Colours of Sepsis, Ostrava,

Transkript

1 DRUHY KATETRŮ V INTENZIVNÍ PÉČI Martin Polák SPPK Interní oddělení, Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav JIP interních oborů Oblastní nemocnice Příbram, a.s. Colours of Sepsis, Ostrava,

2

3 Jaké máme možnosti pro zajištění žilního vstupu u pacientů na ICU? Intraoseální přístup.. u dospělého pacienta zcela výjmečně, pokud nelze použít žádný jiný přístup Periferní kanyla u pacientů např. s arytmiemi, kteří jsou přijati k elektivní EKV, kde není plánované podávání > 1 látky a nemají nepříznivé vlastnosti zvyšující riziko poškození (amiodaron, NOR apod.), u emergentních stavů, jen v nejvyšší nouzi Mini-midline lepší periferní kanyla Midline katetr lepší, než klasická periferní kanyla, ale končí v v.axilaris CVK 3-5 luminální. preferenční postup (VS ---> VF) VJI - raději ne! PICC 3 -luminální.pokud nelze použít CVK

4 Emergentní stavy jsou náhlé a neočekávané stavy vyžadující okamžité řešení Pro zvládnutí emergentního stavu je nutné zajistit kvalitní žilní vstup!!! a eventuálně arteriální vstup INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP!!!

5 INDIKACE K ZAJIŠTENÍ ŽILNÍHO VSTUPU NA JIP DIAGNOSTIKA časté odběry hemodynamické monitorování TERAPIE podávání diuretik vasoaktivní látky (NOR, DOB, ISDN, levosimendan) podáván antiarytmik podávání antiepileptik podávání ATB krystaloidy, ERY, FFP, faktory intenzivní insulinoterapie suplementace K, Mg, Fe, Ca parenterální výživa CVVH, IHD transvenozní stimulace

6 JAKÝ CÉVNÍ VSTUP INDIKOVAT? Vždy takový, který je spojen s minimem rizika a s maximem užitku a komfortu pro nemocného Aktivní přístup při rozhodnutí, jaký žilní vstup zavést, nutné myslet dopředu Indikace, zavedení, ošetřování Cíl : Hospitalizovaný pacient. 1 vpich. 1 katetr po celou dobu hospitalizace, event. i po propuštění

7 PERIFERNÍ ŽILNÍ VSTUPY

8 Klasifikace periferních vstupů Parametr Periferní kanyla Mini- midline Midline Délka 6 cm 6-15 cm 15 cm Materiál Teflon, Polyuretan Polyuretan Polyuretan, Silikon Způsob zavedení Bez navigace palpačně, vizuálně Bez navigace nebo UZ UZ Technika zavedení Přímá kanylace Seldingerova metoda Přes zaváděcí kanylu Vhodné pro urgentní situaci Ano Ano Ne Doba zavedení dny týdny měsíce Power aplikace Jestliže má 20 G a více Ano Ne vždy se svolením p. prof.charváta

9 PERIFERNÍ ŽILNÍ VSTUPY For less than 4 weeks For more than 4 weeks (extrahospital use) < 1 week > 1 week and < 4 weeks Superficial veins available SHORT PERIPH. CANNULA Superficial veins not available LONG PERIPHERAL CANNULA (MINI-MIDLINE) MIDLINE

10 PERIFERNÍ VSTUPY Flexila (terapie do týdne) Motýlek (terapie do týdne)

11 Periferní kanyly Kdy? Pokud jsou periferní žíly hmatné/viditelné Komu? Pouze pro hospitalizované pacienty Jak dlouho? Pouze na omezenou dobu (3 dny)

12 PODÁVÁNÍ AMIODARONU DO PERIFERNÍ ŽÍLY

13 DLOUHÉ PERIFERNÍ KANYLY ( mini-midline ) Buď do periferní žíly nebo do hluboké žíly Vhodné pro dobu < 4 týdny Zavádění naslepo nebo pod UZ navigací

14 MIDLINE KATETRY Kam? Zavedení do povrchové žíly na paži nebo hluboké žíly Jak dlouho? Doba zavedení > 4 týdny Jak? pod UZ navigací

15 Centrální žilní katetry

16 KLASIFIKACE CENTRÁLNÍCH ŽILNÍCH KATETRŮ V INTENZIVNÍ PÉČI (WoCoVA klasifikace)

17 DŮVOD ZAJIŠTĚNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO VSTUPU Emergentní situace NT - CŽK jediný katétr s více než 3 linkami (ale vhodný po časově omezené období), alternativně T- CŽK (možné ponechat až 3 týdny) nebo PICC (možné ponechat až měsíce) Elektivní vstup první volba : PICC druhá volba: CŽK do axilární žíly třetí volba: CŽK zavedený supraklavikulárně vhodná tunelizace nebo infraklavikulárně čtvrtá volba: katetr do femorální žíly s tunelizací (toto není klasický CŽK)

18 JAKÝ KATETR POVAŽUJEME ZA CENTRÁLNÍ? Za centrální katetr považujeme pouze takový cévní vstup, kde hrot katetru je umístěn v oblast CAJ, a to bez ohledu na místo inzerce

19 CENTRÁLNÍ VERSUS PERIFERNÍ VSTUP

20 OPTIMÁLNÍ MÍSTO PRO INZERCI CICC V INTENZIVNÍ PÉČI pokud možno se vyhnout inzerci katetrů na krku (vyšší riziko infekce,..) inzerce optimálně s UZ navigací supraklavikulární přístup: - krátká osa, out off plane - VJI - dlouhá osa, in plane - VS, VJE infraklavikulární přístup: - krátká osa - VS, VC, VA - dlouhá osa - VC, VA.. použití metody ZIM (= Zone Insertion Method)

21 ZIM PRO INZERCI CICC NEVHODNÉ MÍSTO PRO INZERCI MOŽNÉ MÍSTO PRO INZERCI OPTIMÁLNÍ MÍSTO PRO INZERCI

22 NETUNELIZOVANÝ CVK Indikován preferenčně pro zajištění pacienta v kritickém stavu (tekutinová resuscitace, krevní deriváty, analgosedace Pro zavedení CVK musí být splněny vhodné podmínky (tolerance horizontály, klidný pacient ) Alternativně lze použít femorální přístup (zde optimálně tunelizace) Zavedení pod UZ navigací preferenčně Preferenčně používat vícecestné katetry Preferenčně používat bezstehovou fixaci (3M Tegaderm PICC/CVC Fixační prostředek + Tegaderm CHG I.V. krytí)

23 PUNKCE ZA ULTRAZVUKOVÉ NAVIGACE Podle Guidelines ESICM jediný možný způsob kanylace

24 PICC (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER) Zavedení cestou v. basilica v.cephalica v.brachialis

25 TYPY PICC

26 INDIKACE PICC V INTENZIVNÍ PÉČI kriticky nemocný, kde není možné zavést CICC (obezita, respirační insuficience s nemožností uvedení pacienta do horizontální polohy, trauma, popáleniny,.) pacienti s tracheostomií (alternativně lze použít tunelizovaný CICC či FICC) pacienti s vysokým rizikem infekce poruchy koagulace, především s těžkou trombocytopenií dlouhodobý pobyt na JIP či předpokládaná nutnost DPV off label použití jako CICC či FICC při tunelizaci v intenzivní péči používat jen 2-3 luminální polyuretanové, bezchlopňové a na konci otevřené katetry s možností podávat látky vysokým průtokem (high flow) a pod velkým tlakem (pressure injectable)

27 Se svolením p.prof. Charváta, FN Motol

28 OPTIMÁLNÍ MÍSTO INZERCE PICC (metodou ZIM) V INTENZIVNÍ PÉČI. v případě inzerce PICC ve žluté zóně (VA) je nutná tunelizace

29 OFF LABEL POUŽITÍ PICC JAKO CICC nebo FICC = ideální pro tunelizaci délka PICC a používání modifikované techniky podle Seldingera = ideální zařízení pro zajištění žilního vstupu (VAD) pro tunelizaci Délka katetru je obzvláště důležitá při kanylaci cestou VA délka katetru cm + tunel 7-8 cm = potřebná délka katetru cm

30 METODY PRO NAVIGACI PŘI ZAVÁDĚNÍ KATETRU A URČENÍ POLOHY HROTU KATETRU Na slepo odhadem (VS dx.=výška/10-2, VJI dx.= výška/10, VS sin. = výška/10 + 2, VJI sin.= výška/10+4, u PICC je třeba přičíst vzdálenost od místa vpichu k polovině klíční kosti (oblouk) - měřeno v cm EKG navigace (speciální přístroj nebo kabel připojený ke svodu II ekg monitoru) UZ navigace UZ - kontrastní echokardiografie (poloha hrotu) Magnetická navigace

31 URČENÍ SPRÁVNÉHO UMÍSTĚNÍ HROTU CVK

32 Statlock Griplock Securacath

33 Výhody PICC SROVNÁNÍ PICC S CICC Menší riziko komplikací při zavedení u koagulopatie, menší riziko PNO, atd. In situ mohou zůstat mnohem déle i po zvládnutí emergentního stavu a v případě nutnosti i po propuštění do domácího ošetření V případě nutnosti opakovaných odběrů a nutnosti aplikace léků v budoucnosti je možné ponechat delší dobu Menší riziko infekčních komplikací Možno použít k tunelizaci jako CICC či FICC

34 SROVNÁNÍ PICC S CICC Nevýhody PICC PICC je menší než CICC či FICC (3-6 F versus 7-10F) PICC je maximálně 3 luminální, CICC (FICC) může být až 8 luminální Kalibr žíly na paži u pacientů v kritickém stavu nemusí být vždy ideální pro šířku katetru či počet vstupů, které jsou nezbytné pro terapii Čas pro zavedení PICC je delší než pro CICC či FICC Nutné ověřovat polohu hrotu katetru (vždy!!!) (= prevence komplikací) Nelze vždy použít v emergentních a urgentních stavech (= nutná zkušenost zavádějícího ) Nelze zavést bez UZ navigace

35 Závěry u pacientů vyžadujících intenzivní péči je zajištění kvalitního žilního vstupu je alfou a omegou úspěšné terapie u každého pacienta je třeba individuální a komplexní přístup (důvod délka zavedení co bude aplikováno kolik vstupů?...). V některých případech nelze postupovat dle guidelines (musíme zdůvodnit!) PICC je možnou a dobrou alternativou pro CICC či FICC, jak pro aplikaci roztoků a léků, tak pro hemodynamické monitorování a opakované odběry krevních vzorků Při zavádění je třeba dodržovat zásady ZIM

36 Děkuji Vám za pozornost a přeji Vám úspěšný rok 2019