ZAJIŠTĚNÍ INTRATRACHEÁLNÍHO, INTRAVENOZNÍHO, INTRAARTERIÁLNÍHO, A INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU PRO APLIKACI LÉČIV. Monika Todorová VFN, KARIM

Transkript

1 ZAJIŠTĚNÍ INTRATRACHEÁLNÍHO, INTRAVENOZNÍHO, INTRAARTERIÁLNÍHO, A INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU PRO APLIKACI LÉČIV Monika Todorová VFN, KARIM

2 INVAZIVNÍ VÝKONY Pro organismus nepřirozené Pronikání nebo vstup pro organismus nepřirozených materiálů Přísně aseptický přístup- při zavádění i ošetřování Kontrola funkčnosti a těsnosti systému Předcházení a sledování případných komplikací

3 PSYCHOLOGICKÁ PŘÍPRAVA Informace o výkonu Zbavení strachu z bolesti a její tlumení Uklidnění Komunikace s pacientem během výkonu

4 INTRATRACHEÁLNÍ PŘÍSTUP Jedním z předpokladů úspěšné péče na intenzivních jednotkách je uvolnění a udržení volných dýchacích cest Endotracheální intubace Tracheostomie

5 ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE Zavedení endotracheální kanyly do průdušnice HCD skrze hrtan mezi hlasivkami Endotracheální kanyla: obturační manžeta,vyřazuje fyziologické zvlhčování a zhoršuje samočistící schopnost DC

6 INDIKACE - Operační výkony - UPV v resuscitační péči - Bezvědomí a úrazy - Respirační insuficience - Epiglotitida - Neodkladná resuscitace - Tracheoesophageální píštěl - Edém hrtanu

7 PŘÍSTUPOVÉ CESTY OROTRACHEÁLNÍ- běžné anesteziologické a resuscitační účely NASOTRACHEÁLNÍ- nemožnost přístupu ústy, speciální anesteziologické výkony, zubní a ORL chirurgie, nejmenší děti

8 Zavedení endotracheální kanyly Přímá laryngoskopie s laryngoskopem- rovná, zahnutá lžíce - flexibilní laryngoskop - video laryngoskop Fibroskopicky Naslepo ústy nebo nosem- výjimečné

9 AMBU vak s přívodem kyslíku Laryngoskop Endotracheální kanyla, zavaděč, Magillovy kleště Inj. stříkačka, Lidocain spray Obvaz, náplast k fixaci, odsávačka + cévky, fonendoskop léky POMŮCKY

10 ÚKOLY SESTRY Příprava pacienta- rovná poloha vleže na zádech, volný prostor za hlavou pacienta Provádí se v hlubokém bezvědomí-hypertenze, křečovitý kašel, zvracení, zvýšení nitrolebního TK, arytmie Odsátí z DC, DÚ, příprava a kontrola pomůcek Vyjme odstranitelnou zubní protézu nemocného Zkontroluje funkčnost obturační manžety, podá lékaři svítící laryngoskop a kanylu zvlhčenou Lidocainem Po zavedení ET kanyly do průdušnice nafoukne těsnící balónek, upevní kanylu obinadlem a napojí na AMBUvak nebo ventilátor

11 OBTÍŽNÁ INTUBACE Krátký, silný krk Předkus horní čelisti s velkými řezáky Snížená pohyblivost v čelistním kloubu Velký jazyk Úrazy páteře, Bechtěrevova nemoc Poranění, tumory v DÚ Otoky v DÚ- provedení tracheostomie

12 KOMPLIKACE ČASNÉ - poranění zubů, měkkého patra, tonzil - podkožní emfyzém, pneumomediastinum - adenoidní vegetace u NTI- krvácení z nosu - chybné uložení ET kanyly - aspirace - laryngospasmus, bronchospasmus POZDNÍ - decubity, píštěl, stenózy

13 Definice Tracheotomie - chirurgický výkon, při kterém je vytvořen otvor do průdušnice. Přípona tomia označuje rozříznutí, proříznutí, protětí, rozpolcení či otevření orgánu. Tracheostomie -průdušnice spojena uměle vytvořeným otvorem s povrchem těla jakoukoli metodou. Jde o stav po tracheotomii nebo tracheopunkci. Přípona stoma znamená, že jde o stav, kde je provedeno vyústění, otevření dutého orgánu navenek. Punkční dilatační tracheostomie - Výkon, při kterém je do průdušnice vytvořen dilatací otvor probodnutím, punkcí. Translaryngeální tracheostomie - Typ provedení punkční dilatační tracheostomie. Operace je prováděna jako endoskopický výkon, kdy je při přímé laryngoskopii vyvedena punkční jehla a mandren zluminaprůdušnice na přední stranu krku. V druhém kroku je zavedena kanyla z vnějšku do průdušnice.

14 TRACHEOSTOMIE CHIRURGICKÁ TECHNIKA ( otevřená metoda ) PERKUTÁNNÍ DILATAČNÍ TECHNIKA INDIKACE - časná tracheostomie - dlouhodobá UPV - nutnost zajištění dlouhodobého vstupu do DC

15 CÍL OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Zajištění a udržení průchodnosti DC Usnadnění kvality toalety DÚ Zabezpečení kvalitní toalety HCD Prevence nozokomiálních nákaz

16 TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY PORTEX

17 RUSCH

18 TRACHEOSTOMIE CHIRURGICKOU TECHNIKOU Provedení v celkové anestézii s relaxací Operační sál, lůžko RES Na kůži krku se provede příčný řez, který má nejvíce uspokojivý kosmetický výsledek Preparuje se podkoží, v přední stěně se vystřihuje okénko pro TS kanylu ET kanyla se před zavedením TS kanyly pouze povytáhne a po ověření umístění TS kanyly se nemocný definitivně extubuje

19 PUNKČNÍ DILATAČNÍTRACHEOSTOMIE Výhoda - rychlost - menší devastace tkáně - šetrnější- může se provádět na lůžku nemocného - statisticky menší morbidita a letalita

20 ÚKOLY SESTRY Příprava pacienta- poloha- rovně vleže na zádech,podložená ramena, příprava sterilního instrumentaria, léků TS kanyly různých velikostí, intubační sada Odsátí z DC a DÚ Funkční odsávačka Před výkonem se pacient nekrmí do sondy, antikoagulace stop Sledování FF během výkonu Sterilní ošetřování TS kanyly Sledování tracheostomatu- krvácení V průběhu prvních 24 hodin udržuje kanylu v pozici, aby nedislokovala, znovuzavedení je obtížné

21 POSTUP VÝKONU Peán, tampón, dezinfekce Rouškování Skalpel, 2 x chirurgická pinzeta Preparační nůžky, cévní, anatomická pinzeta Peán s tampónem na sušení háky- ostré, tupé, rozvěrač Otevření sady s TS kanylou- zkouška těsnosti balónku Povytažení ET kanyly Jehla, drát, dilatátor, dilatační peán TS kanyla, stříkačka- nafouknutí balónku, šití

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 KOMPLIKACE ČASNÉ - špatné uložení TS kanyly -PNO - podkožní emfyzém - perforace jícnu POZDNÍ - infekce v tracheostomickém kanále - infekce DCD - neprůchodnost TS kanyly - tracheomalácie - stenóza trachey, tracheoesophageální píštěl

39 DEKANYLACE Stoma se uzavře spontánně nejčastěji v průběhu několika dnů, zjizví se pevně do několika týdnů Okolí se dezinfikuje, na stažené stoma se přikládá sterilní tampón

40 Komplikace po dekanylaci dekanylační panika pocit dušnosti a akutním panický stav pacienta bezprostředně po dekanylaci. Stav bývá vysvětlován zvýšením velikosti mrtvého prostoru, ke kterému dojde po odstranění tracheostomické kanyly a který nemocný může vnímat jako pocit náhlého nedostatku vzduchu dušnost. dysfagie dysfonie aspirace stenózy: subglotická stenóza (stenóza hrtanu) stenóza průdušnice v místě tracheostomie stenóza průdušnice pod tracheostomickým otvorem stenóza v horním pólu tracheostomie zlomení a vpáčení prvního nebo druhého tracheálního prstence malacie průdušnice porucha hojení tracheostomického kanálu tracheokutánní píštěl keloidní jizva

41 Ošetřovatelská péče Kontrola tlaku v obturační manžetě. Pozornost věnovat kožnímu krytu v oblasti tracheostomatu kanylu je nutné sterilně převazovat 2x denně a vždy v případě potřeby. Nejprve je třeba pacienta odsát a odstranit původní podložení. Dalším krokem je kontrola a očista okolí stomatu dle standardu oddělení. Následuje aplikace léčebných přípravků, je-li to třeba, a materiálu na podložení. Kanylu je možné fixovat obinadlem, tkalounem nebo speciálním fixačním páskem. Fixace musí být přiměřená, aby při přehnaném pnutí nedošlo k porušení integrity kůže, ale také aby z důvodu nedostatečné fixace nedocházelo ke změnám polohy kanyly. U pacientů s jemnou pokožkou je nutné fixaci podkládat mulovými čtverci po celém obvodu upevnění.

42 Kanylu je třeba pravidelně měnit dle standardu oddělení. Výměna první kanyly se provádí za 5-7 dní, další výměny za 7-10 dní. V dýchacích cestách se tvoří hlen, který přes stoma pacient vykašlává do vrapované spojky. V případě, že hlen obsahuje i sliny nebo části potravy, je třeba okamžitě zkontrolovat tlak v obturační manžetě a manžetu dofouknout. Pokud ani toto opatření situaci nezlepší, je nutné vše ohlásit lékaři (podezření na tracheoezofageální píštěl). Pozornost je třeba věnovat hygieně dutiny ústní, protože u ležícího pacienta stéká obsah dutiny ústní do prostoru nad obturační manžetou, což může být příčinou jednak špatného hojení operační rány, ale také mikroaspirace.

43 Ošetřovatelská péče o komplikace tracheostomie Zarudnutí stomatu ošetření stomatu dezinfekčním prostředkem a aplikace antiseptického obvazu Mokvající, ale klidné stoma doporučuje se aplikace krycích past. Mokvající stoma doporučuje se ošetřit stoma jodovým dezinfekčním prostředkem a aplikovat podložku coloplast, která chrání kůži před sekrecí a dokáže vyhojit drobná poranění. Dehiscence stomatu ošetření stomatu dezinfekčním prostředkem a aplikace antiseptického obvazu Zapáchající dehiscence stomatu ošetření stomatu dezinfekčním prostředkem a aplikace obvazu s aktivním uhlím Stoma je pokryto tenkými nebo silnými povlaky (hydrogelové obvazy, algináty, hydroalgináty se stříbrem).

44 KANYLACE CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO SYSTÉMU Zavedení centrálního žilního katétru do oblasti centrálního žilního řečiště, za účelem zajištění přístupu pro aplikaci léčiv a krevní odběry.

45 INDIKACE Dlouhodobá parenterální náhrada tekutin a výživy Aplikace hyperosmolárních, kyselých a zásaditých roztoků Akutní stavy Měření Zavedení dočasné kardiostimulační léčby Chemoterapie u nádorových onemocnění Nemožnost kanylace periferního žilního řečiště

46 RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE Koagulopatie Trombolytická léčba Infekce v místě vpichu Traumatické poranění duté žíly

47 CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATÉTRY Měkké, plovoucí katétry Materiál: silikon polyuretany, PVC Kontrastní- bizmut, olovo, baryum Katétry mohou mít několik lumin- průsvitů Uzávěry a konusy jsou řešeny bajonetovým způsobem krouživého uzávěru, aby se vyloučilo nebezpečí rozpojení a netěsnosti systému

48 CESTY PŘÍSTUPU v. subclavia v. jugularis v basilica v. mediana v. cephalica v. femoralis

49

50 PŘEDNOSTI V ZAVEDENÍ DO HDŽ Menší možnost infekce katétru Lepší ošetřování katétru Větší pohyblivost nemocného Spolehlivé hodnoty CVP

51 VOLBA PUNKČNÍHO MÍSTA Důvod a předpokládaná délka vstupu do žilního systému Lokální kontraindikace Porucha koagulace PNO- punkce na nepostižené straně

52 PUNKCE HDŽ - vleže na zádech, mírná trendelenburgova poloha PUNKCE DDŽ - zranění v oblasti horní části těla - poloha v leže na zádech s mírně oddálenými DK

53 SELDINGEROVA TECHNIKA Silnou punkční jehlou se pronikne do žíly Skrze jehlu se vsune elastický zavaděč se stáhne zpět Dilatace dilatátorem jehla Přes zavaděč se do zvolené žíly zavede katétr Zavaděč se vytáhne a poloha katétru zajistí stehem

54 ÚKOLY SESTRY Příprava pomůcek, léků, pacienta- úprava polohy Asistuje lékaři při zavádění Sledování FF, EKG- salvy komorových ES Zajištění RTG snímku Udržení funkčnosti centrálního žilního přístupu, prevence infekce a komplikací Dodržuje správné postupy, aby nedošlo k poškození pacienta Sledování místa vpichu- krvácení a funkčnost katétru- průchodnost Pravidelné sterilní ošetřování katétru Změny v místě vpichu a okolí hlásí lékaři Při přechodném uzavření vyplňuje katétr heparinovou zátkou

55 OŠETŘOVÁNÍ CŽK Šetrné odstranění původního krytí Kontrola polohy katétru a vzhledu okolí místa vstupu Kontrola fixačních stehů Mechanická očista Dezinfekce místa vstupu katétru a jeho bezprostředního okolí Podložení antiseptickým obvazem- INADIN Krytí ( tegaderm, čtverce, omnifix ) Kontrola průchodnosti katétru Převazy dle potřeby a stavu pacienta ( teplota, pocení ).

56 KOMPLIKACE Lokální- záněty v místě vpichu- dermatitidy, tromboflebitida Při punkci- perforace, rozrtžení žíly punkce artérie, PNO Při zavádění- poranění srdce, zalomení poruchy srdečního rytmu zlomení katétru-embolie Dlouhodobě uložený katétr v žíle- reakce žilní stěny Infekční- katétrová sepse

57 INDIKACE ZRUŠENÍ CŽK Známky infekce v místě zavedení CŽK Známky katétrové sepse Ukončení i.v. léčby

58 Implantovaný podkožní žilní katétr ( port ) Port systém tvoří cm dlouhý silikonový katétr, který je zaveden do centrálního žilního řečiště a komůrka s membránou- vlastní port, který je implantován do podkoží. Membránu lze nabodnout kolikrát určí výrobce na portuspeciální Huberovou jehlou. Do portu se aplikují léčiva, krevní deriváty a lze provést odběry krve. Indikace - Dlouhodobá úplná parenterální výživa - Podávání cytostatik - Parenterální podávání analgetik - Špatný stav periferního řečiště - Trvalé podávání léků dráždících žilní stěnu

59

60 MÍSTO IMPLANTACE VLASTNÍHO PORTU Střední clavikulární nebo přední axilární čára 3. až 4. mezižebří nebo 7. až 8. mezižebří

61 Epidurální/spinální podkožní porty Indikace: podání léků ( opiátů, např.morphin ) při neefektivním podávání p.o., i.m., i.v.. Provedení: v lokální anestezii s trváním minut

62 Tenký katétr je zaveden do páteřního kanálu Podkožně protažen a připojen k podkožnímu portu, nejčastěji v oblasti spodní části žeber Jednodušší používání: nemusí být proplachovány

63 Podkožní port po zahojení místa zákroku umožňuje běžné aktivity jako před zákrokem Koupání, sprchování, plavání, sportování Nepoužívání portu a okamžité informování lékaře: bolest, otok, zarudnutí pokožky, horečka, bolest při injekcích

64 KONTRAINDIKACE Koagulopatie Bakteriémie, sepse Prokázaná inkompatibilita syntetických materiálů nemocných

65 KANYLACE ARTÉRIE Indikace Nestabilita oběhového systému Odběr arteriální krve Komplikace Hematom Arteriální aneurysma Vznik spasmu

66 PUNKCE ARTÉRIE a. femoralis a. radialis a. dorsalis pedis- na nártu mezi zánártní kostí, nárt je uložen volně, nutno na dobu punkce přidržet

67 KANYLACE ARTÉRIE Invazivní měření krevního tlaku Opakované odběry bez nutnosti častých punkcí artérie Postup Punkcí se zavede do arterie kanyla, která se tlakovou kapslí připojí k monitoru Systém se kalibruje, referenční nula je v úrovni levé srdeční komory Arteriální katétr se v pravidelných intervalech propláchne několika kapkami z přetlakové infuze s heparinem Mezi katétr a spojovací hadičku se ke kapsli vřadí 3- cestný kohoutek k odběrům arteriální krve

68 Příprava pacienta- punkce artérie bolestivější Uložení pacienta do vhodné polohy Příprava pomůcek Měřící kapsle s konektorem a kabelem FR, heparin, přetlaková manžeta Dezinfekce Sterilní instrumentarium Sterilní ošetřování a krytí Kontrola místa vpichu a funkčnosti ÚKOLY SESTRY

69

70 INTRAOSEÁLNÍ PŘÍSTUP Používat se začal po 2. světové válce pro podání léků a infuzí, když byl obtížný žilní vstup Rychlé a bezproblémové zavedení infuze a podání léků Nástup účinku obdobně rychlý jako po i. v. aplikaci VSTUPY - tuberositas tibiae - trochanter femuru - vnitřní či zevní kotník

71 POMŮCKY A POSTUP Deckmanova jehla Sussmaneho Raszynskiho jehla- jehla opatřena závitem pro lepší upevnění kanyly Jehla s trokarem a bodcem na trokar je nasunuta jehla- s označením pro hloubku punkce do dřeně a silikonový disk pro fixaci jehly ke kůži po vytažení trokaru se napojí infuze

72

73 Děkuji za pozornost