Bělení zubů jako motivační prostředek

Transkript

1 Bělení zubů jako motivační prostředek Absolventská práce Andrea Špatenková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Bc. Soňa Žáková roz. Kurucová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2017

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

3 Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí absolventské práce Bc. Soně Žákové za její pomoc, odborné vedení, užitečné rady a vstřícnost při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT ŠPATENKOVÁ, Andrea. Bělení zubů jako motivační prostředek. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Bc. Soňa Žáková. Předkládaná absolventská práce je zaměřena na bělení zubů a jeho využití jako motivačního prostředku. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V první kapitole teoretické části je popsána anatomie zubu. Druhá kapitola je věnována barvě a kolorimetrickému měření, na které navazuje popis etiologie dyskolorací tvrdých zubních tkání. Následující kapitoly jsou věnovány managementu pacienta a práce před bělením. Velká část této práce detailně popisuje možnosti bělení zubů s pracovním postupem u každé metody. Jelikož je mechanismus bělení zubů nezbytnou součástí této práce, dočkal se i on samostatné kapitoly. Protože ne vždy je vhodné přistoupit k bělícímu procesu, jsou zde vypsány i indikace a kontraindikace bělení, po kterých je popsána legislativa bělících prostředků v EU. Poslední kapitolou teoretické části této absolventské práce je motivace, jež hraje v bělícím procesu důležitou roli. Praktická část navazuje na teoretickou a je započata grafy, jež zobrazují výsledky veřejného dotazníkového šetření společně s jejich vyhodnocením. Na základě výsledků dotazníkového šetření byl vyhotoven edukační materiál určený pacientům. Přiložená brožura byla vytvořena pro poskytnutí základních informací o bělícím procesu pacientům a jsou v ní i odpovědi na nejčastěji kladené dotazy týkající se bělení. Cílem praktické části bylo vytvořit materiál, jenž by obsahoval obecné informace pro pacienty, kteří by si přáli podstoupit bělení zubů, a přivedl by je do zubních ordinací, kde by samotnému bělení předcházelo potřebné vyšetření a ošetření. Bělící proces by tím pádem byl pro pacienty zcela bezpečný a výsledný estetický efekt vyhovující. Klíčová slova: bělení zubů, dyskolorace, pigmentace, legislativa bělení, bělící přípravky, motivace

6 ABSTRACT ŠPATENKOVÁ, Andrea. Teeth bleaching as motivational means. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Bc. Soňa Žáková This graduation work is focused on tooth bleaching and its use as a means of motivation. The work is divided into a theoretical and a practical part. The anatomy of the tooth is described in the first chapter of the theoretical part. The second chapter is devoted to color and colorimetric measurement which is followed by a description of the etiology of discoloration of hard dental tissues. The following chapter deals with management of patients and the work necessary before the bleaching itself. A significant part of this work describes in detail the possibilities of tooth bleaching, with the workflow of each method. Since the mechanism of tooth bleaching is an essential part of this work, it has a chapter of its own. Indications and contraindications of bleaching are also discussed, since it is not always appropriate to proceed to the bleaching process. After indications and contraindications follows a discussion of the legislation of teeth bleaching in the EU. The last chapter of the theoretical part of this graduation thesis is about motivation, which plays an important role in the bleaching process. The theoretical part is followed by the practical part, which begins with graphs that show results of a public survey, accompanied by their analysis. I also made an educational material for patients with information related to tooth bleaching, based on the results of a questionnaire. The accompanying booklet was created to provide basic information about the whitening procedure for the patients and also to answer some frequently asked questions about tooth bleaching. The practical part is aimed at creating a material that would contain information for patients who wish to undergo tooth whitening procedure and encourage them to visit dental surgeries, where bleaching itself would be performed, preceded by the necessary examination and treatment. This would result in a bleaching process completely safe for patients and a satisfactory aesthetic effect. Key words: tooth bleaching, discoloration, pigmentation, legislation of tooth bleaching, tooth bleaching products, motivation

7 Obsah Úvod... 9 TEORETICKÁ ČÁST Anatomie dutiny ústní a zubů Anatomie dutiny ústní Anatomie zubu Části zubu Zubní korunka Corona dentis Krček zubu cervix, collum dentis Kořen zubu-radix dentis Dřeňová dutina cavitas (cavum) dentis Stavba zubu Sklovina-enamel Dentinosklovinná hranice Zubovina dentin Cement-cementum Zubní dřeň pulpa dentis Barva Barva zdravého zubu Měření barvy zubů Subjektivní metoda Objektivní metoda Etiologie dyskolorace zubů Vnější posteruptivní zabarvení zubů Vnitřní posteruptivní zabarvení zubů Preeruptivní zabarvení zubů Management pacienta Management práce před bělením Možnosti bělení zubů Vnitřní bělení Vnější bělení Ordinační bělení... 31

8 6.2.2 Domácí bělení Kombinované bělení Volně prodejné bělící prostředky DIY metody Mechanismus bělení zubů Indikace a kontraindikace k bělení zubů Indikace Kontraindikace Relativní kontraindikace Legislativa bělicích prostředků Volně prodejné bělící přípravky Prostředky určené k bělení pod lékařským dohledem Motivace pacienta PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Dotazníkové šetření Cíl Stanovení hypotéz Materiál a metodika Vyhodnocení dotazníkového šetření Diskuse Závěr a doporučení do praxe Seznam použité literatury a zdrojů informací: Seznam obrázků Seznam grafů Seznam příloh... 73

9 Úvod Stomatologie je zaměřena na vytvoření ideálního vzhledu a funkce chrupu. Jednou z cest k vytvoření esteticky vyhovujícího úsměvu je fixní protetika, která však odstraňuje tvrdé zubní tkáně. Méně invazivní možností, jež vylepší vzhled chrupu je bělení zubů. Mezi pacienty se jedná o velmi žádaný úkon, neboť bílé zuby jsou spojovány s čistotou a zdravím orální dutiny. Úsměv, jenž působí esteticky, může napomoci k úspěchům v osobním i pracovním životě a může vylepšit celkové postavení jedince ve společnosti. Úroveň dentální hygieny je hlavním ukazatelem toho, jaký má pacient vztah ke svému chrupu. Dle úrovně hygieny se volí další stomatologické postupy a ošetření. Bělení zubů je vhodné zejména pro klienty, kteří mají výbornou dentální hygienu a sanovaný chrup. Bělení zubů tedy může sloužit jako motivace k vylepšení péče o orální dutinu. Existuje několik technik, jež vedou k zesvětlení zubů. Světlejší barvy zubů lze dosáhnout mechanickým odstraněním vnějšího zabarvení způsobeného pigmenty od kávy, čaje, červeného vína, ). Pokud ovšem chceme zesvětlit přirozenou barvu zubů, doporučuje se využít bělící prostředky. V dnešní době existuje několik metod bělení a každá je vhodná pro jiný typ pacientů. Na vhodné technice bělení by se vždy měl dohodnout ošetřující s pacientem. V této práci jsem několikrát zdůraznila, že bělení zubů by mělo předcházet důkladné vyšetření a ošetření pacienta. Důvodem k volbě tohoto tématu byl zájem o problematiku, jež je v současné době velmi aktuální. Dále jsem chtěla získat informace, jež by byly aplikovatelné do praxe a porozumět současné legislativě. Cílem teoretické části práce je získat rozsáhlejší znalosti ohledně anatomie zubů a dozvědět se více o problematice bělení zubů. Dále také seznámení s etiologií dyskolorací, barvou a motivací. V praktické části bylo provedeno dotazníkové šetření o povědomí laické veřejnosti ohledně bělení zubů a hygienických návyků. Na základě zjištěných informací byl vytvořen edukační materiál. 9

10 TEORETICKÁ ČÁST V teoretické části práce je popsaná anatomie zubu, barva, dyskolorace zubů a jejich příčiny, management pacienta, management práce před ošetřením, možnosti bělení zubů, mechanismus bělení zubů, indikace a kontraindikace bělení, legislativa bělících prostředků a motivace. 1. Anatomie dutiny ústní a zubů K orofaciálnímu systému řadíme dutinu ústní (cavum oris), ve které jsou v zubních obloucích (arcus dentales) zařazeny zuby (dentes). V kostních lůžkách jsou zuby upevněny pomocí periodoncia. (13) 1.1 Anatomie dutiny ústní Z anatomického hlediska lze dutinu ústní rozdělit na předsíň dutiny ústní-vestibulum oris a vlastní dutinu ústní (cavitas, cavum oris proprium). Předsíň dutiny ústní je štěrbinovitého tvaru, zubní oblouky a dásňové výběžky jí ohraničují zevnitř, zatímco zevně je ohraničena rty (labia oris) a tvářemi (bucca). (5, 6, 10, 13, 24) Zuby a dásňové výběžky oddělují předsíň od dutiny ústní. Dutina ústní představuje útvar, jehož stropem je tvrdé a měkké patro. Dno neboli spodina se skládá hlavně ze svalů jazyka. Dutina ústní není plně ohraničena, protože přechází v hltan. Ze stomatologického hlediska můžeme za nejdůležitější orgány považovat zuby, kostru obličeje (hlavně čelistní kosti), slinné žlázy a svaly (žvýkací, mimické a svaly jazyka). (5, 6, 10, 13, 24) 10

11 1.2 Anatomie zubu Zuby jsou seřazeny do dvou zubních oblouků (arcus dentalis superior et inferior). Mezi hlavní funkce zubů řadíme uchopování potravy, oddělení sousta a jeho následné rozmělnění. Chrup člověka je heterodontní, což znamená, že zuby mají různý tvar v závislosti na funkci, kterou zastávají v procesu zpracování potravy. Zub se skládá z korunky, krčku a kořene. Zub je na povrchu pokryt zubní sklovinou, pod kterou se nachází dentin. Uvnitř dentinu je zubní dutina. (5, 6, 10, 13, 24) 1.3 Části zubu Tato podkapitola se věnuje skladbě zubu. Následuje základní popis zubní korunky (corona dentis), zubního krčku (cervix, collum dentis), zubního kořene (radix dentis) a dřeňové dutiny (cavitas, cavum, oris). (13) Zubní korunka Corona dentis Část zubu vyčnívající nad dáseň. Zubní korunka může být různého tvaru a je členěna rýhami na různý počet kousacích hrbolků, rýh, hran a jamek. Zuby ve frontálním úseku mají místo oklusní plošky buď jednu řezací hranu, kterou lze nalézt u řezáků, nebo dvě spojené řezací hrany, jež má špičák. Na korunce rozlišujeme její plošky (facies) podle zubu a jeho umístění. (13) Facies occlusalis je žvýkací/kousací ploška, která se liší počtem kousacích hrbolků u jednotlivých zubů. (13) Facies vestibularis neboli vnější plocha zubů se může dělit na facies buccalis dentis, kterou nalezneme u zubů v laterálním úseku, a na facies labialis dentis, která se nachází ve frontálním úseku z vnější strany. (13) 11

12 Facies oralis je souhrnným názvem pro plošky vnitřní strany zubů. Lze je rozdělit na facies lingualis ploška přivrácená k jazyku a facies palatina ploška patrová. (13) Facies contactus neboli styčná ploška je v místě kontaktu mezi sousedními zuby. Proximální plošku, která je situovaná blíže ke střední čáře, nazýváme facies mesialis. Naopak ploška vzdálenější vůči střední čáře se nazývá facies distalis. (13) Krček zubu cervix, collum dentis Úsek, ve kterém se zubní korunka prolíná s kořenem, nazýváme krček zubu. Sklovina se zde stýká se zubovinou a cementem. Krček je obvykle pokryt volnou gingivou, se kterou společně tvoří sulcus gingivalis, což je kapilární štěrbina. Spojení krčku s měkkými tkáněmi-gingivou, které brání průniku bakterií a zbytků jídla do periodontální štěrbiny, se nazývá dentogingivální uzávěr. (5, 6, 10, 13, 24) Kořen zubu-radix dentis Část zubu pokrytá cementem a ukotvená v kostěném zubním lůžku pomocí periodontálních vláken je nazývaná kořen. Hrot kořene (apex radicis dentis) v sobě má otvor (foramen apicale), kterým do zubu vstupuje a vystupuje cévní a nervové zásobení. (13) Dřeňová dutina cavitas (cavum) dentis Dutina, která je široká v oblasti korunky zubů a dále se v oblasti krčku zužuje a přechází do kořenového kanálku, který prochází centrální částí kořene a ústí jako foramen apicale. (13) 1.4 Stavba zubu Tvrdými zubními tkáněmi, které společně vytvářejí zub, jsou zubovina (dentin), který je v kořenové části pokrytý cementem (cementum) a v korunkové části sklovinou (enamel). (13) 12

13 1.4.1 Sklovina-enamel Sklovina je nejtvrdší tkáň lidského těla s nejvyšším stupněm mineralizace. Má ektodermální původ a během vývoje její produkci zajišťují vnitřní ameloblasty sklovinného orgánu. Pokrývá anatomickou korunku zubu, její tloušťka kolísá, ale většinou má kolem 2 2,5 mm na řezacích a kousacích hranách. Na bočních stranách zubu se ztenčuje směrem ke krčku. (5, 6, 10, 13, 24) Barvu skloviny určuje průsvitnost, která je dána stupněm její homogenity a mineralizace. Sklovina má barvu slonové kosti s mírným šedomodrým nádechem. Žlutá barva prosvítajícího dentinu je více vidět u zubů s transparentnější sklovinou. Na sklovině mohou být sekundární změny barvy. (5, 6, 10, 13, 24) Největší složkou skloviny je anorganický materiál, jehož množství se uvádí mezi 93-98%. S obsahem 1,5 4% hmotnosti se voda považuje za druhou největší složku skloviny. Organické složky, jako jsou například lipidy a proteiny, tvoří zbytek skloviny. (5) Složení skloviny je nadále ovlivněno věkem, stravou a dalšími faktory. Ve sklovině bylo doposud objeveno 40 stopových prvků, mezi hlavní se řadí vápník, fosfor, uhličitany, hořčík a sodík. (5) Složení skloviny není na všech místech téhož zubu stejné. To se vysvětluje kolísáním koncentrace jednotlivých prvků. Koncentrace fluoru, železa, cínu, chlóru a vápníku se snižuje od povrchu skloviny směrem k dentinosklovinné hranici. Na této hranici ale koncentrace fluoru opět stoupá. (5, 6, 10, 13, 24) Ve sklovině se voda vyskytuje ve dvou formách. Jedna část je volně vázaná na organickou hmotu. Tato volně vázaná voda se může vypařit po zahřátí. Druhá je vázaná v krystalech jako hydratační obal. Sklovina však může vodu přijímat ve vlhkém prostředí. Ionty vstupují či unikají ze skloviny společně s proudem tekutiny. (5) Ve vnitřní třetině sklovinného pláště můžeme najít organický materiál složený z proteinů (58 %), lipidů (40 %), stopových zbytků sacharidů, citrátu a laktátu. (5) 13

14 Z hlediska struktury tvoří sklovinu sloupečky prizmat neboli hranolů, mezi kterými se nachází interprizmatická substance. Sklovinné krystaly jsou na průřezu šestihranné, průměrně 160 nm dlouhé, nm široké a 26 nm silné. (5) Sklovinná prizmata je označení pro spojení přibližně sta sklovinných krystalů, které do sebe zapadají a probíhají od dentinosklovinné hranice až k povrchu skloviny. Tento jejich průběh je přibližně kolmý k povrchu dentinu. Každé prizma má na povrchu obal silný 0,1 až 0,2 mm složený z nemineralizované matrix skloviny. (5) Hunterovy-Schregerovy proužky je označení pro optický jev způsobený průběhem prizmat, který můžeme pozorovat na podélných výbrusech zubem. Retziusovy proužky, které jsou podobné letokruhům u stromů, můžeme pozorovat na příčných řezech zubem. Jsou to koncentrické proužky patrné na jednotlivých prizmatech, způsobené periodicky se opakujícími klidovými fázemi ameloblastů během mineralizačního procesu. Většinou se jedná o hypomineralizované okrsky. (5, 6, 10, 13, 24) Dentinosklovinná hranice Kontaktní plocha mezi sklovinou a dentinem nese název dentinosklovinná hranice. Do tohoto nepravidelně tvarovaného povrchu s miskovitými prohlubněmi v dentinu jsou vsazeny trsy sklovinných prizmat. Do skloviny částečně pronikají četné jehlicovité a vřetenovité výběžky dentinu. (5, 6, 10, 13, 24) Zubovina dentin Základní stavební součástí zubu je dentin produkovaný odontoblasty. Jedná se o tkáň mezenchymového původu. Určuje tvar zubu a v různě silné vrstvě obklopuje pulpu v oblasti korunky i kořene. (5, 6, 10, 13, 24) Dentin je pojivová, poloprůhledná, žlutavá, tvrdá, křehká a elastická tkáň, tvrdší než kost, ale měkčí než sklovina. 70 % dentinu tvoří anorganické látky, 20 % organický materiál a 10 % voda. Apatit a amorfní fosforečnan vápenatý jsou základem amorfní složky. V průměru jsou krystaly apatitu 40 až 60 nm dlouhé, 30 nm široké, 2 nm silné, což znamená, že jsou menší 14

15 než sklovinné krystaly. Kolagen, v zastoupení 8 % z celkové hmotnosti, je hlavním představitelem organické složky. Zbytek tvoří proteoglykany amorfní základní hmoty. (5, 6, 10, 13, 24) Zubovina je produkována buňkami pulpy, které lemují vnitřní plochu dentinu. Z odontoblastů jsou do cementu vysílány výběžky tzv. Tomesova vlákna, která jsou obklopena kanálky dentinovými tubuly. Průběh dentinových tubulů od pulpy k hranici se sklovinou je esovitý. Z pulpy vbíhají do dentinových kanálků senzitivní nervová vlákna a zasahují až k dentinosklovinné hranici, což činí dentin citlivým, ale cévní zásobení zde nenajdeme. Kolagenní vlákna jsou základní substancí dentinu a tvoří jemnou síťovinu kolem dentinových kanálků. (5, 6, 10, 13, 24) V dentinu mohou probíhat degenerativní změny. K postupné obliteraci kanálků může dojít, jestliže se kolem Tomesových vláken, které začnou degenerovat z různých příčin, uvnitř kanálků začnou ukládat minerální látky. Příslušná oblast se stane transparentní, protože se indexy lomu světla vyrovnají. Díky obliteraci kanálků je vzniklý sklerotický dentin tvrdší než dentin normální struktury. Nazýváme jej také druhotně atubulární. Skleróza dentinu je obranný mechanismus, který někdy probíhá pod pomalu postupujícími zubními kazy. (5, 6, 10, 13, 24) Mezi vlastnosti dentinu patří také schopnost tvorby terciální substance. Vzniká jako obrana před mechanickým, chemickým, termálním nebo infekčním podrážděním odontoblastů. V místě ohrožené oblasti ukládá pulpa val nově vytvořeného dentinu, jehož tvorba je rychlejší než tvorba dentinu primárního. Oproti primárnímu dentinu není tato nová struktura pravidelně uspořádaná a je atubulární. (5, 6, 10, 13, 24) Cement-cementum Cement je tkáň produkovaná cementoblasty, jejíž původ je mezenchymální, kryje krček a kořen zubu. Struktura cementu je přirovnávaná k hutné kosti. Na jeho složení se podílí z 65 % hydroxyapatit, dále z 23 % organické látky (kolagen) a zbylých 12 % je voda. 15

16 V oblasti hrotu kořene může dosahovat tloušťky až 2 mm, v oblasti krčku je pouze v tenké vrstvě. (5, 6, 10, 13, 24) Rozlišujeme dva typy cementu. První typ, který můžeme nalézt v prvních dvou třetinách kořene, slouží hlavně k zakotvení vazivových vláken závěsného aparátu periodoncia a nazýváme jej bezbuněčný cement (acelulární, primární, fibrilární). V oblastech vystavených nadměrné zátěži se tvoří cement buněčný (celulární, sekundární). K pokrývání kořene zubu tímto cementem může dojít i během stárnutí. Tento typ cementu je složený z lamel, ve kterých se nacházejí dutinky. Tyto dutinky obsahují hvězdicovité cementocyty; jejichž výběžky jsou uloženy v kanálcích, které se stáčejí směrem k ozubici, ze které je cement vyživován. (5, 6, 10, 13, 24) Hladkou hranici mezi cementem a dentinem většinou tvoří intermediální vrstva, která je směsí obou typů cementu. Mezi cementem a sklovinou je individuálně různá hranice. Ve většině případů cement mírně překrývá sklovinu, avšak může se zde vyskytovat i malé pásmo nekrytého dentinu, či se obě struktury mohou prolínat ztenčenými okraji v linii. (5, 6, 10, 13, 24) Zubní dřeň pulpa dentis Pulpa je měkká růžová tkáň mezenchymálního původu, která vyplňuje dřeňovou dutinu v korunkové i kořenové části zubu. Do dřeňové dutiny vstupuje v oblasti foramen apicale bohaté cévní a nervové zásobení, zároveň s tímto zásobením zde lze také nalézt řídké vazivo. Mezi primární funkci pulpy lze zařadit produkci dentinu, zásobení zubu živinami společně s jeho inervací. Zásobování dentinu živinami probíhá prostřednictvím odontoblastů a jejich výběžků. Dále zajišťuje látkovou výměnu. Pulpa je senzitivním orgánem zubu. (5, 6, 10, 13, 24) 16

17 2 Barva Barva je vjem, který vytváří viditelné elektromagnetické záření dopadající na sítnici lidského oka. Jako barvu označujeme vlastnost světla resp. látky, ze které je světlo vyzařováno. Čípky jsou receptory, které umožňují barevné vidění lidského oka. Tyto čípky trojího typu jsou citlivé na tři základní barvy červenou, zelenou a modrou. Skládáním základních barev vznikají další barvy či odstíny. Vnímání barev se liší u každého pozorovatele, protože přechody mezi jednotlivými barvami spektra jsou plynulé. Barvu lze posuzovat dle těchto vlastností: odstín (tón), sytost (saturace) a jas, které společně tvoří barevný model. Tento model, který se označuje jako HSV (dle počátečních písmen anglických názvů výše vyjmenovaných vlastností). Ve stomatologii jsou důležité i další vlastnosti jako průhlednost (míra propouštění světla), průsvitnost (pojem pro částečný průchod a částečný rozptyl světelného vlnění skrz prostředí) a opacita (světelné vlnění je v prostředí pohlceno, nebo odraženo). (7, 8, 20, 22, 25, 26, 27, 28, 30) 2.1 Barva zdravého zubu Základní barva a odstín zubů jsou vrozené. Výsledné zabarvení zubů je závislé na barvě a průsvitnosti skloviny, která je dána mírou mineralizace, dále na poměru mezi sílou dentinu a skloviny. Faktorem, který ovlivňuje barvu zubu, je dentin, který je oproti sklovině tmavší a prosvítá v různé míře skrz sklovinu na povrch. (8, 20, 22) Zuby mají přirozeně vždy nějaký barevný nádech, nikdy nejsou naprosto bílé. Nejsvětlejší barvu má zub na incizní hraně. Naopak barevný nádech lze nejsnadněji pozorovat na nejtmavším místě zubu, což je krček. Za tento jev je zodpovědný dentin a jeho tloušťka pod sklovinou. (8, 20, 22) V moderní stomatologii se v zásadě určují čtyři základní odstíny zubů červenohnědý, červenožlutý, šedý a červenošedý. Většinou všechny zuby nemají stejné tónování a každý zub 17

18 má své vlastní odchylky v barvě. Například oproti řezákům mívají špičáky skoro vždy žlutavější nádech. Jestliže zuby viditelné v úsměvu vybělíme příliš intenzivně, bude výsledný úsměv působit poněkud uměle. Naším cílem by tedy mělo být vybělit zuby do přirozeného odstínu. Skléra očí by měla být nejbělejší částí obličeje, což znamená, že vybělené zuby by neměly být světlejší, aby výsledná barva působila přirozeně. (7, 8, 20, 22, 25, 26, 27, 28, 30) 2.2 Měření barvy zubů K zhodnocení úspěšnosti bělení zubů nám slouží porovnání barvy zubních tkání před a po bělení Subjektivní metoda V klinické praxi bývá barva posuzována nejčastěji subjektivně pomocí barevných vzorníků papírových, porcelánových nebo vyrobených z akrylové pryskyřice. Hodnotíme základní barvu, barevný tón, sytost barvy a světlost. Může se užívat například Vita vzorník, který rozlišuje čtyři základní skupiny barev. (8, 22, 25) Obrázek č. 1 Vita vzorník Vitapan Classical [zdroj: vlastní] A) Červenohnědou (A1, A2, A3, A3,5, A4) B) Červenožlutou (B1, B2, B3, B4) C) Šedou (C1, C2, C3, C4) D) Červenošedou (D2, D3, D4) 18

19 Tento vzorník je možné rozšířit i o extra světlé bleaching odstíny (0M1, 0M2, OM3). Ačkoliv se jedná o nejrozšířenější druh hodnocení barvy, má i svá omezení. Barva je závislá na úhlu pozorování, denní době, zdroji osvětlení a dalších světelných podmínkách. Vezmemeli v úvahu fakt, že barva není na všech místech zubu stejná a že se může lišit, uvědomíme si, že při pozorování je třeba soustředit se na prostřední třetinu zubu. Doporučuje se při výběru postupovat od nejsvětlejších po nejtmavší odstíny. Úspěšnost výběru závisí nejen na pozorovacích podmínkách, ale také na zkušenostech posuzovatele. Mezi výhody patří rychlost a finanční a materiální nenáročnost tohoto typu hodnocení. (8, 22, 25) Obrázek č. 2 Subjektivní metoda výběru barvy zubu [zdroj: vlastní] Objektivní metoda Objektivní metody jsou druhou skupinou způsobů užívaných pro hodnocení barvy. Objektivní metody nejsou závislé na pozorovateli, jeho schopnostech ani pozorovacích podmínkách. Jestliže se tyto metody použijí správně, mělo by několik nezávislých hodnotitelů dojít s použitím stejné metody ke stejnému výsledku. (8, 22, 25, 26) Objektivně lze barvu zhodnotit například pomocí spektrofotometrie nebo kolorimetrie či chronometrie. Jako další možnost je počítačová analýza digitálních fotografií. Spektrofotometry měří vždy jednu vlnovou délku. Mezi nevýhody spektrofotometrického měření řadíme vysokou cenu přístrojů a také obtížné měření in vivo. Kolorimetry měří barvu trichromaticky. (8, 22, 25, 26) 19

20 Tyto přístroje jsou velmi citlivé a jsou vhodné pro měření in vivo i in vitro. Nevýhodou je, že měří spolehlivě pouze rovné povrchy, což znamená, že může dojít k chybnému výsledku měření u zubů s nerovným povrchem a anomáliemi. V rámci jednoho přístroje jsou jednotlivá měření víceméně stejná a přesná, avšak přístroje mezi sebou se budou svými výsledky lišit. Bylo provedeno několik studií zjišťujících korelaci měření pomocí vzorníků s měřením kolorimetry. Výsledky jsou nejednoznačné. (7, 8, 20, 22, 25, 26, 27, 28, 30) 20

21 3 Etiologie dyskolorace zubů Zabarvení zubů patří mezi běžné problémy lidí všech věkových kategorií, které se mohou vyskytnout na mléčných i na stálých zubech. Tento proces je multifaktoriální, přičemž jednotlivé části zubu se zabarvují jinak. Na zabarvení zubů a jeho příčiny můžeme pohlížet z hlediska různých kritérií. Zabarvení zubů můžeme rozlišovat na vnější a vnitřní, či preeruptivní a posteruptivní. Dyskolorace je označení jevu při kterém se postupně ukládají pigmenty do tvrdých zubních tkání. Pigment je zabarvená látka, která se skládá ze skupin molekul a nese určitou barvu. Většinou se jedná o anorganickou sloučeninu, jež má krystalickou strukturu. Barvivo je sloučenina s reaktivními skupinami, které se mohou připojovat k organickým hmotám v interprizmatických prostorech. Často to jsou roztoky organických sloučenin. Čím větší molekuly tvoří barvivo, tím více se bude barvivo vázat na organické látky v interprizmatickém prostoru. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) Změny barvy zubů můžou být vyvolané záměrně nebo nezáměrně. Při nezáměrném zabarvení je možné exogenní pigmenty odstranit mechanicky, například užitím metody Air-Flow nebo rotačním kartáčkem a leštící pastou. V některých případech toto povrchové leštění zubů nestačí, což nás vede k využití různých metod bělení, které rozdělujeme na zevní a vnitřní. Jestliže ani bělením zubů nedosáhneme žádoucích výsledků, přejdeme ke sklovinné mikroabrazi. Zevní bělení se realizuje na povrchu a jedná se o bělení vitálních zubů k čemuž je nejčastěji používán peroxid vodíku nebo kyselina octová a citrónová. Vnitřní bělení je procedura pro bělení endodonticky ošetřených zubů, která se provádí skrze cavum pulpae a je užíván perboritan sodný a peroxid vodíku. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) 21

22 3.1 Vnější posteruptivní zabarvení zubů Příčinou vnějšího zabarvení je působení dyskoloračních látek. Toto zabarvení je často pouze na povrchu zubu, popř. v povrchových vrstvách skloviny. Pigmentace jsou primární příčinou tohoto druhu dyskolorace. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) Vnější zabarvení zubů může být způsobeno: a) Nedostatečnou dentální hygienou: Zubní povlaky mohou být měkké i tvrdé a na zubech způsobují žluté zabarvení. K jejich usazování dochází, jestliže nejsou z povrchu zubu dokonale odstraněny čištěním vhodnou technikou s vhodnými pomůckami. (9, 23) b) Exogenními barvivy: Tato barviva jsou obsažena v tabáku, některých potravinách a kosmetických přípravcích. Mohou způsobovat různé zbarvení zubu. Mezi nejvíce zabarvující potraviny řadíme například červenou řepu a borůvky, z nápojů to jsou různé čaje, červené víno, káva a sody. (9, 23) c) Zubním kazem: Zubní kaz je také jednou z příčin odlišného zabarvení zubu. Nejprve na zubu v důsledku nerovnováhy iontů v povrchové a podpovrchové vrstvě léze vznikne bílá skvrna white spot. Podpovrchová zóna je demineralizovaná, zatímco povrchová vrstva je mineralizovaná a lesklá. Při postupu demineralizace dojde ke změně v matnou křídovou skvrnu. Při další progresi onemocnění dojde ke zhnědnutí, neboť je již napaden i dentin a dochází k degradaci odontoblastů a dentinových tubulů. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) 22

23 d) Chemickými sloučeninami: Chlorhexidine diglukonát, jenž je obsažený například v ústních vodách, způsobuje žlutohnědé až černé zabarvení zubů a jazyka. Aby došlo k zabarvení, musí být používán určitou dobu a v určité koncentraci. Jeho účinky jsou pouze lokální a reverzibilní, a lze se jich zbavit vysazením ústní vody a užitím čisticích prostředků jako jsou profylaktické abrazivní pasty. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) e) Kovy: Barevné skvrny mohou být způsobeny mědí, niklem, nebo železem. Měď se může vyskytnout ve vodě. U průmyslových pracovníků s mědí a niklem se objevilo zelené zabarvení tvrdých zubních tkání. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) f) Stomatologickými výplňovými materiály: Při vyplnění zubů amalgámovým materiálem může dojít k šedivému zabarvení zubů díky obsahu solí stříbra, které se zabudovávají do dentinových tubulů. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) 3.2 Vnitřní posteruptivní zabarvení zubů Jedná se o zabarvení, které pozorujeme ve struktuře tvrdých zubních tkání po prořezání zubů. Může vzniknout například internalizací pigmentů z kouření či z intenzivně zabarvujících potravin a nápojů. Hlavními příčinami jsou: a) Trauma: Nápadné je ztmavnutí zubů, jejichž dřeň podlehla nekróze nebo gangréně. V těchto případech je zdrojem zabarvení krevní barvivo z poraněné zubní dřeně či rozpadové produkty zubní dřeně. Podle povahy barviva jsou korunky zabarveny žlutohnědě až šedě. (9, 14, 23) 23

24 b) Stárnutí: Změny barvy můžeme pozorovat také při stárnutí, kdy kvůli opotřebení a vzrůstání podílu minerálních složek skloviny a dentinu zuby žloutnou nebo šednou. U starších jedinců jsou zuby také více abradovány a jejich povrch ztrácí lesk. Při abrazi, ukládání sekundárního dentinu, opotřebování a ztenčování povrchových vrstev skloviny se zuby stávají tmavšími. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) c) Léky: Antirevmatika, antidiabetika, antihypertenziva jsou léky, jež mohou být příčinou různého typu zabarvení zubů. d) Iatrogenní poškození: Nežádoucí zabarvení zubu může být způsobeno nesprávným postupem při endodontickém ošetření, kdy při exstirpaci dřeně není dokonale odstraněn zbytek pulpy. Přeměnou hemoglobinu v sulfid železa vzniknou tmavě nebo šedě zbarvené sulfidy, které ovlivní barvu zubů. Odstín zubu může být změněn i prostředky použitými k léčbě endodonticky ošetřovaného zubu. Mezi tyto látky patří například éterické oleje, jodová tinktura a jodoform. Následkem působení těchto látek může zub postupně měnit barvu do modra s možnými nahnědlými skvrnami. Dále se stává necitlivým na změny teplot. (9, 14, 23) 3.3 Preeruptivní zabarvení zubů Při traumatech, patologických stavech či působení léků může vzniknout vnitřní zabarvení zubů. První změny mohou nastat již během tvorby stálých zubů. V tomto období mohou změnu barvy zubů způsobit: (9, 14) 24

25 a) Amelogenesis imperfecta: Amelogenesis imperfecta je autosomálně dominantní dědičná porucha, u které není sklovina dostatečně kalcifikovaná. Mezi projevy onemocnění řadíme citlivost zubů, velkou náchylnost k zubním kazům, dysfunkci, špatnou estetiku. Onemocnění postihuje dočasný i stálý chrup a nedoprovází jej žádné jiné systémové abnormality ani choroby. Manifestuje se jako hypoplazie, hypomaturace nebo hypokalcifikace. (9) Hypoplazie (kvantitativní porucha) je charakteristická otevřeným skusem, chybí zde body kontaktu a může dojít k poruchám prořezávání zubů. Povrch skloviny je drsný, hladký, dolíčkovaný, vroubkovaný a nedosahuje dostatečné tloušťky. U dočasných zubů bývá méně závažná než u stálých. (9) Hypomaturaci (kvalitativní porucha) poznáme dle barevných změn zubů v barevném rozmezí od opakní bílé po žlutohnědou. Po prořezání zubu je vrstva skloviny intaktní, ale po zatížení žvýkacím tlakem dochází k jejímu odlamování na incizních hranách a okluzních ploškách. (9) Hypokalcifikace (kvalitativní porucha) se projevuje otevřeným skusem, žlutě nebo žlutohnědě zbarvenou sklovinou, citlivějšími zuby na termické podněty. V době prořezávání má sklovina normální tloušťku, později dochází k odlupování na okluzních a incizních ploškách. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) b) Dentinogenesis imperfecta: Dentinogenesis imperfecta je nejběžnější dentální genetická porucha. Jedná se o lokalizovanou formu mezodermální dysplazie dentinu. U zubů mléčného chrupu je obvykle toto onemocnění závažnější. Po erupci zubů se sklovina začne odštipovat a odhaluje dentin, který není dostatečně mineralizovaný, je měkký a snadněji podléhá abrazi. Takto postižené zuby mohou mít různou barvu žlutou, hnědou, hnědofialovou až šedou s atypickou translucencí a opalescencí. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) 25

26 V některých případech může být poškozena i zubní dřeň. Dřeňová dutina společně s kořenovými kanálky obliteruje a endodontické ošetření je prakticky nemožné. Bělení má z psychologického pohledu výhodu v tom, že odstraňuje jeden z hlavních důvodů sociální izolace takto postižených mladých jedinců a vede k získání sebevědomí a chuti k společenskému uplatnění. Ordinační bělení se jeví jako neúčinné a doporučuje se dlouhodobé noční vitální bělení, které může trvat i několik měsíců. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) c) Fluoróza: Porucha, jež je způsobena nadměrným příjmem fluoridů v období vývoje skloviny, se nazývá fluoróza. U této poruchy dochází k narušování metabolismu ameloblastů. Mezi rizikové faktory patří masivní a časté polykání zubní pasty, pití vody, jejíž koncentrace fluoridů přesahuje 1,5 ppm, příprava dětských jídel z vody s vyšším obsahem fluoridů či podávání fluoridových tablet dětem bez důkladného analyzování jídelníčku. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) První projevy fluorózy můžeme pozorovat na druhých mléčných molárech. Tento pozorovatelný jev poukazuje na fakt, že se fluoróza projeví minimálně na stálých zubech frontálního úseku. Se zvyšující se koncentrací příjmu fluoridů se zvyšuje i četnost a závažnost těchto změn. Bílé, opákní léze ve sklovině, do kterých se mohou ukládat exogenní barviva, považujeme za mírnou formu. Závažnější forma se projevuje jako drobné defekty, jamky doprovázené případnou ztrátou zevní vrstvy skloviny. Vzniklé defekty jsou obvykle lokalizovány symetricky. Stupeň postižení fluorózou lze vyjádřit pomocí indexu fluorózy. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) 26

27 d) Tetracyklinová antibiotika: Tetracykliny jsou širokospektrá antibiotika, která se používají k léčbě různých infekcí, jako jsou bronchitidy, brucellózy, chlamydie, akné a další. Dyskolorace se objevují v lokalizované nebo generalizované formě a často se projevují jako horizontální pruhy. K těmto změnám dochází při podávání tetracyklinových antibiotik během vývoje zubu a ke vzniku změn stačí již třídenní užívání. Depozita tetracyklinu se navazují na vápník v rostoucích kostech, tudíž se tetracyklinem nemají léčit děti do věku 12 let, těhotné ženy ani kojící matky. Změny v barvě zubů, které vyvolávají tetracyklinová antibiotika, jsou stabilní a postihují dentin. Bělení zubů postižených tetracykliny trvá velmi dlouhou dobu. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) Rozdílné typy tetracyklinů mají za následek různé zabarvení zubů. Například chlortetracyklin způsobí šedé/hnědé zabarvení, demethylchlortetracyklin zabarví zuby žlutě/žlutohnědě, oxytetracyklin hnědě/žlutě, modrošedě/šedě zabarví zuby minocyclin. (2, 3, 5, 9, 14, 23, 24) 27

28 4 Management pacienta Jestliže má bělení vést k uspokojivému výsledku je nutno zvolit vhodnou metodu bělení, k čemuž je nutná perfektní komunikace mezi pacientem a ošetřujícím lékařem či dentální hygienistkou. Nejprve bychom měli zjistit, co pacient od bělení očekává. Poté následuje zhodnocení těchto požadavků, zda je možno je splnit či jsou nerealistické. Je dobré mít připravené informační materiály, které můžeme dát pacientovi na prostudování domů. Zvolení vhodného typu bělení pro každého pacienta je esenciální. Pro srovnání úspěchu bělícího procesu se doporučuje pořízení fotodokumentace před zahájením bělení i po jeho ukončení. (1, 9) Před samotným bělením je nutno, aby pacient prošel a ukončil hygienickou fázi dentální hygieny. Pacient by měl během bělení spolupracovat se zubním lékařem či hygienistkou dbát pokynů ošetřujícího a upozorňovat na případný diskomfort. Po ukončení bělení se zhodnotí jeho úspěšnost a pořídí se srovnávací fotografie. Jestliže protetické práce ruší estetický dojem je vhodné je vyměnit za nové, které odpovídají bělejší barvě chrupu, což pro pacienta může být finančně velmi náročné a je potřeba předem na tuto skutečnost upozornit. (1, 9) Pacient by měl i po ukončení bělení chodit na pravidelné preventivní prohlídky u zubního lékaře a recally dentální hygieny. Ošetřující by neměl pacientovi slibovat nemožné. Dále je zakázáno používat přípravky, jenž nemají CE certifikát nejsou schválené ADA, či distribuovat přípravky s vyšší koncentrací gelu než povoluje Evropská Unie. V žádném případě nelze bělit pacienta, který nedosáhl plnoletosti, ani když bude velmi naléhat. Odborníci, již mohou provádět bělení zubů, jsou zubní lékař, nebo dentální hygienistka po indikaci zubním lékařem. (1, 9) 28

29 5 Management práce před bělením Než dojde k samotnému bělícímu procesu, je nutno provést pečlivé vyšetření chrupu ošetřovaného. Samozřejmostí je pořízení anamnézy, důsledné klinické vyšetření a určení příčiny změny barvy zubů. Důležité je zaznamenat si všechny protetické práce (fazety, korunky, výplně) a upozornit pacienta, že je není možno vybělit, neboť nepodléhají oxidaci. Pomocí indexů se zjistí úroveň hygieny a stav tvrdých i měkkých zubních tkání. Pro bělení je důležité, aby byla gingiva zdravá, což lze vyšetřit pomocí indexů. Vhodný je například index PBI (Papilla Bleeding Index) jehož hodnota by měla být 15 a méně. Následuje diskuse s pacientem o předpokládané ceně ošetření, které by musel podstoupit před samotným bělením (například dentální hygiena), i o ceně samotného bělení. Dále je důležité se s pacientem domluvit na předpokládané době trvání bělení, která se liší dle typu zvoleného bělení. (9) Citlivost zubů určených k bělení se zjistí ofouknutím trojcestnou pistolí. Následuje upozornění pacienta na možnost vzniku ještě vyšší citlivosti během bělícího procesu. Citlivějšími mohou být i zuby se ztrátou tvrdých zubních tkání, především s erozemi. Pomocí vzorníku odstínů se zvolí výchozí barva zubu, která se zaznamená do dokumentace. Pro budoucí posouzení úspěchu bělícího procesu se pořídí srovnávací snímky před bělením. (9) Jestliže je možno na zubech pozorovat změny barvy způsobené zvýšeným příjmem fluoru v období před prořezáním zubů, je nutné vysvětlit pacientovi, že zde je možnost zvýšení kontrastu mezi bílými opacitními skvrnkami a bělených zubů. Naopak, v jiných zdrojích autoři uvádějí, že může dojít k žádoucímu barevnému splynutí fluorotických skvrn se sklovinou, tudíž je nutno řídit se vlastními zkušenostmi. Fluoróza, která se projevuje vznikem žlutých či hnědých skvrn, na bělení většinou reaguje dobře. Jestliže nedojde k uspokojivému estetickému výsledku bělení, je možné, že pacient bude po ošetřujícím zubním lékaři žádat, aby přešel k invazivnějším typům ošetření jako je mikroabraze či zhotovení protetických faset. (9) 29

30 6 Možnosti bělení zubů Každý pacient je jiný a potřebuje individuální přístup, tudíž existují i různé techniky bělení, které by měly vést ke spokojenosti všech pacientů. Obecně při bělení dochází k silné oxidační reakci, jež vede k rozkladu a uvolnění pigmentů z tkání zubu. Výsledek bělení je ovlivněn použitou technikou, koncentrací bělících prostředků a dobou jejich aplikace. Účinnost procesu závisí na druhu a stupni dyskolorace. (9) Bělení zubů může být zahájeno až po ukončení hygienické fáze dentální hygieny. Pacient nesmí mít zánět dásní a jeho chrup by měl být sanovaný. Naopak jestliže došlo ke zhotovení světlejších korunek, fazet, můstků a protetických prací než jsou pacientovy zuby, bělení může posloužit k úpravě estetiky tím, že se přirozené zuby vybělí do odstínu náhrad. (9, 23) Existují dvě hlavní skupiny technik užívaných k bělení zubů - vnitřní a vnější. U vnitřní techniky zubní lékař aplikuje bělící přípravek do dřeňové dutiny devitalizovaného zubu, tudíž slouží k vybělení mrtvých zubů. U vnějšího bělení se bělící přípravek aplikuje na povrch zubu, kde se nechá působit, což vede k vybělení vitálních zubů. Vnější bělení je uskutečněno buď technikou domácího, ordinačního či kombinovaného bělení. Pravděpodobně nejvíce doporučovanou technikou je metoda nočního vitálního bělení pomocí 10 či 16 % karbamid peroxidu. (9, 23) 6.1 Vnitřní bělení Pro vybělení endodonticky ošetřených zubů je nejvhodnější využít techniku uzavřeného vnitřního bělení (walking bleach), při které stomatolog aplikuje bělící gel přímo do cavum pulpae. Před zahájením bělení musí lékař pečlivě odstranit veškerý obsah dřeňové dutiny. Kořenová výplň končí 2-3 mm pod úrovní cementosklovinné hranice. Krčkový uzávěr je možné vytvořit z provizorních sulfátových cementů. Do kavity lékař aplikuje pomocí stříkačky s kanylou bělící gel, jenž může obsahovat peroxid vodíku, nebo karbamid peroxid o různé koncentraci. Perborát sodný se užívá nejčastěji smíchaný s vodou nebo peroxidem vodíku. Má konzistenci vlhkého písku, jenž lze aplikovat do dutiny, kterou lze uzavřít výplní 30

31 z adhezivního materiálu (např. kompomery, kompozita). Před zhotovením této provizorní výplně je vhodné bělící látku překrýt např. vatičkou. Peroxid vodíku a karbamid peroxid se nechávají účinkovat přibližně hodin, perborát sodný 7-14 dní. Jestliže je potřeba provede lékař znovu aplikaci bělící látky. Je poměrně vhodné, aby došlo k mírnému přebělení, neboť většinou dochází ke ztrátě světlosti. (9) Pro definitivní ošetření je vhodné vybrat světlejší odstíny a zvolit například skloionomerní výplň, jelikož usnadňuje přístup pro opětovné vnitřní bělení. Jestliže je potřeba daný zub opět vybělit do požadovaného, esteticky vyhovujícího odstínu, lze tak provést zevně využitím individuálně upraveného nosiče. Po uplynutí jednoho roku od vnitřního bělení je vhodné zhotovit kontrolní rentgenový snímek, aby bylo možné vyloučit zevní krčkovou resorpci. (9, 23) Existují ještě jiné metody bělení endodonticky ošetřeného zubu. Tyto metody se již téměř nevyužívají. Řadí se mezi ně otevřené (kombinované) vnitřní bělení, při kterém je bělící látka aplikovaná do dutiny zubu i do nosiče a dochází tudíž k vnitřnímu i vnějšímu bělení, a termokatalycké bělení, které je prováděno přímo v ordinaci vložením vatičky napuštěné 30-35% peroxidem do pulpální kavity s následným zahříváním na 73 stupňů po dobu 5 minut. (9) 6.2 Vnější bělení Rozdělení z hlediska způsobu provedení: Ordinační bělení Ordinační bělení může nést i názvy silové bělení či bělení na stomatologickém křesle nebo In-Office Bleaching. Toto bělení probíhá na stomatologickém křesle a je vhodné pro pacienty, kteří si přejí mít světlejší zuby co nejrychleji. Bělení tímto způsobem bývá pro pacienty méně časově náročné, ale zároveň je více zatíží z hlediska finančního. (4, 9) 31

32 Poprvé se peroxid vodíku k bělení zubů využil v roce Harlan jej používal především na dyskolorace zubů. Priuz v roce 1910 popsal použití 30% peroxidu na vitálních i devitalizovaných zubech. Dalším převratným objevem bylo využití vysoce intenzivního světla v roce 1918, jež urychlovalo bělení. Výhodou u ordinačního bělení je neustálá přítomnost a kontrola odborníka při bělení. Nevýhodou může být nestabilní výsledek, vyšší citlivost zubů při bělení, může následovat i bolestivost, která by měla do 24 hodin ustat, či případná nutnost opakovat proces bělení po 2-4 týdnech. (4, 9, 23) V Evropské Unii je povoleno používat bělící přípravky s obsahem 0,1-6% peroxidu vodíku. Během bělení je nutné používat ochranné pomůcky pro ošetřujícího odborníka i pacienta. Ošetřující musí být chráněn rouškou, rukavicemi a ochrannými brýlemi či štítem. Pacient má nasazené ochranné brýle. (4, 9, 23) Postup bělení: Před zahájením bělícího procesu se pacientovi nasadí ochranné brýle, namažou rty vazelínou, nasadí rozvěrač úst a zakryjí zevní tkáně obličeje. Povrch zubů se očistí depurací pomocí kartáčku s leštící pastou či metodou pískování Air Flow. (4, 9, 23) Zuby se osuší pomocí trojcestné pistole a na dásni se pomocí fotopolymerující pryskyřice vytvoří ochranná bariéra v oblasti zubů viditelných při úsměvu, což často bývají druhé premoláry či první moláry. Je důležité věnovat ochraně měkkých tkání dostatečnou pozornost, neboť při dlouhodobém kontaktu gelu s dásní může dojít k odloučení epitelu a následné ulceraci. Při krátké době kontaktu gelu s gingivou dochází k zbělení, které následně může přejít ve výraznou zánětlivou reakci. Jestliže je kvalita bariéry vyhovující, může se přejít k další fázi, což je aplikace samotného gelu, která se dle různých výrobců liší. Vždy je nutno řídit se instrukcemi výrobce. (4, 9, 23) 32

33 Obrázek č. 3 Polymerace ochranné bariéry světlem [zdroj:vlastní] Obrázek č. 4 Příprava pracovního pole před bělením [zdroj: vlastní] Je potřeba vymezit si dostatečný časový prostor. Většinou se rezervuje 90 minut, z čehož značnou část zabere příprava pracovního pole. Nejčastěji se na zuby aplikuje bělící gel ve třech cyklech o 20 minutách, popřípadě ve čtyřech 15-ti minutových cyklech. V průběhu působení bělícího prostředku mohou uvolňováním kyslíku vznikat bubliny, které lze odstranit jemným promícháním štětečkem. Některé gely v průběhu bělení mohou měnit barvu. (9) Po uplynutí doby uváděné výrobcem se gel z povrchu zubů pečlivě odsaje savkou, čímž se zabrání nechtěnému kontaktu s tkáněmi dutiny ústní, které nejsou chráněny. Gel lze také opatrně setřít. Povrch zubů se opět vysuší vzduchovou pistolí a znovu se aplikuje gel, který lze jemně promíchat dle potřeby. (9) 33

34 Tímto způsobem se pokračuje u všech cyklů. Často bývá předmětem sporu, jestli světlo, teplo či laser urychlují bělící proces a zda je jejich využití žádoucí a šetrné pro chrup pacienta. Vždy je nutno řídit se návodem a doporučením výrobce. (4, 9, 23) Při ordinačním bělení může dojít k výrazné citlivosti zubů, která by měla do 24 hodin ustat. Zvýšená citlivost je způsobena reverzibilním zánětem dřeně a dehydratací zubu. Je důležité seznámit pacienta s tímto rizikem ještě před podepsáním písemného souhlasu. (4, 9, 23) Ordinační bělení nemusí vždy vést k uspokojivému a stabilnímu výsledku. Navíc bývá pro pacienty poměrně finančně náročné. Vzhledem k těmto faktorům a s přihlédnutím na riziko vzniku citlivosti je častěji doporučováno noční vitální bělení. Ordinační bělení bývá dobrou volbou u pacientů, kteří trpí dávicím reflexem a nebyli by schopni tolerovat v ústech nosič, či otiskovací lžíci po dostatečnou dobu. (4, 9, 23, 29) Pacientovi se nemusí doporučovat dodržování tzv. bílé diety. Nezávislé klinické studie prokázaly, že káva, čaj a červené víno téměř neovlivňují bělící proces. Bílá dieta by tedy mohla být kontraproduktivní, neboť většinu pacientů demotivuje. Ovšem je vhodné pacientům kuřákům doporučit, aby 2 hodiny před a po bělení nekouřili. (4, 9, 23) Domácí bělení Domácí bělení je technika, která se těší velké oblibě. Je vhodná pro pacienty, kteří jsou pečliví a budou respektovat pokyny odborníka. Domácí bělení bývá méně náročné z finančního hlediska. Samozřejmostí je předpoklad, že pacient bude docházet na pravidelné kontroly. Pro zahájení bělení touto technikou je podmínkou vynikající hygiena pacienta. (4, 9, 23) Příprava před samotným bělením: Gel pro domácí bělení se aplikuje do plastových nosičů, tudíž je nutno tyto nosiče nejprve vyrobit. Vše začíná provedením otisků horní i dolní čelisti, které musí být přesné, bez vzduchových bublin. Otisky se vylijí sádrou. Mají tvar podkovy a jejich základna by měla být 34

35 rovnoběžná s okluzní rovinou. Do laboratorního štítku se vyznačí rozsah a požadovaný okraj budoucího nosiče. Na modelech se vytvoří rezervoár pro bělící gel. Blokovací pryskyřice je aplikovaná na vestibulární plochy zubů, následuje polymerace světlem. Vybere se vhodná tloušťka termoplastického materiálu ke konstrukci nosiče. U většiny pacientů postačí tloušťka do 1 mm. Na základnu vakuového přístroje se položí upravený sádrový model. Termoplastická fólie z etylvinylacetátu se prohřeje a následně naadaptujeme na model. Při spuštění vakua dojde k odsátí vzduchu a pevnému přilisování k modelu. Hmota se nechá vychladnout a následně se z ní nůžkami odstřihnou přebytky. (9) Obrázek č. 5 Model zubů s rezervoárem pro bělící gel [zdroj: vlastní] Typy nosičů: Nosič rovně zakončený většinou přesahuje o 2 mm okraj gingivy, tudíž je zde jistota, že bude dobře vybělena krčková oblast zubů, ale může docházet k mírnému podráždění měkkých tkání. Kladně lze hodnotit skutečnost, že nemá tendenci dráždit jazyk a je jednoduše a rychle zhotovitelný. (9) Nosič s vlnitě zakončeným okrajem kopíruje marginální gingivu. Při jeho zhotovování se musí počítat s potencionálním rizikem selhání vybělení krčkové oblasti, které by mohlo být zapříčiněno unikáním gelu přes okraj nosiče, po čemž by došlo k jeho následné inaktivaci. Postup zhotovení je mírně složitější, neboť po zchladnutí folie je vyznačen průběh okraje gingivy. Pomocí speciálních nůžek se odstřihne přebytečný materiál tak, aby nedráždil jazyk. (9) Nosič pro jednotlivý zub se využívá, jestliže je potřeba vybělit jediný ztmavlý zub. Při jeho zhotovování se ponechá labiální plocha nosiče u cíleného zubu, zatímco labiální plochy 35

36 sousedních zubů, které nebudou běleny, se odstřihnou. Jestliže bělící prostředek uniká na okolní zuby, je ihned inaktivován slinou, tudíž není nutno mít obavy z nechtěné změny barvy těchto zubů. Retenci nosiče zajišťují zuby postranního úseku. (9) Kombinované nosiče jsou zvoleny v případech, kdy je potřeba vybělit jen některé tmavší zuby, aby úsměv působil harmonicky. Zuby tmavěji zabarvené jsou nejčastěji špičáky. Zhotovují se podobně jako nosiče pro jednotlivý zub. Ve standardním nosiči se ponechá labiální část u zubů, jež se budou bělit, a odstřihne se u zubů sousedních. Retenci opět zajišťují zuby laterálního úseku, tudíž je důležité, aby zde byl dostatečně podsekřivý prostor. (9) U všech typů nosičů je nutné prstem zkontrolovat, zda jejich okraje nejsou ostré. Pomocí skalpelu a brousků je provedena konečná úprava tvaru, po které následuje zahlazení okrajů. Kontrola správného tvaru nosiče v ústech je esenciální. Jestliže by docházelo k utlačování měkkých tkání, které by se projevilo zběláním těchto struktur, je nutné upravit tvar nosiče. Pacienta se dotážeme, zda někde necítí nepříjemný tlak na dáseň a zda okraje nosiče nedráždí jeho jazyk. Dle potřeby se provedou úpravy tak, aby byl nosič pro pacienta atraumatický a pokud možno co nejkomfortnější. (9) Obrázek č. 6: Individuálně zhotovený nosič s vlnitě zakončeným okrajem [zdroj: vlastní] Ošetřující by měl s pacientem prohlédnout fotografie stavu chrupu před bělením a posoudit zda je barva na fotografii shodná s realitou. Jestliže ano, zvolí se odpovídající odstín ze vzorníku (pokud tak nebylo učiněno již před pořízením fotodokumentace). Samozřejmostí je důkladný zápis do karty ošetřovaného včetně přiložení fotografií a zaznamenání barvy. 36

37 Pacientovi se předá záznam o barevném odstínu společně s písemným návodem, nosiči a bělícím gelem. Ošetřující musí pacientovi předvést, jak by měla vypadat správná aplikace gelu přímo v ordinaci. (9) Volba gelu: Bělící gel pro domácí bělení má různě vysoké koncentrace, což závisí na předpokládané délce působení v ústech, maximálně obsahuje 16% karbamid peroxid. Některé prostředky užívané k bělení mohou mít řadu pozitivních vlastností (antibakteriální, remineralizační či schopnost zvyšování ph v ústech), což může vést ke zvýšení motivace pacientů. (9) Doba bělení je individuální podle stupně a příčiny dyskolorací. K uspokojivému estetickému výsledku postačují u většiny pacientů 2-4 týdny. Bělení tetracyklinem zabarvených zubů se může protáhnout až na několik měsíců, ale musí být indikována lékařem. (9) K oživení barvy, tzv. Touch Up, se doporučuje přistoupit nejprve 6 měsíců po ukončení bělení. Pacient využívá nosičů, které má doma a pouze dostane stříkačku s gelem. (9) Pokyny pro pacienta: Zuby si nadále čistěte technikou, jakou Vás naučila dentální hygienistka s vhodnými zubními pomůckami. Odstraňte kryt špičky stříkačky a aplikujte do předních a nejhlubších míst komůrek v nosiči přiměřené množství gelu. Pomalu a pevně nasaďte nosič na zuby. Gel, který přes okraj nosiče přetekl, odstraňte jemně prstem, kapesníčkem, nebo měkkým kartáčkem. Je možné si i mírně vypláchnout ústa, ale nic nepolykejte. Nosič je nutno mít v ústech denně několik hodin nejméně 2x 2 hodiny, ovšem nejčastěji se nosí v noci během spánku. Je nutno udržovat nosič čistý, tudíž ráno jej po vyjmutí z úst očistěte od gelu jemným kartáčkem a uschovejte do bezpečného pouzdra. Je zakázáno pít, jíst i kouřit v době kdy se bělí pomocí nosiče. 37

38 Dbejte na to, abyste uchovávali gel v prostředí, ve kterém nebude vystavován horku, slunečnímu záření, ani extrémnímu chladu. Mírná citlivost zubů během bělení se toleruje a lze jí snížit aplikací gelu s obsahem dusičnanu draselného či pro-anginu. Tyto preparáty je možno nanést i do nosiče, který si můžete následně nasadit do úst. 2 týdny před zahájením bělícího procesu a po dobu jeho trvání je vhodné užívat pasty s obsahem dusičnanu draselného. U výrazné citlivosti se doporučuje konzultace se zubním lékařem, který zváží, zda je vhodné pokračovat, či zkusí navrhnout jinou formu bělení. (9, 16, 29) Kombinované bělení Kombinované bělení je technika, ve které se snoubí domácí bělení s ordinačním. Toto bělení většinou dosahuje stabilních výsledků. Techniku bělení s rychlým nástupem, tzv. Quick start bleaching, nebo Jump start bleaching lze zvolit, jestliže si pacient přeje mít bílý chrup za krátký časový úsek. U této metody se provede nejprve ordinační bělení obvyklým způsobem, což by mělo vést k bělejšímu chrupu. Pacient následně dostane prostředky pro domácí bělení, jenž zajistí ještě bělejší barvu zubů a stabilnější výsledky. Příkladem tohoto bělení může být technika Zoom WhiteSpeed od Philiphs. (17) Během posledních několika let se využívá i technika, která spočívá v aplikaci domácí bělící kůry na 14 nocí, po které následuje dobělení v ordinaci stomatologa, nebo dentální hygienistky. Tato technika je postavena na základě zjištění, že během věku dochází k horší prostupnosti bělících prostředků zubem. Během ordinačního bělení se bělící faktory mohou dostat pouze skrze slabou vrstvu skloviny, tudíž výsledek není vždy uspokojivý. Tento systém zaručuje prostoupení kyslíku sklovinou i dentinem, což vede k dlouhodobě bílému chrupu. Příkladem může být systém PURE Whitening, který využívá gely pro domácí fázi bělení s obsahem 10 % a 16 % karbamidu peroxidu (což odpovídá 3 % a 5 % peroxidu vodíku) a gel pro ordinační bělení s koncentrací 6 % peroxidu vodíku. Tato metoda se poslední dobou těší velkému úspěchu u odborníků i veřejnosti. (18) 38

39 6.2.4 Volně prodejné bělící prostředky Volně prodejné prostředky sloužící k bělení zubů jsou pro pacienty lákavé, neboť bývají finančně méně náročné a jsou dostupné téměř všude. Při pravidelném používání těchto prostředků mohou nastat problémy, které pramení z nedostatku informací. Neodborným zacházením si pacienti mohou způsobit ireverzibilní poškození tvrdých zubních tkání, poleptání gingivy, či přebělení zubů. Tyto produkty, stejně jako předchozí, samozřejmě nevybělí kompozitní výplně, ani jiné protetické práce, což může vést k neuspokojivému estetickému výsledku. Některé produkty nemusí mít záruku účinnosti. Volně prodejné bělící prostředky jsou k dostání v různých formách, příkladem mohou být bělící pasty, pudry, pásky, pera či sety. (4, 9) Bělící zubní pasty Bělící zubní pasty mají poměrně bohatou historii. Tvrzení, že pasty dokáží vybělit zuby, bylo doloženo kolem roku Nicméně vždy se jednalo pouze o povrchové odstranění pigmentací abrazivními částicemi a nikdy nedošlo k vnitřnímu vybělení zubů. Výsledek je tedy pouze přechodný a většinou neuspokojivý. Mohou být doporučeny po odborném bělení k udržení zubů bez zevních pigmentací. (4) Abrazivní zubní pasty: Abrazivní zubní pasty pomáhají odstranit pouze povrchové pigmentace. Jestliže pacient použije tuto pastu společně s tvrdým zubním kartáčkem a nevhodnou technikou odstraní ze zubu nejen povrchové pigmentace ale i část skloviny. Úbytek skloviny je spojen s její větší průsvitností, tudíž lze snáze pozorovat žlutý dentin. Používání nešťastné kombinace abrazivní pasty s tvrdým kartáčkem a špatnou technikou je tedy kontraproduktivní, neboť výsledkem je oslabený zub se žlutým zabarvením, popřípadě doprovázen úbytkem dásně. (4) 39

40 Bělící zubní pasty s obsahem peroxidu vodíku: Tyto pasty užívají aktivní bělící složku peroxid vodíku či karbamid peroxid. Maximální množství peroxidu vodíku v zubních pastách je v Evropské unii omezeno na 0,1 %, což je naprosto nedostačující koncentrace, neboť je peroxid okamžitě inaktivován slinou. Tyto pasty také často obsahují mimo jiného i abrazivní částice. (4) Bělící pasty s obsahem bikarbonátu sodného: Účinnost past, které obsahují jako účinnou složku bikarbonát sodný, se odvíjí od koncentrace sodíku, která může činit až 45 %. Drobné částice bikarbonátu sodného pronikají do skloviny a těžce dostupných míst, kde pomáhají v čištění. (4) Bělící pasty s obsahem enzymů: Papain a bromelain jsou enzymy, již na povrchu zubu pomáhají rozpouštět pelikulu a tím zvyšují potenciál dalších bělících složek v pastě. Doporučují se spíše po odborném vybělení zubů k udržení světlé barvy, než jako samotný bělící prostředek. (4) Sety pro domácí bělení zubů Sety, jež slouží k domácímu bělení zubů, si pacient může zakoupit v drogerii, lékárně nebo přes internet. Mezi pacienty se těší velké oblibě, neboť bývají finančně dobře dostupné. Většinou obsahují nosič, který si kupující sám vytvaruje-například namočením v teplé vodě a následným přiadaptováním na zubní oblouk. Tímto způsobem bohužel může dojít k nepřesnostem, které mohou mít za následek unikání gelu a jeho následnou inaktivaci slinou, v horším případě může peroxid vodíku způsobit poleptání sliznic. Dále set obsahuje bělící gel, který pacient nanese do nosiče, aplikuje na zuby a nechá jej působit po dobu uvedenou výrobcem. Některé sety mohou navíc obsahovat různé výplachy, či leštící pasty. Navzdory tomu, že je tento systém podobný domácímu bělení, nelze jej doporučit neboť bělení zubů je proces, který by měl probíhat pod profesionálním dohledem. (4) 40

41 Bělící proužky Bělící proužky či pásky dodávají bělící látky na cílené místo. Jsou k dostání v různých tloušťkách i koncentracích. Existují rozdílné proužky pro horní a dolní čelist, jež mají různé velikosti, tvary a balení což má za účel především přilákat zákazníky. Dle klinických studií bylo prokázané, že bělící proužky obsahující 6 % peroxidu vodíku, které jsou užívané 2x denně po dobu 2 týdnů, nejsou natolik účinné jako domácí vitální bělení s gelem obsahujícím 10% karbamid peroxid močoviny (ekvivalent 3% peroxidu vodíku), jež bylo používáno stejně dlouhou dobu. Bělící proužky mohou způsobit vyšší citlivost zubů a může jimi být poškozena dáseň. Vybělení zubů lze pozorovat pouze na místech, kde byla páska v kontaktu se sklovinou. (9) V porovnání s nosiči na domácí bělení zabírají bělící proužky mnohem méně místa, ovšem postrádají jejich přesnost. Navzdory jejich nepřesnosti je možné využít je u pacientů, kteří mají potíže s používáním nosiče. Při nedokonalém naadaptování na zubní oblouk může dojít k rychlé inaktivaci slinou, tudíž je efektivita proužku omezena na 30 minut. S ohledem na krátkou dobu působení je nutná poměrně vysoká koncentrace peroxidu vodíku a opakovaná aplikace. (9, 16) DIY metody DIY je zkratkou pro do-it-yourself, což lze přeložit jako udělej si sám. Jedná se o metodu bělení, u které se k zesvětlení zubů využívají přírodní ingredience. V poslední době se na internetu šíří návody, které jsou stále více populární, neboť se jedná o poměrně levný způsob bělení. Pro bělení zubů se v těchto technikách doporučuje jahodové pyré, citronová šťáva smíchaná se sodou bikarbonátem, jablka, slupka od banánů, kokosový olej a další. Tyto metody nelze doporučit, neboť mohou svou abrazivitou, či kyselostí poškodit tvrdé zubní tkáně. Oproti ostatním technikám jsou i méně účinné a efekt bílých zubů není příliš znatelný. (4, 16) 41

42 7 Mechanismus bělení zubů Mechanismus bělení je shodný pro všechny metody. K bělení se nejčastěji využívají prostředky, jež obsahují následující látky: peroxid vodíku, karbamid peroxid (karbamid peroxid, vznikne spojením peroxidu vodíku s močovinou), nebo perboritan sodný. (9) Peroxid vodíku je aktivní látka, která se v malém množství přirozeně vyskytuje v lidském těle. Peroxid vodíku má ve vyšších koncentracích bakteriostatický účinek, čehož je využíváno i v jiných stomatologických výkonech, ale při velmi vysoké koncentraci může být až mutagenní. Močovina, která je obsažena v karbamidu peroxidu, se rozkládá na amoniak a oxid uhličitý, což je silná báze, která přirozenou cestou bez nutnosti dalších aditiv zvyšuje hodnotu ph prostředí. Močovina nemá žádný biologický dopad. (9, 23) Všeobecně jsou karbamidy využívány jako transportní médium pro peroxid vodíku. Bělícího účinku lze dosáhnout tehdy, když se karbamid rozloží na účinné látky jako je kyselina močová, amoniak a peroxid vodíku. Z 15% roztoku karbamid peroxidu se uvolní asi 5 % peroxidu vodíku. Peroxid vodíku H 2 O 2 je oxidační činidlo, jenž je enzymy katalázy, peroxidázy, selen-dependentní glutathion peroxidázy štěpeno na kyslík a vodu. (9, 19) Bělení zubů je chemický proces složený z oxidační/redukční reakce. Během procesu bělení zubů prochází peroxid vodíku skrz organickou substanci skloviny a dentinu. Organický materiál je štěpen za vzniku méně komplexních menších molekul, které jsou barevně světlejší než původní velké molekuly. (9, 28) Při této redoxní reakci peroxid vodíku, což je okysličující prostředek, uvolňuje volné radikály s nepárovými elektrony, které jsou elektrofilní a nestabilní. Volné radikály napadají jiné organické molekuly, aby si udržely stabilitu. S těmito volnými radikály poměrně lehce reagují velké, vysoce konjugované, tmavě zabarvené organické molekuly v zubní sklovině a dentinu. Samotná reakce těchto organických molekul a volných radikálů spočívá v přerušení vazeb makromolekul. Výsledkem úspěšné bělící reakce je tvorba jednodušších molekul, které jsou menší, lehčí a odrážejí méně světla, tudíž zuby opticky působí světlejší. Bělící proces v určitém okamžiku dosáhne bodu, kdy se řetězce molekul nadále nerozkládají, a efekt přestane působit. Je nebezpečné ponechat bělící činidlo působit příliš dlouhou dobu, neboť je 42

43 zde risk, že oxidační proces rozloží organický materiál na oxid uhličitý a vodu, což může vést ke ztrátě sklovinné matrix. (9, 28) Rychlost bělení jako chemické reakce lze ovlivnit vzrůstem teploty, koncentrací reaktantů a hodnotou ph prostředí. Při hodnotě ph prostředí v rozmezí 9,5 až 10,8 ph, je bělení nejúčinnější, neboť je při ionizaci peroxidu vodíku podstatně více produkován silnější volný radikál perhydroxilové skupiny. Použité gely mají průměrnou hodnotu ph 4. Pro zvýšení hodnoty ph a tím pádem i zvýšení účinnosti bělení se používají zásaditá aditiva. (9, 28) 43

44 8 Indikace a kontraindikace k bělení zubů Bělení zubů je proces, který vede ke zvýšení estetiky a v dnešní době se jedná o naprosto běžně prováděný úkon. 8.1 Indikace Pro některé pacienty představuje bělení silnou motivaci pro zvýšení péče o chrup. Pro pacienty s fluorózou, tetracyklinovým zabarvením, dyskoloracemi spojenými s odumřením pulpy, či protetickými pracemi, jež jsou světlejší, než zbytek chrupu, může vybělení zubů několikanásobně zvýšit sebevědomí. (9) Bělení zubů může být indikováno pouze u plnoletých pacientů s výbornou ústní hygienou, neboť zde je předpoklad, že výsledný efekt bude dlouhodobý. Zevní pigmentace mohou být odstraněny metodou Air-Flow, nebo pomocí leštící pasty a kartáčku. Častou příčinou zabarvení zubu je prosvítající amalgámová výplň a záleží na dohodě pacienta s lékařem, zda se bude předělávat či nikoliv. (9, 11, 12) 8.2 Kontraindikace Kontraindikací k bělení zubů je nedovršení 18 let. Dřeňová dutina je v tomto období velice široká a bělení by mohlo zapříčinit zvýšenou citlivost, či dokonce poškození dřeně. Bělení zubů je zakázáno také u těhotných žen a kojících matek, jelikož není znám vliv bělení na průběh těhotenství či laktaci. Bělící proces nesmí být doporučen ani u pacientů s kariezními lézemi, aktivní parodontitis či neléčeným zánětem dásní. Dále by se neměly bělit zuby se nedokonalými, porušenými, netěsnícími výplněmi, neboť by bělící látka mohla snáze pronikat do dřeně a způsobit její poškození. Bělení nelze doporučit ani u pacientů s celkovým vážným onemocněním. (9, 11,12) 44

45 8.3 Relativní kontraindikace Relativní kontraindikací může být hypersensitivita dentinu, neboť zuby se mohou během bělící kůry stát ještě více citlivými, což by mohlo vést k nutnosti přerušení průběhu bělícího postupu. (9) Xerostomie může být také důvodem ke kontraindikaci, neboť je snížena činnost slinných žláz, což má za následek horší inaktivaci uniklého peroxidu slinou. Mohlo by tedy dojít k poškození měkkých tkání. (9) Četné výplně ve frontálním úseku mohou být také důvodem proč nezačínat s bělící kůrou, neboť jejich výměna by pro pacienta mohla být finančně velmi zatěžující. Vždy je nutno upozornit pacienta na fakt, že nelze vybělit protetické práce. (9, 11, 12) Silné kouření může být další relativní kontraindikací, protože se nedá předpokládat dlouhodobý efekt. Zuby jsou vystaveny dehtu, který na jejich povrchu vytváří pigmentaci. U této skupiny kontraindikací záleží na domluvě lékaře, či hygienistky s pacientem. (9) 45

46 9 Legislativa bělicích prostředků Dříve bylo velmi snadné zakoupit si bělicí přípravky v lékárně, drogerii či na internetu, což vedlo k negativním zkušenostem pacientů s touto procedurou. Nevyhovující výsledky a především nežádoucí vedlejší účinky byly převážně zapříčiněny neodborným používáním volně dostupných přípravků. Bělení zubů do svých služeb zahrnuly i různé kosmetické salony, kde personál neměl potřebná oprávnění k provádění této činnosti: Zaměstnanci těchto salonů často neměli ani dostatek informací, aby mohli poučit své klienty ohledně následující péče. Stanovisko k přípravkům určeným pro bělení zubů vydal státní ústav pro kontrolu léčiv, neboť legislativa bělení zubů je upravena přímo aplikovatelnými předpisy Evropské unie a národní legislativa se této oblasti nevěnuje. Prostředky pro bělení zubů jsou považovány za kosmetické přípravky. (21) Evropský parlament a Rada vydala Nařízení č. 1223/2009/ES o kosmetických přípravcích, ve znění Nařízení Komise (EU) č. 344/2013, které v příloze III určuje maximální možný obsah přítomného nebo uvolněného H 2 O 2 v kosmetických přípravcích pro bělení zubů. Množství H 2 O 2 je povoleno v rozmezí od 0,1 % do 6 % včetně. Použití prostředků s obsahem přítomného nebo uvolněného H 2 O 2 vyšším než 6% výlučně pro bělení není možno. (21) 9.1 Volně prodejné bělící přípravky Volně prodejné prostředky mohou obsahovat pouze 0,1% peroxidu vodíku či jeho ekvivalentu. Příkladem mohou být některé bělící zubní pasty. Účinnost těchto prostředků je poněkud diskutabilní. (21) 9.2 Prostředky určené k bělení pod lékařským dohledem Bělící přípravky určené k domácímu bělení mohou obsahovat 0,1 6% peroxidu vodíku přítomného nebo uvolněného. První aplikace je provedena v ordinaci pod přímým dohledem 46

47 stomatologa. Zubní lékař může první aplikací bělícího gelu pověřit i dentální hygienistku, neboť je k tomu dostatečně způsobilá a bělící činnost je součástí jejího vzdělávacího procesu. V žádném případě nemůže první aplikaci provádět zubní instrumentářka, všeobecný lékař, ani všeobecná sestra. (21) Následné aplikace provádí již pacient sám doma a řídí se instrukcemi lékaře, či dentální hygienistky. Distribuce těchto bělících prostředků je možná pouze přes ordinace zubních lékařů po klinickém vyšetření a pouze pacientům starších 18 let. (21) 47

48 10 Motivace pacienta S pojmem motivace se lze v zubní ordinaci setkat denně. Slovo motivace je odvozeno z latinského movere neboli hýbati, pohybovati. Jedná se o jeden ze základních psychických procesů, je to vnitřní pohnutka, jež podněcuje jednání člověka. Lze ji aktivovat pomocí různých stimulů, které mohou být vnější i vnitřní (sebemotivace). Výkonnost člověka úzce souvisí s motivací, neboť motivovaný člověk bývá výkonnější a více se soustředí na dosažení určitého cíle. Motivování je úsilí jednoho lidského jedince k utvoření motivace pro požadované chování u druhého jedince. Příkladem v zubní ordinaci může být pacient s nevyhovující hygienou, kterého se dentální hygienistka či zubní lékař snaží navést ke zvýšení péče o chrup. (1, 15, 16) Motivace pacienta Cílem motivace by mělo být podnícení pacienta k co nejkladnějšímu vztahu k vlastní dutině ústní a k co nejlepší hygieně. Rozhodně není vhodné používat zastrašování či urážky. Je důležité vše pacientovi srozumitelně vysvětlit, aniž by byl přehlcený zbytečným množstvím informací. Vždy navozujeme přátelskou atmosféru, ve které se pacient bude cítit dobře. Slovní zásoba se volí přiměřeně k pacientovu věku a vzdělání. (1) Motivace a bělení Vidina bílých zubů může být velmi dobrá motivace pro většinu pacientů. Žlutý odstín zubů pacienty trápí až 4 krát více než ortodontické anomálie Nespokojenost se vzhledem svých zubů bývá horší u pacientů s fluorotickým, či tetracyklinovým zabarvením. Úsměv těchto pacientů často působí neharmonicky, což může vést ke snahám úsměv zakrývat rukou a stydlivosti ukazovat svůj chrup třeba i v ordinaci zubního lékaře. Úspěšné bělení těchto zubů tedy může několikanásobně zdvihnout sebevědomí klientů. Bělicí kůra může být i vhodným řešením v situacích kdy zhotovené protetické práce jsou bělejší oproti vlastním zubům, zvláště pokud byly velmi finančně nákladné. (1, 9) 48

49 PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Bělení zubů představuje proceduru, jež si mnoho pacientů přeje provést. Bílý chrup bývá často spojován s čistotou, což je pozitivně vnímáno okolím. Bohužel se často stává, že se pacient o tomto výkonu neporadí se svým zubním lékařem, nebo dentální hygienistkou a bělící produkty si zakoupí sám v drogerii, lékárně či na internetu. Někteří pacienti zkouší bělit i přírodními ingrediencemi, jejichž účinek je diskutabilní. Laické bělení často vede k neuspokojivému výsledku, což je způsobeno nedostatkem informací a používáním takřka neúčinných prostředků. Nežádoucí vedlejší účinky mohou být dalším negativním faktorem bělení, jež nebylo prováděno pod profesionálním dohledem. 49

50 11 Dotazníkové šetření Na následujících stránkách je popsán cíl praktické části práce, jsou zde stanoveny hypotézy a je zde uveden materiál a metodika Cíl Cílem výzkumné části této absolventské práce bylo zjistit rozsah vědomostí veřejnosti o bělení. K bělení zubů neodmyslitelně patří i perfektní hygiena, která je zajištěna návštěvou dentální hygienistky, tudíž jsem se dotazovala i na to zda respondenti pravidelně chodí na dentální hygienou. Předmětem dotazníkového šetření bylo zjistit, kolik procent lidí by upřednostňovalo bělení doma s přípravky zakoupenými mimo zubní ordinaci, bez odborného dohledu a kolik procent dotázaných by se před bělením poradilo s odborníkem. V závěru dotazníkového šetření jsem chtěla zjistit, zda je bělení dostatečnou motivací pro kuřáky/kuřačky k přestání s tímto zlozvykem. Na základě výsledků dotazníkového šetření jsem vypracovala edukační materiál pro pacienty, jenž by měl pacienty upozornit na to, že OTC (over-the-counter) produkty nejsou natolik účinné, pohodlné ani bezpečné, jako přípravky, jež jsou k dostání v zubní ordinaci Stanovení hypotéz Hypotéza č. 1: Více než 2/3 dotazovaných chodí alespoň 1x za rok na pravidelné preventivní prohlídky ke svému zubnímu lékaři. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů chodí pravidelně na dentální hygienu, minimálně 1x za rok. Hypotéza č. 3: Tmavé zabarvení zubů bude uváděno jako nejčastější příčina nespokojenosti se vzhledem zubů. 50

51 Hypotéza č. 4: Pouze 1/4 respondentů bude shánět bělící přípravky mimo ordinaci dentální hygienistky/zubního lékaře. Hypotéza č. 5: Bílá dieta byla doporučena minimálně 3/4 dotazovaných, jenž podstoupili bělení Materiál a metodika Dotazníkové šetření bylo hlavní metodikou pro sběr dat v praktické části. Výzkumný soubor tvořila laická veřejnost. Dotazník byl vytvořen programem Microsoft Office Word a následně publikován přes server Celkem dotazník obsahuje 20 otázek. Samotný výzkum probíhal v období od do Pro distribuci byla použita sociální síť Facebook. Celkově se dotazníkového šetření zúčastnilo 119 respondentů různých věkových kategorií. Dotazník nebyl dokončen ve 25%. Žádný dotazník nebyl vyřazen. Pro potřeby absolventské práce byla data anonymně vyhodnocena a statisticky zpracována. Výsledky byly zaznamenány do grafů pomocí webové aplikace a pro větší přehlednost následně přepsány do aplikace Microsoft Office Excel. Graf č. 1: Celkový počet návštěv 51

52 11.4 Vyhodnocení dotazníkového šetření Otázka č. 1: Uveďte, prosím, Vaše pohlaví V Grafu č. 2 je uvedeno pohlaví respondentů dotazníkového šetření. Ze 119 dotázaných bylo 66% žen a 34% mužů. 1. Uveďte, prosím, Vaše pohlaví 34% Muž: 41 66% Žena: 78 Graf č. 2: Pohlaví Otázka č. 2: Uveďte, prosím, Váš věk Otázka č. 2 sloužila k zjištění věkové kategorie dotazovaných. Věková skupina let má největší zastoupení, neboť její procentuální účast byla 72% a počet responzí 86 z celkového počtu 119. Následují další věkové skupiny v tomto pořadí: let s 16%, méně než 20 let s 7 %, 45 a více let 2. Uveďte, prosím, Váš věk 72% 16% 5% 7% Méně než 20 let: let: let: let a více: 6. Graf č. 3: Věk 52

53 Otázka č. 3: Uveďte, prosím, Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: Třetí otázka byla určena k zjištění nejvyššího dosaženého vzdělání, přičemž nejvíce respondentů uvedlo Středoškolské vzdělání s 66%. Vysokou školu ukončilo 16% dotázaných, Vyšší odbornou školu vystudovalo 14% dotázaných. Základní škola byla nejméně častou odpovědí s 4%. 3. Uveďte, prosím, Vaše nejvyšší dosažené vzdělání 4% 16% 14% 66% ZŠ: 5 SŠ: 79 VOŠ: 16 VŠ: 19 Graf č. 4: Nejvyšší dosažené vzdělání Otázka č. 4: Jste kuřák/kuřačka? Dle grafu č. 5 lze zjistit, že 79% respondentů je nekuřáků, zatímco 21% kouří. Kouření negativně působí na zdraví dutiny ústní a negativně ovlivňují výsledky bělení. Na zubech vytváří nevzhledné pigmentace. 4. Jste kuřák/kuřačka? 21% Ano: 25 Ne: 94 79% Graf č. 5: Kouření 53

54 Otázka č. 5: Chodíte na pravidelné preventivní prohlídky ke svému stomatologovi? Na pravidelné preventivní prohlídky dochází 2x ročně 47% pacientů, 1x ročně 36% pacientů. 17% pacientů navštíví svého zubního lékaře pouze, když mají problémy se zuby. Výsledky tohoto grafu jsou dle mého názoru neuspokojivé, protože 17% dotazovaných navštěvuje zubaře pravidelně je poměrně vysoké číslo. 5. Chodíte na pravidelné preventivní prohlídky k Vašemu stomatologovi? 17% Ano, 2x ročně: 56 47% 36% Ano, 1x ročně: 43 Graf č. 6: Pravidelné preventivní prohlídky Otázka č. 6: Kolikrát za rok chodíte na dentální hygienu? Na dentální hygienu 2x za rok chodí pouhých 13% dotazovaných, 1x za rok 21% respondentů, méně než 1x ročně dentální hygienu navštěvuje 16%. Na dentální hygieně nikdy nebylo 50% z dotázaných. 6. Kolikrát za rok chodíte na dentální hygienu? 50% 13% 16% 21% 2x či více: 16 1x: 25 Méně než 1x: 19 Nikdy: 59 Graf č. 7: Návštěvy dentální hygieny 54

55 Otázka č. 7: Kolikrát denně si čistíte zuby? Cílem této otázky bylo zjistit hygienické návyky respondentů, přičemž bylo zjištěno, že 80% dotazovaných si čistí zuby minimálně 2x denně, 20% si zuby čistí 1x denně. Nikdo z dotazovaných nevybral poslední nabízenou odpověď- čištění zubů méně než 1x denně. 7. Kolikrát denně si čistíte zuby? 20% 0% 2x a více: 95 1x: 24 Méně než 1x: 0 80% Graf č. 8: Čištění zubů 55

56 Otázka č. 8: Jaké dentální pomůcky používáte? Tato otázka, stejně jako předchozí, zjišťuje hygienické návyky dotazovaných. Respondenti měli na výběr z několika pomůcek užívaných k dentální hygieně, přičemž mohli zvolit více odpovědí. Ze 119 dotazovaných všichni používají zubní kartáček, mezizubní kartáček užívá 54%, což činí 64 odpovědí. Ústní vodu k doplnění dentální hygieny zvolilo 46 odpovídajících, následuje dentální nit, kterou zvolilo 32 respondentů a jednosvazkový kartáček, jenž používá 23 lidí. Škrabku na jazyk používá jeden respondent. 8. Jaké dentální pomůcky používáte? Zubní kartáček Mezizubní kartáček Detnátlní nit Ústní vodu Škrabku na jazyk Jednosvazkový kartáček Graf č. 9: Dentální pomůcky 56

57 Otázka č. 9: Jste spokojen/a se vzhledem svých zubů? Cílem deváté otázky bylo zjistit spokojenost dotazovaných se vzhledem svých zubů. 53% což je více než polovina respondentů zvolilo možnost spíše ano. Odpověď spíše ne vybralo 27%, po čemž následovala odpověď ano u 21 dotazovaných. 3 lidé z 119 odpovídajících zvolilo odpověď ne. 9. Jste spokojen/a se vzhledem Vašich zubů? 53% Ano: 21 18% Spíše ano: 63 2% 27% Spíše ne: 32 Ne: 3 Graf č. 10: Spokojenost se vzhledem zubů 57

58 Otázka č. 10: Co se Vám nelíbí na vzhledu vašich zubů? Tato otázka měla vést k zjištění, co by si respondenti přáli změnit na vzhledu jejich zubů. Bylo možné vybrat více než jednu odpověď. Nejčastější příčinou nespokojenosti dotazovaných byl nevyhovující odstín, který vadí 53 lidem. Následují ortodontické anomálie s počtem 37 odpovědí, kazy byly zvoleny 25x, pigmentace 28x. V odpovědi jiné respondenti uváděli například tvar, či velikost Co se Vám nelíbí na vzhledu Vašich zubů? Se vzhledem svých zubů jsem spokojen/a Barva (odstín) Mé zuby nejsou rovné Vadí mi kazy Pigmentace od kávy, čaje, kouření Jiné Graf č. 11: Co se Vám nelíbí na vzhledu Vašich zubů? 58

59 Otázka č. 11: Víte o možnosti zesvětlení zubů bělením? O možnosti zesvětlení zubů věděla většina dotazovaných, přesněji 108 což činí 91%. Odpověď ne vybralo 11 respondentů, tedy 9%. Povědomí veřejnosti o možnosti bělení zubů je poměrně velké. 11. Víte o možnosti zesvětlení zubů bělením? 9% Ano: 108 Ne: 11 91% Graf č. 12: Možnost zesvětlení zubů Otázka č. 12: Měl/a byste o bělení zubů zájem? V této otázce jsem se chtěla dozvědět, zda by měli odpovídající lidé zájem o bělení zubů. 72 odpovídajících by mělo o zesvětlení zubů zájem což činí 61 %. Zbylých 47 respondentů o bělení zubů zájem nemá. 12. Měl/a byste o bělení zubů zájem? 39% 61% Ano: 72 Ne: 47 Graf č. 13: Zájem o bělení zubů 59

60 Otázka č. 13: Kolik peněz byste byl/a do bělení ochoten/ochotna investovat? Ve třinácté otázce jsem se dotazovala na to, kolik financí by respondenti byli ochotni investovat do bělení. Z odpovědí vyplynulo, že nejvíce dotazovaných by bylo investovat Kč s počtem 53 hlasů, následovalo finanční rozmezí Kč s 47 hlasy, by do bělení investovalo 16 respondentů, více než Kč by za bělení uhradili 3 dotazovaní. 13. Kolik peněz byste byl/a do bělení ochoten/ochotna investovat? 3% 13% Méně než 500 Kč: 53 45% Maximálně 2000 Kč: 47 39% Maximálně 5000 Kč: 16 Více než 5000 Kč: 3 Graf č. 14: Investice do bělení 60

61 Otázka č. 14: Myslíte si, že by bělení zubů mělo probíhat pod profesionálním dohledem? 69% dotazovaných si myslí, že by bělení zubů mělo probíhat pod profesionálním dohledem. Profesionálním dohledem je zamýšlen dohled zubního lékaře či dentální hygienistky. 31% dotazovaných si nemyslí, že je potřeba, aby bělení probíhalo pod profesionálním dohledem. Dle mého názoru je tudíž nutné vštípit do podvědomí pacientů, že bělení je proces, jenž by měl vždy být pod kontrolou lékaře/hygienistky. 14. Myslíte si, že by bělení zubů mělo probíhat pod profesionálním dohledem? 31% Ano: 82 Ne: 37 69% Graf č. 15: Profesionální dohled 61

62 Otázka č. 15.: Kde byste sháněl/a prostředky pro bělení zubů? V teoretické části práce jsem popisovala účinnost bělících prostředků. Volně dostupné bělící přípravky mají nízký obsah peroxidu vodíku, aby nemohlo dojít k poškození kupujícího, tudíž většina z nich má nízkou účinnost. 36% respondentů by shánělo bělící prostředky v ordinaci dentální hygienistky, 26% na v ordinaci zubního lékaře, 15% v lékárně, 14% na internetu, 4% v drogerii a 5% nikde. Z těchto výsledků vyplývá, že dohromady 62% dotázaných by shánělo prostředky v zubních ordinacích, zatímco 33% by sháněli prostředky pro bělení, které by nebyly používány pod dohledem odborníka. 15. Kde byste sháněl/a prostředky pro bělení zubů? V drogerii: 5 14% 5% 4% 15% V lékárně: 17 V ordinaci zubního lékaře: 31 36% 26% V ordinaci dentální hygienistky 43 Na internetu: 17 Nikde: 6 Graf č. 16: Prostředky pro bělení 62

63 Otázka č. 16: Jaká metoda bělení Vás nejvíce zaujala? Jakou preferujete? 34% dotazovaných by mělo zájem o bělení zubů v ordinaci pod dohledem odborníka. 15% respondentů by upřednostnilo bělení s prostředky, jež byly zakoupeny v ordinaci, 18% by raději bělilo doma využitím prostředků zakoupenými na internetu, v drogerii či lékárně. 12%, by si přálo vybělit chrup kombinovanou metodou. 21% by nemělo o bělení zájem. 16. Jaká metoda bělení Vás nejvíce zaujala? Jakou preferujete? Bělení zubů v ordinaci: 41 21% 34% Domácí bělení zubů prostředky zakoupenými v ordinaci: 18 12% 18% 15% Domácí bělení zubů prostředky zakoupenými v drogerii, lékárně, na internetu: 21 Kombinované bělení zubů: 14 Žádná: 25 Graf č. 17: Metody bělení 63

64 Otázka č. 17: Podstoupil/a jste již bělení zubů? Z celkového počtu 119 dotázaných jich 16, což činí 14%, podstoupilo bělení zubů pod dohledem zubního lékaře/dentální hygienistky. Volně dostupnými prostředky bělilo 11 respondentů, což se rovná 9%. 92 odpovídajících, tedy 77%, nikdy nepodstoupilo bělení zubů. 17. Podstoupil/a jste již bělení zubů? 14% 9% Ano, pod dohledem zubního lékaře/dentální hygienistky: 16 Ano, volně dostupnými prostředky: 11 77% Ne: 92 Graf č. 18: Podstoupil/a jste již někdy bělení zubů Otázka č. 18: Byla Vaše přechozí zkušenost s bělením pozitivní? Na tuto otázku odpovídali respondenti, již v minulé otázce uvedli, že již podstoupili bělení zubů. 52% respondentů uvedlo, že jejich předchozí zkušenost s bělením byla pozitivní a dosáhli požadovaného výsledku. 48% dotázaných uvedlo, že od bělení očekávali lepší výsledek. 18. Byla Vaše předchozí zkušenost s bělením pozitivní? 48% 52% Ano, s výsledkem bělení jsem spokojen/a: 14 Ne, očekával/a jsem lepší výsledek: 13 Graf č. 19: Spokojenost s bělením 64

65 Otázka č. 19: Byla Vám doporučena tzv. bílá dieta? Na tuto otázku odpovídali pouze respondenti, jenž dříve podstoupili bělení. 44% dotazovaným byla bílá dieta po bělení doporučena. 56% dotazovaných bílou dietu neměli doporučenou. Více než polovině respondentů bílá dieta doporučena nebyla. V dnešní době tedy někteří odborníci stále doporučují bílou dietu, navzdory tomu, že dle klinických studií nebyla potvrzena její účinnost. 19. Byla Vám po bělení doporučena bílá dieta? 44% Ano: 12 56% Ne: 15 Graf č. 20: Bílá dieta - doporučení Otázka č. 20: Jste ochoten/ochotna kvůli bílým zubům přestat kouřit? Na tuto otázku odpovídali pouze respondenti, již v otázce číslo 4 uvedli, že kouří. Pro 64% kuřáků není vidina bílých zubů dostatečnou motivací ke skončení s kouřením. Zbylých 36% dotázaných uvedlo, že by pro bílé zuby byli ochotni přestat kouřit. Pro většinu dotázaných, jenž kouří, tedy bílý chrup nepředstavuje dostatečnou motivaci k ukončení tohoto nezdravého návyku. 20. Jste ochoten/ochotna kvůli bílým zubům přestat kouřit? 36% Ne: 16 64% Ano: 9 Graf č. 21: Bílé zuby a konec kouření 65

66 11.5 Diskuse Dotazníkovou metodu jsem zvolila pro její snadnou distribuci, menší časovou náročnost pro dotazované a pro zaručení anonymity mezi dotazovanými prostřednictvím internetu. Skrze dotazník rozšířený přes internetovou síť mezi laickou veřejnost jsem zjišťovala, kolik respondentů chodí na pravidelné preventivní prohlídky ke svému zubnímu lékaři. Celkem 47% dotázaných uvedlo, že na preventivní prohlídky chodí 2x ročně a 36% dotázaných uvedlo, že svého zubního lékaře navštěvují 1x za rok, čímž byla hypotéza č. 1 potvrzena: Více než 2/3 dotazovaných chodí alespoň 1x za rok na pravidelné preventivní prohlídky ke svému zubnímu lékaři. Na pravidelné prohlídky dentální hygieny chodí 2x ročně 13% dotázaných, 1x ročně 21% respondentů. Na dentální hygieně nikdy nebylo 50% dotázaných. Zbylých 16% uvedlo, že na dentální hygieně chodí méně často než 1x ročně. Má hypotéza č. 2: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů chodí pravidelně na dentální hygienu, minimálně 1x za rok se tedy nepotvrdila. Jako nejčastější příčina nespokojenosti se vzhledem zubů byla uváděna barva, jenž zvolilo 53 dotázaných tedy 45%, čímž se potvrdila hypotéza č. 3: Tmavé zabarvení zubů bude uváděno jako nejčastější příčina nespokojenosti se vzhledem zubů. Hypotéza č. 4: Pouze 1/4 pacientů bude shánět bělící přípravky mimo ordinaci dentální hygienistky/zubního lékaře. nebyla přesná, neboť pouze 62% dotázaných by shánělo bělící prostředky v zubních ordinacích. Sečteme-li odpovědi, u kterých dotazovaní uváděli, že by bělící prostředky sháněli v lékárně (15%), drogerii (4%) a na internetu (14%) vyjde nám 33%, což činí přibližně 1/3 ze všech odpovědí. Poslední hypotéza č. 5: Bílá dieta byla doporučena minimálně 3/4 dotazovaných, jež podstoupili bělení. nebyla potvrzena, neboť bílá dieta byla doporučena 44% dotázaných. Z čehož lze usoudit, že někteří odborníci ji i nadále doporučují, navzdory tomu, že pigmentující potraviny a nápoje bílou barvu zubů příliš neovlivní. 66

67 Závěr a doporučení do praxe Dotazník vyplnilo celkem 119 dotázaných osob z laické veřejnosti. O bělení zubů má zájem 61% respondentů, ale pouze 50% dotázaných během svého života navštívilo dentální hygienu. Se vzhledem svých zubů je spokojeno pouze 18% dotázaných. Zbytek respondentů udává, jako hlavní příčinu své nespokojenosti barvu chrupu a to v 45%, následuje nerovnost zubů, pigmentace a jiné důvody, jako je například tvar zubů. Veřejnost nemá dostatečné informace o bělení, neboť pouze 62% by shánělo bělící přípravky v zubních ordinacích. Do bělení zubů je 45% dotázaných ochotno investovat maximálně 500 Kč. 69% dotázaných si myslí, že by bělení mělo probíhat pod dohledem odborníka. Bílé zuby nejsou pro většinu dotazovaných kuřáků a kuřaček dostatečnou motivací k přestání kouření. Vzhledem k teoretickým znalostem, jenž jsem získala během psaní této práce a s přihlédnutím k výsledkům dotazníkového šetření, bych doporučila v praxích zubních lékařů či dentálních hygienistek využívání bělení zubů jako motivačního prostředku ke zlepšení orální hygieny pacientů. Před bělením zubů je nutné, aby pacient dokonale zvládal orální péči a v pravidelných recallech navštěvoval dentální hygienistku. Bělení zubů může být i velmi vhodným prostředkem pro zvýšení sebevědomí pacientů, jejichž barva zubů byla změněna v důsledku užívání některých léků, či zvýšeným příjmem fluoru. Za nutnost považuji zjištění toho, jak pacient vnímá svůj problém, jaká jsou jeho očekávání výsledného odstínu. Odborník by měl vše důsledně zaznamenat do dokumentace a připojit fotodokumentaci. Pacient musí být důkladně informován o zvolené metodě bělení zubů, indikacích, kontraindikacích, o možných dočasných vedlejších účincích a jejich řešeních, o následcích způsobených nesprávným používáním bělících přípravků. Dentální hygienistka by měla pacientům poskytovat informace i o volně prodejných bělících přípravcích, jejich výhodách či nevýhodách a o možném negativním vlivu vzniklým dlouhodobým neodborným užíváním. Jestliže chce dentální hygienista kvalitně poučit pacienta je nutné, aby sama měla dostatek informací o dané problematice. Neboť jsem z dotazníkového šetření usoudila, že laická veřejnost nemá dostatek potřebných informací týkajících se bělení, rozhodla jsem se vypracovat edukační brožuru, ve které je uveden přehled základních bělících metod společně se stručnými informacemi u každé 67

68 techniky. Dále jsem do ní zahrnula i nejčastěji kladené dotazy pacientů týkající se bělení a odpovědi na ně. Tato brožura má sloužit jako edukační materiál pro pacienty a mohla by být dostupná v čekárnách zubních lékařů a dentálních hygienistek. Brožuru lze nalézt v seznamu příloh. 68

69 Seznam použité literatury a zdrojů informací: 1. BOTTICELLI, A. T. Dentální hygiena:teorie a praxe. Praha: Quintessenz, ISBN EBER M.; JANSOVÁ K. Bělení zubů. LKS, roč. 1993; č. 11: s GOJIŠOVÁ, E. Estetická stomatologie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, ISBN GREENWALL, L. Bleaching Techniques in Restorative Dentistry. [online]. United Kingdom: Martin Dunitz Ltd., ISBN [cit ]. Dostupné z: < 5. HELLWIG, E.; KLIMER, J.; ATTIN, T. Záchovná stomatologie a parodontologie. 1. české vydání. Praha: Grada Publishing, 2003, ISBN HORKÝ, D., NOVÁKOVÁ, K. Morfologie orofaciálního systému pro studenty zubního lékařství. [online]. [cit ] 2. vydání. Publikováno online Dostupné také z < ISBN JOINER, A. Tooth colour: A review of the literature. Journal of Dentistry. [online]. [cit ]. Publikováno online Dostupné z < 8. KARLACHOVÁ, L. Bělení a estetické výkony v praxi dentální hygienistky. Praha, Str. 80. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Diplomovaná dentální hygienistka 9. KELLEHER, M. Bělení zubů. Quintessenz, ISBN KLIKA, E. Et al. Histologie pro Stomatology. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1988 (revize 2009). 11. LENHARD, M.; GÓMEZ, G. Bleaching-bělení zubů. Progresdent. 2002, 2, s , ISSN LENHARD, M.; GÓMEZ, G. Bleaching- bělení zubů: pokračování. Progresdent. 2002, 3, s , ISSN MAZÁNEK, J. a kolektiv. Propedeutika Zubní lékařství. Praha: Grada Publishing,

70 14. MERGLOVÁ, V., KOBEROVÁ IVANČÁKOVÁ, R. Vývojové a získané poruchy zubů a tvrdých zubních tkání. Praha: Havlíček Brain Team, 1.vyd ISBN: Motivace. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, [cit ]. Dostupné z: < 16. PERDIGÃO, J. Tooth Whitening An Evidence-Based Perspective, Springer International Publishing AG Switzerland, 2016, ISBN (ebook) 17. Philips Zoom WhiteSpeed. < [online]. [ ]. Dostupné z: < 18. Pure whiteninig často kladené otázky [online]. [ ]. Dostupné z: < 19. ROSENTRITT, M., a kol. Bielenie zubov- prehľad. Quintessenz, 2003, 12, 10, s SCHMIDSEDER, J. Color Atlas of Dental Medicine Aesthetic Dentistry. New York, Stuttgard. Thieme, ISBN-13: Stanovisko k přípravkům určeným pro bělení zubů. < [online]. [cit ]. Dostupné z: < 22. STEPHEN, J.; DEVIGUS, A.; MIELESZKO, A. J.: Sedm kroků k úspěšnému výběru barvy. Quintessenz Zubní laboratoř, 2005; 4: s ISSN TOMKA, M., HANIŠOVÁ, K., PROCHÁZKOVÁ, J. Bělení zubů přehledové sdělení, LKS. 2012, 11, s ISSN URBAN F. Stomatologie, 2. vyd. Praha: Avicenum, 1976, číslo publikace: VAN DER BURGT T. P., BOSCH, J., KORTSMIT, W.J. A comparison of new and conventional methods for quantification of tooth color. Journal of Prosthetic Dentistry, 1990, 63(2), s VARGAS, M., JONES, A., DIAZ-ARNOLD, A., COBB, D. Colorimetric Assessment of Laser and Home Bleaching Techniques. Journal of Esthetic Dentistry, VIK M. Měření barevnosti a vzhledu 1. část. Světlo, 2001, 1, s ISSN (barva) 70

71 28. VIK M. Měření barevnosti a vzhledu 2. část. Světlo, 2001, 4, s ISSN (barva) 29. WAGNER, B.J. Whiter teeth, brighter smiles. Access: Special Supplemental Issue, 1999, 9/10, s WATTS, A., ADDY, M. Tooth discolouration and staining: a review of the literature. British Dental Journal, 2001, 190 (6), s DOI: /sj.bdj [cit ]. Dostupné z: < 71

72 Seznam obrázků: Obrázek č. 1 Vita vzorník Vitapan Classical [zdroj: vlastní] Obrázek č. 2 Subjektivní metoda výběru barvy zubu [zdroj: vlastní] Obrázek č. 3 Polymerace ochranné bariéry světlem [zdroj:vlastní] Obrázek č. 4 Příprava pracovního pole před bělením [zdroj: vlastní] Obrázek č. 5 Model zubů s rezervoárem pro bělící gel [zdroj: vlastní] Obrázek č. 6: Individuálně zhotovený nosič s vlnitě zakončeným okrajem [zdroj: vlastní] Seznam grafů: Graf č. 1: Celkový počet návštěv Graf č. 2: Pohlaví Graf č. 3: Věk Graf č. 4: Nejvyšší dosažené vzdělání Graf č. 5: Kouření Graf č. 6: Pravidelné preventivní prohlídky Graf č. 7: Návštěvy dentální hygieny Graf č. 8: Čištění zubů Graf č. 9: Dentální pomůcky Graf č. 10: Spokojenost se vzhledem zubů Graf č. 11: Co se Vám nelíbí na vzhledu Vašich zubů? Graf č. 12: Možnost zesvětlení zubů Graf č. 13: Zájem o bělení zubů Graf č. 14: Investice do bělení Graf č. 15: Profesionální dohled Graf č. 16: Prostředky pro bělení Graf č. 17: Metody bělení Graf č. 18: Podstoupil/a jste již někdy bělení zubů Graf č. 19: Spokojenost s bělením Graf č. 20: Bílá dieta - doporučení Graf č. 22: Bílé zuby a konec kouření

73 Seznam příloh: Příloha č. 1 Dotazník: Bělení zubů a informovanost veřejnosti Příloha č. 2 Informovaný souhlas Příloha č. 3. Edukační materiál pro pacienty 73

74 PŘÍLOHA č. 1 Bělení zubů a informovanost veřejnosti 1. Uveďte, prosím, Vaše pohlaví a) Žena b) Muž 2. Uveďte, prosím, Váš věk a) Méně než 20 let b) let c) let d) 45 let a více 3. Uveďte, prosím, Vaše nejvyšší dosažené vzdělání a) ZŠ b) SŠ c) VOŠ d) VŠ 4. Jste kuřák/kuřačka? a) Ano b) Ne 5. Chodíte na pravidelné preventivní prohlídky k Vašemu stomatologovi? a) Ano, 2x ročně b) Ano, 1x ročně c) Ne, zubního lékaře navštěvuji pouze, když mám problémy se zuby 6. Kolikrát za rok chodíte na dentální hygienu? a) 2x, či více b) 1x c) Méně než 1x d) Nikdy 7. Kolikrát za den si čistíte zuby? a) 2x, či více b) 1x

75 c) Méně než 1x 8. Jaké dentální pomůcky používáte? a) Zubní kartáček b) Mezizubní kartáček c) Dentální nit d) Ústní vodu e) Škrabku na jazyk 9. Jste spokojen/a se vzhledem Vašich zubů? a) Ano b) Spíše ano c) Spíše ne d) Ne 10. Co se Vám nelíbí na vzhledu Vašich zubů? a) Se vzhledem svých zubů jsem spokojen/a b) Barva (odstín) c) Mé zuby nejsou rovné d) Vadí mi kazy e) Pigmentace od kávy, čaje, kouření f) Jiné 11. Víte o možnosti zesvětlení zubů bělením? a) Ano b) Ne 12. Měl/a byste o bělení zubů zájem? a) Ano b) Ne 13. Kolik peněz byste byl/a do bělení ochoten/ochotna investovat? a) 500 Kč a méně b) Maximálně 2000 Kč c) Maximálně Kč d) Více než Kč

76 14. Myslíte si, že by bělení zubů mělo probíhat pod profesionálním dohledem? a) Ano b) Ne 15. Kde byste sháněl/a prostředky na bělení zubů? a) V drogerii b) V lékárně c) V ordinaci zubního lékaře d) V ordinaci dentální hygienistky e) Na internetu f) Nikde 16. Jaká metoda bělení Vás nejvíce zaujala? Jakou preferujete? a) Bělení zubů v ordinaci b) Domácí bělení zubů prostředky zakoupenými v ordinaci c) Domácí bělení zubů prostředky zakoupenými v drogerii, lékárně, na internetu d) Kombinované bělení (kombinace domácího a ordinačního bělení) e) Žádná 17. Podstoupil/a jste již bělení zubů? a) Ano, pod dohledem zubního lékaře/dentální hygienistky b) Ano, volně dostupnými prostředky c) Ne 18. Byla Vaše předchozí zkušenost s bělením pozitivní? a) Ano, s výsledkem bělení jsem spokojen/a b) Ne, očekával/a jsem lepší výsledek 19. Byla Vám po bělení doporučena tzv. bílá dieta? a) Ano b) Ne 20. Jste ochoten/ochotna kvůli bílým zubům přestat kouřit? a) Ano b) Ne

77 PŘÍLOHA č. 2 INFORMOVANÝ SOUHLAS s poskytnutím fotografií Dovolte mi, abych se představila. Jmenuji se Andrea Špatenková a jsem studentkou třetího ročníku oboru Diplomovaná dentální hygienistka na Vyšší odborné škole zdravotnické a střední zdravotnické škole, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Tímto bych Vás ráda požádala o souhlas s použitím fotografií z bělícího procesu do mé absolventské práce na téma Bělení zubů jako motivační prostředek. Dne: Podpis pacienta:

78 PŘÍLOHA č. 3