Problematika osob se zrakovým postižením. Absolventská práce

Transkript

1 Problematika osob se zrakovým postižením Absolventská práce Denisa Horká Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: Bc. Martina Nováková, MSc Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2014

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 14. dubna

3 Mé velké poděkování patří všem, co mi byli po celou dobu velkou oporou. Zvláště děkuji Bc. Martině Novákové, MSc za odborné vedení a cenné rady při zpracování absolventské práce. Dále děkuji Petru Kynclovi z Tyfloservisu za zapůjčení bílé hole, cenné rady s její manipulací a Tomáši Křížovi za spolupráci na odborné části. V poslední řadě děkuji mému dědečkovi, který mě na toto téma přivedl.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

5 Abstrakt Denisa Horká Problematika osob se zrakovým postižením Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Martina Nováková, MSc Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 69 stran Téma mé absolventské práce je Problematika osob se zrakovým postižením. Toto téma jsem si vybrala díky mému dědečkovi, který spolupracoval s nevidomými dětmi. Tato práce pojednává o zrakově postižených lidech. Svou absolventskou práci jsem koncipovala do šesti kapitol. V první kapitole jsem se velmi zkráceně zabývala samotným zrakovým orgánem a definicí zraku. Druhá kapitola pojednává o zrakovém handicapu, který rozděluji do několika podkapitol, zabývajících se rozdělením zrakového postižení. Ve třetí kapitole se zabývám nejběžnějšími příčinami zrakových vad a jejich typům. V kapitole čtyři se zmiňuji o kombinaci zrakového postižení s postižením jiným. V páté kapitole se věnuji výběru nejzajímavějších optických a neoptických pomůcek. V závěrečné části jsme pomocí mého nevidomého kamaráda vytvořili desatero, které by nám mělo pomoci v kontaktu s nevidomými lidmi a naopak. Dále jsem provedla průzkum restaurací a jiných restauračních zařízení o připravenosti na návštěvu zrakově postiženého člověka a sama jsem si po dobu tří dnů vyzkoušela být v jejich kůži.

6 Abstrakt Denisa Horká Problematika osob se zrakovým postižením Problematics of visually impaired people Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Martina Nováková, MSc Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 69 stran The topic of my graduate these is "Problematics of visually impaired people". I choose this topic because of my grandfather who worked with blind children. The thesis deals with visually impaired people. This text is conceived to six chapters. In the first chapter is a brief insight about the eye and the sight. The second chapter talks about visual handicap, which is divided to a few subchapters, dealing with dividing visual handicap. The third chapter contains the most common causes of visual impairments and their types. The fourth chapter is dealing with visually handicap in combination with other disability. The fifth chapter contains some optical and non optical tools. In the final part was created with help of my blind friend. It include Ten Commandments which would easy our contact with blind. Further more I visited couple of restaurants and other businesses. I checked if they are ready for the blind folks. I also blinded myself for three days.

7 Obsah Úvod Oftalmologická propedeutika Definice zraku Vývoj zrakového vnímání Zrakový handicap Definice zrakového postižení Klasifikace zrakových vad Osoby slabozraké Osoby se zbytkem zraku Osoby nevidomé Osoby s poruchou binokulárního vidění Rodina a zrakově postižené dítě Příčiny zrakových vad vedoucí ke zrakovému postižení Typy zrakových vad Ztráta zrakové ostrosti Postižení šíře zorného pole Poruchy barvocitu Potíže se zpracováním zrakových informací Zrakové postižení dětského věku Kombinované vady Kompenzační činitelé Kombinace zrakového postižení s postižením řečovým Kombinace zrakového postižení s postižením sluchovým... 33

8 4.4 Zrakové postižení v kombinaci s postižením mentálním Vývoj, komunikace a vzdělání Kombinace zrakového postižení s postižením tělesným Pracovní uplatnění u osob s kombinovanými vadami Pomůcky pro zrakově postižené Optické pomůcky Neoptické pomůcky Praktická část Desatero kontaktu s nevidomým Navrhované zásady při kontaktu s nevidomými lidmi Průzkum připravenosti restauračního zařízení na nevidomého zákazníka Ve světě nevidomých Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací... 65

9 Úvod Tématem mé diplomové práce je problematika osob se zrakovým postižením. V práci bych se ráda věnovala samotnému rozdělení zrakového postižení, jeho kombinacím a pomůckám pro zrakově postižené. V první části popisuji samotné oko a jeho funkce, následně se věnuji problematice zrakových postižení včetně rozdělení, příčin a kombinacím zrakového postižení s jiným handicapem. A v poslední části se věnuji samotným zrakově postiženým, jejich způsobu života a možnostem, které jim dává naše společnost. Můj zájem o tuto problematiku vznikl již v dětství, kdy jsem měla možnost trávit čas se zrakově postiženými dětmi v ústavu pro zrakově postižené, kde pracoval můj dědeček. Vzhledem k tomu, že toto téma bylo mnohé roky opomíjeno a v současné době se zpracovává spíše z hlediska tyflopedického, věnuji se v praktické části spíše sociálním aspektům a zařazení osob se zrakovým postižením do praktického života. Ze zřejmých důvodů se věnuji hlavně dětem a své věkové kategorii. 9

10 1 Oftalmologická propedeutika Zrakový orgán je oční koule neboli bulbus oculi. Oko je uloženo v dutině očnice, kterou ohraničují kosti lebky. Očnice má tvar čtyřboké pyramidy, která se skládá z kosti čelní, jařmové, slzní, čichové, klínové, patrové a horní čelisti. Velmi pohyblivý bulbus leží na tukovém polštáři, který zabraňuje poškození oka při nárazech na kostěný podklad. O pohyby oční koule se stará 6 okohybných svalů, které ji také bezpečně udržují na správném místě. Vchod do očnice uzavírají víčka. Stěna oka je tvořena třemi základními vrstvami, zevní vazivová vrstva- bělima, střední vrstva cévnatka a vnitřní vrstva sítnice a její receptory. Bělima je silná vazivová blána, tvořící pevný obal bulbu. V přední části je tvořena průhlednou rohovkou, která dozadu přechází v bělimu, v jejíž zadní části je otvor, kterým prochází zrakový nerv. Rohovka je složena z tenkých vazivových lamel. Cévnatka je velmi bohatá na cévy, které zásobují hlavně zevní vrstvu sítnice. V cévnatkách se nacházejí buňky obsahující hnědý pigment, zabraňující rozptylu světelných paprsků. Cévnatka vpředu oka pokračuje v řasnaté tělísko. Od okrajů tělíska vybíhají vlákna, na která se pojí pouzdro čočky. Z řasnatého tělíska dále odstupuje kruhový terčík uložený před čočkou duhovka. Uprostřed duhovky se nachází kruhový otvor zornice, která má schopnost zornici smršťovat a roztahovat. Za duhovkou se nachází čočka zavěšená na vláknech řasnatého tělíska. Čočka je složena z tuhé, rosolovité a průhledné hmoty. Sítnice je nejdůležitější vrstvou oka. Pouze v sítnici jsou uloženy receptory, schopné reagovat na světelné podněty. Sítnice je tvořena z řady buněčných vrstev. Nejdůležitější buněčnou vrstvu tvoří tyčinky a čípky. Čípky, kterých se v oku nachází okolo7 milionů, jsou nakupeny při zadním pólu oka v místě nejostřejšího vidění žlutá skvrna. Od ní, směrem do periferie, čípků velmi ubývá a nacházíme zde okolo 120 milionů tyčinek. Čípky umožňují vidění fotopické, tyčinky skotopické. Místo výstupu zrakového nervu neobsahující žádné zrakové buňky se nazývá slepá skvrna. Mezi přídatné aparáty oka patří dvě oční víčka, jejichž vnitřní plochy kryje spojivka, dále slzný aparát a okohybné svaly. Víčka ohraničují oční štěrbinu a uzavírají očnici. Podkladem horního a dolního víčka je vazivová ploténka, na kterou se upínají snopečky očního svalu. Vnější povrh je kryt jemnou kůží, která při okrajích přechází ve spojivku. Zraková dráha spojuje oční koule se zrakovým centrem mozkové kůry, která je uložena v týlním laloku a je spojena s dalšími okrsky mozkové kůry. Zrakový nerv souběhem 10

11 nervových buněk sítnice vychází z oka do nitra lebky, kde se kříží s nervovými vlákny druhého oka. Bod zkřížení se nazývá chiasma. Nervová vlákna pokračují dále až do zrakového centra mozkové kůry. (1,2) Obrázek 1 Průřez okem 1.1 Definice zraku Zrak je zdaleka nejbohatší ze všech našich smyslů. Přenáší kolem % informací z našeho okolí. Při otevřených očích nelze zabránit tomu, aby v nich neustále nevznikaly nové počitky a byly zrakovým nervem přenášeny přímo do mozku. Zrakový orgán je jakýsi dálkový analyzátor, který nám umožňuje získávat velké množství informací ve velice krátkém čase. Naše oči mají rozhodující vliv na utváření představ, rozvoj paměti, myšlení, řeči, pozornosti i emocionálně volné sféry. (3, 4) Osobnost jedince se vytváří v průběhu celého života, a to na základě vnitřních, ale i vnějších vlivů. Osobnost je podmíněna genetickou výbavou jedince a specifickou roli hraje i tělesný vzhled. Člověk se vyvíjí v kontaktu s ostatními lidmi. Zrakové postižení může mít vliv na rozvoj celé osobnosti jedince. Ovlivňuje jeho psychický, kognitivní, sociální i motorický vývoj. Velice záleží, zda je jedinec zrakově postižený od narození nebo zda se zrakové postižení objevilo až v průběhu života. (5) 11

12 1.2 Vývoj zrakového vnímání Je-li zrakový analyzátor novorozence anatomicky plně vyvinut, je schopen funkce, není-li postižen centrální nervový systém. Novorozenec rozlišuje zrakem pouze světlo a tmu. Avšak během čtrnácti dní dítě dokáže zpozorovat předmět umístěný blízko jeho obličeje. Kolem čtvrtého týdne se objevují počátky fixace. Spolu s fixačním soustředěním ustávají nekontrolované pohyby rukou. Vývoj zrakového analyzátoru probíhá nejdynamičtěji v prvních třech měsících života. V prvním až šestém týdnu života dítě sleduje směr pohybujícího se předmětu, v šestém až desátém týdnu se objevuje stupňovité pozorování předmětu, jehož vývoj probíhá ve skocích. V období druhého až třetího měsíce se začíná vytvářet binokulární fixace nepohyblivých předmětů. Pozorování se pomalu stává plynulým. Nejprve začíná sledovat horizontálně, poté vertikálně a nakonec pohyb v kruhu. V období mezi šestým a osmým týdnem dítě dokáže sledovat pohybující se objekt. Koncem druhého měsíce se objevují dostatečně pevné podmíněné reakce na světlo. Tohoto poznatku se využívá při prvních zkouškách zraku. Ve třech měsících se dítě dokáže soustředit již několik málo minut. Dítě je již schopno fixovat předmět z několika metrů. Ve stáří 3-4 měsíců se objevuje první diferenciace barev. Začíná převažovat centrální / fotopické vidění nad periferním/skotopickým. V období do 6. měsíce, chybí předmětnost a konstantnost vnímání. Dítě dokáže rozlišovat a identifikovat objekty podle tvaru, barvy a některých jiných parametrů. Formování percepčních úkonů a obrazů vnímání probíhá později v následující etapě ontogenetického vývoje. Mezi měsícem nastává upevnění binokulárních reflexů (fixační, fúzní a akomodačně konvergenční). Od tří let rozeznává geometrické tvary. Mezi 3. a 4. rokem dítě dokáže řadit předměty dle velikosti, má dobrou hloubkovou percepci a umí určovat délky úsečky. V období mezi 4. a 5. rokem se zdokonaluje vnímání obrázků, abstraktních postav a symbolů. Ve věku 6-7 let končí vývoj očí a zrakové percepce, dítě je schopno zapamatovat si tvary písmen a dokáže se naučit psát a číst. (1) 12

13 2 Zrakový handicap Ztráta zraku v částečném až plném rozsahu způsobuje vážné a často nenahraditelné ztráty v oblasti smyslového vnímání a má vliv na rozvoj jedince v mnoha oblastech ovlivňuje jak jeho vývoj, tak vnímání světa, dále ovlivňuje sociální sféru počínaje společenským a konče pracovním uplatnění. Jednoduše řečeno, zasahuje všechny oblasti, které jsou pro člověka v životě nesmírně důležité. (5) Jednou z oblastí, kde osoba se zrakovým postižením trpí nejvíce, je psychika. Zrakové postižení je totiž často doprovázeno fyziologickými a fyzickými jevy, které vzbuzují nežádoucí pozornost okolí. Mezi ně patří například samotný vzhled očí, postavení očí, bloudivé pohyby, neobvyklá barva, zašednutí, velikost bulbu nebo asymetrické postavení očí. I chování jedince v různých situacích a jeho schopnost orientace v prostoru je většinou odlišná od osob vidoucích. Častými projevy očních vad u dětí jsou zarudnutí očí nebo víček, povlak na očích či na řasách. Oči jsou vodnaté, nadměrně slzí a vyskytuje se i výtok. Rohovka je málo transparentní a v zornici můžeme vidět šedavé zabarvení. (1) 2.1 Definice zrakového postižení Zrakově postižení nebo lépe, osoby se zrakovým postižením jsou lidé s různými druhy a stupni snížených zrakových schopností. Podrobněji se tímto termínem rozumí ti, u nichž poškození zraku nějakým způsobem ovlivňuje činnosti v běžném životě a u nichž běžná optická korekce nepostačuje. (10) Komunita osob se zrakovým postižením se vyznačuje vysokou mírou heterogenity, která jednak vyplývá ze zastoupení širokého spektra stupňů a typů zrakových postižení a současně i z věku klientů. Rozdělit tuto skupinu lze podle řady kritérií, přičemž nejčastěji se jedná o faktor hloubky postižení, kdy se velmi často vychází z mezinárodně užívané klasifikace Světová zdravotnické organizace zrakového postižení, která hodnotí nejlepší dosažitelnou zrakovou ostrost na lépe vidoucím oku. Druhým sledovaným parametrem je omezení zorného pole. Nezahrnujeme sem tedy například člověka, který nosí dioptrické brýle a s nimi docela normálně vidí - to znamená, že má zrakovou vadu lehčího stupně a s brýlemi dosahuje vizu 1,0, zvládá bez potíží každodenní činnosti, nemá omezení v přístupu k informacím, v orientaci a samostatném pohybu, v pracovním uplatnění, v sociální oblasti apod. (11, 12, 13) Otázkou však zůstává, do jaké míry lze mezi zrakově handicapované zařadit osoby 13

14 s monoklem, tj. osoby, které přišly o binokulární vidění buď v důsledku amblyopie nebo patologie nebo úrazu. Na tuto otázku snad může odpovědět pouze určení postižení zákonem. Definice handicapu dle zákona o zaměstnanosti Osobami handicapovanými jsou dle 67 odst. 2 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti fyzické osoby, které byly: I. orgánem sociálního zabezpečení uznány plně invalidními (osoby s těžším zdravotním postižením), II. III. orgánem sociálního zabezpečení uznány částečně invalidními, rozhodnutím orgánu sociálního zabezpečení uznány zdravotně znevýhodněnými (osoby zdravotně znevýhodněné). (14) 2.2 Klasifikace zrakových vad Termínem zrakové vady označujeme nedostatky zrakové percepce různé etiologie i rozsahu. Spadají sem onemocnění oka s následným oslabením zrakového vnímání, stavy po úrazech, vrozené či získané anatomicko-fyziologické poruchy. (1) Nutno podotknout, že různé zdroje užívají rozdílné terminologie, nicméně v zásadě rozdělují zrakové postižení dle stejného klíče (viz tabulka č. 1) 14

15 Tab č. 1 Klasifikace zrakového postižení podle WHO( World Health Organization) Druh zdravotního postižení 1. Střední slabozrakost zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí: maximum menší než 6/18 (0,30) - minimum rovné nebo lepší než 6/60 (0,10); 3/10-1/10, kategorie zrakového postižení 1 2. Silná slabozrakost zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí: maximum menší než 6/60 (0,10) - minimum rovné nebo lepší než 3/60 (0,05); 1/10-10/20, kategorie zrakového postižení 2 3. Těžce slabý zrak a) zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí: maximum menší než 3/60 (0,05) - minimum rovné nebo lepší než 1/60 (0,02); 1/20-1/50, kategorie zrakového postižení 3 b) koncentrické zúžení zorného pole obou očí pod 20 stupňů, nebo jediného funkčně zdatného oka pod 45 stupňů 4. Praktická slepota zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí 1/60 (0,02), 1/50 až světlocit nebo omezení zorného pole do 5 stupňů kolem centrální fixace, i když centrální ostrost není postižena, kategorie zrakového postižení 4 5. Úplná slepota ztráta zraku zahrnující stavy od naprosté ztráty světlocitu až po zachování světlocitu s chybnou světelnou projekcí, kategorie zrakového postižení 5 15

16 2.2.1 Osoby slabozraké Slabozrakost je invertibilní pokles zrakové ostrosti na lepším oku pod 6/18 až 6/60 včetně nebo zorné pole zúženo na 10 stupňů bilaterálně bez ohledu na centrální zrakovou ostrostjedná se o trubicové vidění. Slabozrakost odborníci dělí na lehkou, střední ( 6/18-6/60) a těžkou ( 6/60-3/60). Slabozraký vidí pouze z poloviny nebo dvacetiny tak ostře jako zdravý člověk. K problémům se sníženým vizem se často přidružují problémy s poruchami zorného pole. Slabozrakost se projevuje omezením zrakových schopností a deformací zrakových představ. Dále je též omezena kognitivní činnost a vytváření sociálních vztahů. Problematika se objevuje i v samostatném pohybu a prostorové orientaci. (2, 15) Osoby se zbytkem zraku Lidé se zbytkem zraku jsou charakterizováni poškozením zrakového smyslu v takovém rozsahu, že mají pouze zbytky zraku. Zbytky zraku způsobují deformaci všech zrakových schopností. (15) Osoby se zbytkem zraku tvoří skupinu mezi nevidomými a slabozrakými lidmi. Vizus je snížený v rozsahu 3/60-1/60 nebo je zorné pole omezeno na 5-10 stupňů kolem centrální fixace. Osoby se zbytkem zraku s brýlovou korekcí mohou rozpoznat prsty těsně před očima a jsou schopny pomocí optických pomůcek číst plakátové písmo. Stejně jako u slabozrakých dochází ke snížení až k deformaci zrakových schopností a k obtížím při prostorové orientaci. Osoby se zbytky zraku lze dělit dle jejich možností a schopností do dvou skupin: ty, jež více inklinují ke způsobu jednání a vnímání nevidomých, a ty, kteří se přibližují způsobu jednání a vnímání osobám vidoucích resp. slabozrakých. (2, 1) Osoby nevidomé Slepota je nejtěžší stupeň zrakového postižení. I tuto skupinu dělíme a to na osoby s praktickou a s totální nevidomostí. Kraus (in Ludíková) definuje nevidomost jako ireverzibilní pokles centrální zrakové ostrosti 3/60 světlocit. (4) 16

17 Flenerová definuje zrakový handicap jako nevidomost je ve smyslu speciální pedagogiky vada zraku, která se projevuje nevyvinutím, úplnou nebo téměř úplnou ztrátou výkonnosti zrakového analyzátoru a tím nemožností zrakového vnímání. (6) Praktická nevidomost Moravcová, 2004 (in Ludíková 2005) definuje praktickou nevidomost jako pokles zrakové ostrosti v rozmezí 1/60- světlocit se správnou projekcí nebo omezeným zorným polem méně než 5. (4) V mnohé literatuře se uvádí zúžení zorného pole již od 10. Např. Stoklasová ( in Květoňová- Švecová) popisuje praktickou slepotu jako a) pokles centrální zrakové ostrosti pod 3/60 do 1/60 včetně b) binokulární zrakové pole menší než 10 stupňů, ale větší než 5 stupňů kolem centrální zrakové ostrosti (1) Skutečná nevidomost Skutečná nevidomost nastává dle Dotřelové při poklesu centrální zrakové ostrosti pod 1/60, což znamená, že světlocit je zachován a zorné pole je zachovalé v rozsahu 5 stupňů a méně. (1) Totální nevidomost (amaurosa) Amaurosa představuje zachovalý světlocit s chybnou projekcí až po ztrátu světlocitu. (1) Osoby s poruchou binokulárního vidění Je otázkou, do jaké míry patří do skupiny zrakového handicapu poruchy binokulárního vidění (dále JBV). Vzhledem k dosavadním poznatkům je pravděpodobné, že byť má osoba 17

18 s poruchou JBV monokulárně vizus 1,0, je jistým způsobem znevýhodněna a do tématu této práce je nutné ji zařadit. Hlavními příčinami poruch JBV jsou vývojové anomálie vedoucí k amblyopii. Nejběžnější z nich jsou strabismus, anizometropie a aniseikonie, které, jako neřešené problémy, vedou k chybnému vývoji resp. k zastavení vývoje JBV. Následný stav nazýváme amblyopií. Amblyopie Amblyopie neboli tupozrakost je snížená zraková ostrost různého stupně při normálním anatomickém nálezu na oku. Postihuje buď pravé, nebo levé oko, vzácně může být i oboustranná. Oboustranná amblyopie postihuje asi 3 % dětské populace. Nejčastějším projevem amblyopie je šilhání a nekorigovaná refrakční vada, především tehdy, je-li na obou očích různého stupně. Vznik tupozrakosti může způsobit i dlouhodobý obvaz jednoho oka. U amblyopie nedochází k žádným viditelným organickým změnám (vizuálně vnímáme pouze odchylku postavení očí při strabismu). Tupozrakost lze vyléčit nebo alespoň podstatně zlepšit, pokud je diagnostikována včas, nejlépe u dětí v předškolním věku. (16) Strabismus Strabismus, jako nejčastější stav vedoucí k amblyopii a tím ke snížené kvalitě vidění, je velmi rozsáhlé téma a v této práci je uveden pouze okrajově. Strabismus je stav, kdy v primárním postavení nejsou osy bulbů paralelní. Mezi hlavní příčiny strabismu jsou dioptrické vady, poruchy pohyblivosti okohybných svalů nebo jejich inervace, dále vrozené nemoci, úrazy oka a genetická dispozice. Na vzniku strabismu se také ve velké míře podílí i centrální nervový systém. U velké části dětí se příčinu šilhavosti zjistit nepodaří. Rozeznáváme čtyři základní typy strabismu I. Ezotropie- strabismus konvergentní II. III. Exotropie- divergentní strabismus Hypertropie- supravergentní strabismus 18

19 IV. Hypotropie- infravergentní strabismus Dále bychom se mohli setkat s konkomitujícím a inkomitantním strabismem. KS vzniká především v prvních letech života, nejčastěji mezi rokem. Znaky konkomitujícího strabismu: pohyblivost bulbů je všemi směry volná, úhel šilhání zůstává nezměněn ve všech směrech pohledu, primární a sekundární úchylka je stejně velká. IS je způsoben poruchou mobility bulbů. Jeho podkladem je většinou špatná funkce jednoho nebo více okohybných svalů. Hlavními příčinami IS jsou traumata, intrakraniální nebo orbitální nádory, záněty, vaskulární léze, degenerativní změny nebo intoxikace. IS není vázán na věk, jako to bylo u KS. Znaky inkomitantního strabismu jsou: pohyblivost strabujícího je částečně nebo úplně omezena, velikost úhlu šilhání se mění podle směru pohledu a sekundární úchylka je větší než primární. Léčba strabismu může být konzervativní, nebo chirurgická. (16, 17, 18, 19, 20, 21) Obrázek 2 Strabismus 2.3 Rodina a zrakově postižené dítě Nejhorší pro rodinu je první zmínka o možnosti ztráty zraku jejich dítěte. V tu chvíli nastává šok a těžké vyrovnávání se s touto situací. V první řadě je třeba, aby se s tím rodiče vyrovnali a přistoupili k ní plně zodpovědně. Rodič musí přetrpět soucitné otázky rodiny a okolí. 19

20 Po prvotním šoku je třeba se s dítětem sblížit a vytvořit přirozené podmínky pro život. Jedná se o výchovu dítěte a kontakt s okolím a mnoho dalších. Dítě by mělo být vychováváno, jako dítě vidoucí tzn. neskrývat ho, neupřednostňovat ho před ostatními, nerozmazlovat ho, dítě by mělo přicházet do styku se všemi předměty a jevy. Rodiče by se dále měly vyvarovat emocionálními stavy ohrožující dítě. Dítě nesmí poznat smutek rodičů a nadměrnou lítost. Mohl by u něj vzniknout hořký pocit, že ne vlastní vinou způsobuje svým rodičům obtíže. Rodiče dítěte se zrakovou vadou nesmí dítěti dávat najevo jeho handicap, jelikož svým postižením netrpí, pokud k tomu není rodiči přivedeno. Většina rodičů se s faktem postižení jejich dítěte vyrovnává svým individuálním způsobem a svým tempem, ale zpravidla prochází třemi stádii emočních reakcí I. fáze je charakterizována šokem a popřením zrakového postižení II. III. fáze představuje přijetí reality a vyrovnání se s problémem fáze je charakterizována dosažením realistického postoje, kdy rodiče přijímají skutečnost zrakového postižení dítěte a berou ho takové jaké je. (9, 22) PhDr. Pavlína Šumníková, Ph.D. uvádí malé doporučení pro rodiče Každé dítě má právo být milováno a přijímáno ve své jedinečnosti, rozdílnost mezi lidmi vytváří přirozenou rozmanitost. Odlišnost dítěte s postižením lze vnímat jako výzvu pro vnímání rozmanitosti v životních situacích, výchově a možnostech každého člověka. Dítě přichází na svět s potenciálem, který lze rozvíjet podle individuálních předpokladů. Každý člověk má právo na samostatný život dle svých možností. Samostatnost neznamená jen odmítání pomoci, ale i reflexi vlastních možností, schopností a dovedností samotným dítětem a přijetí jeho okolím. Ochranitelský přístup může zcela zabránit v rozvoji dítěte k samostatnosti a soběstačnosti, kterou je potřeba rozvíjet již od raného věku. Dítě s postižením potřebuje ve výchově vnímat hranice chování stejně jako dítě bez postižení. Tyto hranice určují rodiče a je důležité, aby nenabízeli svému dítěti s postižením výchovu bez hranic, zodpovědnosti za své činy a jasných pravidel, která dávají pocítit jistotu. Je však zároveň důležité, aby dítě zažívalo jejich bezpodmínečné přijetí. (23) 20

21 3 Příčiny zrakových vad vedoucí ke zrakovému postižení Pro vznik zrakových vad je důležitá doba vzniku. Hovoříme tedy o dělení na příčiny prenatální, perinatální, postnatální a získané. Pro zjednodušení lze tyto příčiny dělit dle oftalmologické literatury a to na vady vrozené, dědičné a na vady získané v průběhu života. U mnohých osob dochází k odhalení postižení na základě vzhledu očí, mohou se dostavit astenopické potíže - závratě, bolesti hlavy, pálení nebo svědění, rozmazané vidění, bolesti očí a jejich okolí, únava a dvojité vidění. Mnohdy jsou projevy spíše patologické. Až na základě odborných vyšetření je zjištěn rozsah a závažnost postižení, včetně prognózy do budoucna. Vrozené postižení Vrozené postižení je zapříčiněno patologickými noxy, jež způsobují různé vývojové anomálie oka. Projevy těchto anomálií záleží na druhu škodlivin, a období kontaktu z hlediska těhotenství, porodu a období krátce po porodu. Úzce souvisí se zdravotním stavem matky i plodu, prostředím, ve kterém se matka pohybuje a jejími případnými závislostmi. Nejzávažnější bývají poruchy získané v embryonálním stavu. Např. drogová závislost nebo onemocnění spalničkami. (2) Dědičné postižení Dědičné postižení způsobují vady, které získává postižený s genetickou výbavou. Existují různé typy dědičnosti a v některých případech nelze pravidlo zcela jasně určit. Na druhé straně existují jednoznačně daná onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku, která jsou děděna podle konkrétního klíče, např. Retinitis Pigmentosa. Získané postižení Získané postižení často vznikají působením celkového onemocnění jako například: diabetes, revmatická onemocnění, autoimunní onemocnění, např. roztroušená skleróza a mnoho dalších. 21

22 Zvláštní a velmi specifickou skupinou poškození či ztráty zraku je úraz (mechanické poškození oka). U každé věkové skupiny existuje riziková oblast, tj oblast činností, při které může dojít k poškození zraku. Většinou se jedná o poranění perforující, u starších osob i o poleptání. V dětství je to nebezpečí úrazu při zkoumání různých předmětů. V předškolním a školním věku je riziko i ve hře a je tedy zapotřebí upozorňovat dítě na možné nebezpečí. Nejčastější příčinou ztráty zraku u dospělých osob jsou kontaktní nehody, tj. autonehody, nehody při práci, manipulace s chemikáliemi atd. velkou skupinu tvoří úrazy při sportu. Nutno též upozornit na osoby, které nezodpovědně používají kontaktní čočky. Tyto osoby si nejsou vědomy rizika, které přináší například vřed rohovky. Existuje i tak zvané soucitné onemocnění, kdy při onemocnění jednoho oka (nejčastěji zánětu), dochází k přenosu nemoci do oka zdravého. V tomto případě se lékaři často uchýlí k rozhodnutí vynětí postiženého oka z důvodu možné infekce. (2) 3.1 Typy zrakových vad Zrakové vady se dělí podle oblasti, jež byla porušena. Typy zrakových vad mají základní rozdělení I. Ztráta zrakové ostrosti II. III. IV. Postižení šíře zorného pole Okulomotorické poruchy Poruchy barvocitu V. Potíže se zpracováním zrakových informací Ztráta zrakové ostrosti Lidé se ztrátou zrakové ostrosti mívají často obtíže s rozlišováním různých detailů. Do této skupiny patří například vysoké refrakční vady - myopie (krátkozrakost), hypermetropie (dalekozrakost), astigmatismus, ale hlavně patologie jako např. ektázie keratokonus, keratoglobus a pellucidní marginální degenerace. Riziko u vysoké myopie nebo myopie 22

23 progresivní spočívá v odchlípení nebo jiné degenerativní poruše sítnice. Do skupiny ztráty zrakové ostrosti patří také makulární degenerace, onemocnění postihující v posledních letech čím dále tím více lidí, nutno podotknout, že se snižuje i věková hranice takto nemocných. Typickým onemocněním se snížením zrakové ostrosti je katarakta. Nejběžnější katarakta je senilní, která postihuje starší osoby. Katarakta však může být poúrazová i vrozená, což představuje velký problém pro vývoj zraku a v rozvojových zemích bývá nejčastější příčinou slepoty dětí. Avšak i včasné odstranění zkalené čočky s sebou nese vývojové problémy. Zvláštní skupinu tvoří katarakty sekundární, často jako důsledek úrazu. Hlavními symptomy jsou zhoršení zrakové ostrosti, vybledlé barvy, vidění jako v mlze. Odstraňuje se pomocí chirurgického zákroku, buď odstraněním zákalu laserem, nebo vyjmutím zakalené čočky a její náhradou - implantací IOL. (24) Obrázek 3 Katarakta Postižení šíře zorného pole Vyšetření periferního vidění se provádí pomocí perimetru. Postižení zorného pole způsobuje omezení orientace v prostoru. U malých dětí se projevuje narážením do různých předmětů na té straně, kde se výpadek zorného pole nachází. (25) 23

24 Výpadky zorného pole se nazývají skotomy. Skotom může být: I. Absolutní - postižený nevidí v místě skotomu vůbec nic II. Relativní - postižený má v místě skotomu pouze zhoršené vidění III. Fyziologický - fyziologický skotom je slepá skvrna, která odpovídá za projekci terče zrakového nervu do prostoru. Slepou skvrnu nevnímáme. Skotopické vidění je barvoslepé, jeho hodnota odpovídá přibližně vizu 1/60. Některé skotomy jsou patognomické pro určité choroby: centrální skotom pro neuritidy zrakového nervu, Bjerrumův skotom obkružující fixační bod pro glaukom, prstencový skotom pro pigmentovou degeneraci sítnice, zúžení zorného pole pro stejnou chorobu a glaukom. Zúžení zorného pole může vést až k trubicovému vidění. (7) Typickým onemocněním vedoucím ke ztrátě zraku z důvodu zúžení zorného pole je glaukom. Glaukom Glaukom je jeden z nejzávažnějších onemocnění, kterým trpí 1 2 % lidí starších 40-ti let a může vést až k slepotě. Hlavním příznakem je zvýšený nitrooční tlak, který poškozuje zrakový nerv (viz obrázek). V literatuře se velmi často setkáváme s názvem zelený zákal. Zelený zákal je nepřesný překlad z řeckého názvu choroby. Rozlišujeme dva typy glaukomu s otevřeným a zavřeným úhlem. Glaukom s úhlem otevřeným, je mnohem nebezpečnější, jelikož je zpočátku nenápadný. Glaukom s uzavřeným úhlem je charakterizován prudkým zvýšením nitroočního tlaku. Oba typy glaukomů mají další rozdělení na sekundární a primární glaukom. Zvýšený tlak poškozuje cévy a tím omezuje výživu oka. Léčba glaukomu: farmakologická (betablokátory - snižuje tvorbu NT, prostaglandiny - podporují odtok NT a mnoho dalších, chirurgická (laser). (7, 26) 24

25 Obrázek 4 Glaukom Obrázek 5 Onemocnění glaukomem lze přirovnat k ucpání odtoku u dřezu 25

26 Okulomotorické poruchy Tyto poruchy nastávají při špatné koordinaci obou očí. Projeví se například při uchopování předmětů a sledování jeho dráhy. Postižený nesleduje předmět najednou oběma očima, ale střídavě, nejprve jedním a pak druhým okem. Při této poruše může docházet ke stáčení očí a nystagmu. (7) Nystagmus Bezděčné kmitavé pohyby jednoho nebo obou očí. Jeho příčiny mohou být vrozené, ale i získané. Nystagmus zhoršuje zrakovou ostrost a znemožňuje částečně fixovat. Postižený jedinec si často pomáhá natáčením hlavy a hledá nejvýhodnější směr pohledu. (7, 25, 27) Poruchy barvocitu Oko je schopno rozlišovat různé vlnové délky elektromagnetického vlnění a pociťovat je jako barvy. Nejprve je zapotřebí vymezit si pár důležitých pojmů. Adaptace je proces přizpůsobení se různým světelným podmínkám. Oko je schopno adaptace na světlo a tmu. Poruchy adaptace se nazývají nyktalopie (noční slepota) a hemeralopie (denní slepota). Barevné vidění zajišťují čípky a je tedy typické pro vidění ve dne (fotopické, barevné vidění). Dále rozlišujeme vidění skotopické - vidění za šera, o jehož správnou funkci se starají tyčinky, a vidění myopické - přechodné pásmo mezi fotopickým a skotopickým viděním. Vlnové délky, které je oko schopno zachytit se nacházejí v rozmezí nm. Nesčíslné množství barevných odstínů vzniká z barev: modré, zelené a červené. Porucha barevného vidění se nazývá barvoslepost. Barvoslepost je vrozená vada, která se častěji vyskytuje u mužů než u žen. Bývá často dědičná, ale může být i získaná. Barvoslepé osoby rozlišujeme na nevidící červenou - protanop, dále rozlišujeme deuteronop - jedinec buď nevidí barvu vůbec, nebo má čípky, ve kterých jsou zelené a červené pigmenty smíchány tak, že postižený jedinec vidí místo zelené, žlutou. Modrou barvu nerozlišuje tritanop. Protanop a deuteronop patří mezi nejčastější poruchy. Další poruchou barevného vidění je monochromatismus. Monochromatismus se rozlišuje na čípkový a tyčinkový monochromat. Čípkový monochromat má v čípcích pigment jen pro jednu barvu. Tyčinkový monochromat je totálně barvoslepý. Barvoslepost se vyšetřuje 26

27 pomocí adaptoměru, ERG (elektroretinogram), pseudoizochromatických tabulek, Nagelova anomaloskopu a mnoha dalších přístrojů. (7, 25) Potíže se zpracováním zrakových informací Potíže se zpracováním zrakových informací vznikají u lidí s poškozením zrakových center v kůře mozku. Nemocní s korovou slepotou mají problémy se zpracováním zrakové informace, i když není poškozena sítnice ani zrakový nerv. Objevují se problémy s interpretací zrakové informace a jejím spojením s ostatními smyslovými vjemy při vytváření zrakového obrazu. (25) 3.2 Zrakové postižení dětského věku Retinopatie nedonošených Retinopatie je degenerativní změna sítnice a jejich cév, která postihuje většinou předčasně narozené děti s porodní váhou pod 1500g. ROP je nejčastější příčinou slepoty u dětí vyskytuje se až u 70 % jedinců. Velmi důležitá je tedy včasná diagnóza, indikace i provedení léčby, ale také pravidelný lékařský dohled nad pacientem. ROP probíhá ve dvou formách - akutní a chronické. Akutní forma je charakterizována narušením vaskulogeneze nezralé sítnice. Chronický pozdní vývoj je charakterizován tvorbou retinovitreálních fibrovaskulárních membrán, které mohou svojí trakcí způsobit totální nebo parciální odchlípení sítnice, ektopii makuly apod. Strukturální změny na očním pozadí pak určují míru funkčního postižení zraku. (28) Míru postižení ovlivňuje délka podávání kyslíku, počet krevních transfúzí, výše odchylky kyslíku a kysličníku uhličitého a mnoho dalších. Postižení očí bývá často asymetrické. (7) 27

28 Obrázek 6 Retinopatie nedonošených Kortikální slepota Problémy se zpracováváním zrakových podnětů vznikajících u dětí s poškozením zrakového centra v kůře mozku. Jedinci trpící kortikální slepotou mají problémy se zpracováváním zrakové informace, i když není postižena, narušena stavba nebo funkce oka. Příznaky kortikální slepoty jsou nesoustředěnost, nedostatek zrakové zvídavosti, problémy při prostorovém vidění, nesoustředěnost atd. Tato porucha je často doprovázena neurologickými onemocněními. (25) Aniridie Anidirie patří mezi kongenitální anomálie, charakterizované špatným vývojem duhovky, komorového úhlu, rohovky, čočky, sítnice a zrakového nervu, často kombinovaného sekundárním glaukomem. Jedinec je extrémně světloplachý. Lidem s aniridií se předepisují kontaktní čočky a sluneční brýle. (29) 28

29 Obrázek 7 Aniridie Záněty sítnice Záněty mohou mít mnoho příčin - zanesení infekce do sítnice krví, virem, infekce způsobená parazity. Možné symptomy - zkalení sítnice, žlutobělavá zánětlivá ložiska na sítnici, v nejhorším případě může dojít i k trhlinám či odchlípením sítnice. (7) Kongenitální glaukom Kongenitální glaukom se dělí na primární, infantilní a juvenilní, přičemž primární glaukom se projevuje do 3. měsíce života a infantilní od 3. měsíců do 3 let života a juvenilní glaukom je velmi vzácný a projevuje se od 3. let života. Vrozený glaukom je způsoben buď izolovanou vývojovou poruchou v oblasti komorového úhlu tj. primární forma glaukomu, anebo sekundární forma vniká při jiných vývojových poruchách bulbu, v důsledku nitroočních zánětů, tumoru a ROP. V důsledku zvýšeného nitroočního tlaku a dalších faktorů dochází k poškození sítnice. Hlavní příčinou zeleného zákalu je špatná cirkulace nitroočního moku, či mechanickou překážkou, která brání správné filtraci v duhovko-rohovkovém úhlu. Hlavními příznaky glaukomu jsou světloplachost, nadměrné slzení, zašednutí povrchu rohovky a zvětšování oka. Rodiče se tak velmi často chlubí velkýma očima svého dítěte, ale nevědí, že i to může být jedna z příčin. Bez včasné léčby dochází k ireverzibilnímu těžkému poškození nervových vláken sítnice a zrakového nervu s následným poklesem zrakových funkcí, a vede až k úplné slepotě. (30) 29

30 Obrázek 8 Kongenitální glaukom 30

31 4 Kombinované vady Kombinované vady jsou vnímány jako složitý celek nejrůznějších podmíněných a vzájemně se ovlivňujících psychosomatických a psychosociálních nedostatků a deformací, jež jsou vzájemně podmíněné a podléhají vývojovým změnám. V České republice se nejčastěji užívají termíny vícenásobné postižení, kombinované postižení a kombinované vady. Osoby se zrakovou vadou mívají velmi často obtíže při komunikaci s ostatními, a to nejen při počátečním navazováním kontaktu, ale především v písemné formě. Vzhledem k následující kapitole je třeba se zmínit, že nelze přihlížet nejen k samostatnému zrakovému handicapu, ale i k jeho kombinaci s jiným postižením. Jesenský v rámci třídění všech postižení užívá pro členění kombinovaných vad principu dominantního postižení. I. Slepohluchoněmota a lehčí smyslové postižení II. III. IV. Mentální postižení a tělesným postižením Mentální postižení se sluchovým postižením Mentální postižení s chorobou V. Mentální postižení se zrakovým postižením VI. VII. Mentální postižení s obtížnou vychovatelností Smyslové a tělesné postižení VIII. Postižení řeči se smyslovým, tělesným a mentálním postižením a chronickou chorobou (4) Přes poměrně velký rozsah členění tato kategorizace neumožňuje zařazení všech případů, které se mohou vyskytnout. Ačkoliv jsou všechna zmíněná postižení velmi zajímavá, pro jejich rozsáhlost se omezím pouze na zrakový handicap v kombinaci s jiným postižením. (4) 4.1 Kompenzační činitelé Osoby se zrakovým handicapem nemohou získávat, nebo obtížně získávají představy 31

32 a informace ze svého okolí pomocí zraku. Aby se zrakově postižený člověk mohl co nejlépe zařadit do inkasní společnosti, která ho obklopuje téměř na každém kroku, je třeba rozvoje kompenzačních smyslů. Tyto smysly zcela nikdy nenahradí ztrátu zraku, ale pomáhají handicap alespoň zmírnit nebo minimalizovat. Při kombinaci zrakového postižení s postižením jiným, ať již smyslovým, pohybovým nebo mentálním, se u postižené osoby rozvíjí každý smysl rozdílným tempem a v jiné míře. Již zmíněné kompenzační činitele ztráty zrakového vnímání, lze dělit do dvou skupin. Jednou z nich jsou kompenzační činitelé nižší a druhou jsou kompenzační činitelé vyšší. (4) Kompenzační činitelé nižší Sluch - sluch je stejně jako zrak analyzátorem dálkovým, který je z nižších kompenzačních činitelů nejdůležitější. Zrakově postiženým lidem umožňuje snadnější orientaci v prostoru. Člověk narozený se zrakovým handicapem nemá vyvinutější sluch než lidé bez postižení, ani ho zázračně nezískají, pouze se ho naučí více využívat. Hmat - hmat je dalším důležitým smyslem, který hraje významnou úlohu v celém životě zrakově postiženého. Tento smysl je pro zrakově handicapovaného člověka důležitý jednak pro orientaci v prostoru, ale také na čtení Braillova písma. Hmat se rozděluje do tří skupin Pasivní hmat- umožňuje vnímání jednotlivých předmětů Aktivní hmat- pomocí aktivního hmatu neboli haptiky, získává nevidomý člověk představu o jednotlivých vlastnostech předmětu, celkové podobě a jeho umístění v prostoru Instrumentální hmat- nevidomý člověk používá ke své orientaci či poznávání okolí pomocí slepecké hole. Do této skupiny lze zařadit i vodícího slepeckého psa. Čich a chuť - tyto dva smysly se vyvíjejí po narození jedince jako první. Čich a chuť jsou v porovnání se zrakem či sluchem méně důležité. Přesto je důležité je rozvíjet. Zrakově postižený, či nevidomý člověk díky nim může rozpoznat různá místa s charakteristickou vůní nebo pachem nebo určit různé druhy jídla, koření atd. (4) 32

33 Kompenzační činitelé vyšší Kromě nižších kompenzačních činitelů rozeznáváme i kompenzační činitele vyšší, které hrají nemalou úlohu ve vzdělávání a v dalším životě handicapovaného. Vyšší kompenzační činitelé jsou například pozornost, paměť, představivost, koncentrace, myšlení či řeč. (4) 4.2 Kombinace zrakového postižení s postižením řečovým Řeč se vyvíjí především s podporou sluchu a mluvního vzoru. Jedinec se snaží napodobovat pohyby mluvidel svého okolí. Na vývoji řeči se podílí zrak až z 30%. Zrakově postižený jedinec musí zároveň se svým postižením bojovat i s postižením řečovým. Rozvoj řeči nastává u dítěte již s prvními sluchovými vjemy, které zpozoruje ve svém okolí. Rozvoj řeči zrakově postiženého dítěte probíhá především podnětností rodinného prostředí. Zrakově postižené dětí mívají potíže ve všech oblastech projevu. Asi nejčastějším a nejhůře odstranitelným problémem jsou verbalismy. Verbalismy se vyskytují jak u dětí, tak u dospělých. Vlivem školní docházky se většinou daří tyto projevy eliminovat do věku 7 let. Takto postižení jedinci z nejnižších kompenzačních činitelů využívají hmat, sluch, chuť, čich. Zrakově postižení, na základě nemožnosti obsáhnout některé pojmy zrakem, využívají svou paměť a učí se bez jakékoliv snahy pochopit význam některých slov. Nedokážou si o nich vytvořit konkrétní představu. Kromě problematiky s verbalismy je zde problém i s projevem písemným. I přes nepříjemnou kombinaci těchto vad je nezbytné naučit dítě dobrému chování (neotáčet se zády či dělání jiné činnosti během rozhovoru, umět poprosit a mnoho dalších). U dětí s touto formou handicapu je nutné docházet pravidelně na logopedii. (4) 4.3 Kombinace zrakového postižení s postižením sluchovým Pro označení hluchoslepých osob se v některých publikacích používá ekvivalent osoby s duálním senzorickým postižením, slepohluší, ale nejčastěji se užívá termín hluchoslepota. Vrozenou či získanou hluchoslepotou v České republice trpí v porovnání s ostatními kombinovanými vadami relativně málo lidí. Dle odhadu tato skupina činí cca 1500 jedinců. Tento odhad je bohužel nepřesný, jelikož neexistuje žádná relevantní statistika. 33

34 Tito jedinci vyžadují individuální a specifický přístup. Příčiny hluchoslepoty mohou být dědičné, virové i nevirové infekce, následek traumatu, biologická nezralost a mnoho dalších. Klasifikace hluchoslepých je velmi složitá, proto se nejvíce používá kritérium stupně či doby vzniku zrakového a sluchového postižení. Na základě prvního kritéria - senzorického příznaku, vyčleňujeme pět skupin: I. Totálně hluchoslepí osoby s totální absencí zraku i sluchu. II. III. IV. Prakticky hluchoslepí osoby s minimálními zbytky zraku či sluchu. Slabozrací neslyšící osoby se zbytky zraku a totální či praktickou hluchotou. Nedoslýchaví nevidomí osoby se zbytky sluchu a totální či praktickou slepotou. V. Slabozrací nedoslýchaví osoby se zbytky zraku i sluchu. (4) Podle druhého kritéria podle doby, kdy došlo k projevu jednotlivých příznaků, existují následující skupiny: I. Hluchoslepí od narození. II. III. IV. Prvotně hluší se ztrátou zraku v raném období, což znamená mezi 6. až 9.rokem věku dítěte. Prvotně hluší s pozdní ztrátou zraku, což znamená ztrátu zraku po dosažení 9. roku věku dítěte. Prvotně nevidomí s ranou ztrátou sluchu. V. Prvotně nevidomí s následnou, pořečovou ztrátou sluchu. VI. VII. Prvotně vidící i slyšící s následnou ztrátou sluchu i zraku v raném období. Prvotně vidící i slyšící s následnou ztrátou sluchu i zraku v pořečovém období. VIII. Prvotně slabozrací s následnou ztrátou sluchu IX. Prvotně nedoslýchaví s následnou ztrátou zraku (4) Závažnost kombinovaného postižení zraku a sluchu způsobuje extrémní potíže 34

35 se vzděláváním, výchovou, informacemi, pracovním uplatněním a v sociálním životě. Proto je velmi důležité se včas s těmito vadami naučit vypořádat. Hluchoslepé děti navazují obtížně kontakt se svým okolím. Tito jedinci jsou od raného dětství nápadné opožděnými vývojovými projevy, apatií, minimálně se smějí, odmítají tělesný kontakt. Pro matky to bývá často traumatizující. Matka není schopna určit, zda dítě vnímá, zda něco prožívá atd. Dětem zpočátku chybí vztah k jakýmkoliv předmětům, které je obklopují, neboť chybí vizuální představa. Problémy mohou být i v hygienických návycích, stolování a v sebeobslužných činnostech. Je tedy nezbytné dostatečně obeznámit rodiče s přístupem k hluchoslepým jedincům, s metodickými postupy, jak jednotlivé úkony bez možnosti zraku a sluchu nacvičovat. Komplikace či nemožnost splynutí s okolním světem vede u řady hluchoslepých dětí k jediné náplni, zabývání se svým vlastním tělem. Obvykle dochází ke stereotypním a nežádoucím návykům (zlozvykům). Mezi tyto návyky (zlozvyky) patří, např. upřené hledění do zdroje světla, cucání palců, bruxismu, protírání, mačkání či dloubání očí, škubání a otáčení hlavou a mnoho dalších. Děti mívají velké problémy i v motorické oblasti. Tyto děti se musí naučit plně využívat zbylé fungující kompenzační činitele chuť, čich, hmat. Hluchoslepý jedinec znamená pro rodinu nejen fyzickou a psychickou zátěž, ale v některých případech se rodina s těmito dětmi bojí ukazovat na veřejnosti v obavě z možných posměšků. Dítě se tak může ocitnout v naprosté izolaci. K řešení všech zmíněných problémů je zapotřebí profesionální poradenství, to tvoří soustavu pedagogické, rehabilitační a sociální pomoci. I v případech totální hluchoslepoty je možný rozvoj osobnosti, její normality, vychovatelnosti, sociability i možnosti pracovního uplatnění. Je tedy nezbytné rozvíjet schopnosti jedince jako u nepostižených lidí. Pro tento rozvoj je důležitá pozitivita okolí, vytvoření důvěry a schopnost rozlišovat blízké od neznámých. Pro hluchoslepé jsou zřízena různá centra, školy, ambulantní péče, internáty. Pro hluchoslepé existuje řada neziskových organizací např. Záblesk, LORM, VIA. Česká republika v posledních letech učinila řadu významných pokroků, ale bohužel se stále nemůžeme řadit mezi země, které mají optimální systém péče a služeb pro tuto homogenní skupinu. (4) 35

36 4.4 Zrakové postižení v kombinaci s postižením mentálním Zrakově postižené osoby v kombinaci s postižením mentálním převažují mezi všemi kombinacemi nejvíce. Mentální postižení je trvalé snížení rozumových schopností, které vzniklo v důsledku poškození mozku. U těchto jedinců dochází k zaostávání schopnosti učení, myšlení, orientace v určitém sociálním prostředí, schopnost učit se z minulých zkušeností, motivace atd. Přestože je mentální postižení trvalé, vhodným působením výchovně-vzdělávacích a terapeutických vlivů, může docházet k jejímu zlepšení. Mentální postižení se dělí do 5 kategorií 1. Osoby s lehkým mentálním postižením U osob s lehkým mentálním postižením se inteligenční kvocient pohybuje (IQ) pohybuje mezi V tělesné stavbě se tyto lidé nemusejí lišit od intaktní populace lidí a somatické vady jsou ojedinělé. Retardace u těchto dětí bývá malá. Postižení těchto dětí je často diagnostikováno až v předškolním věku nebo dokonce po nástupu do školy. Častým projevem jsou problémy s gramotností, při teoretické práci a logickém uvažováním. Tyto děti dovedou respektovat některá pravidla, ale nedokážou používat abstraktní pojmy, proto užívají spíše konkrétní názvy. Většina z nich dosáhne úplné nezávislosti v osobní péči a domácích dovednostech, vyučí se v prakticky zaměřených učebních oborech a vykonávají nenáročnou manuální práci. 2. Osoby se středním mentálním postižením U osob se středním mentálním postižením se inteligenční kvocient pohybuje mezi Vývoj těchto jedinců bývá zachycen již v kojeneckém nebo nejpozději v batolecím věku. Mají problémy s mobilitou a jsou méně fyzicky aktivní. Jedním z nejběžnějších znaků mentálně postižených je omezené užívání řeči. Řeč je obsahově chudá, agramatická a přetrvává dyslalie. Naučí se základy psaní, čtení a počítání. K zapamatování čehokoli je třeba častého opakování. Lidé se středním mentálním postižením jsou schopny vykonávat jednoduchou manuální práci (s podporou) a v dospělosti se bez ní většinou neobejdou. 36

37 3. Osoby s těžkým mentálním postižením U osob s těžkým mentálním postižením se inteligenční kvocient pohybuje mezi Neuropsychický vývoj je u těchto dětí značně omezen spolu s částečnou kapacitou v senzomotorické oblasti a řeči. Jedinci si osvojí několik špatně artikulovaných slovních spojení, která kolikrát neumějí ani správně použít. Jedinci jsou v dospělosti schopny chápat jen základní souvislosti a vztahy. Mají též problémy s mobilitou a jsou méně fyzicky aktivní. Velmi často se vyskytují poruchy hybného aparátu, tělesné deformity a vady smyslové. U dětí se přesto díky systematické, kvalifikované rehabilitační a výchovné péči, snažíme rozvíjet motoriku a komunikační schopnosti, hygienické návyky a návyky sebeobsluhy. 4. Osoby s hlubokým mentálním postižením Osoby s hlubokou mentální retardací dosahují maximálně kvocientu 20. Často se jedná o postižení kombinované. Hlavními znaky hlubokého mentálního postižení jsou: výrazné omezení pohybu, inkontinence, časté somatické vady, komunikace bývá neverbální, neartikulované výkřiky a mnoho dalších. Lidé s tímto stupněm postižení dokáží nanejvýše rozlišovat známé a neznámé podněty a reagovat na ně libostí či nelibostí. (31) U těchto osob je nutná nepřetržitá pomoc a dohled. 5. Osoby s jiným mentálním postižením Diagnostikovat stupeň mentálního postižení je nesnadné díky nedostatkům informacím a přidruženému somatickému nebo senzorickému postižení, autismu nebo těžkým poruchám chování. Nyní se vraťme ke kombinovanému postižení se zrakovou vadou. Předchozí odstavce jsou velmi důležité pro specifikaci kombinovaného postižení. Důležité je také umět rozlišovat zrakový handicap, který jsme si rozdělovali v kapitole č.2. Mezi vrozené příčiny zrakového postižení s postižením mentálním je možné zařadit infekce 37

38 a intoxikace, anomálie chromozomů, úrazy, poruchy výměny látek, růstu nebo výživy, dětská mozková obrna a syndrom charge Vývoj, komunikace a vzdělání V případě, že dítě trpí pouze lehkou slabomyslností a slabozrakostí, je možné úspěšně rozvinout artikulaci, psaní a další vývojové aspekty. Pokud však dojde k závažnější kombinaci postižení, bývá rozvíjení slovní podoby řeči velmi ztížena, proto je nesmírně důležité použít tzv. totální komunikaci. Během této komunikace se snažíme naučit dítě vyjadřovat své potřeby a pocity jakýmkoli způsobem. Při kombinaci ztráty zraku s mentálním postižením je nutné rozvíjet ostatní kompenzační činitele jako je hmat a sluch. Při rozvoji těchto smyslů je důležité, aby ukazované předměty byly co nejvíce názorné a odpovídaly realitě. Rozvoj těchto činitelů je vhodné doplnit také zrakovou stimulací, ačkoli v mnoha případech je, vzhledem ke kombinaci postižení, těžké najít správný podnět. Proto je u lidí s touto kombinací je nutné rozvíjet i vyšší kompenzační činitele, které mají u těchto jedinců odlišnou podobu aplikace a využitelnosti, neboť pozornost u této kombinace je náhodná, nestálá a snadno unavitelná, stejně jako paměť. U paměti je především narušena fáze zapamatovací, vybavovací a logická, která je spíše nahrazena pamětí mechanickou. Z tohoto odstavce vyplývá, že pokud u těchto jedinců chceme dosáhnout pokroku či úspěchu, je třeba správné motivace, vymezování si dostatku času na splňování těchto úkolů, používání konkrétních předmětů a příkladů a nevzdávat se při nějakém menším zádrhelu. Ke vzdělání takto postižených lidí (pokud je vůbec vzdělání možné), jsou k dispozici různá zařízení. Ve třídách jsou většinou rozděleni do skupin po deseti dětech. Učební plány vycházejí z osnov klasické základní školy, které jsou ovšem modifikovány vzhledem k zrakovému postižení. V hodinách je dbáno na výcvik kompenzačních činitelů a na dodržování zrakové hygieny u slabozrakých a žáků se zbytky zraku. Po ukončení povinné školní docházky mají žáci možnost, ovšem vzhledem k míře svého postižení, pokračovat dále ve studiu, či nastoupit rovnou do práce. Pro takto postižené je důležité získávat samostatnost a nebýt závislý na svém nejbližším okolí. 38

39 Ideální kombinací je rodinná péče ve spolupráci s odbornými (i internátními) zařízeními. (4, 32, 33) 4.5 Kombinace zrakového postižení s postižením tělesným Tělesné postižení jsou vady pohybového a nosného ústrojí poškození nebo poruchy nervového ústrojí, ale i vrozené a získané deformity tvaru těla a končetin. Mezi vrozená tělesná postižení patří například vrozené malformace lebky, deformity páteře, vady páteře, vady horních a dolních končetin a centrální a periferní obrny. Mezi získaná tělesná postižení řadíme například získané deformity páteře a hrudníku, ploché nohy, po úrazu poškození CNS, poškození periferních nervů, amputace horních a dolních končetin, tělesná postižení získaná po nemoci, např. záškuby končetin, revmatismus. K nejčastějším typům kombinovaných vad s postižením zrakovým je kombinace s dětskou mozkovou obrnou (DMO) či epilepsií. Ústní komunikace u osob s tělesným postiženým nemusí být odlišná od jedinců, kteří mají pouze zrakovou vadu. Základem přístupu k dětem s tělesným postižením je tzv. kompetenční přístup, který je zaměřen na rozvoj potenciality dítěte, rozvoj kompetencí, individuálního talentu a nadání. Pokud se tělesné postižení týká horních končetin, může nastat rozdílnost v komunikaci písemné. Pokud nevidomý jedinec přijde o možnost číst pomocí prstů, může je nahradit zbylým pahýlem, špičkou nosu, někteří nevidomí jedinci používají dokonce i jazyk. Dítě, které je tělesně postižené má problémy s dosažitelností na některé předměty, pokud budeme hovořit o kombinaci tělesného postižení s postižením zrakovým, jedná se ještě o mnohem horší pohyb a orientaci v prostoru. V pozdějším věku díky omezené pohyblivosti, často dochází k izolaci jedince a neschopnost si najít přátelé a pracovní uplatnění. Co se týká povinné školní docházky, nachází postižený jedinec opět oporu v zákoně. Pokud nemá dítě v kombinaci těchto dvou postižení přidružené postižení mentální, je automaticky zařazováno do školy pro zrakově postižené. Po dokončení povinné školní docházky je možné pokračovat ve studiu na jakékoliv střední škole s ohledem na vlastní postižení, možnost dalšího uplatnění atd. Větší problém nastává po absolvování školy s pracovním zařazením. Je velmi nesnadné si najít práci se zrakovým postižením, natožpak s kombinací těchto dvou. (4) 39

40 4.6 Pracovní uplatnění u osob s kombinovanými vadami Pracovní uplatnění u osob s kombinovanou vadou I. Volný trh práce, běžné zaměstnání II. III. IV. Podporované zaměstnání - trénink, zapracování a následné zaměstnání klienta na běžném pracovišti. Jde o časově omezenou, ale dlouhodobou službu, která trvá zhruba po dobu dvou let, ale zaměstnanci jsou podporováni. Přechodné zaměstnání, tranzitní programy - tranzitní program je komplex aktivit usnadňujících mladým lidem s mentálním postižením přechod ze školního do pracovního prostředí. Cílem tohoto programu je umožnit žákům s mentálním postižením vyzkoušet si práci v běžném prostředí, získat pracovní dovednosti a získat pracovní místo, na které po absolvování školy nastoupí. Chráněné dílny - služba je poskytována ve speciálních zařízeních s denním režimem. Podstatou služby je aktivizace, upevnění a rozvoj pracovních dovedností a návyků. V. Denní centra a stacionáře (4) 40

41 5 Pomůcky pro zrakově postižené Pomůcky pro zrakově handicapované jsou jedny z nejrozmanitějších a nejpočetnějších na trhu pro handicapované. Vzhledem k velkému počtu pomůcek jsem se pokusila vybrat ty nejzajímavější a zároveň osobami se zrakovým postižením nejpoužívanější. Pomůckami se zabývá tyflotechnika. Tyflotechnika je soubor kompenzačních pomůcek po ZP. Pomůcky mají neuvěřitelné množství členění a způsobů jejich rozdělování. I. Podle délky používání II. III. IV. Podle stupně postižení Optické, elektronické, akustické Podle způsobu financování V. Podle využití (např. domácnost, výuka, práce, zábava, usnadnění komunikace a orientace a mnoho dalších) VI. VII. Orientace v prostředí Diagnostické VIII. Reedukační Pro zjednodušení orientace budu využívat pouze rozdělení podle Moravcové na optické a neoptické. (8) 5.1 Optické pomůcky Optické pomůcky jsou asi nejznámější a nejpoužívanější pomůcky pro zrakově postižené. Mezi nejpoužívanější pomůcky patří především dioptrické brýle, kontaktní čočky filtry a různé druhy lup, kterých existuje velké množství jako např. lupy hlavové, lupy závěsné, lupy předsádkové, lupy s osvětlením atd. Tyto pomůcky jsou nám všem velmi známé, proto se budu zaměřovat spíše na pomůcky, se kterými se vidoucí člověk běžně nesetká. 41

42 Předsádkové čočky Předsádkové čočky jsou dioptrické čočky, které se přidávají pomocí klipu, či vlastních nosnic na již nošené brýle. (8) Turmon Turmon je monokulární kukátko, které zvětšuje do dálky až 8x a do blízka je možné mnohonásobné zvětšení. Tato pomůcka má však jednu velkou nevýhodu a tou je silné zúžení zorného pole. (8) Obrázek 9 Turmon Dalekohledové brýle Dalekohledové brýle poznáme už dle své nápadnosti. Brýle se využívají na práci do blízka, ale také do dálky. Využívají se dva systémy Galilei a Kepler. Systém podle Galileiho se může užívat binokulárně, a umožňuje nám až čtyřnásobné zvětšení. Keplerovy dalekohledové brýle vzhledem k velkému zvětšení, není možné užívat binokulárně, ale pouze monokulárně na lepším oku. Velkou nevýhodou dalekohledových brýlí je velké zúžení zorného pole, nelze tedy využívat k chůzi, řízení automobilu a mnoho dalších aktivit. (8) 42

43 Obrázek 10 Dalekohledové brýle Digitální zvětšovací televizní lupa Digitální televizní lupy pracují na principu digitálního zpracování obrazu. Slabozraký člověk si musí pořídit co nejvýkonnější počítač, monitor s vestavěnými přídavnými reproduktory, skener, který je velmi důležitý, klávesnici a myš. Skener nám umožňuje sejmout obraz a pomocí speciálních programů, ho zvětšený načíst. Digitální TV lupa dále umožňuje přizpůsobení jasu, kontrastu, barevného zobrazení naskenovaných dokumentů atd. Speciální programy: ZoomView, Bizon a nejčastěji používaný ZoomText a mnoho dalších. (8) Kamerové zvětšovací lupy Jsou zařízením fungujícím na principu uzavřeného televizního okruhu. Rozeznáváme 3 typy: I. Stolní zařízení - tato lupa se skládá z monitoru či TV obrazovky, stojanu a připevněnou kamerou a čtecím pultem. II. Přenosná TV lupa s ručně vedenou kamerou III. Přenosná TV lupa s pevnou kamerou (8) 43

44 Obrázek 11 Digitální zvětšovací televizní lupa 5.2 Neoptické pomůcky Při výběru neoptických pomůcek jsem opět zabrousila do nám méně známých pomůcek. Mobilní telefon Mobilní telefony pro zrakově postižené vyrábí několik firem. Firma Galop, Ergones i značka Nokia vyrábí telefony s hlasovými výstupy. Obrázek 12 Mobilní telefon 44

45 Braillský řádek (displej) Braillský řádek neboli hmatový výstup. Z technického hlediska je tato pomůcka nejvyspělejší ve sféře kompenzačních pomůcek. Své funkčnosti nabývá pouze s výkonným počítačem. Jedná se o zařízení, na kterém se jednotlivé znaky z monitoru přenášejí v podobě Braillova písma na řádek. Nevidomý, tak může číst každý text, který je v digitální podobě. Braillské displeje se vyrábí v různých velikostech odlišujících se od sebe počtem zobrazujících se znaků. Specifikem u Braillského řádku je, že nevidomí místo šestibodu nahmatává osmibod. (8) Obrázek 13 Braillský řádek 45

46 Obrázek 14 Braillova abeceda Pichtův psací stroj Pichtův psací stroj je základní pomůckou pro nevidomé. Umožňuje psát text v bodovém písmu. Stroj se skládá ze sedmi kláves, které odpovídají šestibodu Braillova písma. Sedmá klávesa je mezerník. Jak lze vidět na obrázku, jsou klávesy rozděleny mezerníkem po třech. Při psaní jednotlivého znaku se musí stlačit odpovídající klávesy souběžně na speciální papír. (8) 46

47 Obrázek 15 Pichtův psací stroj Dymokleště Dymokleště slouží k vyhotovování štítků v bodovém písmu. Na obrázku je vidět otočnou část, na které se nachází jak bodové písmo, tak i černotisk. Pomocí otočné hlavice volíme jednotlivé znaky. Tato pomůcka slouží především k popisování sešitů, CD, kazet, různých výstražních popisků atd. (34) Obrázek 16 Dymokleště 47

48 Náramkové hodinky Náramkové hodinky se vyrábějí ve dvou variantách, ozvučené a hmatové. Hmatové hodinky fungují na principu odklopného víčka, pod kterým se skrývá ciferník, na kterém si nevidomý může nahmatat přesný čas. Hodinky s hlasovým výstupem jsou nerozeznatelné od klasických digitálních hodinek. Bohužel se vyrábějí pouze v angličtině, němčině a polštině. (8) Obrázek 17 Ozvučené hodinky Obrázek 18 Dotykové hodinky Indikátor hladiny Indikátor hladiny pomáhá při nalévání horkých či studených nápojů. Zrakově postižení mohou používat i prsty. To ovšem není úplně nejvhodnější pro nalévání horké vody, ale i z hygienických důvodů. Indikátor je malá krabička s dvěma závěsnými drátky, která se zavěšuje na nádobu a po doteku tekutiny začne hrát. (8) 48

49 Obrázek 19 Indikátor hladiny Indikátor světla Indikátor světla napomáhá jedincům se ztrátou světlocitu s rozlišením světla a tmy. Postiženému to umožní rozlišit tmu a světlo, tedy jestli nezůstalo někde svítit po odchodu z domu. Toto zařízení je možné využít i v rozlišování prázdné či plné stránce textu. Pokud je papír prázdný, indikátor vydá jinou tóninu, než s papírem popsaným. (8) Bílá hůl Bílá hůl je označením zrakově postiženého jedince více než 50 let. Má 4 základní funkce: I. Ochranná, bezpečnostní - hůl upozorní nevidomého na překážku a tím ho ochrání před možným střetem II. III. IV. Orientační - hůl napomáhá prostorové orientaci a samostatnému pohybu Signalizační - bílá hůl upozorňuje kolemjdoucí na osobu zrakově postiženou Opěrná 49

50 Dále se dělí podle konstrukce I. Jednodílná (pevná) - nejlehčí a nejlevnější Obrázek 20 II. Skládací (dvou a více dílná) - u skládací hole se často volí lichý počet dílů, aby se špinavý konec nesetkal s rukojetí Obrázek 21 III. Teleskopická hůl - bývá nastavitelná Obrázek 22 IV. Kombinovaná bílá hůl (3 a více dílná) Obrázek 23 (15) Akustický orientační majáček (AOM) Akustický majáček navádí pomocí zvuku zrakově postiženého k cíli. Aby zařízení fungovalo, potřebuje zrakově postižený vysílačku. (8) 50

51 Obrázek 24 AOM Digitální hlasový majáček (DHM) Tento majáček se od prvního liší možností namluveného hlasu, který nevidomému sdělí název budovy. (8) Vysílačka Je velice běžná kompenzační pomůcka pro zrakově postiženého. Buď je ve tvaru krabičky, nebo je namontovaná přímo pod držadlo bílé hole. První vysílačka obsahuje 6 tlačítek. Každé z tlačítek spouští určitou informaci např. signál pro řidiče MHD, signál na přechodech, informace o projíždějícím vozidle a jiné, spouštěč AOM, které jsou umístěny například v metru, spouštěč DHM. Vysílačka druhého typu má tlačítka pouze 3. (8) Obrázek 25 Vysílačka 51

52 Mezi dalšími neoptickými pomůckami v domácni jsou například: oddělovač žloutků, navlékač jehel, digitální, česky mluvící váha, dávkovač na léky, šablona na bankovky, kroužek na ponožky, dávkovač tekutin, krejčovský metr, pomocník na krájení cibule a mnoho dalších. Obrázek 26 Navlékač jehel Obrázek 27 Krejčovský metr 52

53 Obrázek 29 Rozlišovač bankovek Obrázek 30 Kroužek na ponožky Obrázek 31 Zásobník na léky 53

54 Obrázek 32 Půlič tablet Obrázek 33 Peněženka na kovové mince Další pomůcky hobby Nevidomí jedinci mohou v současné době vykonávat jakýkoliv sport. Díky moderní technice je nevidomému umožněna celá škála sportovního vyžití a nevidomí díky ní dosahují skvělých výsledků. Příkladem je nám již proslavený český horolezec Jan Říha, jehož životním cílem je zdolat všech sedm sedmitisícovek. I pro zrakově postižené děti se najde obrovské množství her. Zde jsou některé příklady sportovních náčiní a dětských her. 54

55 Obrázek 34 Dvoukolo Obrázek 35 Ozvučený míč 55

56 Obrázek 36 Upravená verze deskové hry - Člověče, nezlob se! Obrázek 37 Šachy pro nevidomé 56