TEMATICKO - APERCEPČNÍ TEST U DÍVEK S VÝVOJOVÝM TRAUMATEM

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ KATEDRA PSYCHOLOGIE Diplomová práce obor psychologie TEMATICKO - APERCEPČNÍ TEST U DÍVEK S VÝVOJOVÝM TRAUMATEM Vypracovala: Bc. Markéta Klinková Vedoucí práce: Prof. PhDr. Ivo Čermák, CSc. BRNO 2013

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury. V Brně Podpis

3 Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat především vedoucímu diplomové práce prof. PhDr. Ivo Čermákovi, PhD. za laskavé vedení, cenné rady a konzultace a za možnost pracovat s Tematicko-apercepčním testem v oblasti traumatizace. Poděkování patří také výzkumným pracovníkům a respondentům z grantu GAČR Komplexita jako výraz psychického života jedince. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat svým blízkým za podporu.

4 Obsah I. ÚVOD... 1 II. TEORETICKÁ ČÁST VÝVOJOVÉ TRAUMA Projevy vývojového traumatu Diagnostika vývojového traumatu Diferenciální diagnostika Intervence u vývojového traumatu Význam nové diagnostické jednotky NARATIVITA, PŘÍBĚH, TAT A TRAUMA TEMATICKO - APERCEPČNÍ TEST Vyzývací charaktery tabulí TAT Interpretační postupy TAT Interpersonální decentrace Afektivní škála Testy související s Tematicko-aperepčním testem Využití Tematicko-apercepčního testu v diagnostice Projev traumatu v Tematicko-apercepčním testu III. EMPIRICKÁ ČÁST CÍL VÝZKUMU VÝZKUMNÉ OTÁZKY METODA VÝZKUMU VÝZKUMNÝ SOUBOR VÝZKUMNÝ POSTUP ZPRACOVÁNÍ A ANALÝZA DAT VÝSLEDKY VÝZKUMU Interpersonální decentrace příběhů Tematicko-apercepčního testu Afektivní škála příběhů Tematicko-apercepčního testu Formální charakteristiky příběhů Tematicko-apercepčního testu Obsahová analýza charakteristik postav a emocí v příbězích TAT Obsahové charakteristiky příběhů Tematicko-apercepčního testu... 64

5 11. DISKUZE IV. ZÁVĚR V. LITERATURA VI. PŘÍLOHY Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha

6 I. ÚVOD Aktuálním tématem v oblasti klinické psychologie a psychiatrie je vydání DSM-V, které je plánované na rok 2013 a které je provázeno mnoha otázkami ohledně úpravy diagnostických kritérií posttraumatické stresové poruchy (PTSD) nebo ohledně zavedení nové sekce týkající se poruch souvisejících s traumatem a stresem či zavedení nově navrhovaných diagnostických jednotek Developmental Trauma Disorder pro dětský věk a Complex Trauma/Complex PTSD pro dospělý věk, které reflektují komplexní působení mnohonásobného interpersonálního traumatu na osobnost a na vznik psychopatologie. V rámci České Republiky se tématem vývojového neboli komplexního traumatu zabývají výzkumní pracovníci v rámci grantu GAČR Komplexita jako výraz psychického života jedince 1, ze kterého také pocházejí narativní data pro tento výzkum. Diplomová práce se zabývá vývojovým traumatem, které již bylo zdokumentováno mnoha studiemi a nyní bude nejspíše poprvé zkoumáno v kontextu Tematicko-apercepčního testu. Ačkoli řada studií potvrdila projev traumatických zážitků jako je fyzické či sexuální zneužívání v TAT, dosud však nebyly zkoumány projevy traumatu v celé jejich komplexitě, jak je popisuje koncept vývojového traumatu. Traumatizace v dětství si ve společnosti vybírá velikou daň, a to v podobě traumatem ovlivněných životů dětí a následně dospělých jedinců, rizika opakování traumatu v roli oběti i pachatele a v podobě nákladné a náročné, ale bohužel neodpovídající zdravotní péče. V rámci DSM-IV a MKN 10 se však nevyskytuje adekvátní diagnostická jednotka pro tento fenomén, čímž je omezen i rozvoj vhodného léčebného postupu a psychoterapeutické intervence. K dispozici je prozatím pouze jedna diagnostická jednotka popisující dlouhodobou reakci na stres, přičemž například méně než třetina dětí léčených kvůli traumatické psychopatologii v rámci National Child Traumatic Stress Network splňuje kritéria pro diagnostikování PTSD, která bývá až desátou nejběžnější poruchou u dětí po vystavení traumatickým stresorům. Navzdory intenzivnímu snažení zastánců trvajícímu již dvě desetiletí, není jisté, zda zavedení nové samostatné diagnostické jednotky Developmental Trauma Disorder (vývojové trauma) do DSM-V proběhne či zda se komplikovaná situace diagnostiky a terapie komplexního traumatu u dětí vyřeší úpravou diagnostických kritérií, která budou vývojově senzitivnější. 1 Komplexita jako výraz psychického života jedince (P407/12/2432), řešitel Prof. PhDr. T. Urbánek, PhD. 1

7 II. TEORETICKÁ ČÁST 1. VÝVOJOVÉ TRAUMA Termín vývojové trauma zahrnuje dva aspekty, a to vystavení dítěte traumatické události a zároveň bezprostřední a dlouhodobý vliv této události na osobnost dítěte, který je součástí adaptace na trauma (Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003). Dle van der Kolk (2005) a dle studií jeho kolegů 2 představuje vývojové trauma 3 (Develomental Trauma Disorder) subjektivní mnohonásobné nebo chronické vystavení jedince jedné nebo více formám vývojově nepříznivým interpersonálním traumatickým zkušenostem se začátkem v raném dětství. Nejčastěji se tyto zkušenosti odehrávají v rámci rodinného systému coby zdroje bezpečí a péče, přičemž mohou mít podobu opuštění, svědectví násilí nebo násilné smrti, zanedbávání 4 či emocionálního, tělesného či sexuálního zneužívání 5. Lze sem však zařadit i různé dysfunkce v rámci rodiny, které mohou být pro dítě vývojově traumatizující jako například afektivní dysregulace členů rodiny (Sar, 2011). Dle výsledků terénních studií vyplývá, že nejvíce pervazivní vliv má trauma během prvních deseti let života dítěte. Interpersonální traumatické události se však často nepotkávají s definicí traumatické události v DSM-IV a v MKN 10. Dle rozsáhlého výzkumu velké procento dětí a adolescentů využívajících psychologické či psychiatrické služby má zkušenost s komplexním traumatem, zároveň interpersonální trauma častěji vede k využívání psychologických a psychiatrických služeb než trauma neinterpersonálního charakteru jako je nehoda, přírodní katastrofa či teroristický útok (Spinazzola, Ford, Zucker, van der Kolk, Silva, Smith, Blaustein, 2005). Vývojové trauma vede k narušení seberegulace (projev např. v poruchách příjmu potravy, afektivních poruchách), interpersonální vzájemnosti, orientace v realitě (např. poruchy myšlení) nebo k narušení kombinace těchto kompetencí (např. hraniční porucha osobnosti, 2 Complex Trauma Workgroup (CTWG) je součástí The National Child Traumatic Stress Network (NCTSN). 3 Dosud používaný termín představuje provizorní název nově navrhované diagnostické jednotky. 4 Týrání, zneužívání a zanedbávání dětí jsou souhrnně označovány jako syndrom CAN (Bechyňová a kol., 2007). 5 Řada studií potvrzuje vliv fyzického a sexuálního zněužívání na rozvoj různých psychických poruch a zdravotních obtíží podobných jako u vývojového traumatu (Ornduff, 1997; Freedenfeld, Onrduff, Kelsey, 1995; Ornduff, Freedenfeld, Kelsey, Critelli, 1994; Reidy, 1977). 2

8 závislost na návykových látkách). Různé studie potvrzují souvislost traumatických zkušeností v dětství se zvýšeným výskytem psychických poruch (např. Cutajar, Mullen, Ogloff, Thomas, Wells, Spataro, 2010; Maniglio, 2009; Mulvihill, 2005; Cohen, Brown, Smailes, 2001). Není uváděna souvislost pouze s PTSD, ale dále i s depresivní poruchou, bipolárně afektivní poruchou (např. Etain, Henry, Bellivier, Mathieu, Leboyer, 2008), s disociativními poruchami, s hraniční poruchou osobnosti (např. Venta, Kenkel-Mikelonis, Sharp, 2012; Kaehler, Freyd, 2012; Sansone, Sansone, 2007), s disociativní a konverzní symptomatikou u hraniční poruchy osobnosti (Sar, Islam, Öztürk, 2009), se schizotypní poruchou osobnosti (Berenbaum, Thompson, Milanak, Boden, Bredemeier, 2008), s obsesivně kompulzivní poruchou (Gershuny, Baer, Parker, Gentes, Infield, Jenike, 2008; Lochner, du Toit, Zungu- Dirwayi, Marais, van Kradenburg, Seedat, Niehaus, Stein, 2002), fobickými a úzkostnými poruchami, s poruchami příjmu potravy (např. Kong, Bernstein, 2009; Brewerton, 2007; Wonderlich, Rosenfeldt, Crosby, Mitchell, Engel, Smyth, Miltenberger, 2007; Sansone, Sansone, 2007), separačně úzkostnou poruchou, s poruchou opozičního vzdoru, se sebepoškozováním 6 a sebevražednými pokusy 7 (van der Kolk, Perry, Herman, 1991), poruchami komunikace, s ADHD, se závislostí na alkoholu nebo na drogách (Read, Colder, Merril, Ouimette, White, Swartout, 2012), sexuální promiskuitou, domácím násilím, obezitou, kouřením cigaretových produktů, fyzickou neaktivitou, s další reviktimizací v dětství a v dospělosti, se sexuálně přenosnými nemocemi a dalšími vážnými nemocemi jako je rakovina, srdeční choroby, cévní mozkové příhody či onemocnění jater. Ačkoli některé tyto zmíněné diagnózy bývají často přiřazovány k projevům vývojového traumatu, postihují pouze jeho dílčí aspekty, ne celou jeho komplexitu a pervazivnost (Spinazzola, Ford, Zucker, van der Kolk, Silva, Smith, Blaustein, 2005; van der Kolk, 2005; Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003). Kumulativní trauma v dětství souvisí s vyšší komplexitou posttraumatických symptomů v dospělosti, přičemž s počtem traumatických událostí narůstá i komplexita symptomů (Cloitre, Stolbach, Herman, van der Kolk, Pynoos, Wang, Petkova, 2009). 6 Možná souvislost sebedestruktivního chování s analgesií (zvýšená hladina endogenních opioidů), se zvýšeným nabuzením (neutralizace nabuzení skrze destruktivní chování např. skrze ubližování sobě či ostatním lidem) nebo se změnou stavu vědomí, ve které bolest pomáhá navrátit se do normálu (van der Kolk, 1989). 7 Sexuální zneužití u dětí zvyšuje riziko sebevraždy zvláště u zneužití velmi blízkou osobou, jako jsou rodiče, zneužití vzdálenější osobou, odmítnutí rodiči apod. zvyšují riziko sebevražedných pokusů, ale ne již riziko dokonané sebevraždy (Plunkett, O Toole, Swanston, Oates, Shrimpton, Parkinson, 2001). 3

9 Vlivem škodlivého či zraňujícího přístupu pečujících osob je dětem znemožněno získání pocitu kontroly a stability, stávají se bezmocnými vzhledem k uchopení událostí a získávají problematický postoj či odpor ke změně (co je známé, je hodnoceno jako bezpečné, ačkoli se jedná o zdroj hrozby a strachu), proto během událostí připomínajících trauma tíhnou k chování, kterým jakoby neustále opakují traumatickou zkušenost (van der Kolk, 2005). Mnohonásobně traumatizované děti mohou držet své bolestné tajemství pomocí různého adaptivního chování, které je pro okolí nepochopitelné a často patologické, což vede k časté hospitalizaci a k přidělování tzv. diagnostických labelů, proto tyto děti mají většinou více diagnóz, které vedou ke stigmatizaci a jsou léčeny neodpovídající léčbou (Moran, 2007), neboť dle výzkumu pacienti bipolární, úzkostní, sebevražední, disociativní, depresivní či závislí na návykových látkách s historií interpersonálního traumatu v dětství nereagují na konvenční léčbu těchto problémů (van der Kolk, 2005) Projevy vývojového traumatu Chronická opakující se traumatizace v dětství zasahuje pervazivně vývoj mozku a tím i vývoj psychických funkcí a celé osobnosti jedince, časté je celkové opoždění vývoje. Traumatizace, zejména intrafamiliární či kombinovaná, je následována celou řadou specifických symptomů a biopsychosociálního zhoršení napříč všemi diagnostickými jednotkami, proto často nespadají do žádné konkrétní diagnózy, tedy ani do PTSD, ale do více komorbidních diagnóz (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012). Vývojové trauma tedy postihuje všechny složky osobnosti, což se projevuje komplexní symptomatikou zahrnující neurobiologické změny 8 v závislosti na vývojovém stupni dítěte, které dále ovlivňují zrání mozkových struktur, fyziologické a neuroendokrinní fungování a kapacitu koordinování kognice, afektů a chování (van der Kolk, 2003). Tyto změny jsou příčinou změny modulace emocí, kognitivních změn, změny identity a sebepercepce, změny vztahu k pachateli a k druhým lidem, změny tělesného a zdravotního stavu (somatizace), změny systému významů, atribucí a očekávání a celkového funkčního zhoršení. Dysregulace u vývojového traumatu probíhá na několika vzájemně propojených a ovlivňujících se úrovních (viz. následující přehled dle D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, van der Kolk, 2012; Cloitre, Stolbach, Herman, van der Kolk, Pynoos, Wang, Petkova, 2009; van der Kolk, 2005; van der 8 Neurobiologické změny se zdají být více specifické u dětského zneužití než u kterékoli jiné psychopatologie (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012). 4

10 Kolk, Courtois, 2005; Spinazzola, Ford, Zucker, van der Kolk, Silva, Smith, Blaustein, 2005; Olafson, van der Kolk, 2005; Cook, Spinazzola, Ford, Lanktree, Blaustain, Cloitre, DeRosa, Hubbard, Kagan, Liautaud, Mallah, Courtois, 2004; van der Kolk, 2003; Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003; Luxenberg, Spinazzola, van der Kolk, 2001). Biologická/somatická úroveň - fyziologické, zdravotní a motorické problémy, neurobiologické změny (narušení mozkových struktur a jejich aktivace, abnormality EEG oblastí levé hemisféry, snížená aktivace levé hemisféry koreluje s nižší reziliencí, horší neurální integrace, limbický systém, menší hippokampus a amygdala, menší objem šedé kůry mozkové, menší objem prefrontální a zrakové kůry, menší objem corpus callosum související s narušenou integrací hemisfér, větší objem superior temporal gyrus apod.), neurohormonální dysregulace (snížená nebo zvýšená produkce hormonů či neurotransmiterů), snížená regulace tělesných funkcí (spánek, noční můry, stravování atd.), problémy v oblasti koordinace a udržení rovnováhy a svalového tonu, chronické bolesti, konverzní symptomatika, analgesie (zvýšená produkce přirozených opioidů), ztížený návrat na základní úroveň aktivace a obnovení homeostaze po excitaci, četné somatické problémy (gastrointestinální, urogenitální, bolesti hlavy, astma, kožní onemocnění, autoimunitní problémy apod.), hypersenzitivita na fyzický kontakt, problém s lokalizací fyzického kontaktu na těle, narušené vnímání tělesných signálů (zrychlený tlukot srdce či dýchání, dyskomfort, gastrointestinální stress apod.), slabá odpověď na běžnou medikaci; Afektivní úroveň - jedním z nejproblematičtějších aspektů je dysregulace emocí, impulzivita, prudké změny emocí, vysoká reaktivita i na neutrální podněty, vyhýbání se emocím nebo odpojení od emocí, ztížené rozpoznání a interpretování emocí, ztížený popis a pojmenování vlastních prožitků, agresivita obrácená proti sobě nebo proti okolí, převažující negativní emoce z důvodu deficitní kapacity udržení pozitivních emocí a příjemné zkušenosti, problematická komunikace vlastních přání a potřeb, dysforické ladění, emoční deprivace, přehnaná reaktivita na stres, převaha afektivního řízení nad kognitivním (reakce nekontrolované bezmocnosti a vzteku), neadekvátní emoční reakce, anhedonie, narušené vyjadřování emocí (rigidní potlačování nebo přehnaná labilita), snížená frustrační tolerance, pocit nikdo mi nerozumí, hypersenzitivita či vyhýbání se negativním emocionálním podnětů nebo jejich interpretování jako pozitivních či ambivalentních; 5

11 Kognitivní úroveň narušené kognitivní seberegulace a logické myšlení, narušená paměť, oddělení emocí a kognice, disociace (změny vědomí, depersonalizace, derealizace, amnezie, opakované automatické chování na místo vědomého uvědomování, myšlenky o možnosti opakování traumatu a vzpomínky na trauma, odštěpení senzorických aspektů zkušenosti, může mít podobu nepozornosti či impulzivity 9 ), narušená autobiografická paměť, hypermnezie, flashbacky, noční můry se specifickými obsahy, dysregulace pozornosti (problémy při soustředění se a dokončování úkolů), narušený vývoj exekutivních funkcí (narušené sebeuvědomování, pravé zapojení do vztahů, hodnocení emocionálních zkušeností a jejich významu, učení z minulosti, vytvoření rámce pro pochopení druhých lidí a jejich perspektiv, plánování a kontrola chování), narušený vývoj jazyka, negativní vliv na inteligenci a výkon (vliv traumatu na IQ 10 ), časoprostorová dezorientace, senzomotorické problémy, výukové problémy (nižší hodnocení a podprůměrný výkon, opakování ročníku, disciplinární problémy), narušený vývoj objektní stálosti a vnitřních reprezentací sebe a svého okolí, neadekvátní hodnocení a odhadování druhých lidí a jejich záměrů, reprezentace světa způsobujícího zklamání a zranění, nedostatečná seberegulace (rychleji jednají, než plánují), nedostatečný náhled na souvislost jejich emocí a chování s tím, co zažili, neuvědomování si nebezpečí, nedostatek zvídavosti, negativní vliv na zpracování informací, problematické porozumění zodpovědnosti, odpojení myšlení od emocí, narušená flexibilita a kreativita při řešení problémů a rozhodování, vliv senzorické či podnětové deprivace, abúlie, negativní deduktivní styl (zvláště u verbálního zneužívání); Úroveň vztahu k sobě/sebeatribuce negativní sebeatribuce, narušená identita a sebevnímání (sebereprezentace), narušený sebeobraz, sebenenávist, sebeobviňování, snížená autonomie, nízké sebevědomí, chronické pocity méněcennosti a bezmoci, nedostatek vlastní kontinuitní předpovídatelnosti, narušený body image, pocity viny a studu, ztráta předchozích přesvědčení, často věří, že si špatné zacházení zasloužili; 9 Disociativní děti s traumatickou minulostí mohou působit jako ADHD, netraumatizované děti s ADHD nesplňují kritéria asociativní poruchy (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012). 10 Kumulativní trauma má výrazně negativní vliv na všechny složky IQ, tedy na percepční usuzování, pracovní paměť, rychlost zpracování a verbální porozumění (Kira, Lewandowski, Somers, Yoon, Chiodo, 2012). 6

12 Úroveň atribucí a očekávání - neadekvátní kauzální atribuce (nerozumí vlastnímu přispění k tomu, co se kolem nich děje), misinterpretace událostí a podnětů v kontextu traumatu a bezmocnosti, naučená bezmocnost, očekávání traumatu (vliv na interpersonální vztahy), atribuce pozitivních i negativních sociálních situací jako smutných, negativní atribuce světa a budoucnosti, nedůvěra v bezpečí a ochranu pečovatelské osoby, ztráta očekávání ochrany a pomoci od druhých, nedůvěra v ochranu sociálních úřadů, nedůvěra v obrácení se na sociální spravedlnost a potrestání; Behaviorální úroveň snížená vědomá kontrola chování, regresivní projevy, rizikové chování, automatizované a rigidní chování, disociativní chování, nevyzpytatelné chování, impulzivita nebo přehnaná kompulzivní kontrola, obtížná modulace sexuální angažovanosti, kompulzivní sexuální chování, vyhýbavé chování, sebedestruktivní a rizikové chování, sebepoškozování, sebevražedné pokusy, agrese, hyperaktivita (zvýšené nabuzení, neschopnost relaxovat a podrážděnost), patologické sebeuklidňující chování, necitlivost k tělu, anticipační chování (neustálý stres, ostražitost, strach a přehnané reakce), maladaptivní copingové strategie (závislost na návykových látkách, disociace, vyhýbaní se emočně laděným situacím, projekce, pasivní agrese, útěk do nemoci), opoziční vzdor, problematické dodržování pravidel, při setkání se stresujícím podnětem reakce hyperaktivitou, agresí, obranou, zamrznutím, stresem, disociací, zmatením nebo dezorientací, ojediněle komunikují své strachy a traumata spontánně a verbálně (spíše skrze chování), projevují přání skrze chování než skrze verbální komunikaci, častěji komunikují traumatickou minulost skrze opakování událostí ve fantazii, ve hře nebo v realitě a to například i v roli pachatelů, což představuje bludný kruh násilí a traumatu; Interpersonální/vztahová úroveň narušené reprezentace druhých lidí, narušené sociální dovednosti, chybné hodnocení a porozumění sociálním interakcím, narušení vztahu k pachateli a jeho vnímání, přilnavost, opozice, nedůvěřivost, ztráta důvěry k pečujícím osobám, stigmatizace, podezřívavost, narušená intimita, tendence k izolaci, nejistota ohledně spolehlivosti a předpovídatelnosti druhých, narušené objektní vztahy Objektní vztahy odkazují na kognitivní, afektivní a motivační procesy ovlivňující interpersonální fungování a vnímání světa a na stabilní schémata interpersonálního chování, které jsou čerpány z intrapsychických procesů a struktur neboli z mentálních reprezentací, které vznikají na základě zkušenosti s pečujícími osobami (Freedenfeld, Ornduff, Kelsey, 1995). 7

13 a narušený attachment (nejistá vazba, nadměrná přilnavost, problémy s hranicemi, podezřívavost, sociální izolace, obtížné emocionální naladění se na druhé lidi a zaujímání pozic), vnímání druhých lidí jako zdrojů ohrožení nebo vlastního uspokojení, změna způsobu vyhledávání pomoci, problematické vytváření vzájemných vztahů, závislost na podpoře ostatních, viktimizace druhých nebo vlastní reviktimizace, častý je velký počet dysfunkčních vztahů, chybí náhled na druhé jako na samostatné bytosti, které mají vlastní potřeby a touhy; Funkční úroveň funčkní zhrošení se projevuje v oblasti vzdělávání, v současné i v budoucí rodině, ve vrstevnické skupině, v oblasti právní i v zaměstnání Diagnostika vývojového traumatu Hodnocení vývojového traumatu by se mělo zaměřovat na celkovou anamnézu (historii dítěte, rodiny a problémů), na trauma a jeho vliv na osobnost, tedy na všechny výše zmíněné úrovně osobnosti, při jejichž hodnocení je vhodné využít více zdrojů informací (dítě, rodina, škola) a více různých klinických a testových metod (pozorování, testy osobnosti, projektivní techniky, výkonové testy a testy jednotlivých schopností apod. 12 ) (Cook, Spinazzola, Ford, Lanktree, Blaustain, Cloitre, DeRosa, Hubbard, Kagan, Liautaud, Mallah, Courtois, 2004; Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003). Neuropsychologické vyšetření by se mělo zaměřit na inteligenci, pozornost, exekutivní funkce, učení a paměť, jazyk, percepci a na zpracování vizuospaciálních informací (Gabowitz, Zucker, Cook, 2008). Během diagnostického rozhovoru je dobré se zaměřit i na zvýšenou frekvenci telefonické či osobní podpory, zdravotnické a psychiatrické péče (ambulantní nebo lůžkové), návštěv pohotovosti a frekvenci a povahu změn psychofarmakologické léčby (Luxenberg, Spinazzola, van der Kolk, 2001). Ačkoli u značné části dětí se vyskytuje rozsáhlá symptomatika a je ovlivněna většina oblastí fungování, což je současným diagnostickým systémem přehlíženo, u některých těchto dětí se vlivem různých faktorů může rozvinout například pouze separačně úzkostná porucha či agresivní chování, ale v dalších oblastech mohou fungovat normálně a trauma nemusí 12 Příklady testů uváděných v zahraničních studiích: Trauma Symptom Checklist for Children, UCLA Trauma Reminders Inventory, Children s PTSD-Reaction Index, Adolescent-Dissociative Experiences Scale, Youth Self- Report nebo Children s Depression Inventory, Child Behavior Checklist, Child Dissociative Checklist, Child Sexual Behavior Inventory, Traumatic Events Screening Inventory, Teacher Report Form, Structured Interview of Disorders of Extreme Stress, Self-Report Inventory for Disorders of Extreme Stress, Doll-play tasks apod. (Cook a kol. 2004; Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003). 8

14 zasáhnout celou osobnost a její vývoj pervazivně (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012) Diferenciální diagnostika Vzhledem k tomu, že vývojové trauma je v podstatě neexistující diagnózou a ani prozatím nemá žádný svůj ekvivalent v klasifikaci nemocí, dochází k záměnám či k označování toho fenoménu pomocí dalších různých dostupných diagnóz (zde uvádím jen výběr), které se odvíjí od konkrétních projevů vývojového traumatu, tedy spíše popisují jednotlivé symptomy traumatu. Posttraumatická stresová porucha na rozdíl od vývojového traumatu vychází z izolované traumatické události a projevuje se ve specifických behaviorálních a biologických reakcích při upomenutí na trauma. Vývojové trauma u dětí a u adolescentů je v současnosti možné řadit pod posttraumatickou stresovou poruchu, ačkoli nepokrývá všechny klienty a všechny následky traumatu. Diagnóza PTSD není vývojově senzitivní, nepostihuje pervazivní efekt traumatu na vývoj dítěte a také mnoho traumatizovaných dětí nesplňuje diagnostická kritéria PTSD (Najjar, Weller, Weisbrot, Weller, 2008; van der Kolk, 2005; Luxenberg, Spinazzola, van der Kolk, 2001). Zvýšená vzrušivost u PTSD se může v určitých bodech překrývat s afektivní dysregulací a impulzivitou, ale již nezahrnuje další aspekty vývojového traumatu, jako je afektivní dysregulace týkající se studu a afektů obecně, impulzivita v kontextu rizikového chování, zvýšená bdělost a ostražitost a interpersonální problémy vycházející z narušeného attachmentu, ze zkreslených percepcí a reprezentací sebe a druhých lidí (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012). V současnosti je opomíjena skutečnost, že i PTSD může mít vývojový základ v dětství, který predisponuje ke zvýšenému riziku vystavení traumatu nebo k nepříznivé reakci na traumatický podnět (Sar, 2011). Druhá nově navrhovaná diagnostická jednotka Complex Trauma/Complex PTSD odpovídá současné jednotce DESNOS 13 (Disorders of Extreme Stress, Not Otherwise Specified), která je v DSM-IV uvedená jako součást nadřazené diagnózy PSTD coby přidružené znaky PTSD, 13 Diagnostické kritéria Complex PTSD/DESNOS: celková změna osobnostních charakteristik, změna regulace emocí, sebedestruktivní a impulzivní chování, změna pozornosti a vědomí (disociativní symptomy), změna sebepercepce, změna v interpersonálních vztazích, somatizace, změna v systému významů a převládající pocity bezmoci, studu, beznaděje, zničení, ohrožení (dle Luxenberg, Spinazzolla, van der Kolk, 2001; American Psychiatric Association, 1994; in Sar, 2011). DESNOS vychází z extrémní traumatizace, která zasahuje sebepercepci a vztah k sobě a vztahovou důvěru v kritických obdobích vývoje (Ford, Kidd, 1998). 9

15 tedy ne samostatně (van der Kolk, Courtois, 2005). Kategorie DESNOS byla zavedena do DSM-IV na základě průzkumu podporujícího existenci komplexní adaptace na chronické interpersonální trauma jak u dětí, tak u dospělých jedinců (Sar, 2011). Dle konsenzu kliniků a výzkumu tedy diagnóza DESNOS odpovídá historii mnohonásobné interpersonální traumatizace (Luxenberg, Spinazzola, van der Kolk, 2001). Bohužel značná část traumatizovaných dětí splňuje diagnostická kritéria pro DESNOS, ale nesplňuje kritéria pro PTSD (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, Spinazzolla, 2005). Ve své podstatě jsou Developmental trauma disorder (DTD, vývojové trauma) a Complex PTSD/DESNOS (CPTSD/DESNOS) podobné fenomény v kontextu traumatické etiologie, unikátnosti psychopatologického procesu, diagnostických kritérií i terapie, ale vývojové trauma je spíše spojováno s interpersonálním traumatem v dětském věku nejčastěji v kontextu vztahu s attachmentovými figurami, zatímco CPTSD/DESNOS odkazuje spíše k traumatům v dospělosti, které vycházejí z historie interpersonálního traumatu v attachmentovém vztahu (Sar, 2011; Cloitre, Stolbach, Herman, van der Kolk, Pynoos, Wang, Petkova, 2009; Cook, Spinazzola, Ford, Lanktree, Blaustain, Cloitre, DeRosa, Hubbard, Kagan, Liautaud, Mallah, Courtois, 2004). Developmental Trauma Disorder je tedy dětskou verzí Complex PTSD, přičemž vývojové trauma více zachycuje komplexní adaptaci na trauma a jeho vliv na vývoj a na vznik psychopatologie (Stolbach, 2007). Kumulativní trauma zvyšuje komplexitu symptomů u dětí a vývojové trauma v dětství pak zvyšuje riziko rozvoje komplexních symptomů v dospělosti (Sar, 2011). Diagnóza ADHD se také často objevuje u dětí s interpersonální traumatizací, neboť některé projevy vývojového traumatu se mohou s ADHD překrývat, a to díky disociačním tendencím vedoucím k narušení pozornosti, díky sníženému sebevědomí a díky rizikovému chování a dysregulaci, které se podobají hyperaktivitě a impulzivitě u ADHD. Traumatizované děti se od dětí s ADHD liší v základu vedoucím k disociaci, ve slabém sebeschématu, v narušeném vývoji identity a v negativním očekávání, které je vázané na pečovatele a na druhé lidi. Diagnóza ADHD se dle několika výzkumů (Perry-Burney, Logan, Denby, Gibson, 2007; Heiervang et al., 2007; Luna, 2006; Ford, Goodman, Meltzer, 2004; in D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012) vyskytuje více v prostředí s vyšším výskytem interpersonálního traumatu, proto by afektivní a behaviorální dysregulace u ADHD vycházející z interpersonálního traumatu měla být vnímána spíše jako adaptace na extrémní stres (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012). 10

16 1. 3. Intervence u vývojového traumatu Dle van der Kolka (2011) se velkému množství traumatizovaných dětí nedostává adekvátní péče a jejich špatné chování je tlumeno pomocí silných psychofarmak, které však neřeší trauma a získanou hrůzu a bezmoc. Aplikace jakéhokoli neadekvátního léčebného postupu u traumatizovaného jedince, nehledě na jeho diagnózu, snižuje šanci na úspěch nebo zůstává bez odpovědi, zatímco intervence zaměřující se na interpersonální trauma zvyšuje úspěšnost léčby pouze u traumatizovaných jedinců a ne u jedinců s totožnou diagnózou, ale bez historie traumatu (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, vand der Kolk, 2012). Před započetím nebo v průběhu léčby je třeba si uvědomit, že vytvoření terapeutického vztahu s takto traumatizovaným jedincem může být pomalý a náročný proces a že i zde je riziko rekonstruování interpersonálních traumat (Luxenberg, Spinazzola, van der Kolk, 2001). Léčba by nejlépe měla začít co nejdříve po vystavení či odhalení traumatu a měla by zahrnovat redukci symptomů a stabilizaci, zpracování traumatických vzpomínek a emocí a jejich následnou integraci. Terapie by měla být zaměřená na několik oblastí, kterými jsou navození pocitu bezpečí a kompetence, posilování kapacity seberegulace a sebereflexe, zpracování a životní integrace traumat v bezpečném prostoru (náhled na opakování traumatických zkušeností, korekční zkušenost), korekce vztahových postojů (attachmentu), posílení pozitivních emocí a naučení se zvládání mysli i těla například pomocí emočně neutrálních úkolů, dramaterapie, yógy, fyzických her a nácviku seberegulačních technik (Moran, 2007; van der Kolk, 2005). Luxenberg, Spinazzola, van der Kolk (2001) doporučují tří fázový proces terapie, který zahrnuje stabilizaci (fyzická i psychická, pocit bezpečí), zpracování a odtruchlení traumatických vzpomínek a následná rekonekce a reintegrace se světem, podobný terapeutický model zmiňuje i Cook a kol. (2004) a van der Kolk (šestifázový model terapie 14, 2001). Dále je aplikován například ARC Intervention Model (Attachment, Self Regulation, Competency) zaměřující se na attachment, seberegulaci a rozvoj kompetencí (Arvidson, Kinniburgh, Howard, Spinazzola, Strothers, Evans, Andres, Cohen, Blaustein, 2011). V léčebném procesu vývojového traumatu je vhodné kombinovat invididuální, rodinnou, dyadický model rodič-dítě a skupinovou terapii, přičemž 14 6 fází terapie: zaměření na symptomy, sebereflexe a práce s narativitou, uvědomění si opakujících se schémat, vytvoření spojení mezi vnitřními stavy a aktivitou, identifikace a zpracování traumatické zkušenosti (např. pomocí EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing), zvládnutí interpersonálních souvislostí (van der Kolk, 2001). 11

17 psychoterapie bývá často kombinována s farmakoterapií (Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003). Vyrovnávání se s traumatem se odvíjí od jeho charakteru, od množství prožitých traumatických zkušeností, od vztahu s pachatelem a od množství pachatelů (Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003). V terapii a v adaptaci na traumatickou zkušenost hraje klíčovou roli podpora rodiny, pokud není přímo zodpovědná za viktimizaci. Podpora ze strany rodičů vychází z důvěřování dítěti ohledně toho, co zažilo, tolerování jeho emocí a zvládání vlastních emočních odpovědí (Cook, Spinazzola, Ford, Lanktree, Blaustein, Cloitre, DeRosa, Hubbard, Kagan, Liautaud, Mallah, Courtois, 2004; Olafson, van der Kolk, 2005). Důležitou roli zde hraje i odolnost dítěte vůči stresu, tedy i vůči traumatu, která vychází z osobnostních vlastností, z rodinného a sociokulturního prostředí a která souvisí s věkem a pohlavím dítěte, s vývojovou úrovní, s dispoziční vyrovnaností a s temperamentem, s pozitivním přesvědčením o sobě, s copingovými strategiemi, s úrovní autonomie, kreativitou či s emocionální podporou a kompetentností dospělých, i s jejich reakcí na sdělení traumatu (Cook, Spinazzola, Ford, Lanktree, Blaustain, Cloitre, DeRosa, Hubbard, Kagan, Liautaud, Mallah, Courtois, 2004; Olafson, van der Kolk, 2005; Cook, Blaustein, Spinazzola, van der Kolk, 2003) Význam nové diagnostické jednotky V rámci DSM-I byla zahrnuta diagnostická jednotka celková stresová reakce, která klasifikovala válečné veterány, válečné vězně, oběti znásilnění či přeživší nacistického holocaustu. DSM-II tuto diagnózu odstranila a jedinou diagnostickou alternativou byla situační reakce. Vítanou změnu přinesla DSM-III, a to samostatnou jednotku PTSD, zatímco DSM-IV rozšířila jednotku PTSD o přidružené rysy pod názvem DESNOS. (Friedman, Resick, Bryant, Strain, Horowitz, Spiegel, 2011). Vznik diagnózy PTSD odpovídá kontextu válečných veteránů, tedy jednorázovému traumatu u dospělých, již rozvinutých, jedinců, zatímco trauma v dětství zasahuje stěžejní vývojové období v životě člověka a navíc pochází z interpersonálního kontextu, často z intimního vztahu s pečujícími osobami, což také vede k rozdílnému klinickému obrazu (Moran, 2007). Specifické problémy vyvstávající ze zneužití či zanedbání dítěte, které neodpovídají žádné dosavadní diagnostické jednotce, byly dokumentovány různými výzkumnými designy a různými psychometrickými, experimentálními a biologickými metodami hodnocení. Pokračující praxe přiřazování více různých komorbidních diagnóz traumatizovaným dětem souvisí s patologickým přidělováním 12

18 stigmatizujících labelů, s nerozvíjením odpovídající léčby zaměřené na traumatickou zkušenost a tím i s dalším ohrožením životů těchto dětí, s diagnostickými zmatky, lakomným šetřením financí, obskurním etiologickým objasňováním a s rizikem aplikování léčby zaměřené na trauma pouze u jediné diagnózy zahrnující traumatickou zkušenost, tedy u diagnózy PTSD, která se však vyskytuje pouze u malé části traumatizovaných psychiatricky léčených dětí (D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, van der Kolk, 2012; Cloitre, Stolbach, Herman, van der Kolk, Pynoos, Wang, Petkova, 2009). Navzdory intenzivnímu snažení trvajícímu již dvě desetiletí, není jisté, zda zavedení nové samostatné diagnostické jednotky Complex PTSD či její dětské verze Developmental Trauma Disorder do DSM-V proběhne, ačkoli se vážně zvažuje zavedení varianty PTSD pro předškolní věk (Sar, 2011). Dle Pynoos a kol. (2009) by se DSM-V měla systematicky zabývat a zmapovat různé manifestace symptomů PTSD vzhledem k věku dítěte či jedince a měla by upravit diagnostická kritéria, aby zahrnovala významné vývojové rysy. Sar (2011) mapuje dosavadní problematiku týkající se zavedení nových jednotek do DSM-V nebo úpravy kritérií stávajících jednotek, navrhuje zavedení nových jednotek coby specifických podtypů PTSD a oceňuje zvažování upravení deskripce PTSD či zavedení sekce poruch souvisejících s traumatem (poruchy přizpůsobení, akutní stresová reakce, PTSD, disociativní poruchy apod.), která by integrovala odborné znalosti ohledně vzájemně propojených a překrývajících se následků traumatické zkušenosti. Stolbach (2007) shrnuje argumenty pro zavedení nové diagnostické jednotky: Přesná diagnóza je základem pro odpovídající intervenci, aneb klinici vidí to, co byli učeni vidět a používají nástroje, které mají k dispozici. Kvůli požadavku na Evidence-Based Practice je složité praktikovat jiný, ačkoli více odpovídající, způsob léčby či výzkum nového odpovídajícího léčebného postupu bez skupiny subjektů sdílejících přesně definovanou diagnózu. Jinými slovy bez vědecky podepřené diagnózy pro děti potýkající se s komplexním traumatem není možné slibné léčebné postupy podložit a podpořit vědeckým základem a označit je za efektivní. Žádná diagnóza žádná platba, aneb aby byla klinická práce, rozsah a typ léčby finančně pokrytý je potřeba mít přesně stanovenou diagnózu a k tomu odpovídající typ léčby, zvláště když se jedná o platbu přicházející ze třetí strany. 13

19 V současnosti je pohled na traumatizovaného jedince fragmentovaný do více diagnóz, zvláště tito jedinci by mohli profitovat ze zavedení nové jednotky, a to jak menší stigmatizací, tak i adekvátní léčbou jejich symptomů (Sar, 2011). Podobně jako zavedení diagnostické jednotky PTSD do DSM-III upravilo zdravotní systém pro traumatizované válečné veterány a další traumatizované jedince, zahrnutí odpovídající diagnózy pro děti, jejichž vývoj byl ovlivněn komplexním traumatem, by bylo katalyzátorem pro transformaci systému péče o tyto děti, který zahrnuje obeznámenost kliniků, rozvoj výzkumu vhodných léčebných postupů, uhrazení poskytování léčby symptomů vývojového traumatu a nakonec, to nejdůležitější, možnost poskytnutí pomoci těmto dětem, aby jejich život nebyl strukturován pouze traumatickou minulostí a aby jejich zdravý vývoj mohl pokračovat Stolbach (2007). Jakákoli změna či úprava DSM-V sebou přinese rozvoj výzkumu těchto poruch, který následně ovlivní obsah DSM-VI (Friedman, Resick, Bryant, Strain, Horowitz, Spiegel, 2011). 14

20 2. NARATIVITA, PŘÍBĚH, TAT A TRAUMA Základem Tematicko apercepčního testu je vyprávění příběhů, které jsou přirozenými součástmi života jedince. Jerome Bruner (1986, in Čermák, 2004) rozlišil dva komplementární, ale zároveň rozdílné způsoby organizace lidské zkušenosti, které činí lidské poznání komplexnější. Jedná se o explicitní paradigmatický modus, zaměřený na logickovědecký popis světa faktů, a implicitní narativní modus operující se subjektivními příběhy, jejichž spolehlivost je posuzována na základě podobnosti se životem. V rámci psychologie byla příběhům věnována pozornost v podobě výzkumů životní historie, biografie a případových studií dávno před vznikem narativní psychologie, která se odborně věnuje narativitě (Čermák, 2003). Pojem narativní či narativita odkazuje obecně na psaný text či promluvu, v užším slova smyslu pak na procesy utvářející vyprávění neboli na způsob transformace vědění do vyprávění. Narativita zprostředkovává kontakt světa kultury a idiosynkratického vnitřního světa jedince, kde příběh plní vysvětlující funkci odchylek od vzorců kultury. Představuje formu, způsob myšlení, nazírání a uchopování skutečnosti a způsob organizace lidské zkušenosti, která zachycuje a utváří význam, skrytý za příběhem nebo v příběhu (Čermák, 2004). Lze ji také pojímat jako symbolizovaný záznam zkušenosti, který zahrnuje časovou dimenzi, uspořádání zkušenosti a oblast imaginativních příběhů, jejichž výpovědní hodnota spočívá v tom, že v realistickém popisu zahrnují nezachytitelné aspekty prožitku, rozšiřují význam individuální a skupinové zkušenosti a představují často jediný způsob sdělení traumatického zážitku. Proto fantazie, dokonce i lež, je nositelkou důležitých informací o vypravěči a navíc umožňuje zahrnout do psyché i ty nejpodivnější či nejbolestivější, obtížně sdělitelné či traumatické zkušenosti (Čermák, 2004). Trauma ovlivňuje narativitu jedince, jeho roli a jednotu self, čímž vzniká nová traumatická narativita, traumatická role oběti a nové traumatizované self, které vytvářejí traumatický svět jedince. Traumatické self potlačuje další self a psychické procesy probíhající během traumatické události, při vzniku traumatického self, limitují kognitivní, afektivní a percepční procesy a procesy vytváření významů dostupné pro premorbidní self, což se subjektivně projevuje jako pocit, že jedinec není tou osobou, kterou býval. Traumatická narativita, ovlivněná vzpomínkami, zvuky, pachy a pocity zakoušenými během traumatu, používá odlišný jazyk a symboly a dále vytváří traumatické role v situacích, ve kterých by je jedinec dříve nevytvářel (Neimeyer, Stewart, 1996). 15

21 Narativní metafora přináší do psychologického diskurzu příběh coby klíčový nástroj psychiky, který utváří vnitřní a vnější svět jedince, komunikuje významy, sděluje subjektivitu, mnohoznačnost, pocity a prožitky a zároveň představuje zdroj pomoci sobě i druhým lidem (Čermák, 2003). Příběh je možnost ztvárnění významu života jedince coby subjektivní reprezentace části nekonečného procesu, která obsahuje znalost o světě a úhel pohledu na svět, je tedy spojen s vypravěčem s jeho individuálním a kulturním kontextem (Čermák, 2004). V příběhu lze rozlišovat obsah čili podstatu zkušeností, o které příběh pojednává, a formu čili způsob jeho vyprávění a uspořádání zkušeností. Obě tyto charakteristiky jsou produkty narativního procesu a úzce spolu souvisí. Obsah příběhu neboli téma je evokováno podnětem a lze ho posuzovat z hlediska jeho kongruence nebo inkongruence s podnětem. Na rozdíl od obsahu jsou formální charakteristiky příběhu vnímány jako spolehlivější a to především díky tomu, že se jeví jako stálejší v čase a zároveň vypovídají o tom, jak se vypravěč potýká s obtížemi nebo jaké jsou zdroje jeho selhání. Obsahovou a formální stránku příběhu však nelze od sebe oddělit, pokud má být interpretace příběhu smysluplná (Teglasi, 1998, 2001; in Blankman, Teglasi, Lawser, 2002). Vyprávění o obrázcích na tabulích Tematicko apercepčního testu zahrnuje všechny znaky příběhu, je konstruováno s ohledem na dějovou linii, obsahuje zápletku a téma, je plné imaginace, ale i odkazů k reálnému životu vypravěče a umožňuje hodnotit schémata organizující narativní modus myšlení. Obrázek nabízí různé možnosti překladu obrazového vyprávění do verbálního vyprávění, přičemž vysoké nároky na zpracování formální a obsahové stránky příběhu umožňují integraci osobních obsahů do vyprávění, které by jinak z různých důvodů nemohly být vyprávěny (Teglasi, 1998, 2001; in Blankman, Teglasi, Lawser, 2002). Příběhy TAT v oblasti psychologie slouží k porozumění vnitřnímu světu jedince, tedy jeho koncepci já v čase, jeho vztahu ke světu, způsobům zpracování tenze, traumat a obtíží obecně (Čermák, 2005), ale nelze je stejně jako vyprávění životní historie posuzovat z pohledu historické pravdivosti, neboť každá zkušenost jedince je přetransformována do psychologicky odpovídající narativity. V rámci klinické praxe tedy posuzujeme příběhy z hlediska narativní věrohodnosti, proto příběhy interpretujeme jako sdělení o osobnosti a životě jedince, kde jeho zkušenost je kontextem pro vyprávění příběhu (Čermák, Fikarová, 2006). 16

22 3. TEMATICKO - APERCEPČNÍ TEST Pro tvorbu dat v kontextu vývojového traumatu jsem zvolila projektivní test osobnosti Tematicko-apercepční test (Thematic Apperception Test, TAT), který lze významově řadit k Rorschachovu testu (ROR), ale na rozdíl od ROR předkládá více strukturované podněty, požaduje více organizované a komplexnější verbální odpovědi a odráží spíše aktuální a sociální charakteristiky než základní strukturu osobnosti (Groth-Marnat, 2003). Projektivní techniky představují maskované diagnostické nástroje konfrontující jedince s neurčitým mnohovýznamovým podnětem, který umožňuje takřka neomezené množství odpovědí a na který jedinec reaguje podle toho, co pro něj znamená, čímž umožní nevědomím mechanismům projikovat vnitřní obsahy navenek. Přistupují k poznávání osobnosti celostně, vyzdvihují její dynamické charakteristiky, jako jsou potřeby, zájmy, postoje, pocity, názory, konflikty, problémy, mezilidské vztahy, ale také kognitivní styl, imaginativní procesy, dynamiku rodiny, emocionální reaktivitu, přizpůsobení, obranný systém, reprezentace pro jedince významných lidí, kreativitu, schopnost řešení problémů nebo verbální fluenci (Svoboda, 2010; Groth-Marnat, 2003; Šípek, 2000). Reakce na projektivní materiál je idiomatická, odpovídá osobnosti vyšetřovaného a odráží jeho způsob fungování a interpretování a strukturování zkušenosti (Anastasi, 1963; in Reiterová, 2001). Přestože Brittain (1907) a Libby (1908) jako první začali využívat smysluplné obrazy při studiu obrazotvornosti, za předchůdce TAT se pokládá Schwartz, který v roce 1931 sestavil sérii obrázků sociálních situací pro diagnostické účely (Stančák, 1996). Tematicko apercepční test představili jeho autoři Christiana D. Morganová a Henry A. Murray v článku Explorations of personality: A Clinical and Experimental Study of Fifty Men of College Age v roce 1935, přičemž manuál k tomuto testu vyšel v roce Dle Murray (1938; in Soukupová, Goldmann, 2007) se test zaměřuje na apercepci, kterou definoval jako dodání významu tomu, co je vnímáno, zatímco percepce je pouhé rozpoznání objektu na základě senzorického dojmu. Jeho diagnostická hodnota spočívá ve dvou přirozených tendencích lidské psychiky, a to v náchylnosti interpretování mnohovýznamových situací ve shodě s vlastní zkušeností a potřebami a v nevědomém vykreslování zkušeností, jednání, citů a potřeb autora v postavách příběhu (Svoboda, 2010). Jedná se o individuální projektivní techniku, jejíž interpretace umožňuje zachytit osobnost v celé její komplexitě a dále například její sociální přizpůsobení a fungování, zkušenost ze 17

23 vztahů s druhými, dominantní pudy, emoce, komplexy a konflikty osobnosti, potlačené nevědomé tendence a sociální prostředí jedince (Svoboda, 2010; Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2009; Stančák, 1996). Kompletní materiál testu tvoří 31 tabulí s méně strukturovanými nejednoznačnými černobílými obrázky situací, ze kterých lze vytvořit čtyři série po 10 tabulích vzhledem k pohlaví a k věku zkoumané osoby. Dle Morgan (1995) spoluautorkou obrázků je Christiana Morganová (série tabulí A, B a C) a dále umělec Samuelem Thalem (série obrázků D, která obsahuje původní obrázky). Tabule jsou označené číslem pořadí a písmenem B pro chlapce, M pro muže, G pro dívky, F pro ženy, přičemž tabule určené pro dospělé je možné používat od 14 let výše (Morgan, 1995). Dle autora testu je možné předkládat tabule dětem od čtyř let, avšak získání relevantních diagnostických informací je možné až od osmi let věku probanda (Svoboda, 2010). Standardně by měly být administrovány dvě série 10 tabulí ve dvou sezeních, přičemž po administraci druhé sady tabulí následuje tzv. inquiry za účelem objasnění sporných momentů (např. Jak příběh zkončí? Jak vás napadl takový příběh? ). Dle Groth-Marnat (2003) se v současné praxi běžně využívá zkrácená verze v rozmezí 8 až 12 karet, karty je možné zvolit s ohledem na problém klienta. Bellak a Abrams (1997; in Groth-Marnat, 2003) uvádějí sadu tabulí vhodnou pro muže (1, 2, 3BM, 4, 6BM, 7BM, 11, 12M a 13MF), pro ženy (1, 2, 3, 3BM, 4, 6GF, 7GF, 9GF, 11 a 13MF) a neutrální sadu pro obě pohlaví (1, 2, 3BM, 4, 6BM, 7GF, 8BM, 9GF, 10 a 13MF). Svoboda (2010) uvádí časovou dotaci 50 minut na vypracování jedné série tabulí. Pro dospělého vyšetřovaného s průměrnou inteligencí je test možné označit za zkoušku obrazotvornosti coby jedné z forem inteligence a pro děti, podprůměrné dospělé či psychotiky je možné ho představit jako zkoušku vyprávění příběhů (Svoboda, 2010). Tabule TAT představují soubor do jisté míry nedokončených situací a kulturně nejednoznačných forem příběhů, což umožňuje zachycení významných skutečností z vypravěčova života či osobnosti v příběhu. Úkolem probanda je na základě scény zachycené na obrázku vytvořit příběh, který bude rozvíjet kontext tabule pomocí přiléhavého popisu postav, událostí, myšlenek, pocitů, intencí, motivů, jednání a důsledků (Čermák, 2005), přičemž identifikace postav a volba záměru postav, překážek stojících v cestě za cílem, sekvence událostí a konce příběhu často reflektuje postavy a události života jedince, zatímco organizace těchto prvků reflektuje dynamické charakteristiky vypravěče (Rapaport, 1941). Příběhy mohou být zaznamenávány písemně nebo pomocí nahrávky, kterou je následně nutné doslovně přepsat pro potřeby další analýzy. Groth-Marnat (2003) uvádí, že v případě potřeby může příběhy napsat sám vyšetřovaný subjekt. 18

24 Blau (1991; in Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2009) doporučuje administraci TAT u dětských klientů nahrávat, nechat nejprve dítě vyprávět příběh a následně se dotazovat na minulost ( Co se dělo předtím? ), budoucnost ( Co se stane potom? ), na pocity a přání hrdiny (např. Čeho se hrdina bojí? Co si hrdina přeje? apod.) a na vlastnosti ostatních postav (např. Jaká je jeho matka? Pověz mi něco o jeho otci. apod.). Kvůli komplexnosti testu byly jeho psychometrické vlastnosti ověřovány v souvislosti s jednotlivými ukazateli, přičemž retestová reliabilita byla po dvou měsících r = 0,80, po půl roce r = 0,60 a po deseti měsících r = 0,50 a koeficienty stability po dvou měsících se pohybovaly v rozmezí 0,60-0,90. Vzhledem k nehomogennosti testu bývá jeho vnitřní konzistence nulová, neboť každá tabule má jiný vyzývací charakter, který však zachycuje s vysokou stabilitou. Reliabilita napříč různými skórovacími systémy se pohybuje mezi 0,37 a 0,90, ale ve většině případů od 0,85 výš (Groth-Marnat, 2003). Mnoho různě zaměřených validizačních studií, zaměřených například na porovnání s diagnózou, porovnání výsledků TAT a ROR, porovnání TAT s autobiografií, porovnání charakteristik určitých skupin klientů s TAT či porovnání při experimentálně navozených změnách, potvrzuje validitu TAT (Svoboda, 2010; Stančák, 1996). Prognostická validita testu neboli shoda výsledku testu a pozdějšího psychoterapeutického úspěchu je udávána r = 0,60, přičemž při srovnání s klinickou diagnózou je udávána shoda u 75 % případů (Harrison; in Groth-Marnat, 2003). V oblasti výzkumu psychometrické vlastnosti TAT různě variují v závislosti na designu výzkumu, v klinické praxi budou pravděpodobně nižší, neboť klinici často spoléhají na intuitivní úsudek, používají různé instrukce a mění počet, typ a pořadí tabulí (Gieset, Stein, 1999; Karon, 2000; in Groth-Marnat, 2003). Předností TAT je široký záběr umožňující relativně hlubokou analýzu sociálních charakteristik jedince a jeho diferenciálně diagnostické vlastnosti. Nevýhoda spočívá nejednoznačnosti hodnotících kritérií, v odlišnosti jednotlivých interpretačních systémů a v chybějící standardizaci pro českou populaci, přesto je však TAT hojně využíván v klinické praxi jako důležitý zdroj informací o klientovi, zdroj údajů pro diferenciální diagnostiku a pro odhalení sociálního kontextu problémů klienta (Svoboda, 2010; Stančák, 1996). TAT a další projektivní techniky byly konstruovány k poznávání vnitřního života jedince a osobní symbolizace, která je spíše nevědomá a často se liší od veřejného chování jedince, ačkoli ovlivňuje dlouhodobé chování. Je tedy složité porovnávat výsledky TAT se zjevným aktuálním vědomým chováním, pro které nebylo TAT určeno. Dle výzkumu je zkušený klinik 19