: běžný Mezi rizikové faktory, které byly zjištěny pomocí anamnézy patří nepravidelný přísun jídla a popíjení sladkých nápojů, pacientka dosud nepoužívala pomůcky pro interdentální hygienu. Na tyto faktory byla pacientka upozorněna a vhodně motivována. 58

59 Hygienická fáze 1. Motivace a instruktáž (technika čištění zubů - Bass), doporučen zubní kartáček Curaprox 5460, interdentální kartáčky (TePe 0,4 a 0,6) Odstranění zubního kamene supragingiválně ultrazvukem polishing, fluoridace 2. Recall Obrázek 38 OPG kazuistika II 59

60 Obrázek 39 Stav před hygienickou fází Obrázek 40 Stav po hygienické fázi 60

61 Diskuze Pacientka má sníženou imunitu a hemofilii, alergie neudává. Před 3 měsíci absolvovala dentální hygienu na neznámém pracovišti ordinační bělení zubů, zde byla v jedné návštěvě provedena hygienická fáze (odstranění zubního kamene a depurace), bez další motivace a instruktáže. Při první návštěvě (viz. fotodokumentace) byl již přítomen nově tvořený supragingivální zubní kámen a nánosy plaku v oblasti marginální gingivy. Pacientka nepoužívala mezizubní kartáčky a udávala citlivost a krvácení gingivy. Hygienickou fázi absolvovala bez komplikací a spolupráce byla na velmi dobré úrovni, pacientka měla zájem o své orální zdraví. Bylo nutné upravit individuální ústní hygienu, především techniku čištění, optimální zubní kartáček a výběr pomůcek pro interdentální hygienu. Pacientka je s průběhem terapie spokojena a terapii lze považovat za úspěšnou. V této kazuistice je použitý RTG snímek zhotovený v rámci preventivní prohlídky a dvě fotografie před po hygienické fázi. 61

62 KAZUISTIKA III. Osobní anamnéza: Sociální anamnéza: Důvod návštěvy: Zdravotní anamnéza: Fluoridová anamnéza: žena, 21 let student, s dobrým sociálním zázemím ordinační bělení zubů RO, léky trvale nebere fluoridová pasta 2x denně Klinický nález: bez patologického nálezu, sanovaný chrup, gingiva zdravá, výborná hygiena, pacientka chodí pravidelně na recall již několik let, domácí bělení (Opalescence PF 16% - poslední použití před cca 10 měsíci) Barva zubů před ordinačním bělením: horní čelist D2 (dle VITA vzorníku) s přítomností bílých skvrn fluoróza, dolní čelist C1 (dle VITA vzorníku) Barva zubů po ordinačním bělení: 0 M3 (dle VITA vzorníku) Klinické vyšetření: OPG RTG (Obrázek 41), intraorální RTG snímky (Obrázek 42), Snímky z intraorální kamery (Obrázek 43), Foto (Obrázek 44, Obrázek 45, Obrázek 46) Extraorální vyšetření: bez patologického nálezu Stav sliznic a jazyka: bez patologického nálezu, gingiva nekrvácí Stav chrupu: semi-retence 8, endodonticky ošetřené zuby 36, 46, Kompozitní výplně: 17, 16, 15, 26, 25, 24, 37, 36, 46, 47 Stav hygieny: výborná Stav parodontu: bez patologického nálezu Předběžný léčebný plán: recall ordinační bělení Předběžná prognóza: dobrá Dentální diagnóza: kariologický pacient 62

63 Hygienická fáze 1. Remotivace a reinstruktáž, zubní kartáček Curaprox 5460, interdentální kartáčky (Curaprox Prime 0,9 a 0,11) Airflow (Plus), fluoridace 2. Polishing (GC Tooht Mousse) Ordinační bělení Opalescence BOOST PF 40% Hydrogen Peroxide Ošetření zubů po ordinačním bělení (GC Tooht Mousse) Obrázek 41 OPG - kazuistika III. Obrázek 42 Intraorální RTG snímky 63