Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou terapii. Význam správné indikace vyšetření a dodržování

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou terapii. Význam správné indikace vyšetření a dodržování"

Vladimír Havlíček
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou terapii. Význam správné indikace vyšetření a dodržování preanalytické fáze Tamara Bergerová Ústav mikrobiologie FN Plzeň

2 Mikrobiologické vyšetření Slouží ke zjištění etiologického agens pro volbu cílené protiinfekční terapie i pro epidemiologické účely Slouží případně k vyloučení infekční etiologie v rámci diferenciální diagnostiky u nejasných stavů (obtížné) Standardně je cílené na nejpravděpodobnější etiologická agens v daných podmínkách u konkrétního pacienta (epidemiologická a klinická data) Primárně nehledáme exotická agens x CAVE cestovatelé, imigranti, imunokompromitovaní 2

3 Co víme nebo bychom měli vědět Pro zjištění etiologie infekce - nutno provést odpovídající vyšetření z validního materiálu, odebraného správným způsobem před nasazením nebo změnou ATB léčby - zajistit podmínky preanalytické fáze Nejpřínosnější materiál: - vzorky z primárně sterilních lokalit a tekutin (mok, moč, krev, punktáty, operační materiál neopakovatelný, jedinečný) Virologická, parazitologická a sérologická vyšetření nejsou bezprostředně ovlivněna ATB léčbou, lze provést s odstupem, pokud není primárně podezření na tuto etiologii (herpes, chřipka, klíšťová encefalitida) 3

4 Preanalytická fáze znamená: Posouzení klinického stavu, stanovení diagnózy a správná INDIKACE mikrobiologického vyšetření ze vzorku odpovídajícího diagnóze (indikuje lékař!) Vlastní ODBĚR vzorku (lékař, sestra) UCHOVÁNÍ a TRANSPORT (urgentní vzorek odeslat bezprostředně na Ústav mikrobiologie urgentnost určí lékař!) Manipulace v laboratoři před vlastním zpracováním Pro klinickou mikrobiologii termín není úplně výstižný a používaný Mikrobiolog zpravidla neprovádí analýzu rozbor Mikrobiolog pracuje převážně s živými organismy tedy spíš pěstuje (nebo dokonce chová?) než analyzuje. 4

5 Mikrobiologická analýza Termín byl nalezen v následujících souvislostech: Pitné, odpadní povrchové vody Vína Potravin Výrobků Povrchu drůbežího masa. Podle platných norem.. Ani doktor House nedělá analýzy, ale testy (také to není obvyklý termín v mikrobiologii) 5

6 Jak postupovat? Správně a včas indikovat vyšetření Myslet na infekční původ nejasných procesů při invazivním odběru vzorků Aktivně upozornit mikrobiologa na neobvyklý stav, epidemiologickou souvislost lze nastavit jiná kritéria, zvolit vhodnější metodu, kultivační podmínky.. 6

7 Jak vyšetřujeme I. orphan blood culture 25% hemokultur ve FN je odebráno zcela chybně pouze 1 sada 63% - 2 sady - suboptimálně F. R. Cockerill et al., Clin. Infect. Dis. 38: , sady hemokultur detekují jen 80% 3 sady detekují 96%infekcí krevního řečiště Lee A, J Clin Microbiol sady hemokultur během 24 hodin detekují cca 90% infekcí krevního řečiště u dospělých 4 hemokultury jsou třeba k dosažení >99% Viltrat-Hincky V. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2011 vhodná indikace mykologických hemokultur v 75% vhodná indikace bakteriologických hemokultur v 91% adekvátní počet (2 4) 45% pacientů optimální objem (i.e. 10 ml) byl odebrán ve 13% 7

8 Odběry hemokultur ve FN 2012 (analýza vzorku 1000 lahviček BACTEC) Počet setů (2-3 lahvičky) na 1 epizodu 9% 2% 1% 25% a 6 63% 8

9 Jak vyšetřujeme II. Významné chyby v diagnostice TBC a mykobakterióz Opakovaně není zasílán materiál z invazivních výkonů na kultivaci TBC (neopakovatelné vzorky, potvrzeno jen histologicky, event. PCR) -nelze stanovit citlivost na antituberkulotika! x nebyl zaslán materiál odebraný při operačním výkonu na kultivaci TBC, i když na ni dle klin. obrazu mělo být pomýšleno a byla zjištěna až histologicky x x Informace dohledány zpětně z hlášení TBC. 9

10 Jak vyšetřujeme III. Likvor pro bakteriologii u bakteriální meningitidy uchován v lednici! do dalšího dne - ohrožena životnost bakterií pozdním zpracováním a nevhodnými podmínkami v případě selhání kultivace je pak vyžadováno PCR vyšetření zbytečné NÁKLADY! a nemožnost stanovení citlivosti k antibiotikům Z ½ litru hnisu zaslána 1 výtěrovka! preferuje se tekutý materiál pro vyšší výtěžnost a možnost mikroskopie 10

11 Jak vyšetřujeme IV. Nezaslán materiál z operace pro spondylodiscitidu empirická léčba riziko selhání Mýtus ranní moče - opakovaně odebírána moč až po podání ATB (ATB indikována kombinace - dle biochemického nálezu!) Požadována neadekvátní vyšetření (anaerobní vyšetření moče u běžné IMC, kultivace moč. katetrů) 11

12 Co může následovat: Stanovení chybné diagnózy (nepoznaná endokarditida) Špatně vedená léčba (ATB nebo jiná) problém zejména u infekcí s nutností dlouhodobé terapie a rizika rezistence (osteomyelitis, TBC) Širokospektrá či nákladná léčba při nezjištění etiologického agens Přecenění kolonizační mikroflóry při následných kultivacích»» Úrodná půda pro vznik a šíření rezistence Únik epidemiologicky významné infekce (TBC, meningokok, diftérie)- ohrožení okolí včetně zdrav. personálu 12

13 Co může být příčinou chyb v mikrobiologické diagnostice? Neznalost mikrobiologie nebo nezájem Stres u urgentního příjmu u méně zkušených lékařů Nedostatky v komunikaci (na oddělení, mezi klinikem a mikrobiologem)!!! Obavy z nákladů kontraproduktivní (chybná diagnóza, indukce dalších vyšetření, neadekvátní léčby, poškození pacienta.) 13

14 Závěrem - co s tím? Indikace vyšetření je zodpovědnost lékařů a ne sester! Změny v pregraduálním vzdělání? Změny v postgraduálním vzdělání? Zavedení krátkodobých stáží na mikrobiologii pro klinické obory? Ovlivnění nákladů na vyšetření Včas a správně indikovat vyšetření Rozsah vyšetření (redukce nákladů) lze regulovat konzultací s mikrobiologem Vhodné vytvoření algoritmů vyšetření ve spolupráci mikrobiolog a klinik 14

Podobné dokumenty

Implementace laboratorní medicíny do systému vzdělávání na Univerzitě Palackého v Olomouci. reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/

Implementace laboratorní medicíny do systému vzdělávání na Univerzitě Palackého v Olomouci reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/28.0088 KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE Klinická mikrobiologie je medicínský obor - pojítko mezi