V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha. Colours of Sepsis; ATB STEWARDSHIP V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ, 30.1.

Transkript

1 V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha Colours of Sepsis; ATB STEWARDSHIP V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ,

2 A) ANO B) NE C) nevím, co přesně znamená deeskalace

3 V rámci ABS jedna z navrhovaných strategií pro snížení nadměrné a zbytečné spotřeby širokospektrých ATB Změna z i.v. na p.o. Z vyšší generace na nižší generaci KAR => CEF, AMC CEF3 => CEF2 Z kombinace na monoterapii AMC+GEN => AMC

4 A) snižuje spotřebu ATB na oddělení B) snižuje selekční tlak širokospektrých ATB a tím rezistenci C) má signifikantní vliv na mortalitu D) není vhodná pro pacienty s těžkou formou infekce na JIPu E) prodlužuje pobyt v nemocnici F) je nedílnou součástí ABS

5 Úloha antibiotik v ovlivnění infekčního procesu makroorganismus mikroorganismus imunita infekce ATB

6 Intensive Care Med (2017) 43:

7

8

9 AMG, FQ, MAK ukončeno den 3 pro DE, mezi 3 5 pro CO

10 Strategie založená na deeskalaci vedla k prodloužení pobytu na JIP, ale bez dopadu na mortalitu

11 Úmrtí vztažená k infekcím vyvolaným karbapenem rezistentními enterobakteriemi (KRE), na základě analýzy 9 studií, se zdají být signifikantně vyšší v 7 studiích AVŠAK METAANALÝZA UKAZUJE, že pacienti s infekcí KRE měli nevhodnou iniciální terapii a ve vyhodnocení příčin úmrtí nebyly vzaty v potaz ostatní faktory (komorbidity, virulence původců apod.) U pacientů v septickém šoku/sepsi základní onemocnění a SOFA skóre jsou nejčastějšími prediktory mortality ve většině studií, ne ATB rezistence Mortalita infekcí způsobených MDR vs. non-mdr je stále diskutována Clin Microbiol Infect 2016; 22: J Infect 2015;70:592 9.

12 Clin Microbiol Infect 2016; 22:

13

14 Intensive Care Med (2016) 42:

15

16

17 Intensive Care Med (2016) 42:

18 Retrospektivní case/control study Stanovení individuálního rizika pro rozvoj infekce de novo vyvolané MDR bakterií na JIP

19

20

21 Deeskalace definovaná jako změna iniciální terapie na 19 studií užší spektrum dle výsledků kultivace během 96 hod. 3 randomizovené 6 prospektivních Primární výsledek 30denní celková mortalita 10 retrospektivních 2 studie komentovaly dopad na rezistenci nekonzistentní závěry

22

23 Závěr? Obsevační studie by se měly zaměřit spíše na ekologický dopad deeskalace (atb rezistence) než na mortalitu a RCT by měly vyhodnotit celkovou bezpečnost deeskalace

24 Předpokládaná infekce u kriticky nemocného pacienta Odběr kultivací; Rychlé mikrobiologické testy Biomarkry Identifikace rizikových faktorů pro MDR původce Empirická ATB terapie zahrnující případnou kombinaci pro krytí MRD dle epidemiologické situace Mikrobiologický průkaz původce + antibiogram Monitorace klinické odpovědi na terapii (teplota, biomarkry, hemoynamické parametry, WBC, orgánové fce) NE Signifikantní zlepšení stavu za hod terapie ANO Signifikantní zlepšení stavu za hod terapie ANO NE NE ANO Zvážit přerušení terapie nebo limitujíící deeskalační terapii do 7 dnů trvání Revize dávky ATB Opakované kultivace pro možnou HCAI Zvážit neinfekční příčinu Pátrat po možných abscesech Deeskalace empirické terapie dle výsledků mirkobiologického vyšetření; ukončení ATB terapie po 7-10 dnech dle místa infekce

25 A) snižuje spotřebu ATB na oddělení B) snižuje selekční tlak širokospektrých ATB a tím rezistenci C) má signifikantní vliv na mortalitu D) není vhodná pro pacienty s těžkou formou infekce na JIPu E) prodlužuje pobyt v nemocnici F) je nedílnou součástí ABS

26 Neexistuje jednotná definice ADE Častěji je aplikovaná u pacientů v lepšícím se stavu Nesnižuje náklady na terapii Nezkracuje délku pobytu v nemocnici Protektivní efekt na mortalitu je zatížen mnoha chybami Potřeba rozsáhlých RCT zvažujících dopad ADE na bakteriální ekosystém, nosičství MDR a klinickou odpověď CID 2016:62

27 Někdy se zdá, že příroda zasela na lidi pouze krátké choroby, ale lékaři si osvojili umění je prodlužovat. Marcel Proust( )