Poruchy prořezávání horního stálého špičáku

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Poruchy prořezávání horního stálého špičáku habilitační práce MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D. Brno 2010

2 Poděkování Na tomto místě bych velmi ráda poděkovala Prof. MUDr. Jiřímu Vaňkovi, CSc., proděkanovi Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a přednostovi Stomatologické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně za podporu a vytvoření podmínek pro sepsání habilitační práce, Prof. MUDr. Lydii Izakovičové Hollé, Ph.D., z Ústavu patologické fyziologie a ze Stomatologické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně za cenné metodické rady a za pomoc se statistickým zpracováním a interpretací výsledků, Doc. MUDr. Petrovi Krupovi, CSc., přednostovi Kliniky zobrazovacích metod Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně za odbornou pomoc při zpracování CT nálezů, spolupracovníkům z Ortodontického oddělení Stomatologické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně za obětavou spolupráci. Největší dík patří mému manţelovi Ing. Jiřímu Černochovi a synovi Čeňkovi za trpělivost, pochopení a podporu po dobu mé klinické praxe a zejména v průběhu psaní habilitační práce. 2

3 Obsah 1. Úvod a cíl práce Úvod Cíl práce 9 2. Teoretická část Terminologie pouţívaných pojmů Základní charakteristika horního stálého špičáku Fyziologický vývoj a prořezávání horního stálého špičáku Poruchy prořezávání a aberace erupční dráhy horního stálého špičáku Prevalence poruch prořezávání horního stálého špičáku Etiologie poruch prořezávání horního stálého špičáku Patologické změny a komplikace ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků Resorpce kořenů sousedních stálých zubů související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky Diagnostika poruch prořezávání horního stálého špičáku Léčba ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků Interceptivní léčba Korektivní léčba Praktická část Analýza výskytu lokálních faktorů souvisejících s ektopickým prořezáváním horního stálého špičáku CT studie Analýza dentoskeletálních parametrů u pacientů s ektopicky prořezávajícími a retinovanými 3

4 horními stálými špičáky Analýza výskytu anomálií horního stálého postranního řezáku u pacientů s ektopicky prořezávajícími a retinovanými horními stálými špičáky Resorpce kořenů stálých zubů související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky CT studie Výrazné kořenové resorpce související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky léčebné metody a kasuistiky Autotransplantace zubů. Systematický přehled Diskuse Závěr Literatura

5 Seznam používaných zkratek 3D - trojrozměrný CT - computerized tomography výpočetní tomografie MPR - multiplanární rekonstrukce OPG - ortopantomogram RTG - rentgenový SSD - shaded surface display stínované zobrazení povrchu 5

6 1. Úvod a cíl práce 6

7 1.1. Úvod Horní stálý špičák je jedním z nejdůleţitějších zubů lidské dentice. Svým tvarem a polohou je uzpůsoben přenosu ţvýkacího tlaku z horního zubního oblouku na skelet lebky. Současně jeho přítomnost v obvyklé poloze zubního oblouku přispívá k přirozenému vzhledu obličeje a úsměvu. Nejčastější anomálií, která postihuje horní stálý špičák, je porucha jeho prořezávání. Ektopické prořezávání, které není včas léčeno, vede k retenci špičáku. Retinovaný špičák zůstává uloţen v čelisti a neplní svou funkci v zubním oblouku. Uvnitř čelisti můţe být příčinou řady komplikací, z nichţ nejvýznamnější jsou resorpce kořenů sousedních stálých zubů. Ektopické prořezávání, resp. retence horního stálého špičáku, je závaţný stav, který musí být léčen. Předpokladem pro úspěšnou léčbu je včasná a přesná diagnostika poruchy prořezávání. Ta je zaloţena na klinickém a radiologickém vyšetření pacienta. Nejpřesnější diagnostickou metodou je výpočetní tomografie (CT nebo cone beam CT). Pomocí ní je moţné získat náhled do vnitřní struktury čelisti a posoudit vzájemnou polohu jednotlivých anatomických útvarů a především kořenů zubů. Současné přístroje standardně nabízejí trojrozměrné zobrazení (3D CT), které umoţňuje zhodnotit situaci a plánovat léčebný postup ve všech rovinách prostoru. Problematikou vyuţití, indikací, výhod a nevýhod klasických radiologických metod a výpočetní tomografie u retinovaných horních stálých špičáků jsem se komplexně zabývala ve své disertační práci, v knize s názvem Diagnostika retinovaných zubů a v několika odborných článcích. Proto je problematika diagnostiky v této práci zmíněna pouze okrajově. Etiologie poruch prořezávání není jednoznačně objasněna. V odborné literatuře jsou uváděny různé znaky a další odchylky, které se vyskytují u pacientů s poruchami prořezávání horního stálého špičáku. Tyto odchylky pravděpodobně nelze povaţovat za příčinné. Jejich znalost však umoţňuje vyhledávání, sledování a zahájení včasné léčby u pacientů s ektopickým prořezáváním horního stálého špičáku. Analýzou těchto znaků a odchylek se zabývá část této práce. Léčba poruch prořezávání horního stálého špičáku je mezioborová. Tuto anomálii zpravidla odhalí praktický zubní lékař nebo pedostomatolog při rutinních prohlídkách chrupu. Podrobnou diagnostiku by měl provádět ortodontista. Ten 7

8 individuálně posoudí konkrétní situaci a navrhne pacientovi několik moţností léčebných postupů ortodontický, ortodonticko-chirurgický nebo chirurgický. Přestoţe současná úroveň teoretických znalostí a praktických dovedností v ortodoncii je vysoká, léčba ektopicky prořezávajících a retinovaných špičáků stále představuje náročný a dlouhotrvající proces, který můţe být provázen komplikacemi. To je pravděpodobně důvod, proč jsou pacienti s touto diagnózou odesíláni na klinická pracoviště. Práce je členěna do dvou hlavních částí. Teoretická část podává na základě literárních údajů přehled o prevalenci, etiologii, diagnostice a léčbě poruch prořezávání horního stálého špičáku. Podrobně je diskutována problematika resorpcí kořenů sousedních stálých zubů. Praktická část práce je členěna do několika kapitol, které obsahují výsledky studií, jeţ autorka realizovala. Jednotlivé studie se zabývaly problematikou související s poruchami prořezávání horních stálých špičáků. 8

9 1.2. Cíl práce Cílem předkládané práce je: podat ucelený přehled o prevalenci, diagnostice a léčbě poruch prořezávání horního stálého špičáku podat ucelený přehled o etiologii poruch prořezávání horního stálého špičáku se zaměřením na podrobný výčet všech moţných etiologických faktorů a odchylek koexistujících s poruchami prořezávání špičáku podat ucelený přehled o resorpcích kořenů sousedních stálých zubů souvisejících s ektopickým prořezáváním horního stálého špičáku zjistit výskyt poruch prořezávání horního stálého špičáku v souboru ortodontických pacientů provést analýzu dentoskeletálních parametrů u pacientů s poruchami prořezávání horních stálých špičáků zhodnotit výskyt anomálií horních postranních řezáků u pacientů s poruchami prořezávání horních stálých špičáků analyzovat výskyt lokálních faktorů souvisejících s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky na základě CT studie zjistit výskyt resorpcí kořenů sousedních stálých zubů souvisejících s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky statisticky zhodnotit výskyt faktorů koexistujících s kořenovými resorpcemi působenými ektopickými špičáky na kazuistických případech ukázat moţnosti léčby u pacientů s výraznými resorpcemi kořenů sousedních stálých zubů, poukázat na jejich výhody, nevýhody a moţná úskalí provést systematický přehled literatury na téma autotransplantace zubů s cílem vyhodnotit vědecké důkazy o úspěšnosti této metody ukázat moţnosti předpovědi poruch prořezávání horního stálého špičáku 9

10 2. Teoretická část 10

11 2.1. Terminologie používaných pojmů V terminologii týkající se poruch prořezávání zubů existuje řada nejasností kolem pouţívaných pojmů. Je to způsobeno tím, ţe pro označení stejné klinické jednotky existuje několik názvů, a také proto, ţe autoři dávají přednost různým pojmům. Z těchto důvodů je důleţité v úvodu definovat pojmy, které jsou uvedeny v této práci (Černochová, 2006). Neprořezaný zub Pojem neprořezaný zub označuje zub, který nemá normální úplnou komunikaci se zevním prostředím dutiny ústní a který zůstává v kosti, obklopen tvrdými nebo měkkými tkáněmi čelisti. Všechny zuby se vyvíjejí v čelistech a pokud nedojde k poruše prořezávání, prořeţou do dutiny ústní. Během svého intraoseálního vývoje je povaţujeme za neprořezané zuby. Neprořezaný zub tedy můţe být fyziologicky se vyvíjející zub, jehoţ čas pro vlastní prořezání do dutiny ústní ještě nenastal, nebo to můţe být potenciálně retinovaný či skutečně retinovaný zub, který do dutiny ústní bez léčebného zásahu spontánně neprořeţe (Lytle, 1979). Za fyziologických okolností prořezává do dutiny ústní zub ve stadiu, kdy jsou vyvinuty přibliţně ¾ konečné délky jeho kořene (Gron, 1962). Toto tvrzení je moţné uvaţovat jako diagnostický základ, podle kterého se hodnotí prořezávání zubů. Předčasná erupce (prořezání) stálého zubu Pojmem předčasně prořezaný zub označujeme stálý zub, který prořezal do dutiny ústní a jehoţ délka vyvíjejícího se kořene je kratší neţ ¾ konečné délky. K tomuto stavu obvykle dochází následkem předčasné ztráty dočasného zubu, zejména pokud byl extrahován pro periapikální patologii. Pro předčasně prořezané stálé zuby je typická viklavost různého stupně, která se v průběhu dalšího vývoje kořene spontánně upravuje. Retence zubu, retinovaný zub Retinovaný zub je zub, který neprořezal do dutiny ústní po fyziologickém období jeho prořezání (v rozsahu dvou směrodatných odchylek) a zůstává obklopen tkáněmi čelisti. Někteří autoři doporučují povaţovat neprořezaný zub za retinovaný od 11

12 určitého vývojového stadia, tj. po ukončení vývoje kořene (Novák a Tachovská, 1971). Podle uloţení retinovaného zubu se rozlišuje (Adam, 1972): 1. Úplná retence zubu retinovaný zub je kryt tvrdými a měkkými tkáněmi čelisti. 2. Částečná retence zubu (semiretence) retinovaný zub je kryt pouze měkkými tkáněmi čelisti. Potenciální (možná) retence zubu Potenciálně retinovaný zub je takový neprořezaný zub, který ještě má potenciál prořezat do dutiny ústní (tzn. nemá dokončený vývoj kořene), ale který s největší pravděpodobností neprořeţe do normální polohy a funkce vlivem některého etiologického faktoru (přespočetný zub či jiná překáţka bránící prořezání, extrémně odchylná poloha apod.) (Lytle, 1979). K tomu, aby zub prořezal, je nutný léčebný zásah (často je nutná chirurgická intervence, např. odstranění přespočetného zubu). Impaktace zadržená erupce zubu Impaktace označuje stav, kdy prořezávání zubu brání klinicky nebo radiograficky detekovatelná překáţka v erupční dráze (např. přespočetný zub, odontomy a cysty) (Andreasen a kol., 1997). Šimsa (1941) povaţuje za impaktovaný (česky vklíněný) takový zub, který je zadrţen v sestupu do okluze nedostatkem místa v zubním oblouku. Přesné hranice mezi retencí a impaktací nejsou (Fišer, 1967; Racek, 1976). Perzistující dočasný zub Perzistující dočasný zub přetrvává na svém místě v zubním oblouku přes dobu své fyziologické ztráty. Tento pojem charakterizuje dvě odlišné klinické situace, které je nutné s ohledem na jejich důsledky od sebe odlišit: 1. Dočasný zub zůstává v důsledku chybění nebo opoţděného vývoje svého nástupce ve stálém chrupu. V tomto případě má perzistující dočasný zub pozitivní vedlejší význam. Jeho extrakce není indikována s výjimkou případů, ve kterých je extrakce doporučována z jiných důvodů (např. rozsáhlý kaz, periapikální patologie, ankylóza apod.). 2. Dočasný zub zůstává na svém místě v zubním oblouku, i kdyţ jeho stálý nástupce je přítomen a vykazuje vývoj kořene větší neţ ¾ své konečné celkové délky. Takový dočasný zub má negativní vedlejší význam. Lze totiţ předpokládat, ţe stálý nástupce 12

13 nemá dostatečnou schopnost resorbovat kořen dočasného předchůdce. V tomto ohledu je moţné dočasný zub povaţovat za překáţku v prořezávání stálého nástupce a je indikována jeho extrakce (Becker, 2007). Ektopicky prořezávající zub Tímto názvem se označuje zub, který prořezává v anomální (neboli ektopické) poloze nebo jehoţ dráha prořezávání má anomální (resp. ektopický) směr. U horních stálých špičáků je projevem ektopického prořezávání přemístění korunky špičáku. Vzhledem k zubnímu oblouku se můţe korunka přemístit palatinálně, jde o tzv. palatinálně přemístěné špičáky (angl. palatally displaced canines PDC), nebo bukálně, tzv. bukálně přemístěné špičáky (angl. bucally displaced canines BDC). Ektopický zub Tento pojem se pouţívá pro označení zubu, který se nachází v anomální (resp. ektopické) poloze. Můţe se jednat o ektopicky prořezávající zub, pokud ještě nemá dokončený vývoj kořene, nebo o retinovaný zub, který má dokončený vývoj kořene. (Pozn. Kaţdý retinovaný zub je ve své podstatě ektopický, neboť neprořezal na své místo v zubním oblouku a nachází se v čelisti na ektopickém místě.) 13

14 2.2. Základní charakteristika horního stálého špičáku Horní stálý špičák je v odborné literatuře povaţován za,,základní kámen zubního oblouku (Ash a Nelson, 2003). Je nejdelším zubem s nejdelším kořenem ze všech zubů lidské dentice. Jeho korunka (tzv. cerviko-incizální délka) obvykle měří 10 mm a kořen má délku 17 mm. Kónický kořen oválného průřezu je v bukolingválním směru poměrně široký. Na meziální a distální stěně má prohlubně, které zajišťují jeho pevné zakotvení v čelisti. Osa kořene se od osy korunky sklání mírně distálně. Hrot kořene je často zahnutý. Kořen špičáku se nachází ve špičákovém pilíři, jedním z trajektorií horní čelisti. Tato trajektorie probíhá mezi laterální stěnou dutiny nosní a mediální stěnou sinus maxillaris a podílí se na přenosu ţvýkacího tlaku na skelet lebky. Špičák je jediným jednohrbolkovým zubem. Díky výrazně tvarovanému hrbolu na palatinální plošce je špičák v bukolingválním směru nejsilnějším zubem frontální oblasti. Jeho obvyklý bukolingvální průměr je v nejširším místě 8,0 mm a v krčkové části 7,0 mm. Většina povrchových plošek korunky má zřetelně konvexní tvar. Vestibulární ploška korunky má tvar nepravidelného kosočtverce a incizálně vybíhá do hrotu tvořeného dvěma asymetrickými hranami. Meziální řezací hrana bývá kratší a horizontálnější. Delší distální řezací hrana směřuje šikmo nahoru, často k distální kontaktní plošce. Směrem od hrotu ke krčku špičáku se táhne sklovinná lišta, která rozděluje vestibulární plošku na menší klenutější meziální a větší plošší distální část. Aproximální plošky trojhranného tvaru jsou také značně konvexní. Meziální bod kontaktu se sousedním zubem (resp. s postranním řezákem v přirozeném pravidelném chrupu) je více incizálně neţ distální bod kontaktu se sousedním zubem (resp. prvním premolárem v přirozeném pravidelném chrupu). V místech přechodu incizních hran do aproximálních plošek je korunka špičáku nejširší (obvyklý meziodistální průměr je 7,5 mm). Zatímco meziodistální průměr korunky v krčkové části se uvádí 5,5 mm. Vyklenutí vestibulární plošky korunky odpovídá postavení horního stálého špičáku v zubním oblouku. Špičák je třetím zubem v pořadí od střední čáry zubořadí. Nachází se na místě, kde frontální úsek zubního oblouku přechází v postranní a kde se mění zakřivení horního zubního oblouku, který má poloeliptický tvar. Svým tvarem i polohou špičáky přispívají k vedení zubů do 14

15 polohy maximální interkuspidace prostřednictvím tzv. špičákového vedení. Funkčně nedostatečné špičákové vedení můţe mít negativní vliv na temporomandibulární kloub nebo na stav postranních zubů. Z ortodontického hlediska tvoří horní stálý špičák frontální klíč okluze. V I. Angleově třídě (normookluzi) směřuje hrot horního stálého špičáku mezi dolní špičák a první premolár. Díky své bukolingvální tloušťce, délce kořene a zakotvení v alveolárním výběţku jsou horní a dolní špičáky nejstabilnějšími zuby dutiny ústní. Dochází-li ke ztrátám zubů, špičáky obvykle zůstávají v ústech jako poslední. Bývají vyuţívány jako pilířové zuby při zhotovování protetických náhrad. Důleţitý je také estetický význam špičáku. Špičák pravidelného tvaru nacházející se na správném místě v zubním oblouku je nezbytnou podmínkou pro přirozenou a příjemnou estetiku úsměvu. Nad bukální částí kořene tvoří alveolární výběţek kostní hřeben, který podmiňuje přirozený výraz obličeje. Vzhledem k výše uvedeným charakteristikám špičáku je obtíţné zhotovit jeho náhradu. 15

16 2.3. Fyziologický vývoj a prořezávání horního stálého špičáku Základy pro horní stálý špičák se vytvářejí během intrauterinního ţivota. Mineralizace korunky začíná ve 4. aţ 12. měsíci postnatálně (Kurol a kol., 1997). Broadbent (1941) popsal vývoj normální okluze. Provedl rozsáhlou studii, při které hodnotil boční a frontální kefalogramy 5000 clevelandských dětí. Současně popsal vývoj horního stálého špičáku. V jednom roce věku dítěte, kdy do dutiny ústní prořezávají horní dočasné první moláry, je na kefalogramech vidět počínající mineralizace korunek stálých špičáků mezi kořeny dočasných prvních molárů. Jakmile dočasné první moláry prořezávají do okluze, zárodky korunek horních stálých středních řezáků a špičáků migrují v čelisti meziálně. V období kolem roku a půl je patrná počínající mineralizace zárodku korunky horního stálého postranního řezáku v poloze za středními řezáky a pod špičáky. Ve věku dva a půl let začíná mineralizovat korunka horního prvního premoláru mezi kořeny dočasného prvního moláru. Místo původu zárodků horního stálého špičáku a prvního premoláru je tedy dle Broadbenta stejné. Kolem třetího roku věku a později pokračuje rychlý růst čelistí a obličeje, v důsledku kterého se zárodky zubů přemisťují kaudálně, frontálně a laterálně. Mineralizace korunky horního stálého špičáku se dokončuje mezi šestým a sedmým rokem věku a začíná vlastní erupční pohyb špičáku v důsledku počínající tvorby kořene. Obvyklá doba prořezávání do dutiny ústní je ve věku 11 aţ 12 let. Kořen ukončuje svůj vývoj mezi 13 aţ 15 rokem věku pacienta (obr. 1). 16

17 Obr. 1a Obr. 1b Obr. 1c 17

18 Obr. 1d Obr. 1 Ortopantomogramy dívky, které byly indikovány pro diagnostiku patologického vyklenutí v oblasti levého dolního špičáku. Obr. 1a Ortopantomogram zhotovený ve věku 5 let a 3 měsíce. Je patrné fyziologické překrývání zárodků korunek horních středních a postranních řezáků ve stejné vertikální rovině, v úrovni apexů dočasných řezáků. Zárodky korunek horních stálých špičáků se nacházejí ve svislé vysoké poloze (nejvíce kraniálně ze všech zárodků horních zubů) nad zárodkem prvního premoláru. Obr. 1b Ortopantomogram zhotovený ve věku 6 let a 6 měsíců. V důsledku erupčního pohybu stálých středních řezáků došlo k resorpci kořenů dočasných řezáků. Zárodky korunek horních stálých špičáků se pasivně přemístily kaudálně v důsledku růstu horní čelisti. Obr. 1c Ortopantomogram zhotovený ve věku 8 let a 2 měsíce. Horní stálé řezáky a horní pravý první premolár jsou prořezány. Oba horní stálé špičáky mají mírný mesiální sklon. Korunky obou špičáků se nepřekrývají s kořeny postranních řezáků. Je moţné předpokládat, ţe prořezávání špičáků má fyziologický průběh. Obr. 1d Ortopantomogram zhotovený ve věku 9 let a 1 měsíc. Je zřejmé, ţe v průběhu intraoseální erupce došlo ke kaudálnímu pohybu a napřímení horních špičáků. Současně probíhá resorpce kořenů dočasných špičáků. 18

19 Intraoseální etapa erupční dráhy má tři úseky: iniciální, mediální a terminální. Během iniciálního úseku, v období mezi sedmým a devátým rokem věku, se zárodek špičáku pohybuje kaudálním a meziálním směrem, dokud se jeho korunka nedostane do kontaktu s kořenem postranního řezáku. V tomto úseku můţe špičák změnit svoji polohu nepředvídatelným způsobem (obr. 2). Původně patologická poloha se můţe spontánně upravit a naopak. Mediální úsek erupční dráhy časově spadá do období kolem devátého roku a trvá přibliţně jeden rok. Během této krátké doby musí špičák zásadním způsobem změnit svoji polohu. Z původně palatinální polohy se přemístí vestibulárně. V tomto období je špičák jiţ ve stadiu pokročilé mineralizace a současně musí resorbovat kořen dočasného špičáku. Důleţitou roli navigátora špičáku má kořen postranního řezáku. V terminálním úseku erupční dráhy špičák sestupuje kaudálně podél distální stěny kořene postranního řezáku ke svému místu v zubním oblouku. Současně se napřimuje (Ericson a Kurol, 1986). Pokud postranní řezák chybí, sestupuje špičák v mediálním úseku své erupční dráhy více kaudálně a meziálně. V terminálním úseku způsobí prostorové podmínky alveolárního výběţku, který má tvar písmene,,v, mírné přemístění korunky špičáku bukálně tak, aby prořezal do správného překusu (Brin a kol., 1986). Špičák obvykle prořeţe na místě chybějícího postranního řezáku s mírným meziálním sklonem (obr. 2b). Bonetti a kol. (2009) analyzovali sklony podélných os horních stálých špičáků na panoramatických snímcích 1020 neortodontických pacientů ve věku 8 aţ 11 let. Ve věku 8 aţ 9 let horní špičáky zvětšují svůj meziální sklon. Největší sklon podélné osy horních špičáků zaznamenali u devítiletých dětí. Mezi 9. a 11. rokem věku se začíná sklon opět zmenšovat. Průběh prořezávání a polohu korunky špičáku během intraoseální etapy je moţné ověřit radiologicky a intraorální palpací. Na ortopantomogramu hodnotíme polohu korunky špičáku, její překrývání s kořeny sousedních zubů a sklon podélné osy špičáku. Fyziologicky prořezávající špičáky začínají být hmatné kolem devátého roku věku (resp. dva aţ tři roky před prořezáním do dutiny ústní) jako vyklenutí alveolu vysoko ve vestibulu v krajině špičáků. Důleţitá je symetrie palpačního nálezu mezi pravou a levou stranou. 19

20 Obr. 2a Ortopantomogram pacienta ve věku 9 let. Jsou patrné nezaloţené stálé horní postranní řezáky. Zárodky korunek horních stálých špičáků se nacházejí vysoko nad zárodky prvních premolárů a mají meziální sklon. Poloha zárodků jednotlivých zubů a stav jejich prořezání je symetrický na pravé a levé straně. Jedná se o iniciální fázi intraoseální erupční dráhy horních stálých špičáků. Obr. 2b Ortopantomogram stejného pacienta ve věku 18 let. Stálý horní pravý špičák spontánně prořezal na místě nezaloţeného postranního řezáku. Došlo k samovolné úpravě jeho polohy během mediální a terminální fáze intraoseální erupční dráhy na rozdíl od stálého horního levého špičáku, který je retinovaný. V zubním oblouku perzistuje dočasný levý špičák. Třetí moláry jsou neprořezané. V dolní čelisti byly extrahovány první premoláry. 20

21 Prořezávající horní stálé špičáky mají vliv na polohu jiţ prořezaných stálých řezáků. Horní stálé střední řezáky mohou prořezat s mezerou (tzv. diastema), která můţe přetrvávat tři aţ čtyři roky do doby, neţ úplně prořeţou stálé špičáky. Postranní řezáky se mohou při svém prořezávání distálně sklonit. Apikální části jejich kořenů zůstávají konvergentní. Tento stav bývá nazýván jako,,syndrom ošklivého káčátka (v anglosaské literatuře jako,,ugly duckling ). Nejvýrazněji bývá vyjádřen kolem desátého roku věku. Jakmile se korunky stálých špičáků během svého prořezávání přemístí kaudálně, bukálně a distálně od apexů postranních řezáků, můţe dojít k jejich napřímení. U pacientů s nedostatečným vývojem obličeje nedojde k současnému dostatečnému zvětšení subnasální oblasti a napřímení postranních řezáků nenastane (Broadbent, 1941; Becker, 2007). 21

22 2.4. Poruchy prořezávání a aberace erupční dráhy horního stálého špičáku Ve starší ortodontické a stomatochirurgické literatuře se pouţívalo dělení retencí zubů, zohledňující etiologické hledisko (Adam, 1972): 1. Primární retence její příčinou je primárně anomální poloha nebo primárně odchylná podélná osa zárodku zubu. Primárně retinované horní stálé špičáky leţí palatinálně. 2. Sekundární retence jsou způsobeny nedostatkem prostoru pro prořezávající zuby, cystami, následky zánětlivých procesů, přespočetnými útvary apod. Jsou následkem selhání opěrné zóny. Sekundárně retinované horní stálé špičáky se nacházejí vestibulárně vzhledem k zubnímu oblouku. Rozkovcová a Marková (2001, 2002) doporučují následující klasifikaci poruch erupční dráhy horního stálého špičáku, která více respektuje současné znalosti etiologie a prořezávání špičáku: 1. Aberace erupční dráhy u primární dystopie špičáku Je charakterizována anomální výchozí polohou zárodku špičáku, často spojenou s anomálií postavení. Erupční dráha je odchylná od samotného počátku erupčního pohybu špičáku. Vede k ektopickému prořezávání nebo retenci špičáku. Bývá patrná na RTG snímcích jiţ v útlém věku. Zárodek špičáku se můţe nacházet v nejrůznějších polohách a postaveních. Nejčastěji je uloţen nad prvním premolárem, v mezioinklinaci (obr. 2). Uvádí se, ţe vzniká při nesouladu růstových procesů zubů a čelistí, kdy zárodek špičáku zůstává ve své původní poloze ještě v období zahájení erupčního pohybu. Často bývá diagnostikována jako náhodný nález na RTG snímku zhotoveném z jiných indikací v období kolem sedmého roku věku. Byly popsány případy, ve kterých se špičáky spontánně napřímily a prořezaly do dutiny ústní. Aby se tak mohlo stát, je nutné do osmého roku věku provést preventivní extrakce dočasného špičáku a mnohdy i dočasného prvního moláru, resp. tímto způsobem zajistit pro prořezávající špičák dostatek prostoru v horní čelisti. 22

23 2. Aberace vzniklé během pohybu špičáku po erupční dráze U této anomálie je poloha zárodku špičáku fyziologická. Porucha vzniká aţ během erupčního pohybu špičáku. a. palatinální aberace erupční dráhy špičáku Patří k nejčastějším poruchám prořezávání špičáku. Vzniká v mediálním úseku erupční dráhy, kdyţ nedojde k fyziologickému bukálnímu přemístění korunky špičáku. Špičák zůstává v palatinální poloze a pokračuje v prořezávání palatinálně. Výsledkem je palatinální erupce či retence. Palatinálně umístěné špičáky zůstávají většinou a na rozdíl od vestibulárně umístěných retinované. Tento jev vysvětluje Racek (1976) menší citlivostí palatinální kompakty a mukoperiostu (ve srovnání s alveolární či vestibulární kompaktou) k procesům, které probíhají při prořezávání zubů. U pacientů s touto anomálií se často současně vyskytují odchylky postranních řezáků. Palatinální aberaci diagnostikujeme na základě rentgenologického nálezu meziální sklon špičáku, korunka špičáku překrývá kořen postranního řezáku, kořen dočasného špičáku nejeví známky resorpce, anomálie postranního řezáku. Klinicky není hmatné vestibulární vyklenutí v místě prořezávajících špičáků (obr. 3). b. vestibulární aberace erupční dráhy špičáku Dochází k ní během terminálního úseku erupční dráhy, kdy je špičák vestibulárně přemístěn a při kaudálním sestupu nemá dostatek prostoru v zubním oblouku. Proto prořezává cestou nejmenšího odporu a prořezává vestibulárně, pouze zřídka zůstává retinován (obr. 4). Většinou je způsobena exogenními faktory, genetické vlivy mají podřadný význam. Ve velmi výjimečných případech je vestibulární směr prořezávání dán primární dystopickou polohou špičáku, jehoţ zárodek je umístěn vestibulárně. 23

24 Obr. 3a Ortopantomogram chlapce ve věku 9 let a 1 měsíc. Zárodky horních stálých špičáků jeví známky pokračujícího vývoje kořene. Nacházejí se nad a mezi zárodky prvních premolárů a stálých postranních řezáků. Podélné osy zárodků obou horních stálých špičáků mají fyziologický sklon. Nejedná se tedy o primární dystopii špičáku. Obr. 3b Ortopantomogram stejného chlapce z předchozího obrázku zhotovený ve věku 14 let a 2 měsíce. Je patrná retence horního stálého levého špičáku, který má meziální sklon. Jeho korunka překrývá kořen postranního řezáku. Kořen horního levého dočasného špičáku je asymetricky resorbovaný. Na základě CT vyšetření byla stanovena palatinální poloha. Tento stav je moţné zařadit do skupiny palatinálních aberací erupční dráhy horního stálého špičáku. 24

25 Obr. 4a Ortopantomogram chlapce ve věku 6 let a 10 měsíců. Je patrná vysoká poloha zárodků korunek horních stálých špičáků nad zárodky prvních premolárů. Sklon podélné osy zárodků špičáků je fyziologický. Nejedná se o primární dystopii. Poloha a stav jednotlivých zubů v pravém a levém horním kvadrantu je symetrický s výjimkou zárodku korunky stálého pravého postranního řezáku, který jeví známky rotace. Obr. 4b Ortoantomogram téhoţ chlapce zhotovený ve věku 9 let. Zárodky horních stálých špičáků jeví známky tvorby kořene. Nacházejí se ve stejné vertikální úrovni na obou stranách. Jsou zjevné rotace a opoţděné prořezávání horního stálého pravého postranního řezáku. Jeho kořen je distálně překryt korunkou špičáku. 25

26 Obr. 4c Ortopantomogram téhoţ chlapce ve věku 11 let. Zárodky obou horních stálých špičáků jsou přibliţně ve stejné vertikální úrovni. U pravého špičáku je patrný výraznější meziální sklon podélné osy a překrytí kořene sousedního postranního řezáku. Na základě tohoto nálezu byly indikovány a provedeny extrakce horních dočasných špičáků a prvních molárů. Obr. 4d Ortopantomogram stejného chlapce ve věku 11 let a 9 měsíců. Horní stálý levý špičák zlepšil svoji polohu (napřímil se) a sestupuje kaudálně podél distální stěny postranního řezáku do dutiny ústní. Horní stálý pravý špičák zůstal meziálně skloněný. Bylo indikováno CT vyšetření pro upřesnění polohy špičáků a vyloučení resorpcí kořenů sousedních postranních řezáků. Na horních stálých prvních molárech jsou nacementovány ortodontické krouţky. Poloha molárů je kotvena transpalatinálním obloukem. 26

27 Obr. 4e Obr. 4f Obr. 4e 3D CT rekonstrukce (pohled na pravou stranu horní čelisti) pravý špičák se nachází vestibulárně před kořenem postranního řezáku. Obr. 4f 3D CT rekonstrukce (pohled na levou stranu horní čelisti) levý špičák sestupuje kaudálně na své místo v zubním oblouku. Obr. 4g Axiální CT sken horní čelisti stejného chlapce ve věku 12 let. Horní stálý levý špičák prořezává mezi kořeny sousedního prvního premoláru a postranního řezáku. Korunka horního stálého pravého špičáku se nachází vestibulárně před kořenem postranního řezáku a nezpůsobuje jeho resorpci. Tento případ je moţné povaţovat za příklad vestibulární aberace erupční dráhy špičáku. 27

28 2.5. Prevalence poruch prořezávání horního stálého špičáku Horní stálé špičáky jsou po třetích molárech druhé nejčastěji se vyskytující retinované zuby (Alling a Catone, 1993). Prevalence ektopického prořezávání a/nebo retence horního stálého špičáku Prevalence ektopického prořezávání a/nebo retence horního stálého špičáku v populaci je nízká, uvádí se v rozmezí 0,8 aţ 3 % (tabulka 1). Tabulka 1 Frekvence retence horního stálého špičáku (převzato z Kurol, J.; Ericson, S.; Andreasen, J.O.: The impacted maxillary canine, Chapter 6 in Andreasen, J.O.; Kolsen Petersen, J.; Laskin, D.M.: Textbook and color atlas of tooth impactions. 1st ed., Munksgaard, Copenhagen, Denmark, 1997, pp. 542.) Autor studie, rok Země Počet pacientů Frekvence retence (%) Poměr muţi:ţeny Cramer, 1925 USA ,4 - Röhrer, 1929 Německo ,0 - Mead, 1930 USA ,5 - Dachi a Howell, 1961 USA ,9 - Sinkovitz a Polzer, 1964 Maďarsko ,8 - Bass, 1967 Anglie ,7 3:7 Thilander a Jakobsson, Švédsko 384 1,9 1: Rayne, 1969 Anglie ,5 - Kramer a Williams, 1970 USA ,2 - Aitisalo a kol., 1972 Finsko ,6 2:3 Thilander and Myrberg, Švédsko , Shah a kol., 1978 Kanada ,8 - Grover a Lorton, 1985 USA ,8 - Brin a kol., 1986 Izrael ,8 1:1 Ericson a Kurol, 1986 (b) Švédsko 505 1,7-28

29 V prevalenci retence horního stálého špičáku existují etnické rozdíly. Montelius (1932) byl první, kdo poukázal na rozdíl mezi kavkazskou a orientální populacemi, kdyţ zjistil frekvenci retence špičáku 1,7 % u čínské a 5,9 % u kavkazské populace (Becker, 2007). V jiné studii, Oliver a kol. (1989) zjistili, ţe u Asiatů se mnohem častěji vyskytují bukálně umístěné špičáky, zatímco u kavkazské populace palatinální špičáky. Většina autorů také popisuje vyšší výskyt ektopického prořezávání a/nebo retence horního stálého špičáku u žen. Dachi a Howell (1961) v souboru amerických pacientů nalezli větší výskyt u ţen s poměrem 2,3 : 1. Becker a kol. (1981) zaznamenali v souboru izraelských ortodontických pacientů poměr výskytu mezi ţenami a muţi 2,5 : 1. Poměr 3 : 1 zjistili v souboru amerických ortodontických pacientů Johnston (1969) a u italských pacientů Sacerdoti a Baccetti (2004). Oliver a kol. (1989) v souboru anglických ortodontických pacientů také nalezli poměr 3 : 1, ale současně poukázali na to, ţe sledovaný soubor obsahoval více ţen, neboť častěji vyhledávají ortodontickou léčbu. Naproti tomu randomizovaná studie izraelské populace ukázala přibliţně stejný výskyt u muţů i ţen (Brin a kol., 1986). Jednostranné poruchy prořezávání horního stálého špičáku jsou častější než oboustranné. U jednostranných postiţení bývá zastoupení pravé a levé strany přibliţně stejné. Starší studie vyuţívající v diagnostice klasické RTG metody uváděly, ţe ektopické špičáky se nacházejí mnohem častěji palatinálně k postrannímu řezáku a bukálně pouze asi v 15 % (Ericson a Kurol, 1986, 1988). Pozdější studie zaloţené na CT vyšetření uvádějí širší rozsah výskytu jednotlivých poloh ektopických špičáků vzhledem k linii zubního oblouku. Bjerklin a Ericson (2006) nalezli v souboru 113 retinovaných špičáků ve 42 % palatinální polohu, v 40 % bukální a v 18 % polohu v linii zubního oblouku. Liu a kol. (2008) analyzovali 210 retinovaných špičáků a 40,5 % bylo retinováno palatinálně, 45,2 % bukálně a 14,3 % ve středu alveolárního výběţku. V odborné literatuře jsou popsány případy, kdy byl zaznamenán výskyt retence horního stálého špičáku na prehistorických lebkách, nalezených při archeologických nálezech (Rajic a kol., 1996). Lze usuzovat, ţe retence špičáku je anomálie, která se u člověka vyskytuje po mnoho tisíciletí a pravděpodobně nesouvisí s modifikovanými podmínkami typickými pro moderní civilizaci. 29

30 Prevalence ageneze (aplázie či kongenitálního chybění) horního stálého špičáku Jedná se o vrozenou odchylku v počtu zubů, kdy horní stálý špičák není zaloţen. Jedná se o velmi vzácnou odchylku. Brinová a kol. (1986) zjistili v populační studii 2440 adolescentů 0,08% výskyt ageneze horních stálých špičáků. Rózsa a kol. (2009) popsal v souboru 4417 maďarských dětí 0,27 % prevalenci ageneze horního stálého špičáku. Goya a kol. (2008) provedli OPG studii u 2072 japonských dětí a zjistili 0,5 % prevalenci ageneze špičáku. 30

31 2.6. Etiologie poruch prořezávání horního stálého špičáku Etiologie poruch prořezávání horního stálého špičáku je v odborné literatuře diskutována od doby, kdy se lékaři začali problematikou léčby a moţné prevence retinovaných horních stálých špičáků zabývat. Tato několik desetiletí trvající diskuse dosud nevedla k jednoznačnému vysvětlení mechanismu vzniku poruch prořezávání horního stálého špičáku. Pravděpodobně je to způsobeno tím, ţe existuje několik moţných příčinných faktorů a teorií, jak vysvětlit etiopatogenezi poruchy u konkrétního pacienta. Významnou roli v hledání příčin mají diagnostické zobrazovací metody, zejména výpočetní tomografie, které pomáhají ozřejmit zejména sloţité případy. Během vývoje úrovně našeho poznání byly některé teorie vyvráceny a zamítnuty. V této práci jsou uvedeny všechny moţné příčinné faktory a teorie, které byly v souvislosti s poruchami prořezávání horního stálého špičáku v odborné literatuře uvedeny. Zpočátku byly moţné etiologické faktory uváděny bez ohledu na to, zda je ektopicky prořezávající či retinovaný špičák přemístěn bukálně nebo palatinálně. V současnosti převládá názor, ţe se jedná o dvě odlišné skupiny s rozdílnou etiologií. Dlouhá erupční dráha horního stálého špičáku Ve čtyřicátých létech 20. století popsal Broadbent (1941) ontogenetický vývoj okluze a erupční dráhu horního stálého špičáku. Jak bylo uvedeno výše (kapitola 2.2.), horní stálý špičák má nejdelší a nejsloţitější dráhu prořezávání ze všech zubů lidské dentice. Proto Broadbent vyslovil myšlenku, ţe má špičák velkou šanci,,ztratit se na své cestě. Tato teorie se standardně vyučovala po mnoho let (Becker, 2007). Nedostatečná nebo opožděná resorpce kořene dočasného špičáku Lappin (1951) povaţoval za příčinu palatinálního vychýlení erupční dráhy horního stálého špičáku poruchu v procesu resorpce kořene dočasného špičáku. Touto teorií však nelze vysvětlit retinované špičáky s bukální polohou korunky. Zároveň bylo v pozdějších studiích dokázáno, ţe ke spontánní resorpci kořene dočasného špičáku dochází později bez ohledu na to, zdali stálý špičák je či není v kontaktu s kořenem dočasného předchůdce (Schmuth a kol., 1992). V současnosti 31

32 převládá názor, ţe neresorbovaný kořen dočasného špičáku je spíše důsledkem neţ příčinou poruch prořezávání horního stálého špičáku. Periapikální patologie dočasného špičáku Dočasné špičáky mohou být postiţeny kazem na aproximální plošce (většinou distální). Tato kazivá léze bývá mnohými lékaři často ponechána bez léčby s vysvětlením, ţe se jedná o dočasný zub, u kterého brzy proběhne výměna za stálý špičák. Jakmile kaz dosáhne pulpy, dojde ke ztrátě vitality a rozvoji periapikální patologie. Periapikální léze můţe narušit proces resorpce kořene dočasného špičáku (Bloch-Jorgensen, 1931, citován Hitchinem, 1956). Také se můţe podílet na vychýlení erupční dráhy prořezávajícího stálého špičáku. Ve výjimečných případech můţe vzniknout radikulární cysta, která po kontaktu s folikulárním vakem prořezávajícího špičáku vede k jeho cystickým změnám a vzniku rozsáhlé cysty, která dislokuje korunku stálého špičáku a brání jeho erupčním procesům (Becker, 2007). Rozštěpy horní čelisti Dewel (1945) (citován Hitchinem, 1956, a Raynem, 1969) upozornil na to, ţe horní stálý špičák prořezává v místě spojení mezi premaxilou a maxilou a je moţné, ţe v tomto místě přetrvávají epiteliální zbytky, které brání jeho pravidelnému prořezání. Současně poznamenal, ţe neexistují ţádné důkazy podporující, ale ani vyvracející tuto teorii. Tuto hypotézu uvedl jako jednu z několika moţných. Signifikantně vyšší výskyt retinovaných horních stálých špičáků nalezli Takahama a Aiyama (1982) u otců dívek s rozštěpem. Proto by retence horního stálého špičáku mohla být povaţována za mikroformu rozštěpu rtu a patra, při které nastává pouze neúplný srůst sutury mezi maxilou a premaxilou nebo přetrvávají zbytky suturální tkáně. Mnohými autory bylo dokumentováno, ţe retence horního stálého špičáku se vyskytují aţ 10krát častěji u rozštěpových pacientů neţ u jedinců bez rozštěpu (Semb, 1997). Mezi jednotlivými subtypy rozštěpů se poruchy prořezávání špičáku objevují nejvíce u jednostranných celkových rozštěpů rtu a patra. U rozštěpů primárního patra nedochází během vývoje ke spojení premaxily a maxily (resp. mediálního nosního a maxilárního výběţku). V postiţené oblasti zůstává kostní defekt alveolárního výběţku a jizevnatá tkáň. Tyto samy o sobě narušují 32

33 fyziologický průběh prořezávání horního stálého špičáku. Kromě toho se u rozštěpových pacientů mohou současně vyskytovat a na vzniku poruch prořezávání špičáku spolupodílet další faktory (nedostatečný vývoj horní čelisti, nepříznivé prostorové poměry v horním zubním oblouku, přespočetné zuby, odchylky postranního řezáku, přítomnost kostního štěpu a další). Ektopická poloha zárodku horního stálého špičáku U některých pacientů je příčinou poruchy prořezávání horního stálého špičáku abnormální poloha jeho zárodku či abnormální směr jeho prořezávání. Obě tyto odchylky jsou s největší pravděpodobností geneticky determinovány. Typicky se jedná o případy transpozicí horního stálého špičáku se svými sousedy, s prvním premolárem nebo s postranním řezákem (Becker, 2007). Trauma Brinová a kol. (1993) na kazuistických případech ukázali, jakým způsobem se můţe v etiologii poruch prořezávání horního stálého špičáku projevit trauma. Následkem úrazu můţe dojít ke změně polohy postranního řezáku nebo zárodku stálého špičáku. Jiným mechanismem je zastavení vývoje kořene postranního řezáku. Kratší kořen řezáku pak neplní funkci navigátora při přemisťování korunky prořezávajícího špičáku do fyziologické polohy. Přespočetné zuby a jiné útvary bránící fyziologickému prořezávání horního stálého špičáku Přespočetné zuby a jiné patologické útvary, které působí jako překáţka ve fyziologickém prořezávání horního stálého špičáku, se ve špičákové oblasti horní čelisti vyskytují vzácně (Becker, 2007). Malformace kořene horního prvního premoláru Fairley (1953, citován Hitchinem, 1956) poprvé zmínil, ţe důleţitou roli v prořezávání horního stálého špičáku mají první premoláry, jejichţ dva kořeny brání nadměrnému posteriornímu pohybu špičáku. Deviace palatinálních kořenů prvních premolárů v souvislosti s retencí špičáků poprvé popsali Kerrigan a Sandy (1995). Chate (2003, 2004) diskutoval, zdali zakřivení kořene prvního premoláru je příčinou nebo důsledkem retence špičáku. 33

34 Uvedl několik kazuistických případů, které jsou natolik odlišné, ţe lze vyvodit závěr, ţe obě varianty vysvětlení jsou moţné. Ankylóza kořene horního stálého špičáku Zubní ankylóza je definována jako lokalizované splynutí cementu zubního kořene s alveolární kostí. Za nejpravděpodobnější příčinu vzniku ankylózy se povaţuje porucha či arytmie látkové výměny v periodontální štěrbině na základě dosud neobjasněných biochemických změn. Někteří autoři povaţují ankylózu za příčinu, jiní za důsledek retence horního stálého špičáku (Biederman, 1962). Mechanická a termická traumata periodoncia se pravděpodobně prostřednictvím mediátorů zánětu podílejí na vzniku tzv.,,opoţděné ankylózy, charakteristické pro replantované, transplantované a retinované zuby. Opoţděná ankylóza vzniká po jejich chirurgické manipulaci (Černochová, 2006). Ankylotický zub je v čelisti nepohyblivý, tzn. ţe nelze předpokládat jeho erupční pohyb. Bez chirurgického rozrušení ankylotických srůstů nelze vyvolat ortodontický pohyb ankylotického zubu (Černochová a Kaňovská, 2003). Zahnutí apikální části kořene špičáku Zejména v literárních zdrojích staršího data povaţovali někteří autoři zahnutí hrotu kořene horního stálého špičáku za příčinu jeho retence. Pozdější studie ukázaly, ţe u mladších jedinců s ektopicky prořezávajícími špičáky v iniciální fázi prořezávání se deviace kořene nevyskytují. Proto se zahnutí apikální části kořene v současnosti povaţuje za důsledek retence horního stálého špičáku (Kurol a kol., 1997). Apikální část kořene ektopických špičáků se často vyvíjí v oblasti, kde kortikalis ohraničující nosní nebo čelistní dutinu a/nebo kde přední stěna maxily omezují prostor v trabekulární kosti. Vyvíjející se kořeny v prekalcifikačním stadiu jsou plastické a hledají si pro svůj růst snadnější cestu. Jejich tvar se proto můţe v úzkém prostoru deformovat v závislosti na bezprostředním okolí (Rohlin a Rundquist, 1984; Černochová a kol., 2003). Prostorové poměry stěsnání v horním zubním oblouku Na vzniku stěsnání, resp. nedostatku místa v zubním oblouku pro prořezání a zařazení horního stálého špičáku na své místo, se podílí několik moţných mechanismů. Některá stěsnání jsou determinována geneticky. U jiných dochází ke 34

35 ztrátě místa meziálním posunem distálních zubů po předčasných ztrátách dočasných špičáků nebo distálním posunem frontálních zubů při jejich nepravidelné výměně v případech s primárním stěsnáním (V těchto případech bývá současně patrný posun středních čar horního a dolního zubního oblouku.). Stěsnání v horním zubním oblouku také vzniká u rozštěpových pacientů (viz výše). Při nedostatku místa v zubním oblouku můţe špičák zůstat zaklíněn mezi kořeny sousedních zubů (prvního premoláru a postranního řezáku) s korunkou nacházející se v linii zubního oblouku a s téměř svislou podélnou osou zubu. Nebo se můţe vychýlit palatinálním či bukálním směrem. Přičemţ právě bukálně umístěné ektopické špičáky bývají dávány do souvislosti s nedostatkem místa v zubním oblouku (Thilander a Jakobsson, 1968). Na předčasnou ztrátu dočasných zubů a stěsnání jako příčinu retencí horního stálého špičáku upozornil jiţ v roce 1803 Hunter (Rayne, 1969). Na rozdíly v prostorových poměrech u bukálně a palatinálně přemístěných ektopických špičáků poprvé poukázal Jacoby (1983). Ukázal, ţe aţ v 83 % případů s bukálně umístěnými neprořezanými špičáky je přítomno v zubním oblouku stěsnání. Becker (2007) povaţuje obě skupiny špičáků za dvě odlišné entity, jejichţ etiologie se zásadně liší. Proto doporučuje v klinických studiích sestavovat experimentální skupiny tak, aby neobsahovaly současně bukálně a palatinálně přemístěné špičáky. U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky je typický dostatek prostoru v zubním oblouku. Stěsnání se vyskytuje pouze u 15 % (Jacoby, 1983), resp. u 16 % (Zilberman, 1990). Prostorové poměry šířka horního zubního oblouku Ověřením vztahů mezi šířkou horního zubního oblouku a výskytem poruch prořezávání horního stálého špičáku se zabývalo několik autorů. McConnell a kol. (1996) zjistili u pacientů s retinovanými horními stálými špičáky nedostatečnou šířku v přední části horního zubního oblouku (tzv. mezišpičákovou šířku). Proto ji označili za lokální mechanickou příčinu palatinálně retinovaných špičáků. Je ale potřeba si uvědomit, ţe ve sledovaném souboru nehodnotili přesně polohu retinovaných špičáků a do souboru tudíţ zařadili bukálně a palatinálně přemístěné špičáky současně. Zároveň nedostatečně popsali metodiku měření. Na základě svých zjištění doporučovali ortodontickou expanzi horní čelisti jako interceptivní metodu léčby u pacientů s retinovanými špičáky. Langberg a Peck (2000a) srovnávali šířku horního zubního oblouku (tzv. šířku mezi premoláry a moláry) u pacientů 35

36 s palatinálně přemístěnými horními špičáky a u kontrolního souboru. Nenalezli signifikantní rozdíl v přední a zadní šířce horního zubního oblouku u obou skupin pacientů. Ke stejným závěrům dospěli ve své studii Saiar a kol. (2006) a Anic- Milosevicová a kol. (2009). Naproti tomu Al-Nimri a Gharaibeh (2005) naměřili u subjektů s palatinálně retinovanými špičáky větší transverzální rozměry horní čelisti neţ u kontrolních. V závěru uvádějí, ţe tato nadměrná šířka by mohla být faktorem, který silně spolupůsobí v etiologii palatinálních retencí špičáků. Schindel a Duffy (2007) provedli studii zkoumající vzájemný vztah mezi transverzální diskrepancí horní čelisti a výskytem potenciálně ektopicky prořezávajících špičáků u dětí se smíšeným chrupem. Dospěli k závěru, ţe pacienti s transverzální diskrepancí mají větší pravděpodobnost výskytu jednostranně retinovaného špičáku. Nutno však podotknout, ţe sledovaný soubor byl tvořen pacienty, u nichţ byl stanoven potenciál pro vznik retence na základě překrývání korunky neprořezaného špičáku a kořene sousedního postranního řezáku na panoramatickém RTG snímku. Současně nebylo nijak zohledněno, zdali se jedná o palatinální nebo bukální přemístění ektopického špičáku. Prostorové poměry velikost apikální báze horní čelisti Jak bylo uvedeno v kapitole 2.2. Fyziologický vývoj a prořezávání horního stálého špičáku, musí se horní stálý špičák během mediálního úseku intraoseální etapy své erupční dráhy přemístit do správné polohy mezi kořeny sousedního prvního premoláru a postranního řezáku. V tomto kritickém období se korunka špičáku nachází právě v oblasti apikální báze horní čelisti. Prostorové poměry, resp. velikost apikální báze, mohou významným způsobem ovlivnit průběh pohybu špičáku. Nedostatečný vývoj maxily označil za kauzální faktor pro vznik retence horního stálého špičáku jiţ Helmore (1953, cit. Hitchin, 1956). Tento názor byl akceptován i jinými autory (Rayne, 1969). Jacoby (1983) demonstroval na lebce osmiletého dítěte polohu korunky vyvíjejícího se horního stálého špičáku, která se v tomto období nachází mezi distální stěnou nosní dutiny, orbitou, přední stěnou čelistní dutiny a přední stěnou horní čelisti v kontaktu s korunkami postranního řezáku a prvního premoláru a kořenem dočasného špičáku. Pokud je horní čelist v této oblasti úzká, nemůţe se korunka špičáku posunout lingválně mezi korunky 36

37 sousedních zubů, aniţ by penetrovala do nosní nebo čelistní dutiny. Špičák pak prořeţe nebo zůstane retinován bukálně. Naopak nadměrný prostor v oblasti apikální báze horní čelisti je dáván do příčinné souvislosti s palatinálně přemístěnými horními stálými špičáky. Dostupný přebytečný prostor umoţní korunce špičáku pohybovat se v čelisti palatinálně (Jacoby, 1983). Širší apikální báze také vysvětluje vyšší výskyt palatinálně přemístěných špičáků u pacientů s II. Angleovou třídou 2. oddělením (Leifertová a Jonasová, 2003; Al-Nimri a Gharaibeh, 2005; Lüdickeová a kol., 2008; Bernát a Böhmová, 2010)). Mohl by také vysvětlovat pětkrát vyšší výskyt palatinálních špičáků u jedinců evropského původu ve srovnání s jedinci asijského původu, pro které je charakteristický vyšší výskyt nedostatečnosti horní čelisti (Peck a kol., 1994). Nadměrná šířka apikální báze také objasňuje, proč typická léčba pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky nezahrnuje expanzi patra nebo extrakce stálých zubů (Langberg a Peck, 2000a). Saiar a kol. (2006) zjistili, ţe stav prořezání, resp. přítomnost či chybění, dočasného nebo stálého špičáku v zubním oblouku významně ovlivňuje šířku horního alveolárního výběţku, měřenou na zadopředních kefalogramech. Proto uvaţují, ţe tento parametr není vhodným ukazatelem palatinálně přemístěných špičáků. U pacientů s palatinálními špičáky byl také prokázán menší sklon horních řezáků, měřený na bočních kefalogramech jako úhel mezi podélnou osou horních řezáků a přední bazí lební (Lüdickeová a kol., 2008) Velikost zubů Hledáním souvislostí mezi meziodistální šířkou zubů a palatinálně přemístěnými ektopickými horními stálými špičáky se poprvé zabývali Langberg a Peck (2000b). Nalezli signifikantně menší meziodistální šířky horních a dolních řezáků u pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky při srovnání s kontrolní skupinou. Jelikoţ velikost předních zubů koresponduje s velikostí ostatních zubů, je moţné povaţovat generalizovanou redukci velikosti zubů za indikátor palatinálně ektopických horních stálých špičáků. Menší velikostí zubů lze vysvětlit, proč se u většiny pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky vyskytuje dostatek místa v zubním oblouku. Becker a kol. (2002) porovnávali kromě meziodistálních také bukolingvální rozměry zubů. Redukce rozměrů zubů nalezli v podobném rozsahu u muţů i u ţen, i kdyţ v obecné populaci mají muţi větší zuby neţ ţeny. Dále zaznamenali, ţe u ţen s jednostrannou poruchou prořezávání špičáku byly zuby větší 37

38 neţ u ţen s oboustranným výskytem. Tento nález vysvětlují tak, ţe výraznější exprese redukce velikosti je kompatibilní s výraznější expresí poruchy prořezávání špičáku, resp. jejím oboustranným výskytem. Měřením rozměrů zubů u pacientů s bukálně přemístěnými špičáky se zabývali Chaushu a kol. (2003). Zjistili výrazný sexuální dimorfismus morfologických znaků. Proto zdůrazňují, ţe je nutné soubory muţů a ţen hodnotit odděleně. U kombinovaných souborů mohou být výsledky nejasné. Obecně byly zuby (zejména řezáky a první moláry) u pacientů s bukálně přemístěnými špičáky širší neţ u pacientů s palatinálně přemístěnými. U ţen s bukálně přemístěnými špičáky byla velikost zubů větší neţ průměrná, zatímco u ţen s palatinálně přemístěnými byla průměrná. V souboru muţů s bukálně přemístěnými špičáky byla velikost zubů průměrná, kdeţto u muţů s palatinálně přemístěnými špičáky menší. U ţen s oboustranně bukálně přemístěnými špičáky byly řezáky větší neţ u ţen s jednostrannou poruchou prořezávání špičáku. Současně byl větší i stupeň stěsnání. Na základě těchto výsledků se zdá, ţe u ţen s bukálně přemístěnými špičáky je kritičtějším faktorem velikost zubů, zejména u oboustranných poruch, zatímco u muţů je rozhodující spíše délka zubního oblouku. Al-Nimri a Gharaibeh (2005) nenalezli statisticky významný rozdíl v meziodistálních šířkách zubů u pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky a u kontrolních. Svůj výsledek, odlišný od ostatních studií, vysvětlili tím, ţe kontrolní soubor byl sestaven z pacientů, kteří byli ke sledovaným spárováni i podle Angleovy třídy. Tento postup zvolili na základě znalosti, ţe pacienti s II. Angleovou třídou 2. oddělením mají menší zuby (Peck a kol., 1998). Stejný přístup aplikovali také Anic- Milosevicová a kol. (2009). V souboru pacientů s palatinálně ektopickými špičáky nalezli rozdílnou bukolingvální šířku horních zubů při srovnání s kontrolními pacienty, meziodistální šířky se signifikantně nelišily. Zubní věk Newcomb (1959) zmínil vlastní klinickou zkušenost, ţe potenciální retence stálých zubů se vyskytují u pacientů se středním nebo výrazným opoţděním maturace a malou rychlostí formace stálých zubů. Becker a Chaushu (2000) hodnotili zubní věk na panoramatických RTG snímcích v souborech kontrolních pacientů a pacientů s palatinálně a bukálně přemístěnými špičáky. Pro hodnocení pouţili kritéria kalcifikace zubů, která jsou dle jejich názoru přesnější neţ stadia prořezávání zubů. V souborech pacientů kontrolních a s bukálně přemístěnými 38

39 špičáky nalezli rovnoměrné a téměř shodné zastoupení jedinců s normálním, urychleným a opoţděným vývojem dentice. V souboru pacientů s palatinálně prořezávajícími špičáky měla polovina normální zubní věk. U druhé poloviny byl zubní věk signifikantně opoţděn (průměrně o 1,5 roku). Na základě svých zjištění potvrdili úvahy, ţe etiologie poruch prořezávání špičáku s bukálním a palatinálním přemístěním se liší. Ale současně vyslovili myšlenku, ţe i pacienty s palatinálně přemístěnými špičáky je moţné rozdělit do dvou podskupin, u nichţ je etiologie pravděpodobně odlišná. Ageneze, anomálie tvaru, polohy a vývoje kořene horního stálého postranního řezáku Nezaloţený horní stálý postranní řezák jako moţný etiologický faktor retencí horního stálého špičáku poprvé zmínil Kettle (1958). V šedesátých letech 20. století propagovali Miller (1963, cit. Becker, 2007) a Bass (1967, cit. Becker, 2007) nový koncept, vysvětlující etiologii palatinálně prořezávajících horních stálých špičáků, tzv. teorii navádění (angl. guidance theory). Jejich názor byl podpořen klinickou zkušeností, ţe u pacientů s palatinálně retinovanými špičáky se vyskytuje neobvykle vysoký počet kongenitálně nezaloţených postranních řezáků. Miller se současně domníval, ţe čípkové a malé postranní řezáky mají dobře vyvinutý kořen s více či méně normální délkou. Tyto zuby tedy mohou zprostředkovat potřebné navádění přilehlého špičáku do správné polohy. Proto by dle Millera neměly být povaţovány za kauzální faktor retence špičáku. Tento názor později vyvrátili Becker a kol.(1981), kteří stanovili metodiku hodnocení odchylek horního stálého postranního řezáku následovně nezaloţený (během vývoje nebyl zaloţen), čípkový (jeho meziodistální šířka je největší při cervikálním okraji korunky), malý (jeho meziodistální šířka je stejná nebo menší neţ meziodistální šířka dolního postranního řezáku) a normální (jeho meziodistální šířka je větší neţ šířka antagonisty v dolní čelisti). V souboru 88 pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky zaznamenali čípkové postranní řezáky v 17,2 %, malé v 25 %, nezaloţené v 5,5 % a normální v 52,3 %. Domnívali se, ţe anomální postranní řezáky se vyvíjejí později a z tohoto důvodu neplní svou funkci při navádění špičáku. Vzájemné vztahy mezi polohou špičáku a morfologií postranního řezáku ověřovali Brinová a spolupracovníci (1986) v populační studii, do které zahrnuli 2440 adolescentů. Zjistili následující výskyt jednotlivých variant postranního řezáku 39

40 čípkové v 1,8 %, malé v 4,02 %, nezaloţené v 1,31% a normální u 92,87 % populace. Palatinálně přemístěné špičáky se vyskytovali u 1,53 % a nezaloţené horní stálé špičáky u 0,08 %. Potvrdili výsledky předchozí studie, neboť i v randomizovaném vzorku populace nalezli odchylky postranního řezáku u 43 % palatinálně přemístěných špičáků. Ze srovnání výsledků obou studií dále vyplývá. V obecné populaci má 93 % horních postranních řezáků normální tvar a velikost, zatímco u pacientů s palatinálně přemístěnými horními špičáky pouze 52 %. V souboru s palatinálním přemístěním špičáků se nezaloţené postranní řezáky vyskytují třikrát častěji, malé postranní řezáky šestkrát a čípkové devětkrát častěji. Dle Beckera (2007) tyto výsledky podporují platnost teorie navádění (guidance theory). Nicméně, Beckerovy závěry byly později kritizovány. Peck a kol. (1995) namítli, ţe Beckerem obhajovaná teorie navádění nevysvětluje etiologii u více neţ poloviny (52 %) palatinálně přemístěných špičáků s normálním postranním řezákem. Ve své další studii se Becker a spolupracovníci (1984) zaměřili na měření délky kořene postranních řezáků u pacientů s palatinálně prořezávajícími špičáky. Zjistili, ţe malé a čípkové postranní řezáky mají kratší kořen neţ řezáky s normální velikostí a ţe existuje vztah mezi meziodistální šířkou korunky a délkou kořene postranního řezáku. Krátký kořen postranního řezáku povaţovali za další kritický faktor, v důsledku kterého selhávají postranní řezáky při navádění špičáku. Leifertová a Jonasová (2003) zjistily ve vyšetřovaném souboru ortodontických pacientů 2,75% výskyt palatinálně prořezávajících špičáků. Současně prokázali signifikantně vyšší riziko vzniku této odchylky u pacientů s čípkovými, hypoplastickými nebo kongenitálně chybějícími postranními řezáky. V souboru 34 pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky zjistili Al-Nimri a Gharaibeh (2005) významnou asociaci s výskytem nezaloţených a čípkových postranních řezáků (18 %). Velmi podobný výskyt nezaloţených a čípkových postranních řezáků (16%) nalezli Anic-Milosevicová a kol. (2009) v souboru 50 pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky. Dědičnost Vývoj orofaciální soustavy je do značné míry determinován geneticky. Dědičnost se podílí na vzniku dentálních anomálií (tvaru, velikosti, počtu, postavení a prořezávání zubů), ale i skeletálních anomálií (pravá mandibulární progenie, převislý skus, distookluze, rozštěpy, syndromy a další). Předpokládá se, ţe u 40

41 ortodontických anomálií se jedná o polygenní typ dědičnosti s určitým,,prahem, tedy ţe k fenotypovému projevu dochází vlivem většího počtu tzv. genů malého účinku. Významnou roli hrají také interakce těchto genů s faktory vnějšího prostředí (tzv. multifaktoriální dědičnost) (Izakovičová Hollá L. a kol., 2010). U poruch prořezávání horního stálého špičáku jsou v literatuře diskutovány tři typy dědičnosti, a sice autosomálně dominantní, autosomálně recesivní a polygenní. Seemanová (1974) popsala rodokmen autosomálně dominantně dědičné bilaterální retence horních stálých špičáků s výskytem anomálie ve čtyřech generacích za sebou. Podrobně se hereditárními faktory u retencí špičáků zabývali Racek a Sottner (1984). V zahraniční literatuře se problémem dědičnosti u poruch prořezávání horního stálého špičáku zabýval Peck se svými spolupracovníky. V roce 1994 publikovali článek uvádějící důkazy podporující genetickou etiologii palatinálně přemístěných špičáků. 1. Konkomitantní výskyt palatinálně přemístěných špičáků a jiných dentálních anomálií 2. Oboustranný výskyt palatinálně přemístěných špičáků 3. Pohlavní rozdíly ve výskytu palatinálně přemístěných špičáků 4. Rodinný výskyt palatinálně přemístěných špičáků 5. Populační (rasové) rozdíly ve výskytu palatinálně přemístěných špičáků ad 1. Konkomitantní výskyt palatinálně přemístěných špičáků a jiných dentálních anomálií Jiţ dříve byl popisován současný výskyt dentálních anomálií (v počtu, poloze a velikosti zubů, zejména horních postranních řezáků) u pacientů s retinovanými špičáky, i kdyţ nebyl dáván do souvislosti s dědičností (Bass, 1967). Racek a Sottner (1977) nalezli v souboru 92 pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky 33% výskyt nezaloţených jiných zubů (s výjimkou třetích molárů). Vzhledem k tomu, ţe prevalence ageneze zubů v obecné populaci bývá uváděna v rozmezí 3,5 % aţ 8 %, navrhli, ţe palatinálně přemístěné špičáky jsou jednou z komplexu geneticky podmíněných dentálních anomálií (ageneze zubů, redukce velikosti zubů, přespočetné zuby, jiné ektopické zuby), které se často vyskytují v kombinaci. Současný výskyt poruch horního stálého postranního řezáku, redukované velikosti a opoţděného vývoje zubů byl studován mnoha autory, jak bylo uvedeno výše. Hoffmeister (1977) byl jedním z prvních, kteří rozpoznali společný genetický původ 41

42 strukturálně velmi odlišných vývojových poruch dentice. Vytvořil pojem,,mikrosymptomy geneticky determinované predispozice k poruchám vývoje dentice. Za mikrosymptomy povaţoval přespočetné a nezaloţené zuby, nadměrný nebo nedostatečný počet hrbolků a kořenů zubů, opoţděný vývoj stálých zubů a perzistence dočasných zubů, nepravidelné prořezávání zubů (transpozice), zubní dvojčata a srostlice, čípkové zuby, taurodontismus, odontomy, přemístění zubů s nebo bez retence, podminující resorpce druhého dočasného moláru prvním stálým molárem, infraokluze dočasných molárů, zvětšená vzdálenost mezi zárodky prvních a druhých molárů. Hoffmeisterův koncept tedy podporuje genetickou etiologii poruch prořezávání horního stálého špičáku. Výskyt uvedených mikrosymptomů u pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky sledovaly Leifertová a Jonasová (2003). Jejich výsledky ukázaly, ţe riziko palatinálně přemístěných špičáků je významně vyšší u pacientů s hypoplastickými, čípkovými a nezaloţenými postranními řezáky, s nezaloţenými a ektopickými ostatními zuby a u převislého skusu. Kontrolovanou studii sdruţených dentálních anomálií realizoval také Baccetti (1998). Významný reciproční vztah nalezl mezi pěti anomáliemi ageneze druhých premolárů, malá velikost horních postranních řezáků, infraokluze dočasných molárů, hypoplazie skloviny a palatinálně přemístěné horní špičáky, a navrhl jejich společný genetický původ. Neprokázal reciproční vztah mezi sledovanými anomáliemi a přespočetnými zuby. Proto povaţuje přespočetné zuby za samostatnou patologickou entitu s pravděpodobně odlišným etiologickým mechanismem. U ektopického prořezávání horního stálého prvního moláru zjistil reciproční vztah s malou velikostí horních postranních řezáků a infraokluzí dočasných molárů. Kromě toho, Bjerklin a kol. (1992) zjistili, ţe ektopická erupce horních špičáků se ve vyšší frekvenci vyskytuje u pacientů s ektopickým prořezáváním horního stálého prvního moláru, infraokluzí dočasných molárů a agenezemi premolárů. V současnosti se další klinické studie zabývají hledáním nových symptomů či mikrosymptomů. Shalish a kol. (2009) nalezli statisticky významný vztah mezi palatinálními špičáky a distálním sklonem dolního druhého premoláru. Pokud se obě odchylky vyskytovaly společně, bylo současně zaznamenáno výrazné opoţdění formace zubů. ad 2. Oboustranný výskyt palatinálně přemístěných špičáků Z klinických studií vyplývá, ţe oboustranný výskyt palatinálně přemístěných špičáků je v rozmezí 17 aţ 45 % (tabulka 2). Peck a kol. (1994) pro srovnání 42

43 uvádějí, ţe u jiných dentálních anomálií pod genetickou kontrolou je výskyt bilaterálních forem podobný. U ageneze horního postranního řezáku uvádí oboustranný výskyt v rozsahu 29 aţ 46 %. Transpozice horního špičáku a prvního premoláru se oboustranně vyskytuje v 23 aţ 43 % případů (Peck a kol., 1993). Tabulka 2 Charakteristika publikovaných studií s palatinálně přemístěnými špičáky (Převzata z Peck, S.; Peck, L.; Kataja, M.: The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod., 1994, roč. 64, s a doplněná o aktuální údaje) Autor studie, rok Paatero, Kiminki, 1962 Nordenram, Stromberg, 1966 McKay, 1978 Fleury a kol., 1985 Becker a kol., 1981 Zilberman a kol., 1990 Racek, Sottner, 1977 Racek, Sottner, 1984 Ericson, Kurol,1988a Země Počet Průměr. věk Pravostranné Levostranné Oboustranné Finsko (44 %) (37 %) (19 %) Švédsko , (36 %) (31 %) (33 %) Irsko (41 %) (42 %) (17 %) Francie (41 %) (39 %) (20 %) Izrael (55 %) (45 %) Izrael (40 %) (32 %) (28 %) Česká rep. Česká rep , (42 %) (35 %) (23 %) Poměr muţi:ţeny 1 : 2,4 1 : 1,8 1 : 2,7 1 : 1,3 1 : 2,4 1 : 2,1 1 : 3, , : 2,3 Švédsko 35 11, : 1,5 (69 %) (31 %) 43

44 Autor Země Počet Průměr. Pravo- Levo- Obou- Poměr studie, rok věk stranné stranné stranné muţi:ţeny Power, Velká 39 11, : 2,3 Short, 1993 Británie (79 %) (21 %) Sacerdoti, Itálie : 3 Baccetti, (66 %) (34 %) 2004 Anic-Milo- Chorvat , : 2,6 ševičová sko (36 %) (42 %) (22 %) a kol., 2009 ad 3. Pohlavní rozdíly ve výskytu palatinálně přemístěných špičáků Ve všech publikovaných studiích se vyskytuje porucha prořezávání horního stálého špičáku s palatinálním přemístěním korunky častěji u ţen. Poměr charakterizující rozdílný výskyt mezi pohlavími je v rozmezí muţi : ţeny = 1 : 1,3 aţ 1 : 3,2 (tabulka 2). Podobně u ageneze horního stálého postranního řezáku se uvádí tento poměr v rozsahu 1 : 1,3 aţ 1 : 1,6. A u transpozice horního špičáku a prvního premoláru je poměr muţi : ţeny = 1 : 3,8. ad 4. Rodinný výskyt palatinálně přemístěných špičáků Rodinný výskyt palatinálně přemístěných špičáků byl popsán několika autory (Racek a Sottner, 1984; Zilberman a kol., 1990). Výskyt palatinálních špičáků u monozygotních dvojčat poprvé v odborné literatuře popsali Leonardi a kol. (2003). ad 5. Populační (rasové) rozdíly ve výskytu palatinálně přemístěných špičáků Ve výskytu poruch prořezávání horního stálého špičáku existují rasové rozdíly. V odborné literatuře však lze nalézt pouze málo důkazů potvrzujících tento stav, protoţe převaha publikovaných studií je evropského původu. Kramer a Williams (1970) zjistili 1,2% výskyt obou typů retencí špičáků (tedy palatinálních i bukálních) u černochů. Montelius (1932) hodnotil výskyt retencí horního stálého špičáku u Číňanů a bělochů ţijících v Číně a zjistil poměr výskytu Číňané : běloši = 1 : 2. Oliver a kol. (1989) nalezli palatinální přemístění špičáku u 28 % a bukální přemístění u 72 % jedinců v souboru 29 hongkongských Asiatů. U Evropanů se 44

45 obě formy přemístění špičáku vyskytují v přibliţně opačném poměru. Peck a kol. (1994) provedli matematický odhad a uvedli, ţe u evropské rasy se palatinálně přemístěné špičáky vyskytují asi pětkrát častěji neţ u rasy mongoloidní. Celkové příčiny V souvislosti s poruchami prořezávání horního stálého špičáku se uvaţuje i o celkových příčinách, k nimţ patří endokrinní poruchy, hypopituitarismus, horečnatá onemocnění, stavy po ozáření, nedostatek vitaminu D, abnormální tonus svalů, chondrodystrofie (Jacoby, 1983; Bishara, 1992). Jejich moţný vliv souvisí se změnou celkové úrovně metabolismu nebo s poruchou ve vývoji tvrdých zubních tkání. U dysostosis cleidocranialis se uplatňuje několik mechanismů současně, a sice porucha resorpce kosti během prořezávání zubů, mnohočetné přespočetné zuby a ztluštělá gingiva bránící prořezávání zubů. 45

46 2.7. Patologické změny a komplikace ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků U ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků můţe dojít ke vzniku a rozvoji patologických změn. Tyto, ve své podstatě patologické změny, ovlivňují další prognózu postiţeného špičáku a/nebo sousedních zubů a je potřeba jim přizpůsobit plán léčby. Z tohoto úhlu pohledu jsou chápány současně jako komplikace. K těmto změnám patří: hypercementóza ankylóza zahnutí apikální části kořene cystické změny zubního folikulu neresorbovaný kořen dočasného předchůdce resorpce korunky postiženého zubu tumorózní změny resorpce kořenů sousedních stálých zubů Tato problematika byla podrobně zpracována v předchozích pracích autorky: - Pavlína Černochová Vyuţití výpočetní tomografie v diagnostice retinovaných horních stálých špičáků disertační práce, LF MU v Brně, Pavlína Černochová Diagnostika retinovaných zubů - Grada Publishing 2006, Praha, ČR. Proto nebude v této práci znovu opakována. Autorka se rozhodla zařadit pouze kapitolu zabývající se resorpcemi kořenů sousedních stálých zubů. Důvodem pro toto rozhodnutí je fakt, ţe se jedná o klinicky významnou problematiku. Navíc od data, kdy byly uveřejněny uvedené práce autorky, pokročil výzkum této komplikace. Jsou známy nové důleţité poznatky, které je potřeba uvést. Autorka se problematice resorpcí souvisejících s ektopickým prořezáváním horního stálého špičáku zároveň věnuje i v rámci svého klinického výzkumu. 46

47 2.8. Resorpce kořenů sousedních stálých zubů související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky Etiologie Prořezávající stálé zuby resorbují kořeny svých dočasných předchůdců. Resorpce kořenů dočasných zubů je fyziologický proces, který umoţňuje hladký průběh výměny dočasného chrupu za stálý. Ektopicky prořezávající stálé zuby, které se dostanou do těsného kontaktu s kořeny sousedních stálých zubů, mohou způsobit jejich resorpci. Protoţe k resorpci kořenů stálých zubů fyziologicky nedochází, povaţuje se tento typ resorpce za patologický. Dosud nebylo jednoznačně vysvětleno, proč jsou kořeny dočasných zubů více náchylné k resorpcím neţ stálé zuby. Uvaţuje se o několika moţných příčinách. Jednou z nich by mohly být rozdíly ve struktuře a sloţení mezi dočasnými a stálými kořeny. Nebo by se mohlo jednat o odlišný typ proteinů extracelulární matrix na povrchu kořenů dočasných a stálých zubů, které iniciují a regulují adhezi odontoklastů. Na jejich adhezi a regulaci resorpční aktivity by mohly mít vliv integrin receptory (Davies a kol., 2001). Proces resorpce je zkoumán také na celulární úrovni. Zapojení mnohojaderných odontoklastů do procesu resorpce je zřejmé. Aktuální biologické mechanismy a enzymy zapojené do procesu resorpce (kolagenázy, fosfatázy, cystein-proteinázy, inhibitory kolagenáz) jsou nadále zkoumány a diskutovány. V procesu fyziologické resorpce tvrdých tkání dochází k následujícím pochodům osteoklasty se připojují k mineralizované tkáni, vzniklé kyselé prostředí demineralizuje kořen a odhaluje organickou matrix, která je degradována enzymy, do buněk se dostávají minerální ionty a kyseliny (Davies a kol. 2001). Etiologie resorpcí kořenů řezáků přilehlých k ektopicky prořezávajícím špičákům je nejasná a dosud ne zcela objasněna. Uvaţuje se o několika moţných příčinných faktorech, jako např. tlak a sklon prořezávajícího špičáku, působení zubního folikulu, ortodontické síly, dědičnost, trauma a další. V souvislosti s resorpčními pochody byla logicky sledována role zubního folikulu. Zubní folikul je vrstva řídké pojivové tkáně, která obklopuje prořezávající zub. Pro prořezávání zubu je jeho přítomnost nezbytná. Během prořezávání zubu se v zubním folikulu a v jeho okolí odehrávají specifické buněčné změny, které jsou 47

48 aktivovány hormony a jinými růstovými faktory (Ericson a Bjerklin, 2001). V koronální části folikulu nastává značná mikrovaskulární a buněčná aktivita. Během prořezávání pronikají do folikulu mononukleární buňky, které fúzují a formují preosteoklasty, osteoklasty a odontoklasty ve frontální zevní vrstvě folikulu. Současně probíhá modifikace extracelulární matrix obklopující vyvíjející se zub. Tyto procesy jsou aktivní od začátku prořezávání zubu a tvoří cestu prořezávání. Z experimentálních studií je známo, ţe resorpce kosti a formace cesty prořezávání souvisí se zubním folikulem a probíhá nezávisle na tlaku prořezávajícího zubu (Ericson a kol., 2002). Ericson a Bjerklin (2001) srovnávali na CT skenech velikost a tvar zubního folikulu u fyziologicky a ektopicky prořezávajících horních stálých špičáků. Zaznamenali velkou interindividuální variabilitu u obou sledovaných parametrů. Závislost mezi velikostí a tvarem folikulu a pohlavím, věkem, stadiem prořezávání, sklonem špičáku a šířkou alveolárního výběţku neprokázali. Zjistili následující maximální šířky folikulu 2,3 aţ 2,7 mm u fyziologicky, 2,4 aţ 4,1 mm u bukálně, 2,6 aţ 3,0 mm u palatinálně a 2,9 aţ 4,1 mm u apikálně prořezávajících špičáků, resp. 2,7 aţ 3,2 mm pro všechny formy ektopické erupce. Folikuly pravidelně resorbovaly periodontální tkáně okolních zubů. Ve spongiozní alveolární kosti, jejíţ odolnost proti expanzi je nízká, expandovaly do asymetrických tvarů mezi a kolem kořenů sousedních zubů. Autoři dospěli k závěru, ţe rozšířené zubní folikuly prořezávajících špičáků nezvětšují riziko přemístění kořenů přilehlých řezáků. Na jejich přemístění se podílí tlak pořezávajícího špičáku. V další studii (Ericson a kol., 2002) potvrdili, ţe samotné zubní folikuly prořezávajícího špičáku nejsou příčinou kořenových resorpcí sousedních řezáků a to ani v případech, kdy jsou zvětšené či asymetrické. Dle jejich názoru je resorpce kořenů řezáků pravděpodobně způsobena fyzickým kontaktem mezi kořeny řezáků a špičákem a tlakem prořezávajícího špičáku. Arens (1995) se pokusil zdůvodnit, proč právě horní postranní řezáky jsou náchylné k resorpci. Uvedl několik argumentů, svědčících pro tuto náchylnost. Postranní řezáky mají kónický kořen. Jejich apex se nachází hluboko v kosti, v místě, kde se nachází korunka ektopického špičáku. Hustota a tvrdost cementu a dentinu pravděpodobně hrají hlavní roli v rozsahu resorpce. Ektopická erupce špičáku probíhá ve věku 10 aţ 13 let, tedy v období, kdy kořeny postranních řezáků s nedokončeným vývojem jsou extrémně náchylné k resorpčním enzymům. Mechanismus vzniku resorpce popisuje Arens (1995) následovně. Kdyţ se 48

49 ektopický špičák dostává do kontaktu s kořenem postranního řezáku, stlačuje fibrózní tkáň. Fibroblasty přítomné v periodontální membráně reagují produkcí mukopoly-sacharidu-podobnému enzymu a je pozorováno určité zvýšení hydroxyprolinu. Tyto fyziologické a chemické změny se odehrávají bez zánětlivého infiltrátu. Vznikají iniciální resorpční lakuny. Kdyţ trvá tlak špičáku na stěnu kořene řezáku, resorpční defekty se zvětšují. Konstantní tlak neposkytuje dostatečný čas pro rekonstrukci a reparaci a umoţňuje resorpčním procesům probíhat nepřetrţitě. Schopnost cementu reparovat se apozicí se ztrácí. Struktura kořene je postupně eliminována. Nedojde-li k odstranění tlaku, ke ztrátě kořene můţe dojít během 2 měsíců. Prevalence Údaje o výskytu resorpcí kořenů sousedních stálých zubů vztahujících se k ektopicky prořezávajícím horním stálým špičákům uváděné v odborné literatuře se značně liší. Hitchin v roce 1956 uvedl, ţe 5 ze 109 retinovaných špičáků (4,6%) způsobovalo resorpci řezáků. Epidemiologická studie Ericsona a Kurola (1987a) vyuţívající intraorální RTG snímky a polytomografii ukázala, ţe resorpce kořenů postranních řezáků se vyskytuje u 12,5 % případů ektopicky prořezávajících horních špičáků. Prevalence těchto resorpcí byla asi 0,7 % dětí ve věkové skupině 10 aţ 13 let. Na základě svých výsledků, Ericson a Kurol (1988b) definovali typického kandidáta s rizikem vzniku resorpcí kořenů řezáků během ektopického prořezávání špičáku dívka ve věku kolem 11 aţ 12 let s dobře vyvinutým kořenem špičáku, s hrotem špičáku nacházejícím se mediálně vzhledem k podélné ose přilehlého postranního řezáku a se špičákem s meziálním úhlem prořezávání přesahujícím 25 (měřeno na panoramatickém RTG snímku jako úhel mezi erupční dráhou špičáku a střední čárou čelisti). Stejní autoři (2000b) později ukázali, ţe mnoţství detekovaných resorpcí pomocí CT vyšetření je 48 % (38 % postranní a 9 % střední řezáky). Ve svém souboru 107 dětí se 156 ektopicky a 58 fyziologicky prořezávajícími špičáky nenalezli vztah mezi resorpcemi a věkem a pohlavím jedinců. Markantní rozdíl ve výsledném počtu detekovaných kořenových resorpcí v obou studiích vysvětlili autoři následovně. Konvenční tomografie poskytuje neostrý obraz, proto malé léze mohly být přehlédnuty. Zatímco soubor vyšetřovaných subjektů v epidemiologické studii (1987a) byl tvořen randomizovaným vzorkem průměrné dětské populace, do CT studie (2000b) byli 49

50 zahrnuti pacienti odeslaní na ortodontické pracoviště s podezřením na ektopické prořezávání horních stálých špičáků. Liu a kol. (2008) analyzovali CBCT (cone beam výpočetní tomografie) nálezy 175 pacientů s 210 ektopicky prořezávajícími nebo retinovanými špičáky. Resorpci zaznamenali u 27,2 % postranních a 23,4 % středních řezáků. Tak jako předchozí studie Ericsona a Kurola potvrdili, ţe resorpce významně koreluje s přítomností fyzického kontaktu mezi špičákem a řezákem. Diagnostika resorpcí kořenů zubů přiléhajících k ektopicky prořezávajícím špičákům Stanovit diagnózu resorpce kořene je s ohledem na asymptomatický průběh moţné pouze pomocí radiologického vyšetření, které má určitá úskalí. Prvním je věk pacienta, ve kterém je vhodné radiologické vyšetření indikovat. Ericson a Kurol (1987a) soudí, ţe před desátým rokem věku pacienta není toto vyšetření spolehlivé, protoţe špičák můţe ještě spontánně upravit svůj směr prořezávání. V odborné literatuře se později objevila sdělení, která upozorňují na výskyt závaţných resorpcí řezáků u ektopicky prořezávajících špičáků u pacientů ve věku 9 let (Ericson a Kurol, 2000b; Otto, 2003). Pro indikaci radiologického vyšetření je rozhodující klinický nález při palpaci. Fyziologicky prořezávající horní stálé špičáky jsou u dětí kolem devátého aţ desátého roku věku hmatné jako vyklenutí alveolárního výběţku vysoko ve vestibulu dutiny ústní v oblasti nad dočasnými špičáky, které od určitého stadia jeví známky viklavosti. Není-li vyklenutí hmatné, je-li palpační nález asymetrický nebo pokud je lokalizováno na atypickém místě (nejčastěji nad kořenem postranního řezáku), je indikováno radiologické vyšetření. U dětí s předčasným somatickým nebo dentálním vývojem je nutné uvedené vyšetření provádět dříve. Další úskalí radiologického vyšetření spočívá v moţnostech jednotlivých radiologických metod přesně zobrazit polohu a rozsah kořenových resorpcí. Na klasických RTG snímcích je zpravidla moţné spolehlivě diagnostikovat pouze apikální resorpce, u kterých je patrné oploštění hrotu nebo jasné zkrácení kořene. Většina kořenových resorpcí je však lokalizována v průběhu kořene na bukální nebo palatinální stěně. V těchto případech se na klasických RTG snímcích překrývá stín korunky ektopického špičáku s kořeny sousedních zubů. Proto Ericson a Kurol (1987a, 1988b) stanovili známky indikující podezření na resorpci kořenů sousedních zubů, viditelné na klasických RTG snímcích: 50

51 - hrot korunky špičáku je v kontaktu s kořenem přilehlého zubu - chybí lamina dura zubního lůţka přilehlého zubu - obrys kořene přilehlého zubu je nepravidelný Zároveň uvedli, ţe uvedené známky je potřeba brát s nadhledem. Například nález chybějící lamina dura nemusí vţdy znamenat přítomnost resorpce a naopak. V průběhu několika dalších let, na přelomu osmdesátých a devadesátých let 20. století, bylo publikováno několik studií s cílem objasnit, zda je diagnostika resorpcí z konvenčních RTG snímků spolehlivá. Ericson a Kurol (1988b) upozornili na překrývání struktur na klasických RTG snímcích. Jako spolehlivou metodu doporučili konvenční tomografii. Brinová a kol. (1993) popsali případ pacienta, u kterého byly v rámci ortodontické léčby extrahovány postranní řezáky, u nichţ byly poté diagnostikovány rozsáhlé resorpce kořene točitého tvaru. Přitom na RTG snímku byly viditelné pouze nepravidelné obrysy kořenů postiţených řezáků. V devadesátých létech se jiţ objevují práce zdůrazňující přínos CT vyšetření pro přesnou diagnostiku resorpcí kořenů stálých zubů souvisejících s ektopicky prořezávajícími špičáky (Schmuth a kol., 1992; Preda a kol., 1997; Freisfeld a kol., 1999). Ericson a Kurol (2000a) srovnávali CT nález a klinický nález na extrahovaných postiţených postranních řezácích. Navrhli klasifikační systém pro hodnocení závaţnosti kořenových resorpcí na CT skenech bez resorpce (intaktní vrstva dentinu, cement můţe být resorbován), mírná resorpce (do poloviny tloušťky vrstvy dentinu k pulpě), střední resorpce (resorpce zasahující do poloviny nebo více tloušťky dentinové vrstvy k pulpě, ohraničení pulpy je neporušeno), výrazná (váţná) resorpce (pulpa je exponována resorpcí). Resorbovaný povrch klinicky hodnotili jako tvrdý nebo měkký a hladký nebo nepravidelný. Většina resorbovaných povrchů mělo tvrdý povrch, buď hladký, nebo nepravidelný. Nepravidelný povrch byl častější v hlubších resorpčních defektech a v apikálních oblastech kořene. Prokázali vysokou shodu mezi CT a klinickým nálezem, pokud se týče ztráty dentinu. V souvislosti s tím se také zabývali moţnými artefakty na CT skenech, které by mohly negativně ovlivnit hodnocení kořenových resorpcí. Uvedli zásadní informaci, pokud je na CT skenu patrný dentinový val oddělující resorpční kavitu od pulpy, resp. kořenového kanálku, indikuje to přítomnost neporušeného dentinu v klinickém nálezu. Toto platí i v případě, kdy je patrná radiolucence dentinového valu. Radiolucentní charakter dentinového valu můţe být vysvětlen následovně: 51

52 - morfologií resorbovaného dentinového povrchu (hluboké resorpční kavity jsou nepravidelné a stupňovité) - tloušťkou jednoho CT řezu ve vztahu k hloubce a tvaru resorpční kavity - dalšími koexistujícími artefakty, např. hraničními efekty (silná vrstva skloviny na hrotu nebo limbu korunky špičáku vedle kořenového dentinu) I další autoři se přiklání k názoru, ţe rozlišení mezi mírnou a střední resorpcí velmi závisí na zkušenosti hodnotitele CT snímků (Liu a kol., 2008). Výrazná resorpce obvykle nečiní diagnostické obtíţe. V současnosti není pochyb o tom, ţe přesná diagnostika kořenových resorpcí je moţná pouze pomocí CT vyšetření (resp. CBCT). Klinický průběh a prognóza resorbovaných zubů Největším problémem patologických resorpcí na kořenech stálých zubů přiléhajících k ektopicky prořezávájícím horním stálým špičákům je jejich asymptomatický, bezbolestný průběh. Kromě toho mnozí autoři soudí, ţe resorpce můţe velmi rychle progredovat (Freisfeld a kol., 1999; Becker a Chaushu, 2005). Všichni autoři, zabývající se touto problematikou, se shodují na tom, ţe dojdeli k eliminaci tlaku špičáku na resorbující se kořen, resorpce se zastaví a stav se dále nezhoršuje. Z tohoto úhlu pohledu umoţní včas stanovená diagnóza zahájit léčbu s cílem rychle odstranit tlačící špičák z vlivu na postiţené kořeny sousedních stálých zubů. Ericson a Kurol v roce 1987 uvedli, ţe prognóza resorbovaného zubu závisí na stupni resorpce a jejím umístění: resorpce v apikální třetině kořene dochází ke zkrácení kořene; resorpce ve střední třetině kořene zub většinou zůstává v zubním oblouku bez známek viklavosti, s normální barvou a citlivostí; resorpce v cervikální třetině kořene můţe mít méně příznivou prognózu, neboť můţe vzniknout onemocnění parodontu či kaz, které prognózu zubu zhoršují; Freisfeld a kol. (1999) poznamenali, ţe zuby s rozsáhlými resorpcemi reagovaly opoţděně při zkouškách vitality. Domnívali se, ţe takto postiţené zuby mohou v budoucnosti ztratit vitalitu. Proto doporučovali jejich pravidelné sledování. Dříve převládal názor, ţe prognóza zubů s výrazně resorbovanými kořeny je špatná. Z tohoto důvodu byly často indikovány extrakce těchto zubů. Při studiu 52

53 odborné literatury je moţné najít mnoho kazuistických sdělení, dokumentujících tento postup (Sasakura a kol., 1984; Knight, 1987; Turner a Bedi, 1996). Heimisdottir a spolupracovníci (2005) popsali kasuistický případ jedenáctileté dívky s oboustranně retinovanými horními stálými špičáky, které způsobovaly resorpce kořenů všech čtyř horních stálých řezáků. Z důvodů stěsnání byly dívce extrahovány horní postranní řezáky a dolní první premoláry. Extrahované zuby podrobili klinickému a histologickému vyšetření. U pravého řezáku zaznamenali rozsáhlou resorpci kořene na palatinální straně. Levý řezák byl resorbován z bukální strany. V obou případech se jednalo o výraznou resorpci, přičemţ byly exponovány rozsáhlé oblasti zubní dřeně. Histologické vyšetření ukázalo normální morfologii zubní pulpy, resp. řídkou pojivovou tkáň s krevními cévami a nervy. V místech aktivní resorpce byly zjištěny odontoklasty. Na většině povrchu kořenů však byly patrné známky tvorby reparační tkáně. Morfologicky se jednalo o celulární cement a v jednom místě o kosti podobnou tkáň. Becker a Chaushu (2005) provedli retrospektivní studii, do které zahrnuli 11 dívek s 20 výrazně resorbovanými horními postranními řezáky. Postiţené řezáky, ani ektopické špičáky nebyly u sledovaných dívek extrahovány. Na základě sledování postiţených řezáků před, v průběhu a 1 rok po ukončení aktivní ortodontické léčby stanovili několik významných závěrů. Po stanovení diagnózy resorpcí kořenů je nutné co nejdříve zahájit léčbu odstraněním tlaku ektopického špičáku na postiţené kořeny. S resorbovanými řezáky je moţné vykonávat ortodontické pohyby s minimálním rizikem další resorpce. Přesto doporučují stav kořenů radiologicky sledovat. Pokud se na RTG snímku v postiţené oblasti znovu objeví intaktní lamina dura, periodontální štěrbina a trabekulace kosti, je moţné tento nález povaţovat za zastavení procesu resorpce. Při sledování 1 rok po aktivní fázi léčby nebyly postiţené zuby přehnaně viklavé, takţe nevyţadovali trvalé dlahování. Rovněţ endodontickou léčbu jako prostředek pro zastavení probíhající resorpce v průběhu léčby povaţují za nevhodnou. Výsledky dlouhodobého sledování řezáků resorbovaných ektopicky prořezávajícími špičáky publikovali Falahat a kol. v roce U 27 pacientů sledovali 24 postranních a 8 středních resorbovaných řezáků, přičemţ v 11 případech šlo o výraznou resorpci zasahující do kořenového kanálku. Doba sledování se pohybovala v rozmezí od 2 do 10 let, průměrná doba byla 3,5 let. Během této doby nedošlo ke ztrátě ţádného ze sledovaných řezáků. U 13 zubů došlo 53

54 k reparaci, u 12 zůstala resorpce nezměněna a u 7 zubů se zhoršila. Zhoršení resorpce by dle autorů mohlo souviset s ortodontickou léčbou. Ţádný z postiţených řezáků nevyţadoval endodontickou léčbu. Jeden postranní řezák vykazoval známky redukované vitality a obliterace zubní dřeně. U jednoho středního a jednoho postranního řezáku byla zaznamenána ankylóza. Autoři závěrem uvádějí, ţe zuby s malými a středními defekty mají dobrou prognózu, neboť dochází k reparaci defektu. Zuby s výraznými resorpcemi jsou pravděpodobně více zranitelné a méně přístupné k reparaci. Přesto z dlouhodobého hlediska jeví známky dobrého hojení a mohou být povaţovány za přirozené dočasné mezerníky u rostoucích pacientů. Řezáky s resorbovanými kořeny mohou být zahrnuty do ortodontického aparátu. Léčba Přítomnost či nepřítomnost výrazné resorpce kořenů přilehlých stálých řezáků určují vhodnou léčebnou strategii ektopických špičáků. Jak bylo zmíněno výše, hlavním principem léčby v případech s kořenovými resorpcemi je co nejrychleji odstranit tlak ektopického špičáku na resorpční lézi. Jakmile se špičák vzdálí od oblasti resorpce, ta se téměř vţdy zastaví (Becker a Chaushu, 2005). V úvahu připadají tři moţné metody léčby extrakce ektopického špičáku, extrakce resorbovaného zubu, neextrakční ortodontická léčba. Kaţdá z nich má své indikace, výhody a nevýhody. Budou diskutovány v praktické části této práce v kapitole 3.5. Výrazné kořenové resorpce související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky léčebné metody a kasuistiky. 54

55 2.9. Diagnostika poruch prořezávání horního stálého špičáku Problematice diagnostiky ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků se autorka této práce věnovala ve svých předchozích pracích: - Pavlína Černochová Vyuţití výpočetní tomografie v diagnostice retinovaných horních stálých špičáků disertační práce, LF MU v Brně, Pavlína Černochová Diagnostika retinovaných zubů - Grada Publishing 2006, Praha, ČR. Proto nebude v této práci opakována, pouze doplněna o aktualizované informace. Jak bylo zmíněno v předchozí kapitole, prvotní význam v diagnostice poruch prořezávání horního stálého špičáku má klinické palpační vyšetření horního alveolárního výběţku u devítiletých dětí. Tímto způsobem ověřujeme, zda horní stálé špičáky prořezávají fyziologicky na svém místě. Vyslovíme-li na základě neobvyklého palpačního nálezu podezření na poruchu prořezávání špičáku, je indikováno radiologické vyšetření. Snímkem první volby je panoramatický RTG snímek ortopantomogram (OPG). Na tomto přehledném snímku hodnotíme počet, polohu a morfologii prořezaných a neprořezaných zubů. U neprořezaného horního stálého špičáku analyzujeme polohu jeho zárodku a sklon jeho podélné osy, který naznačuje směr erupční dráhy. Podezření na ektopické prořezávání vyslovujeme v těchto případech: Korunka špičáku se nachází na atypickém místě nebo se překrývá s kořeny sousedních zubů. Podélná osa špičáku nemá fyziologický vertikální aţ lehce meziální sklon, ale sklání se výrazně meziálně, u části pacientů má horizontální průběh a ve výjimečných případech je patrný distální sklon. Sledování prořezávání špičáku se doporučuje také v případech, kdy není dostatek místa v zubním oblouku, do kterého by špičák prořezal. Je patrná asymetrie v poloze a sklonu špičáků mezi pravou a levou stranou. Současně je nutné sledovat výskyt etiologických (např. přespočetný zub či cysta) a jiných přidruţených faktorů (např. odchylky postranních řezáků, ageneze jiných stálých zubů, sklon erupční dráhy dolního druhého premoláru a další), jak byly uvedeny v kapitole 2.5. Etiologie poruch prořezávání horního stálého špičáku. 55

56 Pro další průběh léčby je nezbytné určit přesnou polohu korunky ektopického špičáku, tzn. zdali se nachází bukálně nebo palatinálně vzhledem ke kořenům sousedních zubů. Pro diagnostiku polohy korunky špičáku je potřeba zhotovit další RTG snímek a pro hodnocení obou snímků vyuţít některou z radiologických lokalizačních metod. Autorce se nejvíce osvědčila kombinace ortopantomogram a okluzní RTG snímek horního zubního oblouku a paralaxní metoda jejich hodnocení (Černochová, 2006). Nejpřesnější informace o poloze neprořezaného špičáku a o jeho vztahu k okolním anatomickým strukturám poskytuje výpočetní tomografie (CT). Trojrozměrné CT rekonstrukce (3D CT) představují informace o prostorových poměrech. Dalším velmi důleţitým cílem radiologického vyšetření u pacientů s poruchami prořezávání horního stálého špičáku je diagnostikovat případné komplikace, zejména resorpce kořenů sousedních stálých zubů. V současnosti panuje názorová shoda, ţe jedinou přesnou diagnostickou metodou je výpočetní tomografie (CT). Nevýhodami této zobrazovací metody oproti klasickým RTG snímkům jsou vyšší radiační dávka, horší dostupnost pracovišť s CT přístroji a vyšší finanční náročnost. Rychlý technologický vývoj v oblasti výpočetní tomografie vede ke zdokonalování ve smyslu sniţování expoziční dávky, zvyšování přesnosti či rozlišení detailů, zvyšování rychlosti vyšetření (Při vyšších rychlostech je menší pravděpodobnost pohybu pacienta během snímkování, například při polknutí, a tím i vzniku pohybových artefaktů. Obecně je vyšší rychlost důleţitá pro zobrazování pohybujících se orgánů, např. srdce.) a vyšší nabídky softwaru pro další zpracování základních CT dat (tvorba 3D rekonstrukcí, moţnost různých měření, včetně kefalometrické analýzy, plánování zavádění implantátů, zobrazení dutin apod.). Poslední a dosud nejvyspělejší generace výpočetní tomografie představuje tzv. cone beam CT (CBCT, angl. cone beam - kuţelovitý svazek). Na rozdíl od klasické výpočetní tomografie pracuje cone beam CT s kuţelovitým svazkem rtg záření a detektorem záření čtvercovitého tvaru. Tato technologická změna umoţnila zobrazit celou oblast zájmu pouze jedním otočením zdroje záření a detektoru kolem hlavy pacienta, coţ vedlo ke zrychlení vyšetření. Zdokonalení detektoru RTG záření přispělo ke sníţení expoziční dávky. Cone beam CT poskytuje trojrozměrné zobrazení oblasti hlavy a krku. Mezi pacienty a laickou veřejností se ujala označení,,3d rentgen nebo,,zubní CT. V současnosti je na trhu mnoho dostupných CBCT přístrojů od různých výrobců. V jednotlivých parametrech udávaných výrobci se 56

57 však liší v takovém rozsahu, ţe vzájemné porovnání je velmi těţce proveditelné. Zobrazení třetího rozměru povyšuje zobrazovací metody na vyšší úroveň. CBCT velmi rychle nachází nové a nové indikace a uplatnění v zubním lékařství. Dá se předpokládat, ţe technologický vývoj povede k dalšímu sníţení expoziční dávky. Pokud se výrobcům podaří sníţit i náklady na vývoj a výrobu, které se odráţí v ceně CBCT přístrojů, stane se CBCT standardní zobrazovací metodou v zubním lékařství (Filipi, 2010; Thurzo a kol., 2010). CT vyšetření má největší přínos před zahájením léčby, kdy umoţní přesně určit polohu neprořezaného horního stálého špičáku a jeho vztah k okolním strukturám (ke kořenům sousedních zubů a k čelistní a nosní dutině, velmi významné u špičáků v atypických polohách), zjistit přítomnost moţných patologických změn a komplikací (zejména resorpcí kořenů sousedních stálých zubů), odhalit moţné příčiny (přespočetné zuby či cysty, nedostatek místa zubním oblouku a další). Tyto informace jsou nezbytné pro stanovení optimálního plánu léčby (Černochová a kol., 2002; Černochová, 2005a, 2005b; Černochová a Krupa, 2008). Významný přínos má CT vyšetření u pacientů, u nichţ v průběhu léčby vzniknou problémy s ortodontickým zařazováním ektopického špičáku. Pokud špičák nereaguje na aplikovanou sílu pohybem v ţádaném směru, je potřeba zjistit příčinu tohoto stavu a následně podle toho změnit léčebný plán a postup (Černochová a Krupa, 2005). 57

58 2.10. Léčba ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků Interceptivní léčba Uţ bylo zmíněno v předchozích kapitolách, ţe u dětí ve věku kolem devíti let by se mělo provádět klinické palpační vyšetření s cílem ověřit polohu a prořezávání horního stálého špičáku. Při atypickém palpačním nálezu je indikováno zhotovení ortopantomogramu. Pokud podle polohy zárodku špičáku či směru jeho prořezávání vyslovíme podezření na ektopické prořezávání, povaţujeme takový špičák za potenciálně retinovaný. Protoţe špičák ještě nemá ukončený vývoj kořene, nabízí se úvaha, ţe po provedení vhodně zvoleného léčebného zásahu špičák změní svou polohu a prořeţe do dutiny ústní. Z tohoto úhlu pohledu jsou tyto léčebné zásahy označovány jako preventivní. Vhodnějším názvem je léčba interceptivní. U ektopicky prořezávajících horních stálých špičáků se provádí následující interceptivní léčba: 1. preventivní extrakce dočasných špičáků, prvních premolárů, stálých postranních řezáků 2. ortodontické,,otevření místa v zubním oblouku 3. preventivní expozice korunky palatinálně přemístěného špičáku ad 1. Preventivní (profylaktické) extrakce dočasných špičáků O příznivém vlivu extrakce dočasného špičáku na spontánní napřímení ektopického stálého špičáku je moţné najít literární údaje staré několik desetiletí. V minulosti se jednalo spíše o jednotlivá kazuistická sdělení. Williams v roce 1981 doporučoval selektivní extrakce dočasných špičáků jako prevenci ektopického prořezávání horních stálých špičáků u pacientů s I. Angleovou třídou a bez stěsnání jiţ ve věku 8 aţ 9 let. Důkladně tuto léčebně-preventivní metodu ověřili a publikovali Ericson a Kurol (1988a). U 46 dětí ve věku 10 aţ 13 let s ektopickými palatinálně umístěnými stálými špičáky provedli extrakce dočasných špičáků. Po šesti měsících nastala pozitivní změna polohy u 50 % špičáků. Po jednom roce se normalizovala poloha u 58

59 91 % špičáků, jejichţ korunka byla distálně od střední čáry postranního řezáku. Pokud korunka špičáku přesahovala přes střední čáru postranního řezáku mediálně, byl poměr úspěchu 64 %. Celkově se poloha normalizovala u 78 % špičáků (bez ohledu na jejich polohu). Dalším důleţitým faktorem, který ovlivňuje úspěšnost této metody je také meziální sklon špičáku (resp. čím větší meziální sklon, tím menší pravděpodobnost úspěchu). Autoři současně poznamenali, ţe pokud zlepšení polohy špičáku nenastane v období 12 měsíců po provedení profylaktické extrakce, uţ pravděpodobně k němu nedojde a je vhodné zahájit léčbu. Při interpretaci výsledků této studie je potřeba si uvědomit, ţe autoři neporovnávali výsledky s kontrolním neléčeným souborem. Proto nebylo moţné posoudit u kolika pacientů by nastala pozitivní změna polohy stálého špičáku i bez extrakce dočasného předchůdce (Becker, 2007). V roce 1993 publikovali Power a Short výsledky dvouleté longitudinální studie. Uvedli, ţe normálního prořezání po extrakci dočasných špičáků dosáhli u 62 % palatinálně přemístěných špičáků. Tito autoři doporučili kombinaci extrakcí dočasných špičáků a distalizace bukálních segmentů horního zubního oblouku. Tato studie však také neobsahovala kontrolní skupinu. Ověřit uvedené profylaktické postupy se rozhodli Leonardi a kol. (2004). Čtyřicetšest pacientů s 62 palatinálně přemístěnými špičáky rozdělili náhodně do tří skupin s extrakcemi dočasných špičáků, s extrakcemi dočasných špičáků a současnou léčbou pomocí krčního zevního tahu a kontrolní skupina bez léčby. Po dvou letech hodnotili úspěšnost léčby, kdy za úspěch povaţovali stav, kdy stálý špičák plně prořezal. Ve skupině s extrakcemi byla úspěšnost pouze 50 %. Ve skupině s extrakcemi dočasných špičáků v kombinaci s léčbou krčním tahem dosáhli úspěšnosti 82 %. V kontrolní skupině bez léčby se prevalence úspěšných výsledků významně nelišila od skupiny se samotnými extrakcemi dočasných špičáků. Retrospektivní srovnání pacientů, u nichţ byly provedeny profylaktické extrakce dočasných špičáků, s pacienty s korektivní léčbou palatinálně přemístěných špičáků analyzovali Bruks a Lennartsson (1999). Z jejich výsledků vyplývá, ţe přibliţně jedna třetina pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky léčených v pozdějším věku měla docela dobrou šanci na prořezání špičáků bez korektivní léčby, pokud by u nich byla včas provedena extrakce dočasných špičáků. 59

60 Obr. 5a Obr. 5b Obr. 5c 60

61 Obr. 5 Ortopantomogramy pacienta s ektopickým prořezáváním pravého horního stálého špičáku Obr. 5a Ortopantomogram zhotovený ve věku 10 let a 10 měsíců. Je patrné, ţe pacient má zaloţeny všechny stálé zuby. Podle stadia výměny chrupu a stupně prořezávání je moţné usoudit na opoţděný vývoj dentice. (V laterálních úsecích chrupu zatím nezačala výměna dočasných zubů za stálé. Přítomný stav odpovídá dentálnímu věku 9 let.) Pravý horní stálý špičák má meziální sklon. Jeho korunka překrývá kořen sousedního postranního řezáku v rozsahu nepřesahujícím střední čáru postranního řezáku. Levý horní stálý špičák má mírný meziální sklon. Jeho korunka nepřekrývá v RTG obraze kořen sousedního postranního řezáku. Hrot korunky levého špičáku je blíţe okluzní rovině neţ pravého špičáku. Jedná se o poruchu prořezávání pravého horního stálého špičáku, resp. o jeho ektopické prořezávání. Praktickým zubním lékařem nebyla tato diagnóza rozpoznána. Pacient byl pouze sledován. Obr. 5b Ortopantomogram stejného chlapce ve věku 11 let a 7 měsíců. Stav probíhající výměny odpovídá dentálnímu věku 10 let (Schour a Massler, 1941). Je patrné, ţe nedošlo ke změně meziálního sklonu pravého horního stálého špičáku. Naopak pravděpodobně došlo k většímu meziálnímu přemístění korunky, neboť ta překrývá celý kořen postranního řezáku. Levý horní stálý špičák se mírně napřímil a sestoupil směrem k okluzi. Na základě tohoto nálezu ortodontista indikoval provedení extrakcí zubů 54, 53 a 63. Obr. 5c Ortopantomogram stejného chlapce ve věku 12 let a 2 měsíce. Po extrakcích horních dočasných špičáků došlo k napřímení obou horních stálých špičáků. Levý špičák prořezal spontánně do dutiny ústní. U pravého špičáku je moţné předpokládat prořezání (nemá dokončený vývoj kořene a má dostatek místa v zubním oblouku pro prořezání). (Pozn. Hrot pravého špičáku prořezal ve věku 12 let a 7 měsíců, tedy 11 měsíců po provedení extrakcí dočasných špičáků. Autorka soudí, ţe pacient měl být odeslán k ortodontistovi dříve, jiţ na základě nálezu patrného z prvního OPG snímku. Extrakce horních dočasných špičáků byly indikovány jiţ v tomto stadiu.) 61

62 Preventivní (profylaktické) extrakce prvních premolárů Extrakce prvních premolárů s cílem ovlivnit polohu ektopicky prořezávajících horních stálých špičáků jsou indikovány pouze u,,extrakčních pacientů, u kterých jsou extrakce plánovány z důvodu stěsnání, Angleovy II. třídy nebo bimaxilární protruze (Becker, 2007). Preventivní (profylaktické) extrakce stálých postranních řezáků Extrakce stálých postranních řezáků u pacientů s ektopickými špičáky jsou indikovány v těchto případech: - Postranní řezáky mají anomální tvar (čípkové a hypoplastické postranní řezáky, řezáky s přídatnými hrbolky a jiné tvarové malformace řezáků). V mnoha studiích byl prokázán (viz kapitola 2.6. Etiologie poruch prořezávání horního stálého špičáku) vzájemný vztah mezi tvarovými odchylkami postranního řezáku a výskytem palatinálního přemístění špičáku. V tomto smyslu představuje extrakce takového řezáku odstranění překáţky v prořezávání špičáku. - V extrakčních případech se zdá být výhodnější extrahovat postiţený anomální řezák neţ zdravý premolár. Postranní řezáky indikujeme k extrakcím obezřetně. Je potřeba brát ohled na plánované postavení frontálních zubů na konci léčby, zejména v asymetrických prípadech Typicky jde o stav, kdy na jedné straně zubního oblouku je přítomen anomální postranní řezák a na druhé straně je postranní řezák nezaloţen. V těchto případech je extrakce anomálního postranního řezáku upřednostňována před jeho zachováním, aby výsledné postavení zubů v horním frontálním úseku bylo symetrické. ad 2. Ortodontické,,otevření místa v zubním oblouku U části ektopicky prořezávajících špičáků je současně přítomen nedostatečný prostor v zubním oblouku pro špičák. Dojde-li k otevření či získání místa v zubním oblouku pomocí některého z ortodontických aparátů, je velký předpoklad, ţe špičák samovolně upraví svoji polohu a event. prořeţe na své místo. Pravděpodobnost úspěchu je větší, pokud je léčba zahájena co nejdříve, a v případech, kdy špičák není příliš vychýlen (podobně jako u profylaktické extrakce dočasných špičáků). 62

63 Olive (2002) zjistil, ţe 75 % špičáků prořezalo po ortodontickém otevření místa v zubním oblouku pomocí pevného ortodontického aparátu při současně provedených extrakcích dočasných špičáků. ad 3. Preventivní (profylaktická) expozice korunky palatinálně přemístěného špičáku Kokich a Mathews (Kokich, 2004) doporučují jako alternativní techniku včasné léčby provést chirurgickou expozici korunky palatinálně přemístěných špičáků před zahájením ortodontické léčby v období pozdní smíšené dentice. Uvádějí následující postup. Po odklopení mukoperiostálního laloku aţ do oblasti retinovaného špičáku je nutné odstranit všechnu kost kryjící korunku aţ po oblast cemento-sklovinné junkce. Potom lalok vrátit a vytvořit v něm otvor. U špičáků umístěných v hloubce patra je vhodné ránu překrýt chirurgickým obvazem. Po odstranění kosti a měkkých tkání mohou špičáky začít prořezávat. Asi za 6 aţ 8 měsíců dosahují špičáky úrovně okluzní roviny. V tuto dobu je vhodné nasadit pevný ortodontický aparát a zařadit špičák do zubního oblouku. Autoři uvádějí výhody tohoto způsobu léčby celkově kratší dobu léčby, výborné výsledky z hlediska estetiky a stavu parodontu Korektivní léčba ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků Většina případů poruch prořezávání horního stálého špičáku je diagnostikována v období, kdy jiţ nelze provádět interceptivní léčbu. Pacienti v tomto období většinou mají prořezány všechny stálé zuby kromě postiţených špičáků a třetích molárů. U pacientů s poruchami prořezávání špičáků bývá vzájemný vztah zubních oblouků nejčastěji v I. Angleově třídě. Ostatní anomálie se vyskytují v menší míře. Stěsnání bývá přítomno pouze u asi 15 % případů (Jacoby, 1983). Toto je důvodem, proč je diagnóza poruchy prřezávání špičáků stanovena pozdě. Léčba ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků vyţaduje interdisciplinární přístup a v tomto smyslu ji také plánujeme. Při tvorbě léčebného plánu je potřeba zváţit několik aspektů polohu a tvar postiţeného 63

64 špičáku, přítomnost patologických změn (ankylóza, resorpce kořenů sousedních stálých zubů, cysty apod.), ostatní ortodontické anomálie, stav chrupu, přání, poţadavky a finanční moţnosti pacienta, výhody a nevýhody jednotlivých léčebných metod. Metody léčby ektopicky prořezávajících a retinovaných horních stálých špičáků : 1. Ponechání bez aktivní léčby 2. Ortodontická léčba 3. Ortodonticko-chirurgická léčba 4. Chirurgická léčba ad 1. Ponechání bez aktivní léčby V úvodu je potřeba úvést variantu, kdy ponecháme stav bez aktivní léčby. Volba tohoto postupu připadá v úvahu ve dvou situacích. Tou první je situace, kdy u pacienta s poruchou prořezávání špičáku čekáme na vhodný čas pro zahájení ortodontické léčby. Z vývojového hlediska se jako nejlepší čas jeví období, kdy kořen špičáku dosahuje ¾ své konečné délky, coţ je stadium, ve kterém špičák za fyziologických okolností prořezává do dutiny ústní. Před nasazením pevného ortodontického aparátu musí mít pacient odpovídající úroveň ústní hygieny a tomu odpovídající stav parodontu. Léčbu zahajujeme v okamţiku, kdy pacient má potřebné hygienické návyky a dosáhl potřebné úrovně hygieny (Becker, 2007). V tomto smyslu však ve skutečnosti nejde o ponechání bez aktivní léčby, spíše o vhodné načasování léčby, resp. odloţení zahájení léčby. Druhá situace nastává v případě, kdy pacient odmítá aktivní léčbu. V tomto případě musí být pacientovi srozumitelně vysvětleny všechny důsledky jeho rozhodnutí a komplikace, které mohou nastat. Pacientovi musí být sděleno, ţe u ektopicky prořezávajících špičáků můţe dojít ke zhoršení jejich polohy (obr. 6), ţe v pozdějším věku stoupá riziko vzniku regresivních a patologických změn retinovaného špičáku, ţe ortodontická léčba u starších pacientů obecně trvá delší dobu a má menší úspěšnost, ţe ponechaný retinovaný špičák v čelisti můţe zkomplikovat aţ znemoţnit protetické ošetření. Pacient by měl svým podpisem stvrdit informovaný souhlas. Pacient by měl být alespoň pravidelně sledován (Bishara, 1998). 64

65 Hodnocením vlivu věku na úspěšnost léčby palatinálně retinovaných špičáků se zabývali Becker a Chaushu (2003). Srovnávali soubor 19 pacientů s 23 retinovanými špičáky ve věku 20 aţ 47 let a s průměrným věkem 28,8 let se souborem mladších pacientů ve věku 12 aţ 16 let a s průměrným věkem 13,7 let. Zatímco u mladších pacientů byl poměr úspěchu 100 %, u starších byl 69,5 %, u pacientů nad 30 let pouze 41 %.. Všechny nezařazené špičáky se vyskytly u pacientů starších 30 let. Ze srovnání úspěšnosti léčby ve skupinách podle stupně závaţnosti polohy špičáku usoudili, ţe za horší úspěšnost můţe věk pacienta. Doba potřebná k zařazení špičáku, měřená od okamţiku chirurgické expozice do doby zařazení špičáku do zubního oblouku, byla u starších pacientů více neţ dvojnásobná. Na základě svých výsledků se autoři přiklonili k závěru, ţe u zubů, které jsou několik let retinovány, vznikají patologické změny (ankylóza, nahrazující resorpce korunky), které brání jejich ortodontickému zařazení. Obr. 6.a 65

66 Obr. 6b Obr. 6c Obr. 6d Obr. 6 Radiologická dokumentace pacientky s retencí pravého horního stálého špičáku. Obr. 6a Ortopantomogram zhotovený ve věku 13 let. Pacientka nemá zaloţeny dolní druhé premoláry. Třetí moláry jsou nehodnotitelné. Pravý horní stálý špičák je neprořezaný, má výrazný meziální sklon, jeho korunka v RTG obraze překrývá kořen postranního řezáku v celém rozsahu. (Pacientce byla doporučena léčba ektopicky prořezávajícího pravého horního stálého špičáku, ta ji však odmítla.) Obr. 6b Ortopantomogram stejné pacientky ve věku 17 let a 7 měsíců. Jsou patrny zárodky korunek třetích molárů. Pravý horní stálý špičák má velmi výrazný meziální sklon, jeho korunka překrývá také kořen pravého středního řezáku v celém rozsahu. Obr. 6c 3D CT (typu volume rendering) šikmý kraniokaudální pohled na pravou stranu horní čelisti. Je patrné zahnutí apexu retinovaného špičáku (modrá šipka). 66

67 Obr. 6d MPR (multiplanární rekonstrukce v rovině procházející podélnou osou retinovaného špičáku). Špičák má dokončený vývoj kořene. Je patrný zahnutý apex (modrá šipka) před přední stěnou maxily. (Pozn. Z uvedené RTG dokumentace je zřejmé, ţe u pravého horního špičáku došlo během jeho ektopického prořezávání uvnitř čelisti ke zhoršení polohy. Špičák má větší meziální, téměř horizontální sklon, a svojí korunkou zasahuje aţ ke střednímu patrovému švu. Kořen špičáku dokončil svůj vývoj. Při kontaktu s přední stěnou horní čelisti došlo k zahnutí apexu. Prognóza na úspěšný výsledek léčby je horší ve srovnání se stavem, který byl u pacientky ve 13 letech.) ad 2. ortodontická léčba Samotná ortodontická léčba bez chirurgické intervence spočívá v získání dostatečného místa v zubním oblouku pro prořezání špičáku. Ve většině případů se špičák napřímí a prořeţe do dutiny ústní. Můţe však prořezat s větším či menším sklonem nebo mírně vestibulárně či palatinálně. Pomocí pevného ortodontického aparátu se docílí úpravy jeho polohy. Současně se korigují i ostatní ortodontické anomálie. Tato metoda léčby je indikovaná v případech se stěsnáním, resp. s nedostatkem místa pro prořezávající špičák, a v případech s příznivou polohou špičáku. Čím větší meziální sklon nebo meziální přemístění korunky špičák má, tím menší pravděpodobnost, ţe špičák prořeţe spontánně. U špičáků s nepříznivou polohou, kdy je pravděpodobnost napřímení a spontánního prořezání nízká nebo nulová, můţe být tento postup chápán jako ztráta času a je indikována jiná metoda léčby. Současně tato metoda připadá v úvahu pouze u ektopicky prořezávajících špičáků, které ještě mají potenciál prořezávat. U retinovaných zubů uţ nelze předpokládat jejich spontánní prořezání. Pokud nedojde během 6 aţ 12 měsíců po otevření místa pro špičák k jeho prořezání nebo k výraznému zlepšení jeho polohy, je potřeba přehodnotit léčebný plán. ad 3. Ortodonticko-chirurgická léčba Cílem ortodonticko-chirurgické léčby je zařadit neprořezaný špičák po chirurgické expozici jeho korunky do zubního oblouku. Je indikována u pacientů, kteří mají zájem o tento způsob léčby, i kdyţ jde o nejkomplikovanější a časově 67

68 nejnáročnější metodu. Kontraindikacemi tohoto postupu jsou výrazně ektopická poloha špičáku (nejčastěji horizontální) a přítomnost patologických změn (nejčastěji ankylóza nebo zevní resorpce korunky či kořene špičáku). Tento postup má následující fáze: 1. Ortodontická fáze spočívá v nacementování molárových krouţků a nasazení transpalatinálního oblouku pro úpravu postavení a poté ke kotvení horních molárů. Součástí této fáze můţe být nalepení ortodontických zámků, nivelizace a otevření místa pro špičák. 2. Chirurgická fáze jejím cílem je získat přístup ke korunce neprořezaného špičáku tak, aby na ni bylo moţné přilepit attachment (ortodontický zámek, knoflík, háček apod.), který bude zprostředkovávat přenos ortodontické síly na špičák. Rozlišují se dva moţné chirurgické postupy: - zavřená metoda Chirurg v lokální anestesii odklopí v dostatečném rozsahu mukoperiostální lalok v oblasti nad neprořezaným špičákem. Odstraní kost kryjící korunku špičáku, na kterou nalepí attachment (nejčastěji háček s řetízkem či s ligaturou). Vrátí a přišije mukoperiostální lalok na své místo, přičemţ konec řetízku či ligatury vyvede suturou v místě, kde by měl špičák proţezat. Výhodou zavřené metody je lepší stav parodontu zubů zařazených touto metodou. Nevýhodami jsou nedostatečná zraková kontrola průběhu zařazování špičáku a pořeba reoperace, pokud dojde k uvolnění attachmentu z povrchu korunky špičáku. - otevřená metoda U špičáků s korunkou umístěnou palatinálně jde o tzv. fenestraci, která spočívá ve vytvoření okénka v tkáních nad korunkou neprořezaného špičáku. To se provádí v lokální anestesii buď přímou preparací u nepříliš hluboko uloţených špičáků a pokud chirurg zná přesnou polohu korunky (na základě nálezu CT vyšetření). U hluboko uloţených špičáků se doporučuje vytvářet okénko po odklopení mukoperiostálního laloku. Po vytvoření okénka dostatečného rozsahu můţe a nemusí chirurg nalepit attachment. Na vzniklou ránu se aplikuje chirurgický obvaz na dobu asi jednoho týdne. Tunelizace znamená vytvoření tunelu v čelisti ve směru pohybu špičáku s cílem usnadnit tento pohyb zejména u hluboko uloţených špičáků (Crescini a kol., 1994). Mnozí autoři tunelizaci nedoporučují, protoţe vede k nenávratné ztrátě kosti. Pro špičáky s bukálně umístěnou korunkou je indikována metoda apikálně posunutého laloku neboli 68

69 ,,patefakce (Handzel, 1985). V lokální anestesii se po pečlivě vedeném řezu odklopí mukoperiostální lalok, který se po obnaţení korunky špičáku posune a přišije k jejímu krčku. Tímto způsobem se docílí dobrý dentogingivální uzávěr u korunky špičáku, která jakoby prořezala přes připojenou gingivu (Vanarsdall a Corn, 1977). U špičáků umístěných vysoko ve vestibulu horní čelisti často není moţné provést patefakci v dostatečném rozsahu. V těchto případech je indikovaná zavřená metoda. Pokud se provede jednoduchá fenestrace, je potřeba počítat s tím, ţe se u špičáku nevytvoří kvalitní dentogingivální uzávěr a můţe vzniknout recese gingivy, protoţe prořezal v místě sliznice s výraznou vrstvou podslizničního vaziva (Vernette a kol., 1995). Výhodou otevřené metody ve srovnání se zavřenou je dostatečná zraková kontrola pohybu špičáku při jeho zařazování. Při uvolnění attachmentu není většinou nutná další operace. Nevýhodou je niţší konfort a bolestivost měkkých tkání v okolí okénka, které musí pacient pravidelně masírovat, aby nedošlo k přirozenému zacelení rány v rámci hojení (resp. uzávěru okénka) (Chaushu a kol., 2004). V literatuře se také uvádí horší stav parodontu zubů zařazených touto metodou. 3. Ortodontická fáze v průběhu této fáze léčby probíhá ortodontické zařazování špičáku. Pro asistované erupční pohyby špičáků jsou doporučovány pouze velmi lehké síly, přibliţně 20 aţ 30 g (Kuftinec a Shapira, 1995). Pokud CT vyšetření ukáţe těsný kontakt mezi korunkou špičáku a kořeny sousedních zubů (nejčastěji řezáků), doporučuje autorka nejprve oddálit korunku špičáku od těchto kořenů. Poté je moţné začít s ortodontickými pohyby řezáků. V opačném případě stoupá riziko vzniku resorpcí kořenů řezáků, protoţe se kořeny mohou dostat do těsnějšího kontaktu s korunkou špičáku nebo mohou být dokonce tlačeny proti ní. V této fázi se současně vyřeší ostatní ortodontické odchylky a nepravidelnosti. Je-li ortodonticko-chirurgická léčba úspěšná, dojde k zařazení špičáku na své místo v zubním oblouku, kde můţe plnit svoji funkci. Špičák má zpravidla dobrou dlouhodobou prognózu. Ortodontickým zařazováním nedochází ke ztrátě vitality nebo ke vzniku ankylózy špičáku (D Amico a kol., 2003). Retinované zuby po ortodontické léčbě však mají horší stav parodontu ve srovnání s kontrolními zuby 69

70 (Frank a Long, 2002). Ortodontickým zařazením špičáku také odpadá potřeba řešit jeho chybění v zubním oblouku proteticky. Je potřeba si ale uvědomit, ţe se jedná o nejnáročnější, nejkomplikovanější a nejdéle trvající postup léčby neprořezaných špičáků. ad 4. Chirurgická léčba V rámci chirurgické léčby neprořezaných špičáků je moţné provést chirurgickou extrakci nebo autotransplantaci špičáku. Chirurgická extrakce vede k definitivnímu odstranění špičáku z čelisti. Je to metoda rychlá a jednorázová, proto jí moţná dávají přednost starší pacienti, kteří odmítají ortodontickou léčbu. Je indikovaná u špičáků s velmi nepříznivou polohou, jakou je například horizontální poloha vysoko nad kořeny sousedních zubů nebo na patře. (Pozn. autorky: Je potřeba si uvědomit, ţe se špičákem můţeme ortodonticky pohybovat pouze v případě, ţe jej obklopuje dostatek spongiozní kosti.) Dále u špičáků s výskytem některého patologického stavu. Pokud špičák chybí v zubním oblouku, je potřeba ho nahradit, přičmţ protetická náhrada chybějícího špičáku není jednoduchá. Z ortodontického hlediska je potřeba zváţit extrakci špičáku v případech s výrazným stěsnáním a se ztrátou místa pro špičák v zubním oblouku a současně u extrakčních pacientů (Bishara, 1998). U těchto pacientů jsou indikovány extrakce premolárů jako prostředek pro získání místa. Je potřeba posoudit, je-li výhodnější extrahovat premoláry (zejména pokud mají výborný biologický faktor) a na jejich místo ortodonticky zařazovat špičáky, nebo je-li výhodnější extrahovat neprořezané špičáky. Postup s extrakcemi špičáků je snadnější a rychlejší, ale vede k definitivní ztrátě a chybění špičáků v zubní řadě se všemi estetickými a funkčními důsledky. Premolár stojící na místě špičáku má kratší a uţší, jinak barevnou a vypouklou korunku. Zároveň jeho morfologie neodpovídá funkčnímu zatíţení, které se očekává od špičáku, coţ můţe vést k předčasné ztrátě premoláru. (Bishara, 1998;). U druhého postupu, s extrakcemi premolárů, je potřeba myslet na to, ţe ortodontické zařazení nemusí být vţdy úspěšné. Přičemţ riziko neúspěchu stoupá s věkem pacienta. Autotransplantace špičáku znamená vybavení (v podstatě jde o chirurgickou extrakci) špičáku ze svého původního místa, přenos a zavedení do připraveného vypreparovaného lůţka v alveolární kosti v místě správné polohy špičáku v zubním oblouku (Vaněk, 1980). Její úspěšnost je vyšší u zubů s nedokončeným vývojem 70

71 kořene. Úspěšnost a prognóza transplantovaných špičáků je diskutabilní. Proto je v současnosti indikovaná u neprořezaných ektopických špičáků s nedokončeným vývojem kořene, jejichţ poloha je taková, ţe ortodontické zařazování je nemoţné. Ve srovnání s ortodonticko-chirurgickou metodou představuje rychlejší variantu léčby. I přes omezené přeţití, můţe být transplantovaný špičák vyuţit jako přirozený mezerník bránící atrofii alveolární kosti u rostoucích pacientů, u nichţ jsou definitivní protetické náhrady kontraindikovány. Detailněji je problematika autotransplantací uvedena a diskutována v praktické části práce. 71

72 3. Praktická část 72

73 3.1. Analýza výskytu lokálních faktorů souvisejících s ektopickým prořezáváním horního stálého špičáku CT studie Úvod a cíl Horní stálý špičák má ze všech stálých zubů lidské dentice nejsloţitější fyziologický vývoj. Během vývoje se horní stálý špičák přemisťuje po dlouhé dráze v horní čelisti. Tento erupční pohyb špičáku můţe být negativně ovlivněn řadou lokálních faktorů. Cílem retrospektivní studie bylo analyzovat výskyt těchto faktorů, zjistit jejich závislost na pohlaví a na poloze korunky špičáku. Materiál a metodika Do retrospektivní studie bylo zařazeno 165 po sobě jdoucích pacientů s jednostrannou poruchou prořezávání horního stálého špičáku, kteří byli ve sledovaném období (leden 2001 aţ duben 2008) odesláni na Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky FN u sv. Anny v Brně a u kterých bylo provedeno CT vyšetření CT vyšetření na spirálním CT přístroji MX8000 (Philips, Holandsko) ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Expoziční parametry byly následující: velikost matrix 768x768, ~60 řezů, pitch 0,875, 120 kv, 100 mas, tloušťka řezů 1,3 mm, vzdálenost řezů 0,6 mm. Pro rekonstrukci obrazových řezů byl pouţit kostní konvoluční filtr pro vysoké rozlišení (HRCT). Do studie jsme zařadili pouze pacienty s jednostrannou poruchou prořezávání špičáku. U kaţdého pacienta jsme hodnotili výskyt lokálníh faktorů na obou stranách horní čelisti, přičemţ strana s ektopickým špičákem byla hodnocena jako sledovaná strana. Strana s fyziologicky prořezaným špičákem byla povaţována za stranu kontrolní. Na OPG snímcích, axiálních CT skenech, multiplanárních (MPR) a 3D CT rekonstrukcích byly hodnoceny následující parametry: 1. poloha korunky špičáku vzhledem k zubnímu oblouku 2. sklon podélné osy špičáku 3. poloha korunky špičáku ve vertikální rovině 4. přespočetný útvar 5. postavení horních stálých řezáků 6. prostorové poměry v postranním úseku horního zubního oblouku 73

74 7. odchylky postranního řezáku 8. odchylky prvního premoláru ad 1. poloha korunky špičáku vzhledem k zubnímu oblouku palatinální, v linii (uprostřed) oblouku, bukální ad 2. sklon podélné osy špičáku meziální, vertikální, distální, horizontální ad 3. poloha korunky špičáku ve vertikální rovině hrot korunky špičáku v úrovni krčkové třetiny kořene přilehlého zubu, hrot korunky špičáku v úrovni střední třetiny kořene přilehlého zubu, hrot korunky špičáku v úrovni apikální třetiny kořene přilehlého zubu, hrot korunky špičáku nad apexy přilehlých zubů. ad 4. přespočetný útvar Byla hodnocena přítomnost přespočetného útvaru bránícího prořezávání horního stálého špičákum (obr. 7). Obr. 7a Obr. 7b Obr. 7c 74

75 Obr. 7 Radiologcká dokumentace osmnáctiletého pacienta s retinovaným pravým horním stálým molárem. Jasnou příčinou retence je přespočetný zub, který se nachází palatinálně vzhledem ke korunce špičáku a brání prořezávání špičáku. Přespočetný zub je patrný i na OPG snímku (obr. 7a). Pro přesnou lokalizaci je nutné zhotovit další RTG snímek nebo CT vyšetření (obr. 7b). 3D CT rekonstrukce (obr. 7c) poskytují komplexní informace o poloze retionvaného zubu vzhledem k okolním anatomickým strukturám. V tomto případě se apikální třetina kořene špičáku nachází v čelistní dutině. ad 5. postavení horních stálých řezáků Postavení horních stálých řezáků bylo hodnoceno a rozděleno do tří podskupin mezerovité (přítomnost mezer mezi řezáky), vyrovnané (řezáky pravidelně vyrovnané bez mezer a bez stěsnání), stěsnané (přítomnost stěsnání v oblasti řezáků). ad 6. prostorové poměry v postranním úseku horního zubního oblouku Prostorové poměry v postranním úseku horního zubního oblouku byly hodnoceny do následujících podskupin - nedostatek místa pro prořezávající špičák (Prostor mezi kořeny postranního řezáku a prvního premoláru měřený na jednotlivých axiálních CT skenech je menší neţ šířka korunky stálého špičáku.), úplná ztráta místa v zubním oblouku (Na axiálních CT skenech se nachází korunka i kořen postranního řezáku vedle kořene i korunky prvního premoláru.), dostatečný prostor bez stěsnání. ad 7. odchylky postranního řezáku Na sledované i kontrolní straně byly analyzovány odchylky postranního řezáku a byly rozlišovány do následujících podskupin: 1. bez odchylky ţádná z níţe uvedených nebyla zaznamenána 2. ageneze postranní řezák nebyl zaloţen, chyběl v zubním oblouku a současně z anamnézy bylo zřejmé, ţe nebyl extrahován (obr. 8) 3. čípkový meziodistální šířka je v oblasti krčku větší neţ u incizní hrany (obr. 8) 4. anomální sklon podélná osa postranního řezáku je skloněná, do této podskupiny byly zařazeny také případy z nepravou transpozicí, u kterých je typický nadměrný distální sklon kořene postranního řezáku (obr. 10) 75

76 5. retence postranní řezák neprořezal v době pravidelné pro jeho prořezání a zůstal v čelisti 6. rotace postranní řezák byl rotovaný kolem své podélné osy 7. malformace kořene kořen postranního řezáku měl anomální malformovaný tvar (obr. 9a, obr. 9b) 8. přídatný hrbolek kdekoliv na korunce postranního řezáku byl přítomen přídatný hrbolek 9. kombinace palatinálně prořezaného čípkového řezáku Obr. 8a Detail z OPG Obr. 8b 3D CT rekonstrukce Obr. 8c 3D CT rekonstrukce Obr. 8 Radiologická dokumentace třináctiletého pacienta. Pravý horní stálý špičák prořezává vedle středního řezáku na místě nezaloţeného postranního řezáku. Levý horní stálý špičák prořezává palatinálně za čípkovým postranním řezákem. 76

77 Obr. 9a Obr. 9b Obr. 9 3D CT rekonstrukce dvou pacientek, jejichţ postranní řezáky vykazovaly známky malformace kořene Obr. 10a Axiální CT sken honí čelisti Obr. 10b 3D CT frontální pohled Obr. 10c 3D CT boční pohled Obr. 10 Radiologická dokumentace jedenáctileté pacientky. Ektopicky prořezávající pravý horní stálý špičák má korunku umístěnou v linii zubního oblouku. Je přítomen přespočetný útvar bránící distálnímu přemístění korunky špičáku (obr. 10a). Mezi řezáky se nacházejí mezery. V laterálním úseku je nedostatek místa v zubním oblouku pro prořezání špičáku. Postranní řezák má odchylný sklon. (Jedná se o nepravou transpozici. Korunka špičáku si vyměnila místo s postranním řezákem, resp. nachází se mezi kořeny obou řezáků. Kořeny špičáku a postranního řezáku jsou 77

78 na správném místě.) První premolár na sledované straně byl při hodnocení zařazen do podskupiny bez odchylky. ad 8. odchylky prvního premoláru Na sledované i kontrolní straně byly analyzovány odchylky prvního premoláru a byly rozlišovány do následujících podskupin: 1. bez odchylky ţádná z dále uvedených nebyla přítomna (obr. 10) 2. meziální sklon byl zaznamenán nadměrný meziální sklon podélné osy prvního premoláru 3. distální sklon nadměrný distální sklon prvního premoláru (obr. 11) 4. distorotace první premolár byl otočen distálně kolem své osy (obr. 12, obr. 13) 5. malformace kořene některý z kořenů měl malformovaný tvar (obr. 14) 6. transpozice prvního premoláru a špičáku špičák se nacházel mezi oběma premoláry (obr. 15) 7. meziorotace první premolár byl otočen kolem své osy meziálně 8. meziální posun došlo k meziálnímu posunu prvního premoláru 9. tři kořeny první premolár měl místo dvou tři kořeny 10. palatinální sklon korunka se skláněla palatinálně 11. kombinace distorotace a meziální sklon obě odchylky se vyskytly současně 12. kombinace distorotace a malformace kořene obě odchylky se vyskytly současně Obr. 11a Detail z OPG 78

79 Obr. 11b Axiální CT sken Obr. 11c 3D CT boční pohled Obr. 11 Radiologická dokumentace dvanáctileté pacientky. Je patrný distální sklon prvního premoláru. Korunka ektopického špičáku se nachází bukálně, její limbus je v kontaktu s vyvíjejícími se kořeny prvního premoláru (obr. 11b). Obr. 12a Axiální CT sken Obr. 12b Axiální CT sken Obr. 12c 3D CT Obr. 12d 3D CT Obr. 12 Radiologická dokumentace třináctiletého pacienta. První premolár na sledované straně je distorotovaný. Postranní řezák je bez odchylky. V postranním úseku horního zubního oblouku je současně nedostatek místa. 79

80 Obr. 13a Obr. 13b Obr. 13 Axiální CT skeny horní čelisti patnáctileté dívky s palatinálně prořezávajícím pravým horním stálým špičákem. Pravý první premolár je distorotovaný. Z měření na CT skenech je zřejmé, ţe mezi kořenem distorotovaného prvního premoláru a kořenem postranního řezáku je menší prostor neţ na kontrolní straně bez distorotace prvního premoláru. Obr. 14 a MPR v rovině zubního oblouku Obr. 14b 3D CT Obr. 14c 3D CT Obr. 14 Radiologická dokumentace sedmnáctiletého pacienta s retinovaným pravým horním stálým špičákem. Pravý první premolár má malformovaný tvar svého palatinálního kořene (tzv. dilacerace kořene). 80

81 Obr. 15a Detail z OPG Obr. 15b 3D CT Obr. 15 Radiologická dokumentace třináctiletého pacienta. Pravý horní stálý špičák je v transpozici s prvním premolárem. (Jedná se o pravou transpozici, nejenom korunka, ale i kořen jsou v transponované poloze.) Statistické metody Významnost rozdílů ve frekvencích jednotlivých parametrů mezi skupinami byla hodnocena Fisherovým exaktním testem, případně chí kvadrát testem. K výpočtům byl pouţit programový balík Statistica v. 8.0 (Statsoft Inc., Tulsa, USA). Hladiny významnosti P < 0,05 byly povaţovány za statisticky významné. Výsledky Obecná charakteristika souboru Do retrospektivní studie bylo zařazeno 165 pacientů s jednostrannou poruchou prořezávání (ektopickým prořezáváním nebo retencí) horního stálého špičáku. Vyšetřovaný soubor byl tvořen 97 ţenami ve věku 11 aţ 50 let (průměrný věk 19,1, SD 9,7) a 68 muţi ve věku 10 aţ 32 let (průměrný věk 16,6, SD 5,1). Poměr muţů k ţenám byl 1 : 1,4. V 83 případech se porucha prořezávání vyskytovala na pravé a v 82 případech na levé straně zubního oblouku (poměr pravá : levá = 1 : 1). Závislost jednotlivých poloh špičáků na pohlaví Distribuce jednotlivých poloh špičáků u muţů a ţen je uvedena v tabulce

82 Tabulka Statistické hodnocení závislosti mezi jednotlivými polohami špičáku a pohlavím pomocí Fisherova exaktního testu a chí kvadrát testu Sledovaný parametr ţeny muţi celkem p Postiţená strana pravá levá (50,3%) 82 (49,7%) 0,411 (Fisher) Poloha špičáku ve vztahu 0,093 k zubnímu oblouku (chí palatinální (60%) kvadrát) v linii oblouku (11%) bukální (29%) Poloha špičáku ve vertikální 0,593 rovině (chí v krčkové třetině (39%) kvadrát) ve střední třetině (36%) v apikální třetině (14%) nad apexy (11%) Sklon podélné osy špičáku 0,035* meziální (78%) (chí vertikální (17%) kvadrát) distální (1%) horizontální (4%) *P<0,05 Z výsledků uvedených v tabulce vyplývá, ţe ve sledovaném souboru 165 jednostranně ektopických špičáků se v 60 % jednalo o palatinální přemístění korunky špičáků. Při hodnocení polohy špičáků ve vertikální rovině bylo zjištěno, ţe naprostá většina dosahuje do úrovně krčkové a střední třetiny kořenů sousedních 82

83 zubů. Neexistuje statisticky významná závislost mezi polohou korunky špičáku a pohlavím. Naproti tomu byla zjištěna statisticky významná závislost sklonu podélné osy špičáku na pohlaví (P = 0,035, chí kvadrát test). U muţů se častěji vyskytoval vertikální a horizontální sklon špičáku. Výskyt přespočetných útvarů a závislost na pohlaví Přespočetné útvary jsme zaznamenali u 8 pacientů (5 %). Zjistili jsme statisticky marginálně významnou závislost výskytu přespočetných útvarů na pohlaví (P = 0,05, Fisherův exaktní test). Muţi měli větší tendenci k výskytu přespočetných útvarů v oblasti horních špičáků (tabulka ). Tabulka Statistické zhodnocení výskytu přespočetných útvarů, postavení horních stálých řezáků, prostorových poměrů a jejich závislost na pohlaví Sledovaný parametr ţeny muţi celkem p Přespočetný útvar přítomen nepřítomen (5%) 157 (95%) 0,05* (Fischer) Postavení horních stálých 0,743 řezáků (chí s mezerami (19%) kvadrát) vyrovnané (49%) stěsnané (32%) Prostorové poměry v postran- 0,164 ním úseku (chí nedostatek místa (24%) kvadrát) úplná ztráta místa (19%) dostatečný prostor (57%) *P = 0,05 83

84 Analýza postavení horních stálých řezáků a závislost na pohlaví U poloviny pacientů s jednostranně ektopickými špičáky jsme nalezli pravidelné postavení horních stálých řezáků bez mezer a stěsnání. Mezerovitý chrup se vyskytl u 19 % pacientů a stěsnání horních řezáků u 32 %. Závislost na pohlaví nebyla prokázána (tabulka ). Analýza prostorových poměrů v postranním úseku horního zubního oblouku Dostatečný prostor v postranním úseku zubního oblouku pro prořezání špičáku se vyskytoval u 57 % pacientů. Nezjistili jsme statisticky významný rozdíl v distribuci jednotlivých forem prostorových poměrů mezi pohlavími (tabulka ). Analýza vzájemného vztahu mezi polohou korunky špičáku ve vztahu k zubnímu oblouku a prostorovými poměry v postranním úseku horního zubního oblouku Zjistili jsme, ţe u 44,4 % špičáků s palatinálně přemístěnou korunkou existuje v postranním úseku horního zubního oblouku nedostatečný prostor pro zařazení špičáků. U špičáků v linii zubního oblouku byl nedostatečný prostor nalezen u 38,9 %. U bukálních špičáků to bylo u 41,7 % pacientů (tabulka ). Tabulka Distribuce jednotlivých forem prostorových poměrů v závislosti na poloze korunky špičáku Poloha korunky nedostatek ztráta dostatečný celkem špičáku místa místa prostor Palatinální (44,4%) V linii zubního oblouku 7 (38,9%) Bukální (41,7%) celkem P = 0,28 (chí kvadrát test) 84

85 Analýza závislosti výskytu odchylek postranního řezáku na pohlaví a na poloze korunky špičáku Tabulka Distribuce odchylek postranního řezáku v závislosti na poloze korunky špičáku ve vztahu k zubnímu oblouku Odchylka postranního palatinální poloha bukální celkem řezáku poloha v linii oblouku poloha bez odchylky (68%) ageneze (2,4%) čípkový (9,1%) anomální sklon (14,5%) retence (0,6%) rotace (1,8%) malformace kořene (1,8%) přídatný hrbolek (1,2%) palatiálně prořezaný (0,6%) čípkový řezák celkem (100%) Odchylky tvaru nebo polohy postranního řezáku na straně ektopického špičáku se vyskytly u 32 % postranních řezáků (tabulka ). U 87,5 % čípkových postranních řezáků byl špičák přemístěn palatinálně. Malformace kořene postranního řezáku se vyskytly ve spojení s palatinální polohou špičáku. 85

86 Tabulka Distribuce odchylek postranního řezáku v závislosti na pohlaví Odchylka postranního ţeny muţi celkem řezáku bez odchylky 65 (67%) 47 (69%) 112 (68%) ageneze (2,4%) čípkový 10 (10,3%) 5 (7,3%) 15 (9,1%) anomální sklon (14,5%) retence (0,6%) rotace (1,8%) malformace kořene (1,8%) přídatný hrbolek (1,2%) palatiálně prořezaný (0,6%) čípkový řezák celkem 97 (100%) 68 (100%) 165 (100%) U ţen se všechny odchylky postranního řezáku vyskytovaly stejně často jako u muţů. Ke srovnání výskytu odchylek postranního řezáku na straně sledované (s ektopickým špičákem) s výskytem odchylek postranního řezáku na straně kontrolní (s fyziologicky prořezaným špičákem) byl pouţit Fisherův exaktní test. Bylo zjištěno, ţe odchylky postranního řezáku se vyskytují významně častěji na straně sledované neţ na straně kontrolní (P = 0,00001). Totéţ platí pro čípkový postranní řezák (P = 0,04) a pro anomální sklon (P = 0,000001). Naproti tomu nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt ageneze postranního řezáku na straně s ektopickým špičákem (P = 0,13). 86

87 Analýza závislosti výskytu odchylek prvního premoláru na pohlaví a na poloze korunky špičáku Tabulka Distribuce odchylek prvního premoláru v závislosti na poloze korunky špičáku ve vztahu k zubnímu oblouku Odchylka prvního palatinální v linii bukální celkem premoláru poloha oblouku poloha bez odchylky (64,3%) meziální sklon (2,4%) distální sklon (0,6%) distorotace (19,4%) malformace kořene (3,0%) transpozice (4,2%) meziorotace (1,2%) meziální posun (0,6%) tři kořeny (1,2%) palat. sklon korunky (0,6%) distorotace (1,8%) a meziální sklon distorotace (0,6%) a malformace celkem (100%) Odchylky prvního premoláru na straně s ektopickým špičákem se vyskytly u 35,7 % pacientů. Nejčastěji se vyskytující odchylkou byla distorotace prvního premoláru (21,8 %), která souvisela se všemi polohami špičáku. Druhou nejčastěji se vyskytující odchylkou byla transpozice špičáku s prvním premolárem, vyskytla se 4,2 % a v ţádném případě nesouvisela s palatinální polohou špičáku. Malformace kořene byla třetí nejčastější odchylkou (3,6%) a vyskytla se v kombinaci se všemi polohami korunky špičáku. 87

88 Tabulka Distribuce odchylek prvního premoláru v závislosti na pohlaví Odchylka prvního ţeny muţi celkem premoláru bez odchylky 61 (62,9%) 45 (66,1%) 106 (64,3%) meziální sklon (2,4%) distální sklon (0,6%) distorotace (19,4%) malformace kořene (3,0%) transpozice (4,2%) meziorotace (1,2%) meziální posun (0,6%) tři kořeny (1,2%) palat. sklon korunky (0,6%) distorotace (1,8%) a meziální sklon distorotace (0,6%) a malformace celkem (100%) Jednotlivé odchylky prvního premoláru na straně s ektopickým špičákem se vyskytovali přibliţně stejně často u muţů i u ţen. Distorotace byla častější u ţen (69,4%), podobně malformace kořene (66,7%). Výskyt transpozice byl téměř stejný u muţů i u ţen. Odchylky prvního premoláru se vyskytovaly statisticky významně častěji na straně s ektopickým špičákem neţ na straně kontrolní (P=0,00001, Fisherův exaktní test). Významně vyšší výskyt na straně s ektopickým špičákem byl prokázán pro jednotlivé odchylky distorotace (P=0,000001), malformace kořene (P=0,01), transpozice špičáku a prvního premoláru (P=0,03) a meziální sklon (P=0,03). 88

89 Diskuse Ve druhé fázi výměny smíšeného chrupu prořezávají postranní zuby v horní čelisti v následujícím pořadí první premolár, druhý premolár a špičák. Horní stálý špičák tedy prořezává do prostoru vymezeného sousedními zuby (postranním řezákem a prvním premolárem) jako poslední. Proto je logická úvaha, ţe odchylky těchto zubů mohou ovlivnit dráhu prořezávání špičáku. Provedli jsme retrospektivní studii, do které jsme zahrnuli pouze pacienty s jednostrannou poruchou prořezávání. Srovnávali jsme výskyt jednotlivých sledovaných parametrů na straně s ektopickým špičákem (strana sledovaná) s výskytem na straně s fyziologicky prořezaným špičákem (strana kontrolní). Zároveň jsme hledali souvislosti mezi těmito parametry a polohou korunky špičáku ve vztahu k zubnímu oblouku. Zastoupení muţů a ţen bylo v našem souboru rovnoměrné, proto jsme mohli ověřit i závislost výskytu jednotlivých parametrů na pohlaví. Jako zdrojová data informací jsme pouţili nálezy z CT vyšetření. Jednotlivé axiální CT skeny a rekonstruované obrazy (multiplanární a 3D rekonstrukce) v mnoha různých rovinách se ukázaly jako velmi efektivní pro hodnocení odchylek postranního řezáku a prvního premoláru. Většina námi hodnocených parametrů se dá přesně diagnostikovat pouze pomocí CT vyšetření. Klinické vyšetření, ani analýza OPG snímku neumoţňují vyhodnotit prostorové poměry mezi kořeny zubů, polohu a morfologii útvarů uloţených v čelisti s potřebnou přesností. To byl také důvod, proč jsme pro srovnání nepouţili kontrolní soubor sestavený z jedinců s fyziologicky prořezaným špičákem. Nemáme k dispozici dostatečně velký soubor takových kontrolních jedinců, kteří absolvovali CT vyšetření horní čelisti. Z etických důvodů jsme ani neměli v úmyslu takový soubor vytvořit. Metodicky podobný přístup pouţili Oliver a kol. (1989), kteří hodnotili morfologii horních postranních řezáků u pacientů kavkazské a orientální rasy s jednostranně retinovanými horními stálými špičáky. Zjistili, ţe horní postranní řezáky přilehlé k retinovaným špičákům jsou obecně menší neţ na kontralaterální straně. Jacoby v roce 1983 jako první navrhl, ţe bukálně přemístěné špičáky jsou důsledkem stěsnání a u palatinálně přemístěných špičáků se v etiologii uplatňují jiné faktory. Tento názor později přijala většina autorů zabývajících se problematikou prořezávání horních sálých špičáků. Podobně špičák s korunkou v linii zubního oblouku (resp. ve středu alveolárního výběţku) bývá mnohými autory označován za 89

90 zaklíněný (impakce ve vlastním slova smyslu) a také bývá povaţován za důsledek stěsnání (Thilander a Jakobsson, 1968). Ověřovali jsme hypotézu, zdali v souboru námi sledovaných pacientů platí, ţe bukální poloha a poloha v linii zubního oblouku souvisí s nedostatkem místa v postranním úseku horního zubního oblouku. Nedostatečný prostor pro zařazení špičáku do zubního oblouku jsme zjistili u 38,9 % špičáků s korunkou v linii oblouku a u 41,7 % špičáků s bukální polohou korunky. Z našich výsledků vyplývá, ţe u více neţ poloviny špičáků s korunkou bukálně nebo v linii oblouku se v etiologii uplatňuje další etiologický faktor. Podobně u špičáků s palatinální polohou korunky jsme zaznamenali nedostatečný prostor v 44,4 % případů. Jacoby (1983) uvádí 15% výskyt a Zilberman (1990) 16% výskyt stěsnání u palatinálně přemístěných špičáků. Domníváme se, ţe nedostatečný prostor v postranním úseku má vliv na to, zda dojde ke spontánní úpravě polohy špičáku po provedení extrakce dočasného špičáku. Tento názor potvrzují výsledky studie autorů Leonardi a apolupracovníci (2004), kteří zjistili, ţe jak ve skupině pacientů bez extrakcí, tak ve skupině s extrakcemi dočasných špičáků spontánně upravilo svoji polohu 50 % palatinálních špičáků. Ve skupině, kde po extrakcích špičáků následovala léčba krčním tahem, nastala spontánní úprava polohy vedoucí k prořezání špičáku u 82 % palatinálních špičáků. Jedním z takových faktorů je přespočetný útvar bránící prořezávání špičáku. Becker (2007) uvádí, ţe přespočetné zuby se v oblasti horních špičáků vyskytují vzácně. V našem souboru jsme diagnostikovali přespočetný útvar u 5 % pacientů. Statisticky významně častěji se vyskytoval u muţů. Téměř ve všech případech souvisel s bukální nebo polohou v linii oblouku. Transpozici horního stálého špičáku a prvního premoláru jsme registrovali u 4,2 % pacientů. V ţádném případě transpozice jsme nezaznamenali palatinální polohu korunky špičáku. V našem souboru jsme čípkový postranní řezák zaznamenali u 15, nezaloţený postranní řezák u 2 pacientů s palatinálně přemístěným špičákem. To odpovídá 15 % výskytu obou anomálií. Tento výsledek koresponduje s výsledky, které publikovali Al-Nimri a Gharaibeh (2005) s 18% výskytem a Anic-Milosevicová a kol. (2009) s 16% výskytem nezaloţených a čípkových postranních řezáků u pacientů s palatinálními špičáky. Hodnotili jsme i jiné odchylky tvaru a polohy postranních řezáků. Zjistili jsme, ţe se vyskytovaly u 32 % ektopických špičáků, statisticky 90

91 velmi významně častěji na straně s ektopickým špičákem neţ na straně s fyziologicky prořezaným špičákem. Odchylky tvaru a polohy prvního premoláru jsme zaznamenali u 35,7 % palatinálně přemístěných špičáků, také velmi významně častěji na straně postiţené neţ na straně kontrolní. Nejčastěji se vyskytovala distorotace prvního premoláru (21,8 %), poté transpozice špičáku s premolárem (4,2 %) a na třetím místě malformace kořene prvního premoláru (3,6 %). Závislost výskytu sledovaných faktorů na pohlaví jsme nehodnotili vzhledem k jejich nízkému počtu v podskupinách. Chate (2003, 2004) uvedl, ţe malformace kořene prvního premoláru můţe být příčinou, ale i důsledkem ektopické polohy sousedního špičáku. My se přikláníme k jeho názoru. Podobná diskuse by mohla vzniknout v souvislosti s distorotací prvního premoláru. Také u této odchylky není jasné, zda se zárodky horních premolárů vţdy vyvíjejí v distorotované poloze a k úpravě rotace dochází tlakem prořezávajcícho špičáku. Pokud špičák z jiného důvodu zůstane neprořezaný, distorotace se neupraví. V tomto smyslu by distorotace byla důsledkem poruchy prořezávání špičáku. Nebo můţe být distorotovaná poloha zárodku prvního premoláru primárně geneticky determinovaná, potom by byla příčinou ektopického prořezávání špičáku, protoţe distorotovaný premolár zabírá více místa v alveolárním výběţku. Mezi kořeny postranního řezáku a distorotovaného premoláru pak není dostatečný prostor pro pravidelné zařazení špičáku. I ostatní odchylky postranních řezáků i prvních premolárů mají ve většině případů vliv na prostorové poměry v alveolárním výběţku, u některých lze tvrdit, ţe působí jako překáţka v prořezávání špičáku. V tomto smyslu by se mohlo zdát, ţe výsledky této studie potrzují platnost,,teorie navádění (guidance theory). Přikláníme se k názoru, ţe teorie navádění pouze mechanicky vysvětluje příčiny a vznik ektopického prořezávání špičáku u jednotlivých lokálních faktorů. Avšak výskyt těchto faktorů je s největší pravděpodobností determinován geneticky. Identifikace lokálních faktorů souvisejících s ektopicky prořezávajícími špičáky má i klinický význam. Bez odstranění nebo úpravy příčinných či souvisejících faktorů (otevření místa, napřímení anomálně skloněných zubů, derotace rotovaných zubů, tah špičáků směrem od malformovaných kořenů apod.) není moţné úspěšně ortodonticky zařadit ektopický špičák 91

92 3.2. Analýza dentoskeletálních parametrů u pacientů s ektopicky prořezávajícími a retinovanými horními stálými špičáky Úvod a cíl Prostorové poměry v horní čelisti jsou jedním z moţných etiologických faktorů, které se uplatňují na vzniku poruch prořezávání horního stálého špičáku. Nedostatek prostoru v horním zubním oblouku bývá uváděn jako etiologický faktor u bukální formy ektopického prořezávání špičáku. S palatinální polohou ektopického špičáku bývá dáván do souvislosti přebytek místa v oblasti apikální báze horní čelisti, resp. častější výskyt II. Angleovy třídy 2. oddělení. Velikost báze horní čelisti je moţné posoudit podle některých dentoskeletálních parametrů, měřených na kefalometrickém snímku. Cílem retrospektivní studie bylo analyzovat výskyt vybraných dentoskeletálních parametrů u pacientů s poruchami prořezávání horního stálého špičáku. Materiál a metodika Provedli jsme retrospektivní studii, do které bylo zařazeno 871 po sobě jdoucích ortodontických pacientů, kteři byli odesláni na Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky FN u sv. Anny v Brně v období od ledna 2000 do dubna Do studie byli zařazeni pouze pacienti, kteří splňovali následující podmínky. U pacienta musely být dostupné úplné diagnostické údaje získané anamnézou a klinickým vyšetřením, ortodontické dokumentační modely, ortopantomogram a kvalitní a dobře hodnotitelný boční kefalometrický snímek zhotovený na stejném přístroji. Druhou podmínkou byl věk a stav prořezávání horních stálých špičáků. To znamená, ţe do studie byli zařazeni pouze pacienti, u nichţ bylo moţné jednoznačně posoudit, zda horní stálé špičáky prořezávaly ektopicky nebo fyziologicky. Ze studie byli vyřazeni pacienti se syndromy a rozštěpy v orofaciální oblasti, které mají predispozice k poruchám prořezávání zubů. Pacienty zařazené do studie jsme rozdělili do tří souborů. Kontrolní soubor byl tvořen pacienty, u nichţ horní stálé špičáky prořezaly fyziologicky. Obsahoval 603 pacientů, z toho 376 ţen a 227 muţů. Další dva soubory byly tvořeny 268 pacienty (164 ţenami a104 muţi) s poruchami prořezávání horních stálých špičáků. Tito pacienti byli dále rozděleni podle polohy korunky ektopického špičáku vzhledem 92

93 k zubnímu oblouku do dvou souborů - s palatinálně přemístěnými a bukálně přemístěnými špičáky. Poloha špičáků byla hodnocena radiologicky (pomocí OPG, okluzních RTG snímků nebo CT vyšetření) a klinicky verifikací polohy korunky špičáku při chirurgickém zákroku. Pro kefalometrická měření byly vyuţity následující body, linie a úhly: - S Sella střed kostěné dutiny sella turcica - N Nasion bod nejvíce vpředu na frontonazální sutuře - A bod A nejzadnější bod na přední kontuře horního alveolárního výběţku - B bod B nejzadnější bod na přední kontuře dolního alveolárního výběţku - Spa spina nasalis anterior nejpředněji leţící bod kostěné spina nasalis anterior - Spp spina nasalis posterior - průsečík dorsální kontury těla horní čelisti s konturou tvrdého, případně měkkého patra neboli průsečík prodlouţení stínu přední stěny fossa pterygopalatina a spodiny nosní - Pg Pogonion nejpředněji leţící bod kostěné brady ve střední sagitální rovině - Gn Gnation průsečík mandibulární linie a faciální roviny (spojnice N a Pg) - Me Menton nejkaudálnější bod na symfyse dolní čelisti ve střední sagitální rovině - Go Gonion průsečík mandibulární linie a ramus linie (Ta vychází z bodu Ar jako tečna, dotýkající se posteriorního vyklenutí čelistního úhlu.) - Ar Articulare průsečík dolního okraje baze lební s dorzální konturou kloubního výběţku dolní čelisti - linie N-S přední baze lební - SpL spinální (téţ bispinální) linie spojnice spina nasalis anterior a posterior, pouţívá se pro vyjádření baze horní čelisti (bývá označována téţ jako nasální linie NL); její tvar se mění během růstu apozicí na palatinálním povrchu a resorpcí na nasálním povrchu - ML mandibulární linie prochází bodem Menton jako tečna, dotýkající se anteriorního vyklenutí čelistního úhlu, pouţívá se pro vyjádření baze dolní čelisti 93

94 - podélná osa horních středních řezáků prochází nejincizálněji a nejapikálněji poloţenými body u nejanteriorněji stojícího horního středního řezáku - ST sklon symfýzy - tečna k přední kontuře symfýzy ve střední sagitální rovině - Σ - součet základních skeletálních úhlů (součet úhlu NSAr, úhlu SArGo a úhlu ArGoMe) Na bočních kefalometrických snímcích byly měřeny a hodnoceny následující parametry: 1. úhel SNA 2. úhel ANB 3. úhel 1+1 k linii N-S 4. úhel ML/NS 5. úhel SpL/ML 6. analýza růstové rotace dolní čelisti ad 1. úhel SNA Úhel SNA vyjadřuje sagitální polohu horní čelisti vůči přední bazi lební. Podle Steinerovy analýzy (Proffit a kol., 2007) byla poloha horní čelisti definována: - ortognátní poloha horní čelisti hodnota úhlu SNA se pohybovala v rozmezí 80 aţ 84 - prognátní poloha horní čelisti hodnota úhlu SNA byla větší neţ 84 - retrognátní poloha horní čelisti hodnota úhlu SNA byla menší neţ 80 ad 2. úhel ANB Úhel ANB vyjadřuje vzájemný skeletální vztah mezi horní a dolní čelistí v sagitální rovině. Vzájemný sagitální skeletální vztah čelistí byl definován následovně: - I. skeletální třída hodnota úhlu ANB byla v rozmezí od 0 do 4 - II. skeletální třída hodnota úhlu ANB byla větší neţ 4 - III. skeletální třída hodnota úhlu ANB byla menší neţ 0 Definice skeletálních tříd byla převzata ze studie Sacerdotiho a Baccettiho (2004) s cílem srovnat výsledky obou studií. 94

95 ad 3. úhel 1+1 k linii N-S Úhel 1+1 k linii N-S se měří jako úhel, který svírá podélná osa horních řezáků s přední bazí lební (linií N-S). Představuje sklon horních středních řezáků v sagitální rovině. Sklon horních středních řezáků byl definován (Velíšková; Jarabak, 1972): - přirozený (průměrný) sklon horních středních řezáků hodnota úhlu 1+1 k linii N-S byla v rozmezí od 100 do protruze horních středních řezáků hodnota úhlu 1+1 k linii N-S byla větší neţ retruze horních středních řezáků hodnota úhlu 1+1 k linii N-S byla menší neţ 100 ad 4. úhel ML/N-S Úhel ML/N-S vyjadřuje sklon dolní čelisti k přední bazi lební. Bývá označován jako úhel kraniometrických bazí. Vzájemný vertikální skeletální vztah dolní čelisti a baze lební byl definován jako: - normodivergentní hodnota úhlu ML/N-S byla v rozsahu od 27 do 37 - hypodivergentní hodnota úhlu ML/N-S byla menší neţ 27 - hyperdivergentní hodnota úhlu ML/N-S byla větší neţ 37 Definice vertikálního skeletálního vztahu byla převzata ze studie Sacerdotiho a Baccettiho (2004) s cílem srovnat výsledky obou studií. ad 5. úhel SpL/ML Popisuje úhel sklonu dolní čelisti (ML) ve vztahu k bazi horní čelisti (SpL). Uţívá se k posouzení vzájemného skeletálního vztahu mezi horní a dolní čelistí ve vertikální rovině. Středové hodnoty tohoto úhlu se v různých analýzách liší. ad 6. analýza růstové rotace dolní čelisti Pro analýzu růstové rotace dolní čelisti byla pouţita modifikovaná tabulka vybraných skeletálních parametrů podle Jedličkové (1990) (tabulka ). Tabulka obsahuje hodnoty osmi skeletálních parametrů (první sloupec zleva), souvisejících s růstovou rotací dolní čelisti. Ve druhém sloupci zleva jsou hodnoty typické pro posteriorotaci dolní čelisti, ve třetím sloupci zleva jsou hodnoty charakterizující růst dolní čelisti bez rotace a ve čtvrtém sloupci zleva jsou hodnoty ukazující na anteriorotaci dolní čelisti. Naměřené hodnoty u konkrétního pacienta se zaznamenají 95

96 do tabulky. Růstová rotace se určí podle toho, ve které části tabulky se nachází většina naměřených hodnot. Tabulka Analýza růstové rotace dolní čelisti posteriorotace anteriorotace úhel SN/ML ( ) úhel SpL/ML ( ) úhel Ar-Go-Me ( ) úhel N-Go-Me ( ) úhel N-S-Gn ( ) S-Go : N-Me (%) úhel ST/SN ( ) Σ ( ) Statistické metody Sledované měřené parametry byly popsány metodami popisné statistiky. Byl určen aritmetický průměr, směrodatná odchylka, medián, kvartil 25 a kvartil 75. Tyto parametry byly mezi jednotlivými soubory (kontrolní, s palatinálně a bukálně přemístěnými špičáky) porovnány. Pro úhly ANB, 1+1 k linii N-S, ML/N-S, SpL/ML byla pouţita metoda analýzy rozptylu ANOVA. Pro úhel SNA, u něhoţ nebyla shoda rozptylů (Levene test homogenity P = 0,0078), jsme pouţili neparametrickou analýzu rozptylu Kruskal-Wallis ANOVu. Pro jednotlivé parametry jsme následně provedli post-hoc test (Tukey HSD test) k posouzení rozdílů v měřených parametrech mezi jednotlivými soubory. Všechny testy byly provedeny na hladině statistické významnosti P < 0,05. V další fázi hodnocení jsme vybrané měřené parametry (úhly SNA, ANB, 1+1 k linii N-S, ML/N-S) rozdělili do kategorií (jak bylo uvedeno v metodice) podle klinicky pouţívaných kritérií. Významnost rozdílů ve frekvencích jednotlivých parametrů mezi soubory byla hodnocena Fisher-exact testem, případně chí kvadrát testem. K výpočtům byl pouţit programový balík Statistica v. 8.0 (Statsoft Inc., Tulsa, USA). Hladiny významnosti P < 0,05 byly povaţovány za statisticky významné. 96

97 Výsledky Charakteristika hodnocených souborů Do retrospektivní studie bylo zařazeno 871 po sobě jdoucích ortodontických pacientů. Kontrolní soubor obsahoval 603 (69,2 %) pacientů, z toho 376 ţen (průměrný věk 16,9 let, SD 8,8) a 227 muţů (průměrný věk 13,9 let, SD 5,8). Poměrné zastoupení pacientů podle pohlaví v kontrolním souboru bylo poměr muţi : ţeny = 1 : 1,6. Porucha prořezávání horních stálých špičáků byla diagnostikována u 268 (30,8 %) pacientů, z toho 164 ţen (průměrný věk 18,4 let, SD 8,2) a 104 muţů (průměrný věk 17,9 let, SD 6,5). Poměrné zastoupení podle pohlaví bylo poměr muţi : ţeny = 1 : 1,6. U 208 pacientů se vyskytovala porucha prořezávání jednostranně a u 60 pacientů oboustranně (poměr bilaterální : unilaterální = 3,5 : 1). U jednostranně se vyskytujících poruch byla u 111 pacientů postiţena levá a u 97 pacientů pravá strana (poměr levá : pravá strana = 1,1 : 1). Soubor s palatinálně přemístěnými špičáky zahrnoval 226 pacientů, 146 ţen (průměrný věk 18,9 let, SD 8,3) a 80 muţů (průměrný věk 19 let, SD 6,6). Palatinálně přemístěné špičáky se vyskytovaly u 25,9 % ortodontických pacientů. Soubor s bukálně přemístěnými špičáky obsahoval 42 pacientů, 18 ţen (průměrný věk 13,6, SD 5,6) a 24 muţů (průměrný věk 14,2, SD 4,9). Výskyt jednotlivých poloh korunek špičáků v závislosti na pohlaví uvádí tabulka Zjistili jsme, ţe u muţů se významně častěji vyskytovala bukální poloha ektopických špičáků. Tabulka Distribuce jednotlivých poloh korunek přemístěných špičáků v závislosti na pohlaví poměr ţeny muţi celkem muţi : ţeny Pacienti s palatinálně : 1,8 přemístěné špičáky (89%) (76,9%) (84,3%) Pacienti s bukálně ,3 : 1 přemístěné špičáky (11%) (23,1%) (15,7%) Pacienti s ektopickými špičáky - celkem 164 (100%) 104 (100%) 268 (100%) 1 : 1,6 P = 0,02 (Fisherův exaktní test oboustranný) 97

98 98

99 Výskyt ageneze horních stálých špičáků V námi hodnoceném souboru 871 ortodontických pacientů se ageneze horních stálých špičáků vyskytla u jedné pacientky, coţ odpovídá prevalenci této anomálie 0,11 %. Popisná statistika měřených parametrů V tabulce jsou uvedeny aritmetické průměry, směrodatné odchylky, mediány, kvartily 25 a 75 měřených parametrů v jednotlivých souborech. Porovnání měřených parametrů mezi soubory Tabulka Porovnání průměrných hodnot měřených parametrů u tří souborů metodou analýzy rozptylu (ANOVA, resp. Kruskal-Wallis ANOVA) Měřený parametr Kontrolní soubor Palatinálně přemístěné špičáky Bukálně přemístěné špičáky Rozdíly mezi soubory průměr SD průměr SD průměr SD ANOVA (sig.) úhel SNA 79,5 3,8 80,9 3,4 79 4,4 0,0001* úhel ANB 3 2,7 2,7 2,5 1,7 2,6 0,0038 úhel 1+1 k linii N-S 100,5 8,5 97,3 8,5 102,3 7,1 0, úhel ML/N-S 33 6,2 29,9 5,9 31,4 6,3 0, úhel SpL/ML 25,2 6,1 22,3 5,9 23,5 5,9 0, * Kruskal-Wallis ANOVA Z porovnání průměrných hodnot měřených parametrů u tří souborů pacientů metodou analýzy rozptylu (ANOVA, resp. Kruskal-Wallis ANOVA pro úhel SNA) 99

100 (tabulka 3.2.4) byly zjištěny statisticky signifikantní rozdíly mezi soubory ve všech parametrech. Tabulka Rozdíly v měřených parametrech mezi soubory (Tukey HSD test) Rozdíly mezi soubory Měřený parametr Kontroly a palatinální Kontroly a bukální Palatinální a bukální úhel SNA 0, ,0000 0,0076 úhel ANB 0,1933 0,0061 0,0878 úhel 1+1 k N-S 0, ,3554 0,00133 úhel ML/N-S 0, ,2392 0,3278 úhel SpL/ML 0, ,2029 0,4406 Ze statistického posouzení rozdílů v měřených parametrech mezi soubory (tabulka ) vyplývají následující závěry. Pacienti s palatinálně přemístěnými špičáky se od pacientů kontrolních statisticky významně liší v hodnotách úhlů SNA, 1+1 k linii N-S, ML/N-S, SpL/ML, resp. v poloze horní čelisti, sklonu horních středních řezáků, úhlu kraniometrických bazí a úhlu mezi bazí horní a dolní čelisti. U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky (při srovnání s kontrolními pacienty) byl naměřen statisticky významně větší úhel SNA a statisticky významně menší úhly 1+1 k linii N-S, ML/N-S, SpL/ML. Pacienti s bukálně přemístěnými špičáky se od kontrolních pacientů statisticky významně liší pouze v úhlu ANB, je významně menší. Byly zaznamenány statisticky významné rozdíly také mezi pacienty s palatinálně a bukálně přemístěnými špičáky, a to v úhlu SNA a 1+1 k linii N-S, resp. v poloze horní čelisti a sklonu horních středních řezáků. U pacientů s palatinálním přemístěním špičáků jsme naměřili významně větší úhel SNA a významně menší úhel 1+1 k linii N-S neţ u pacientů s bukálním přemístěním špičáků. 100

101 Analýza výskytu jednotlivých kategorií polohy horní čelisti (úhlu SNA) v hodnocených souborech Výskyt jednotlivých poloh horní čelisti v hodnocených souborech je uveden v tabulce Zjistili jsme statisticky signifikantní rozdíl v poloze horní čelisti (resp. úhlu SNA) mezi kontrolním souborem a souborem s palatinálně přemístěnými špičáky. V souboru s palatinálně přemístěnými špičáky se významně méně často vyskytovala retrognátní poloha horní čelisti. Nenalezli jsme významný rozdíl v poloze horní čelisti mezi kontrolními pacienty a pacienty s bukálně přemístěnými špičáky. Při testování rozdílů ve výskytu jednotlivých poloh horní čelisti mezi pacienty s palatinálně a bukálně přemístěnými špičáky byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi těmito dvěma soubory (P = 0,035, chí kvadrát test). U pacientů s bukálně přemístěnými špičáky se významně častěji vyskytovala retrognátní poloha horní čelisti. Tabulka Distribuce poloh horní čelisti (úhlu SNA) v hodnocených souborech (rozdělených podle polohy korunky špičáku) ortognátní poloha HČ úhel SNA prognátní poloha HČ SNA > 84 retrognátní poloha HČ SNA < 80 celkem 80 aţ 84 kontrolní soubor (42,3%) (9,3%) (48,4%) palatinálně přemístěné špičáky (55,8%) (13,7%) (30,5%) bukálně přemístěné špičáky (38,1%) (7,1%) (54,8%) celkem P = 0,00002 (chí kvadrát test) 101

102 Analýza výskytu skeletálních tříd (úhlu ANB) v hodnocených souborech Výskyt jednotlivých skeletálních tříd v hodnocených souborech uvádí tabulka Statistickým porovnáním výskytu jednotlivých skeletálních tříd jsme zjistili, ţe mezi souborem kontrolních pacientů a souborem s palatinálně přemístěnými špičáky nejsou statisticky významné rozdíly. Zatímco ze srovnání kontrolního souboru a souboru s bukálně přemístěnými špičáky vyplývá, ţe u pacientů s bukálně přemístěnými špičáky se významně častěji vyskytuje III. skeletální třída. Při srovnání souborů s bukálně a palatinálně přemístěnými špičáky nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Tabulka Distribuce skeletálních tříd (úhlu ANB) v hodnocených souborech (rozdělených podle polohy korunky špičáku) I. skeletální třída úhel ANB II. skeletální třída ANB > 4 III. skeletální třída ANB < 0 celkem 0 aţ 4 kontrolní soubor (59,4%) (31,3%) (9,3%) palatinálně přemístěné špičáky (64,6%) (25,2%) (10,2%) bukálně přemístěné špičáky (64,3%) (14,3%) (21,4%) celkem P = 0,00790 (chí kvadrát test) 102

103 Analýza výskytu jednotlivých kategorií sklonu horních středních řezáků (úhlu 1+1 k linii N-S) v hodnocených souborech Výskyt jednotlivých kategorií sklonu horních středních řezáků v hodnocených souborech je popsán v tabulce Ze statistického srovnání souborů vyplývá, ţe u pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky se retruze horních středních řezáků vyskytuje významně častěji neţ u pacientů kontrolních. Naopak u pacientů s bukálně přemístěnými špičáky se retruze horních středních řezáků vyskytuje významně méně často neţ u pacientů s palatinálními špičáky (P = 0,00765, chí kvadrát test). Při srovnání výskytu sklonů řezáků u pacientů s bukálně přemístěnými špičáky s kontrolními nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Tabulka Distribuce jednotlivých kategorií sklonu horních středních řezáků (úhlu 1+1 k linii N-S) v hodnocených souborech (rozdělených podle polohy korunky špičáku) přirozený sklon úhel 1+1 protruze úhel 1+1 k N-S retruze úhel 1+1 k N-S celkem k N-S 100 aţ 104 > 104 < 100 kontrolní soubor (24,5%) (31,5%) (44%) palatinálně přemístěné špičáky 36 (15,9%) 51 (22,6%) 139 (61,5%) 226 bukálně přemístěné špičáky (28,6%) (35,7%) (35,7%) celkem P = 0,00004 (chí kvadrát test) 103

104 Analýza výskytu jednotlivých kategorií vzájemného vertikálního skeletálního vztahu čelistí (úhel ML/N-S) v hodnocených souborech Pokud se týče výskytu jednotlivých kategorií vzájemného vertikálního skeletálního vztahu čelistí, není významný rozdíl mezi kontrolním souborem a souborem pacientů s bukálně přemístěnými špičáky a současně mezi soubory pacientů s bukálně a palatinálně přemístěnými špičáky (tabulka ). Statisticky významný rozdíl byl potvrzen mezi kontrolním souborem a souborem pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky, u kterých se častěji vyskytuje hypodivergentní (malý úhel ML/N-S) a významně méně často vyskytuje hyperdivergentní vzájemný vertikální vztah čelistí (velký úhel ML/N-S). Tabulka Distribuce jednotlivých kategorií vertikálního skeletálního vztahu čelistí (úhlu ML/N-S) v hodnocených souborech (rozdělených podle polohy korunky špičáku) normodivergentní hypodivergentní hyperdivergentní celkem úhel ML/N-S 27 aţ 37 úhel ML/N-S < 27 úhel ML/N-S > 37 kontrolní soubor (62,9%) (13,9%) (23,2%) palatinálně přemístěné špičáky (68,6%) (24,3%) (7,1%) bukálně přemístěné špičáky (61,9%) (21,4%) (16,7%) celkem P = 0,00001 (chí kvadrát test) 104

105 Analýza výskytu jednotlivých kategorií růstové rotace dolní čelisti v hodnocených souborech Srovnávali jsme výskyt jednotlivých kategorií růstové rotace dolní čelisti v hodnocených souborech (tabulka ). Výskyt jednotlivých kategorií růstové rotace je podobný u pacientů s bukálně přemístěnými špičáky a u kontrolních pacientů. Statisticky významné rozdíly jsme zjistili mezi pacienty s palatinálně přemístěnými špičáky a kontrolními pacienty. U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky se významně častěji vyskytuje anteriorotace dolní čelisti a významně méně často posteriorotace dolní čelisti. Mezi soubory pacientů s palatinálně a bukálně přemístěnými špičáky nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Tabulka Distribuce typů růstové rotace dolní čelisti v hodnocených souborech (rozdělených podle polohy korunky špičáku) posteriorotace neutrální růst anteriorotace (bez rotace) celkem kontrolní soubor (31,7%) (38,3%) (30%) palatinálně přemístěné špičáky (13,2%) (35%) (51,8%) bukálně přemístěné špičáky (21,4%) (42,9%) (35,7%) celkem P = 0,00001 (chí kvadrát test) Diskuse Do prezentované retrospektivní studie bylo zařazeno 871 ortodonticky léčených pacientů. Porucha prořezávání horních stálých špičáků byla zaznamenána u 30,8 % pacientů. V obecné populaci bývá uváděn výskyt poruch prořezávání horních stálých špičáků v rozmezí 0,8 aţ 3 % (viz kapitola 2.5. Prevalence poruch prořezávání horního stálého špičáku). Z naší studie je patrné, ţe mezi pacienty vyhledávajícími ortodontickou léčbu, je výskyt této poruchy aţ desetkrát vyšší. Je moţné, ţe na vysoký výskyt má vliv okolnost, ţe se jedná o pacienty léčené na klinickém pracovišti. Na toto pracoviště jsou odesíláni pacienti nejenom svými 105

106 praktickými zubními lékaři, ale i privátními ortodontisty. Tímto způsobem můţe dojít ke kumulaci sloţitějších případů. Ageneze horních stálých špičáků byla zjištěna u jedné pacientky, coţ odpovídá výskytu 0,11 % v souboru ortodontických pacientů Námi zjištěný výskyt je v souladu s výsledky jiných autorů. Brinová a kol. (1986) nalezli 0,08% výskyt u izraelských adolescentů, Rózsa a kol. (2009) uvedli 0,27% výskyt u maďarských a Goya a kol. (2008) 0,5% výskyt u japonských dětí. V našem souboru 268 pacientů s ektopickými špičáky byl oboustranný výskyt 3,5krát častější neţ jednostranný (srovnání s nálezy jiných autorů nabízí tabulka 2 v kapitole 2.6. Etiologie poruch prořezávání horního stálého špičáku). U jednostranných poruch bylo zastoupení pravé a levé strany rovnoměrné. Bukální poloha korunky ektopických špičáků byla diagnostikována u 42 pacientů, coţ odpovídá prevalenci 4,9 % ze všech ortodontických pacientů. Výskyt palatinální polohy korunky špičáku byl 25,9 % v souboru všech ortodontických pacientů. V souboru pacientů s ektopickými horními stálými špičáky byla palatinální poloha korunky špičáku zaznamenána v 84,3 % a bukální poloha v 15,7 %. Tyto charakteristiky odpovídají údajům publikovaným v odborné literatuře (Ericson a Kurol, 1986, 1988). Námi provedená retrospektivní studie prokázala významně vyšší výskyt bukální polohy korunky ektopických špičáků u muţů. Zajímavé se ukázalo být zastoupení jednotlivých pohlaví v hodnocených souborech. Poměr muţi : ţeny v kontrolním souboru byl 1 : 1,6. Podobně v souboru všech ektopických špičáků byl poměr muţi : ţeny = 1 : 1,6. Z toho vyplývá, ţe naše studie nepodporuje tvrzení většiny autorů, ţe u ţen se vyskytují poruchy prořezávání horního stálého špičáku častěji neţ u muţů. Pouze lze říci, ţe ţeny jsou častějšími pacientkami v ortodontických ordinacích. Tento názor sdílejí také Brinová a kol. (1986) a Oliver a kol. (1989). K hodnocení vybraných skeletálních parametrů v souborech pacientů jsme zvolili dva metodické postupy. První byl zaloţen na srovnání parametrů mezi soubory pomocí metod analýzy rozptylu. U druhého metodického postupu jsme nejprve kaţdému pacientovi přiřadili určitou kategorii pro daný měřený parametr podle klinicky pouţívaných kritérií. Následně jsme hodnotili významnost rozdílů ve frekvencích jednotlivých kategorií v hodnocených souborech pomocí chí kvadrát testu. Oběma postupy jsme dospěli ke stejným závěrům. U pacientů s bukálně přemístěnými špičáky se významně častěji vyskytovala III. skeletální třída, resp. úhel ANB menší neţ 0. Existuje několik morfologických variant III. skeletální 106

107 třídy. Jednou z nich je tzv. syndrom maxilární nedostatečnosti, který je charakterizován nedostatečným vývojem střední obličejové etáţe. Dá se předpokládat, ţe u pacientů s touto poruchou růstu bude malá apikální báze horní čelisti. Řada autorů se domnívá, ţe důsledkem malé apikální báze horní čelisti je právě bukální přemístění korunky špičáku, vedoucí buď k jeho ektopickému prořezávání aţ retenci nebo v určitých případech špičák prořeţe bukálně mimo zubní oblouk. Výsledek prezentované studie potvrzuje platnost této úvahy. U ostatních sledovaných dentoskeletálních parametrů nebyl nalezen signifikantní rozdíl oproti kontrolnímu souboru, coţ můţe být dáno i relaticně malým počtem pacientů s bukálním přemístěním korunky špičáku zahrnutým do studie. U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky bylo nalezeno více signifikantních rozdílů ve výskytu jednotlivých skeletálních parametrů při srovnání s kontrolním souborem. U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v poloze horní čelisti, reprezentované úhlem SNA. Významně méně často se u nich vyskytovala retrognátní poloha horní čelisti. A naopak častěji ortognátní a prognátní poloha. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn i u sklonu horních středních řezáků, měřeném vůči přední bazi lební (linii N-S). U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky byl zaznamenán signifikantně častější výskyt retruze horních středních řezáků. Sklon horních řezáků souvisí s polohou horní čelisti, jak mimojiné vyplývá z uvedených výsledků. Rozdíly ve vzájemném vztahu čelistí ve vertikální rovině byly také statisticky významné. V souboru s palatinálně přemístěnými špičáky byl nalezen významně častější výskyt hypodivergentního vztahu (tzv. sy short face, resp. menší úhly ML/N-S a SpL/ML) a významně méně častý hyperdivergentní vztah (tzv. sy long face). Tyto vertikální skeletální odchylky morfologie obličeje jsou determinovány způsobem růstu, resp. typem růstové rotace dolní čelisti. Výsledky analýzy růstové rotace dolní čelisti to potvrzují. U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky se významně častěji vyskytovala anteriorotace dolní čelisti a významně méně často posteriorotace dolní čelisti. Při srovnání mezi soubory pacientů s bukálně a palatinálně přemístěnými špičáky jsme zjistili, ţe u prvně jmenovaných se významně častěji vyskytovala retrognátní poloha horní čelisti a významně méně často retruzní horní střední řezáky. Tyto výsledky povrzují, ţe existují významné rozdíly v oblasti apikální báze horní čelisti mezi pacienty s bukálně a palatinálně přemístěnými špičáky. 107

108 Tabulka Srovnání výsledků námi provedené retrospektivní studie a studie Sacerdotiho a Baccettiho (2004) Soubor ortodontických pacientů Počet kontrolní pac. / pac. s palatinálně přemístěnými špičky Studie Sacerdoti a Baccetti (2004) (pouze palatinálně přem. špičáky) 1000/88 Naše studie (vybrány hodnoty pouze pro palat. přem. špičáky) 603/226 Prevalence palatinálně přemístěných špičáků 2,43 % 25,9 % Poměr muţi : ţeny 1 : 3 1 : 1,8 Skeletální třída I. skeletální třída II. skeletální třída III. skeletální třída 52 % 31 % 17 % 64,6 % 25,2 % 10,2 % Vertikální skeletální vztah čelistí normodivergentní hypodivergentní hyperdivergentní 25 % 60,2 % 14,8 % 68,6 % 24,3 % 7,1 % V odborné literatuře jsme nenašli studii, která by srovnávala dentoskeletální parametry současně u pacientů s bukálně i palatinálně přemístěnými špičáky a u kontrolních pacientů. V tomto ohledu je naše studie jedinečná. Výsledky naší studie můţeme srovnat se studií autorů Sacerdoti a Baccetti (2004), kteří však srovnávali kontrolní pacienty pouze s pacienty s palatinálně přemístěnými špičáky. Sacerdoti a Baccetti nalezli významnější výskyt hypodivergentního vertikálního vztahu čelistí u pacientů s palatinálním přemístěním špičáků. Rozdíly ve výsledcích obou studií jsou 108

109 pravděpodobně způsobeny strukturou souboru. Italská studie srovnávala 88 sledovaných pacientů s 1000 kontrolními, naše studie porovnávala 226 sledovaných oproti 603 kontrolním pacientům. Sklon horních středních řezáků a polohu horní čelisti hodnotili Lüdickeová a kol. (2008), kteří provedli retrospektivní studii se 199 pacienty (120 ţenami a 79 muţi) s 298 retinovanými špičáky. U 148 pacientů (74,4 %) se jednalo o palatinální a u 51 pacientů (25,6 %) o bukální přemístění korunky. U pacientů s retinovanými špičáky prokázali zvětšený úhel SNA a retruzní postavení horních středních řezáků. Tyto parametry dávají do souvislosti s velkou apikální bází horní čelisti a se ztrátou role kořene postranního řezáku jako navigátora korunky špičáku při jeho přemístění. Podporují tak teorii navádění (guidance theory). Závěr U pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky jsme nalezli signifikantně větší úhel SNA, menší úhel 1+1 k linii N-S, menší úhly ML/N-S a SpL/ML neţ u pacientů s fyziologicky prořezanými špičáky. U pacientů s bukálním přemístěním špičáku jsme zaznamenali významně menší úhel ANB. 109

110 3.3. Analýza výskytu anomálií horního stálého postranního řezáku u pacientů s ektopicky prořezávajícími a retinovanými horními stálými špičáky Úvod a cíl Anomálie horního postranního řezáku se vyskytují velmi často u pacientů s poruchami prořezávání horního stálého špičáku. Becker a kol. (1981, 1984, 2007) je dokonce povaţuje za přímý příčinný faktor. Je zastáncem tzv.,,teorie navádění (guidance theory), která je zaloţena na klíčové roli kořene postranního řezáku v usměrnění pohybu korunky v průběhu intraoseální etapy prořezávání,,správným směrem do zubního oblouku. Anomální kořen řezáku při plnění této funkce selhává. Peck a kol. (1994) naopak tuto teorii zpochybňují. Dle jejich názoru jsou poruchy prořezávání horního stálého špičáku determinovány geneticky, podobně jako anomálie postranního řezáku. Cílem retrospektivní studie bylo zjistit výskyt anomálií postranního řezáku u pacientů s fyziologicky a ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky a ověřit, zda mají nějakou souvislost s pohlavím pacienta a polohou ektopického špičáku. Materiál a metodika Analýza výskytu anomálií horního stálého postranního řezáku byla provedena v rámci retrospektivní studie jiţ zmíněné v předchozí kapitole 3.2. Analýza dentoskeletálních parametrů u pacientů s ektopicky prořezávajícími a retinovanými horními stálými špičáky. Pro úplnost znovu uvádíme základní údaje charakterizující studii. Provedli jsme retrospektivní studii, do které bylo zařazeno 871 po sobě jdoucích ortodontických pacientů, kteři byli odesláni na Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky FN u sv. Anny v Brně v období od ledna 2000 do dubna Do studie byli zařazeni pouze pacienti, kteří splňovali následující podmínky. U pacienta musely být dostupné úplné diagnostické údaje získané anamnézou a klinickým vyšetřením, ortodontické dokumentační modely, ortopantomogram a kvalitní a dobře hodnotitelný boční kefalometrický snímek zhotovený na stejném přístroji. Druhou podmínkou byl věk a stav prořezávání horních stálých špičáků. To znamená, ţe do studie byli zařazeni pouze pacienti, u nichţ bylo moţné jednoznačně 110

111 posoudit, zda horní stálé špičáky prořezávaly ektopicky nebo fyziologicky. Ze studie byli vyřazeni pacienti se syndromy a rozštěpy v orofaciální oblasti, které mají predispozice k poruchám prořezávání zubů. Pacienty zařazené do studie jsme rozdělili do tří souborů. Kontrolní soubor byl tvořen pacienty, u nichţ horní stálé špičáky prořezaly fyziologicky. Obsahoval 603 pacientů, z toho 376 ţen a 227 muţů. Další dva soubory byly tvořeny 268 pacienty (164 ţenami a104 muţi) s poruchami prořezávání horních stálých špičáků. Tito pacienti byli dále rozděleni podle polohy korunky ektopického špičáku vzhledem k zubnímu oblouku do dvou souborů - s palatinálně a bukálně přemístěnými špičáky. Poloha špičáků byla hodnocena radiologicky (pomocí OPG, okluzních RTG snímků nebo CT vyšetření) a klinicky verifikací polohy korunky špičáku při chirurgickém zákroku. Na OPG snímcích a na ortodontických dokumentačních modelech jsme hodnotili následující morfologické varianty horního postranního řezáku (Brinová a kol., 1986): 1. ageneze (kongenitálně chybějící či nezaložený postranní řezák) - během vývoje nebyl zaloţen, v zubním oblouku chybí, současně z anamnézy vyplývá, ţe nebyl extrahován 2. čípkový postranní řezák - jeho meziodistální šířka je největší při cervikálním okraji korunky 3. malý postranní řezák - jeho meziodistální šířka je stejná nebo menší neţ meziodistální šířka dolního postranního řezáku 4. fyziologický (normální) postranní řezák - jeho meziodistální šířka je větší neţ šířka antagonisty v dolní čelisti Pro zhodnocení vlivu jednotlivé anomálie postranního řezáku na prořezávání sousedního špičáku jsme zvolili následující postup. Jako kontrolní jsme povaţovali oba horní kvadranty u pacientů kontrolního souboru (603 pacientů, resp kvadrantů) a kvadrant s fyziologicky prořezaným špičákem u pacientů s jednostrannou poruchou prořezávání špičáku (208 kvadrantů). Za sledovaný kvadrant jsme uvaţovali oba horní kvadranty u pacientů s oboustrannou poruchou (60 pacientů, resp. 120 kvadrantů) a kvadrant s ektopicky prořezávajícím špičákem u pacientů s jednostrannou poruchou prořezávání (208 kvadrantů). Tímto postupem jsme získali 1414 kontrolních a 328 sledovaných kvadrantů pro hodnocení. 111

112 Statistické metody Významnost rozdílů ve frekvencích jednotlivých parametrů mezi soubory byla hodnocena Fisher-exact testem, případně chí kvadrát testem. Hladiny významnosti P < 0,05 byly povaţovány za statisticky významné. K výpočtům relativního rizika (OR), konfidenčních intervalů (95%CI) a hladin významnosti byl pouţit programový balík Statistica v. 8.0 (Statsoft Inc., Tulsa, USA). Výsledky Výskyt anomálií horního stálého postranního řezáku Výskyt anomálií horního postranního řezáku u ortodontických pacientů zařazených do retrospektivní studie je uveden v tabulce V souboru všech ortodontických pacientů byly anomálie postranních řezáků nalezeny v 12,4 % případů. V kontrolním souboru pacientů s fyziologicky prořezanými horními stálými špičáky byly anomálie horních postranních řezáků zaznamenány u 47 (7,8 %) pacientů. V souborů pacientů s ektopickým prořezáváním horních stálých špičáků se anomální postranní řezáky vyskytly u 61 (22,8 %) jedinců. U pacientů s ektopickým prořezáváním horních stálých špičáků se anomálie horních postranních řezáků vyskytují významně častěji, resp. 3,5 krát častěji, neţ u pacientů s fyziologicky prořezanými špičáky. Tabulka Výskyt anomálií horních postranních řezáků u pacientů zařazených do retrospektivní studie bez anomálie horních s anomáliemi horních celkem postranních řezáků postranních řezáků sledovaný (100 %) soubor (77,2 %) (22,8 %) kontrolní (100 %) soubor (92,2 %) (7,8 %) celkem 763 (87,6 %) 108 (12,4 %) 871 (100 %) P < 0, (oboustranný Fisher exact test) OR = 3,49 (95%CI: 2,31-5,27) Výskyt anomálií horních postranních řezáků u pacientů s jednostranně a s oboustranně ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky uvádí tabulka 112

113 Nenalezli jsem statisticky signifikantní rozdíl ve výskytu anomálií horních postranních řezáků mezi pacienty s jednostrannou a oboustrannou poruchou prořezávání špičáku. Tabulka Výskyt anomálií horních postranních řezáků u pacientů s jednostranně a oboustranně ektopicky prořezávájícími horními stálými špičáky bez anomálie horních s anomáliemi horních celkem postranních řezáků postranních řezáků jednostranné (77,6 %) retence (77,4 %) (22,6 %) oboustranné (22,4 %) retence (76,7 %) (23,3 %) celkem 207 (77,2 %) 61 (22,8 %) 268 (100 %) P = 0,515, NS (Fischerův exaktní test) Výskyt anomálií horního stálého postranního řezáku v závislosti na pohlaví Tabulka Výskyt jednotlivých anomálií horních postranních řezáků v kontrolním souboru pacientů v závislosti na pohlaví muţi ţeny celkem malý řezák jednostranně malý řezák oboustranně čípkový řezák jednostranně čípkový řezák oboustranně ageneze řezáku jednostranně ageneze řezáku oboustranně ageneze řezáku jedno- a čípkový řezák druhostranně ageneze řezáku jedno- a malý řezák druhostranně čípkový řezák jedno- a malý řezák druhostranně celkem

114 P = 0,770, NS (chí kvadrát test s korekcí na malá čísla) (38,3 %) (61,7 %) (100 %) Tabulka Výskyt jednotlivých anomálií postranních řezáků u pacientů s ektopickým prořezáváním horního stálého špičáku v závislosti na pohlaví muţi ţeny celkem malý řezák jednostranně malý řezák oboustranně čípkový řezák jednostranně čípkový řezák oboustranně ageneze řezáku jednostranně ageneze řezáku oboustranně ageneze řezáku jedno- a čípkový řezák druhostranně ageneze řezáku jedno- a malý řezák druhostranně čípkový řezák jedno- a malý řezák druhostranně celkem 30 (49,2 %) 31 (50,8 %) 61 (100 %) P = 0,711, NS (chí kvadrát test s korekcí na malá čísla) U pacientů kontrolního souboru se vyskytují anomálie postranního řezáku častěji u ţen (61,7 %) na rozdíl od muţů (38,3 %) (tabulka ). Rozdíl však není statisticky významný. Naopak u pacientů s poruchou prořezávání horního stálého špičáku byl zaznamenán stejný výskyt anomálií postranního řezáku u obou pohlaví (ţeny 50,8 %, muţi 49,2 %) (tabulka ). 114

115 Analýza vzájemných souvislostí mezi anomáliemi horních stálých postranních řezáků a způsobem prořezávání sousedního stálého špičáku Tabulka Výskyt jednotlivých anomálií horního stálého postranního řezáku v závislosti na poruše prořezávání horního stálého špičáku fyziologický malý čípkový ageneze celkem řezák řezák řezák řezáku kontrolní kvadrant (s fyziologicky (91,7%) (3,7%) (1,2%) (3,4%) (100%) prořezaným špičákem) sledovaný kvadrant s palatinálně (79,3%) (13,1%) (5,8%) (1,8%) (100%) přemístěným špičákem sledovaný kvadrant s bukálně (67,3%) (13,5%) (1,9%) (17,3%) (100%) přemístěným špičákem celkem (89%) (5,5%) (1,9%) (3,6%) (100%) V tabulce jsou uvedeny frekvence výskytu jednotlivých anomálií horního postranního řezáku v kontrolních a sledovaných kvadrantech. Zaznamenali jsme statisticky významné rozdíly ve výskytu jednotlivých anomálií postranního řezáku v závislosti na poloze korunky přemístěného špičáku: - P < 0, (Fisherův exaktní test), OR = 4,40 (95% CI: 2,99 6,47) v kvadrantech s palatinálně prořezávajícím špičákem se tvarové anomálie 115

116 (malý a čípkový) postranního řezáku vyskytovaly téměř 4,5krát častěji neţ v kvadrantech s fyziologicky prořezávajícím špičákem - P < 0, (Fisherův exaktní test jednostranný), OR = 4,23 (95% CI: 1,89 9,46) v kvadrantech s bukálně prořezávajícím špičákem se tvarové anomálie (malý a čípkový) postranního řezáku vyskytovaly více neţ 4krát častěji neţ v kvadrantech s fyziologicky prořezávajícím špičákem - P = 0,1345, NS (Fisherův exaktní test jednostranný) nebyl zaznamenán významný rozdíl ve výskytu ageneze postranního řezáku mezi kvadranty s fyziologicky a ektopicky prořezávajícími špičáky - P = 0,2081, NS (Fisherův exaktní test jednostranný) ageneze postranního řezáku nebyla častější v kvadrantech s palatinálním přemístěním sousedního špičáku neţ v kvadrantech s fyziologickým prořezáváním špičáku - P = 0, (Fisherův exaktní test jednostranný), OR = 6,94 (95% CI: 3,16 15,25) ageneze postranního řezáku byla téměř 7krát častější v kvadrantech s bukálně přemístěnými špičáky neţ v kvadrantech s fyziologicky prořezávajícím špičákem Diskuse a závěr Anomálie horního stálého postranního řezáku jsme zaznamenali u 12,4 % ortodontických pacientů, resp. u 7,8 % pacientů s fyziologicky prořezávajícími a u 22,8 % pacientů s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky. Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl ve výskytu anomálií horního stálého postranního řezáku v závislosti na pohlaví. Výsledky uvedené retrospektivní studie odpovídají závěrům epidemiologické studie Brinové a kol. (1986), kteří v souboru 2440 náhodně vybraných vysokoškolských studentů nalezli 7,13% výskyt anomálií postranního řezáku a také neprokázali závislost na pohlaví. Porovnáním výskytu anomálií horních stálých postranních řezáků mezi kontrolním a sledovaným souborem jsme zjistili, ţe u pacientů s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky se anomálie horních stálých postranních řezáků vyskytují téměř 3,5krát častěji. Pokud se týče výskytu jednotlivých anomálií postranního řezáku, naše výsledky se více či méně liší od výsledků jiných autorů. Becker a kol. (1981) nalezli v souboru 88 pacientů s palatinálně přemístěnými špičáky 52,3 % fyziologických,

117 % malých, 17,2 % čípkových a 5,5 % nezaloţených postranních řezáků. V našem souboru 226 pacientů s palatinálním přemístěním špičáků jsme zaznamenali 79,3 % fyziologických, 13,1 % malých, 5,8 % čípkových a 1,8 % nezaloţených postranních řezáků. Izraelští autoři například nenalezli agenezi postranního řezáku u ţádného muţe. V našem souboru jsme ji zaznamenali u 10 muţů. Sacerdoti a Baccetti (2004) zaznamenali agenezi postranního řezáku u 4,4 % pacientů ze souboru 1000 kontrolních a u 11,9 % pacientů ze souboru 88 pacientů s palatinálně prořezávajícími špičáky. Naše studie zjistila 3,4% agenezi u 603 kontrolních pacientů a 1,8% agenezi u 226 pacientů s palatinálně prořezávajícími špičáky. Je tedy moţné usoudit, ţe rozdílné výsledky jsou způsobeny pravděpodobně odlišným počtem a sloţením souborů pacientů v jednotlivých studiích. Becker a kol. (2002) zjistili, ţe u pacientů s oboustranně retinovanými špičáky se vyskytovali menší zuby neţ u pacientů s jednostrannou retencí. Proto uvedli, ţe výraznější exprese redukce velikosti zubů je kompatibilní s výraznější expresí poruchy prořezávání špičáku, resp. s jejím oboustranným výskytem. V naší studii jsme toto tvrzení nepotvrdili, neboť jsme neprokázali signifikantní rozdíl ve výskytu anomálií horního stálého postranního řezáku mezi pacienty s jednostrannou a oboustrannou poruchou prořezávání horního stálého špičáku. Zatímco u pacientů s tvarovými anomáliemi horního stálého postranního řezáku (tj. malými a čípkovými) se významně častěji vyskytují poruchy prořezávání horního stálého špičáku, u ageneze postranního řezáku jsme prokázali statisticky významně vyšší výskyt pouze bukálně přemístěných špičáků. 117

118 3.4. Resorpce kořenů stálých zubů související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky CT studie Úvod a cíl Jednou z nejzávaţnějších komplikací ektopicky prořezávajících a neléčených retinovaných horních stálých špičáků jsou resorpce kořenů sousedních stálých zubů. Mohou se vyskytovat v poměrně nízkém věku, jiţ v 9 letech. Jsou obtíţně diagnostikovatelné, protoţe probíhají asymptomaticky. Pokud resorpce zasahuje do kořenového kanálku a/nebo radikálně redukuje poměr korunka/kořen, můţe vést ke ztrátě postiţených zubů. Etiologie kořenových resorpcí je nejasná. Uvaţuje se o několika moţných příčinných faktorech, jako např. tlak a sklon prořezávajícího špičáku, působení folikulárního vaku, ortodontické síly, dědičnost, trauma, vývojová nedostatečnost nezralých kořenů a s ní související náchylnost k resorpčním enzymům (Ericson a Kurol, 1988b; Arens, 1995; Ericson a kol., 2002; Becker, 2007; Falahat a kol., 2008). Snahou ortodontistů je definovat příčinné nebo predisponující faktory, které usnadní včasnou diagnostiku a léčbu. Cílem prezentované studie bylo stanovit výskyt resorpcí kořenů sousedních stálých zubů souvisejících s ektopicky prořezávajícími špičáky v české populaci a ověřit existenci predisponujících faktorů. Pro účely této studie byly hodnoceny pouze rozsáhlé resorpce zasahující do kořenového kanálku z důvodu jejich klinické významnosti. Materiál a metodika Vyšetřovaný soubor byl tvořen 255 po sobě jdoucími pacienty s poruchou prořezávání horního stálého špičáku, kteří byli odesláni na konzultaci nebo k léčbě na Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně v období od ledna 2001 do května U 176 (69 %) pacientů se jednalo o jednostrannou a u 79 (31 %) pacientů o oboustrannou poruchu prořezávání. V této retrospektivní studii bylo hodnoceno celkem 334 ektopicky prořezávajících nebo retinovaných horních stálých špičáků. U všech pacientů byla diagnóza stanovena na základě klinického vyšetření a hodnocení OPG snímku. Z diagnostických důvodů bylo dále provedeno CT 118

119 vyšetření na spirálním CT přístroji MX8000 (Philips, Holandsko) ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Expoziční parametry prováděných vyšetření byly následující: velikost matrix 768x768, ~60 řezů, pitch 0,875, 120 kv, 100 mas, tloušťka řezů 1,3 mm, vzdálenost řezů 0,6 mm. Pro rekonstrukci obrazových řezů byl pouţit kostní konvoluční filtr pro vysoké rozlišení (HRCT). Pro základní diagnostické posouzení byly na pracovní stanici MxView, která je součástí CT pracoviště, metodami,,multiplanar reconstruction (obr. 18b),,,shaded surface display a,,volume rendering vytvořeny 2D a 3D vizualizace dat provedeného CT vyšetření (obr. 18c, 18d, 19b, 19c, 19d). Tyto vizualizace umoţňují prostorově prohlíţet a posuzovat situaci čelistí a separovaných zubů. Všechny diagnostické obrazy byly uchovány ve formátu DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) v systému PACS (Picture Archiving and Communication System). Sada dat ve formátu DICOM kaţdého pacienta byla importována do softwaru TomoCon 3.0 Viewer (TatraMed, Bratislava, Slovakia) pro analýzu. Na axiálních CT skenech, na obrazech z multiplanární (MPR) rekonstrukce a z trojrozměrných (3D) rekonstrukcí (obr. 17 aţ obr. 19) byly hodnoceny následující parametry. 1. Typ ektopického prořezávání špičáku jednostranné, oboustranné. 2. Strana ektopické erupce špičáku jednostranná pravá, jednostranná levá, oboustranná pravá, oboustranná levá. 3. Poloha korunky špičáku vzhledem k zubnímu oblouku palatinální, v linii (uprostřed) oblouku, bukální. 4. Sklon podélné osy špičáku meziální, vertikální, distální, horizontální. 5. Přítomnost resorpce kořenů sousedních zubů resorpce se vyskytuje (Za pozitivní výskyt byla povaţována resorpce zasahující do kořenového kanálku.), resorpce se nevyskytuje. 6. Typ resorbovaného zubu ţádný (resp. ţádná resorpce), postranní řezák, střední řezák, postranní a střední řezák současně, první premolár 7. Poloha resorpce ţádná, apikální třetina kořene (Případy s resorpcí apexu byly také zahrnuty.), apikální a střední třetina kořene, střední třetina kořene, střední a cervikální třetina kořene, cervikální třetina kořene. 8. Vyrovnání horních stálých řezáků přítomnost mezer mezi řezáky, řezáky pravidelně vyrovnané bez mezer, stěsnání řezáků 119

120 9. Prostorové poměry v postranním úseku horního zubního oblouku na postižené straně nedostatek místa pro prořezávající špičák (Prostor mezi kořeny postranního řezáku a prvního premoláru měřený na jednotlivých axiálních CT skenech je menší neţ šířka korunky stálého špičáku.), úplná ztráta místa v zubním oblouku (Na axiálních CT skenech se nachází korunka i kořen postranního řezáku vedle kořene i korunky prvního premoláru.), dostatečný prostor bez stěsnání 10. Šířka zubního folikulu ektopického špičáku Maximální šířka folikulárního vaku (resp. zubního folikulu) ektopického špičáku byla měřená jako největší vzdálenost od korunky k okraji folikulu na kaţdém skenu. Naměřené šířky byly rozděleny do podskupin zubní folikul bez známek rozšíření (Maximální šířka zubního folikulu je menší neţ 3.2 mm.), rozšířený zubní folikul (Maximální šířka zubního folikulu je větší neţ 3.2 mm.) (obr. 17) Statistické metody Pro statistické analýzy byl pouţit programový balík Statistica ver. 8.0 (Statsoft Inc, Tulsa, Oklahoma, USA). Pro zhodnocení distribucí a závislostí mezi jednotlivými parametry byly pouţity chí kvadrát test, Fisherův exaktní test. Hladina významnosti byla stanovena P<0,05. Obr. 17 Axiální CT sken horní čelisti šestnáctiletého pacienta. Oba horní stálé špičáky prořezávají ektopicky. Zubní folikul levého špičáku (ţlutá šipka) byl hodnocen jako rozšířený folikul. 120

121 Obr. 18a Obr. 18b Obr. 18c Obr. 18d Obr. 18 CT snímky třináctileté pacientky s oboustrannou agenezí horních stálých postranních řezáků. (a) Axiální CT sken horní čelisti. Horní stálý levý špičák (ţlutá šipka) prořezává ektopicky v linii zubního oblouku bez známek resorpce kořenů přilehlého prvního premoláru (modrá šipka) a středního řezáku (červená šipka). Horní stálý pravý špičák (zelená šipka) prořezává ektopicky a palatinálně ve vztahu k zubnímu oblouku. Způsobuje výraznou resorpci kořene horního stálého pravého středního řezáku (bílá šipka). Korunka pravého špičáku (zelená šipka) je v těsném kontaktu s palatinálním kořenem přilehlého pravého prvního premoláru (černá šipka) bez známek resorpce. (b) Multiplanární rekonstrukce (MPR) v sagitální rovině ukazuje výraznou resorpci zasahující do kořenového kanálku ve střední a krčkové třetině kořene středního řezáku (bílá šipka) způsobenou ektopicky prořezávajícím špičákem (zelená šipka). (c, d) 3D CT rekonstrukce (volume rendering). Je patrný meziopalatinální sklon horního pravého (zelená šipka) a meziální sklon horního levého špičáku (ţlutá šipka). Střední řezáky jsou dobře vyrovnané bez mezer. 121

122 Obr. 19a Obr. 19b Obr. 19c Obr. 19d Obr. 19 CT snímky dvanáctiletého pacienta. (a) Axiální CT sken horní čelisti. Horní stálý levý špičák (ţlutá šipka) prořezává ektopicky a bukálně k hornímu levému prvnímu premoláru. Apikální třetina bukálního kořene levého prvního premoláru je výrazně resorbována. Palatinální kořen levého prvního premoláru (modrá šipka) nejeví známky resorpce. (b) 3D CT rekonstrukce (volume renndering) ukazuje palatinální kořen levého prvního premoláru bez resorpce (modrá šipka). V postranním úseku horního zubního oblouku je na postiţené straně dostatečný prostor bez stěsnání (červená šipka). (c) 3D CT rekonstrukce (volume rendering) (boční pohled). Je patrný vzájemný prostorový vztah buko-vertikálně umístěného špičáku (ţlutá šipka) k zubnímu oblouku. Horní stálé řezáky (bílé šipky) jsou dobře vyrovnané bez mezer. (d) 3D CT rekonstrukce (shaded surface display) (frontální pohled). Horní stálý levý špičák (ţlutá šipka) se nachází ve vysoké bukální poloze ve vztahu k zubnímu oblouku. Horní stálé řezáky (bílé šipky) jsou dobře vyrovnané bez mezer. 122

123 Výsledky Závislost výskytu resorpcí na věku Nejmladšímu pacientovi i pacientce bylo 10 let, nejstarší pacientka měla 51 let, nejstarší pacient 36 let. Průměrný věk ve skupině ţen byl 18,4 let (SD 9,0, medián 15,0) a ve skupině muţů 16,8 let (SD 5,98, medián 15,0). Nejčastěji zastoupenými věkovými kategoriemi byli 11 aţ 16 let u ţen a 11 aţ 15 let u muţů. Nejmladší pacientka s kořenovou resorpcí měla 11 let a nejstarší měla 34 let. U muţů s resorpcemi bylo nejmladšímu pacientovi 10 let, nejstaršímu 18 let. Největší počet pacientů byl ve skupině šestnáctiletých. Závislost výskytu resorpcí na pohlaví Vzájemný vztah mezi pohlavím a výskytem kořenových resorpcí byl analyzován (tabulka ). Ve sledovaném souboru 255 pacientů bylo 159 ţen (62,4 %) s 211 ektopickými špičáky a 96 muţů (37,6 %) s 123 ektopickými špičáky. U ţen byly kořenové resorpce sousedních zubů zaznamenány v 36 a u muţů ve 23 případech. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ve výskytu kořenových resorpcí mezi pohlavími (P = 0,406, NS, Fisherův exaktní test). Závislost výskytu resorpcí na typu ektopické erupce špičáku Z celkem 176 jednostranně ektopických špičáků 32 způsobovalo resorpci. Ze 158 oboustranně ektopických špičáků byly resorpce zaznamenány v 27 případech, u 17 pacientů se resorpce vyskytovala jednostranně, zatímco u 5 pacientů (resp. 10 ektopických špičáků) byl nalezen oboustranný výskyt kořenových resorpcí (tabulka 3.4.1). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu kořenových resorpcí mezi jednostrannými a oboustrannými ektopickými špičáky (P = 0,45, NS, Fisherův exaktní test). Závislost výskytu resorpcí na straně ektopické erupce špičáku Jednostranných pravostranných ektopických špičáků bylo zaznamenáno 86, 11 z tohoto počtu způsobovalo resorpci. Jednostranných levostranných bylo celkem 90, u 21 byla zaznamenána resorpce. Oboustranných pravostranných bylo 79, z nichţ 15 způsobovalo resorpci. Oboustranných levostranných bylo 79, z nichţ 12 bylo příčinou resorpce (tabulka ). Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ve 123

124 výskytu resorpcí mezi jednotlivými postiţenými stranami (P = 0.29, NS, chí kvadrát test). Ţádný významný rozdíl nebyl prokázán pro oboustranné případy (P = 0,34, NS, Fischerův exaktní test). Nicméně byl zaznamenán marginální rozdíl u jednostranných případů s vyšší frekvencí kořenových resorpcí na levé straně (P = 0,052, Fisherův exaktní test) Závislost výskytu resorpcí na poloze korunky ektopického špičáku vzhledem k zubnímu oblouku Palatinální poloha korunky byla nalezena u 192 (57,5 %) ektopických špičáků, z nichţ 25 způsobovalo kořenové resorpce. Z celkem 49 (14,7 %) špičáků s korunkou v linii zubního oblouku byla resorpce přítomna u 10 špičáků. 93 (27,8 %) ektopických špičáků mělo korunku umístěnou bukálně vzhledem k zubnímu oblouku. 24 těchto špičáků bylo příčinou kořenových resorpcí (tabulka ). Z uvedených počtů vyplývá, ţe resorpce se vyskytují nejčastěji při bukálních, méně často při poloze v linii oblouku a nejméně často při palatinální poloze korunky špičáku. Rozdíly ve výskytu resorpcí v závislosti na poloze korunky špičáku jsou statisticky významné (P = 0,025, chí kvadrát test). Na druhou stranu z celkového počtu 59 ektopických špičáků způsobujících kořenové resorpce bylo palatinálně 25 (42,4 %), v linii zubního oblouku 10 (16,9 %) a bukálně 24 (40,7 %). Závislost výskytu resorpcí na sklonu podélné osy špičáku Ve sledovaném souboru mělo 260 špičáků meziální sklon podélné osy, 60 špičáků mělo svislou (vertikální) polohu, u 1 špičáku byl zaznamenán distální sklon, 13 špičáků mělo horizontální polohu (tabulka 3.4.2). Nebyly prokázány statisticky významné rozdíly ve výskytu resorpce u jednotlivých sklonů podélné osy (P = 0,096, NS, chí kvadrát test). Výskyt resorpcí a typ postiženého zubu Resorpce kořenů sousedních stálých zubů zasahující do kořenového kanálku byla zaznamenána u 59 (17,7 %) ektopických horních stálých špičáků. Distribuce resorpcí podle typu postiţeného zubu je uvedena v tabulce U 1 pacientky s resorbovaným středním řezákem byl postranní řezák čípkový. U zbývajících 3 špičáků (1 ţena, 1 muţ s oboustranným výskytem resorpce) byly resorbovány kořeny středních řezáků při současné agenezi postranních řezáků. U 3 pacientek 124

125 ektopicky prořezávající špičáky způsobovaly kořenovou resorpci současně u postranního a středního řezáku, přičemţ postranní řezáky byly bez odchylky. U 1 pacientky šlo o jednostrannou poruchu, zatímco u 2 pacientek o oboustrannou poruchu prořezávání špičáku. V jednom případě oboustranné odchylky byla resorpce pouze na jedné straně. Ve druhém případě byly resorbovány 3 řezáky, oba řezáky na jedné straně a pouze postranní řezák na druhé straně zubního oblouku. Nebyl nalezen případ s resorpcí všech čtyř řezáků. Celkem bylo resorbováno 63 zubů. Čtyřicet z 318 postranních řezáků (16 agenezí) byly výrazně resorbovány, coţ odpovídá poměrné resorpci 12,6 %. Sedm z 334 středních řezáků bylo resorbováno a poměrná resorpce byla 2,1 %. Výrazná resorpce byla zaznamenána u 16 z 334 prvních premolárů a poměrná resorpce byla 4,8 %. Lokalizace resorpcí V 34 případech (57,6 %) byla resorbována apikální třetina kořene postiţeného zubu. V 16 případech (27,1 %) byla resorpce zaznamenána v rozsahu apikální a střední třetiny kořene. U 3 pacientů (5,1 %) se resorpce nacházela v rozsahu střední třetiny kořene. V 6 případech (10,2 %) resorpce zasahovala do střední a cervikální třetiny kořene postiţeného zubu. Rozloţení resorpcí s ohledem na typ postiţeného zubu jsou uvedena v tabulce Závislost výskytu resorpcí na vyrovnání horních stálých řezáků Přítomnost mezer mezi řezáky byla nalezena v 89 případech, z nichţ ve 14 byla přítomna resorpce. Řezáky pravidelně vyrovnané bez mezer byly zaznamenány v 158 případech, přičemţ u 32 se vyskytla resorpce. Stěsnání řezáků bylo registrováno v 87 případech, z nichţ u 13 byly nalezeny resorpce. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu resorpcí v závislosti na vyrovnání horních stálých řezáků (P = 0,497, NS, chí kvadrát test). Závislost výskytu resorpcí na prostorových poměrech v postranním úseku horního zubního oblouku Ve 213 případech byl zaznamenán dostatečný prostor bez stěsnání, přičemţ v 34 případech byla přítomna resorpce. Nedostatek místa pro prořezávající špičák byl registrován v 66 případech, z nichţ v 8 byla nalezena resorpce. Úplná ztráta místa byla zaznamenána v 55 případech, v 17 z nich se vyskytla resorpce. Byl prokázán 125

126 statisticky významný rozdíl ve výskytu resorpcí v závislosti na přítomnosti stěsnání (P = 0,015, celkový rozdíl, chí kvadrát test) tabulka ). Vzájemný vztah mezi výskytem kořenových resorpcí u pacientů s dostatkem prostoru bez stěsnání a těmi s úplnou ztrátou místa byl statisticky významný (P = 0,012, Fisherův exaktní test). Při porovnání rozdílu ve výskytu resorpce za situace s dostatkem prostoru bez stěsnání versus nedostatek místa pro prořezávající špičák nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (P = 0,29, NS, Fisherův exaktní test). Při porovnání rozdílu ve výskytu resorpce za stavu s dostatkem prostoru bez stěsnání proti kombinaci úplné ztráty místa a nedostatku místa pro prořezávající špičák nebyl prokázán statisticky významný rozdíl (P = 0,18, NS, Fisherův exaktní test). Závislost výskytu resorpcí na velikosti zubního folikulu Zubní folikul bez známek rozšíření byl zaznamenán ve 284 případech (85 %), z nichţ u 46 se vyskytla resorpce. Rozšířený zubní folikul byl nalezen u 50 ektopických špičáků (15 %), přičemţ u 13 byla resorpce. Nebyla prokázána statisticky významná závislost výskytu resorpcí na zvětšeném zubním folikulu (P = 0,074, NS, Fisherův exaktní test) (tabulka ). 126

127 127

128 128

129 129

130 130

131 Diskuse Výskyt poruch prořezávání horního stálého špičáku se uvádí v rozsahu 0,9 % aţ 2 % v závislosti na vyšetřované populaci (Thilander a Jakobsson, 1968; Ericson a Kurol, 1986a). V souborech ortodontických pacientů je vyšší výskyt této anomálie u ţen (Dachi a Howell, 1961; Becker a kol., 1981; Oliver a kol., 1989; Becker, 2007). Námi sledovaný soubor 255 pacientů obsahoval 159 ţen a 96 muţů (poměr ţeny : muţi = 1,7 : 1). U 176 pacientů se jednalo o jednostrannou poruchu, zatímco u 79 pacientů o oboustrannou poruchu (poměr jednostranný : oboustranný výskyt = 2,2 : 1). Jednostranná porucha prořezávání horního stálého špičáku se vyskytovala dvakrát častěji neţ oboustranná porucha. Mezi 176 jednostranně ektopickými špičáky bylo 86 na pravé a 90 na levé straně. Dřívější studie vyuţívající v diagnostice klasické RTG metody uváděly, ţe ektopické špičáky se nacházejí mnohem častěji palatinálně k postrannímu řezáku a bukálně pouze asi v 15 % (Ericson a Kurol, 1986a, 1988b). Pozdější studie zaloţené na CT vyšetření uvádějí širší rozsah výskytu jednotlivých poloh ektopických špičáků vzhledem k linii zubního oblouku. Bjerklin a Ericson (2006) nalezli v souboru 113 retinovaných špičáků ve 42 % palatinální polohu, v 40 % bukální a v 18 % polohu v linii zubního oblouku. Liu a kol. (2008) analyzovali 210 retinovaných špičáků a 40,5 % bylo retinováno palatinálně, 45,2 % bylo bukálně a 14,3 % bylo ve středu alveolárního výběţku. V naší studii byla poloha ektopických špičáků u 57,5 % palatinální, u 27,8 % bukální a u 14,7 % v linii zubního oblouku. Resorpce kořenů sousedních stálých zubů způsobené ektopicky prořezávajícími a retinovanými horními stálými špičáky představují z hlediska diagnostiky a léčby váţný problém. Údaje o výskytu těchto resorpcí uváděné v odborné literatuře se značně liší. Hitchin v roce 1956 uvedl, ţe 5 ze 109 retinovaných špičáků (4,6%) způsobovalo resorpci řezáků. Epidemiologická studie Ericsona a Kurola (1987a) vyuţívající intraorální RTG snímky a polytomografii uvedla, ţe resorpce kořenů postranních řezáků se vyskytuje u 12,5 % případů ektopicky prořezávajících horních špičáků. Stejní autoři (Ericson a Kurol, 2000b) později ukázali, ţe mnoţství detekovaných resorpcí pomocí CT vyšetření je přibliţně 48 %. Prokázali také vysokou korelaci v diagnóze kořenové resorpce mezi CT a klinickým nálezem na extrahovaných zubech (Ericson a Kurol, 2000a). Rozlišení mezi mírnou a střední resorpcí velmi závisí na zkušenosti v hodnocení CT snímků (Liu a kol., 2008). Výrazná resorpce obvykle nečiní diagnostické obtíţe. 131

132 Zároveň je klinicky významná s ohledem na tvorbu léčebného plánu a další prognózu postiţených zubů. Z těchto důvodů jsme v naší studii hodnotili pouze výskyt výrazné kořenové resorpce. V našem souboru 334 ektopických špičáků jsme zaznamenali, ţe výrazná resorpce se vyskytla u 59 (17,7 %) ektopických horních stálých špičáků. Celkem bylo resorbováno 63 zubů. Výrazná resorpce byla přítomna u 40 (12,6%) postranních řezáků, u 16 (4,8%) prvních premolárů a u 7 (2,1%) středních řezáků. Ericson a Kurol (2000b) nalezli v souboru 156 ektopicky prořezávajících špičáků výraznou resorpci u 35 (22,4 %) postranních a u 6 (3,8 %) středních řezáků. Liu a kol. (2008) zaznamenali v souboru 210 retinovaných špičáků výraznou resorpci u 23 (10,9 %) ektopických špičáků, v 11 (5,2 %) případech byly postiţeny postranní řezáky a ve 12 (5,7 %) případech střední řezáky. Rozdíly ve výsledcích uvedených studií mohou být způsobeny výběrem, věkovým sloţením a strukturou (resp. počtem komplikovaných případů) vyšetřovaného souboru. Naše studie na rozdíl od ostatních sledovala také výskyt kořenových resorpcí u prvních premolárů. Při hledání v odborné literatuře jsme nalezli pouze 3 články zabývající se touto problematikou. Dva články popisují kasuistické případy s kořenovými resorpcemi prvních premolárů jako neobvyklý fenomén (Postlethwaite, 1989; Cooke a Nute, 2005). Walker a kol. (2005) ve studii zahrnující 19 pacientů s 27 ektopickými špičáky nalezli resorpci prvního premoláru pouze v jednom případě. Z výsledků naší studie se zdá, ţe kořenové resorpce prvních premolárů se vyskytují častěji neţ resorpce středních řezáků. Resorpcí můţe být postiţena různá část kořene zubu. Sasakura (1984) popsal u 11 pacientů resorpce u 12 středních a 11 postranních řezáků v rozsahu od ztráty apikální čtvrtiny aţ po téměř úplnou ztrátu kořene. Ericson a Kurol (2000b) zjistili, ţe asi 60% resorpcí postihuje střední a apikální třetinu. Rimesová a kol. (1997) nalezli u 35 resorbovaných řezáků následující rozloţení 31,4 % apikální třetina, 60 % apikální a střední třetina, 5,7 % střední a cervikální třetina, 2,9 % cervikální třetina kořene. V souboru našich pacientů jsme nalezli vyšší podíl postiţení apikální třetiny kořene (57,6 %). Ve 27,1 % případů se resorpce nacházela v rozsahu apikální a střední třetiny, u 5,1 % případů střední třetiny a u 10,2 % v rozsahu střední a krčkové třetiny kořene. Právě u premolárů byla nalezena převáţně apikální resorpce (15 z 16 resorbovaných premolárů). 132

133 Etiologie kořenových resorpcí není zatím jasná. Většina autorů se soustředí na hledání faktorů, které významně souvisí s výskytem kořenových resorpcí. Jedním z těchto faktorů je pohlaví. Mnohé studie poukazují na vyšší výskyt kořenových resorpcí u ţen (Sasakura a kol., 1984; Ericson a Kurol, 1988b; Brin a kol., 1993; Arens, 1995; Rimes a kol., 1997; Walker a kol., 2005; Bjerklin a Ericson, 2006). Nicméně naše studie nenalezla statisticky významný rozdíl ve výskytu kořenových resorpcí mezi pohlavími. Výskyt kořenových resorpcí sledoval věkové rozloţení sledovaného souboru. Tyto výsledky odpovídají výsledkům CT studie provedené Ericsonem a Kurolem (2000b). Typ ektopické erupce (jednostranná nebo oboustranná), strana a sklon podélné osy ektopického špičáku také nemají významný vliv na výskyt kořenových resorpcí. Nalezli jsme statisticky významnou závislost výskytu kořenových resorpcí na poloze korunky ektopického špičáku vzhledem k zubnímu oblouku. Výsledky naší studie potvrzují, ţe kořenové resorpce se vyskytují nejčastěji u bukálně umístěných špičáků, méně často u špičáků v linii zubního oblouku a nejméně často u palatinálně umístěných špičáků. Výskyt kořenových resorpcí postranních řezáků spojených s bukálně přemístěnými horními špičáky poprvé uvedla Knightová (1987). Brinová a kol. (1993) ve studii 20 dětí s 23 resorbovanými postranními řezáky nalezli převáţně palatinální polohu špičáků (resp. 20 z 23 špičáků mělo korunku palatinálně). Ve studii Rimes a kol. (1997) způsobovalo resorpce 35 řezáků 32 ektopických špičáků, z nichţ 14 (43,8%) mělo korunku palatinálně, 6 (18,8%) špičáků v linii oblouku a 12 (37,5%) bukálně. Tyto tři studie však hodnotily výskyt resorpcí pomocí klasických rtg snímků a nerozlišovaly stupeň resorpcí. Zároveň zahrnovaly pouze pacienty s výskytem kořenových resorpcí a počet pacientů v souboru byl malý. Z těchto důvodů se pravděpodobně naše výsledky liší. Pokud je nám známo, ţádná další studie nehodnotila vztah mezi výskytem kořenových resorpcí a polohou korunky ektopického špičáku vzhledem k zubnímu oblouku. Stěsnání bývá uváděno jako příčina ektopického prořezávání horního stálého špičáku. Přesto existuje v literatuře málo důkazů o vlivu stěsnání na výskyt kořenových resorpcí působených ektopickými špičáky. Ericson a Kurol (1988b) nalezli nedostatek místa pouze u 3 ze 40 ektopických špičáků spojených s resorbovanými řezáky. Proto tvrdí, ţe nedostatek místa má pouze malý vliv na kořenové resorpce. Nicméně při studiu literatury jsme si všimli, ţe u většiny publikovaných kasuistik, které popisují případy s výraznými resorpcemi řezáků, je 133

134 zřejmý nedostatek aţ úplná ztráta místa (Andreasen, 1987; Knight, 1987; Shellhart a kol., 1998; Otto, 2003; Saldarriaga a Patino, 2003; Milberg, 2006). Na základě toho a na základě naší klinické zkušenosti s léčbou pacientů postiţených resorpcemi jsme se rozhodli zjistit, jaký je vztah mezi nedostatkem místa, vyrovnáním řezáků a výskytem kořenových resorpcí. Z výsledků prezentované studie je zjevné, ţe postavení řezáků (resp. přítomnost stěsnání nebo mezer v oblasti řezáků) nemá významný vliv na výskyt kořenových resorpcí. Naopak byl nalezen významný vztah mezi výskytem kořenových resorpcí a úplnou ztrátou místa v postranním úseku zubního oblouku pro prořezávající špičák. Souvislost mezi zvětšeným zubním folikulem a kořenovými resorpcemi byla diskutována v mnoha studiích. Ericson a Kurol (1988b) nalezli zvětšený zubní folikul u 23% pacientů s resorpcemi a u 24% bez resorpcí. Stanovili závěr, ţe zvětšení folikulu není faktorem spojeným s kořenovými resorpcemi. Ericson a Bjerklin (2001) později v CT studii naměřili rozsah maximální šířky zubního folikulu ektopicky prořezávajících špičáků v rozsahu 0,5 aţ 7,0 mm s průměrem 2,9 mm a 95 % interval konfidence 2,7 3,2 mm. Také potvrdili, ţe rozšířený zubní folikul nezpůsobuje kořenové resorpce řezáků (Ericson a kol., 2002). Liu a kol. (2008) zjistili folikul větší neţ 3 mm u 27 z 210 retinovaných špičáků (13%). Podobný výsledek jsme zjistili v naší studii. Zvětšený folikul jsme zaznamenali u 15% špičáků. Zároveň jsme nenalezli významnou souvislost mezi výskytem kořenových resorpcí a rozšířeným folikulem. V současnosti se za nejvíce pravděpodobnou příčinu resorpcí povaţuje fyzikální tlak ektopicky prořezávajícího špičáku. Jeho korunka se dostává do těsného kontaktu s kořenem a vyšší tlak vede k aktivaci procesů vedoucích k zahájení resorpce kořenů. Včasná diagnostika ektopického prořezávání horního stálého špičáku je velmi důleţitá. Pokud u 9 aţ 12 dětí nejsou prořezávající špičáky bukálně hmatné na správném místě, je-li palpační nález asymetrický nebo sousední zuby jsou skloněné, je indikováno RTG vyšetření. Z klinických a forenzních důvodů doporučujeme uţití CBCT pro lokalizaci ektopicky prořezávajících špičáků, zejména jsou-li výrazně přemístěné, při podezření na resorpce kořenů či cystickou degeneraci. Nicméně radiační zátěţ musí být zvaţována individuálně u kaţdého pacienta. Efektivní dávka panoramatických snímků se pohybuje v rozmezí od 2,9 do 9,6 μsv (Danforth a Clark, 2000). Becker (2007) uvedl následující hodnoty efektivní dávky pro vybrané typy CBCT přístrojů (podle Hatchera): NewTom μsv, NewTom 3G 134

135 44,7 μsv, CB MercuRay 487 nebo 869 μsv, i-cat 68,7 μsv. Pro námi pouţívaný přístroj odpovídaly vypočítané hodnoty efektivní dávky 0,09 msv, tj. 90 μsv (Černochová a Krupa, 2005). Úroveň emitovaného ionizujícího záření u CBCT přístrojů je relativně niţší a poměr riziko/přínos je významně redukován. Závěry Výsledky retrospektivní studie 255 po sobě jdoucích pacientů s 334 ektopicky prořezávajícími špičáky podporují následující závěry: 1. Výrazné resorpce kořenů sousedních stálých zubů se vyskytují u 17,7 % ektopických špičáků. 2. Výrazné resorpce jsou stejně časté u muţů i u ţen. 3. Výrazné resorpce postihují 12,6 % postranních řezáků, 4,8 % prvních premolárů a 2,1 % středních řezáků. 4. Neexistuje vztah mezi typem a stranou poruchy prořezávání špičáku, sklonem podélné osy špičáku a výskytem resorpcí kořenů. 5. Existuje významný vztah mezi bukolingvální polohou korunky ektopického špičáku a kořenovými resorpcemi. Nejčastěji se vyskytují u bukálních špičáků, méně často u špičáků v linii zubního oblouku a nejméně často u palatinálních špičáků. 6. Nejčastěji se resorpce vyskytují v rozsahu apikální třetiny kořene (57,6 %) a v rozsahu apikální a střední třetiny (27,1 %). Naprostá většina prvních premolárů má resorbovánu apikální část kořene. 7. Existuje významná závislost mezi výskytem kořenových resorpcí a úplnou ztrátou místa pro prořezávající špičák. Neexistuje vztah mezi postavením řezáků a kořenovými resorpcemi. 8. Zvětšený folikulární vak se vyskytuje u 15 % ektopických špičáků a nemá příčinný vztah ke kořenovým resorpcím sousedních stálých zubů. Tato studie byla přijata k publikaci v časopise European Journal of Orthodontics (IF = 1,015): Cernochova P., Krupa P., Izakovicova-Holla L.: Root resorption associated with ectopically erupting canines: A computed tomography study 135

136 3.5. Výrazné kořenové resorpce související s ektopicky prořezávajícími horními stálými špičáky léčebné metody a kazuistiky Úvod a cíl Ektopicky prořezávající horní stálý špičák můţe způsobovat resorpci kořenů přilehlých stálých zubů. Resorpce probíhá velmi rychle a asymptomaticky. Resorpční proces můţe v relativně krátkém čase proniknout do kořenového kanálku (resp. zubní dřeně) nebo vést ke zkrácení kořene. Tento typ kořenových resorpcí se můţe vyskytnout relativně brzy, jiţ ve věku 9 let. Brown a Matthews (1981) publikovali kasuistický případ ukazující výraznou resorpci kořene horního postranního řezáku způsobenou přemístěným špičákem, která začala aţ po sedmnáctém roce věku. Pro hodnocení závaţnosti kořenových resorpcí se v praxi ujala klasifikace navrţená Ericsonem a Kurolem (2000b) ţádná resorpce (intaktní povrch kořene), lehká resorpce (do poloviny tloušťky dentinové vrstvy), střední resorpce (resorpce v polovině dentinové vrstvy či více k pulpě, ohraničení pulpy je neporušeno), výrazná resorpce (resorpční proces pronikl do zubní dřeně). Kořenové resorpce spojené s ektopickými špičáky mohou postihnout různé části kořene (apex, apikální, střední a/nebo krčkovou třetinu kořene). V případech s lehkou nebo střední resorpcí se dá očekávat přirozené zhojení léze. Zasahuje-li resorpce do pulpy, léčba je obvykle komplikovanější, nákladnější a časově náročnější. Metody léčby Přítomnost či nepřítomnost výrazné resorpce kořenů přilehlých stálých řezáků určují vhodnou léčebnou strategii ektopických špičáků (Bjerklin a Ericson, 2006). Hlavním principem léčby v případech s kořenovými resorpcemi je co nejrychleji odstranit tlak ektopického špičáku na resorpční lézi. Jakmile se špičák vzdálí od oblasti resorpce, ta se téměř vţdy zastaví (Becker a Chaushu, 2005). Tři moţné metody léčby jsou dostupné extrakce ektopického špičáku, extrakce resorbovaného zubu, neextrakční ortodontická léčba. Kaţdá z nich má své indikace, výhody a nevýhody. 136

137 Extrakce ektopického špičáku Indikace extrakce ektopického špičáku: obecné extrakční ortodontické případy (výrazné stěsnání, pacienti s vysokými úhly a další) vztaţené k ektopickému špičáku abnormální morfologie, ankylóza, invazívní zevní krčková resorpce, vnitřní resorpce (,,pink spot ), velká folikulární cysta, výrazně odchylná poloha Výhody extrakce ektopického špičáku: Extrakce ektopického špičáku způsobujícího resorpci kořenů sousedních zubů znamená bezprostřední a rychlé odstranění příčiny resorpce. Tento postup je obvykle jednodušší a méně nákladný neţ ostatní postupy. Všechny řezáky zůstávají zachovány, proto výsledek bude přirozeně estetický. Nevýhody extrakce ektopického špičáku: V některých případech je extrahován zdravý špičák a resorbovaný řezák je ponechán na místě. Dlouhodobá prognóza tohoto řezáku je diskutabilní. S premolárem na místě špičáku můţe být kompromitovaný vzhled. Chybí špičákové vedení okluze. Extrakce resorbovaného zubu Indikace extrakce resorbovaného řezáku: obecné extrakční ortodontické případy vztaţené k resorbovanému řezáku Řezák postiţený resorpcí způsobenou ektopickým špičákem můţe mít špatnou prognózu. Proces kořenové resorpce můţe vést ke zkrácení kořene (tj. ke zvýšení poměru korunka/kořen), změně barvy korunky a ztrátě vitality. Výhody extrakce resorbovaného řezáku: Zůstane zachován zdravý špičák. Tento léčebný postup je jednodušší neţ neextrakční ortodontická léčba. Nevýhody extrakce resorbovaného řezáku: Stálý špičák bude zařazen na místo extrahovaného řezáku s přidruţeným kompromitovaným vzhledem a chyběním špičákového vedení. Esteticky nepříznivý vzhled špičáku nacházejícího se na místě postranního řezáku je dán 137

138 jejich výrazně odlišnou morfologií. Je moţné jej však korigovat např. estetickou dostavbou kompozitními materiály, fazetou či korunkou. Neextrakční ortodontická léčba Indikace neextrakční ortodontické léčby: obecné neextrakční ortodontické případy vztaţené k ektopickému špičáku normální morfologie ektopického špičáku bez známek patologie, příznivá poloha pro ortodontické přemístění Výhody neextrakční ortodontické léčby. Špičák bude na svém místě v zubním oblouku a bude zachováno špičákové vedení. Všechny frontální zuby (špičáky a resorbované řezáky) budou zachovány s přirozeným vzhledem. Nevýhody neextrakční ortodontické léčby: Neextrakční ortodontická léčba je nejobtíţnější metoda léčby. Resorbovaný řezák bude ponechán na místě s diskutabilní prognózou a výslednou stabilitou. Cílem tohoto článku je popsat výše zmíněné moţnosti léčby na příkladu tří kazuistických případů a ilustrovat dlouhodobou prognózu. Kazuistika 1 První pacientkou byla dívka, jejíţ ortodontická léčba byla zahájena ve věku 10 let s následující diagnózou poloviční II. třída, hluboký skus, diastema, distorotace prořezávajících horních stálých postranních řezáků a ztráta místa pro horní stálé špičáky. Její ortodontista nasadil malý fixní aparát s cílem vyrovnat řezáky a uzavřít diastema. Transpalatinální lingvální oblouk byl nasazen ve věku 11 let před eliminací horních dočasných druhých molárů. V 13 letech indikoval ortodontista léčbu extraorálním obloukem. Po 6 měsících se podařilo získat 9 mm pro prořezání horního stálého pravého špičáku a 6 mm pro prořezání levého špičáku. Ve 14 letech byla pacientka odeslána ortodontistou na Stomatologickou kliniku na chirurgickou expozici korunky horního stálého ektopického špičáku. Chirurg zvolil palatinální přístup, ale korunku špičáku nenalezl. Chirurg po tomto neúspěšném pokusu 138

139 doporučil extrakci nebo autotransplantaci retinovaného špičáku. Pacientka a její rodiče si vybrali autotransplantaci. Pro tento postup léčby bylo nutné získat více prostoru v oblasti horního stálého levého špičáku. Ortodontista odeslal pacientku na Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky, aby zde pokračovala v léčbě. Klinický ortodontista indikoval ortopantomogram (obr. 20) a okluzní rtg snímek. Pro lokalizaci polohy korunky retinovaného špičáku pouţil paralaxní metodu (metodu vertikálního posunu tubusu). Určil bukální polohu korunky levého špičáku a resorpci apikální třetiny kořene levého postranního řezáku. Léčebný plán byl změněn na chirurgickou expozici špičáku, nalepení attachmentu na vestibulární plochu a ortodontické přemístění špičáku (otevřená metoda). Druhý pokus o chirurgickou expozici z bukálního přístupu byl proveden ve věku 15 let. Tento výkon odhalil hlubokou polohu korunky ektopického špičáku, která byla v těsném kontaktu s kořenem postranního řezáku. Na vestibulární plochu korunky špičáku byl nalepen attachment, labiální lalok byl suturován a byl zahájen ortodontický tah. Ortopantomogram pořízený po 6 měsících ukázal malý distální pohyb korunky ektopického špičáku (obr. 21). Nicméně během dalšího roku nebyly zjištěny ţádné známky ortodontického přemístění. Proto byl ektopický špičák chirurgicky odstraněn ve věku 17 let. Chirurg potvrdil ankylózu ektopického špičáku. Prostor v oblasti špičáku byl uzavřen meziálním ortodontickým pohybem horních levých premolárů a molárů (obr. 24). Fixní ortodontický aparát byl sejmut v 18 letech (obr. 25). Aktivní léčba trvala 8 let. Ortopantomogram zhotovený po aktivní léčbě odhalil resorpci kořenů horních řezáků (obr. 22). Levý postranní řezák měl resorbovánu apikální třetinu svého kořene a tato resorpce se vztahovala k ektopickému špičáku. V tuto dobu měl horní levý postranní řezák normální pohyblivost a byl vitální. Pacientka pokračovala v léčbě pomocí Hawleova retenčního aparátu. Pět let po aktivní ortodontické léčbě je stav stabilní. Levý postranní řezák je vitální, nejeví známky viklavosti či změny barvy (obr. 23, obr. 26, obr. 27). 139

140 Obr. 20 Detail z OPG ve věku 15 let, před druhým pokusem o chirurgickou expozici ektopického špičáku. Horní stálý levý špičák je meziálně skloněný a přemístěný, jeho korunka je v kontaktu s kořenem středního řezáku. Apexy horních středních řezáků (černé šipky) jsou resorbovány. Apikální část kořene levého postranního řezáku (bílá šipka) je v těsném kontaktu s korunkou ektopického špičáku a je resorbována. Obr. 21 Detail z OPG zhotoveného v období 6 měsíců po druhé expozici korunky ektopického špičáku z vestibulárního přístupu. Rozsah resorpce na apexech středních řezáků (černé šipky) zůstala bez progrese. Je patrné, ţe ektopický špičák (červená šipka) se posunul distálně. 140

141 Obr. 22 Detail z OPG ve věku 18 let, po sejmutí pevného ortodontického aparátu. Horní levý postranní řezák (bílá šipka) má resorbovánu apikální třetinu kořene. Na kořenech ostatních řezáků (černé šipky) jsou také zjevné známky proběhlé resorpce. Obr. 23 Detail z OPG ve věku 23 let, v období 5 let po ukončení aktivní fáze ortodontické léčby. Nejsou patrné ţádné známky progrese procesu resorpce. Obr. 24a Obr. 24b 141

142 Obr. 24 Intraorální pohled v průběhu ortodontické léčby. Pro uzávěr mezery po chybějícím špičáku byla zvolena segmentální technika a parciální oblouk s T kličkou. I přesto došlo k posunu středních čar horního a dolního zubořadí. Obr. 25a Obr. 25b Obr. 25 Intraorální pohled v den sejmutí pevného ortodontického aparátu (ve věku 18 let). Je patrný posun středních čar (černé čáry na obr. 25a). U levého prvního premoláru je zřejmá recese gingivy (ţlutá šipka na obr. 25b). Obr. 26a Obr. 26b Obr. 26 Intraorální pohled v období 5 let po ukončení aktivní fáze léčby. Postavení zubů (včetně recese gingivy u levého prvního premoláru) je stabilní. Obr. 27 Úsměv pacientky. 142

143 Kazuistika 2 14tiletý chlapec byl odeslán svým ošetřujícím zubním lékařem na ortodontickou léčbu. Měl poloviční II. Angleovu třídu na obou stranách (obr. 28). Horní a dolní zubní oblouky byly stěsnané. Měl zkříţený skus v premolárech a horního pravého postranního řezáku. Předkus a překus byly redukovány. Horní pravý špičák byl prořezán bukálně. Horní levý špičák byl dosud neprořezaný a nebyl hmatný. V levém horním kvadrantu byla úplná ztráta místa pro špičák. Ortopantomogram (obr. 29) potvrdil přítomnost všech stálých zubů a neobvyklý vzhled distální stěny kořene horního pravého postranního řezáku. Horní levý špičák byl meziálně skloněný. Kořen horního levého postranního řezáku byl překryt korunkou sousedního špičáku a nebyl hodnotitelný. Z důvodu podezření na resorpci kořenů obou horních postranních řezáků bylo provedeno CT vyšetření. CT vyšetření (obr. 30) ukázalo výraznou kořenovou resorpci obou horních postranních řezáků. Kořen levého postranního řezáku byl resorbován v celém rozsahu. Prognóza obou horních postranních řezáků byla povaţována za špatnou. Podle kefalometrického snímku měl pacient I. skeletální třídu (úhel ANB = 1,5, Wits appraisal = -2mm), zvětšenou přední dolní obličejovou výšku a posteriorotaci dolní čelisti. Na základě celkové analýzy pacienta bylo stanoveno, ţe extrakční ortodontická léčba by měla být nejvhodnějším postupem. V chirurgické fázi léčby byly extrahovány oba horní postranní řezáky a horní levý špičák byl exponován. Extrahované horní postranní řezáky byly výrazně resorbovány (obr. 31). Horní špičáky byly ortodonticky zařazeny na místo postranních řezáků. Pacient a jeho rodiče odmítli nasazení pevného ortodontického aparátu v dolním zubním oblouku. Aktivní ortodontická léčba byla ukončena po 24 měsících s upozorněním, ţe léčba není úplná (obr. 32 a obr. 33). Estetická rekonstrukce korunek špičáků a extrakce dolních třetích molárů byly doporučeny. Pacientovi byl odevzdán horní Hawleyův retainer. Pacientova spolupráce však byla špatná. Nepokračoval v nošení retaineru a na další kontrolu se nedostavil. 143

144 Obr. 28a Obr. 28b Obr. 28c Obr. 28 Intraorální pohled čtrnáctiletého pacienta před zahájením ortodontické léčby. Obr. 29 Ortopantomogram čtrnáctiletého pacienta před zahájením ortodontické léčby. 144

145 Obr. 30a Obr. 30b Obr. 30c Obr. 30d Obr. 30 CT snímky čtrnáctiletého pacienta s retinovaným horním stálým levým špičákem. (a, b) Axiální CT skeny horní čelisti. (c, d) 3D CT rekonstrukce (volume rendering). Horní stálý pravý špičák (červená šipka) prořezaný bukálně byl pravděpodobně příčinou resorpce distální stěny kořene pravého postranního řezáku (zelená šipka). Korunka horního stálého levého špičáku (modrá šipka) se nachází na místě zcela resorbovaného kořene levého postranního řezáku (ţlutá šipka). 145

146 Obr. 31 Frontální pohled na extrahované horní postranní řezáky. Pravý řezák (zelená šipka) má výrazně resorbovanou distální stěnu kořene. V některých úsecích zasahuje resorpce do kořenového kanálku (bílá šipka). Kořen levého špičáku (ţlutá šipka) je zcela resorbován Sklovina obou řezáků je také resorbována (černé šipky). Při vyšetření sondou byl resorbovaný povrch popsán jako nepravidelný a tvrdý. Obr. 32a Obr. 32b Obr. 32c 146

147 Obr. 32d Obr. 32e Obr. 32 a-d Intraorální pohled a Obr. 32e úsměv pacienta po sejmutí pevného ortodontického aparátu (resp. po ukončení aktivní ortodontické léčby). Obr. 33 Ortopantomogram po skončení aktivní fáze léčby. Oba horní stálé špičáky jsou zařazeny na místech postranních řezáků. U levého špičáku je patrný přetrvávající mírný meziální sklon. Kazuistika 3 Třetí pacientkou byla 15tiletá dívka, kterou odeslal její praktický zubní lékař z důvodu retence horního stálého levého špičáku. Vzájemný vztah molárů byl na pravé straně v I. a na levé straně v poloviční II. Angleově třídě (obr. 34). Horní levý první molár prořezal ve zkříţeném skusu. Dočasný horní levý špičák chyběl. Horní oblouk byl pravidelný a bez stěsnání. V dolním zubním oblouku bylo patrné mírné stěsnání. Ortopantomogram (obr. 35) ukázal přítomnost všech stálých zubů. Třetí 147

148 moláry nebyly prořezány. Horní levý špičák se jevil meziálně skloněný. Apikální oblasti horního levého středního a postranního řezáků nebyly jasné. Byla zvaţována moţnost kořenových resorpcí a CT vyšetření bylo indikováno. CT vyšetření (obr. 36) odhalilo výraznou resorpci apikální třetiny kořene horního stálého levého postranního řezáku. Po diskusi s pacientkou a jejími rodiči byla zahájena ortodontická léčba s cílem ortodonticky napřímit ektopický špičák a přivést ho na své místo v zubním oblouku. Po nasazení transpalatinálního lingválního oblouku podle Burstonea byl chirurgicky pomocí otevřené techniky exponován horní levý špičák a ortodonticky taţen od řezáků. Horní fixní ortodontický aparát (zámky OmniArch, GAC, osmnáctipalcový slot) byl nalepen 4 měsíce po expozici špičáku. Drátěné oblouky byly pouţity v následujícím sledu 0,012 ECO-Nitanium (LPI), 0,016 x NeoSentalloy (GAC), 0,016 x 0,022 TMA (Ormco) kličkový oblouk s,,t kličkou pro otevření místa pro levý špičák, 0,017 x 0,025 TMA (Ormco) oblouk s box kličkou pro bukální pohyb palatinálně umístěného špičáku, 0,016 x 0,022 TMA (Ormco) oblouk se dvěma,,l kličkami pro torzi kořene špičáku (obr. 37a) a 0,016 x 0,022 ocelový oblouk. Doba aktivní ortodontické léčby byla 38 měsíců. Po sejmutí pevného aparátu (obr. 37b) byl odevzdám Hawleyův retenční aparát. Během aktivní ortodontické léčby neměla pacientka ţádné klinické symptomy zvýšené sensitivity pulpy horních levých řezáků. Po aktivní ortodontické léčbě měly oba horní levé řezáky normální pohyblivost. Nicméně, levý špičák měl zvýšenou pohyblivost v horizontálním směru. Dehiscence krčkové oblasti palatinálního povrchu kořene špičáku byla zjevná. Ortopantomogram (obr. 39b) ukázal ztrátu kosti kolem horního stálého levého špičáku. Apikální třetina kořene horního levého postranního řezáku byla resorbována. Také apex horního levého středního řezáku byl lehce resorbován. Stav je stabilní po 16 měsících (obr. 37c, obr. 38b a obr. 39c). Nicméně pacientce byla doporučena parodontologická léčba. Obr. 34a Obr. 34b 148

149 Obr. 34c Obr. 34 Intraorální pohled patnáctileté dívky před zahájením ortodontické léčby. Obr. 35 Ortopantomogram pacientky před zahájením ortodontické léčby. Horní stálý levý špičák je meziálně skloněný. Jeho kořen překrývá apikální část kořene sousedního postranního řezáku. Obr. 36a Axiální CT sken horní čelisti Obr. 36b MPR rekonstrukce 149

150 Obr. 36c 3D rekonstrukce (volume rendering) Obr. 36d Obr. 36 CT snímky patnáctileté pacientky s retinovaným horním stálým levým špičákem. Korunka retinovaného špičáku (bílá šipka) je umístěna palatinálně ve vztahu k zubnímu oblouku. Apikální část kořene horního stálého levého postranního řezáku (ţlutá šipka) je resorbována. Kořen horního stálého levého středního řezáku (červená šipka) je bez resorpce. Obr. 37a Intraorální pohled v období 5 měsíců před ukončením aktivní léčby. Dvě,,L kličky byly pouţity pro torzní pohyb kořene špičáku (bílá šipka). Obr. 37b Intraorální pohled po sejmutí pevného ortodontického aparátu. Horní levý postranní řezák (ţlutá šipka) a špičák (bílá šipka) mají dobrý stav parodontu. 150

151 Obr. 37c Intraorální pohled v období 16 měsíců po aktivní ortodontické léčbě. Stav chrupu je stabilní. Je patrná krátká výška klinické korunky horního stálého levého špičáku (bílá šipka). Obr. 38a Obr. 38b Obr. 38 Intraorální pohled na horní zubní oblouk v době 5 měsíců před (obr. 38a) a 16 měsíců po ukončení aktivní léčby (Obr. 38b). Je patrná dehiscence krčkové oblasti palatinálního povrchu kořene špičáku (bílé šipky). 151

152 Obr. 39a Obr. 39b Obr. 39c Obr. 39d Obr. 39a Detail z OPG zhotoveného před léčbou. Retinovaný horní stálý levý špičák (bílá šipka) je meziálně skloněný. Apikální část kořene horního stálého levého postranního špičáku (ţlitá šipka) není zřetelná. Obr. 39b Detail z OPG zhotoveného po aktivní ortodontické léčbě. Horní stálý levý špičák (bílá šipka) je vyrovnaný v zubním oblouku. Je patrná ztráta kosti kolem jeho kořene. Horní stálý levý postranní řezák (ţlutá šipka) má resorbovánu apikální třetinu kořene. Je patrná také lehká apikální resorpce horního levého středního řezáku (červená šipka). Obr. 39c Detail z OPG a Obr. 39d apikální rtg snímek zobrazují stav 16 měsíců po ukončení aktivní fáze léčby. Stav resorpce kořenů řezáků i ztráty kosti kolem kořene špičáku zůstává stabilní Diskuse Přesná etiologie kořenových resorpcí vztaţených k ektopicky prořezávajícím špičákům není jasně vysvětlena. Uvaţuje se o mnoha moţných etiologických 152