ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK"

Miloslava Machová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Mateřská škola a Základní škola Kyjov, Za Humny, příspěvková organizace Kyjov, Za Humny 3304/46 IČO: Speciálně pedagogické centrum, Husova 574, Kyjov, tel.: , , spc.kyjov@tiscali.cz IZO: Důvěrné Prosíme Vás o poskytnutí informací k vyplnění tohoto dotazníku. Je určen výhradně pro potřeby SPC; údaje v něm uvedené přispívají k přesnější diagnostice Vašeho dítěte. Osobní a citlivé údaje zde uvedené jsou důvěrné, poskytujete je dobrovolně a jste oprávněni je odmítnout poskytnout. ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK Příjmení a jméno dítěte:.. Datum narození:.. Občanství: Adresa trvalého bydliště: Tel:. . Jméno dětského (praktického) lékaře:... Rodinná anamnéza Matka Příjmení a jméno:... Rok narození:... Adresa trvalého bydliště:... Tel:... Dosažené vzdělání:... Nynější povolání:... Současný zdravotní stav, užívané léky, sledované nemoci:... Závislost na návykových látkách:.. Otec Příjmení a jméno:... Rok narození:... Adresa trvalého bydliště:... Tel:... Dosažené vzdělání:... Nynější povolání:... Současný zdravotní stav, užívané léky, sledované nemoci:... Závislost na návykových látkách:.. Rodiče žijí ve společné domácnosti Rodiče nežijí ve společné domácnosti 1

2 Vztahy rodičů: Harmonické Narušené, dysfunkční Konfliktní Domácí násilí Další osoby podílející se na výchově:... OSPOD (oddělení sociálně právní ochrany dětí), KROK, o. s. (Agentura pro občany), Centrum sociálních služeb (Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi)... Logopedická péče v rodině, příbuzenstvu.. V rodině jsou diagnostikovány: Poruchy sluchu - jaké:... Poruchy řeči - jaké:... Logopedická péče Odchylky řečových orgánů - jaké:... Onemocnění (neurologická, dědičná, metabolické poruchy, genetické vady, ) Psychiatrické diagnózy Poruchy učení Sourozenci Příjmení a jméno Rok narození Škola (MŠ, ŠZ, SOU, Zdravotní stav Vl./Nevl./Polovl. SŠ, VŠ, zaměstnán, doma) Osobní anamnéza: Z rodiny Adopce Pěstounská péče Ústavní výchova Pořadí těhotenství:... Gravidita (fyziologická, umělé oplodnění, vícečetná)... Průběh těhotenství: Bez komplikací Rizikové Vyšetření, problémy během těhotenství: Udržované Genetické vyšetření Léky v průběhu těhotenství 2

3 Úrazy v průběhu těhotenství Operace v průběhu těhot. Poznámky: Kouření Drogy Alkohol Jiné problémy (nemoc, Porod: Fyziologický, v termínu Předčasný / předčasné kontrakce Sekcí Klešťový Vyvolaný Po termínu Porodní váha:... Porodní délka:... Po porodu: Bez problémů Resuscitace (kříšení) Transfuze (krevní převod) Novorozenecká žloutenka Kyslík Fototerapie (léčba světlem) Pobyt v inkubátoru Operace Infekce Jiné komplikace: Projevy chování v raném věku (klidné/neklidné, dráždivé, spavost/nespavost, pasivita, plačtivost):.... Vývoj příjmu potravy: Kojeno do:... Přechod na umělou stravu od:... Problémy: ANO / NE Poruchy příjmu potravy (nechutenství, přejídání se, odmítání stravy, vybíravost, ) - jaké:... Potravinové alergie - jaké:... Motorický vývoj: Otáčení od:... Sed od:... Lezení od:... Stoj s oporou od:... Stoj bez opory od: Chůze s oporou od:... měsíců Chůze bez opory od: Chůze do schodů od:... měsíců Lateralita (PHK, LHK, střídá) končetin - preference:. Sebeobsluha (samostanost/nesamostatnost):... Bez plen od. (přes den).(přes noc). Byla prováděna RHB, jaká:. Pohybová aktivita/pasivita:. Diskoordinace pohybů, pády, obratnost: Oblíbené pohybové aktivity:... 3

4 Sebeobsluha: Řečový vývoj: Broukání od:... měsíců Žvatlání od:... měsíců První slovo kdy:... Jaké:... Dvouslovná spojení kdy:.. Do vět kdy:.. Vývoj řeči: pozvolný, skokový, opožděný, v normě, omezený čím: Elektivní mutismus: Logopedická péče.. opožděný vývoj řeči, omezený vývoj řeči, narušený vývoj řeči, vada řeči, porucha hlasu, koktavost, rozštěp rtu, rozštěp patra Jak se domlouvá/domlouvalo spíše ukazováním, gesty, matka překládá, odpovídá jednoslovně, je mu špatně rozumět, komolí slova, je upovídaný, umí vyprávět zážitek, pohádku, zájem nezájem o komunikaci (verbální i neverbální) Mluví rychle pomalu, klidně drmolí, hlasitě potichu, málomluvný mnohomluvný stává se, že ochraptí zadrhává - kdy, v jakých situacích Dýchání nosem ústy chrápe během řeči nevystačí s dechem Má odstraněnou nosní mandli.. v kolika letech / kdy... Sluch: Sluchové postižení.. Vyšetřen.... slyší dobře......má sluchadlo Zrak: Zrakové postižení 4

5 Vyšetřen vidí dobře.. nosí brýle Sociální vývoj (navazování kontaktu, zapojení do společných aktivit, schopnost imitace, sdílená pozornost, oční kontakt, schopnost empatie ): Projevy chování (afektivní labilita, hyper/hypoaktivita, agrese, úzkostnost, schopnost adaptace, hyper/hyposenzitivita vůči smyslovým podnětům ad.).. Hra (jednoduchá manipulační, konstruktivní, symbolická, imitační, rolová; zapojení do společných her, respekt pravidel, porozumění pravidlům ).. Nemoci dítěte: Častá nemocnost: ano/ne Nejčastější nemoci dítěte.... Hospitalizace (proč, kdy, jak často):.. Operace, úrazy,. kdy... kdy... Spánek (ne/spavost, neklidný spánek, noční buzení, noční děsy, somnilokvie, somnabulismus ).. Školní anamnéza: Předškolní vzdělávání: Jesle (od kdy, na jak dlouho).. (adresa) Mateřská škola běžného typu (od kdy, na jak dlouho) integrace ANO / NE Mateřská škola speciální.. (adresa) Vztahy s vrstevníky v MŠ, adaptace na nové prostředí (výchovné problémy):.... Projevy chování:. Školní docházka: Odklad školní docházky doporučeno kým:... Vstup do školy v... letech Kde (adresa školy): Adaptace na nové prostředí:... Základní škola běžného typu integrace ANO / NE Základní škola praktická 5

6 Základní škola speciální SŠ Adresa současné školy:... Třída:... Jméno třídního učitele:... Školní vzdělávací program: Pro základní školu (RVP ZV) Dle RVP ZV příloha pro LMP (Pro žáky s lehkým mentálním postižením) Dle RVP ZŠS (Pro základní školu speciální, díl 1, 2) Pro učební obory vzdělání kategorie M, H, E, praktická škola (jednoletá, dvouletá) Podpůrná opatření Individuální vzdělávací plán Asistent pedagoga ve třídě kde se žák vzdělává Osobní asistent Prospěch:... Výukové obtíže: ANO / NE Jaké:... Výchovné obtíže: Projevy chování: Vztahy s vrstevníky: Záliby:... Zlozvyky:... Současná lékařská diagnóza:... Dítě je v péči (lékaře): Pediatr Psycholog Foniatr Raná péče Neurolog Psychiatr Logoped Lázně Jiný lékař:... Medikace:... Poznámky: Dotazník vyplněn: s matkou s otcem s jiným zástupcem (vztah):... 6

7 Příjmení a jméno:... Podpis zákonného zástupce:. Zaznamenal/a:. Dne:.. Místo: 7

Podobné dokumenty

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK Speciálně pedagogické centrum pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na augmentativní a alternativní komunikaci s.r.o Jivenská 7, Praha 4, 140 00 E-mail: spcvadyreci@seznam.cz tel/fax: 222 51 82