Obsah ošetřovatelské dokumentace v zahraničí. Mgr. Veronika Di Cara, PhD. Konference prezidia ČAS 15/11/2018

Transkript

1 Obsah ošetřovatelské dokumentace v zahraničí Mgr. Veronika Di Cara, PhD. Konference prezidia ČAS 15/11/2018

2 Přehled literatury Publikace z období v angličtině (němčině) Rešerše CINAHL, Web of Science, PubMed, Joanna Briggs Institute, Lippincot, UKAZ, Google Německojazyčné zdroje firmy, které produkují formuláře dokumentace (HINZ, DanProdukte.de) - obrázky s příklady dokumentace V posledních letech zájem o důsledky přechodu na elektronickou dokumentaci (rozvinuté země celosvětově)

3 Účel oše dokumentace Komunikace o poskytnuté EBP péči a léčbě, jejich výsledcích a edukaci pacienta Demonstruje profesionalitu sestry (znalosti, dovednosti, postoje, kritické myšlení a rozhodování sestry) Právní podklady Důležitá role při zlepšování kvality péče, při akreditaci, výzkumu ve zdravotnictví (Lizarondo, 2017) Je podle ní kontrolována a proplácena poskytnutá péče Využití při vzdělávání (Lippincot, 2018) Podpora kontinuity péče (NMC, 2015)

4 Bariéry správné dokumentace Nedostatek času/personálu/únava Nejasné pokyny pro dokumentaci Pocit, že dokumentace není důležitá Byrokratické problémy při dokumentaci (Lizarondo, 2017) Nefunkční elektronický systém, neschopnost personálu pracovat s elektronickým systémem (Meisner) Těžké popisovat péči slovy (jen rutinní aspekty) (Jefferies,2010)

5 Zásady správné dokumentace (Jefferies, 2010,meta-studie) 1. Zaměřená na pacienta co cítil, prožíval 2. Musí obsahovat popis aktuální práce sestry, včetně edukace a psychosociální podpory 3. Reflektuje objektivní klinické posouzení situace sestrou (ne: zdá se ) 4. Psát v logickém a časově posloupném sledu ( pozdní zápis ) 5. Nečekat na konec služby, psát hned, jak se to děje (ne dopředu) 6. Zaznamenávat odchylky od standardního průběhu 7. Splňuje právní požadavky (čitelné, nesmazatelné, identifikovatelné, datum a čas, zásady škrtání, jen povolené zkratky, ne prázdné řádky, nepsat za druhé)

6 Zásady správné dokumentace (NMC, 2009, 2015) Pouze fakta, kvantifikovatelně ( Pacient vypil 1700ml/24h versus Pije ) Výsledky pozorování Rizika a problémy, které byly identifikovány a jak se řešily Prováděná podle nastavených kompetencí sestry (nepřekračovat své kompetence). Dokumentovat potenciální či faktické poškození (např. léková chyba) Dokumentovat souhlas pacienta Rozhodně nefalšovat údaje a nevtipkovat (nahlížení bude stále častější) Skenovatelná a kopírovatelná. Mlčenlivost!

7 Současné trendy (Broderick, 2012) Správná gramatika a interpunkce! Dokumentovat zapojení pacienta a blízkých do rozhodování o péči. Citovat výrok v uvozovkách. Pacient není pasivní objekt. Nehodnotit ( odmítá, nechce cvičit ) Dokumentovat rozhodnutí týmu ( již nevysazovat ) Pokud telefonováno, zaslána SMS, ale bez reakce dokumentovat!

8 Obsah ošetřovatelské dokumentace Osobní informace pacienta (+kontakty, alergie, izolace, 111) Vstupní zhodnocení stavu pacienta (VF, potřebné škály) plán Průběžná monitorace stavu pacienta a provedené intervence po tělních systémech - GRAFICKY!(nezapomenout: psychosociální aspekty, kognitivní poruchy, spánek, bolest, bezpečí, hygienu, léky, zákroky, blízcí) Extra zápis, pokud se děje něco neočekávaného Propouštěcí zpráva

9 Závěrem Přizvat sestry od lůžka do úprav dokumentace Ony s tím budou pracovat 1 otočení formuláře se zdá jako bezvýznamné, ale u 25 pac... Účast na rozhodování zvyšuje spokojenost personálu!!! Změna dokumentace zatíží personál, který s ní pracuje! Ošetřovatelská dokumentace se používá ve všech rozvinutých zemích!

10 Pracovní skupina ČAS Pro Ošetřovatelskou dokumentaci Členové viz Pracovní skupiny Vydání publikace do podzimu 2019 Příklady efektivních formulářů pro různé typy ošetřovacích jednotek a zařízení Linet a SAK partneři

11 Použitá literatura Lucylynn Lizarondo. Evidence Summary. Writing Effective Nursing Notes. The Joanna Briggs Institute EBP Database, 2017; JBI Lippincott Procedures Documentation, 2017, Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. International Journal of Nursing Practice 2010; 16: A meta study of the essentials of quality nursing documentation NMC, 2009, Record keeping.guidanace for nurses and midwives. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue: Volume (4), 2009, Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes Urquhart, Christine1; Currell, Rosemary2; Grant, Maria J3; Hardiker, Nicholas3 Margaret C. Broderick, Alice Coffey. Person centred care in nursing documentation International Journal of Older People Nursing, Volume 8, Issue 4

12 Použitá literatura 2. Mainhart.Pflegedokumentatinon OEGKV.AT. Meinhart.pdf Medizinischer Dienst der Spitzenverbande der Krankenkassen e.v. Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation Was muss eine Pflegedokumentation uberhaupt enthalten? Wing Hong Chu Evidence Summary. Charting By Exception: Clinician Information. The Joanna Briggs Institute EBP Database, 2016; JBI202. Collins, S.A. et al.content overlap in nurse and physician handoff artifacts and the potentiaĺ role of electronic health records: A systematic review. Journal of Biomedical Informatics.44.(2011) Elsevier.

13 Použitá literatura 3. Wang, N. et al. Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation: a mixed method systematic review. Journal of Advanced nursing Blackwell Publishing Ltd. ICN. Nursing Outcome indicators ICNP Geneva: Switzerland. Lamond, D. The information content of the nurse change of shift report: a comparative study. Journal of Advanced nursing (4) Blackwell Publishing Ltd. Fenton, W. Developing a guide to improve the quality of nurses handover. Nursing Older People. December. Vol 18. No Abraham, J. et al. Characterising the structure and content of nurse handoffs.journal of Biomedical informatics. 59 (2015) Elsevier.

14 Děkuji za pozornost!