Účinky hadího jedu na lidský organismus a jeho využití v medicíně

Transkript

1 Účinky hadího jedu na lidský organismus a jeho využití v medicíně Absolventská práce Eva Scheinpflugová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Lenka Wiesnerová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. dubna 2013 Podpis

3 Děkuji Mgr. Lence Wiesnerové za odborné vedení absolventské práce, za ochotu, obětavost a vždy vstřícné jednání.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

5 Abstrakt Eva Scheinpflugová Účinky hadího jedu na lidský organismus a jeho využití v medicíně. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Lenka Wiesnerová Absolventská práce, Praha: VOŠZ A SZŠ, 2013, 52 stran Látky obsažené v hadím jedu mají specifické účinky na lidský organismus. Za lokální a celkové projevy jsou odpovědné především toxiny a enzymy. Uštknutí jedovatým hadem lze předcházet vhodnou prevencí. Pokud již k uštknutí dojde, stále se zvyšující znalost hadích jedů a jejich vlastností umožňuje vhodnou terapii. Při projevech intoxikace, které lze zmírnit podáním léčivého přípravku, se volí léčba symptomatická. U těžší intoxikace se při splnění kritérií volí léčba podáním antiséra. Důkladným zkoumáním hadích jedů se prokázalo, že je lze využít i k výrobě léčivých přípravků. Syntetický hadí jed je obsažený v kosmetických přípravcích a v přípravcích ovlivňujících nemoci pohybového ústrojí, kde způsobuje relaxaci svalstva. Existují také homeopatické přípravky s hadím jedem. V zahraničí se využívají k léčbě přímo toxiny některých jedovatých hadů. Jediným jedovatým hadem na území České republiky je zmije obecná. Stále častější jsou ale případy uštknutí exotickými hady. Důvodem je rozšiřující se chov jedovatých hadů amatérskými chovateli. Klíčová slova: uštknutí, hadí jed, antisérum, zmije obecná, Vipera berus.

6 Abstract Eva Scheinpflugová Účinky hadího jedu na lidský organismus a jeho využití v medicíně. Snake Venom Effects on Human Body and Its Usage in Medicine Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Lenka Wiesnerová Absolventská práce, Praha: VOŠZ A SZŠ, 2013, 52 stran Substances contained in snake venom have specific effect to a human organism. Toxins and enzymes are responsible for local and total symptoms. Snakebite can be prevented by proper prevention. Continuously increasing knowledge of snake venoms and their characteristics allows proper therapy in case of snakebite. Symptomatic treatment is chosen in case of intoxication that can be mitigated by giving curative treatment. In case of serious intoxication the antiserum is given only when requirements are fulfilled. By thorough study of snake venom was found that it can be used in production of medical treatments. Synthetic snake venom is included in the cosmetic treatments and in the treatments affecting diseases of musculoskeletal system as it relaxes the muscles. There are homeopathic treatments with snake venom as well. Specific toxins of snake venom are used as treatments in foreign. Only one poison snake in the Czech Republic is Viper. There are more and more cases of snakebites by exotic snakes. The reason is increasing number of amateurish breeders of exotic snakes. Key words: Skanebite, Snake venom, Antiserum, Viper, Vipera berus.

7 Obsah Úvod Hadí jedy Složky jedu způsobující lokální postižení Složky jedu ovlivňující nervový systém Složky jedu ovlivňující kardiovaskulární systém Složky jedů ovlivňujících cévní stěnu Složky jedu ovlivňující hemokoagulaci Složky jedů působící na trombocyty Složky jedů aktivující protrombin Složky jedů konvertující fibrinogen na fibrin Složky jedů degradující fibrinogen a fibrin Složky jedu ovlivňující svalovou tkáň Složky jedu ovlivňující funkci ledvin Prevence uštknutí jedovatým hadem Prevence při styku s hadem v přírodě Prevence při chování jedovatých hadů Terapie uštknutí jedovatým hadem První pomoc laická První pomoc zdravotnická Imunoterapie Indikace a kritéria k podání antiséra Včasná imunoterapie Opožděná imunoterapie Opakované podání antiséra Kontraindikace podání antiséra Dávkování antiséra... 23

8 3.3.7 Způsob podání antiséra Léčba symptomatická Lokální poškození Celkové projevy Léčba plazmaferézou Rekonvalescence Odběr hadího jedu Antiséra proti hadím jedům Imunogenita hadího jedu Tvorba, složení a typy antisér Funkce antisér Vedlejší účinky antisér Časná anafylaktická reakce Pozdní reakce Přípravky používané v medicíně Přípravky se syntetickým hadím jedem dostupné v České republice Kosmetické přípravky se SYN-AKE Přípravky se SYN-AKE používané k terapii nemocí pohybového ústrojí Homeopatické přípravky dostupné v České republice Toxiny využívané v zahraničí jako léčebné přípravky Zmije obecná Charakteristika Výskyt Epidemiologie uštknutí Toxiny v jedu zmije obecné Intoxikace Lokální příznaky... 41

9 7.5.2 Celkové příznaky Terapie První pomoc laická První pomoc zdravotnická Nemocniční léčba Závěr Seznam obrázků Seznam použité literatury a zdrojů informací... 50

10 Úvod Důvodem, proč jsem si toto téma práce vybrala, je poukázat na problematiku týkající se hadího uštknutí. Intoxikace hadím jedem je v současné době velmi aktuální téma. Prvním důvodem častých intoxikací je zvyšující se setkávání s jedovatými hady v přírodě, což je dáno hlavně zásahem lidí do prostředí, kde se hadi přirozeně vyskytují (například zástavba území). Druhým důvodem je oblíbený a stále rozšířenější amatérský chov hadů. Stále se setkávám s názory, že jedovatí hadi jsou nebezpeční, protože jejich uštknutí bývá smrtelné, a proto by bylo dobré, kdyby se tolik ve volné přírodě nevyskytovali. Je pravda, že uštknutí jedovatým hadem je závažné a vždy je důležité vyhledat lékařskou pomoc. To i v případě, že se zpočátku projevy intoxikace nedostaví, neboť hadí jedy obsahují velké množství látek, které nepříznivě působí na lidský organismus. Ale hadímu uštknutí se dá předcházet vhodným chováním. Hadi zaútočí většinou tehdy, cítí-li se ohrožení. Proto je nutné řídit se pravidly, které pomáhají předcházet nechtěnému styku s hadem. Pokud k setkání s hadem dojde, je dobré vědět, jak se k hadovi chovat, aby se necítil v ohrožení a nebyl nucen zaútočit. Pro vhodnou terapii intoxikace hadím jedem je potřeba znát, jak hadí jedy ovlivňují lidský organismus. Je potřeba určit, zda postačí léčba symptomatická nebo je nutné podání antiséra. Lidé vidí hady pouze jako hrozbu, ale neuvědomují si, že hadí jedy slouží i k výrobě léčivých přípravků. I v České republice se můžeme setkat s jedovatým hadem žijícím ve volné přírodě. Je jím zmije obecná. 10

11 1 Hadí jedy Hadí jed je bělavá, nažloutlá až temně oranžová viskózní tekutina, která je tvořena a skladována v jedových žlázách. Kvalita hadího jedu závisí na stáří a kondici hada. Složený je ze % vodou, zbytek tvoří proteiny, polypeptidy, peptidy, polysacharidy, nízkomolekulární látky a ionty. Hadí jed obsahuje dvě velké skupiny látek: toxiny a enzymy. Toxiny jsou po chemické stránce peptidy, polypeptidy a proteiny. Nevykazují enzymovou aktivitu a nejčastěji napadají membránové receptory cílových buněk jednotlivých systémů. Účinek toxinů je dán jejich množstvím a množstvím cílových receptorů. Enzymy jsou látky bílkovinné povahy. Intenzita účinku je dána jak koncentrací enzymů, tak časem působení. Funkcí hadího jedu je ochromení, znehybnění nebo usmrcení kořisti. Proteolytické enzymy napomáhají následnému natrávení kořisti. Podle zastoupení enzymů a toxinů je dělíme do tří skupin. 1. Enzymový typ: především lokální projevy, jako je poškození tkání, tvorba otoků, v některých případech hypotenze až šok. Za tyto projevy jsou zodpovědné převážně enzymy. 2. Toxinový typ: patrné je jak mírné lokální postižení, tak závažnější postižení systémové. Za tyto projevy jsou zodpovědné převážně toxiny. 3. Kombinovaný typ: patrné je jak značné postižení lokální, tak značný systémový účinek. Individuálně může převládat buď jeden, nebo druhý. Za tyto projevy jsou zodpovědné enzymy i toxiny. (4) Obrázek 1 Hadí jed (IV) 11

12 Jak jsem již uvedla, hadí jedy působí na různé části organismu podle toxinů a enzymů, které obsahují. Buď způsobují lokální postižení, nebo ovlivňují kardiovaskulární systém, nervový systém, svalovou tkáň, krevní srážlivost, cévní stěnu, funkci ledvin. 1.1 Složky jedu způsobující lokální postižení Látky, které způsobují lokální poškození, jsou převážně enzymatické povahy. Jejich činnost není zaměřená proti specifickému typu tkáně, ale proti molekulám, které danou tkáň tvoří. Lokálně působící enzymy způsobují převážně poškození tkáně a nekrózy v místě uštknutí. 1. Proteolytické enzymy (proteinázy): enzymy, které rozkládají proteiny na aminokyseliny. Endopeptidázy rozkládají proteiny štěpením vnitřních peptidových řetězců, exopeptidázy rozkládají proteiny štěpením peptidových řetězců na jejich koncích. 2. Hyaluronidázy: enzymy rozkládající kyselinu hyaluronovou a její soli. 3. Lipázy: enzymy rozkládající lipidy na mastné kyseliny a glycerol. 4. Glykosidázy: enzymy rozkládající sacharidy. 5. Fosfolipázy: enzymy rozkládající fosfolipidy. (4) 1.2 Složky jedu ovlivňující nervový systém Neurotoxiny způsobují většinou reverzibilní (vratné) poškození nervosvalového přenosu, což se projevuje svalovou paralýzou. Dělí se na presynaptické a postsynaptické neurotoxiny. Presynaptické neurotoxiny (β neurotoxiny): Mechanismus účinku: účinky u všech presynaptických neurotoxinů nebyly ještě plně objasněny. Obecně lze říci, že presynaptické neurotoxiny blokují uvolňování acetylcholinu (ACh) z neuronu, čímž nedochází k přenosu vzruchu, a to se projeví svalovou paralýzou. β neurotoxiny mají pomalý nástup účinku. Rozvinuté příznaky již nejsou ovlivnitelné podáním antiséra. Je nutné počkat, než samy odezní. Příklad: Bungarotoxin β: obsažený v jedu bungarů (Bungarus). Crotoxin: obsažený v jedu chřestýše brazilského (Crotalus durissus terrificus). 12

13 Postsynaptické neurotoxiny (α neurotoxiny): Mechanismus účinku: α neurotoxiny působí jako reverzibilní antagonisté na nikotinacetylcholinových receptorech, kde kompetitivně inhibují ACh, a tím dochází k paralýze příčně pruhovaného svalstva. α neurotoxiny pronikají do oběhu poměrně rychle díky jejich malé molekule. Účinek nastupuje rychleji než u β neurotoxinů. Intoxikace těmito neurotoxiny má závažnější průběh, protože způsobují těžší paralýzu příčně pruhovaného svalstva, tedy i dýchacího. Účinek postsynaptických neurotoxinů je reverzibilní, lze ho zvrátit podáním antiséra. Příklad: Bungarotoxin α: obsažený v jedu bungarů (Bungarus). Alfa-kobrotoxin: obsažený v jedu kobry siamské (Naja siamensis). (4) 1.3 Složky jedu ovlivňující kardiovaskulární systém Zde se uplatňuje různorodá škála toxinů a enzymů. Toxiny zvyšují nebo snižují cévní resistenci, čímž mění systémový tlak. Negativně ovlivňují i činnost srdce: frekvenci, rytmus, a srdeční výdej: 1. Bradykinin uvolňující enzymy: bradykinin podněcuje endotel k produkci oxidu dusnatého, který působí vazodilatačně na hladké svalstvo cévní stěny. Tím dochází ke vzniku hypotenze, v závažnějších případech upadá postižený do šoku. 2. Kardiotoxiny: způsobují poruchy rytmu, kontraktility a mohou přímo poškodit srdeční sval. 3. Sarafotoxiny: látky zvyšující cévní rezistenci a snižující srdeční výdej. 4. Toxiny podobné sarafotoxinům způsobují koronární vazokonstrikci až spasmus a zvyšují kontraktilitu myokardu. Příklad: Bradykinin uvolňující enzym: obsažený v jedu zmijí (Viperinae) a chřestýšů (Crotalinae). Kobrotoxin: kardiotoxin obsažený v jedu kober (Naja). Sarafotoxin: obsažený v jedu zemězmijovitých (Atractaspididae). (4) 13

14 1.4 Složky jedů ovlivňujících cévní stěnu Enzymy a toxiny, které poškozují cévní stěnu, se souhrnně nazývají hemoraginy. Narušují celistvost a funkci cévní stěny. Způsobují poškození endotelu, čímž dochází k úniku tekutin, iontů, později i bílkovin krevní plazmy a krevních elementů mimo krevní řečiště. Klinickými projevy jsou nejčastěji otoky. Méně závažné otoky jsou viditelné pouze v podkoží zasažené části. Závažnější formou otoku je otok plicního intersticia (řídké pojivo orgánů, ve kterém probíhají cévy a nervy). Při závažnějším poškození cévní stěny dochází k úniku erytrocytů mimo krevní řečitě. Projevuje se buď lokálně (petechie, hemoragické puchýře), nebo dojde ke krvácení, které se projevuje na sliznicích, popřípadě dojde ke krvácení do GIT (gastrointestinální trakt) nebo do mozku. Hemoraginy se únikem tekutin z cévního systému, krvácením a stimulací endotelu k tvorbě vazodilatačních látek (oxid dusnatý) podílejí na vzniku hypotenze, která může přejít v šok. Příklad: BaH 4: obsažený v jedu křovináře sametového (Bothrops atrox). Mutalyzin II: obsažený v jedu křovináře němého (Lachesis muta). (4) 1.5 Složky jedu ovlivňující hemokoagulaci Hadí jedy obsahují velké množství toxinů a enzymů, které ovlivňují hemokoagulaci tím, že ovlivňují děje plazmatického koagulačního systému, mají vliv na funkci krevních destiček i na funkci endotelu. Účinky toxinů ovlivňujících hemokoagulaci se u člověka projevují nejčastěji krvácením, ale v jistých případech může dojít i ke zvýšené srážlivosti krve. Změny hemokoagulace probíhají v závislosti na množství a na účinnosti jedu. Dělí se podle cílového místa jejich účinku. (4) Složky jedů působící na trombocyty Ovlivnění funkce krevních destiček je dáno buď zásahem toxinu do povrchových struktur destiček, nebo změnou von Willebrandova faktoru (vwf). vwf je glykoprotein usnadňující agregaci (shlukování) a adhezi (přilnavost) krevních destiček. Je syntetizován v megakaryocytech a v endoteliálních buňkách. 14

15 Příklad: Triwaglerin: proteinový aktivátor agregace (shlukování) krevních destiček, obsažený v jedu chřestýšovce (Trimeresurus wagleri). Convulxin: proteinový aktivátor agregace krevních destiček, obsažený v jedu chřestýše brazilského (Crotalus durissus). Mamushigin: glykoprotein vedoucí k agregaci krevních destiček, obsažený v jedu ploskolebce východního (Gloydius blomhoffii). Lebetiny: inhibitory agregace krevních destiček, obsažené v jedu zmije levantské (Macrovipera lebetina). (4) Složky jedů aktivující protrombin Zvýšená trombinová aktivita je způsobená přeměnou protrombinu na trombin. Působení těchto složek jedu je prokoagulační. Příklad: Carinaktiváza: obsažená v jedu (Echis leucogaster). Afaacytin: obsažený v jedu zmije rohaté (Cerastes cerastes). Ekarin: obsažený v jedu zmijí (Echis multisquamatus). (4) Složky jedů konvertující fibrinogen na fibrin Enzymy obsažené v hadím jedu odštěpují fibrinopeptidy (zejména fibrinopeptid A) z molekuly fibrinogenu a tím jej přeměňují na fibrin. Jsou to látky podobné trombinu (označované jako trombin-like), ale postrádají jeho další funkce, jako je aktivace trombocytů (krevních destiček), aktivace hemokoagulačních faktorů a další. Kromě přeměny fibrinogenu na fibrin dochází i k aktivaci plazminu, což je látka urychlující rozpad fibrinu. Tím, že dojde k rozpadu fibrinu, se nevytvoří krevní sraženina. Proto jsou některé tyto látky využívány v medicíně jako antikoagulancia. Příklad Acutin: obsažený v jedu ploskolebce nosorohého (Deinagkistrodon acutus). Batroxobin: obsažený v jedu křovináře sametového (Bothrops atrox). Využívá se v zahraničí jako léčivý přípravek. Cerastobin: obsažený v jedu zmije rohaté (Cerastes cerastes). 15

16 Flavoxobin: obsažený v jedu chřestýšovce (Protobothrops flavoviridis). (4) Složky jedů degradující fibrinogen a fibrin Vlivem enzymatického působení proteináz na fibrinogen a fibrin dochází k jejich rozkladu. Příklad: Ancrod: proteináza štěpící fibrinogen, obsažený v jedu ploskolebce plantážního (Calloselasma rhodostoma). Využívá se v zahraničí jako léčivý přípravek. Fibrinoláza: fibrino(geno)lytický enzym, obsažený v jedu ploskolebce mokasínového (Agkistrodon contortrix). Atroxáza: fibrino(geno)lytický enzym, obsažený v jedu chřestýše skalního (Crotalus atrox). (4) 1.6 Složky jedu ovlivňující svalovou tkáň Myotoxiny jsou látky destruující (ničící) svalové buňky. Tím dochází k ireverzibilnímu (nevratnému) poškození svalové tkáně, které může přecházet v nekrózy. Působením myotoxinů se do krevního oběhu uvolňuje velké množství myoglobinu, který může způsobit selhání ledvin. Při destrukci svalových buněk se uvolňuje i velké množství draslíku, což může ohrožovat hlavně činnost myokardu. Dělí se na dvě skupiny. První skupinou jsou myotoxické fosfolypázy A vykazující enzymatickou aktivitu: notexin, taipoxin crotoxin a myotoxin druhu (Bothrops asper). Způsobují nekrózu svalové tkáně narušením cytoplazmatické membrány. Druhou skupinou jsou nízkomolekulární myotoxiny: crotamin. Působí na napěťově řízené sodíkové kanály na sarkolemě v kosterní svalovině. Způsobují jejich otevření, do buňky vstupuje Na +, dojde k depolarizaci membrány a to se projeví stahem svalu. Dále způsobují zvětšení sarkoplazmatického retikula. Příklad: Crotamin: nízkomolekulární myotoxin, obsažený v jedu chřestýše brazilského (Crotalus durissus terrificus). Protože dokáže tento myotoxin pronikat do buněk, zejména rychle se dělících, je zkoumáno jeho možné využití při léčbě nádorových onemocnění. Hlavně k vyhledávání rychle se dělících buněk a pro jejich označení. BAM: enzymatický myotoxin, obsažený v jedu křovináře sametového (Bothrops atrox). 16

17 CAM: nízkomolekulární myotoxin, obsažený v jedu chřestýše diamantového (Crotalus adamanteus). (4, 18, 19) 1.7 Složky jedu ovlivňující funkci ledvin Na poškození ledvin se podílí systémová hypotenze, dále hypoperfúze ledvin způsobená vazodilatací a ztrátou tekutin (průjmy, krvácení, zvracení). Další příčinou je zvýšený výskyt myoglobinu způsobený destrukcí svalové tkáně. Myoglobin spolu s hemoglobinem způsobuje neprůchodnost glomerulů a ledvinových tubulů, a tím může dojít k selhání ledvin. Průchod myoglobinu a hemoglobinu do glomerulů a ledvinových tubulů je způsobený vazodilatací, čímž dochází ke zvětšení mezibuněčných prostor ve stěně cévy a to umožňuje průchod látek o velké molekulové hmotnosti. Postižení bývá většinou reverzibilní. Příklad: Toxiny obsažené v jedu zmijí (Viperinae). Toxiny obsažené v jedu chřestýšů (Crotalinae). Toxiny obsažené v jedu některých korálovcovitých (Elapidae). (4) 17

18 2 Prevence uštknutí jedovatým hadem Uštknutí jedovatým hadem je velmi nebezpečné a v mnohých případech život ohrožující. Pokud k uštknutí dojde, je velmi důležitá včasná lékařská péče. Ovšem pravděpodobnost uštknutí lze snížit vhodnou prevencí. Například tím, že budou lidé informováni, jak se mají v přírodě chovat, aby nechtěnému setkání s hadem předešli. 2.1 Prevence při styku s hadem v přírodě Jedním důvodem uštknutí může být snaha o chycení hada, který už je velmi vzdálen od lovce. Lovec ho uchopí za tělo, aniž by měl had zajištěnou hlavu. Další možností uštknutí je nechtěný styk s hadem. Pravděpodobnost tohoto nechtěného setkání se zvyšuje se zásahem lidí do prostředí, kde se hadi přirozeně vyskytují (například zástavba území). Existují pravidla preventivního chování v terénu bohatém na jedovaté hady: 1. Nestrkat ruce a nohy do míst, kam není dobře vidět. 2. Nezvedat a neotáčet kameny rukama. 3. Nerušit hady. 4. Nepřespávat na zemi poblíž odpadků, vstupů do jeskyně, skal a kamenů. 5. Nesedat si bez předchozí kontroly vybraného místa. 6. Nesbírat dřevo po setmění. 7. Nepřekračovat kámen, pokud není vidět na druhou stranu dobré je vystoupit na něj. 8. Mít odpovídající oblečení: pevné boty, dlouhé kalhoty, dlouhé rukávy. 9. Nemanipulovat s čerstvě zabitými hady. 10. Nelehat na zem tam, kde je vysoká tráva. 11. Nesnažit se zabít hada. 12. Nepanikařit. V české republice je nezbytné mít na paměti, že jediný zde volně žijící jedovatý had zmije obecná (Vipera berus) je zákonem chráněné zvíře. (4) 18

19 2.2 Prevence při chování jedovatých hadů Je nutné si uvědomit, že hadi nejsou zvířata uzpůsobená k soužití s člověkem. Had není nebezpečný pouze majiteli, ale i členům rodiny, příbuzným, návštěvám a dalším lidem, kteří s ním přijdou do styku. Důležitá je při manipulaci s hadem opatrnost, obezřetnost, soustředěnost a zodpovědnost. Had musí být dobře zajištěn, aby nemohl uniknout z terária. Zvláště, pokud se v jeho blízkosti nacházejí děti. Dále by se s hadem nemělo zacházet pod vlivem alkoholu ani jiných omamných látek, kdy je snížená schopnost reakce. Většina uštknutí a intoxikací je způsobena při běžné manipulaci s hadem, jako je krmení nebo čištění terária. Nelze se totiž spolehnout na to, že se had nachází v druhé polovině terária a nejeví známky zájmu o chovatele. (Chovatel by neměl být v bytě nebo v domě sám, aby mu při uštknutí jedovatým hadem mohla další osoba poskytnout první pomoc, případně sdělit zdravotníkům informace potřebné k identifikaci hada). Překvapivě nízký počet uštknutí je zaznamenán při odběrech jedu, dáno je to nejspíše profesionalitou těchto chovatelů. (4) Není možné, aby byla v České republice dostupná antiséra proti uštknutí všemi druhy jedovatých hadů. Jak z finančních důvodů, tak kvůli poměrně krátké exspiraci antisér. Nejbližším toxikologickým centrem, které je zásobeno velkým množstvím antisér, je centrum v Mnichově. 19

20 3 Terapie uštknutí jedovatým hadem Do terapie hadího uštknutí patří první pomoc laická, první pomoc zdravotnická, nemocniční léčba, do které spadá imunoterapie (léčba podáním antiséra), symptomatická léčba a léčba plazmaferézou. Důležitým bodem správné léčby je i následná rekonvalescence. 3.1 První pomoc laická V první řadě je nezbytné zachování klidu a racionálního myšlení. Rozrušení průběh intoxikace zhoršuje. (4) Pokud došlo k uštknutí v místě, kde se nachází více druhů jedovatých hadů, je důležité hada identifikovat, případně poskytnout popis pro jeho identifikaci. Dále je potřeba zavolat zdravotnickou službu. V České republice lze využít čísla 155 a 112. Zdravotníky je nutné přivolat i v případě, že se zpočátku nedostavily příznaky intoxikace. (4) Důležitým bodem je znehybnění postižené končetiny (pomocí dlahy nebo fixací k trupu) a posazení nebo položení postiženého, protože tím se zpomaluje rozšíření jedu do organismu. Tlakovou bandáž je vhodné použít při uštknutí hadem, v jehož jedu jsou neurotoxiny (tlaková bandáž značně zpomaluje šíření jedu do organismu). Nedoporučuje se to u hadů, kteří mají v jedu nekrotizující látky, protože ty poté poškozují tkáň v místě zákusu. Při bolesti, nebo pokud se tvoří otoky, je dobré končetinu podložit. Nápoje se podávají jen v případě, že se postižený nachází v nedostupném terénu a je tím oddálen příchod zdravotníků. Doporučuje se sladká voda nebo bylinkový čaj. V extrémní situaci lze doporučit podání léků na uklidnění nebo analgetik. Analgetika by neměla obsahovat kyselinu acetylsalicylovou, zvláště pokud jed obsahuje složky ovlivňující hemokoagulaci. Podávají se paracetamol nebo ibuprofen. Při zasažení oka jedem je nutné oko vypláchnout. Používá se borová voda, nebo mléko. Pokud nejsou k dispozici, lze použít například nápoj. Nedoporučuje se vypalování, ani rozříznutí rány. Je to neúčinné a postiženému to může jen ublížit. Vysávání jedu se běžně také nedoporučuje, protože hrozí, že se osoba poskytující první pomoc intoxikuje jedem. Ovšem například v Austrálii mají speciální přístroj na odsávání jedu, který slouží jako první pomoc a nehrozí při něm možnost intoxikace. (4) 20

21 3.2 První pomoc zdravotnická Postiženého je potřeba zklidnit, což se zajistí podáním sedativ, nejlépe benzodiazepínů (při intoxikaci jedem (Viperinae) se doporučuje chlorpromazin pro své antiemetické účinky). Při bolestech se aplikují analgetika. Podávají se paracetamol nebo nesteroidní antiflogistika s analgetickým účinkem, například ibuprofen. Nevhodná je kyselina acetylsalicylová (ovlivňuje srážení krve má antiagregační účinky). Aby se předešlo rozvoji alergické reakce, je možné podat kortikosteroidy: hydrokortison i.v. nebo methylprednisolon i.v. Tuto léčbu lze doplnit antihistaminiky. Místo zákusu se lokálně vydesinfikuje. Jestliže se tak již nestalo, je potřeba postiženou končetinu znehybnit. Pokud je to vhodné, přiloží se tlaková bandáž s vystřiženým otvorem na ráně, aby se daly včas zpozorovat změny kolem zákusu. Při anafylaktickém šoku se podá adrenalin, dále kortikosteroidy (methylprednisolon) a antihistaminika (antagonista H 1 receptoru ze skupiny alkylaminu chlorpheniramin maleat). Při hypotenzi vlivem toxinů se podávají katecholaminy a léčí se i poruchy srdečního rytmu způsobené kardiotoxiny v jedu podáním antiarytmik. Při zásahu oka se oko vyplachuje borovou vodou, fyziologickým roztokem nebo jen čistou vodou a podává se lokální anestetikum do spojivkového vaku, dále kortikoidy a antibiotika, aby se zabránilo rozvoji infekce. (4) 3.3 Imunoterapie Imunoterapií se rozumí léčba podáním antiséra proti hadímu jedu. Měla by se vždy provádět v nemocničním zařízení, protože hrozí, že se u postiženého projeví prudká alergická reakce. Pokud je znám druh hada a je-li dostupné monospecifické antisérum, má přednost před polyspecifickým. (4) Indikace a kritéria k podání antiséra Vzhledem k riziku vzniku vedlejších účinků po podání antiséra, je nutné jeho podání předem zvážit. Lze říct, že antisérum by se mělo podat pouze při celkových projevech, nebo při akutních lokálních projevech. 1. Gastrointestinální obtíže: nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha. 2. Snížení systémového tlaku, které může ve vážnějších případech vést až k oběhovému kolapsu. Doprovodnými projevy jsou točení hlavy, mdloby, pocení, zblednutí. 3. Poruchy rytmu a změny na EKG u intoxikace jedem obsahujícím kardiotoxiny. 21

22 4. Poruchy hemokoagulace. Jak u laboratorních nálezů (prodloužení koagulačního času, nález intravaskulární hemolýzy), tak i u klinických projevů hemokoagulace (krvácení). 5. Bolesti svalů po intoxikaci jedem obsahujícím myotoxiny. 6. Poruchy vědomí. 7. Indikace k podání antiséra dle laboratorních nálezů: acidóza, leukocytóza. 8. Těžká lokální reakce: rozsáhlý otok nebo puchýře na ploše větší, než je polovina postižené končetiny. (4) Včasná imunoterapie V některých případech záleží na době mezi uštknutím a podáním antiséra. Včasné podání antiséra může zabránit nevratnému poškození napadených struktur. Platí to u neurotoxinů, myotoxinů a nefrotoxinů. Pokud je snaha o ovlivnění lokálního poškození, je potřeba podat antisérum v rozmezí 1-2 hodin od uštknutí. Ovšem stále platí, že podání antiséra by mělo být podmíněno přítomností celkových projevů intoxikace nebo rozsáhlým lokálním postižením. (4) Opožděná imunoterapie Opožděné podání antiséra je indikováno tehdy, nebyla-li z nějakých důvodů zahájená včasná imunoterapie a samozřejmě pokud jsou splněna kritéria k podání antiséra. (4) Opakované podání antiséra Indikováno je tehdy, pokud přetrvávají celkové příznaky intoxikace nebo při rekurenci příznaků (návrat příznaků). Rekurence příznaků se většinou projeví od 1. do 7. dne po podání antiséra. Rekurence příznaků má dva důvody. Tím prvním je, že pokračuje uvolňování jedu z místa zákusu. Tím druhým je, že dochází k disociaci komplexu toxin-protilátka. (4) Kontraindikace podání antiséra Antisérum je kontraindikováno v případě alergie na použité zvířecí sérum, ve většině případů se jedná o antisérum koňské. V případě alergie na koňské antisérum lze použít antisérum ovčí. Na tuto kontraindikaci se nebere ohled v případě, že se u postiženého objevila těžká, život ohrožující intoxikace. (4) Relativní kontraindikace nastává v případě, že se u postiženého vyskytují alergie jiného typu, nebo v případě, kdy je postiženému opakovaně podáváno koňské antisérum. Zde je důležité 22

23 zvážit výhody a nevýhody podání antiséra. Relativně kontraindikováno je i podání antiséra laikem nebo zdravotníkem. Zde je taktéž nutné zvážit klady a zápory podání antiséra. Konkrétně je nutné porovnat hrozbu samotné intoxikace s tím, jak závažná anafylaktická reakce může nastat po podání antiséra. (4) Dávkování antiséra Dávka antiséra závisí na celkovém množství jedu v organismu. Množství antiséra lze odhadnout podle druhu hada, rychlosti nástupu účinků jedu a podle projevů intoxikace. V některých případech se množství odhaduje podle závažnosti lokálních projevů. (4) U hadů, jejichž uštknutí je bráno jako méně život ohrožující, lze z počátku aplikovat pouze jednu až dvě dávky (například zmije Vipera). U intoxikací smrtelně jedovatými hady se podání séra opakuje vícekrát. V potaz se bere účinnost antiséra nebo rekurence příznaků. (4) Způsob podání antiséra Nejvhodnějším způsobem aplikace je intravenózní podání naředěného séra v elektrolytovém roztoku nebo v 5% glukóze. Vhodná doba aplikace antiséra je vykapání celé dávky během minut. (4) 3.4 Léčba symptomatická Lokální poškození Mezi lokální projevy intoxikace patří stopy po zákusu hada, otok, bolestivost a změny na kůži v místě uštknutí. (4) V místě zákusu mohou být patrné dvě ranky, to v případě úplného zákusu. V případě neúplného zákusu je patrná jen jedna ranka od zubu, dále může být na kůži pouze škrábnutí nebo nemusí být místo zákusu patrné vůbec. Ani to ovšem nevylučuje možnost intoxikace. Ranky mohou krvácet, okolí zákusu bývá vybledlé. (4) Bolestivost bývá značná a objevuje se ihned po uštknutí. Přetrvává zhruba týden až deset dní od uštknutí. Pokud je postižená tkáň namáhaná, může bolest přetrvávat delší dobu. Bolest je intenzivní podle množství jedu v organismu, podle složení jedu a podle poškození tkáně. Podávají se analgetika (je dobré se vyvarovat podání salicylátů kvůli složkám hadího jedu, které mohou ovlivňovat hemokoagulaci). U těžší bolesti lze aplikovat analgetika-anodyna. (4) 23

24 Působením složek ovlivňujících hemokoagulaci dochází ke vzniku kožní eflorescence (zarudnutí, petechie). Tyto projevy nevyžadují žádnou léčbu. Působením proteolytických enzymů v jedu dochází k závažnějším projevům. Tvoří se puchýře až bulky, které jsou většinou prokrvené. Dále mohou vznikat nekrózy poškozené tkáně. Bulky a nekrózy se chirurgicky odstraní. (4) Dalším projevem lokálního postižení je otok. Pokud zasahuje pouze část postižené končetiny a nebrání perfúzi (průtoku) krve, řeší se mírným chlazením a znehybněním končetiny. Hemoragický otok bývá intenzivnější, vyžaduje úplné znehybnění končetiny a případné chlazení postiženého místa musí být šetrné. Těžší formy otoku mohou přecházet na trup a případně i na protilehlou část těla. Nejtěžší formou otoku je kompartmentový syndrom. Ten nastává v případě, že tlak uvnitř svalového kompartmentu převýší tlak v kapilárách, což bývá způsobeno právě otokem, a tím dochází ke ztíženému průtoku krve. V případě, že není včas zahájena léčba, vznikají těžké nekrózy, které mohou vést až k amputaci. Doba, kdy otok přetrvává, závisí na množství jedu v organismu a na jeho složení. Většinou otok odezní do 10 dní. Pokud je postižená končetina namáhaná, může otok stejně jako bolest přetrvávat delší dobu. (4, 17) Antibiotika se podávají pouze při výskytu infekce, nepodávají se preventivně. Pokud není znám původce infekce, podávají se antibiotika s dobrou pronikavostí do tkání a se širokým spektrem účinku, například aminopeniciliny s inhibitory β-laktamáz. Pro doplnění léčby je možné podat metronidazol. Dále je dobré zajistit antitetanickou prevenci. (4) Protože je zásah oka jedem velmi bolestivá záležitost, vykapává se oko v rámci první pomoci zdravotnické lokálním anestetikem, dále se aplikují antibiotika a kortikoidy k zamezení infekce. (4) Celkové projevy Postižení nervové tkáně je způsobeno přítomností neurotoxinů v hadím jedu. Účinkem presynapticky působících neurotoxinů dochází k dvojitému nebo rozmazanému vidění, ztíženému polykání, a s tím souvisejícímu slinění, dále může docházet k paralýze obličejového svalstva až k celkové svalové slabosti. Postsynapticky působící neurotoxiny způsobují paralýzu dýchacího svalstva až smrt udušením. Paralýza účinkem neurotoxinů nastává během několika minut až hodin. V řadě případů neupadá postižený do bezvědomí, to znamená, že udušení nastává při plném vědomí. (4) 24

25 Činnost srdce bývá ovlivněna působením kardiotoxinů. Poruchami srdečního rytmu se rozumí tachykardie nebo bradykardie. Postižení myokardu může vést až k cirkulačnímu kolapsu. Tyto poruchy se z části ovlivní podáním antiséra, jako doplňující léčba se používají antiarytmika a katecholaminy. (4) Poruchy srážlivosti krve jsou způsobeny složkami hadího jedu, které ovlivňují hemokoagulaci zásahem do plazmatického koagulačního systému, do destičkových, endotelových a subendotelových funkcí. První poruchou hemokoagulace je zvýšená krvácivost, které se projevuje krvácením z nosu, z úst, z dásní nebo krvácením do GIT, mozku, tělních dutin. Druhou poruchou je zvýšená srážlivost krve, kdy může docházet ke vzniku tromboembolií. Podle typu poruchy hemokoagulace se kromě antiséra mohou podávat buď léčivé přípravky, které napomáhají srážení krve, nebo naopak ty, které srážení krve zabraňují. (4) Postižení svalstva je způsobené přítomností myotoxických složek v hadím jedu. Dochází k destrukci buněk příčně pruhovaného svalstva, které může vyústit v nekrózy. Tyto destrukce jsou provázeny velkou bolestí ve svalech. Myoglobin, který se uvolňuje do krevního oběhu, způsobuje spolu s hemoglobinem (ten se uvolňuje při hemolýze) obstrukci glomerulárních kapilár a ledvinových tubulů, což může vést k renální insuficienci nebo až k akutnímu selhání ledvin. Kalium, které se uvolňuje z buněk, způsobuje hyperkalémii, což může vést ke vzniku arytmií. Léčbou je zde podání antiséra. Dále se zajistí přísun tekutin, aby docházelo k dostatečné tvorbě primární moči. Hyperkalémie se stabilizuje podáním kalcia. (4) 3.5 Léčba plazmaferézou Plazmaferéza se používá jako náhrada za terapii antisérem. Je to léčebná metoda, kdy se pomocí speciálního přístroje krevní plazma odebere, oddělí se z ní škodlivé látky (v tomto případě jsou to složky hadího jedu) a navrátí se zpět do těla postiženého. Používá se tehdy, pokud se u postiženého objeví alergická reakce na podávané antisérum, pokud není antisérum dostupné nebo pokud nemá podaná dávka antiséra dostatečný účinek. Výhodou plazmaferézy je to, že se nevyskytují nežádoucí účinky z vysokých dávek antiséra, nevýhodou je finanční náročnost léčby a nutnost technického zázemí. (4) 3.6 Rekonvalescence Rehabilitace a rekonvalescence probíhá podle míry postižení a podle následků intoxikace. 25

26 4 Odběr hadího jedu Pro laboratorní a farmaceutické účely jsou jedovatí hadi chováni na speciálních hadích farmách, kde je jim jed pravidelně odebírán. Had se pevně uchopí za hlavou, nechá se zuby zakousnout do celofánového krytu kádinky, do které poté jed skapává. Výtok jedu lze urychlit tlakem na jedové žlázy nebo slabými elektrickými impulsy. Jed lze odebrat i bez zakousnutí, použitím speciálních tlakových technik. Po odběru jedu je nutná jeho úprava. Nejčastěji se používá centrifugace a následné sušení jedu. Takto upravený jed je možno uchovávat i několik desítek let. Některé komponenty mohou ztratit svou účinnost při přípravě sušiny, jiné komponenty účinnost ztratí při dlouhodobém uchovávání. Na ztrátu účinnosti ale spoléhat nelze, objevily se intoxikace i v případě, že byl had již dlouhou dobu po smrti. (4) Obrázek 2 Odběr jedu (XIV) 26

27 5 Antiséra proti hadím jedům Jsou to látky používané jako léčba při intoxikaci hadím jedem. Obsahují protilátky proti toxinům, které jsou v hadích jedech obsaženy. Vyrábějí se ve velkém množství na zvířatech, pro komerční účely se využívají koně a ovce. (17) 5.1 Imunogenita hadího jedu Hadí jedy nebo jejich součásti vykazují, vzhledem ke svému složení a chemickým vlastnostem, vyšší či nižší schopnost vyvolat tvorbu protilátek. Tyto vlastnosti se využívají při přípravě antisér proti účinkům hadích jedů. (4) Ať jsou toxiny a enzymy obsažené v hadím jedu jakkoliv imunogenní, není člověk opakovaně vystavený hadím jedům chráněný trvale. Je znám jeden případ obchodníka, u kterého se vytvořila alergická reakce na opakované podávání koňského séra. Když ztratil možnost být léčen koňským sérem, zažádal o imunizaci jedem pakobry (Notechis scutatus). Tato imunizace mu pak zajistila imunitu na příští čtyři měsíce, přičemž se uštknutí jedovatou pakobrou jevilo jen jako slabá lokální reakce. To je ale pouze výjimka. Ve většině případů se po opakovaném vystavení hadímu jedu vyvine pouze přecitlivělost doprovázená alergickou reakcí. Například známý lovec se nestal imunní vůči hadímu jedu ani po třiceti uštknutích. (4) 5.2 Tvorba, složení a typy antisér Principem tvorby antiséra je imunizace vybraného zvířete opakovaným podáváním zvyšujících se dávek jedu. Tato odebraná séra se dále upravují. Imunizace se provádí surovým jedem. Pro laboratorní a výzkumné účely jsou používána tato zvířata: myši, králíci, krávy, lamy a další. Pro komerční účely se na výrobu sér používají koně a ovce. (4) Pokud se k imunizaci používá jed jen jednoho hada, vzniklá séra jsou monospecifická. Imunizací zvířat více druhy hadích jedů vznikají séra polyspecifická. Obvykle se používají jedy těch hadů, kteří se pohybují v oblasti, pro kterou jsou séra vyráběna. (4) K dispozici jsou séra obsahující protilátky IgG, dále séra obsahující F(ab ) 2 (vznikají odštěpením Fc-fragmentu z molekuly IgG pomocí pepsinu) a Fab fragmenty (vznikají odštěpením Fc-fragmentu z molekuly IgG pomocí papainu). Rozdíly mezi nimi spočívají především ve velikosti molekul, to znamená v její pronikavosti, dále v rychlosti distribuce 27

28 a v poločase eliminace. Jistou roli hraje i nepřítomnost Fc-fragmentů (část molekuly IgG) v antisérech typu F(ab ) 2 a Fab, která znamená určitou pravděpodobnost snížení vedlejších účinků antisér. Protilátky typu IgG mají pomalejší nástup účinku do dostupnějších kompartmentů proniknou do 6 hodin, do těch hlubokých a méně dostupných zhruba do 30 hodin. Jejich poločas eliminace činí hodin. Tvoří se v buňkách imunitního systému, konkrétně v B-lymfocytech. Séra s obsahem F(ab ) 2 fragmentů dosahují dostupných kompartmentů již za 1 hodinu a těch méně dostupných zhruba do 6 hodin. Jejich poločas eliminace činí hodin. Séra s obsahem Fab fragmentů mají nejrychlejší nástup účinku, nevýhodou je krátký poločas (asi 4 hodiny) a nutnost opakovaného podání při návratu příznaků. (4,3) K imunizaci se používají pouze zdravá zvířata. Případná přítomnost infekce, která může být přenosná na člověka, je eliminovaná při chemické úpravě. Antiséra jsou distribuována buď ve formě roztoku, nebo lyofilizovaná. Tekutá forma je při skladování ve 4 8 C stabilní cca 5 let, lyofilizovaná forma je stabilní o dost déle. Séra mohou být po určitou dobu skladována také v extrémních podmínkách, ve kterých vydrží i řadu měsíců. Exspiraci séra určuje výrobce. (4) 5.3 Funkce antisér Známe dvě funkce protilátek. Preventivní a kurativní. V prvním případě na sebe protilátky váží volné molekuly toxinů, které ještě nejsou uchycené na cílové receptory. V druhém případě dokážou odstranit molekuly už navázané na receptoru. Komplexy protilátka-toxin přetrvávají v organismu podstatně déle než vlastní protilátky. Tyto komplexy jsou postupně odbourávány buňkami imunitního systému (eosinofyly). (4) Opakovanou intoxikaci může způsobit rozklad komplexu protilátka-toxin ještě před jeho zničením imunitním systémem, což má za následek zvýšenou hladinu toxinu v organismu. Dalším důvodem může být uvolňování toxinů a enzymů z tkání v místě vkusu. (4) V jistých případech se nezdají antiséra úplně funkční. Například v případě, že došlo k morfologickému poškození tkání působením toxinů nebo enzymů ještě před podáním séra, nelze už tento stav podáním antiséra zvrátit. Mezi tyto změny se řadí například nekróza, renální insuficience a další. Jiným důvodem snížené účinnosti antiséra může být variabilita složek hadího jedu u jednoho druhu, jen z různých oblastí. To znamená, že k výrobě antiséra bylo zvíře imunizováno jedem hada, který pochází z jiné oblasti, než ve které je antisérum 28

29 použito. Při snížené účinnosti antiséra a při podezření na možnou variabilitu je vhodné použít antisérum od jiného výrobce, či z jiné oblasti. (4) Často se vyskytují zkřížené imunitní reakce, které znamenají schopnost antiséra reagovat s toxinem nebo enzymem v jedu, který nebyl pro přípravu antiséra použit. Příčinou je podobnost molekul toxinů v jedech různých druhů hadů. První zkříženou imunitní reakci odhalil Lamb v roce 1902, kdy jím připravené antisérum proti jedu kobry královské (Naja naja) reagovalo s jedem zmije řetízkové (Daboia russelli). Dalším příkladem jsou antiséra proti jedu různých rodů zmijí: Vipera, Cerastes, Bitis, které reagují s jedy pazmijí (Causus). Tyto zkřížené imunitní reakce se využívají zejména v případě nedostupnosti antiséra pro daný druh nebo při nemožnosti identifikovat hada. (4) 5.4 Vedlejší účinky antisér Vedlejší účinky antisér jsou způsobovány pro člověka cizorodými bílkovinami a antigeny, které jsou obsaženy v preparátech. Vyšší výskyt vedlejších účinků vykazují koňská séra oproti ovčím sérům. Výskyt těchto reakcí a závažnost průběhu se liší dle druhu antiséra a jeho výrobce. Nejvyšší podíl alergických reakcí způsobují antiséra s obsahem celých molekul IgG, až 30 % (jedním důvodem může být přítomnost Fc-fragmentů). Antiséra F(ab ) 2 vykazují nižší výskyt alergických reakcí, okolo 10 %. U antisér s obsahem Fab fragmentů je výskyt alergických reakcí nejnižší, asi jen 0,8 %. (4) Vedlejší účinky antisér nemusí být spojovány pouze s typem protilátky, důležitou roli hraje také metoda výroby. Pokud jsou preparáty obsahující celé molekuly IgG dokonale čištěné, vykazují nízký výskyt vedlejších účinků. Stále platí, že odstranění Fc-fragmentů redukuje riziko nežádoucích účinků, zvláště těch těžkých. (4) Časná anafylaktická reakce Je to alergická reakce na opakovaně podávané antisérum, nejčastěji koňské. Vznikají od okamžiku podání zhruba do 3 hodin po podání. Výskyt těchto reakcí roste s velikostí dávky a s rychlostí podání, naopak klesá s pečlivou přípravou. (4) Při setkání s alergenem (v tomto případě je alergenem podávané antisérum) dojde k degranulaci žírných buněk, a tím se vyplaví histamin (tkáňový působek). Dochází k vazodilataci kapilár, zvýší se permeabilita cévní stěny, a tím vznikají příznaky, jako je svědění, zarudnutí kůže a otoky. Vlivem histaminu dochází ke kontrakcím hladkého svalstva 29

30 a to vyvolává nauzeu, zvracení a bronchokonstrikci. Až 40 % pacientů postihnou vážnější projevy, jako je hypotenze a angioneurotický edém. Nejtěžšími projevy jsou anafylaktický šok a Quinkeho edém, který postihuje horní cesty dýchací. Samotné zvýšení tělesné teploty nemusí znamenat alergickou reakci, může to být odpověď organismu na přítomnost pyrogenů v antiséru. (4) Pozdní reakce Vzniká od několika dnů po zhruba tři týdny od podání antiséra. Tento typ reakce roste přímo úměrně s množstvím podaného antiséra. Je to způsobené imunoglobuliny, které jsou produkovány B-lymfocyty a vyvolávají projevy zánětu, jako je zvýšená tělesná teplota, kopřivka, bolesti a otoky kloubů. Pokud nedojde k zahájení léčby, mohou vznikat nekrózy. (4) 30

31 6 Přípravky používané v medicíně 6.1 Přípravky se syntetickým hadím jedem dostupné v České republice SYN-AKE je syntetický tri-peptid vyvinutý společností PENTAPHARM. Napodobuje účinky Waglerinu 1, polypeptidu, který se nachází v jedu hada Chřestýšovec waglerův (Tropidolaemus wagleri). Cílem SYN-AKE je zmírnit projevy stárnutí redukcí mimických vrásek, které jsou způsobené opakovaným pohybem obličejového svalstva. Plynutím času jsou tyto vrásky na obličeji stále více a více vidět. Mezi mimické vrásky patří vrásky smíchu a vrásky vzniklé mračením se. SYN-AKE působí na post-synaptické membráně jako reverzibilní antagonista svalových nikotin-acetylcholinových receptorů. Blokací těchto receptorů nedochází k otevření sodíkových kanálů, nedojde k depolarizaci membrány, buňka svalu nepřijme nervový vzruch a sval tak zůstává uvolněný. Proto je také využíván při onemocněních pohybového aparátu. SYN-AKE je čirá, nažloutlá viskózní tekutina. Měl by být skladován v čistých nádobách, chráněný před světlem a při teplotě mezi o C. V originálním obale vydrží skladován 1 rok. Po otevření je nutné ho okamžitě spotřebovat, protože neobsahuje konzervační látky. (5) Obrázek 3 Tropidolaemus wagleri (XIV) 31

32 6.1.1 Kosmetické přípravky se SYN-AKE Pleťový krém Babaria s hadím jedem Účinky: Přípravek redukuje mimické vrásky, hydratuje pleť, zabraňuje stárnutí pleti. Obsahové látky: SYN-AKE, vitamíny B a E, retinol, bambucké máslo, kyselina hyaluronová, koenzym Q10, kolagen, elastin. Obrázek 4 Babaria Pleťový krém (III) Návod k použití: Aplikuje se 2x denně (ráno a večer) na pleť obličeje a krku jemným vmasírováním. Přípravek je určen k zevnímu užití. (7, 20) Omlazující tělové mléko SerpensDerm s hadím jedem Účinky: Regeneruje, zpevňuje, hydratuje pokožku a chrání jí před vnějšími vlivy. Je určený pro zralou, povadlou pleť, ale používat ho lze na všechny typy pokožky. Obsahové látky: SYN-AKE 2%, přírodní oleje, vitamín E, kolagen, elastin. Neobsahuje: Parabeny, minerální oleje, alergeny, barviva. Obrázek 5 SerpensDerm Tělové mléko (XIII) Návod k použití: Aplikuje se 2x denně (ráno a večer) na pokožku celého těla jemným vmasírováním, je vhodný i na krk a dekolt. Přípravek je určen k zevnímu užití. (16, 25) 32

33 Pleťový krém SerpensDerm proti vráskám Účinky: Přípravek redukuje mimické vrásky, vyhlazuje pleť a působí proti jejímu stárnutí. Obsahové látky: SYN-AKE 2%, přírodní oleje, vitamín E, kolagen. Obrázek 6 SerpensDerm Pleťový krém (VII) Návod k použití: Aplikuje se 2x denně (ráno a večer) na očištěnou pleť obličeje, krku a dekoltu jemným vmasírováním. Přípravek je určen k zevnímu užití. (15, 24) Pleťový krém Exclusive s hadím jedem Účinky: Redukuje mimické vrásky, omlazuje pleť, předchází vzniku nových vrásek. Pokožka je hydratována. Obsahové látky: SYN-AKE, kyselina hyaluronová, oleje z avokáda a z mandlí, isoflavony z kosatce, SPF 15. Obrázek 7 Cristian Lay Pleťový krém (IX) Návod k použití: Každé ráno se aplikuje na vyčištěnou pleť obličeje. Přípravek je určen k zevnímu užití. (12) 33

34 Oční roll-on Exclusive s hadím jedem Účinky: Vyhlazuje mimické vrásky vlivem hadího jedu, zesvětluje tmavé kruhy pod očima účinkem lékořice a odstraňuje otoky, které se tvoří akumulací vody v oblasti očí. Obsahové látky: SYN-AKE, výtažky z lékořice, výtažky ze stromu Kiegelia Africana, kolagen. Obrázek 8 Cristian Lay Oční roll-on (VIII) Návod k použití: Aplikuje se 2x denně (ráno a večer) na vyčištěnou pleť kolem očí. Přípravek je určen k zevnímu užití. (10) Pleťové sérum Exclusive s hadím jedem Účinky: Má podobné účinky jako pleťový krém z řady CRISTIAN LAY, proto se používá v kombinaci s ním jako noční péče. Obsahové látky: SYN-AKE, kyselina hyaluronová. Obrázek 9 Cristian Lay Pleťové serum (VI) Návod k použití: Každý večer se nanáší na vyčištěnou pleť obličeje. Přípravek je určen k zevnímu užití. (11) 34

35 6.1.2 Přípravky se SYN-AKE používané k terapii nemocí pohybového ústrojí Hadí mast SerpensDerm Účinky: Působí pozitivně na onemocnění pohybového aparátu, na kožní onemocnění a na povrchová poranění kůže. Obsahové látky: SYN-AKE 1%. Obrázek 10 SerpensDerm Hadí mast (XI) Návod k použití: Hadí mast se aplikuje 1-2x denně na postižené místo. Je nutné zamezit vniknutí masti do očí a na sliznice, je určená k zevnímu užití. Kontraindikace: Těhotenství a období kojení, děti do 6 let. (13) Masážní gel SerpensDerm s hadím jedem Účinky: Pozitivně působí na nemoci pohybového ústrojí, ulevuje od bolesti, má silné relaxační účinky. Používá se při artritidě, zánětech šlach, otocích kloubů, při revmatických onemocněních. Obsahové látky: SYN-AKE, kostivalový extrakt, výtažek z kaštanu koňského. Obrázek 11 SerpensDerm Masážní gel (XII) Návod k použití: Gel se aplikuje na postižené místo několikrát denně. Důležité je zamezit vniknutí gelu do očí, je určený k zevnímu užití. (14) 35

36 6.2 Homeopatické přípravky dostupné v České republice Homepatie Léčebná metoda založena na podobnosti, to znamená, že podobné se léčí podobným. Principem této metody je, že když má látka schopnost v určité koncentraci vyvolat příznaky onemocnění, v silnějším zředění dokáže tyto příznaky nemoci vyléčit. Pravidla při užívání homeopatických přípravků (nejčastěji se vyrábí ve formě granulí): 1. Granule se nechají rozpustit pod jazykem. 2. Na granule se nesahá. 3. Půl hodiny před a po podání se nesmí jíst ani žvýkat, pije se jen voda. 4. Neměly by přijít do styku s mentolem (prodávají se speciální homeopatické pasty na zuby bez mentolu). NAJA TRIPUDIANS Účinná látka: Jed kobry indické (Naja naja). Indikace: Není možné uvést přesnou indikaci, protože přípravek může být předepsán při několika odlišných onemocněních. Záleží na stavu pacienta a na charakteru onemocnění. Nejčastější použití: Infarkt myokardu, pocity úzkosti, deprese, onemocnění srdečních chlopní. (8, 9) Obrázek 12 Naja naja (XVI) 36

37 LACHESIS MUTUS Účinná látka: Jed křovináře němého (Lachesis muta). Indikace: Není možné uvést přesnou indikaci, protože přípravek může být předepsán při několika odlišných onemocněních. Záleží na stavu pacienta a na charakteru onemocnění. Nejčastější použití: Projevy menopauzy (návaly horka, bolesti hlavy), alkoholismus (zažívací potíže), nervových poruchy (paranoia). (6, 23) Obrázek 13 Lachesis muta (XV) 37

38 6.3 Toxiny využívané v zahraničí jako léčebné přípravky Batroxobin Proteináza, která se nachází v jedu hada křovináře sametového (Bothrops atrox). Je to enzym podobný trombinu (trombin-like), přeměňující fibrinogen na fibrin. Touto přeměnou dojde k aktivaci plazminu, který urychluje rozklad fibrinu. Znamená to, že v organismu dojde k poklesu hladiny fibrinogenu jeho přeměnou na fibrin, ale protože se aktivuje plazmin, dochází k rozkladu fibrinu a tím nedojde k vytvoření krevní sraženiny. Proto se Batroxobin využívá jako antikoagulans. V malém množství lze ale Batroxobin využít jako hemostatikum, díky jeho schopnosti vytvořit funkční fibrin. (2, 4) Obrázek 14 Bothrops atrox (X) Ancrod Proteináza, která se nachází v jedu hada ploskolebce plantážního (Calloselasma rhodostoma). Tento enzym snižuje v plazmě hladinu fibrinogenu jeho přeměnou na fibrin. Vzniklý fibrin je dále rozpouštěn, proto nedochází k tvorbě krevních sraženin. Využívá se v medicíně jako antikoagulans. (2) Obrázek 15 Calloselasma rhodostoma (V) 38

39 7 Zmije obecná Jediným jedovatým hadem volně žijícím na území České republiky je zmije obecná (Vipera berus), čeleď (Viperidae). 7.1 Charakteristika Průměrná velikost zmije činí 50-65cm. Zbarvení je různé. Základními barvami jsou tóny hnědé, šedé a černé. Dalšími barvami jsou načervenalá, olivová, nažloutlá, namodralá či stříbrná. Na hřbetě je patrný hnědý, klikatící se pruh, který může u některých exemplářů chybět (černě zbarvená forma prester a červenavě zbarvená forma chersea). Hlava trojúhelníkového tvaru je zřetelně oddělena od těla, oči jsou se štěrbinovitými zornicemi. Zmije je aktivní většinou ve dne a za soumraku, v noci jen v letním období. (4, 1) 7.2 Výskyt V České republice se vyskytuje nejvíce v horských a podhorských oblastech v severozápadní a severní části republiky. I přesto, že se zmije obecná v posledních letech vyskytuje stále hojněji, zůstává nadále přísně chráněným živočichem. (26) - stálý výskyt Obrázek 16 Mapa výskytu zmije obecné (I) 39

40 7.3 Epidemiologie uštknutí V České republice bylo mezi lety konzultováno v Toxikologickém centru Všeobecné fakultní nemocnice v Praze asi 90 případů uštknutí zmijí obecnou. Ve více jak polovině těchto případů vůbec nedošlo ke vstříknutí jedu. To znamená, že se neprojevila ani lokální reakce, nebo se projevila jen v nepatrné míře. V rámci těchto ohlášených případů se ve 14 případech dostavila intoxikace systémová a v 17 případech intoxikace lokální. (4) 7.4 Toxiny v jedu zmije obecné Jedový aparát zmije obecné je vyvinutý tak, že had je schopen regulovat výstřik jedu pomocí speciálního svalového aparátu. Tento aparát ovšem nebývá vždy plně využit při obraně hada. To znamená, že ve velkém množství případů se jed do rány vůbec neuvolní. A to i v případě zřetelně viditelného místa zákusu. (4, 26) Jed zmije obecné je enzymového typu. Obsahuje látky s vazodilatačními účinky a hemoraginy, které zvyšují permeabilitu (propustnost) kapilár. Tyto látky způsobují ztrátu tekutin, iontů, proteinů a v těžkých případech i ztrátu krevních elementů z intravaskulárního kompartmentu. Cytotoxiny a látky ovlivňující hemokoagulaci (způsobují krvácivost) se v jedu objevují v malém množství, proto se uplatňují většinou pouze lokálně. Naopak v jedu chybí nebezpečné kardiotoxiny, myotoxiny a nekrotizující látky. Presynapticky účinkující neurotoxin se může v jedu některých poddruhů zmije obecné vyskytnout a způsobit celkové příznaky, např. působením na některé oddíly vegetativního nervového systému. (4, 26, 27) Letální dávka pro člověka je mg. Naštěstí množství sušiny jedu dospělé zmije obecné jen zřídka překročí 15 mg. Většina zmijí obecných disponuje podstatně menším množstvím jedu, rozmezí se nachází mezi 2-14 mg sušiny. Navíc zmije při vkusu vypustí jen menší část jedu, nebo ho nevypustí vůbec. (4, 26) Důležité je zacházet opatrně s mrtvými hady nebo s jedovými zuby, neboť některé složky hadích jedů si v suchém stavu zachovají účinnost i po několik desítek let. (4) 7.5 Intoxikace K zjištění míry intoxikace bývá někdy používané Reidovo schéma: 40

41 1. Minimální nebo žádná reakce: pouze lokální otok, bez celkové reakce, může se objevit reakce z leknutí. 2. Lehká reakce: větší otok, možné gastrointestinální potíže. 3. Střední reakce: rozsáhlý otok, šok trvající méně než dvě hodiny a další celkové projevy. 4. Těžká reakce: šok trvající déle než dvě hodiny nebo opakované šokové stavy a další celkové projevy. 5. Fatální reakce: selhání kardiovaskulárního systému. (4) Lokální příznaky Po úplném zákusu zmije obecné se na postiženém místě objeví dvě drobné ranky, které se vykazují zarudnutím, bolestivostí a v některých případech lehkým krvácením. Vzdálenost obou ranek se odvíjí od velikosti hada. Při nedokonalém zákusu je patrná jedna ranka nebo pouze škrábnutí od jedového zubu. Poranění při nedokonalém zákusu obvykle bývá nebezpečné jen pro děti nebo pro jedince s oslabeným imunitním systémem. Intoxikace není vyloučena ani tehdy, pokud se vůbec nepodaří najít místo zákusu. (4) Příznakem alespoň minimální intoxikace bývá lokální otok, kdy uprostřed může být patrné vyblednutí. Později dochází ke zduření místních lymfatických uzlin. Otok dosahuje maxima zhruba dva dny od uštknutí. V těžších případech se otok rozšíří z postižených končetin i na trup. Otok je doprovázen bolestí a pocitem napětí, někdy bývá bolest překvapivě malá. U dětí může ve vážnějších případech otok přecházet z končetin přes lymfatické uzliny i na protilehlou část těla. Objevit se mohou i infekční komplikace, ale to pouze v ojedinělých případech. Projevy začínají ustupovat nejdříve za 3-4 dny a to u případů, které neprovázely komplikace, u případů s komplikacemi ústup nastává po týdnu a někdy i po delší době. (4) Celkové příznaky Prvními příznaky jsou nauzea, zvracení, žízeň, zvýšená tělesná teplota a nadměrné pocení. Zvracení se může objevit již za několik minut po uštknutí a bývá doprovázeno abdominální bolestí, průjmem a někdy inkontinencí. Tyto příznaky ukazují na střední až závažnější průběh intoxikace. U těžkého postižení se objevují otoky v oblasti rtů, jazyka, tváře, dále dechové obtíže, pokles tlaku, šok doprovázený pocením, tachykardií, bledostí, ztrátou vědomí až cyanózou. Ve většině případů jsou cirkulační komplikace vyřešeny do dvou hodin od vzniku. Pokud jsou zaznamenány projevy neurotoxicity, může dojít k částečnému ochrnutí 41

42 obličeje, poklesu očních víček, poruchám hlasu. Tyto projevy jsou typické pro intoxikaci jedem zmije skvrnité (Vipera aspis). Objevit se mohou i poruchy CNS jako zmatenost a bezvědomí. Selhání ledvin se objevuje až u 6 % intoxikací. Dále je zaznamenáno i úmrtí plodu po uštknutí těhotné ženy. (4) U běžných intoxikací s celkovými projevy se stav normalizuje v rozmezí 1-3 týdnů, ovšem některé projevy, jako je bolestivost v místě zákusu, mohou přetrvávat až několik měsíců. (4) 7.6 Terapie První pomoc laická Důležité je zavolat zdravotnickou službu (čísla 155 nebo 112). Zdravotnickou službu voláme i tehdy, pokud chybí příznaky intoxikace po uštknutí zmijí obecnou, které se mohou projevit až po určité době. Pokud se postižený nachází v těžko dostupném terénu, je dobré ho dopravit na místo, kde jej lze snadněji předat zdravotníkům (pokud je s poraněným více lidí, kteří by ho nesli, protože pohyb napomáhá šíření jedu do těla). V horském terénu, při rozvoji celkových příznaků intoxikace nebo při uštknutí dítěte může zasáhnout helikoptéra. (4) Postiženého je potřeba uklidnit, dále jej posadit nebo položit a znehybnit postiženou končetinu, aby nedocházelo k rychlejšímu šíření jedu do organismu. Postiženého můžeme posadit tehdy, pokud chybí příznaky jako je točení hlavy, slabost nebo mdloby. Postiženou končetinu můžeme podložit, dojde tak ke zmírnění bolesti a ke zmírnění otoku. Pokud se nevyskytly celkové projevy intoxikace, můžeme postiženému podat nápoje, není vhodné podávat alkohol nebo kávu, i když dříve byly tyto nápoje doporučovány díky jejich povzbuzujícím účinkům. Postupy, které se doporučovaly dříve, jako je vypalování rány, vysávání jedu nebo škrcení rány se již nedoporučují. Zejména škrcení rány není přínosné, protože vstřebávání jedu do organismu nezabrání a spíše dochází k poškození tkáně v místě zákusu působením toxinů samotných. Pokud je to možné, je dobré ránu ochlazovat (chlad působí vazokonstrikčně a zpomaluje šíření jedu do těla). (4) První pomoc zdravotnická Pokud se tak nestalo před příjezdem zdravotníků, je nutné postiženou končetinu zafixovat. Bandáž je nutné během transportu povolovat. U úzkostných stavů nebo u hysterie je možné podat sedativa, zejména benzodiazepiny. Při bolestech se aplikují analgetika. Je dobré se vyvarovat podání salicylátů (ovlivňují srážlivost krve), i když jed zmije obecné neobsahuje 42

43 velké množství látek ovlivňujících hemokoagulaci. Dále se podávají kortikosteroidy hydrokortison nebo methylprednisolon i.v. nebo i.m. Jejich podání eliminuje možné anafylaktické komplikace a dále zmírňuje celkové projevy intoxikace, zejména hypotenzi s následným oběhovým kolapsem. Rozvoj těžkých celkových projevů se řeší podáním adrenalinu. Dále se parenterálně aplikují antihistaminika. Projevy jako nauzea, zvracení, gastrointestinální potíže nebo pocení se v této fázi neřeší. Důležité během transportu je zajištění životně důležitých funkcí a zajištění žilního přístupu. Transport pacienta se provádí do nejbližší nemocnice, kde jsou schopni zvládnout jeho akutní zdravotní stav nebo provést příslušná vyšetření. Řešení následných komplikací, na které není zařízení vybaveno, se provádí transportem do jiného zařízení. (4) Antiséra se během transportu běžně nepodávají, protože koňská séra mohou až v 10 % případů vyvolat prudkou alergickou reakci na bázi anafylaktického šoku. To bývá u lehkých, středních, ale i těžších stavů kontraproduktivní. Podávají se jen v případě těžkých stavů, při kterých dochází ke vzniku život ohrožující reakce na intoxikaci, kdy reakce není alergického původu. Tyto život ohrožující reakce ale nebývají charakteristické pro intoxikaci jedem zmije obecné. (4) Nemocniční léčba Indikace k použití antiséra: 1. Hypotenze špatně reagující na léčbu, opakovaný návrat hypotenze, vznik šoku nebo kolapsu. 2. Přítomnost nebo opakované objevení se závažných příznaků intoxikace, zejména v GIT nebo CNS. 3. Leukocytóza, acidóza, EKG změny, závažnější laboratorní patologie. 4. Výskyt hemoragického otoku. 5. U dětí výskyt nebo přetrvávání závažnějších projevů celkové intoxikace. (4) Používaná antiséra: 1. ANTITOXINUM VIPERICUM, Biomed, Polsko. 2. IPSER EUROPE, Pasteur Merieux, Francie. 3. VIPERATAB, Protherics, USA. 4. VIPERFAV, Aventis Pasteur, Francie. (4) 43

44 Tato antiséra lze použít i při intoxikaci ostatními druhy zmijí rodu (Vipera). Antisérum dostupné v České republice, konkrétně v Praze a v Olomouci je VIPERATAB. (21, 22) Antisérum se aplikuje přednostně intravenózně. U postižených s alergickou anamnézou nebo při opakovaném podání koňského séra je potřeba zvážit možnost výskytu alergické reakce. Záleží pouze na ošetřujícím lékaři, jaký postup zvolí vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta. Před podáním antiséra je nutné nasadit kortikosteroidy a antihistaminika. Při výskytu alergické reakce se terapie přeruší a nasadí se antihistaminika dle závažnosti postižení. Odlišná situace nastává u ovčího antiséra, které vykazuje téměř nulový výskyt alergické reakce. I tak je vhodné zvážit přínos při lehkých nebo středních projevech intoxikace. (4) Při celkových projevech intoxikace jedem zmije obecné, kdy následuje pokles krevního tlaku až kolaps oběhu, se postupuje symptomaticky nejprve podáním katecholaminu a pokud je potřeba, podpoří se správná funkce myokardu podáním β-mimetiky. (4) Podání kortikosteroidů je vhodné u těžších otoků, např. u otoku jazyka, při bronchospasmu. (4) Antibiotika nejsou indikována preventivně, podávají se pouze, pokud se objeví bakteriální zánět. (4) Dále je indikovaná antitetanická prevence. (4) Ošetření lokálních projevů není nijak náročné vzhledem k tomu, že jed zmije obecné neobsahuje látky nekrotizující. Postačí pouze šetrného chování k postižené tkáni, znehybnění končetiny a ochlazování postiženého místa. (4) Pokud se u postiženého neprojevily příznaky ani lokální, ani celkové, a to ani s odstupem času, umístí se postižený na standardní pokoj kvůli vyšetřením a kvůli pozorování jeho stavu. Děti a oslabení jedinci se vždy umístí na ARO nebo JIP, kde se dají zvládnout i projevy těžké intoxikace. (4) 44

45 Obrázek 17 Vipera berus (XIV) Obrázek 18 Vipera berus, forma chersea (II) 45

46 Obrázek 19 Vipera berus, forma prester (XIV) 46