AUTOTRANSPLANTACE MOLÁRU Kazuistika

Transkript

1 odborné sdělení AUTOTRANSPLANTACE MOLÁRU Kazuistika Ladislav Dzan Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Krajská nemocnice Liberec, a. s. O AUTOROVI MUDr. Ladislav Dzan absolvoval v roce 1988 stomatologický směr na LF UK v Hradci Králové. V roce 1991 získal atestaci I. stupně ze stomatologie, v roce 1997 specializační atestaci v oboru stomatologická chirurgie. Od vstupu do praxe působil na odděleních ÚČOCH jako sekundární lékař, nejprve v ÚVN Praha, poté v Krajské nemocnici Liberec, kde od roku 1988 zastává funkci primáře oddělení ÚČOCH. Absolvoval řadu odborných kursů a stáží včetně zahraničních (Švédsko, Portugalsko, Rakousko) zaměřených na stomatologickou chirurgii a implantologii. Je autorem 4 publikací v české odborné literatuře a spoluatorem 2 impaktovaných publikací v zahraničních časopisech. Kontakt:ladislav.dzan@seznam.cz Oddělení ÚČOCH Krajská nemocnice Liberec, a. s. Husova Liberec 1 ÚVOD Poměrně velká část populace ztrácí předčasně první nebo druhý molár pro rozsáhlou destrukci kazem nebo v důsledku nemožnosti jejich erupce na správném místě, například pro tlak okolních zubů. Vzniklé mezery často nejsou vhodné k řešení pomocí implantátů pro nízký věk pacientů (11). Jednou z možností je nabídnout pacientům (a hlavně jejich rodičům) řešení autogenní transplantací moláru. Novodobé pokusy o autogenní transplantace se datují od roku 1950, jako první své zkušenosti publikovali Hale a Miller v roce 1956 (3) a postupně zkoušeli tento operační postup další autoři, bohužel ne vždy s přesvědčivou úspěšností (2). Ukázalo se, že autogenní transplantace molárů jsou velice náročné na způsob provedení. To nakonec v praxi vedlo k preferenci jiných způsobů řešení vzniklých defektů. Ačkoli jsou indikace k autotransplantaci molárů poměrně úzce vymezené (zejména možností zajistit dostatek vhodných autotransplantátů), při správné indikaci a při šetrné a vhodně zvolené operační technice mohou přinést dobré výsledky. SOUHRN: Autotransplantace (autogenní transplantace) je operační technika umožňující přenos zubu z jeho původního místa do jiné lokalizace u téhož pacienta. Transplantace se nabízí jako metoda náhrady chybějícího zubu v důsledku kazu a jeho komplikací, ageneze zubu, ztráty zubu způsobené úrazem, při ektopickém prořezávání, u resorpce kořene, u zlomenin kořene v krčkové 1/3 kořene a u lokalizované juvenilní parodontitidy (1, 9). Autotransplantace moláru se obvykle provádějí z důvodu ztráty zubu kazem, převážně u prvních molárů v dolní čelisti. Úspěch transplantace klade specifické požadavky na ošetřujícího lékaře, pacienta, transplantovaný zub a recipientní pozici zubu. Autogenní transplantace molárů je jednou z metod pro řešení náhrady chybějících zubů u rostoucího jedince. Klíčová slova: autotransplantace (autogenní transplantace) moláru, chirurgický přístup. AUTOTRANSPLANTATION OF MOLAR Case report SUMMARY: Autotransplantation (autogenous transplantation) is a tooth surgical procedure allowing tooth transfer from one location to another at the same person. Transplantation can be an option in cases such as serious dental caries, tooth agenesis, traumatic tooth loss, atopic eruption, root resorption, cervical root fractures and localized juvenile periodontitis (1, 9). Autotransplantation of molars is usually done because of tooth loss due to dental caries, predominantly at the first molars of lower jaws. Success of transplantation depends primarily on specific requirements for the dentists, patient, transplanted tooth and a recipient position of the tooth. Autogenous molar transplantation is a viable procedure with low morbidity. Key words: autotransplantation (autogenous transplantation) of molar, surgical approach. LKS, 2010, 20(3):

2 Obr. 1: OPG před výkonem. Obr. 2: Detailní pohled na zuby 37 a 38. Obr. 3: OPG po autotransplantaci. VLASTNÍ POZOROVÁNÍ Před vlastním výkonem jsme si stanovili obecná pravidla, podle kterých jsme postupovali. Byly to požadavky na transplantovaný zub, na pacienta, na budoucí místo transplantace a zejména na chirurgický přístup. Nejdůležitějším kritériem pro indikaci k výkonu byl stupeň vývoje kořene. Za optimální považujeme stav, kdy je kořen vyvinut asi ze 2/3. Významným faktorem byla motivace a dobrá spolupráce jak pacienta, tak i jeho rodičů. V první fázi ošetření byl šetrně extrahován kariézní zub a teprve po dokončení úpravy nového lůžka, což spočívá zejména v odstranění interradikulárního septa a v přípravě prostoru pro kořen, byla provedena chirurgická extrakce vybraného třetího moláru. Autotransplantované zuby byly uvolněny s co největší opatrností, aby nebyl porušen vyvíjející se kořen. Transplantát byl vždy umístěn svojí okluzní plochou apikálně od okluzní roviny sousedních zubů, abychom zamezili jejich předčasnému kontaktu se zubem s nedokončeným vývojem. V obou níže uvedených případech (viz pacient č. 1 a 2) byla kostní lůžka pro transplantované zuby nekompletní, chyběly distální stěny. Důvodem byl těsný anatomický kontakt nahrazovaného zubu a autotransplantátu již před výkonem. Autotransplantace byly provedeny v celkové anestezii s hospitalizací, avšak při dobré spolupráci pacienta je možné operovat i v lokální anestezii. Vždy byl podáván 7 dní per os amoxicilin potencovaný klavulanátem (Augmentin 625 mg, 1 tbl. po 8 hodinách). 60

3 PACIENT Č. 1 Na oddělení Ústní, čelistní a obličejové chirurgie byl v lednu 2004 doporučen šestnáctiletý pacient z důvodu neprořezání všech druhých stálých molárů. Na OPG z roku 2002 (obr. 1, 2) nacházíme v horní čelisti zaklíněné zuby 17 a 27 s vysoko uloženými zárodky zubů 18 a 28. V dolní čelisti je patrno dentitio difficilis zubu 47 s vysoko ve větvi uloženým zárodkem zubu 48, dále zaklíněný mediálně skloněný zub 37 se zárodkem zubu 38. Po domluvě s ošetřujícím praktickým zubním lékařem a rodiči byla v celkové anestezii provedena germektomie 18, 28 a 48. Dále byl šetrně extrahován zub 37 a upraveno lůžko pro budoucí transplantát. Následně byl uvolněn zub 38 ze svého původního místa a po odstranění většiny perikoronárního vaku byl vložen do lůžka po zubu 37 ve stabilní poloze a přešit mukoperiostem (obr. 3, 4). Stav hygieny dutiny ústní po výkonu nebyl vyhovující, proto byl pacient opakovaně poučen o jejím správném provádění. Na snímku z prosince 2005 (obr. 5, 6) je již dokončený vývoj kořene 38, zub je v infraokluzi. Další doporučovanou ortodontickou léčbu pacient nedokončil. Vzhledem k přetrvávající špatné ústní hygieně došlo postupně k rozsáhlé kariézní destrukci korunky a zub musel být v říjnu 2008 na našem oddělení extrahován. Obr. 4: Detailní pohled na autotransplantovaný zub 38. Obr. 5: OPG 20 měsíců po autotransplantaci. Obr. 6: Detailní pohled na ukončený vývoj kořene zubu

4 Obr. 7: OPG před výkonem Obr. 8: OPG 6 měsíců po autotransplantaci. Obr. 9: OPG 12 měsíců po autotransplantaci. PACIENT Č. 2 V roce 2005 byla na naše oddělení doporučena patnáctiletá pacientka. Na OPG (obr. 7) jsou mediálně skloněné a zaklíněné zuby 47, 37 s oboustranně přítomnými zárodky zubů 48 a 38. V této fázi vývoje zuby 48 a 38 nebyly vhodné k transplantaci, proto byl výkon naplánován až po dokončení 2/3 vývoje kořene. V roce 2006 po domluvě s ošetřujícím zubním lékařem, ortodontistou a rodiči byly v celkové anestesii šetrně provedeny extrakce zaklíněných zubů 47 a 37 s úpravou kostěných lůžek a následně byly do těchto recipientních prostor přeneseny zárodky zubů 48 a 38. U obou zubů byla odstraněna většina perikoronárního vaku a ve stabilní poloze byly překryty mukoperiostem se suturou. Při kontrole za 6 a 12 měsíců (obr. 8, 9) zuby 48 a 38 pokračovaly ve vývoji kořene, avšak oba kryla tužší sliznice, a proto byla v lokální anestezii provedena oboustranně její excize. Na kontrolním OPG po 27 měsících (obr. 10) bylo patrné, že zub 38 téměř dokončil vývoj kořene, zatímco kořeny zubu 48 ještě ve vývoji pokračují. Pacientka má vynikající ústní hygienu a chodí na pravidelné ortodontické kontroly. DISKUSE Od roku 1956 jsou v literatuře popisovány více či méně úspěšné autotransplantace zubů (2). Nejčastěji to jsou premoláry (a to zejména druhý horní premolár, je-li indikován k extrakci z ortodontických důvodů) do místa ageneze druhého dolního premoláru (6), méně často se transplantují třetí dolní moláry na místo prvního nebo druhého dolního moláru. Protože se jedná většinou o výkony chirurgicky náročnější a požadovaný výsledek se projeví často s odstupem několika let, je tato technika velice zřídka používána k řešení náhrady ztráty moláru, přestože v případě úspěchu vykazuje výborné výsledky. Transplantovaný zub má pak stejné charakteristiky jako kterýkoli jiný vlastní zub, včetně periodontálních vazů a dentogingiválního úponu. Toto samozřejmě není možno tvrdit o implantátech, kde se vždy bude jednat o cizorodý materiál. Další předností je možnost provést výkon i u velice mladých lidí, kde řešení pomocí implantátu je kontraindikováno (11). Na druhou stranu hlavní nevýhodou autotransplantace je limitovaná nabídka vhodných vlastních zubů. Možným řešením je kryoprotekce extrahovaných zdravých zubů (například z ortodontických důvodů). Po šetrné extrakci je zub zchlazen na teplotu 196 C a následně uchován v tkáňové bance. Tuto možnost nabízí zatím jen velice málo pracovišť na světě. Experimenty však potvrzují schopnost tkání přežít a vzbuzují tak naděje do budoucna (5, 7). Další možnosti nabízí genetické inženýrství (4, 10, 12). Naše kazuistiky potvrzují, že cesta vedoucí k úspěšné autotransplantaci je náročná a její součástí je nezbytná spolupráce chirurga, praktického zubního lékaře, ortodontisty a v neposlední řadě i pacienta. Bez dokonalé hygieny a spolupráce pacienta s lékaři není reálné dosáhnout požadovaných výsledků. 62

5 ZÁVĚR Autogenní transplantace molárů je méně obvyklou operační technikou náhrady prvního nebo druhého moláru. Nejvhodnější skupinou jsou pacienti v dorostovém věku, kdy řešení ztráty moláru za použití implantátu je vzhledem k nedokončenému růstu kontraindikováno. Potenciálně vhodnými jsou rovněž pacienti, kteří si drahé ošetření pomocí implantátu nemohou dovolit (2). Jestliže není potřebné autotransplantát v recipientních pozicích upravovat, je estetický výsledek přirozenější než u implantátu (13). U obou našich pacientů proběhly autotransplantace bez komplikací a zuby pokračovaly ve svém vývoji i v recipientních lokalizacích. Podle dostupné české literatury se v případě druhé kazuistiky (Pacient č. 2) jedná v ČR o první publikovanou - úspěšnou v jedné době provedenou oboustrannou transplantaci třetích molárů na místo druhých molárů. U dospělých pacientů je při náhradě chybějícího zubu jednoznačně preferován implantát. Obr. 10: OPG 27 měsíců po autotransplantaci. Literatura 1. Cameron ML, Deirde MY, Laura CH. Autogenous tooth transplantation: An alternative to dental implant placement? J Can Dent Assoc, 2001 (2): Černochová P. Transplantace zubů souborný referát. Prakt zub lek, 2009, 57(1): Hale M. Autogenous transplants. Oral Surg, 1956, 9(3): Chung I, Choung P, Ryu HJ. Regulating the role of bone morphogenetic protein 4 in tooth bioengineering. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(8): Izumi N, Yoshizawa M, Ono Y, et al. Periodontal regeneration of transplanted rat teeth subcutaneously after cryopreservation. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(10): Marek I. Autotransplantace. In: Šimůnek A a kol. Dentální implantologie. 2. vydání, Nucleus HK, Hradec Králové, 2008, Politis C, Vrielinck L, Schepers S, et al. Cryopreservation of teeth. Organizational aspects of a tissue bank for tooth tissues. Acta Stomatol Belg, 1995, 92(4): Reich PP. Autogenous transplantation of maxillary and mandibular molars. J Oral Maxillofac Surg, 2008, 66(8): Slezák R a kol. Malé ilustrované repetitorium. Nukleus HK, Hradec Králové, 2004, Šimůnek A, Červinka M. Kmenové buňky místo dentálních implantátů? LKS, 2005, 15(5): Šimůnek A a kol. Dentální implantologie. 2. vydání, Nukleus HK, Hradec Králové, 2008, Šimůnek A, Kopecká D, Švanda J. Alternativní implantologie? LKS, 2005, 15(4): Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol, 2002, 18(4):