Jaký je aktuální stav diagnostiky vulvovaginálního dyskomfortu v České republice? Pilotní analýza

Transkript

1 Jaký je aktuální stav diagnostiky vulvovaginálního dyskomfortu v České republice? Pilotní analýza What is the current stage of vulvovaginal discomfort diagnostics in the Czech Republic? Pilot analysis Kestřánek J. 1, Jílek P. 3, Matula V. 1, Buchta V. 2, Gregor M. 1, Špaček J. 1 1 Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Špaček, Ph.D., IFEPAG 2 Mikrobiologický ústav LF UK a FN, Hradec Králové, přednosta doc. RNDr. V. Buchta, CSc. 3 Katedra biologických a lékařských věd FaF UK, Hradec Králové, vedoucí doc. PharmDr. P. Nachtigal, Ph.D. Abstract vodynia more than 4 times a year). It has been confirmed, with the questionnaires, that almost no gynaecologists are interested in the issue of this matter. Conclusion: After evaluating the questionnaires a diversion of patient-tailored attitude has been found out, which can lead to negative consequences, particularly, in the future. Overuse of antibacterial and antimycotic medication and blind treatment have been prevailing. Keywords vulvovaginal discomfort miscroscopic examination tailored medicine blind treatment antimycotics Objective: To find out the level of the diagnostic effort of gynaecologists which is focused on the issue of vulvovaginal discomfort. Design: Pilot questionnaire study. Settings: Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Clinical Microbiology, University Hospital and Medical Faculty Hradec Králové, Charles University, Prague, Department of Biological and Medici Sciences, FaF UK in Hradec Králové. Methods and results: The evaluation of selected parametres of entrance questionnaire in patiens with chronic vulvovaginal discomfort (itching, burning, discharge, vulsouhrn Cíl studie: Zjistit úroveň diagnostického úsilí, které je věnováno problematice vulvovaginálního dyskomfortu ze strany ošetřujících gynekologů. Typ studie: Pilotní dotazníková studie. Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika, Mikrobiologický ústav, LF UK a FN v Hradci Králové, Katedra biologických a lékařských věd, FaF UK v Hradci Králové. Metodika a výsledky: Vyhodnocení vybraných parametrů vstupního dotazníku u pacientek s chronickým vulvovaginálním dyskomfortem (svědění, pálení, fluor, vulvodynie 4 a více atak za rok). Z celkového souboru byla provedena nativní mikroskopie a/nebo stanovení ph pochvy odesílajícím gynekologem u 1 % (1/75) pacientek. U 77 % (58/75) bylo provedeno jen klasické gynekologické vyšetření a/nebo mikrobiologické vyšetření lékařem (p < 0,0001). Závěr: Vyhodnocením dotazníkové studie byl zjištěn zásadní odklon od personalizovaného přístupu, což může mít zejména do budoucna negativní konsekvence. Klíčová slova vulvovaginální dyskomfort mikroskopické vyšetření personalizovaná medicína léčba naslepo antimykotika Čes. Gynek., 2013, 78, č. 6, s česká gynekologie 2013, 78, č. 6

2 ÚVOD Přestože se termín personalizovaná medicína používá v současné době promiskue téměř na každém kroku, jsme stále častěji konfrontováni s naprostým opakem. V gynekologii je zářným příkladem problematika vulvovaginálního dyskomfortu (VVD). Vůči onkologickým případům a poporodnímu krvácení sice jde o banalitu, nicméně hodnoceno zorným úhlem momentální kvality života může jít zejména u rekurentních obtíží o frustrující handicap. Vzhledem k tomu, že je to jeden z nejčastějších důvodů návštěvy gynekologické ambulance vůbec, nelze považovat tuto problematiku za marginální. Zejména u opakujících se obtíží potom velmi často graduje neadekvátní přístup, který se odvíjí od nulové nebo minimální snahy o diagnostiku. Máme-li co předepsat, přestává nás zajímat příčina, jde tedy v podstatě o zásadní odklon od personalizované medicíny. Vedle klasických vyšetřovacích metod se rozvíjejí i nové diagnostické možnosti, ale v zásadě však mezi gynekology převládá určitá diagnostická apatie a často jde o preskripci bez vyšetření a o léčbu naslepo. Všeobecně absentuje mikroskopie, téměř nikdo ji neprovádí. Vzhledem k neodkladnosti léčebného zásahu u akutních problémů je výhodné přesunout maximum dovedností přímo k pacientce, těžiště diagnostiky přenést z laboratoře přímo na ambulanci a neodvolávat se na závěry většinou nic neříkajícího kultivačního vyšetření [2, 12, 17, 18]. Mikrobiologická propedeutika je v této oblasti zanedbaná a v současné době zcela insuficietní. Na straně druhé je slibné, že vznikají pracoviště, která se věnují této problematice cílevědoměji a zdůrazňují systematický přístup [1]. Výsledkem naší pilotní studie je zjištění úrovně diagnostického úsilí, které je věnováno problematice VVD ze strany ošetřujících gynekologů. MATERIÁL A METODY Retrospektivní zhodnocení vybraných parametrů vstupního dotazníku pacientek referovaných do specializované poradny pro VVD Porodnické a gynekologické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech Součástí komplexního vstupního dotazníku byly i údaje, které se týkaly kvality dosud poskytované gynekologické péče. Do této studie byly vybrány kromě základních demografických dat pacientek i údaje o diagnostickém úsilí věnované této problematice na ambulancích referujících lékařů v průběhu 24 měsíců předcházejících zařazení do studie (tab. 1). Tab. 1 VVD odběr anamnestických údajů, základní fakta 1. Rodinný stav (svobodná, vdaná, vdova, rozvedená). 2. Parita, aborty, interrupce, antikoncepce. 3. Jaký je hlavní příznak, jak dlouho trvá, co nejvíce obtěžuje? 4. Tyto obtíže jsou poprvé, nebo se již v minulosti vyskytovaly? 5. Je možné určit vyvolávající faktor, začátek vzniku byl postupný, nebo náhlý? Lze objevení se příznaku s něčím spojit? 6. Průběh obtíží? Chronické a rekurentní problémy: 1. Pokolikáté se problémy vyskytují? Jak často za poslední měsíc, rok? Kde a jakým způsobem dosavadní léčba probíhala, byla prováděna vyšetření (jaká), šlo se o léčbu naslepo? Byla provedena mikroskopie a ph pochvy? 2. Může lokalizovat maximum obtíží (pochva, poševní vchod, přilehlá část vulvy)? 3. Existuje nějaký vyvolávající faktor, který lze spojovat s rekurencí nebo se zhoršením stavu (například antibiotika, dietní chyba, sex, koupání v bazénu apod.)? 4. Má vznik obtíží vztah k průběhu menstruačnímu cyklu? 5. Jaká je úroveň menstruační hygieny (vložky, tampony, deodoranty), intimní hygiena specifikovat, jak ji často provádí, co pacientka používá, jaký je materiál spodního prádla? 6. Sexuální aktivita, projevují se obtíže během soulože, mají vztah k současnému sexuálnímu partnerovi; v případě změny sexuálního partnera došlo ke změně příznaků či intenzity projevů? Frekvence obtíží a jejich charakter existuje závislost na sexuálních praktikách orální/anální sex? Měl někdy obtíže partner? O jaké obtíže šlo, kdy vznikly, konzultoval je s lékařem? 7. Je na něco alergická, pokud ano, na co, jak dlouho, jak intenzivní jsou problémy, čím se léčí? Pozorovala jste a pochvy? 8. Antikoncepce (ano, ne, typ, jak dlouho, nějaké obtíže)? 9. Léčí se ještě s nějakým jiným onemocněním, užívá nějaké léky pravidelně, občas? 10. Má nějaké otázky? Co ji zajímá o jejím onemocnění? 2013, 78, č. 6 česká gynekologie 523

3 Tab. 2 Počet užitých preparátů Počet užitých preparátů Medián max. min. 0 (neví) n Graf 1 návštěvy Korelace mezi věkem pacientek a trváním VVD do první Graf 2 Korelace mezi věkem pacientek a počtem návštěv v poradně pro VVD Vnitřní konzistence dotazníku byla zhodnocena Cronbach s alpha koeficientem. Kategorické proměnné byly vyhodnoceny pomocí Fisherova přesného testu. Korelace mezi věkem pacientek a dalšími parametry byly vyšetřeny pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Hodnoty p < 0,05 se považovaly za statisticky významné. Analýzy byly provedeny pomocí programu MedCalc (MedCalc Software, Belgie). VÝSLEDKY Celkem byly vyšetřeny dotazníky od 75 pacientek. Dotazník vykazoval velmi dobrou vnitřní konzistenci (Cronbach s alpha = 0,83). Demografická data jsou graficky znázorněna v grafech 1 a 2. Byla nalezena pozitivní korelace mezi věkem pacientek a trváním VVD do první návštěvy (rho = 0,33; p = 0,004) (graf 1). Dále byla nalezena pozitivní korelace mezi věkem pacientek a počtem návštěv v poradně pro VVD (rho = 0,36; p = 0,001) (graf 2). Počet užívaných preparátů pro léčbu VVD je v tabulce 2. Z celkového souboru byla provedena nativní mikroskopie a/nebo stanovení ph pochvy odesílajícím gynekologem u 1 % (1/75) pacientek (tab. 3). U 77 % (58/75) bylo provedeno jen klasické gynekologické vyšetření a/nebo mikrobiologické vyšetření lékařem (p < 0,0001). Celkem 23 % pacientek bylo během návštěvy v kontaktu pouze se zdravotní sestrou. DISKUSE VVD můžeme definovat jako akutní, dlouhodobé nebo opakované subjektivně pociťované nepohodlí (dyskomfort) ženy v genitální oblasti, doprovázené variabilním klinickým obrazem, který nemusí odpovídat rozsahu a intenzitě subjektivních příznaků. Příčiny VVD jsou nejčastěji mikrobiálního původu, ale mohou se na nich podílet i faktory nemikrobiální [7]. VVD se nejčastěji projevuje svěděním a/nebo pálením a/nebo výtokem. V současné době představuje nejčastější důvod návštěvy gynekologické ambulance. Vedle pacientek s náhle vzniklými problémy se stále častěji setkáváme také s případy, u kterých se objevují tyto obtíže opakovaně. Podle internetových serverů je tato problematika, pokud jde o zdravotní problémy, jednou z nejsledovanějších a frustrace postižených je mnohdy alarmující [5, 6]. Akutní VVD Jde o náhle vzniklé obtíže, jako je výtok, svědění nebo pálení. Příčinou bývá kvasinková, bakte- 524 česká gynekologie 2013, 78, č. 6

4 riální, virová nebo parazitární infekce. V praxi se nejčastěji setkáváme s vulvovaginální kandidózou a bakteriální vaginózou, která není považovaná za infekci, ale za poruchu poševního prostředí. Dále přichází v úvahu aerobní vaginitida, poševní laktobacilóza, popř. herpes genitalis nebo trichomonóza [7, 14]. O co méně často se dnes setkáváme s hnisavou kolpitidou, o to více pracujeme s pojmy, jakými jsou VVD a poruchy poševního prostředí. Příkladem je vulvovaginální kandidóza. To, že ji provázejí typické symptomy a diagnostika nečiní žádné obtíže, ve skutečnosti již zdaleka neplatí. S akutní mykotickou kolpitidou (dříve používaný termín kolpitida měl vyjadřovat vystupňovanost zánětlivých projevů) se setkáváme spíše výjimečně a daleko častěji přicházejí v úvahu méně nápadné nálezy. V rámci běžné ambulance se dále setkáváme s bakteriální vaginózou a bakteriální (aerobní) vaginitidou. Z hlediska etiopatogeneze je užitečné zdůraznit i příčiny, které souvisí se stavem trofiky, příkladem budiž atrofická vaginitida. Problematika vulvovaginálního dyskomfortu je ve skutečnosti mnohem širší a vyšetřující gynekolog musí mít na paměti i sexuálně přenosná onemocnění. V oblasti vulvy se mohou nezřídka projevovat i některé dermatózy a v těchto případech je výhodná spolupráce s dermatologem [13, 16]. Chronický VVD Jednou z charakteristik současnosti je narůstající počet žen, které trpí rekurentními nebo chronickými obtížemi. Jako chronický VVD označujeme obtíže (pálení, svědění, výtok, vulvodynie), které postiženou ženu nutí vyhledat odbornou lékařskou pomoc více než čtyřikrát za rok (obr. 1, 2, 3). Jde o nehomogenní skupinu pacientek, kde u části z nich sice dochází po nasazení antiinfekční léčby k přechodnému zlepšení, u dalších však očekávaný efekt po této léčbě nepřichází. Z hlediska definice, ale i podle klinických a experimentálních poznatků, byla nejlépe charakterizovaná rekurentní vulvovaginální kandidóza (RVVK), definovaná třemi a více kultivačně potvrzenými atakami vulvovaginální kandidózy za rok, ev. čtyřmi a více atakami po celkovém podání antibiotik. Nejčastěji se setkáváme s její idiopatickou formou. Jde o jinak zcela zdravé ženy, jejichž problémy jsou však mnohdy Obr. 1 Obraz fyziologického poševního prostředí zdravé ženy. Nativní mikroskopie, původní zvětšení 400x. Obr. 2 Mikroskopické nálezy, se kterými se setkáváme nejčastěji u pacientek s chronickým VVD. Relativní či absolutní absence laktobacilů (tyčí), ale i patogenů (koky, tyče a kvasinky) a leukocytů. Nativní mikroskopie, původní zvětšení 400x. Tab. 3 Vyšetření pacientek Počet ambulantních gynekologů provádějících 1 mikroskopii Počet ambulantních gynekologů stanovujících 1 vaginální ph (0/1=-/+) Pacientky nevyšetřené/ vyšetřené jen sestrou 17 Obr. 3 Mikroskopické nálezy, se kterými se setkáváme nejčastěji u pacientek s chronickým VVD. Relativní či absolutní absence laktobacilů (tyčí), ale i patogenů (koky, tyče a kvasinky) a leukocytů. Nativní mikroskopie, původní zvětšení 400x. 2013, 78, č. 6 česká gynekologie 525

5 alarmující [15, 19]. Diskrepance mezi minimálními nebo úplně absentujícími projevy zánětu je nápadná a při neznalosti dané problematiky může svádět ke zlehčování a následné psychotraumatizaci. Přístup k pacientkám s RVVK by měl být komplexní ve vztahu ke klinickým a laboratorním informacím, na straně druhé individuální, vedený snahou vybudovat vzájemně důvěryhodný vztah mezi lékařem a pacientkou. Spolupráce s ostatními odborníky, jako je mikrobiolog, imunolog či psycholog, se v mnoha případech z hlediska dlouhodobého sledování stává nutností [3, 8, 9, 17]. V rámci tohoto sdělení se soustřeďujeme na rozbor údajů, které souvisejí s diagnostickým úsilím věnovaným pacientkám s VVD. Vyhodnocoval se počet návštěv, četnost preskripce a fakta o tom, jak probíhala diagnostika u ošetřujících gynekologů (údaje o provedeném vyšetření, léčbě naslepo, o provedení eventuálního mikrobiologického vyšetření (mikroskopie, kultivace) v posledním roce před zařazením do studijní skupiny. Z grafů a tabulek je zřejmé, že většinou jde o ženy v produktivním věku (19 45 let, n = 60, 80 %), v naprosté většině případů zdravé, bez zjevného spouštěcího momentu a bez vztahu obtíží k menstruačnímu cyklu. O závažnosti této problematiky vypovídá výskyt symptomů CVD během jednoho roku (jednotkou je jeden měsíc), kdy 93 % pacientek (70) udává obtíže šestkrát a vícekrát za rok. Zarážející je počet gynekologů provádějících základní ambulantní vyšetření, jako jsou ph pochvy a o něco náročnější mikroskopické vyšetření nativního preparátu (1 gynekolog). Za velmi nepříznivé znamení považujeme délku trvání obtíží, kdy 67 % (50), tedy 2/3 pacientek se neúspěšně léčí pro CVD více než dva roky (1 pacientka více než 15 let). Dalším alarmujícím zjištěním jsou počty předepsaných léků jednotlivým pacientkám (tab. 2) a preskripce léků bez adekvátního, či dokonce jakéhokoli vyšetření lékařem (17 pacientek, 22,7 %). Toto vše svědčí o určité bezradnosti až lhostejnosti k této problematice. Jednorázové úspěšné terapeutické zvládnutí akutní ataky sporadické vaginitidy u většiny pacientek jakoby závažnost této problematiky zlehčuje. Představuje však jednu stranu mince. Tou druhou zůstává narůstající počet případů s chronickými obtížemi, kde se pravidelně můžeme dostat do diagnostických rozpaků, což činí následné terapeutické rozhodnutí často problematickým. Optimální snahou je proto naučit ambulujícího lékaře na tuto problematiku správně reagovat. Výhodou je návaznost na erudované mikrobiologické pracoviště a přesunutí maxima dovedností souvisejících s mikroskopickým vyšetřením k pacientce do ambulance. Správná interpretace nálezů předpokládá patřičnou erudici a zkušenost. U klinického mikrobiologa to znamená pochopení výše uvedených souvislostí, standardizace popisu mikroskopických nálezů (např. podle Nugenta) [4, 8, 10, 11]. Z hlediska personalizovaného přístupu je třeba obtíže související s VVD vyhodnocovat velmi uvážlivě a snažit se preskribovat antiinfekční, popřípadě antimykotickou léčbu pouze tam, kde je to nutné. Za majoritního vyvolavatele jsou sice nyní promiskue považovány kvasinky a s tím souvisí i bezprecedentní nadužívání antimykotik, která jsou v poslední době i volně dostupná. Faktem však zůstává, že v oblasti zevního genitálu a pochvy mohou mít právě tyto obtíže zcela odlišnou etiologii a je nutno počítat i se stavy, kde se jakákoliv antiinfekční léčba míjí účinkem, a naopak je kontraproduktivní. Na významu nabývají i neinfekční příčiny, a zejména využívání podpůrných léčebných prostředků. Diagnostice u těchto pacientek se věnuje minimum pozornosti a vše se přebíjí možností předepisovat protiinfekční a protimykotické preparáty. Snadný přístup nejen k antimykotické, ale k antiinfekční léčbě vůbec činí tak tuto problematiku méně průhlednou. Jak dokladujeme obrazovou dokumentací ve druhé části práce, vytváří se tak skupina pacientek, které budou mít z opakování antiinfekční a antimykotické léčby negativní efekt. ZÁVĚR Vyhodnocením dotazníkové studie se zjistil zásadní odklon od personalizovaného přístupu, což může mít zejména do budoucna negativní konsekvence. LITERATURA 1. Berg, AO., Heidrich, FE., Fihn, SD., et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice. Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA, 1984, 251, p Buchta, V., Špaček, J. Mikrobiologické nálezy u pacientek s rekurentní vulvovaginální kandidózou ve Fakultní nemocnici Hradec Králové v letech Čes Gynek, 2004, 69(1), s Donders, GG. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2007, 21, p Forstl, M., Spacek, J., Buchta, V., et al. Diferenciální diagnostika zánětů pochvy a zevního genitálu, možnosti a limity mikrobiologického vyšetření. Čes Gynek, 2005, 70, s Giraldo, P., Von Nowaskonski, A., Gomes, FAM., et al. Vaginal colonization by Candida in asymptomatic women with and without a history of recurrent vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol, 2000, 95, p Horowitz, BJ., Giaquinta, D., Ito, S. Evolving pathogens in vulvovaginal candidiasis: implications for patient care. J Clin 526 česká gynekologie 2013, 78, č. 6

6 Pharmacol, 1992, 32, p Kent, HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol, 1991, 165, p Lascar, RM., Devakumar, H., Jungmann, E., et al. Is vaginal microscopy an essential tool for the management of women presenting with vaginal discharge? Int J STD AIDS, 2008, 19, p Mašata, J., Jedličková, A., Poislová, M., et al. Současné možnosti diagnostiky vulvovaginálních infekcí. Čes Gynek, 2010, 75, s Mašata, J., Poislová, M., Jedličková, A., et al. Modifikovaná klasifikace mikroskopického hodnocení poševních infekcí. Čes Gynek, 2010, 75, s Nugent, RP., Krohn, MA., Hillier, SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991, 29, p Nyirjesy, P., Seeney, SM., Grody, MH., et al. Chronic fungal vaginitis: the value of cultures. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173, p Ringdahl, EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician, 2000, 61, p Rodrigues, AG., Mardh, PA., Pina-Vaz, C., et al. Is the lack of concurrence of bacterial vaginosis and vaginal candidosis explained by the presence of bacterial amines? Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, p Sobel, JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol, 1985, 152, p Sobel, JD. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. Ann N Y Acad Sci, 1988, 544, p Spacek, J., Buchta, V., Jilek, P., Forstl, M. Clinical aspects and luteal phase assessment in patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 131, p Spacek, J., Buchta, V., Veselsky, Z., Kalousek, I. [Host-yeast interactions in relation to the urogenital tract, vulvovaginal candidiasis and urologic aspects of mycotic diseases]. Ces Gynek, 2003, 68, p Zdolsek, B., Hellberg, D., Froman, G., et al. Vaginal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recurrent or current vulvovaginal candidiasis. Infection, 1995, 23, p MUDr. Jan Kestřánek Porodnická a gynekologická klinika FN Hradec Králové Sokolská Hradec Králové kestra@volny.cz 2013, 78, č. 6 česká gynekologie 527