Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje - Projektová část

Transkript

1 Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje - Projektová část Kód programu / dotačního titulu: 1) Dotace pro rok: Název programu / dotačního titulu: 1) Název projektu: 2. Představení společnosti Popište vznik, současnou činnost a možnosti rozvoje do budoucna ( znaků) Evidenční číslo: 2) PŘÍLOHA č. 3 Územní působnost projekt Místo realizace: Název produktu/technologie a jeho popis Druh produktu (vyberte z jednu následujících možností): Nový produkt / existující produkt, který bude upraven k novému využití občany MSK Prototyp, funkční vzorek, poloprovoz, ověřená technologie, demoverze SW k dokončení do podoby sériového produktu a jeho uvedení na trh Do které kategorie produkt/technologie spadá? Vyberte jednu z kategorií Úspory Doprava Infrastruktura Zdravotnictví Elektronická veřejná správa / Debyrokratizace Zároveň odpovězte na následující otázky zaškrtnutím některé z možností: Produkt/technologie bude vyvinut a/nebo dokončen do finálního provedení: výhradně ve vlastních kapacitách ve spolupráci s jiným subjektem/subjekty (univerzita, výzkumný ústav, firma, jiná organizace) nebo fyzickou osobou / fyzickými osobami v tomto případě popište stručně v následujícím řádku Vaše technické a lidské kapacity na území Moravskoslezského kraje a v % kvantifikujte rozsah Vašeho zapojení a rozsah zapojení ostatních partnerů, rovněž uveďte prosím kontaktní informace na dané partnery (název organizace/fyzické osoby, adresa sídla/provozovny, kontaktní osoba, tel., ) 1

2 Na daný produkt jsou/budou uplatňována práva ochrany duševního vlastnictví (patent, užitný vzor, průmyslový vzor, příp. jiné) ano doložte prosím osvědčení o udělení patentu, průmyslového či užitného vzoru příp. jiné potvrzení jako přílohu této přihlášky (prostou kopii v případě osobního podání, sken osvědčení v případě elektronického zaslání), ze kterého vyplývá, že Vaše firma byla přihlašovatelem/jedním z přihlašovatelů daného patentu, užitného či průmyslového vzoru, eventuálně jiného ochranného prostředku, případně doložte potvrzení ÚPV či jiné relevantní instituce o probíhajícím patentovém řízení či řízení k udělení užitného nebo průmyslového vzoru, příp. jiného ochranného prostředku dokládající, že Vaše organizace je/jste přihlašovatelem, případně jedním z přihlašovatelů. ne Popis produktu/technologie ( znaků; k čemu slouží, pro jaké cílové skupiny): Realizovatelnost projektu proveditelnost projektu po technické a ekonomické stránce (přiměřenost nákladů - vyplňte, prosím nákladový rozpočet projektu - viz příloha č. 1a) a 1b)) v období pro dokončení produktu / technologie do finální podoby k implementaci a po ekonomické stránce během jednoroční udržitelnosti (business model, na základě něhož bude produkt či technologie poskytován), dále popis způsobu poskytnutí produktu/technologie veřejnosti/občanům v období jednoleté udržitelnosti zdarma ve výši odpovídající poskytnuté dotaci tj. definice indikátoru, kterým bude sledováno naplňování udržitelnosti (např. počet poskytnutých aplikací v hodnotě obdržené dotace, počet poskytnutých produktů v hodnotě obdržené dotace, apod.). Prosím definujte a kvantifikujte indikátor/y. 2

3 5. Přidaná hodnota produktu nebo technologie přínos pro občany: co se pro občana zjednoduší, zrychlí, zlevní, zkvalitní a v jaké míře (v kvantifikované podobě), dále dostupnost řešení pro občana (přístup k produktu/technologii, cenová dostupnost) 6. Socio-ekonomický dopad na MSK geografický rozsah dopadu na občany (pouze v některé lokalitě v MSK, na celém území MSK) a pro kolik občanů, přínos pro veřejný sektor (KÚ, města, další veřejné instituce vytvoření nových pracovních míst, snížení dopravních nehod, snížení počtu onemocnění, úspora veřejných prostředků, snížení spotřeby energií, snížení znečištění životního prostředí, apod. v kvantifikované podobě) 7. Další aplikační potenciál produktu či technologie možnosti exportu chytrého řešení do jiných krajů ČR a do zahraničí (počet exportních lokalit, objem exportu, podíl exportu na obratu) ( znaků) 8. Doplňující informace Uveďte případné další skutečnosti, které se týkají produktu a nezapadají do předchozích částí (max znaků). Je také možno přiložit obrazový materiál, například fotografii přihlášeného produktu, videa či jiné vyobrazení. 3

4 1) tento údaj vyplňte pouze v případě, že žádáte o dotaci v rámci vyhlášeného dotačního programu 2) nevyplňujte - vyplní poskytovatel 4

5 PŘÍLOHA č. 3 Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje - Projektová část Údaje o jednoletém projektu: (projekt, jehož termín zahájení a ukončení spadá do rozpočtového roku a doba realizace je kratší než 12 měsíců ) Termín zahájení: Termín ukončení: 1) Počet měsíců realizace: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů/výdajů na projekt v Kč: Kč Požadovaná výše dotace v Kč: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů v Kč: Procentuální účast poskytovatele na uznatelných nákladech: Procentuální účast žadatele na uznatelných nákladech: zaokrouhlit na 2 desetinná místa) zaokrouhlit na 2 desetinná místa) Jméno, příjmení a titul: Adresa místa realizace projek Osoba odpovědná za realizaci projektu: Pracovní zařazení, funkce: Telefon: Mobil: Fax: Seznam příloh: Zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: Místo a datum Jméno a podpis zástupce /žadatele, razítko 1) doba, v níž má být dosaženo účelu dotace Pozn. realizace projektu je účelem, na který chce žadatel dotaci použít ve smyslu 10a odst. 3 písm. c) zákona č. 250/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů 5