Masarykova univerzita. Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY. Komunikační dovednosti u dítěte s kochleárním implantátem.

Transkript

1 Masarykova univerzita Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Komunikační dovednosti u dítěte s kochleárním implantátem Diplomová práce Brno 2010 Vedoucí diplomové práce : Vypracovala : doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D. Bc. Martina Benišová

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně.. Podpis :...

3 Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí práce doc.paeddr. Jiřině Klenkové, PhD za pomoc a cenné rady, které mi poskytla při zpracování diplomové práce. Děkuji také všem ostatním, kteří mi radou či jinak pomohly, těm, kteří mi věnovali čas a vlídné slovo.

4 Obsah Úvod 6 1 Teoretická východiska Klasifikace a etiologie sluchových vad a poruch sluchu Osoby se sluchovým postiţením Komunikační systémy sluchově postiţených Kompenzační pomůcky 18 2 Kochleární implantace Kochleární implantát Výběr vhodných kandidátů pro implantaci Operace kochleárního implantátu Proces nastavení kochleárního implantátu Komplexní péče dětí s kochleárním implantátem Speciálně pedagogická péče dětí s kochleárním implantátem Logopedická péče dětí s kochleárním implantátem Faktory ovlivňující rehabilitační proces Vzdělávání dětí s kochleárním implantátem 41 4 Komunikační dovednosti u dítěte s kochleárním implantátem Cíl výzkumu, metodologie Charakteristika výzkumného vzorku Vlastní výzkumné šetření Závěr šetření Závěr.. 74 Shrnutí Summary.. 76 Seznam pouţité literatury 77 Seznam příloh 81 Přílohy

5 Úvod Slepota odděluje člověka od věcí, hluchota od lidí. Helena Kellerová Osoby s postiţením máme tendenci většinou posuzovat podle viditelných znaků jejich postiţení. Skutečný důsledek postiţení sluchu však není na první pohled vidět. Problémem není sama ztráta sluchu, ale znesnadněná či omezená moţnost získávat zkušenosti a poznatky přirozenou sluchovou cestou. Sluch je nezbytným faktorem pro osvojení řeči a jazyka. Důsledkem sluchové ztráty je omezený nebo opoţděný vývoj mluvené řeči, důleţitého komunikačního kanálu pro začlenění se do společnosti slyšících. V literatuře se můţeme setkat s různým pohledem na dorozumívání neslyšících, o zvolení správné komunikační metody. Odborníci se však shodují v zásadní skutečnosti, ţe komunikace, ať uţ jakákoli, má klíčový význam pro harmonický vývoj dítěte, jeho sociabilitu a sociální integraci. V současné době technika v oblasti kompenzačních pomůcek umoţňuje sluchově postiţeným lidem pouţívat sluchadla na špičkové úrovni. Avšak osobám s těţkým sluchovým handicapem ani nejvýkonnější sluchadla nejsou schopna poskytnout dostatek sluchových vjemů pro rozvoj sluchových a řečových funkcí. Kochleární implantát umoţňuje lidem s percepční vadou proniknout do světa zvuků. Volba téma mé diplomové práce byla snadná, patnáct let pracuji se sluchově postiţenými dětmi, dětmi s kochleárním implantátem. Denně se prakticky setkávám s problematikou sluchového postiţení. Cílem diplomové práce je analyzovat problematiku sluchového postiţení a kompenzační pomůcky zvané kochleární implantát. První kapitola je zaměřena na teoretická východiska sluchových vad, jejich klasifikaci, etiologii, moţné komunikační systémy a kompenzační pomůcky, které mají klíčovou roli pro další vývoj jedince.

6 V druhé kapitole se věnuji kochleárnímu implantátu, jeho technickým parametrům. Popisuji postup výběru vhodných kandidátů, operační proces a následné začátky pouţívání implantátu. Ve třetí kapitole je zpracována komplexní rehabilitační péče poskytovaná dětem s kochleárním implantátem. Jsou popsána jednotlivá období, metody, postupy práce a moţné faktory ovlivňující tento dlouhodobý a náročný proces. V poslední podkapitole teoretické části jsou uvedeny postupy moţnosti vřazení implantovaných dětí do edukačního procesu. V poslední kapitole, vlastním výzkumném šetření, které je kvalitativního charakteru jsou uvedeny případové studie dětí s kochleárním implantátem.

7 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA 1.1 KLASIFIKACE A ETIOLOGIE SLUCHOVÝCH VAD A PORUCH SLUCHU Sluchové ústrojí je jedním ze dvou smyslů, díky kterému přijímáme větší mnoţství informací a na základě kterého probíhá mezilidská komunikace. Mnozí autoři se domnívají, ţe jedinec přijímá více informací sluchem, neţ zrakem. Sluch má pro člověka velký význam, jelikoţ díky sluchovým podnětům dítě opakuje, napodobuje, a tímto vzniká vzájemný sdělovací proces realizovaný mluvenou řečí. Jestliţe dojde k jakémukoli kvantitativnímu nebo kvalitativnímu nedostatku sluchového vnímání, není ovlivněna pouze řeč, ale celkový proces harmonického vývoje jedince. Z výše uvedeného vyplývá, ţe sluch má své nezastupitelné a nezbytné místo pro rozvoj řeči a následné zařazení se do společnosti. Rozsah sluchového postiţení je dán typem a stupněm vady. Poruchou sluchu rozumíme stav, kdy onemocnění sluchového aparátu jakékoliv etiologie je doprovázeno nedoslýchavostí, tento stav je však přechodný, po vyléčení onemocnění sluchového orgánu má jedinec normální práh sluchu. Sluchová vada je naopak stavem trvalým, nedoslýchavost můţe být v rozmezí od lehké nedoslýchavosti aţ k hluchotě. Tento stav je charakterizován tím, ţe nemá nikdy tendenci se zlepšovat, ba naopak se můţe pouze zhoršovat (Novák, A., 1994). Poruchy sluchu můţeme dělit podle různých hledisek. Mnozí odborní autoři se v jednotlivých klasifikacích rozcházejí. Obecně je můţeme rozdělit : podle lokalizace příčin na vady převodní, percepční a smíšené na dobu vzniku sluchové vady podle stupně postiţení na normální sluch - normacusis, nedoslýchavosthypacusis, hluchotu surditas Převodní poruchy sluchu jsou způsobeny váznutím přenosu akustické a mechanické energie ve vnějším a středním uchu. Tento stav můţe být podmíněn různými příčinami. Jedná se o obturaci zvukovodu mazem, příčinou můţe být také nádor nebo jiné těleso, srůsty nebo roztrţení řetězu kůstek, perforace bubínku vlivem zánětu nebo traumatu, fixace celého středouší při chronických zánětech, kostní srůsty

8 ploténky třmínku při otoskleróze, poruchy provzdušnění středoušní dutiny při zánětech v nosohltanu nebo v Eustachově trubici (Lejska, M., 2003). Další moţnou příčinou je atrézie zvukovodu, vývojová vada, při které dochází k zúţení, nebo uzavření zvukovodu. Postiţený jedinec s převodní poruchou, zachytí zvuky slaběji a tyto zvuky jsou kvalitativně nezměněné a člověk jim rozumí (Šlapák, I., 1995). Čistá převodní porucha nemůţe nikdy způsobit úplnou hluchotu, protoţe vnímání je zachováno díky kostnímu vedení zvuku. Ztráta není větší neţ 60 db. Poměrně dobře lze převodní vadu zvládnout operací. U převodní vady je typickou známkou zhoršené slyšení hlubokých tónů. Vnímání vysokých tónů bývá postiţeno obvykle jen mírně. To se projeví na vnímání řeči. Z mluvních celků slyší jedinec špatně nepřízvučná slova a koncové slabiky. Deformovány jsou modulační faktory řeči, zejména melodie a přízvuk. Percepční vada sluchu je taková, při které dochází k poruše funkce vnitřního ucha, sluchového nervu nebo mozkové kůry. U percepční nedoslýchavosti je narušeno vnímání vysokých tónů, a tak postiţený vnímá řeč zkresleně, dochází tedy ke kvalitativní změně. Například starší lidé často trpí percepční poruchou sluchu, kterou nazýváme presbyakuzie. Postiţení se vyznačuje omezeným vnímáním vysokých tónů, tedy i řeči. Navíc je zde přítomen i další faktor a to schopnost správně rozeznávat jednotlivá slova (Hroboň, M., Jedlička, I., Hořejší, J., 1998). Jednou z dalších příčin je dlouhá expozice v příliš hlučném prostředí. Sluchové buňky jsou dlouhodobě přetěţovány a mechanismus obnovy není moţný. Také jakékoliv úrazy hlavy a vnitřního ucha mohou způsobit trvalé poškození. Následkem toho je traumatická destrukce některých buněk v části vnitřního ucha. Jednou z dalších příčin jsou toxiny, nádorové onemocnění, zánětlivé onemocnění způsobené virovými infekcemi. U tohoto typu poruch sluchu je postiţeno vnímání řeči. Postiţeny jsou sykavky, navzájem splývají, aţ jsou slyšeny jako dmychavý šelest. Postiţený poměrně dobře slyší hluboké tóny, slyší tedy i hlas z větší vzdálenosti, ale nerozeznává jednotlivé elementy. Za dobrých akustických podmínek slyší lépe šepot (Sovák, M., 1981). Smíšené poruchy jsou kombinacemi vad převodních a percepčních. Je poškozeno vedení zvuku, jakoţ i funkce vnitřního ucha. Jedná se například o chronické středoušní záněty a kochleární formu otosklerózy.

9 Vrozené vady sluchu, tedy vady vzniklé před fixací řeči, mají vţdy důsledky pro rozvoj řeči dítěte. Vady a poruchy menšího stupně vedou jen k opoţďování vývoje řeči, vady a poruchy většího rozsahu způsobují trvalý defektní vývoj řečové funkce. Tyto vady mohou být získané geneticky nebo mohou být kongenitálně získané v prenatálním či perinatálním období. Hereditární vady sluchu jsou takové, které jsou podmíněny genetickou informací a dědí se z generace na generaci. Tento jev je však vzácný. Častěji jsou vady děděné autosomálně recesivně. Tedy v genetické informaci jedince zcela sluchově zdravého se vyskytuje gen určité sluchové vady, tento jedinec je pouze přenašečem choroby. V moment spojení dvou alveol stejné vady (jedna od matky, druhá od otce), způsobí tento gen sluchovou poruchu. Takových genů existuje asi 30, nejznámější jsou tzv. Connexiny. Ve skupině příčin geneticky autosomálně recesivně kongenitálně získaných sluchových vad je více jak polovina sluchově postiţených dětí. Šedesát procent dětí se sluchovým postiţením se rodí do rodin bez sluchového postiţení (Lejska, M., 2003). Vady sluchu jsou také v důsledku různých syndromů. Jsou jimi například syndrom Alportův, Usherův, Waardenburgův. Syndromy mohou způsobit malformace ucha a tím i vady sluchu. Jsou to například Apertův syndrom, Coganův syndrom a další. Kongenitálně vrozené sluchové vady jsou i takové, které jsou podmíněny nějakým druhem infekce v průběhu těhotenství, tedy v období prenatálním jsou jimi např. chřipka, spalničky, zarděnky, herpetické viry, syfilis matky. Perinatální příčina je asfyxie, poporodní ţloutenka, nedonošenost (a následný pobyt v inkubátoru), drogová a alkoholová závislost matky, toxoplasmosa Další z moţných příčin jsou ototoxické léky uţívané v těhotenství, zvláště v prvním trimestru. Existuje však velká skupina sluchově postiţených, u nichţ nelze nalézt příčinu jejich poruchy sluchu (Lejska, M., 2003). Získaná porucha sluchu se nazývá ohluchlost. Tyto vady vznikají po narození dítěte a mají různý dopad především na řeč dítěte. Pokud vznikají před obdobím tzv. fixace řeči, řeč se nevyvíjí a jiţ získané řečové stereotypy se pomalu rozpadávají. Vývoj řeči takového dítěte se podobá vývoji dítěte s vrozenou vadou. Takové vady se nazývají nelingvální. A. Novák (1994) zastává poněkud jiný názor : Pokud dojde k ohluchnutí dítěte ve věku od 0-3 roky, dochází ke stejné poruše komunikačního

10 procesu jako u vrozeně neslyšících, u dětí postiţených mezi 3. a 6. rokem se podaří cílevědomou rehabilitací zabránit rozpadu řeči. Řeč je však postiţena stejně jako u těţce sluchově postiţených, s příznaky setřelé melodie a dynamiky řeči. Lepší prognózu mají jedinci, kteří o sluch přišli po tomto kritickém období, kdy se naučili psát a číst. Díky intenzivní rehabilitaci je řeč zachována, po čase však objeví potíţe s melodií a dynamikou řeči. Tyto vady se nazývají postlingvální. Jednou z příčin získaných poruch jsou infekční choroby, zvláště virové jako jsou záněty mozkových blan. Další příčinou mohou být úrazy hlavy a uší, onemocnění CNS, hnisavé záněty středouší atd. Dělení sluchových vad podle stupně se v odborné praxi často hodnotí dle audiometrického vyšetření, kdy je sluchová ztráta vypočítávána a vyjadřuje se hodnotou v decibelech (decibel db je jednotkou k měření intenzity zvuku) (Janotová, N., Svobodová, K., 1996). Normální sluch je takový, kdyţ jedinec vnímá zvuky o frekvenci Hz do 16-20kHz. Normální sluch je také charakterizován absencí komunikačních obtíţí v řeči a při audiometrickém vyšetření nepřesahuje sluchový práh na jakékoliv frekvenci hladinu intenzity 20dB (Lejska, M., 1994). Nedoslýchavost vzniká jako důsledek postiţení organické stavby nebo funkce sluchového orgánu. Jedná se o takové oboustranné postiţení sluchu, kdy vnímání řeči je ztíţeno, ale zůstává moţné za zvláštních podmínek, včetně zesílení řeči sluchadlem. A. Novák (1994) rozlišuje stupeň nedoslýchavosti na lehký, středně těţký a těţký. Lehká nedoslýchavost se vyznačuje ztrátou sluchu 26-40dB, jedinec má potíţe pouze při zhoršených akustických podmínkách. Při středně těţké nedoslýchavosti rozumí subjekt za zvýšené intenzity hlasu. Dospělí mají sluchovou ztrátu 40-55dB, děti 40-50dB a slyšitelnost hlasité řeči je cca do čtyř metrů (v místnosti). Těţce nedoslýchavý člověk má potíţe s rozuměním řeči na vzdálenost větší neţ dva metry, je odkázán na konverzaci zblízka, jelikoţ jeho ztráty činí 55-70dB u dospělých, u dětí 50-60dB. Nedoslýchavost dále můţeme dělit na tři typy: převodní nedoslýchavost (hypacusis conductiva), kdy je poškozen převod akustického signálu, a to z vnějšího prostředí k smyslovým buňkám, dále pak nedoslýchavost percepční (hypacusis senzorineurali), kdy je poškozena funkce a struktura ucha vnitřního a sluchových drah. Posledním typem je smíšená nedoslýchavost (hypacusis mixta), kdy se na poruše podílí převod i percepce (Lejska, M., 1994).

11 Hluchota je stav sluchu, který nelze vyuţít ke slyšení ani rozumění řeči a je lhostejno, která část ucha způsobuje takové postiţení (Lejska, M., 1994, s. 51). Sluchové ztráty obvykle činí 80 85dBv řečové oblasti, zbytky sluchu bývají pouze v hlubokých polích sluchové frekvence. Sluchové zbytky jsou nedostačující pro rozvoj řeči, ale mohou slouţit k diferenciaci rytmu, dynamiky, melodie, které jsou pro řeč podstatné. Z těchto důvodů i těţce sluchově postiţení lidé nosí sluchadla. Informačním kanálem takto neslyšících je zrak. Totální hluchota je stav sluchu, u kterého je člověk ochuzen o veškerý, i jakkoli silný akustický vjem Ztráty jsou více neţ 90dB. Psychogenní hluchota - syndrom, jehoţ příznakem je deformována reakce na zvukové podněty, přestoţe je sluchový orgán v pořádku (Lejska, M., 1994). 1.2 OSOBY SE SLUCHOVÝM POSTIŢENÍM Jedinci se sluchovým postiţením nejsou homogenní skupinou, údaje o počtu osob se sluchovým postiţením nejsou jednotné, J. Hrubý (1999) uvádí číslo pět set tisíc. U takto početné skupiny lze předpokládat určitá specifika. Kaţdého jedince je však nutné posuzovat zcela individuálně. Jiná specifika bude vykazovat člověk s nedoslýchavostí, zcela odlišná osoba neslyšící. Mezi faktory ovlivňující vývoj sluchově postiţeného M. Pulda (2002) uvádí druh, stupeň, stabilitu, příčinu a období vzniku sluchové vady. Neméně důleţitým faktem je doba zjištění sluchové ztráty. Ideální je rozpoznání vady do jednoho roku a následná volba kompenzační pomůcky, jako podmínky pro snadnější vývoj řeči. Včasnost hraje velkou roli pro následnou rehabilitaci. Shoda u autorů zabývajících se sluchovým postiţením panuje v kvalitě rodinné péče. Jiţ samo odhalení sluchového postiţení bývá časté díky matce, která většinou jako první pojme podezření při nereagování kojence na zvukové podněty. Při tomto podezření je rodič odeslán na specializované foniatrické či otorinolaryngologické pracoviště, kde je dítě vyšetřeno. Postiţené jedince máme většinou tendenci posuzovat podle jasně viditelných důsledků postiţení. Sluchové důsledky nejsou na první pohled viditelné, proto si je laická veřejnost neuvědomuje. Ale právě komunikační bariéra způsobena sluchovou nedostatečností je hlavní příčinou mnohých potíţí osob se sluchovým postiţením.

12 Vada sluchu jednoznačně nejtíţivěji postihuje komunikaci a její nástroj- řeč. Řeč je specificky lidskou vlastností. Jedná se o vědomé vyuţívání jazyka jako sloţitého systému znaků a symbolů ve všech jeho formách (Klenková, J., 2006, s. 27). Řeči se učíme spontánně, díky vrozené dispozici a mluvícím prostředím. Je vlastní pouze člověku, který se rodí se schopnosti řeč přijmout, přivlastnit si ji (Lejska, M., 2003). Ale pouze za předpokladu nepoškozeného sluchového ústrojí. Dle názoru A. Nováka, M. Seemana i jiných odborníků je sluch klíčovým faktorem ve vývoji řeči, díky jeho nedostatečnosti je ovlivněna kvalita mluvené řeči. Dítě sluchově postiţené má omezený přísun přirozených zvukových podmětů, a proto je nabourána přirozená zpětná vazba. Kaţdá sluchová vada vrozená nebo získaná se negativně odrazí na vývoji řeči. Vývojová vada blokuje nebo deformuje rozvoj řeči a myšlení, vada získaná v pozdějším věku ovlivňuje funkce, které uţ byly vytvořeny (Janotová, N., 1996, s. 10). Důleţitým faktorem pro osvojení si řeči je faktor společenský. Intenzivně rozvíjená řeč pozitivně ovlivňuje rozvoj verbální paměti a verbálního myšlení a tím dochází k harmonickému souţití jedince v rodinném i společenském prostředí (Vaněčková, V., 1996). M. Pulda (2002) uvádí, ţe mezi sluchově postiţenými dětmi je vícero rozdílů, neţli mezi dětmi sluchově intaktními. V raném řečovém vývoji dítěte sluchově postiţeného a sluchově intaktního není velkého rozdílu. I neslyšící kojenec si brouká a ţvatlá, ale jeho ţvatlání mezi 17. a 26. týdnem ustává, protoţe neslyší svůj vlastní hlas (E. Vymlátilová in Škodová, E., Jedlička, I., 2003, s. 464). Nápadná rozdílnost nastává v období kolem jednoho roku, kdy sluchově zdravé dítě začíná vyslovovat svá první slova. Vývoj řeči začíná být opoţděný či omezený. Kaţdá sluchová ztráta má důsledky pro formální a obsahovou stránku mluvené řeči, dochází k narušení všech jazykových rovin. A. Novák (1994) uvádí, ţe u dětí s vrozenou vadou je narušena suprasegmentální i segmentální sloţka řeči. U suprasegmentální sloţky se jedná o melodii hlasu, dynamiku a rytmus řeči. Při segmentální sloţce řeči je nabourána obsahová stránka řeči, a to struktury hluboké, kde řadíme slovní zásobu, gramatickou strukturu a syntax. Ve struktuře povrchové je nedostačující fonetická i fonologická realizace hlásek. Závaţnost postiţení řeči závisí na tíţi sluchové vady.

13 Specifické rysy osob se sluchovým postiţením můţeme vystihnout i v jejich psychickém vývoji. Omezené komunikační moţnosti negativně ovlivňují poznávací procesy, které se vztahují k sociálnímu chápání ţivotní reality. E. Vymlátilová (2003) udává, ţe děti mnohdy nechápou jednání svého okolí a tím dochází k dezorientaci v sociálních interakcích. Tímto chápou realitu zkresleně a tento model si nesou do svého ţivota. 1.3 KOMUNIKAČNÍ SYSTÉMY SLUCHOVĚ POSTIŢENÝCH Komunikování znamená sdílení pocitů, vyjadřování potřeb, předávání osobních zkušeností. Komunikace je důleţitým faktorem pro optimální socializaci člověka a bezproblémového začlenění se do společnosti. U jedince se sluchovým postiţením hovoříme o začlenění do většinové společnosti slyšících. Včasná a aktivní komunikační interakce je rozhodující pro zdravý citový, kognitivní a celkový harmonický vývoj dítěte. R. Horáková (2006) člení komunikační systémy neslyšících na systém audioorální, kde patří mluvený jazyk majoritní slyšící společnost, a systém vizuálně-motorický, zastoupen znakovým jazykem, znakovaným jazykem a prstovou abecedou. Systém komunikace sluchově postiţených jedinců zaloţený na slovní podstatě je tvořen mluvenou hláskovou řečí, odezíráním a psaným projevem. K vizuálně-pohybovým prostředkům komunikace zaloţeným na slovním základě patří pomocné artikulační znaky, daktylní řeč a chirografické systémy. Komunikační systémy zaloţené na neverbální podstatě jsou mimika, gestika, pantomima, dramatizace a znakový jazyk. Tyto druhy komunikačních systémů umoţňují sluchově postiţeným jedincům rozvoj kognitivních dovedností, zvláště slovní a slovně-logického myšlení (Sobotková, A., in Vítková, M., a kol, 2004). Stejně jako ve světě i v českých zemích se dlouho doporučoval a také praktikoval způsob orální komunikace. Jedním z hlavních důvodů byl fakt, ţe orální řeč má vysoký koeficient sociálního začlenění dítěte. Tato metoda však není vhodná pro celou skupinu sluchově postiţených. Je vhodná především pro jedince lehce a středně nedoslýchavé. U osob s většími ztrátami sluchu je izolované pouţívání této metody nedostatečné. Výhodou této metody je historicky podloţená propracovanost. Také dnešní moderní audiotechnika zaručuje velmi dobrou zpětnou vazbu, jeţ

14 umoţňuje výstavbu mluvené hláskové řeči neslyšících, a tím jejich snadnější zapojení do většinové společnosti. I přes nesporné výhody orální metody se její čistá forma výuky nedoporučuje, neboť je pomalá a nerespektuje přirozené fyziologické potřeby sluchově postiţených dětí. V současnosti se pouţívají metody orální komunikace v kombinaci s vizuálně-motorickými systémy, které umoţňují jednoznačné vidění podstaty výpovědi (Krahulcová-Ţatková, B., 1996). Totální komunikace, jak uvádí B. Krahulcová-Ţatková (1996, s. 29) je komplexní komunikační systém, který v sobě spojuje všechny pouţité komunikační formy (sluchové, slovní, neslovní, ruční atd.) k dosaţení účinného a oboustranného dorozumívání se sluchově postiţenými a mezi nimi navzájem. Totální komunikace je spíše filosofií přístupu ke sluchově postiţeným lidem neţ vyučovací metodou, zahrnuje spojení orálních a vizuálně-motorických prostředků podle komunikačních potřeb a vyjadřovacích dovedností účastníků komunikace. Dochází tak k optimálnímu pochopení a úplnému porozumění obsahu komunikace (Potměšil, M., 2003). Totální komunikace umoţňuje uplatnit právo neslyšícího dítěte na optimální a neomezený vývoj, tedy vyuţití všech dosud známých forem komunikace, přičemţ ţádná z nich není předem preferována, dbá na vyuţití zbytků sluchu dítěte. S výukou tohoto systému by se mělo začít v raném věku dítěte, zpočátku budou převaţovat systémy vizuálně-motorické, později mluvená řeč a odezírání, vše podle schopností dítěte (Krahulcová-Ţatková, B., 1996). Bilingvální komunikační metoda je takový systém práce ve výchově a vzdělávání sluchově postiţených, kdy jsou uţity dva jazyky nezávisle na sobě. Znakový jazyk jako první a později je uveden jazyk většinové společnosti, v našem případě češtiny (Potměšil, M., 2003, s. 81). Důleţitým předpokladem pro zavedení bilingvální komunikace ve výchově a vzdělávání je uznání znakového jazyka jazykem rovnocenným a plnohodnotným (Jabůrek, J., 1998). Mezi nesporná pozitiva této metody patří optimální rozvoj slovní zásoby a rozvíjení komunikativních dovedností (Potměšil, M., 2003). Výhodou je výuka realizována dvěma pedagogy, slyšící pedagog pouţívá pouze mluvený jazyk, neslyšící pedagog jazyk znakový, přičemţ nedochází k přímému překladu mezi jazyky (Krahulcová-Ţatková, B., 1996). Tato metoda předpokládá započetí komunikace s dítětem pomocí znakového jazyka, tedy jazyka, který je dítěti bliţší. Zpravidla kolem šestého roku, kdy je jiţ

15 slovní zásoba ve znaku rozvinuta, se přidává další jazyk většinový v psané, mluvené nebo odezírané podobě (Potměšil, M., 2003). Mluvené hláskové řeči se sluchově postiţený jedinec učí stejně jako slyšící dítě a to tak, ţe napodobují řečové vzory ze svého okolí. Tento fakt usnadňuje sluchově postiţeným čím dál dokonalejší funkce sluchadel a další kompenzační pomůcek. Dosaţení přiměřené artikulované řeči sluchově postiţených dětí je cílem vyučovacích předmětů ve výchovně vzdělávacím procesu (Sobotková, A., in Vítková, M. a kol., 2004). Odezírání můţeme definovat jako vizuální percepci řeči, tedy schopnost vnímat mluvenou řeč prostřednictvím viditelných pohybů mluvidel za pomocí neverbálního projevu jako je výraz obličeje, pohyby těla, gestikulace (Janotová, N., Svobodová, K., 1996). Jedná se o sloţitý proces, který však nemůţe plně nahradit slyšení řeči. Proces odezírání probíhá zcela individuálně a závisí na individuálních schopnostech kaţdého jedince. Klíčovou rolí pro odezírání, stejně jako pro čtení, je jazyk. Znalost jazyka je nutná pro pochopení smyslu jazyka (Freeman, R. D., 1991). Podmínky pro odezírání jsou vnitřní a vnější. Mezi vnější patří navázání osobního kontaktu, dobré osvětlení, vzdálenost a úhel pohledu, způsob výslovnosti. K vnitřním řadíme podmínky fyziologické, technické, psychické, verbální, neverbální, věkové a sociální (Sobotková, A., invítková, M., 2004). Mluvidla, především rty, jazyk a čelistní úhel svým pohybem určují význam hlásky. Ne však všechny hlásky jsou snadno viditelné, odezíratelné. B.Krahulcová- Ţatková (1996) uvádí, ţe dobře viditelné jsou všechny samohlásky, souhlásky dělí na hlásky s velmi dobrou zrakovou kontrolou, bez zrakové kontroly a na hlásky s dílčí zrakovou kontrolou. Psaná forma řeči znamená osvojení si psané podoby jazyka, jeho rozumění. Touto formou jedinec vyjadřuje své myšlenky, pocity v písemné formě. Prstovou abecedu řadíme k vizuálně-motorické komunikační formě, která vyuţívá různých poloh a tvarů prstů k vyjádření hlásek. Tyto hlásky se syntetickým způsobem spojují do slov, stejně jako tomu je v mluvené řeči. Slova mluvené řeči se tak překládají doslovně. Prstová abeceda je základem pro prstovou řeč (Krahulcová-Ţatková B., 1996). Prstová abeceda je jednoruční, dvouruční a smíšená. V pedagogickém procesu se častěji uţívá prstová abeceda jednoruční, je sice méně čitelná, v praxi však pruţnější (Sobotková, A., in Vítková, M., a kol., 2004). Jako přednost tohoto komunikačního systému můţeme uvést fakt, ţe je

16 zaloţen na analýze a syntéze slova na prvky a naopak. Navíc jej můţeme pouţít kdekoli a kdykoli, je rychlejší neţ písmo. Umoţňuje podporu přesné artikulace (brání vynechávání písmen při mluvení) a podporuje odezírání (je-li prstová abeceda pouţívána současně s řečí). Přispívá tak k jednoduššímu získávání slovní zásoby (Sobotková, A., invítková, M., a kol., 2004). Určitou nevýhodou je ten fakt, ţe daktylování je pomalejší neţ mluvení, proto při současném uţívání zpomaluje řeč. Odvádí pozornost od odezírání, neboť ukazované znaky jsou snadněji rozpoznatelné neţ mluvené (Krahulcová-Ţatková, B., 1996). Český znakový jazyk je pokládán za základní komunikační systém jedinců se sluchovým postiţením. Znakový jazyk neslyšících je vizuálně-motorický komunikační systém. Je to souhrn pohybových a mimických, přirozených i konvenčně dohodnutých výrazových prostředků, jehoţ podstata spočívá v pohybech a konfiguraci rukou a prstů, mimice obličeje a dalších doplňujících komunikačních formách (Krahulcová-Ţatková, B., 1996, s. 49). Znakový jazyk je tvořen ze znaků, ze kterých se tvoří znaková zásoba (stejně jako slovní zásoba u mluvené řeči) a pomocí nichţ se znakuje (mluví). Kaţdý znak má čtyři rozdílné formativní prvky: tvar, polohu a pohyb rukou a orientaci. Vlastní znakový jazyk je dohodnutý soubor znaků, které vyjadřují jisté symboly reálného nebo abstraktního světa. Má vlastní strukturu a syntax, odlišnou od mluveného jazyka. Je mateřským jazykem neslyšících. Uţívání tohoto jazyka je zakotveno v zákoně č. 384/2008 s názvem Zákon o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob. Zákon definuje základní pojmy týkající se neslyšících a hluchoslepých osob, vymezuje komunikační systémy a pouţívání těchto systémů. Znakovaný jazyk je oproti znakovému jazyku uměle vytvořeným jazykem vyuţívajícím jednotlivé znaky znakového jazyka a gramatické stavby jazyka českého. V praxi se jedná o napodobování slovosledu českých vět, vyuţívání souboru znaků převzatých z českého znakového jazyka, vytváří nové znaky, které slouţí k prezentaci gramatických slov.

17 1.4 KOMPENZAČNÍ POMŮCKY Kompenzační pomůcky jsou takové, které usnadňují ţivot sluchově postiţenému jedinci. Díky nim dochází ke zkvalitnění ţivota a umoţnění orientace ve společnosti. V dnešním moderním světě je korekce sluchového postiţení na špičkové úrovni. Trendem jsou co nejdokonalejší technické vymoţenosti, které umoţní sluchově postiţenému člověku přenos informací. M. Lejska (2003) člení sluchovou korekci na : korekce komunikační sluchové funkce sluchadlo korekce dalších akustických funkcí vibrační budíky, světelné zvonky atd. Pomůcky lze dále členit na technické, rehabilitační, kompenzační, didaktické a vzájemně se prolínající. J. Barešová, J. Hrubý, (1999) jsou zastánci členění pomůcek na pomůcky usnadňující vnímání mluvené řeči, ke kterým patří, u nedoslýchavých sluchadla, osobní zesilovače, skupinové zesilovače, rádiová sluchadla, indukční smyčky, dále pomůcky pro zesílený poslech televize a telefonu. U neslyšících osob se jedná o kochleární implantát, vibrotaktilní a elektrotaktilní pomůcky. Sluchadla jsou určena především osobám, které mají zbytky sluchu, jelikoţ fungují na principu přenosu zvuku do vnitřního ucha pomocí zesílení zvuku. Prostřednictvím sluchadel je moţné, aby stále větší počet nedoslýchavých dětí navštěvoval školy běţného typu. Sluchadla dělíme podle tvaru, způsobu zpracování signálu a podle způsobu, jakým se zavádí zesílený zvuk do vnitřního ucha. Přidělení sluchadla je individuálně přizpůsobené sluchové vadě. Rozhodnutí o nejoptimálnější volbě sluchadla je na otorinolaryngolovi nebo foniatrovi. Individuální zesilovače se pouţívají ve školách pro sluchově postiţené nebo ve třídách, kam dochází dítě integrované. Jedná se o přístroj, který pracuje na principu zvýšení odstupu mezi uţitečným signálem řečí a rušivými zvuky pozadí (Barešová, J., Hrubý, J., 1999). Dalšími pomůckami jsou ty, které usnadňují tvoření mluvené řeči, jedná se o logopedické pomůcky od těch běţných, a jednoduchých, aţ ke speciálně počítačově upravených. Tyto pomůcky usnadňují tvoření a rozvíjení řeči. Slouţí k upozornění na přítomnost zvuku, přítomnost určitých kmitočtů ve vyslovované

18 hlásce, jiné mají za úkol znázornit polohu a činnost artikulačních orgánů při vyslovení jednotlivých hlásek. Teletext, skryté titulky, textové telekomunikace J. Barešová s J. Hrubým (1999) řadí mezi pomůcky motivující ke čtení. Díky technické vymoţenosti je moţné titulky dálkovým ovladačem zobrazit nebo skrýt. Mezi pomůcky, na jejichţ základě dochází k usnadňování informace, patří televizní technika, počítače s multimediálními programy, internetem, webkamera, fax. Počítače jsou jednoznačně mezi nejoblíbenější pomůckou usnadňující přenos i získávání informací. Multimediální programy jsou velkým pomocníkem především ve školách, díky nim dochází k usnadnění, výuky i náročnějšího učiva. V současnosti je jiţ velký výběr výukových programů z různých témat, dostupný je také slovník českého znakového jazyka. Jasným faktorem je názornost a snadná manipulace. Díky počítačům se také vytvářejí osobám sluchově postiţeným pracovní příleţitosti. Dalším oblíbeným vizuálním pomocníkem je internet. Snad zde můţu směle uvést, ţe právě internet patří k ţivotně důleţitým pomocníkům v kaţdodenním ţivotě jedinců se sluchovým postiţením. Prostřednictvím této moderní vymoţenosti můţe člověk být v neustálém kontaktu s blízkými, s okolním světem, s realitou všedních dní. K ostatním pomůckám patří různá signalizační zařízení, vibrační, světelné budíky, hodinky a minutky pro neslyšící. K didaktickým pomůckám ve školách řadíme různé vizuální prostředky. Názornost je hlavním pozitivním aspektem. Prostřednictvím těchto pomůcek děti získávají informace, rozvíjí se jejich slovní zásoba a neopomenutelná je také motivace. Vhodně zvolený didaktický materiál zvýší pozornost a celkovou efektivitu výchovně vzdělávacího procesu. V době minulé byl těchto pomůcek nedostatek, učitele si většinu materiálu museli vytvářet sami. Dnes je situace příznivá, na trhu je jiţ uspokojivý sortiment a některé pomůcky jsou speciálně vytvořené pro sluchově postiţené děti. J. Barešová, J. Hrubý (1999) dělí pomůcky dále podle stupně vzdělávání na oblast preprimární, tj. pomůcky uţívané v mateřské škole. Díky nim se rozvíjí slovní zásoba a motivace, patří zde sady obrazců, pexesa, tematické obrázky,

19 fotografie, dětské encyklopedie, naučné knihy vysvětlující konkrétní zákonitosti. Pomůcky v mateřské škole slouţící ke zlepšení výslovnosti jsou pomůckami především logopedickými. Audiovizuálním pomocníkem jsou různé multimediální hry a naučné videoprogramy. K auditivním pomůckám zařazujeme dětské hudební nástroje, nahrávky neřečových zvuků okolí, ozvučené hračky, které podmiňují reakci na zvuk. V oblasti primárního vzdělávání J. Barešová, J. Hrubý (1999) rozdělují pomůcky na vzdělávací oblasti. Hlavním parametrem je jiţ zmiňována názornost. Základem a oporou výkladu jsou učebnice, mnohé z nich jsou vytvořeny právě pro základní školy vzdělávající děti se sluchovým postiţením. V jazyce českém se pouţívají různé nástěnné tabule, vyjadřující gramatická pravidla. Existují také videoprogramy tematicky zaměřené, opatřené titulky a s doprovodným tlumočením do znakového jazyka. Na tyto programy navazují pracovní listy se speciálně upravenými texty a ilustracemi. V současné době mají školy pro sluchově postiţené k dispozici upravené knihy, jsou jimi např. Pučálkovic Amina, Vítek jede do Prahy apod. Vše je dílem studentů katedry speciální pedagogiky v Olomouci. V ostatních předmětech se často vyuţívají multimediální programy zaměřené na konkrétní učivo, konkrétní děj. Člověk je tvorem společenským, komunikace je pro něj základní potřebou. Sluch je nejdůležitější smysl, právě díky němu může jedinec komunikovat s okolím. Jeho nedostatek, omezení nebo úplná ztráta má za následek omezený nebo znesnadněný přísun sluchových podnětů, který ovlivňuje vývoj řeči a následnou komunikaci. Úroveň mluvené řeči a zvolení komunikačního kanálu je závislý na samotném jedinci a dalších vnějších faktorech.

20 2 KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACE 2.1 KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁT To co znamená moderní elektronická sluchadlo pro nedoslýchavého, představují kochleární implantáty pro ohluchlé (Barešová, J., Hrubý, J., 1999, s. 18). Zázračná moderní pomůcka? Mnozí s tímto rčením souhlasí a vkládají do přístroje naděje, jiní jsou jeho odpůrci, odsuzují jej. Fakt je ten, ţe prostřednictvím implantátu je jedinci umoţněno vnímání zvuku, sluchového vjemu, na jehoţ základě je moţné výstavba mluvené řeči. Jak Z. Kabelka (2009) uvádí, řada dětí se díky implantátu naučí cizímu jazyku, můţe poslouchat muziku a přibliţně 30% dětí je schopno telefonovat. Kochleární implantát je zařízení, funkční smyslová náhrada, která je určena jedincům s velmi těţkou oboustrannou senzoneurální sluchovou vadou. Tito jedinci nemají ze sluchadel téměř ţádný viditelný přínos pro porozumění řeči (Hronová, A., Hudáková, A., 2005). Senzorineurální sluchovou vadou je stav, kdy bubínek, sluchové kůstky, membrány vnějšího i středního ucha, nerv sluchový a mozkové centra jsou zcela funkční. Nefunkční jsou vláskové buňky v hlemýţdi, které mají za úkol přenášet elektrické impulzy pro nervová vlákna a posílat dále informaci do mozku. Systém kochleární neuroprotézy funguje na jiném principu, neţ-li sluchadla. Sluchadla zvuk zesilují a kompenzují nedostatečnosti vnitřního ucha. Implantát zvuk zachycený z mikrofonu vyhodnocuje a následně zvuk přetváří na elektrické impulsy aktivizující sluchová zakončení. Takto stimulovaný vzruch je v mozkovém centru vyhodnocen jako zvuk. Kochleární implantát jako přístroj se skládá ze dvou částí. Vnější a vnitřní části. Vnitřní část- vlastní implantát je sloţen z přijímače nebo-li stimulátoru a svazku elektrod. Přijímač je voperován do skalní kosti, elektrody jsou zavedeny do hlemýţdě, kde jsou prstencovitě uloţeny tak, aby zvládly proces dráţdění sluchového nervu. Vnější, externí část, se skládá ze zvukového procesoru, vysílací cívky (vysílače) a mikrofonu. Můţeme se setkat také s termínem řečový procesor, ale T. Tichý (2009) se domnívá, ţe jde zavádějící označení, které by mohlo budit dojem, ţe jde pouze o zprostředkování řečových procesů. Přijatý zvuk je zachycen

21 mikrofonem, není odveden do zvukovodu, nýbrţ je konektorovou šňůrkou přenášen do zvukového procesoru. Tento zvukový procesor je umístěn na těle ve speciálním pouzdře. Volba umístění je zcela na uţivateli. U malých dětí se doporučuje umístění na zádech, aby nebránila volnému pohybu. Děti ve školním věku, kdy jsou jiţ schopny si samy vyměňovat vybité baterie, jej nosí na hrudi. Některým však můţe být na hrudi nepohodlný, jelikoţ procesor můţe tlačit, při sezení v lavici. Adolescenti a dospělí jedinci upřednostňují nošení procesoru u pasu. Zde je důleţitý fakt nenápadnosti, zmírnění odlišností a moţného nechtěného zájmu. Procesor v tomto umístění se jeví pro laickou veřejnost jako běţný přehrávač. V současnosti se jiţ setkáváme s moderním procesorem, který je nošen za uchem. Uvnitř zvukového procesoru je zvuk speciálním způsobem dekódován, upraven a veden přes konektorovou šňůrku do vysílače. Pro tento proces zpracování jsou často kochleární implantáty nazývány malými analogovými počítači. Vysílačka je upevněna proti přijímači, který je voperován pod kůţi. Drţí díky oboustrannému magnetu. Vysílačka předává přes kůţi jiţ zpracované zvuky přijímači, ten podněty dále dekóduje, přenáší je dál elektrodám a ty pak stimulují nervová zakončení v hlemýţdi (Svobodová, K., 1997). Sluchový nerv vede informaci do mozku, který ji rozeznává jako zvuk. 2.2 VÝBĚR VHODNÝCH KANDIDÁTŮ PRO IMPLANTACI Pro moţnou implantaci jsou jasně vymezena kritéria schválena Českou společností pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku J. E. Purkyně. Podnět pro návštěvu implantačního centra v Praze je dán lékařem. Zájemci jsou podrobeni komplexnímu vyšetření, které zjistí vhodnost implantace. Podrobná vyšetření a sledování trvá přibliţně šest měsíců. Tato doba je od vyřčení diagnózy zkušební, po dobu šesti měsíců se zhodnocuje přínos poskytovaný sluchadly. V této době je dítěti poskytována intenzivní péče a to především v oblasti sluchové rehabilitace. E. Vymlátilová (2009) udává, ţe půlroční doba je dostatečně dlouhá i pro objektivní zhodnocení u dětí s kombinovaným postiţením.

22 Kritéria hodnocení pro výběr kandidátů, uvádí E.Vymlátilová (2009) : Důleţitým parametrem jsou audiologické kritéria : Implantace je doporučována u dětí s oboustrannou hluchotou, u kterých ani nejvýkonnější sluchadla nejsou schopna poskytnout dostatek informací, které jsou nezbytné pro vybudování mluvené řeči. Časově je nejvhodnější operovat děti okolo druhého roku, nejpozději do šesti let. Tento limit je z důvodu, ţe po této hranici není nervová soustava jiţ natolik plastická, aby byla schopna zpracovávat sluchové podněty, se kterými doposavad nepřišla do styku. Děti starší s vrozenou vadou sluchu je moţno operovat v případě, kdy došlo k sluchové regresi, při které není moţné vyuţití sluchadel, která by jim poskytovala dostatečný zisk. Zde je také důleţité hledisko jiţ dobře vyvinuté řeči nebo alespoň předpoklad pro zdárný vývoj řeči Děti, kterým zánět mozkových blan způsobil ohluchnutí, se operují po šesti měsících. Dřívější zákrok je moţný pouze v případě, zjistí-li se změny v kochlei, díky kterým by došlo k její neprůchodnosti, coţ by neumoţnilo zavedení implantátu. Mezi kritéria psychologická zařazujeme posouzení vyuţitelnosti kochleární implantace: Jedinec, který postupuje kochleární implantaci, má mít schopnosti a vlastnosti, díky kterým vyuţije implantát pro rozvoj sluchu a řeči. U dětí s kombinovaným postiţením lze předpokládat, ţe rehabilitační proces komunikačních dovedností bude omezený. Zde jde o zlepšení kvality ţivota. Je na zváţení, zda kandidáti v pubertálním období jsou dostatečně motivováni pro implantaci, zda jsou ochotni přijmout ten fakt, ţe budou nosit viditelné části implantátu. Rodiče dítěte je nutno velmi dobře seznámit s procesem implantace a následné rehabilitační péče. Je nezbytně nutné uvést nejen všechny klady implantátu, ale také jeho moţná úskalí a rizika.

23 Ke kritériím logopedickým patří následující: Důleţitým předpokladem pro výběr jedince je celodenní uţívání výkonných sluchadel a systematická rehabilitace řeči a sluchu. S touto rehabilitační péči je nutné započít před implantací. Péči poskytuje logoped, nebo speciální pedagog v místě bydliště, souběţně s klinickým logopedem z CKID, který pooperační péči řídí. Rodiče pracují podle instrukcí logopeda, jsou dětem nápomocni. Další kritéria: Zdravotní stav kandidáta je natolik uspokojivý, aby byl schopen chirurgického zákroku. Oddělení otorinolaryngologie vyloučí zánětlivé změny středouší. Díky zobrazovacím metodám jako je magnetická rezonance, HRCT (vysoce rozlišující výpočetní tomografie), je moţné ověřit anatomické poměry v kosti spánkové a průchodnost hlemýţdě. Tyto poměry jsou nezbytně nutné pro zavedení implantátu. Neurologickým vyšetřením se vylučuje postiţení centrální nervové soustavy, díky kterým by nebylo moţné implantát vyuţít. Všechna daná kritéria se vzájemně prolínají a respektují etické poţadavky na kochleární implantaci (Vymlátilová, E., 2009). Konkrétní proces implantace E. Vymlátilová (2009) popisuje tak, ţe na podkladě ţádosti odborníků, nebo rodičů jsou ţadatelé vloţeni do databáze a ve vhodný termín pozváni k úvodnímu vyšetření. To obsahuje vyšetření foniatrické, psychologické, logopedické. Dítě by mělo přijít na setkání odpočaté, aby bylo schopno zvládnout proces vyšetření. Tento proces jak uţ bylo zmíněno, trvá šest měsíců, kdy jsou děti (kandidáti), opakovaně vyšetřovány členy týmu, podílejícím se na implantačním procesu. Nejčetnější jsou návštěvy u logopedického pracovníka. Foniatrické vyšetření se zaměřuje na velikost ztrát sluchu a kontroluje přínos sluchadel. Vyšetření sluchu se provádí objektivními a neobjektivními metodami. Neobjektivní lze pouţít u dětí s určitou mentální úrovní, jelikoţ je nutné se spolehnout na jejich spolupráci. Mezi neobjektivní řadíme tónový audiogram,

24 sluchovou zkoušku, slovní audiogram, ziskovou křivku. Důleţitá jsou vyhodnocení objektivní metodou, které se provádí ve spánku, bez účasti kandidáta. Pouţívají se zkoušky, které zaznamenávají odpovědi mozku na zvukové podněty, jsou jimi BERA v anglickém překladu Brainstem Evoked Responses Audiometry a SSEP Steady State Evoked Potentials (Vymlátilová, E., 2009). Mentální předpoklady pro úspěšnou implantaci se hodnotí při psychologickém vyšetření. Ve věku kojeneckém a batolecím jsou pouţity testy. Gesellův nebo škála Bayleyové. Zde zjišťujeme úroveň jemné a hrubé motoriky, schopnosti adaptivního chování, řeči a sociální chování. Adaptivním chováním máme na mysli reakce a vnímání na okolní impulsy, koordinaci vizuomotorickou a vyřešení problémových situací na triviální úrovni. Dále se vyšetření zaměřuje na osobní, rodinnou anamnézu a momentální psychomotorický vývoj. Opomenout nelze specifické zvláštnosti jedince se sluchovým postiţením. Důleţitým hlediskem jsou rodiče, celkové rodinné zázemí a jeho poměry. Je nutné zhodnotit, jsou-li, rodiče schopni absolvovat dlouhodobý proces rehabilitace. Je nutné rodiče předem důkladně seznámit nejen s pozitivním přínosem, ale také jim nastínit moţné úskalí. Cílem je reálný obraz celého aktu kochleární implantace. Potřebné se jeví poradenské a psychoterapeutické pohovory pro rodiče a rodinu kandidátů kochleární implantace. S otázkami a případnými nejasnostmi má rodičům pomoci psycholog i celý odborný implantační tým. Teprve v době, kdy se rodiče vyrovnají s postiţením dítěte, které je trvalé, a přijímají ho i se sluchovou vadou, jsou schopni realisticky posoudit moţný přínos implantace a zodpovědně se pro ni rozhodnout (Vymlátilová, E., 2009, s. 87). Dalším moţným psychoterapeutickým krokem jsou setkání rodičů, kteří jsou ve stejné situaci, nebo tuto zkušenost jiţ mají za sebou. Právě argumenty rodičů implantovaných dětí mohou napomoci k snadnější volbě. Tato sekání zprostředkovává organizace SUKI (Sdruţení uţivatelů kochleárního implantátu). Konečné posouzení a rozhodnutí je na týmu odborníků, který je veden přednostou kliniky ORL. Po schválení implantace je rozhodnutí zasláno na zdravotní pojišťovnu kandidáta. Po jejich schválení je dítě implantováno. Čekatelé nejsou zapsáni do ţádné listiny jako je tomu při jiných implantacích, termín je předem znám, implantace je provedena v krátké době po schválení všech nutných oficialit.

25 2.3 OPERACE KOCHLEÁRNÍHO IMPLANTÁTU V současné době je v České republice odhadem implantováno více neţ 350 dětí a 150 dospělých. (květen 2009). Všechny implantace jsou prováděny ve Fakultní nemocnici v Praze Motole, na lůţkovém oddělení dětské ORL. Implantát se u nás provádí pouze na jednom uchu. Volba strany je hodnocena podle různých faktorů. Záleţí na dominantnosti levostranné či pravostranné hemisféry, na poměrech v kochlei, na četnosti zánětů na jednom či druhém uchu a neopomenutelné je i přání pacienta na které straně upřednostní implantát (Kabelka, Z., 2009). V současné době se implantuje přístroj australské firmy Cochlear typ Nucleus Freedom. Novinkou této firmy je Nucleus 5, který má jiţ dokonalejší parametry. V současné době se na český trh dostala rakouská firma značky Med-el. Je zcela na rodičích, který typ kochleárního implantátu zvolí pro své dítě. Samotný proces implantace Z. Kabelka (2009) popisuje následně. V den implantace dostane malý pacient premedikaci a je odvezen na operační sál. Zákrok je proveden v celkové anestezii. Při samostatné operaci jsou mikroskopickým zařízením uvolněny měkké tkáně aţ ke kosti, je připraveno lůţko pro implantát a odstraňují se přepáţky v kosti za uchem. Jemnými nástroji se otevře malý otvor o velikosti asi jeden milimetr. Vytvořeným otvorem je zaveden, uloţen a následně zafixován svazek elektrod. Správnost zavedení a fungování se kontroluje tzv. stapediálním reflexem, coţ je podráţdění sluchového nervu miniaturním elektrickým impulzem, díky kterému je vyvolána kontrakce. Následně se rána uzavírá a zjišťuje se odpověď sluchového nervu na podráţdění. Celková operace trvá asi jednu hodinu. Po operaci se dítě probouzí z celkové anestezie na jednotce intenzivní péče, kde je sledován pooperační stav. Pooperační bolesti mohou být zmírňovány tišícími léky. Po celou dobu procesu operace je moţná přítomnost rodiče. Ţádoucí je to především u malých dětí, kdy pocit bezpečí a jistoty v náručí maminky v cizím prostředí nemocnice je důleţitý moment při celkovém hojení a pooperační rekonvalescenci. Odchod do domácího léčení je přibliţně sedmý den po operaci, tato doba je individuální, záleţí na celkovém zdravotním stavu a moţných komplikacích. V den

26 propuštění se pacientům odstraňují stehy. Jizva vzniklá po stehu by se měla postupem času vytrácet a zarůstat vlasy. Při odchodu rodiče podepisují formuláře, ve kterých se zavazují k systematické spolupráci v podobě návštěv a pomoci dítěti v procesu rehabilitace. Dále jsou rodiče i uţivatelé seznámeni s uţíváním implantátu a respektováním jejich omezení. Kaţdý implantovaný dostane průkaz, ve kterém je telefonické spojení na kliniku, kde byl implantován. V případě nejasnosti o pouţití moţných diagnostických, terapeutických metod a chirurgických zákroků je moţné toto místo kontaktovat. Aby bylo dosaţeno co nejlepších výsledků, je nutné implantát udrţovat v dobrém technickém stavu. Poučení dostávají rodiče od inţenýra, který je pověřen v aktu nastavování procesoru. Aparát je koncipován tak, aby uţivateli slouţil přibliţně osmdesát let, musí mít proto vysoké parametry odolnosti a spolehlivosti. K poškození můţe dojít vlivem mechanických vlivů, závaţnější poškození jsou dílem úrazu hlavy. Nebezpečné jsou pády na rohy předmětů. Sport je všem dětem doporučován, je dobré vyhnout se všem kontaktním sportům, při kterých je větší pravděpodobnost poškození implantátu. Při sportu přirozeně dochází k pocení, tento fakt nepříznivě působí na přístroj, i kdyţ jsou spoje chráněny izolačním materiálem zvaný gore-tex. Nepříjemnou zkušenost je moţné zaznamenat při rozpoznání bezpečnostního rámu na letišti nebo v obchodě. K vysvětlení pomůţe karta implantovaného. Tyto bezpečnostní zařízení nemohou implantát zničit, ale můţe dojít k nepříjemnému, nebo zkreslenému zvuku. Doporučením je v přítomnosti těchto přístrojů implantát vypnout. Vypnutí je také doporučováno při startování a přistávání letadla, zde v důsledku moţného rušení navigačního systému. Nepříznivý vliv můţe mít statická elektřina, díky ní by mohlo dojít k vymazání nebo porušení nastavených informací v procesoru. Děje se tak při běţných ţivotních situacích jako je klouzání na skluzavce, převlékání oblečení z umělého vlákna apod. Po této kolizi je nutné mapu opět nahrát. Většina problémů souvisí s mechanickým poškozením v důsledku neopatrného, nebo nešetrného zacházení.

27 U dětí je běţné přetrhnutí konektorové šňůry při zachycení o jiný předmět. Zde se rodičům doporučuje, aby měli doma náhradní konektory. K poškození dochází také vlivem tekutiny. Přístroj je odolný proti dešti, ale problém nastává, dojde-li k polití větším mnoţstvím tekutiny. V tom případě se doporučuje implantát vypnout, vyndat baterii a následně jej vysušit. Při koupání je nutné implantát odkládat. Opravy vnějších částí jsou prováděny ve specializovaných servisech, v době záruky jsou zdarma. Po uplynutí této doby si uţivatel veškeré opravy hradí sám. Mnohé dotazy jsou směřovány na docenta Z. Kabelku, zda je operace bezpečná, má-li nějaká rizika? Z. Kabelka (2009) s nadsázkou uvádí, ţe daleko nebezpečnější je pohyb po chodníku a jízda autem. Dále píše, ţe rizika samozřejmě nelze jako u ţádné jiné operace zcela vyloučit, můţeme se po implantaci setkat s různě rozsáhlým krvácením nebo anomálii cév, u 0,5-2% narušení lícního nervu, nedochůdnosti hlemýţdě atd. Veškeré snahy zdravotního personálu jsou zaměřeny na preventivní opatření, díky kterým by nedocházelo k pooperačním komplikacím. Celkově Z. Kabelka (2009) míní, ţe proces implantace prováděn zkušeným ušním chirurgem je bezpečný i pro malé děti. Z pohledu statistik patří Motol k pracovištím srovnatelným světových implantačních center. 2.4 PROCES NASTAVENÍ KOCHLEÁRNÍHO IMPLANTÁTU Proces nastavení je důleţitým momentem pro samotného implantovaného, ale přirozeně také pro rodiče. Tento děj můţe být pro dítě nepříjemný, předcházet tomu můţe negativní operační zkušenost a pobyt v nemocnici. Pro dítě je to nová zkušenost, kterou nedokáţe odhadnout. Proces nastavení, oţivení implantátu se děje přibliţně za čtyři aţ šest týdnů po operaci. Tato doba je určena k zahojení rány a celkové rekonvalescenci implantovaného. Snahou nastavení je naprogramovat optimální rozsah částí elektrod. Děje se tak dle individuálních potřeb jedince. Tento děj je velmi sloţitý, je vloţen do rukou inţenýra a logopeda. Důleţitá je spolupráce implantovaného dítěte. Na hladkém průběhu se podílí věk, osobnost a celková připravenost na nastavení. U dětí jsou rozdílné schopnosti soustředění a z toho plynoucí spolupráce. Ne všechny děti jsou

28 ochotny reagovat na poţadované zvukové signály, které znázorňují úroveň slyšení. Stává se to u dětí, u kterých byla zdárně provedena předoperační logopedická příprava reakce na zvuk. Do předoperační přípravy se zařazuje seznámení dítěte s přístrojem a jeho součástmi. Rodičům je také zapůjčována domů demonstrační cívka s mikrofonem, aby si dítě zvyklo na tlak, který je vytvářen. Proces nastavování je velmi důleţitým momentem, jeho špatné nastavení můţe mít negativní vliv na další rehabilitační práci. Kaţdý zvukový procesor je totoţný ve svém počátku neupravený, nastavení závisí od jedince. Kaţdému je naprogramována tzv. poslechová mapa, popřípadě vícero programů podle běţných kaţdodenních situací. Škála je moţná pro běţný poslech, nastavení do hlučného prostředí atd. Celková škála má moţné čtyři programy. Rozdílně funguje proces u osoby ohluchlé, odlišně u dětí s vrozenou hluchotou. Jedinec ohluchlý je jiţ připraven oţivené zvuky vyuţít, jelikoţ jiţ má se zvuky zkušenost. Zde záleţí také na období ohluchnutí. Dítě prelingválně neslyšící stojí před daleko delší cestou a procesem učení se slyšet a především rozumět zvukům a mluvenému slovu. T. Tichý (2009) popisuje proces nastavení takto. Nastavení elektrickou stimulací má řadu parametrů. Některé hodnoty lze volit na základě zkušenosti. Zvolené hodnoty jsou ty, které umoţňují optimální výsledek. Jiné musíme volit podle potřeb daného dítěte. Nejpodstatnějším z měřeného je parametr zvaný práh vjemu a práh nepříjemného vjemu. Je nutné zvolit optimální práh, aby nezpůsobil zvuk nepříjemný, nebo aţ bolestivý hluk. Zvláště opatrně jednáme u malých dětí. Nepříjemný zvuk by je mohl odradit od dalších pokusů nastavení a celkovému špatnému přístupu k implantátu. Při postupném zvyšování stimulačního proudu by měl pacient zaznamenat reakcí i ten nejtišší zvuk. Značí to práh vjemu, nejmenší moţný zvukový příjem. Postupným zesilováním proudu se zvukový vjem postupně zesiluje, jak uţ bylo řečeno, nesmí dojít k nepříjemnosti. Nejvyšší hladina snesitelnosti je zaznačena jako maximální příjemná úroveň. Dobře nastavený procesor je ten, kdy jedinec slyší tiché zvuky a zvuky hlasité nejsou nepříjemné. Nastavení úrovní se mění v průběh rehabilitačního běhu a na základě přivykání si. Také doba a četnost sezení je individuální. U některých dětí je to otázka

29 několika návštěv, u jiných i po několika měsících si z reakce dítěte nejsou odborníci jisti, ţe pacient slyší. Zde můţou být pochybnosti o technickém stavu implantátu nebo o špatné implantaci. Podezření je moţné vyvrátit nebo potvrdit přístroji, které zaznamenávají stimulaci nervového vlákna, potvrdit ţe zvuky jsou šířeny po sluchové dráze. Reakcí na podnět je bráno jakékoliv chování dítěte během nastavení. Pomocníky pro objasnění reakcí jsou rodiče, kteří chování svých dětí nejlépe dokáţou vysvětlit. Na přítomném logopedovi je, aby zvolil co nejvhodnější motivaci. Laická veřejnost by se mohla domnívat, ţe při zaregistrování prvního zvuku dítětem nastane radostná reakce, realitou je většinou negativní, mnohdy i plačtivé přijetí. Také rodiče jsou často zklamání touto reakcí, jejich očekávání jsou přirozeně opačná. Zde hraje roli důleţitá předoperační příprava rodiče a reálné očekávání v kaţdý moment rehabilitace. Výrazné posuny je moţné zaznamenat v období po 3-4 měsících, to znamená po 5-6 sezeních. Při nalezení vhodné polohy mapy dále děti docházejí k technikovi na nastavování dvakrát ročně, u starších dětí to můţe být jen jednou ročně. Při těchto sezeních se hodnotí i celkový stav aparátu. Zdá-li se rodičům, ţe jejich dítě odlišně reaguje, je moţné, ţe nastal nějaký problém v technické části implantátu. V tomto případě je nutné kontaktovat implantační centrum, dohodnout co nejbliţší termín a problém vyřešit. Pro kontrolu rodičů zda aparát dobře funguje, doporučuje J. Holmanová (2009) kaţdodenní test samohlásek A E I O U a souhlásek S Š M. Tyto hlásky odpovídají celému řečovému spektru. Kochleární implantát je moderní smyslová náhrada, která umožňuje neslyšícím, nebo ohluchlým jedincům vnímání zvukových podnětů. Vhodnost kandidátů je dána kritérii z pohledu medicínského a speciálně pedagogického. Vhodní kandidáti prochází předoperační přípravou, která je důležitá pro navazující pooperační péči. Nastavení řečového procesoru je důležitým momentem pro rodiče, samotné dítě, ale také členy implantačního týmu. S oživením implantátu začíná ucelená, mnohdy dlouhodobá pooperační rehabilitační péče.

30 3 KOMPLEXNÍ PÉČE DĚTÍ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM 3.1 SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÁ PÉČE DĚTÍ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM Přípravné sezení, operace, programování je jen zlomek času, byť podstatný, v celém procesu rehabilitace, časově je však tento úsek nejnáročnější částí. Celkově můţeme nazvat čas věnovaný rehabilitaci bez nadsázky během na dlouhou trať. Proto, aby přínos implantátu byl co největší, je nutná spolupráce všech, kteří se s implantovaným dítětem setkávají. Speciálně pedagogická péče o děti s kochleárním implantátem je poskytována především Speciálně pedagogickým centrem pro sluchově postiţené. Jeho činnost je vymezena ve vyhlášce č. 72 /2005 Sb. Tato centra jsou většinou zřizována při základních školách pro sluchově postiţené. Nabídka činností pro sluchově postiţené sleduje zajištění sluţeb rodinám dětí se ztrátou sluchu v návaznosti na zdravotnickou péči. Jejich hlavním cílem je na lékařském podkladě a speciálně pedagogické diagnostice volba rehabilitační metody, která je podporou v rozvoji komunikace jedince sluchově postiţeného (Horáková, R., in Pipeková, J., a kol., 2006). Dále tyto školská státní zařízení umoţňují klientům v oblasti speciálně pedagogickélogopedické sluţby: Ambulantní logopedickou péči (včetně péče rané). Doporučení další odborné spolupráce. Odborné konzultace při výchově a vzdělávání jedince se sluchovým postiţením. Volba a výběr školského zařízení Poradenství o ţadatele o kochleární implantát Vedení celého rehabilitačního procesu kochleární implantace Zprostředkování a zajištění péče v integraci

31 V oblasti psychologického poradenství jsou zajišťovány tyto činnosti: Vyšetřování a diagnostika Psychologická poradenská péče Psychoterapie Psychorehabilitace rodiny Sociálně právní sluţby poskytují komplexní informace z oblasti sociálně právního zabezpečení sluchově postiţených a jejich rodin. Technické zázemí umoţňuje poradenství a servis kompenzačních pomůcek. Déle pracovníci SPC klientům a jejich rodičům nabízejí: Zapůjčování pomůcek, literatury, CD. Vystavování doporučení k odkladům povinné školní docházky. Navazování kontaktů rodin se sluchovým postiţením. Pomoc pedagogům integrovaných dětí, ţáků a studentů. Nácvik na audiologické vyšetření. Kursy znakové řeči pro rodiče, rodinné příslušníky, učitele. Tyto sluţby jsou poskytovány odborníky z oblasti speciální pedagogiky oboru logopedie a surdopedie, tlumočníkem a lektorem znakového jazyka, psychologem, sociálním pracovníkem a technikem. Toto je modelové sloţení. Právě speciálně-pedagogická centra zaštiťují rehabilitační práci dětí s kochleárním implantátem. Sluţby poskytované SPC jsou také doplňovány sluţbami nestátního zařízení s názvem Federace rodičů a přátel sluchově postiţených. Středisko rané péče Tamtam. Toto zařízení sociálního charakteru zajišťuje profesionální péči rodinám dětí se sluchovým a kombinovaným postiţením od narození aţ do 7 let věku dítěte. Jejich přínosem je především terénní práce. Dojíţdějí do rodin, kde jsou všem příslušníkům plně k dispozici. Rodiče se mohou pracovníků zeptat na jakékoliv nejasnosti, postupy, metody výchovy a péče o své děti. Speciální pedagogové mohou děti pozorovat v jejich přirozeném, domácím prostředí. To je nespornou výhodou. Rodiče, stejně jako foniatričtí lékaři s povděkem hodnotí tyto sluţby, jelikoţ velkou devizou terénních pracovníků je, ţe na rodinu mají čas, coţ často

32 foniatr postrádá. Spousta otázek a nejasností ohledně sluchového postiţení rodiče často napadá, aţ za dveřmi ordinace. Pracovníci také rodičům pomohou v orientaci v sociálních sluţbách, moţných finančních příspěvcích a dávkách. Střediska mají zázemí v Praze a v Olomouci a poskytují sluţby spádovým oblastem. 3.2 LOGOPEDICKÁ PÉČE DĚTÍ S KOCHLEÁRNÍM KOCHLEÁREM Celý proces rehabilitace je dlouhodobá záleţitost, je nutné, aby si tuto skutečnost uvědomili samotní rodiče. Úkolem implantačního týmu a logopedů z SPC, je nastínit rodině reálné očekávání, moţné úskalí. Je nutné rodinu podrobně seznámit s podmínkami a moţnostmi reedukace. Jen tak se předejde zklamání a moţnému odrazení od další práce. Velmi důleţitá je důvěra mezi logopedem a rodičem, ve vlídné atmosféře a vzájemném porozumění se mnohem snáze reedukační proces vyvíjí. Rehabilitaci dětí s kochleárním implantátem můţeme rozdělit do dvou částí. První je předoperační logopedická příprava, doba před kochleární implantací. V této době je zahrnutá šestiměsíční doba, ve které se sleduje přínosnost sluchadel. Tato doba je nutná právě pro logopedickou intervenci. Formou her a zábavných činností se logopedové a rodiče snaţí podporovat a rozvíjet sluchové vnímání. U malých dětí se vyuţívá spontánního ţvatlání a broukání. Je nutné vyuţít a zdokonalovat t i malé zbytky sluchu. Důleţitou zásadou je přirozený přístup, který se nejlépe splňuje v rodině. V domácím prostředí se najde nejvíce příleţitostí v kaţdodenních situacích, rituálních činnostech. Práce se také zaměřuje na odezírání. Učí děti reagovat na známá, jednoduchá slova, snahou je, aby odpovědí na odezírání byla zvednutí předmětu nebo jeho ukázání. Dítě motivujeme pro další spolupráci pozitivní reakcí (úsměvem, pohlazením), a to i za malý pokrok. Je nutné rozvinout komunikaci. Děje se tak prostřednictvím mluveného slova, znakového jazyka, odezírání, ale také vyuţití neverbálních prostředků jako je řeč těla. Dříve nebyl doporučován znakový jazyk, ale postupem času a zkušeností se došlo k závěru, ţe dítě mnohem dříve pochopí smysl sdělení.

33 Při předoperační logopedii se také nacvičuje reakce na zvukový podnět. Zprvu se zrakovou kontrolou, postupně bez této opory, pouze reakce na zvuk. To však nelze provádět u dětí, které mají těţkou sluchovou vadu, zde se zaměříme na vibrace a hmat. Dále dítě a rodinu logopedové připravují na děj nastavování řečového procesoru. Snahou je, aby dítě bylo schopno reagovat na zvukové podněty, schopno sdělit zda je zvuk příjemný či nikoliv. U starších dětí se tato skutečnost nacvičuje prostřednictvím obrázků. U mladších dětí se reakce vyhodnocují díky zrakovému a hmatovému analyzátoru. Tato sezení probíhají v implantačním centru, ale především u logopedů v SPC, zde bude spolupráce dítěte s logopedem mnohem snadnější, jelikoţ dítě do centra dochází mnohem častěji. Pooperační proces je mnohem dlouhodobější záleţitostí. Jak uvádí K. Svobodová (1997) začátek reedukace sluchu, který byl jiţ započat v předoperační době, se mění, zaměřením, rozsahem, i obsahem reedukace. Proces rehabilitace u dětí postlingválně neslyšících, tj. u dětí, které ohluchly po osvojení si řeči, probíhá snadněji a je časově méně náročný. Děti po implantaci naváţí na zvukové zkušenosti, a jsou schopny dostat se na stejnou úroveň, jako byla před implantací. Rehabilitace dětí prelingválně ohluchlých, to je u dětí, u kterých byla ztráta sluchu diagnostikována před osvojením si mluvené řeči, je procesem zdlouhavějším trvajícím několik let, a to z důvodu nulové auditivní zkušenosti a zpomalené aktivace sluchových drah. Dítě se musí naučit slyšet a především rozumět slyšenému. V procesu rehabilitace pokračujeme v pooperační logopedické práci. Konkrétní rehabilitace vychází z postupů, které se pouţívají u dětí se sluchadly, má však určitá specifika, a to z důvodu rozdílného slyšení těchto dětí. Práci můţeme rozdělit na sluchovou výchovu, a výchovu řečovou. Tyto sloţky se vzájemně prolínají a kaţdá z nich má svou nezastupitelnou úlohu. Jednou z nejdůleţitějších zásad je přirozený a harmonický přístup k dítěti K. Svobodová (1997). Metody reedukace rozděluje na formální, do kterých řadíme strukturované a systematické metody a metody neformální coţ znamená sluchová výchova v přirozených ţivotních podmínkách.

34 Po aktu nastavení se s dítětem budeme zaměřovat na zjištění přítomnosti či nepřítomnosti zvukových podnětů a jeho reakce na zvuky přicházející z okolí. U kaţdé příleţitosti upozorňujeme na zdroj slyšeného jak v prostředí domácím tak venku. Učíme dítě uvědomovat si a uţívat krátký, dlouhý, vysoký, hluboký, tichý a hlasitý zvuk, jeden a více po sobě jdoucích zvuků, to vše s cílem rozumění a přirozené komunikace mluveným jazykem (Holmanová, J., 2002). Jednou ze zásadních podmínek reedukace je celodenní uţívání kochleárního implantátu, optimální nastavení řečového procesoru a co moţná nejvyšší stimulace zvuků. Důleţitá je také zásada respektování individuálních zvláštností jedince, jeho aktuální vývojové úrovně, na kterou navazujeme při pooperační rehabilitaci. Rehabilitace vyuţívá postupů od detekce, diskriminace, přes identifikaci aţ k porozumění. Jedná se o řazení postupů podle náročnosti práce se zvukovými podněty. Detekce je schopnost reakce na přítomnost či nepřítomnost zvuku. Dítě učíme reflektovat na přítomný zvuk, věnovat pozornost zvuku a v případě absence zvuku nereagovat. Vše se děje prostřednictvím her a cvičení : Spontánní uvědomění si zvuku, kdy dítě vyhledává zvuk pohledem, otočením, či upustí od své činnosti. Tato reakce můţe být doprovázena úlekem. Postupem času se reakce zredukují jen na zvuky pro dítě významově důleţité. Můţeme hovořit o selektivní pozornosti zvuku. Podmíněná reakce na zvuk. U malých dětí se daří podmíněná reakce za pomocí hudebního nástroje, zvaného tamburína. Po zaslechnutí úderu na tamburínu dítě přemisťuje kostku, navléká kolečko na tyč či jinak splňuje dohodnutou činnost. Detekce a později identifikace řady rozlišných zdrojů hluku a zvuku z okolního prostředí. Zde je snahou logopeda a rodiče zvuky nejen poslouchat, ale je také rozpoznávat. Detekce a později identifikace zvuků hraček a jmen nejbliţších. Při rehabilitační práci postupně začínáme zvuky postupně nahrazovat slovy (Holmanová, J., 2002).

35 Diskriminací rozumíme schopnost vnímat podobnosti či rozdíly a to mezi dvěma nebo více řečovými podněty. Jedinec se učí rozlišovat rozdíly mezi dvěma či více zvuky a rozdílně reagovat na odlišné zvuky. Cvičení se zaměřují na : Rozlišování dvou nebo více hudebních nástrojů. Rozlišení hlasitosti zvuku, tichý a hlasitý zvuk. Rozlišení krátkého a dlouhého zvuku. Rozlišení vysokého a hlubokého zvuku. Rozlišení pomalu a rychle se opakujícího zvuku. Diskriminace počtu slabik. Rozlišení slov, která se liší počtem slabik, délkou, samohláskou a souhláskou. Rozlišení v koncovce jednotného či mnoţného čísla (Holmanová, J., 2002). Identifikace je schopnost označení, určování řečového podnětu a to ukázáním nebo zopakováním. Cvičení se zaměřují na : Identifikace rozmanitých zvuků, které jsou zprostředkovány počítačem nebo pomocí magnetofonu. Pouţíváme zde soubor otevřený, nebo uzavřený. Identifikace slov v zavřeném souboru, kdy zpočátku vyuţíváme jednoduchých názvů oblíbených hraček a názvů předmětů se kterými se dítě denně setkává. Identifikace slov v polootevřeném souboru, zde vytváříme soubory mající nějakou podmínku a to dvojicemi, které k sobě patří, řazení předmětů do tematických skupin, hledání předmětů či obrázků podle barvy či velikosti. Identifikace slov v otevřeném souboru. Zde můţeme pouţít identifikaci krátkých vět při jednoduché otázce, např. jak dělají zvířata. Identifikace jednoslabičných slov. Identifikace dvouslabičných slov. Identifikaci krátkých vět s opakováním jednoho slova. Identifikace muţského a ţenského hlasu. Identifikace krátkých vět s rozlišnými podstatnými jmény, slovesy a přídavnými jmény. U procvičování identifikace pouţijeme pokyny týkající se běţného rituálního ţivota. Identifikace podobných slov.

36 Rozumění je schopnost pochopení významu slova, řeči a to odpovědí na otázku, nebo vykonání pokynu vyplývající z komunikace. Na samotném počátku se orientujeme na otázky, které jsou dítěti bezprostředně známé, se kterými se setkává ve své kaţdodenní komunikaci: Provedení jednoduchých pokynů. Provedení dvou pokynů. Pokyny postupně rozšiřujeme o přídavná jména, číslovky, barvy. Sluchové a řečové dovednosti v jednoduchém rozhovoru. Dvojice, trojice, čtveřice dějově na sebe navazujících obrázků. Vyprávění, komunikace na téma běţného ţivota dítěte a jeho oblíbených činností (Holmanová, J., 2002). Velmi přínosnou rehabilitační pomůckou je deník činností dítěte. Je nápomocen ve snadnější komunikaci a motivaci k práci dítěte. Snáze naváţe dítě spolupráci na jeho oblíbené téma či pozitivní proţitek. Deník zaznamenává důleţité momenty v ţivotě dítěte. Jeho forma zpracování záleţí na rodičích a dovednosti dítěte, můţe být doplněn fotografiemi. V praxi je s těmito deníky dobrá zkušenost. Vývoj rehabilitačního aktu a následné pokroky jsou individuální záleţitostí. Na procesu se podílí řada faktorů, a proto z těchto důvodů nelze navrhnout univerzální rehabilitační program vyuţitelný pro všechny implantované. Také doba jednotlivých pokroků nelze předem stanovit. Rodiče implantovaných dětí se shodují ve faktu, ţe řečový vývoj jejich dětí probíhá ve skocích. Střídá se doba řečové stagnace a doba prudšího nárůstu řeči. 3.3 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ REHABILITAČNÍ PROCES Jak uvádí E. Vymlátilová (2009), v praxi se velmi často setkáváme s polemikou, z jakého důvodu některým dětem implantát umoţňuje velký zisk, a jiným jen určitou část. Odpovědí na otázku proč k tomuto jevu dochází, můţeme uvést výčet faktorů, které se podílejí na rehabilitaci. Faktory, které ovlivňují tento dlouhodobý rehabilitační proces, mohou být pozitivní či negativní.

37 Jak je jiţ dlouhodobě prokázáno významným faktorem je včasnost implantace, tedy doba, kdy byla provedena kochleární implantace. U dětí kde, operace byla provedena do druhého roku věku dítěte, je předpoklad lepšího rozvoje sluchového vnímání a následné výstavby mluvené řeči. U dětí s vyšším věkem se schopnosti a plastičnost dětského mozku sniţují. E. Vymlátilová (2009) míní, ţe tento faktor není dostatečnou zárukou pro hladkou a nekomplikovanou rehabilitaci. Jsou značné rozdíly ve schopnostech implantovaných vyuţít této kompenzační pomůcky ve prospěch orální komunikace. Významnější roli zde mohou hrát specifické vlastnosti psychiky dítěte. Rozumový předpoklad je důleţitým momentem pro rozvoj řeči. Dítě s vyšším inteligenčním kvocientem má větší předpoklad pro vyuţití implantátu neţ jedinec s kvocientem niţším. Rozumový předpoklad je dán geneticky, proto jej nemůţeme péčí ovlivnit. Nadání pro řeč je dalším faktem, který hraje roli. Jeho přítomnost je faktem pozitivním a v procesu rehabilitace ţádaným. U slyšících osob tuto schopnost vnímáme prostřednictvím snadného si osvojení jednoho či více cizích jazyků. Tato schopnost je ovlivněna hudebním sluchem, smyslem pro rytmus, slovní pamětí a schopností rozlišovat jednotlivé hlásky. U neslyšícího se tato schopnost náročně určuje, většinou se nadání rozkryje aţ při procesu rehabilitace. Nadání pro řeč je stejně jako inteligence dána geneticky. Jak uţ jsem nejednou uvedla, důleţitý moment hraje spolupráce rodičů, ti tráví s dítětem nejvíce času a měli by mít největší motivaci pro práci při rehabilitaci. Kaţdé poradenské centrum jim ochotně poskytne radu, předvede jim konkrétní činnosti a na rodičích je mravenčí, dennodenní práce. Rodiče by se neměli nechat odradit moţnými počátečními neúspěchy, pomalým tempem osvojování si řeči nebo stagnací v určitých obdobích rehabilitace. Stejně jako děti i rodiče potřebují pochvalu za svoji píli. E. Vymlátilová (2009) píše o spojitosti vyuţití implantátu a příčině sluchového postiţení, říká, ţe děti, které se narodily s genetickou hluchotou, patří k jedněm s nejlépe vyuţívaných uţivatelů a nejsou u nich problémy s pozorností a učením.

38 Syndrom ADHD je nepříznivým činitelem v aktu rehabilitace. Tato anglická zkratka v překladu znamená poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou. Děje se tak v důsledku odchylek ve funkci nervové soustavy, v dnešní době se uvaţuje o vlivech genetických (Vymlátilová, E., 2009). Deficitem dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí je nerovnoměrný vývoj. Ten se projevuje nadměrnou dráţdivostí, aţ plačtivostí, a to uţ v kojeneckém věku. Tyto děti mívají sníţenou nebo zvýšenou potřebu spánku, a z toho pramení nepravidelný reţim. Charakteristický je neklid, nepozornost, roztěkanost. Dítě nedokáţe vydrţet u činnosti dostatečně dlouhou dobu, potíţe s pozorností se negativně odráţejí v edukačním procesu. Proto také práce v procesu rehabilitace a její pokroky jsou pomalejší neţ u dětí bez těchto obtíţí. Posun ve sluchovém vnímání je často srovnatelný s dětmi bez ADHD, avšak řeč se vyvíjí pomaleji a daleko obtíţněji (Vymlátilová, E., 2009). Vývojová dysfázie, neboli specificky narušený vývoj řeči, je dalším činitelem hrající negativní fakt v rehabilitaci. Jedná se o narušenou komunikační schopnost v důsledku centrální poruchy řeči. Dochází k váznutí centrálního zpracování řeči. Častá je tato porucha u dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí. Deficity u takto postiţených dětí jsou četné. Narušení je systémového charakteru, je postiţena receptivní i expresivní sloţka řeči v jednotlivých jazykových rovinách, ve výslovnosti, v gramatice i kapacitě slovní zásoby. Postiţení je také v oblasti hrubé, jemné motoriky, oromotoriky, pozornosti, paměti (Klenková, J., 2006). Dítě problémově dekóduje řeč, obtíţně ji rozumí, obtíţně si pamatuje nové pojmy. Vezmeme-li v úvahu všechny skutečnosti, je zřejmé, ţe rehabilitační pokroky budou pomalé a díky všem faktorům znesnadněné. S velkými potíţemi se potýká jedinec bez sluchového handicapu, natoţ dítě v procesu učení se slyšet a rozumět. V období kdy děti s kochleárním implantátem mají rozvinutou řeč, komunikují v rozvitých větách, dítě s vývojovou dysfázii se dostane na úroveň holých vět, často stereotypních (Vymlátilová, E., 2009). Skutečnost, ţe dítě bude mít tuto vadu, je nepředvídatelná, často se tento fakt rozkryje aţ právě v momentu, kdy rehabilitace nepostupuje podle očekávání. Ve světě je běţnou záleţitostí, ţe jsou implantované děti s kombinovaným postiţením. Také v České republice se jiţ tyto děti implantují. Děje se tak z důvodu celkového zkvalitnění jejich ţivota. Právě díky přítomností těchto komplikujících přidruţených vad je proces rehabilitace výrazně opoţděný či omezený.

39 Dítě s kombinovaným postiţením lze charakterizovat jako jedince, který je postiţený současně dvěma nebo více na sobě kauzálně nezávislými druhy postiţení, z nichţ kaţdé postiţení by dítě vzhledem k závaţným důsledkům opravňovalo k zařazení do speciální školy pro příslušný typ postiţení (Věstník MŠMT ČR, č.8/1997, in Klenková, J., 2006). Kombinovaná postiţení jsou taková, která vznikla nezávisle na sobě, nejsou symptomem dominantního postiţení. K takovým kombinovaným postiţením patří jiţ mentální retardace. Příčinou tohoto postiţení jsou organická poškození mozku, vzniklá z různých příčin. Výsledkem je vada trvalá, výrazně ovlivňující celkový vývoj dítěte v důsledku sníţených rozumových schopností. Úroveň je dána stupněm postiţení. Implantované dítě v kombinaci s lehkou mentální úrovní můţe dosáhnout rozumění řeči v běţných kaţdodenních stereotypech a komunikovat v krátkých větách. U dítěte se středně těţkým mentálním deficitem se předpokládá, ţe bude schopno rozlišit okolní zvuky, reagovat na své jméno. U těţké a hluboké retardaci se implantace nedoporučuje (Vymlátilová, E., 2009). Dalším kombinovaným postiţením je dětská mozková obrna, porucha hybnosti vznikající v důsledku poškození mozku v období pre, peri, nebo postnatálního období. Formy obrny mohou být spastické, nebo nespastické. Toto postiţení je často v kombinaci s mentálním nebo záchvatovitým onemocněním, nebo vadou zraku. Indikace pro implantaci je vhodná především u dítěte s dyskinetickou formou a dobrým intelektem. Přínos bude spočívat v rozumění řeči. Implantovaný s lehčí formou dětské mozkové obrny má velmi dobrou prognózu v osvojení si orální řeči a rozumění. K pervazivním poruchám řadíme poruchy autistického spektra. Postiţení spočívá v neschopnosti osvojit si a vytvářet citové vazby. Tento fakt nepříznivě ovlivňuje celkový vývoj a zařazení se do společnosti. K rozpoznání této skutečnosti můţe dojít, stejně jako u vývojové dysfázie aţ po implantaci v procesu rehabilitace. Podle zkušeností odborníků přínos implantátu bude v sluchové orientaci v okolí, rozumění opakujících se vět v kaţdodenní rutině. Porozumění bude na lepší úrovni, neţ spontánní řeč (Vymlátilová, E., 2009). Kochleární implantace v kombinaci se sníţením zrakových schopností umoţní dítěti snadnější prostorovou orientaci, umoţní výstavbu mluvené řeči a její

40 porozumění. Obtíţe mohou nastat, je-li přítomno další postiţení jako mentální retardace či jiná další postiţení. 3.4 VDĚLÁVÁNÍ DĚTÍ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM V určitý okamţik jsou rodiče dětí s kochleárním implantátem postaveni před mnohdy nelehkou volbou a otázkou kam zařadit své dítě do předškolního a školního prostředí. V souvislosti s touto problematikou se setkáváme s pojmem integrace. S tímto termínem se setkáváme v různých oborech, ve speciální pedagogice máme na mysli integraci školní. M. Sovák (1981) integraci pojímá jako nejvyšší stupeň socializace, zapojení člověka do lidské společnosti, jak po stránce výchovné, tak vzdělávací. Definic a termínů lze nalézt několik, souhrnně však můţeme říci, ţe se jedná o společné vzdělávání postiţených dětí s dětmi intaktními. Integrace jako trend moderní doby má velice humánní myšlenku je však nutné aby integrace byla brána zcela individuálně a u kaţdého jedince byla poloţena otázka, zda bude integrace pozitivní. Zcela se ztotoţňuji s názorem paní profesorky M. Vítkové (2004), integrace pokud je moţná, speciální škola pokud je nutná. Kritéria pro zdárnou integraci jsou kladeny na dítě, rodinu a školské zařízení, které bude dítě přijímat. Posouzení integrace konkrétního dítěte je nutné zvaţovat citlivě. Nelze se opírat o samotný intelekt dítěte, je nutné posuzovat celkovou osobnost a to v oblasti adaptačních schopností, míry sociability, stupně emoční zralosti a míru psychického zatíţení. Rodina je důleţitým činitelem v procesu integrace. Je nutné, aby měla dostatek informací o procesu integrace, jejich výhodách a úskalích, které tento proces přináší. Při volbě integrace je povinností rodičů zajištění opory dítěte, a to v takové míře, kterou sebou přináší docházka na běţnou školu. Od školského zařízení, potaţmo učitele, je nutné objektivní zváţení, zda je schopen vést edukaci dítěte s kochleárním implantátem. Pouhý entuziasmus a zapálení je dobrým prvotním krokem, bohuţel však nedostačujícím. Je nutné získat podrobnější informace a vědomosti o sluchovém postiţení, kochleárním implantátu, speciálních postupech a metodách při práci s dítětem, které vyţaduje kochleární implantát. I v integrovaném vzdělávání je dítě stále vedeno v SPC. Pracovníci centra

41 dojíţdí na pravidelné konzultace s třídními učiteli, vedením školy. Pracovníci SPC integraci sledují a podporují (Konečná, J., Barvíková, J., 2009). Integrace do mateřské školy bývá obvykle v době těsně po implantaci, beremeli optimální období implantace mezi 2-3 rokem věku dítěte. V tomto období dítě stále pouţívá znakový jazyk, posunky, gesta. Orální komunikace se pomalu rozvíjí, mnohdy je řeč nesrozumitelná. V tomto období je nutná intenzivní logopedická péče, která se vyţaduje nejen od rodičů, ale také od pedagogů. Toto senzitivní období je nutné vyuţít beze zbytku a podpořit sluchový a řečový vývoj dítěte. V ideálním případě dítě v průběhu docházky upouští od znaku a v předškolní době je pasivní slovní zásoba větší neţ pasivní. Dítě lépe rozumí, jsou zjevné i řečové pokroky. Volba mateřské nebo základní školy pro sluchově postiţené zaručuje komplexní speciálně pedagogickou péči o děti s vadami sluchu a děti s kochleárním implantátem. Znalost, zkušenosti, speciální metody, prostředky a formy práce umoţňují kvalitní odbornou rehabilitaci. Nevýhodu můţeme spatřit v nedostatečném řečovém vzoru, kdy málokdy se sejde třída, ve které by se vyučovalo orálněauditivní metodou (Konečná, J., Barvíková, J., 2009). Nejčastěji je v takto sluchově smíšených třídách upřednostňován přístup totální komunikace. Pedagogové, kteří mají s edukací dětí s kochleárním implantátem zkušenosti, uvádějí, ţe znak mnohdy dětem napomůţe k pochopení, zapamatování a usnadní proces porozumění. V pozdější době dítě samo od znaku upouští. Ideálním stavem je situace, kdy se v tomto zařízení sejde třída dětí s kochleárním implantátem a děti nedoslýchavých. Rodiče implantovaných dětí, kteří se rozhodli pro základní školu pro sluchově postiţené, handicap nedostatečného řečového vzoru kompenzují mimoškolními aktivitami, krouţky, kde se děti setkávají se slyšícími vrstevníky a ve volném čase se obklopují slyšícími kamarády. Před samotným rozhodnutím o zvolení školského zařízení je vhodné si vyslechnout názory odborníků, kteří mají nepochybně zkušenosti. Přínosná je také návštěva vytipovaných škol, zhlédnutí hodiny, práce učitele, se kterým by se mělo dítě v budoucnu setkávat. Jsem přesvědčena, ţe právě tato konkrétní setkání usnadní rodičům toto nelehké rozhodování. Konečná volba je jen na rodičích. S verdiktem integrace nese rodič velkou míru zodpovědnosti a závazku ke svému dítěti.

42 Proces rehabilitace dítěte s kochleárním implantátem je často dlouhodobou záležitostí s nemožným určením jasné budoucnosti. Na zdaru či možném neúspěchu, zpomalení tempa rehabilitace se podílejí mnohé faktory a okolnosti, které v některých případech nelze předvídat. Speciálně pedagogická péče dětem s kochleárním implantátem je uskutečňována především Speciálně pedagogickým centrem pro sluchově postižené a všemi pedagogy setkávajícími se s dítětem. Velkou oporou a pomocí rodičů je také středisko rané péče Tamtam. Zařazení dítěte do vzdělávacího proudu je pouze na rodičích, je na jejich zvážení, zda si zvolí cestu integrace či možnosti základní školy pro sluchově postižené.

43 4 KOMUNIKAČNÍ DOVEDNOSTI U DÍTĚTĚ S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM 4.1 CÍL VÝZKUMU, METODOLOGIE Hlavním cílem výzkumného projektu je analýza postupů rehabilitační péče dětí s kochleárním implantátem, zpracování jednotlivých charakteristických období rehabilitace dítěte. Dílčím cílem je analýza dosaţené úrovně komunikačních dovedností dětí s kochleárním implantátem. K dalším parciálním cílům výzkumu patří : Ověřit přínos kompenzační pomůcky kochleární implantát Vymezit faktory ovlivňující proces rehabilitace Charakterizovat výhody, nevýhody a moţné limity kochleárního implantátu Popsat metody práce lidí pracující s dětmi s kochleárním implantátem K dosaţení cílů výzkumu jsem zvolila kvalitativní charakter. Pouţité metody a techniky jsou následující : analýza odborné dokumentace obsahová analýza rozhovor nestandardizovaný test pozorování kazuistika 4.2 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU Pro kvalitativní výzkum byl zvolen vzorek tří dětí s kochleárním implantátem. Jedná se o dvě děvčata a jednoho chlapce. Kritériem výběru byl věk dětí a stejná edukační cesta. Děti navštěvují Základní školu pro sluchově postiţené na severní Moravě. V případových studiích uvádím fakta, které se týkají rodinné, osobní

44 a pedagogické dokumentace. Všechny tyto informace jsou pouţity se souhlasem zákonných zástupců. 4.3 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Ve výzkumném šetření byla provedena analýza dokumentů. Stěţejním materiálem se staly podrobné záznamy a hodnocení pracovníků SPC, kteří pečlivě sledovali veškeré momenty v řečové i edukační cestě dětí s kochleárním implantátem. Je zde moţné vysledovat pokroky, ale také stagnace v důsledku různých faktorů. Velmi přínosnou mi byla pedagogická dokumentace a zdravotní materiály dětí, kde jsou zaznamenány výsledky vyšetření odborných lékařů. Otázky, které jsem volila byly uzavřené i otevřené. Pokládala jsem je pedagogickým pracovníkům věnujícím se dětem s kochleárním implantátem, rodičům těchto dětí a samotným dětem. Z rozhovorů je moţno vidět dva úhly, dva pohledy na problematiku věci. Pohled speciálně pedagogický, který se týká komunikace a logopedické intervence ve vztahu k vzdělávacímu procesu. Úhel rodičovský je zaměřen na konkrétní rady, zkušenosti při výchově dětí. Prostřednictvím nestandardizovaného testu jsem popsala současný reálný stav komunikačních dovedností dětí z případových studií. Test byl zaměřen na práci s textem. Text jsem vybrala z čítanky pro pátý ročník základní školy (viz příloha č. 3), vydavatelství Prodos. V textu jsem se zaměřila na : Hlasité čtení textu Reprodukci textu Otázky kladené učitelem k textu Vysvětlení zadaných slov v textu Při technice pozorování jsem sledovala reakce dětí při zvládání testu. Zaměřila jsem se na přístup k zvládnutí práce a jejich vynaloţené úsilí. Na základě všech výše uvedených technik byly zpracovány případové studie.

45 Případová studie č. 1 Jméno: Lenka Rok narození: 1997 Věk: 13, 1 let Diagnóza: Surditas billat. Dle Bera, CI, implantace v 3,1 letech Charakteristika dítěte: Lenka je velmi šikovná, temperamentní, průbojná a sdílná slečna. Komunikace probíhá orálně. Bez problému komunikuje i se staršími spoluţáky, se kterými znakuje. V kolektivu třídy je oblíbená, dominantní, někdy má však tendenci dětem příliš rozkazovat. Pořád ale dokáţe najít přijatelnou míru své dominantnosti. Lenka je velmi sociálně zdatná, je zvyklá se podílet na chodu domácnosti, pomáhat mamince, uvařit si sama jednoduchá jídla. Dobře se orientuje v sociálních oblastech. Bydlí s matkou a matčiným přítelem v místě školy. Lenka s maminkou aţ do čtvrté třídy dojíţděla asi čtyřicet kilometrů ze sousedního města. Ranní vstávání a celkově dojíţdění bylo velmi časově náročné, proto se maminka rozhodla přestěhovat se. Lenka velmi ochotně pomáhala do loňského školního roku spoluţačce s kombinovaným postiţením. Iniciativa vţdy vycházela od Lenky, nebylo potřeba ji k pomoci pobízet. Fyzicky je Lenka obratná, má ráda tělesnou výchovu, navštěvuje ve škole krouţek košíkové a v košíkové školu reprezentuje. Mimo školu dochází jednou týdně do krouţku aerobiku. V minulých letech docházela do zájmového dramatického krouţku, který je určen dětem se sluchovým nebo komunikačním handicapem.

46 Rodinná a osobní anamnéza: Rodiče i nevlastní sourozenec jsou bez sluchového postiţení. Lenka se narodila zdráva, porod byl v termínu. Maminka zpozorovala potíţe se sluchem mezi šestým aţ sedmým měsícem. Lenka nereagovala na hlasité zvuky, neotáčela se. To byl pro maminku varovný signál. Navštívila proto dětskou lékařku, kterou byla odeslána na foniatrii. Před jedním rokem byla provedena objektivní sluchová zkouška BERA s diagnózou oboustranná hluchota. Sluchadla dostala Lenka v 1,1 roce, krabičková značky Oticon., později závěsná. Sluchadla nosila celodenně dva roky. Zpočátku sluchadla vytahovala z uší, smlouvala s rodiči o jejich nošení, za pár měsíců došlo k jejich akceptaci. Implantace proběhla v únoru roku 2000, v Lenčiných 3,1 letech. Implantát má na pravé straně. Dnes je uţivatelem jiţ deset let. V péči SPC od 02/1998. Příčina sluchového postiţení není známa. Rodiče se rozvedli, kdyţ byly Lence dva roky. Lenka má nevlastního sourozence, který ţije s otcem a jeho novou partnerkou. Lenka občas chodí k otci na víkendové návštěvy. Stěţejní péče je v rukou matky. Školní prostředí : V 09/1999 Lenka nastupuje do mateřské školy pro sluchově postiţené. V roce 2001/02 je integrována do mateřské školy běţného typu, logopedické třídy. Do mateřské školy chodila Lenka pravidelně a velmi ráda. Dobrá byla komunikace a spolupráce s paní učitelkou a SPC. Logopedickou práci také velmi zdárně zvládá maminka. Z integrace Lenka přešla do přípravného ročníku základní školy pro sluchově postiţené. Specifikum této školy je, ţe osnovy prvního ročníku jsou rozloţeny do dvou let. Děti chodí do ZŠ deset let. Toto rozloţení je velmi přínosné i pro děti s kochleárním implantátem. Třídu navštěvuje osm dětí. Z toho jsou čtyři děti s kochleárním implantátem, dívenka s vývojovou dysfázií, jedna dívka a jeden chlapec se středně těţkou nedoslýchavostí. Všechny děti jsou vzdělávány podle osnov základní školy, pomocí speciálních metod práce a postupů. Lenka patří k nejlepším ţákům ve třídě. Paní učitelka, která Lenku vyučovala na prvním stupni, ji vnímá jako bystré, velmi šikovné dítě. Vyniká v jazyce českém, má jazykový cit. V prvouce a následně přírodovědě a vlastivědě neměla také Lenka obtíţe. Dokázala

47 velmi hezky reprodukovat učivo. Menší potíţe měla v matematice, ty však Lenka překonala svou pílí a snahou. Přesto je nutné vybírat pečlivě konkrétní učivo, dostatečně dlouho jej upevňovat. Ve čtení, prvouce bylo nutné text doprovázet kresbou, obrázky pro snazší porozumění a zapamatování. V tomto školním roce je Lenka ţákyní šestého ročníku. Přechod na druhý stupeň zvládla dobře. Došlo k nárůstu počtu předmětů a změně učitelů. V ţádném ohledu nejsou potíţe. Všechny nároky kladené Lenka zdárně splňuje. Na pololetním vysvědčení měla sedm dvojek. Vývoj komunikace, rehabilitace: V jednom roce Lenka pouţívá hlasový projev, neartikulovaný, klouzavé vokály. Ve věku 1,10, a to 8 měsíců po pouţívání sluchadel, bezpečně značí začátek a konec signálu - píšťalky, bzučáku, bubínku. Ţvatlá s konsonantami. 02/99 První návštěva CKID 2,1 let. 08/99 Doporučení jako vhodný kandidát pro implantaci- 2,7 let. Rozšiřuje se výrazně slovní zásoba, především pasivní, aktivní slov, rozumí běţným frázím. V tomto období si prochází obdobím vzdoru, plive, hází hračkami. Reakce na zvuk jsou patrné, ale nepravidelné. SPC doporučuje implantaci odloţit, vzhledem k sluchovým a řečovým pokrokům, k tomuto názoru se přiklání také foniatr a logoped z CKID. Maminka také zvaţuje, ale po návštěvě jiţ implantované dívky je rozhodnuta dceru implantovat. Před implantací 1/00 je komunikace totální, převládá znakový jazyk a posunky. Hlasová produkce je bohatá, neartikulované zvuky, poloha je zvýšená, vysoká. Začíná komunikace podpořena odezíráním a snaha o nápodobu jedno aţ dvouslabičných slov. Zlepšení reakcí na zvukové podněty se sluchadly. Rozvoj slovní zásoby je dobrý, především pasivní. Kladen je důraz na sluchovou a řečovou výchovu. Implantace byla provedena v 02/00-3,1 let. Po implantaci je první nastavení a oţivení řečového procesoru v 04/00, stále má však sluchadlo (vlevo) a současně KI (vpravo). Stále probíhá nácvik reakcí na nastavování. Pozná rozdíl mezi zapnutým a vypnutým KI. Půl roku po implantaci

48 pouţívá Lenka 2-3 slovné věty. Identifikuje slova v otevřeném souboru. Odloţení sluchadel je v 09/2000. Lenka má řečový apetit, ráda se zapojuje do hovoru. Komunikuje orálně s dopomocí znaku. Přesná je detekce zvuku, začíná diskriminace a současně diferenciace. Sluchem reaguje na zavolání svého jména a to na sedm metrů, rozumí běţným frázím. Pouţívá věty aţ o čtyřech slovech, slova jsou i víceslabičná, pouţívá zdrobněliny, neměkčí. Modulace řeči je přirozená, krajový akcent, tempo řeči je příliš rychlé, to se odráţí na srozumitelnosti. Nottinghamská stupnice /2001 1,7 let po implantaci je Lenka schopna vytvořit větu o čtyřech slovech, věty jsou dysgramatické. Porozumění je dobré, někdy obtíţe v abstraktních pojmech. Modulace řeči je přirozená. Stále nepouţívá měkčení. Mnohočetná dyslalie. Při spontánním řečovém projevu klesá srozumitelnost. Pravidelně chodí na konzultace do SPC. Rodiče se velmi hezky se zapojili do procesu rehabilitace, při kaţdé nové schůzce jsou zjevné posuny, je znát ţe doma s Lenkou pracují. Z těchto důvodů rehabilitace probíhá zdárně, jen je občas limitována Lenčinou nesoustředěností a zájmem o jinou činnost. 09/2002 2,7 let po implantaci. Jsou zjevné pokroky v rozvoji řeči. Lenka má dostatečnou slovní zásobu. Komunikuje ve větách i krátkých souvětích. Má potřebu komunikace, vede často samomluvu. Řeč není ještě gramaticky správná, vyskytují se nedostatky v koncovkách slov, někdy chybí předloţka, nepouţívá zvratná zájmena. Nefixované jsou sykavky a vibranty. Dobrá je vizuální paměť. Na odezírání není závislá, zlepšuje však výrazně porozumění. Velmi ráda kreslí, těší se na školní docházku. Rodiče neuvaţují o integraci ,7 let po implantaci. Nástup školní docházky do školy pro sluchově postiţené v místě bydliště. Tento proces Lenka zvládá velmi dobře, ve škole je úspěšná. Ráda poznává nové věci, nabývá nové vědomosti. Komunikace je totální s převahou orální komunikace. Lence ve vyučování velmi pomáhá znak. Ten je pouze doprovodný, slouţí k ujasnění situace. Čtení je podepřeno daktylem. Výuka ve všech předmětech probíhá s obrázkovým názorem. Odezírání je umoţněno a podpořeno organizací sezení ve třídě v oblouku před učitelkou. Výuka je posílena o dvě logopedické hodiny týdně. Logopedie probíhá individuálně i skupinově. Hovoří ve větách s častými agramatismy, mnohdy nedodrţuje správné pořadí slov

49 ve větě, vynechává zvratná zájmena, předloţky. Má poměrně bohatou slovní zásobu, občas komolí víceslabičná slova. Jiţ pouţívá zdrobněliny. Velice pěkně a ráda zpívá. Srozumitelnost řečového projevu je dobrá. Nottinghamská stupnice 6-7. Výhledově lze uvaţovat o integraci ,7 let po implantaci. Bez problému se orientuje v otevřeném souboru. Na odezírání není závislá, zlepšuje se porozumění. Komunikace je orálně-auditivní. Řečový projev je srozumitelný, někdy je však zhoršen rychlým tempem řeči. Mluví ve větách s agramatismy. Dyslalie, intervence se zaměřuje na měkčení, fixace L a velárního R. Je schopna telefonovat Ve čtvrté třídě je komunikace jen orálně-auditivní, znakovou řečí se domlouvá jen se spoluţáky z jiných tříd. Při komunikaci s učitelem bezproblémově přechází na orální přístup. V logopedické péči se učitelka zaměřuje na zpřesňování a fixaci jiţ vyvozených hlásek a na nácvik hlásky R. Ze zprávy z motolské nemocnice- rehabilitační psychologické zprávy: verbální test PDW byl pouţit k monitorování pokroků v oblasti řeči. Ve srovnání s minulým vyšetřením se opět rozšířila slovní zásoba a zlepšila verbální pohotovost. Bez problému rozumí při běţném hovoru i v náročné testové situaci. Orientace je výhradně sluchem, pouţívá víceslovné věty s občasnými agramatismy. Řeč je srozumitelná a melodická. Konverzace je moţná na různé téma. Rozhovor s Lenkou, práce s textem: Při testu byla Lenka se mnou v samostatné místnosti, kde byly splněny podmínky pro dobrou akustiku. Lenka přichází do místnosti s evidentně dobrou náladou. Příjemná atmosféra je doladěna neformálním rozhovorem a otázkou jak se jí daří. Poté, co mi bylo odpovězeno, ţe dobře, se na tuto otázku zeptá mě. Povídáme si o zájmech, Lenka odpovídá, ţe jí baví tancovat, ráda poslouchá moderní hudbu. Kníţky četla, kdyţ byla menší, teď čte jen občas. Ráda si povídá s kamarády o přestávkách, upozorňuje mě, ţe jsou to především kamarádi ze starších tříd. Na otázku, jestli má také kamarády slyšící, odpovídá, ţe ano, ale raději má děti ze školy. Na otázku proč se raději setkává s dětmi ze školy, Lenka odpovídá, ţe jim lépe rozumí. Na slyšících dětech jí vadí, ţe často mluví moc rychle a to znesnadňuje porozumění. Odezírání ráda vyuţije, prý je to jednodušší. Ve škole navštěvuje krouţek basketbalu, mimo školu krouţek aerobiku. Ve škole jí nejvíce baví tělocvik,

50 výtvarná a pracovní výchova. K méně oblíbeným předmětům zařadila jazyk český a matematiku, dodává, ţe vlastně také zeměpis. Implantát Lenka nosí na boku v kapsičce za opaskem, byla by ráda, kdyby měla uţ implantát jen za ucho (závěsný). Jediný problém s implantátem byl, kdy se jí při basketbalu (asi díky statické elektřině) vymazala mapa. Jinak měla párkrát přetrţenou konektorovou šňůru. Lenka kochleární implantát nosí celý den, sundává ho jen na noc. Po tomto rozhovoru ode mne přichází prosba, aby text Lenka přečetla nejprve potichu. Při čtení sleduji Lenčin obličej. V části, kde dochází k pointě, se usměje. To je pro mne signál, ţe textu porozuměla. Hlasitá četba má přirozené tempo, je plynulé, srozumitelnost je výborná. Hlasová poloha přirozená. Ve druhé části testu jsem se zaměřila na otázky k textu, cílem bylo zjištění, zda Lenka textu porozuměla. Ano, Lenka na všechny otázky dokázala odpovědět. Dále následuje prosba o reprodukci článku. Tuto část také zvládla velmi hezky, jen v závěru jsem ji musela pomoci. Dokázala vystihnout podstatu bajky. Spontánní řeč je velmi dobře srozumitelná, tempo lehce zrychlené, melodie přirozená. Rušivě působí velární R. Dalším úkolem bylo vysvětlení podtrţených slov v textu. Lenka dokázala vysvětlit slova nebojácně, hověl si, ţít v přátelství, utíkala, co jí nohy stačily. Neporozuměla slovu rozplývala se, zde odpověděla, ţe to znamená, ţe asi plive. Při vysvětlení slova psi byli v patách, odpovídá, ţe asi psi měli chuť na lišku. Na pojem bez obav odpověděla Lenka, ţe opravdu neví. Naši společnou práci ukončuji poděkováním a pochvalou za dobrý výkon, Lenka to komentuje slovy, ţe si myslí, ţe to občas popletla, ţe to nebylo moc dobré. Rozcházíme se s úsměvem. Rodiče: Lenčina maminka svou dceru vystihuje jako extravagantní, bystrou, ale někdy tvrdohlavou dívku. Domnívá se, ţe je sociálně vnímavá, ochotná pomoci slabším. Jedním z nejnáročnějších momentů rehabilitačního procesu pro maminku bylo samotné rozhodnutí, zda implantát ano či ne. Maminka se přirozeně potýkala s myšlenkami, jak dopadne operace? Je to přeci rozhodnutí na celý ţivot. Ve stejnou dobu dochází u Lenky k prudšímu nárůstu slovní zásoby, maminka tento moment popisuje jako velký skok. Zde je malé zaváhání, je implantace skutečně nutná?

51 Ve stejný čas přichází rozhodnutí implantační komise o schválení a Lenka se stává vhodným kandidátem. Konečné rozhodnutí pro implantát padlo po návštěvě rodiny implantované dívky. Tento pozitivní záţitek jednoznačně rozhodl. V dnešní době by bylo rozhodnutí mnohem snazší, říká maminka, jelikoţ implantát je dnes propagován a není tak ojedinělou záleţitostí. Očekáváním od implantace byla časem bezproblémová komunikace beze znaku, zařazení dítěte do slyšící společnosti. Rehabilitační běh maminka popisuje jako velmi náročnou cestu, plnou práce a dřiny s dítětem. Také cestování do Prahy nebylo mnohdy jednoduché. V otázce integrace zastává maminka názor, ţe by Lenka na běţné základní škole pravděpodobně měla potíţe. Zpočátku první a druhé třídy myšlenku naprosto zavrhla a to z důvodu, ţe by Lenka špatně rozuměla učitelům a spoluţákům. Uvědomovala si, ţe by to dceru mohlo zbytečně psychicky zatíţit a tímto negativním záţitkem by se mohl proces rehabilitace zpomalit. Ve čtvrté a páté třídě matku myšlenka integrace napadá, ale Lenka je v kolektivu velmi spokojená a úspěšná. Dnes, kdy je dcera v šesté třídě, je matka se svým rozhodnutím spokojena, výhledově o integraci neuvaţuje. Na druhém stupni došlo k nárůstu mnoţství předmětů i učitelů, Lenka tuto změnu bez problému zvládla, ale maminka si je vědoma, ţe by stejná situace nemusela nastat na běţné základní škole. Uvědomuje si, ţe i při zvýšených nárocích druhého stupně je Lenka pořád vyučována speciálními pedagogy, kteří jiţ mají s dětmi se sluchovým handicapem a s dětmi s kochleárním implantátem zkušenost. Do budoucna by byla ráda, kdyby Lenka navštěvovala střední školu a moţná později i školu vysokou. Při otázce, zda by se znovu rozhodla pro implantát, ani chvíli neváhá a odpovídá, ţe ano. Všechna ta dřina se jí vrátila v podobě spokojené, orálně komunikující mladé slečny. Implantát vřele doporučuje všem rodičům. Závěr: Lenka je bystrá, šikovná slečna, nyní ţákyně šestého ročníku základní školy pro sluchově postiţené. Sluchová vada byla zjištěna v půl roce, sluchadla byla přidělena v jednom roce. Od momentu kdy Lenka začala uţívat sluchadla, probíhá intenzivní sluchová výchova, na které se posílelo SPC a rodina. Lenka vykazuje pokroky, a proto přichází lehké zaváhání, zda je implantace nutná. Maminka se

52 definitivně rozhoduje po návštěvě jiţ několik let implantované slečny. Ve dvou letech poprvé navštívili CKID centrum v Praze. O rok později proběhla implantace kochleárního implantátu. Rehabilitační proces probíhal velmi dobře, při kaţdé návštěvě SPC odborníci značí pokroky v sluchových reakcích i řečových pokrocích. Na tomto bezproblémovém aktu se bezpochyby podílí maminka, která s dcerou pracuje a snaţí se o co nejlepší výkony. Lenka díky své povaze, komunikačnímu apetitu a jazykovému citu zdárně přispěla k dobré rehabilitaci. Velkou roli zde sehrává fakt, ţe jiţ před implantací se dívka dokáţe orálně vyjádřit, tato skutečnost zrychlila rehabilitaci. Při prostudování všech dostupných materiálů jsem neshledala ţádné negativní faktory, které by zásadním způsobem ovlivnily a zpomalily rehabilitaci. Jen snad její neposednost mohla mnohdy zkrátit rehabilitační sezení, ale to věřím, maminka dohnala domácí přípravou. Dnes místo neposednosti můţeme mluvit o zdravé zvídavosti, která zdokonaluje Lenčiny vědomosti. V současné době jsou komunikační dovednosti Lenky na velmi dobré úrovni. Implantát vyuţila pro sluchovou kontrolu a auditivně-orální komunikaci s téměř stoprocentním porozuměním. Znakový jazyk pouţívá jen při konverzacích s neslyšícími kamarády. Na odezírání není Lenka závislá, ale usnadňuje ji komunikaci. Je schopna telefonovat. Implantát nosí celodenně, odkládá jej na noc. Volný čas Lenka tráví účelně, sportem, má podobné zájmy jako její vrstevníci. Školu má ráda, je v ní úspěšná. Já ji vidím jako mladou, usměvavou slečnu, mající své koníčky, své zájmy. Dle závěrů odborníků je Lenka ideálním uţivatelem kochleárního implantátu.

53 Případová studie č. 2 Jméno: Sylva Rok narození: 1996 Věk: 13,6 let Diagnóza: Surditas billat, dle BERA, vývojová dysfázie, implantace v 3,6 letech Charakteristika dítěte: Sylva je usměvavá slečna. V komunikaci je mnohdy plachá, a to především v přítomnosti dospělých. V kolektivu dětí, svých vrstevníků se dovede prosadit. Pochází z vesnice asi padesát kilometrů vzdálené od školy, kam dennodenně dojíţdí. I kdyţ dojíţdění je velmi časově náročné, rodiče nikdy neuvaţovali o přestěhování do místa školy, ani o internátním týdenním pobytu, který byl a je moţný. Jedním z důvodů je silná citová vazba na matku. Maminka se vţdy domnívala, ţe by Sylva tento pobyt psychicky nezvládla. Rodinná a osobní anamnéza: Sylva je z úplné rodiny, má o dva roky starší sestru. Rodiče i jejich prvorozená dcera jsou zdrávi a slyšící. Narodila se v termínu, zdravá. Psychomotorický vývoj byl v normě. Příčina sluchového postiţení nebyla zjištěna. Maminka si všimla v Sylviných šesti měsících, ţe dcera nereaguje na hlasité zvuky úlekem ani ţádnou jinou reakcí, často se vzteká. Sluchová ztráta byla potvrzena vyšetřením BERA. Sluchadla jí byla přidělena v 1,5 roce věku, a to kapesní značky Oticon. Za pár měsíců přechází na sluchadla závěsná. Implantace proběhla v 12/99. Implantát byl voperován na levé straně. Deset let je uţivatelem kochleárního implantátu.

54 Školní prostředí: Sylva od října 2000 navštěvuje mateřskou školu, logopedickou třídu, a to aţ do nástupu školní docházky. Docházka do školky je sporadická, coţ se negativně odráţí na úrovni dovedností, které má v kolektivu získat. Vţdy po absenci jí dlouhou dobu trvá, neţ si opět na kolektiv zvykne a začlení se do činností. Ze začátku je negativistická. Nerada se podřizuje, někdy je těţké přimět ji ke spolupráci. Spolupráce s matkou není ideální, má laxní přístup k rehabilitaci. V posledním roce předškolní docházky dochází k zlepšení negativistických reakcí, lépe spolupracuje. Docházka se také zlepšila. V roce 09/2003 začíná navštěvovat přípravný ročník ZŠ pro sluchově postiţené (stejná třída jako Lenka). Je vyučována podle osnov základní školy. Zpočátku má Sylva odmítavý přístup ke školní práci, pracuje jen výběrově, při malém neúspěchu další spolupráci odmítá. V druhém pololetí dochází ke zlepšení. Na domácí přípravu si stěţuje maminka, neposlouchá ji. Čtení je zpočátku slabé, hláskuje, dlouho se nedaří navázat spojení do slabik, plete si písmenka. Problém je s pochopením významu slov, často nechápe, neumí, všechna slova se musí naučit, a přesto si málo slov zapamatuje. Ke všem novým slovům ve Slabikáři má připravené listy s obrázkem, kde je nový pojem vysvětlen. Slovo = obrázek. Tyto obrázky si buď děti tvoří samy, při náročnější kresbě jsou ofoceny z různých materiálů. To Sylvě velmi pomáhá. Stále přetrvává chudá slovní zásoba. Velmi často Sylva na otázky odpovídá neumím, neví (místo nevím). Práce ve všech naukových předmětech postupuje pomalu. Nízké výkony jsou také v důsledku časté absence. Poté se učivo hromadí. Domácí příprava není ideální. Ve výchovách je Sylva moc šikovná, hezky maluje, nejlepší je v tělesné výchově. Je mrštná a fyzicky zdatná. Známkování je nadhodnoceno. V dalších ročnících přetrvávají problémy se zapamatováním si nových slov, jejich významem. Pamětně se naučí, nedokáţe však naučené aplikovat. Obtíţe jsou s vytvořením vět, na určené slova. Čte pěkně s pomocí prstové abecedy, bez této pomoci je srozumitelnost niţší. Spontánní projev je nesrozumitelný, při naučeném textu je srozumitelnost dobrá. Učivo a materiály pro výuku jsou pro Sylvu náročné, proto musí paní učitelka často vybírat texty a různé úkoly z jiných zdrojů.

55 Nyní je Sylva ţákyní šestého ročníku. Do třídy chodí společně s Lenkou. Přechod na druhý stupeň byl pro Sylvu obtíţný, a to nejen díky nárůstu počtu předmětů a jejich obsahu, ale také špatně zvládala adaptaci na nové učitele. Přetrvávají potíţe s porozuměním, to se nepříznivě odráţí na školní práci. Na vysvědčení měla několik trojek. Vývoj komunikace, rehabilitace: Dítě sluchadla akceptovalo, bez přínosu. Reakce na zvukové podněty Sylva nereaguje ani na silné zvukové podněty. Fonace je bohatá a spontánní. Řeč je melodická, ţvatlá, uţívá pár slov k označení známých předmětů. Odezírání je v počátku, snaţí se o nápodobu. Komunikace je totální, s převahou znaku pro lepší porozumění. Je prováděna sluchová výchova, nácvik a podpora fonace, nácvik reakcí na zvukové podněty, foukání, nácvik artikulačních cvičení. V 03/1999 první návštěva a vyšetření CKID, další návštěvy jsou v dubnu a září. Implantace provedena 12/99 ve věku 3,6 let. Po zapojení řečového procesoru 02/00 se snaţí o vytváření zvuků, je to mnohem častěji neţ před implantací. Na zvuky předmětů, jako bouchnutí dveří, reaguje radostně. 10/ měsíců po implantaci. Sylva opakuje jednotlivá slova, ţvatlá, aktivně pouţívá asi 5-7 slov (čaj, pes, eé, táta, teta.). Sleduje zvuky, některé jiţ rozliší. Líbí se jí silné zvuky. Anamnestické údaje jsou aţ nápadně sporé, neaktivní, nutno dávat konkrétní příklady a dávat na výběr odpovědi. Spolupráce s rodiči je problematická, domácí rehabilitace vázne. 6/2001-1,7 let po implantaci. Sylva se snaţí o nápodobu zvířat s pomocí odezírání, to jí jde velmi dobře, bez odezírání chybuje. Při sluchových cvičeních reaguje hezky. Snaha o nácvik zapojování sloves do krátkých vět (Máma vaří.). Je schopna věty zopakovat, aktivně sama věty nedokáţe vytvořit. Provádí se zkouška výběru dvou zvuků z řady a správné určení posloupnosti, zde je úspěšná. Rozezná krátké a dlouhé slovo. Odezíráním si přirozeně pomáhá při komunikaci. Aktivní slovní zásoba asi 20 slov. Identifikuje slova v otevřeném souboru, občas nepozná

56 známé slovo, pokud je v jiném pádě neţ v prvním. Začíná rozumět jednoduchým větám v uzavřeném souboru. Sylva zpočátku odmítá spolupráci, choulí se k mamince, po chvíli se zapojuje do nabízených úkolů. Při malém náznaku nezdaru se stahuje do sebe, nebo hledá jiný zdroj zájmu. Matka je ve vzájemné spolupráci pasivní, nejeví příliš velký zájem o rehabilitaci. 12/ roky po implantaci. Výrazné zlepšení spolupráce se Sylvou. Občas ještě protestuje, má-li se úkol opakovat. Ve sluchových cvičeních rozezná po sobě jdoucí zvuky ve správném pořadí, rozezná, zda jsou zvuky stejné nebo jiné, z řady obrázků vybere ten, o kterém se mluví. Rozumí základním pokynům. Na odezírání je závislá. Ve spontánní řeči slova komolí, zkracuje. Tvoří jednoduchá dvouslovná spojení. Začíná pouţívat otázku Co je to? Pasivní slovní zásoba je větší neţ aktivní. Komunikace je orální za pomoci znaku, gest, posunků. Je srozumitelná jen rodinným příslušníkům. 05/2002 dochází na ţádost rodičů a doporučení odborníků k odkladu školní docházky o jeden rok. Odklad je z důvodu sociální nezralosti dítěte pro povinnou školní docházku. V roce odkladu je nutné věnovat čas odstraňování deficitů, pro které byla školní docházka odloţena. 06/2002 2,6 let po implantaci. Spolupráce je mnohem lepší, je vidět ţe Sylva v tomto ohledu vyzrála. Komunikace je auditivně-verbální s odezíráním. Mluví velmi potichu. Mnohočetná dyslalie. Srozumitelnost pro okolí jiţ lepší. 05/2003 3,5 let po implantaci. V mateřské škole zaznamenávají paní učitelky velký pokrok v oblasti řečového vývoje, rozvoje slovní zásoby, ale také v oblasti sociální. Aktivně se zapojuje téměř do všech různých činností. Adaptabilita na nové prostředí je stále sloţitá a dlouhodobá. Po stránce logopedické je řeč bohatá především v pasivní slovní zásobě, aktivnější slabší, pouţívá trojslovné věty. Věty jsou agramatické, velmi nerada opakuje a opravuje se ve výslovnosti. Časté opravování vede k odmítavému postoji a k uzavření se do sebe. Mluvní projev je nesmělý, tichý, proto hůře srozumitelný. V domácím prostředí tomu tak není. Sluchově se orientuje docela dobře v otevřeném souboru slov kaţdodenní komunikace, orientuje se především pomocí známých slov ve větě. Stále mnohočetná

57 dyslalie, korekce probíhá v mateřské škole a v SPC. Zaznamenaná je i lepší spolupráce s rodiči a domácí rehabilitace. Rodiče v ţádném případě neuvaţují o integraci. 09/2003 3,9 let po implantaci Sylva zahajuje školní docházku do základní školy pro sluchově postiţené. Přechod zvládla dobře. Při orální komunikaci si pomáhá znakem, při čtení daktylní abecedou pro lepší zapamatování si jednotlivých písmen. Všechny hlásky jsou jiţ vyvozeny, kromě Ř, ne všechny aktivně pouţívá v řeči. Vytváří jednoduché krátké věty s agramatismy. Zlepšila se orientace v komunikačních situacích, stává se samostatnější, má větší potřebu mluvit. Rodiče neuvaţují o integraci. 12/ let po implantaci. Aktivní slovní zásoba stále pokulhává za pasivní, příčinou je zřejmě slabší slovní paměť. Ve srovnání s ostatními dětmi ve třídě (další tři implantované děti) je její úroveň řeči niţší. Diagnostikována vývojová dysfázie, specificky narušený vývoj řeči. Touto diagnózou se vysvětlují mnohé nezdary a pomalý vývoj rehabilitace kochleárního implantátu. Vyšetření a diagnóza byla provedena v Praze v Motole. 01/2006 6,1 let po implantaci. Je však znát pokrok a pomalé zlepšování jednotlivých sloţek řeči a to díky vyzrálosti, celkové uvolněnosti a schopnosti spolupráce. Integrace prozatím není reálná pro odborníky ani pro rodiče, i kdyţ kaţdodenní dojíţdění je velice náročné. 12/ let po implantaci. Komunikace je orální, odezírá. Výjimečně pouţije znak, spíše si vypomůţe prstovou abecedou. Řeč je srozumitelná uţ i pro laika. Na jednoduché otázky se snaţí odpovědět správně. Odpoví však jednoslovně, nebo pouţije jednoslovnou větu. Jsou četné agramatismy, vynechává zvratná zájmena, nepouţívá předloţkové vazby, porucha krátkodobé paměti. Tyto rysy svědčí o jiţ diagnostikované vývojové dysfázii. Známky jsou vzhledem diagnóze nadhodnoceny o jeden stupeň. Zlepšila se řečová i sluchová percepce. V komunikaci s cizí osobou je stále ostýchavá, mluví tiše.

58 Rozhovor se Sylvou, práce s textem : Do pracovny přichází Sylva nesměle, opatrně, ale usmívá se. Po vysvětlení, jak bude vypadat naše spolupráce, Sylva nijak nereaguje. Proto se jí ptám, jestli rozuměla. Přikyvuje, ţe porozuměla. Ptám se Sylvy, jak se jí daří. Odpověď zní jo dobré. Přecházím na koníčky, ptám se, co dělá ve volném čase. Této otázce Sylva nerozuměla a odpovídá, ţe má ráda koně. Po upřesnění pojmu mít koníčka, odpovídá, ţe je ráda doma, kde hraje různé hry na počítači, povídá si se spoluţáky přes internet na ICQ a sleduje Facebook. Knihy nečte, argumentuje tím, ţe knihám nerozumí, stejné je to s časopisy. Hudbu neposlouchá. Ve škole navštěvuje zájmový krouţek basketbalu, se kterým školu reprezentuje na soutěţích pro ţáky dalších škol pro sluchově postiţené. Do školy nechodí moc ráda, protoţe musí vstávat v pět hodin ráno. Vstává a také přijíţdí za tmy domů. Ve škole jí baví hlavně tělocvik a výtvarná výchova. Nebaví je předmět zeměpis a dějepis, prý posledně dostala ze zeměpisu pětku. Na mou otázku, jestli si špatnou známku opraví, odpovídá mávnutím ruky a slovem nevadí. Dále se Sylvy ptám, jestli by chtěla chodit do školy v místě bydliště, aby nemusela dojíţdět. To velmi rázně odmítá a odpovídá moc dětí, já nerozumím učitelce, ne, nechci, tady lepší. Navazuje otázka na slyšící kamarády, ty prý nemá, povídá si doma se sestrou, slyšící děti moc křičí a rychle mluví. V budoucnu by chtěla studovat na střední škole a stát se kadeřnicí, nebo masérkou, to se jí moc líbí. Kochleární implantát nosí celý den, sundává ho jen na noc, nebo kdyţ je nemocná, kdyţ ji bolí hlava. Mobilní telefon pouţívá jen pro psaní SMS zpráv, hovoru nerozumí. Následuje prosba o přečtení textu. Text přebírá nesměle, je vidět, ţe z něho má obavy. Hlasitá četba je tichá, srozumitelná, není doprovázená prstovou abecedou. Tempo je mírně zrychlené, a to v pasáţích kde se neobjevují dlouhé nebo neznámé pojmy, kde je tomu naopak, tempo se zpomaluje. Po dočtení mi dává najevo oddychnutím, ţe to byl náročný úkol. Po otázce, jestli textu rozuměla, odpovídá, ţe ne. Proto společně text po odstavcích rozebíráme. K porozumění ji pomáhá ilustrace k textu. Samostatná reprodukce textu se Sylvě nedaří, nenalézá vhodná

59 slova, zastavuje se a přemýšlí. Několikrát zopakovala, ţe je to moc těţké. V textu se celkem dobře orientuje, o tom se přesvědčuji tím, ţe jí prosím, ať najde různé repliky zvířat. S vysvětlením pojmů si nevěděla rady, nebyla schopna vysvětlit ani jeden pojem. Řeč je dysgramatická, melodie hlasu nepřirozená. Zvukově je řeč dyslalická. Ukončuji naše setkání pochvalou, Sylva pochvalu přijímá s úsměvem. Rodiče: Maminka popisuje svou dceru jako dívku tichou, milou a veselou, která má ráda pohyb. Nejnáročnější částí procesu implantace pro oba rodiče byla rehabilitační cvičení, při kterých Sylva mnohdy plakala, vztekala se a nechtěla spolupracovat. Maminka si uvědomuje, ţe to mnohdy příliš rychle vzdala a na dceru uţ víc netlačila. Jako náročné popisuje kaţdodenní dojíţdění a čekání ve škole do ukončení výuky. S tímto problémem i jiným rodičům pomohl ředitel školy a vymezil rodičům, kteří dojíţdějí zdaleka, jeden pokoj internátu. Zde mohli strávit dopoledne. To maminka velice chválí, nedokázala by si představit, ţe například pět hodin trávila čas v obchodech nebo někde venku. V páté třídě se rodiče rozhodli, ţe je Sylva jiţ velká a zkusili pouštět Sylvu do školy samotnou. Nyní, uţ druhým rokem bez potíţí dojíţdí do školy sama. Rodiče od implantátu očekávali, ţe Sylva bude mluvit a nebude muset znakovat. Maminka si uvědomuje, ţe znakovat umí jen málo lidí kolem Sylvy. Jejich očekávání implantát naplnil, Sylva mluví, sice ne moc dobře, ale nepotřebuje znakovat. Při otázce na volbu povolání si maminka uvědomuje, ţe výběr školy bude náročný. Při otázce na integraci ihned reaguje, ţe o ni nikdy neuvaţovali, moţná ještě před implantací, kdy si spoustu věcí nedokázali představit. Maminka si je vědoma náročnosti běţné školy, jelikoţ má starší dceru, která běţnou základní školu navštěvuje a má moţnost srovnání. Maminka říká, ţe je Sylva v základní škole pro sluchově postiţené spokojená, má kamarády a všichni učitelé přihlíţejí k sluchovému a jinému handicapu. Pro implantaci by se maminka rozhodla znovu, nelituje rozhodnutí, je spokojená.

60 Závěr: Sylva je nyní třináctiletá, tichá, milá slečna. V současné době navštěvuje šestou třídu základní školy pro sluchově postiţené. Rodiče si všimli sluchové absence asi v šesti měsících. Jsou odesláni dětskou lékařkou na objektivní zkoušku BERA, kde je stanovena diagnóza oboustranná hluchota. V roce a půl dostává Sylva sluchadla, v prosinci roku1999 je provedena kochleární implantace. Kochleární implantát nosí Sylva celodenně, sundává jej pouze na noc, při nemoci, nebo bolesti hlavy. Rehabilitační proces je pomalý, negativním faktorem je často odmítavý postoj Sylvy a neschopnost spolupráce. Také rodiče nebyly vţdy v průběhu rehabilitace aktivní. Sylva prošla integrací v logopedické třídě mateřské školy. Častá absence zpomaluje rehabilitaci, doma se Sylvou příliš nepracují. Školní docházka je odloţena o jeden rok pro nedostatečné sociální dovednosti. Před nástupem do základní školy dochází k pokrokům ve vývoji řeči a sociální zdatnosti. Základní vzdělávání absolvuje ve škole pro sluchově postiţené. Zde jsou rodiče i samotná Sylva spokojeni. Neuvaţují o integraci. Proces vzdělávání je znesnadněn vývojovou dysfázií, problémy jsou s porozuměním. Ve volném čase je Sylva nejraději doma, kde si hraje na počítači. Ve škole navštěvuje krouţek basketbalu. V současné době komunikace probíhá orálně, Sylva neznakuje, na odezírání je téměř závislá. Řeč je agramatická, dyslalická. Spontánní řeč je srozumitelná, melodie není přirozená. Sluchové reakce jsou velmi dobré, potíţe jsou s porozuměním. Sylva přes všechny malé i větší nezdary je usměvavá mladá slečna. Dle závěrů odborníku je Sylva dobrým uţivatelem kochleárního implantátu.

61 Případová studie č. 3 Jméno: Pavel Rok narození: 1996 Věk: 13,2 let Diagnóza: Surditas bill., dle BERA, ADHD, vývojová dysfázie, implantace v 4,3 letech Charakteristika dítěte: Pavel je milý, temperamentní chlapec. Ve třídě je bavičem, rád na sebe strhává pozornost, a to i s vědomím, ţe bude učitelem napomínán. Jeho spoluţáci se na Pavla často zlobí, protoţe tímto častým vyrušováním je narušena klidná vyučovací atmosféra. V osobním kontaktu s dospělým nemá Pavel zábrany, jeho komunikace je spontánní. Mnohdy má obtíţe s respektováním pravidel pro hru i slušné chování. Rodinná a osobní anamnéza: Pavel je z úplné rodiny. Má starší nevlastní sestru a bratra a jednoho vlastního mladšího bratra. Jeho sluchové postiţení je hereditárního původu. Tato dispozice je ze strany otce i matky. Otec i bratr Pavlova otce jsou neslyšící. Matka má dvě neslyšící sestřenice. Sourozenci jsou bez sluchového postiţení. Těhotenství bylo bez komplikací, porod v termínu, spontánní. V kojeneckém věku klidný, psychomotorický vývoj v normě. První podezření na sluchovou vadu má maminka ve dvou měsících věku Pavla. Pavel nebroukal, neţvatlal. Sluchadla mu byla přidělena v 1,6 letech. Kochleární implantace byla provedena v 03/2001 v Pavlových 4,3 letech. Pavel trpí astmatickými a migrenózními záchvaty. V péči SPC od 04/1998.

62 Školní prostředí: V září roku 1999 nastupuje Pavel do mateřské školy pro sluchově postiţené. Zde je docházka nepravidelná a to díky častým nemocem. V posledním roce předškolního vzdělávání je vidět Pavlův pokrok a to především v sociální zralosti. Individuální logopedickou péči nemá rád, zlobí se, kdyţ má slova opakovat, je netrpělivý, při práci je odváděn myšlenkami na zábavnou činnost. Z důvodu časté nemocnosti a opoţděného řečového vývoje dochází k odkladu povinné školní docházky. Povinnou školní docházku začal Pavel splňovat v září roku Přípravná třída je sloţena z šesti dětí. Tři chlapci jsou nedoslýchaví, jedno děvče a jeden chlapec jsou neslyšící. Komunikace je totální. Výuka probíhá podle osnov základní školy. Pavel je snaţivý, učivo zvládá bez větších potíţí, má dobrou paměť. Čte s pomocí daktylu, na konci věty vţdy obsah odznakuje. To slouţí k lepšímu porozumění a zpětné vazbě učitele, zda k porozumění došlo. Právě s porozuměním je největší problém. Díky implantátu výborně slyší, ale nerozumí. Často učitel musí pokyn, výklad opakovat. Tuto skutečnost také ztěţuje Pavlova nesoustředěnost. Jsou zaznamenány výchovné potíţe, s uposlechnutím dospělého. V dalších ročnících jsou výraznější problémy v matematice, proto je Pavel od druhého pololetí druhé třídy vzděláván v matematice podle individuálního plánu. Nyní je Pavel ţákem páté třídy, výše uvedené problémy přetrvávají. Individuální vzdělávací plán je rozšířen o jazyk český. V psaném projevu, přesmykuje jednotlivá písmena ve slově. S porozuměním jsou stále potíţe, vlastnímu čtenému textu nerozumí, při zopakování stejného textu učitelem je srozumitelnost mnohem lepší. V psaném textu běţně zapomíná na háčky a čárky, po upozornění je schopen je doplnit. Vyjmenovaná slova se naučil, v písemné podobě jsou chyby, dochází k přesmykům. Při vytvoření věty se slovy předem danými vytváří jednoduchá větná spojení, bez chyb v delších jsou jiţ agramatismy. Má špatnou slovní paměť. Je velmi často nemocen, alergie - astmatické projevy, bolesti hlavy, tyto časté absence se odráţí ve velkém skluzu. S nárůstem poţadavků pramenících z náročných

63 osnov základní školy dochází ke stupňování problémů v jazyce českém a také v dalších předmětech, kde je výuka zaloţena na čtení a porozumění psanému a čtenému textu. Přetrvávají potíţe v udrţení pozornosti a soustředění na úkol, je rychle unavitelný. SPC doporučilo vyčlenit jednu hodinu JČ individuální péči, se zaměřením na výše uvedené deficity. Rodiče nejsou synovi příliš nápomocni. Vývoj komunikace, rehabilitace: Vzhledem k rodinné zátěţi zvolili rodiče výchovnou a vzdělávací strategii pomocí totální komunikace s důrazem na vyuţití znakové řeči. Jiţ od samotného počátku zjištění sluchového postiţení byli rodiče informováni o moţnosti kochleární implantace, kterou však zavrhli. 11/1999 Patrik nezaznamenává sluchové reakce ani na nejsilnější zvukové podněty na krátkou vzdálenost. Pouţívá tři slova pá = pálí, ape = pes, mama. Ačkoliv je chlapec ţivý, při individuální práci se dokáţe zklidnit, je bystrý, vnímavý, má dobrou paměť. Ve srovnání s ostatními dětmi má velmi dobrou schopnost odezírat, lehce a poměrně přesně napodobuje artikulační pohyby mluvidel. Při činnostech si brouká, ţvatlá a jeví spontánní snahu se dorozumívat. Jedná se o bohatou neartikulovanou produkci. Probíhá intenzivní sluchová výchova (zatím však bez odezvy), nácvik podpory fonace, foukání, nácvik reakce na zvukové a zrakové zrakové podněty. Tato péče je poskytována především v MŠ a v SPC, rodina příliš nespolupracuje. V únoru 2000 rodiče přicházejí do SPC s rozhodnutím o kochleární implantaci. V září probíhá konziliární vyšetření z důvodu zjištění vhodného kandidáta na implantaci. V tuto dobu rodiče začínají více s Pavlem pracovat. Schválení implantační komise přichází v listopadu roku Implantace proběhla v 03/2001 v Pavlových 4,3 letech. První nastavení proběhlo v 05/ /2001 ve sluchových podnětech reaguje na okolní zvuky, reaguje na zavolání svého jména během hry, zatím nerozumí běţným pokynům a otázkám. Nacvičuje se rozpoznání dvou po sobě jdoucích zvuků ve správném pořadí, rozeznávání dvou hlásek ve správném pořadí (Lingovy zvuky). Nácvik je také zaměřen na rozeznání obecných zvuků i hlasů zvířat.

64 Při komunikaci spoléhá na odezírání, avšak při zkoušení se dovednost jeví jako nedostačující. V řeči se snaţí napodobit správnou artikulaci, obtíţně opakuje jednotlivá slova. Aktivní slovní zásoba je malá, omezuje se na cvičení, která jsou aktuálně prováděna. Tato slova si však těţko pamatuje a vybavuje. Nemá potřebu aktivně pouţívat mluvenou řeč, naučená slovíčka, spoléhá se na znakovou řeč. Hlasový projev je spontánní. 05/2003 je odloţena povinná školní docházka o jeden školní rok. Rozhodnutí je podpořeno odborníky z SPC. Vychází z odborného posouzení dosavadního vývoje, i současného zdravotního stavu Pavla. 9/2003 v řeči pouţívá jednoslovné věty, aktivní slovní zásoba je malá., špatná slovní paměť. Pasivní slovní zásoba je v porovnání s aktivní, poměrně bohatá, dobře se orientuje v uzavřeném souboru. Stále je hodně závislý na znakovém jazyce, nemá potřebu orální komunikace (je si vědom toho, ţe mu všichni rozumí), odezírání je pro něj důleţité. Ve spolupráci je hodně ţivý, obtíţně se soustředí na práci. Úkoly zaměřené na rozvoj rozumových schopností zvládá bez problémů. Nemá rád logopedické úkoly zaměřené na úpravu výslovnosti a také sluchová cvičení, při kterých se vyţaduje soustředění a opakování. Potom bývá někdy negativistický. Při jednom z kontrolních sezení v Motole je vzneseno podezření na vývojovou dysfázii. Tato prognóza se stala diagnózou. Vysvětluje neúspěchy v rozvoji aktivní řeči, zdlouhavost jednotlivých etap a obtíţe s porozuměním. 04/2004 při rozhovoru se orientuje sluchem za podpory odezírání. Spojuje dvě slova do krátké věty, špatně napodobuje výslovnost víceslabičných slov. Běţným pokynům rozumí. V poslední době má velký mluvní apetit, rozšiřuje se pasivní slovní zásoba, ale aktivní je stále dosti omezená. 09/2004 nastupuje Pavel do základní školy pro sluchově postiţené v místě bydliště. V komunikaci vyuţívá ve značné míře znakový jazyk, ale postupně dochází k upouštění od něj. Odezírání je nutností k porozumění. Pomalu se rozvíjí aktivní řečová produkce. Srozumitelnost je však malá. V logopedických sezeních se

65 zaměřuje pedagog na rozvoj artikulačních dovedností, rozvoj slovní zásoby a sluchové cvičení. Sluchově rozezná běţné zvuky prostředí, ale řeči rozumí jen v určitých souvislostech, nikoliv v otevřeném poli. 04/2005 komunikace je kombinovaná. Střídá se znakový jazyk s orálním způsobem. Při vyšetřeních nebo v kontaktu s cizí osobou se Pavel pohledem fixuje na matku, zdá se, ţe bez matčina překladu nerozumí. Pokud však rodiče nejsou přítomni, je schopen dorozumět se sám bez výrazných obtíţí. Odezírání je pro něj nutné, a to především při odezírání nových slov, která by se měl snaţit správně opakovat. Řeč je vzhledem době od implantace nedostatečná. Slovní zásoba je slabá, pokud utvoří větu, jde jen o jednoduché spojení slov bez pouţití gramatických zákonitostí. Slova Pavel vyslovuje nesrozumitelně, ve většině případů nedodrţí počet a pořadí slabik. Artikulace je nesrozumitelná. V porozumění je také problém, sloţitějším otázkám nerozumí a to ani za podpory odezírání. Evidentní je nechuť ke komunikaci s cizí osobou. Modulační faktory jsou dobré. 01/2007 přestoţe je Pavel implantován více neţ šest let, je zpracování informace sluchovou cestou neuspokojivé. V uzavřeném souboru se orientuje dobře, a to i bez odezírání. V otevřeném souboru správně reaguje na jednoduché pokyny a otázky s ohledem na slovní zásobu. Slovní zásoba je slabá, Pavel tvoří jednoduché agramatické věty, výslovnost je špatně srozumitelná, stále nedodrţuje počet a posloupnost slabik. Veškerá práce je limitována hyperaktivitou, neudrţí dlouhodobě pozornost, coţ vyţaduje časté střídání činností. Velmi problematické je vyvozování nových hlásek, s podporou čtení se výslovnost výrazně zlepšila, avšak aktivně vyvozené hlásky Pavel ve spontánní řeči nevyuţívá. Rozhovor s Pavlem, práce s textem: Pavel přichází do učebny s úsměvem na rtech. Hned se zajímá, co budeme spolu dělat. Bez vyzvání si sám bere papíry, které mám připravené na lavici. Na první dotaz, jak se má, Pavel odpovídá : Normálně. Ptám se Pavla, jaké má ve volném čase koníčky. Pojmu koníčky nerozumí, proto mu slovo vysvětluji. Pochopení výrazu mi dává najevo zvoláním vím, rozumí. Na dotaz odpovídá, ţe si nejraději hraje doma s mladším bratrem, například staví komín, hrají

66 s legem. (bratrovi je 18 měsíců). Z hovoru pochopím, ţe tato hra není povinností, ale zábavou, rozpoznání plyne z radostného, srdečného spontánního projevu. Jinak dlouhou dobu tráví hrou různých bojových a závodivých počítačových her. Maminka prý se často zlobí, ţe je na počítači dlouho. Ptám se Pavla, jestli má na počítači také výukové programy, odpovídá, ţe ano, ale vůbec je nehraje, protoţe ho učení nebaví. Také četba ho nebaví, protoţe textům nerozumí, jen si někdy prohlíţí časopisy o autech, které si táta kupuje. Nevěnuje se ţádnému sportu. Pavel hudbu cíleně neposlouchá. Telefonuje pouze s maminkou, maminka musí mluvit pomalu a nahlas, jiným lidem nerozumí. Spíše se přes mobilní telefon domlouvá pomocí zpráv SMS. Do školy chodí Pavel rád, těší se prý na kamarády a aţ budou dělat legraci. Na učení se netěší. Z předmětů má rád pracovní výchovu, práci v dílně. Nemá rád jazyk český a angličtinu. Na otázku, jaké by chtěl mít zaměstnání, aţ bude dospělý, odpovídá elektřina, nebo dřevo. Upřesňuji si, zdali jsem správně pochopila odpověď. V dospělosti chce být elektrikářem, nebo být stolařem. Kamarády má i slyšící, jsou to rodinní příslušníci. V místě bydliště nemá ţádného kamaráda. Raději dává přednost neslyšícím dětem, se kterým bezproblémově znakuje. Lépe neslyšícím rozumí. Při hovoru je rád, kdyţ můţe odezírat, lépe tak pochopí, porozumí. Kdyţ přichází otázka, co udělá, kdyţ něčemu ve škole nerozumí, odpovídá, ţe se zeptá spoluţáka a ten mu situaci vysvětlí. Učitele se moc neptá. Implantát nosí Pavel celý den, sundává jej jen večer na spaní, kdyţ je nemocen nebo kdyţ ho bolí hlava. Problémy s přístrojem nebyly, jen několikrát došlo k přetrhnutí konektorové šňůry. Tu si prý hned druhý den koupí ve škole u pana technika. Při předloţení textu je Pavel očividně rozladěn, ale situaci nekomentuje. Text přečte s velkou námahou, po slabikách, při čtení pouţívá prstovou abecedu. Srozumitelnost je díky daktylu lepší. Občas se stane, ţe některé slovo přesmykne, vynechá hlásku ve slově. Tempo je pomalé, četba neplynulá, často se k delším slovům vrací. Je rád, ţe má čtení za sebou. Při otázce, jestli čtenému rozuměl,

67 odpovídá, ţe ne, ţe je to moc těţké. Na otázku, kdo se vyskytuje v článku, odpovídá správně, ale je to jen díky ilustraci. Dále spolu článek čteme a zastavujeme se u kaţdé kaţdé věty, kde si jednotlivá slova vysvětlujeme. Mnohá slova pozná, aţ kdyţ je přečtu já, tedy porozumění slyšenému je výrazně lepší neţ porozumění čtenému. Na konci dochází k pochopení textu. Spontánní vyprávění má pointu, je však chaotické, nepřesné, agramatické. Vysvětlit dokázal jen pojem nebojácně, s ostatními si nevěděl rady. Řeč je dyslalická, jednotlivé hlásky má vyvozené (kromě R, Ř), problém je především v ostrých sykavkách, nepouţívá je). Společná práce je rušena nesoustředěností. Pavel má neustále tendenci něco drţet v ruce, mačkat. Uprostřed našeho hovoru chtěl hovor stočit na film, který viděl o víkendu. Na závěr Pavlovi poděkuji, pochválím ho. Pavel odchází, zdá se dobře naladěn, nebyl očividně stresován neúspěchem, zdá se, ţe je na tyto situace zvyklý. Rodiče: Maminka popisuje Pavla jako spokojeného chlapce se zájmem o počítače. Je si vědoma, ţe volný čas by mohl trávit účelněji. Chválí ho za hezký vztah k mladšímu bratrovi. Malého chlapce umí hezky zabavit. O kochleárním implantátu se poprvé dozvěděli od foniatra. Prvotní reakce byla odmítavá, nedovedli si představit, ţe by dali souhlas k operaci, která je prováděna na hlavě. V této myšlence je utvrzují neslyšící příbuzní. Po určité době dochází k přehodnocení, přeci jen by byli rádi, aby se Pavel domluvil mluvenou řečí. Myslí si, ţe se Pavel jednou díky orální komunikaci snáze zařadí do slyšící společnosti. Náročná pro rodiče byla operace a proces s ní spojený. Rehabilitaci vnímají také jako náročný a dlouhodobý proces. Zdá se jim, ţe vynaloţené úsilí všech zúčastněných neodpovídá výsledkům. Očekávání byla větší, neţ je realita. Podruhé by se jiţ pro implantaci nerozhodli, oba rodiče se domnívají, ţe Pavlovy časté migrény spojené s nevolností jsou způsobené právě implantací. (tato domněnka nebyla nikdy neurologem potvrzena). O integraci neuvaţovali, rodiče si jsou vědomi nároků běţné základní školy, tuto skutečnost porovnávají se staršími potomky. Se školou pro sluchově postiţené

68 jsou spokojeni, připadá jim pro Pavla ideální. O budoucím vzdělávání zatím neuvaţují, zdá se jim to ještě daleko. Závěr: Pavel se narodil jako neslyšící chlapec slyšícím rodičům. Z obou stran rodičů je hereditární zátěţ. Potíţe s reakcemi na sluchové podněty maminka zaznamenává ve dvou měsících. Vyšetřením BERA, byla zjištěna oboustranná hluchota. Sluchadla byla přidělena chlapci v 1,6 letech. Kochleární implantace byla provedena v Pavlových 4,3 letech. Proces rehabilitace je znesnadněn jeho hyperaktivitou ADHD, laxním přístupem rodičů. Rehabilitace má pomalý vývoj, posuny jsou malé. Zlepšení nastává při pravidelnějším pobytu v mateřské škole a následně škole základní, kde je Pavlovi věnována individuální a speciálně pedagogická péče. V základní škole jsou edukační obtíţe především v jazyce českém, často dochází k neporozumění čtenému textu, také v matematice je práce pomalejší. Z těchto důvodů je Pavlovi vytvořen individuální vzdělávací plán, který je schopen zvládnout. Obtíţe spojené s neporozuměním a špatným řečovým projevem jsou díky vývojové dysfázii. Ta chlapci znesnadňuje a mnohdy znemoţňuje lepší výkon, který by se očekával. Tento fakt je zásadním negativním faktorem jak v procesu rehabilitačním, tak v procesu edukačním. Také samotná implantace byla provedena aţ v chlapcových čtyřech letech, uvědomíme-li si, ţe mnohé děti jsou implantovány jiţ po jednom roce. Práci s textem jsme zvládli společnými silami. Byla to práce časově náročná. Pavel často dokázal izolovaně slovo vysvětlit, při globálním porozumění byl mnohdy jiţ neúspěšný. Pavel v současné době komunikuje orálně, za dopomoci znaku, mnohdy jen náznakem daného znaku. Znakový jazyk je pro Pavla snadnější. Na odezírání je závislý, bez něj srozumitelnost klesá. Řeč je dyslalická, mnohdy nesrozumitelná, srozumitelnost se zlepšuje při čtení za pomocí prstové abecedy. Přes všechny potíţe se Pavel jeví jako spokojený chlapec a jistě najde v ţivotě uplatnění, i kdyţ jeho cesta nebude přímá. Dle závěrů odborníků jsou současné výsledky implantace neuspokojivé vzhledem k délce uţívání kochleárního implantátu.

69 4.4 ZÁVĚR ŠETŘENÍ Z praktické části vyplývá, ţe kochleární implantát je jednoznačně přínosné, moderní elektronické zařízení, které umoţní neslyšícímu, nebo ohluchlému jedinci moţnost slyšení zvuků v lidském ţivotě, ale především rozumění mluvené řeči. Musíme mít však stále na mysli, ţe se jedná o technickou pomůcku mající své limity a s tímto spojená úskalí. Dojde-li v kochleárním implantátu baterie, stává se jedinec neslyšícím, dojde-li k přetrţení konektorové šňůry, je přístroj nefunkční a dítě neslyší, také vlhko, statická elektřina má nepříznivý vliv pro funkci implantátu. Z toho vyplývá fakt, ţe implantované osoby zůstanou vţdy osobami neslyšícími, nedoslýchavými či ohluchlými. Jasnou výhodu kochleárního implantátu spatřuji v umoţnění slyšení a následného rozumění řeči, tento fakt pokládám za zásadní. Na výše jmenovaná úskalí jsou rodiče a děti předem připraveni, a proto mohou v mnohém případě moţné kolizi předejít. Jak se bude proces rehabilitace vyvíjet, záleţí na několika faktorech. Jedním z podstatných je věk, kdy je dítě implantováno, zde platí zásada včasnosti, čím dříve, tím je výsledek komunikačních dovedností lepší. Mnozí odborníci hovoří o včasném zjištění sluchové ztráty a následném rehabilitačním aktu jako o boji s časem. V případě Lenky můţeme ještě hovořit o včasné implantaci, v případech Sylvy a Pavla o včasnosti hovořit jiţ nemůţeme. Pravdou je, ţe v době jejich implantace byl tento věk běţný, dnes je trend optimální doby implantace do dvou let věku. Dalším podstatným faktorem je rodinné zázemí, které dítě motivuje a zásadním způsobem ovlivňuje. V tomto případě je nutné vyuţití denních rituálních situací a aktivit, ve kterých se opakují stejná slova i věty a tím pádem si je dítě lépe osvojí. Práce rodičů není časově omezena, rodič se snaţí vyuţít přirozených momentů, které jsou pro dítě zásadní. Správně a dostatečně fungující rodina působí jako pozitivní faktor rehabilitace, který rehabilitaci příznivě ovlivní. Rodina, která je nedostatečným pomocníkem pro dítě, můţe proces rehabilitace výrazně zpomalit. Dítě tímto v senzitivním řečovém a sluchovém období nevyuţije moţností, které kochleární implantát umoţňuje. Je přínosné, aby rodiče před samotným rozhodnutím, zda implantát ano, či ne, znali všechna dostupná fakta týkající se kochleárního implantátu a z toho plynoucí reálná očekávání. V případě Lenky maminka a všichni rodinní příslušníci přistupovali k rehabilitaci svědomitě, v případě

70 Sylvy logopedická a sluchová péče v rodině nebyla optimální. Pavlovi rodiče bohuţel nepracovali podle představ odborníků, kteří vedli péči. Nepříznivým vnitřním faktorem je vývojová dysfázie. Její přítomnost zásadním způsobem ovlivní, zpomalí, v mnohých případech i znemoţní vývoj orální komunikace a porozumění mluvené řeči. Zdravému sluchově nepostiţenému dítěti vývojová dysfázie proces rozumění řeči znesnadní, natoţ dítěti, které stojí na pomyslném prahu mnohdy nulové auditivní zkušenosti. Pokroky v učení slyšet a rozumět orální komunikaci jsou velmi pomalé. O tomto faktu jsem se přesvědčila v případové studii Sylvy a Pavla. Obě děti dennodenně naráţejí na neporozumění a nepochopení, tato skutečnost ovlivňuje proces rehabilitace, školní práci a školní úspěšnost. Vývojová dysfázie je faktem, který nelze předem odhadnout, bývá odhalen v momentu stagnace, v čase, kdy rehabilitace neprobíhá dle očekávání. Povahové vlastnosti implantovaného dítěte jsou neméně důleţitým faktorem, ovlivňující komunikační dovednosti. Pozitivní a vstřícný přístup dítěte, jeho přirozená zvídavost a chuť naučit se něčemu novému jednoznačně urychlí výsledek rehabilitace. Lenka svou optimistickou povahou, zdravým asertivním jednáním a jednoznačným nadáním řeči splňuje tuto podmínku beze zbytku. Opakem je Sylva, která má potíţe v navazování komunikace a spolupráce s odborníky. Její nesmělost, aţ negace jistě neblaze ovlivňuje rehabilitaci. U Pavla nemůţu hovořit o negativistickém postoji, spíše o nechuti, nezájmu a nemotivovanosti ke komunikaci. Přirozenějším a méně namáhavějším je znakový jazyk oproti orální komunikaci. Spolupráce se speciálně pedagogickým centrem (SPC) je v začátku předoperační i krátce pooperační péče intenzivní. Pracovníci SPC jsou rodičům i dětem nápomocni v celkové orientaci v oblasti kochleárního implantátu. Jednotlivá sezení jsou individuální, dle potřeb rodiny a dítěte. Logopedové a odborníci z oblasti surdopedie vedou rehabilitační sluchovou a řečovou výchovu. Rehabilitační proces dětí s kochleárním implantátem probíhá orálně-auditivní metodou. Rodič je vţdy přítomen u jednotlivého sezení, konkrétní práce s dítětem. Získává tímto praktickou radu a názor na domácí péči. Bohuţel snaha všech zúčastněných odborníků bývá v některých případech znesnadněna nedostavením se na danou schůzku, často nijak neomluveným. Také kaţdodenní práce, ke které se v předoperačním stadiu rodiče

71 slovně zavazovali, nebývá mnohdy pečlivá. Spolupráce s Lenčinou maminkou byla výborná, pravidelně se dostavovala na schůzky, v případě jakýchkoliv nejasností kontaktovala zaměstnance z SPC. V případě Sylviných a především Pavlových rodičů mnohdy docházelo k neomluvené absenci a nesystematické péči. Individuální logopedická a sluchová péče je podpořena ve školách pro sluchově postiţené, kdy v menším počtu dětí můţeme skutečně hovořit o individuální péči. Tato péče je poskytována speciálními pedagogy, kteří mají zkušenosti s rehabilitačním a vzdělávacím procesem dětí s kochleárním implantátem. Toto je nespornou výhodou. V počátku základního vzdělávání je dětem umoţněn rozklad učiva prvního ročníku do dvou let. Zkušenosti ukazují, ţe tento fakt je pozitivní, dítě získá dostatek času pro osvojení si dovedností a vědomostí. Pedagogové pouţívají obdobné metody a postupy práce jako u ţáků se sluchovým postiţením. Především se to týká výstavby slovní zásady, osvojení si gramatických pravidel rodného jazyka. Zásadním principem je názornost, praktické seznámení s daným předmětem, či jevem. Pedagogové se shodují, ţe největší problém činí dětem s kochleárním implantátem porozumění čtenému textu. Je důleţité se neustále přesvědčovat o pochopení textu či pokynu, a to v podobě kontrolních otázek. Techniku čtení zvládne dítě mnohdy rychle, ale právě pochopení, mám na mysli čtení s porozuměním, bývá problém. Učitelé proto volí tzv. vlastní knihu či jinak nazvaný sešit, do kterého si děti vepisují, nalepují nová slova. Tento praktický pomocník jim lépe usnadní porozumění. Postupem času, dle potřeb konkrétního dítěte se od tohoto názoru ustupuje. Konkrétní zařazení dítěte do vzdělávacího procesu je v kompetenci rodičů. Ten nese zodpovědnost za volbu konkrétní školy. Odborníky z SPC je rodič směrován na nejvhodnější surdopedické zařízení či integrativní formu vzdělávání. Konečné rozhodnutí je jen na rodičích. V případě Lenky měla maminka představu pozdější integrace. To znamená, ţe v počátku byla volba ZŠ pro sluchově postiţené, postupem času nabyla maminka dojmu, ţe je dcera v současné škole spokojena, proto setrvává Lenka v této škole doposud. Lenka je sama ve škole spokojena a nechtěla by nikam přestupovat. V případě Sylvy rodiče nikdy neuvaţovali o běţné základní škole, jsou si vědomi její náročnosti. Sylva má staršího sourozence a díky tomuto faktu jsou rodiče schopni reálně zhodnotit poţadavky ZŠ s moţnostmi Sylvy. Sylva by také nechtěla navštěvovat školu v místě bydliště. Pavlovi rodiče také nikdy

72 neuvaţovali o integraci, jsou názoru, ţe podporu znakového jazyka při běţné komunikaci jsou Pavlovi schopni poskytnout jen pedagogové v základní škole pro sluchově postiţené. Rozhodnutí pro implantaci je pouze verdiktem rodičů. Odborníci v implantačním týmu dají konkrétnímu dítěti doporučení na základě půlroční doby, ve které se zkoumají jednotlivé faktory pro vhodnost kandidáta. Rodič je seznámen s implantátem jako přístrojem a jeho moţnostmi. Rodiče by měli mít na základě získaných informací o tomto zařízení reálná očekávání, jen tak se vyhnou nepříjemnému zklamání. Lenčina maminka byla ve vyhledávání informaci aktivní, sama si zařídila schůzku s jiţ implantovaným dítětem a jeho rodinou. Na základě této pozitivní zkušenosti se rozhodla pro implantát. Svého rozhodnutí nelituje, s implantátem a jeho moţnostmi je spokojená. Před implantací měla představu, ţe její dítě bude slyšet a postupem času i rozumět mluvené řeči. Dnes, po určité době, by její rozhodnutí nebylo jiné. Je přesvědčena o správnost svého rozhodnutí. Rodiče Sylvy by se také dnes nerozhodli jinak. S implantátem jsou spokojeni, jsou si vědomi, ţe proces implantace je limitován vývojovou dysfázii. Je pro ně podstatné, ţe Sylva slyší, i kdyţ omezeně rozumí, a v běţné komunikaci se nemusí spoléhat na znakový jazyk. Věří, ţe se jejich dcera v budoucnu bezproblémově zapojí do slyšící společnosti. Pavlovi rodiče měli od kochleárního implantátu větší očekávání. U dalšího dítěte by se jiţ pro implantaci nerozhodli. Argument, ţe se Pavel sluchově orientuje, není pro rodiče aţ tak podstatný. Nevadilo by jim, kdyby se Pavel vyvíjel jen na základě vizuálně-motorického systému. Podstatnou roli v tomto názoru sehrávají neslyšící příbuzní Pavla. Rodiče jsou přesvědčeni o souvislosti implantace s Pavlovými migrénami.

73 ZÁVĚR Komunikace je procesem dorozumívání, sdělování si podstatných informací. Díky tomuto sdělovacímu procesu jedinec vyjadřuje své postoje, myšlenky, emoce. Proto je nezbytně nutné při zjištění sluchové ztráty nalezení vhodného komunikačního kanálu, na základě kterého bude zajištěn vývoj dítěte a jeho vztah k okolnímu světu. Podstatným momentem je plnohodnotná oboustranná a srozumitelná komunikace od raného dětství, která zprostředkovává přenos informací přiměřeně věku dítěte. Volba komunikačního kanálu je na rodičích. Současná doba sluchově postiţeným jedincům umoţňuje vyuţívat moderní kompenzační pomůcky. Jednou ze sofistikovaných zařízení je kochleární implantát. Kochleární implantát je smyslová funkční pomůcka pro osoby ohluchlé, nebo pro osoby s velmi váţnou oboustrannou poruchou sluchu. Tyto osoby nemají téměř ţádný přínos ze sluchadel pro porozumění řeči. Implantát umoţňuje slyšení a následné rozumění mluvené řeči. Aby dítě, či osoba s implantátem vyuţila potenciálu, který přístroj poskytuje, musí projít mnohdy dlouhou a nelehkou cestou rehabilitačního procesu. Na jeho zdarech a moţných úskalích se podílejí vnější i vnitřní faktory. Některé z nich můţeme předem odhadnout, jiné se rozkrývají aţ v průběhu rehabilitace, kdy je tento proces zpomalen, nebo stagnován. Na této nelehké cestě je zásadní pozitivní přístup rodičů a osob, které se s dítětem bezprostředně setkávají. Implantace dá šanci, rodič ji musí uchopit a tuto šanci beze zbytku vyuţít. Pomocníky v orientaci a rehabilitaci jsou oborníci v oblasti sluchového postiţení, kteří jsou nápomocni v procesu rehabilitace. Cílem a snahou rodičů, pedagogů a jiných odborníků v oblasti surdopedie je prostřednictvím této moderní technické pomůcky vychovat spokojeného, úspěšného jedince, který se začlení do slyšící společnosti.

74 SHRNUTÍ V diplomové práci nazvané Komunikační dovednosti u dítěte s kochleárním implantátem je zpracována problematika sluchového postiţení a kompenzační pomůcky zvané kochleární implantát. Práce je členěna do čtyř kapitol. V první kapitole jsou vymezena teoretická východiska sluchového postiţení, klasifikace, komunikační systémy a kompenzační pomůcky pro osoby se sluchovým postiţením. Podstatnou část práce věnuji kochleárnímu implantátu. Zabývám se jeho stavbou a technickými parametry. Stěţejní část je zaměřena na rehabilitační proces dětí s kochleárním implantátem. Jedná se o proces mnohdy dlouhodobý. Postupné výsledky implantace jsou ovlivňovány moţnými pozitivními či negativními faktory. Mnohé z těchto faktorů nelze předem odhadnout. V poslední praktické kapitole diplomové práce jsem se zaměřila na komunikační kompetence dětí s kochleárním implantátem. Kochleární implantát je sofistikovaná technická pomůcka, která umoţní osobám se sluchovým postiţením školskou i společenskou integraci.

75 SUMMARY In the diploma thesis called Communication skills of a child with a cochlear implant. I have dealt with the problem of hearing disability and the compensation instrument called Cochlear implant. The thesis consists of four sections. In the first chapter there are specified theoretical solutions to hearing disability, classification, communication systems and compensation instruments for people with hearing disability. An important part of the diploma is dedicated to cochlear implant. I deal with its structure and technical parameters. The essential section of the thesis is focused on a rehabilitation of children with cochlear implant. It is frequently a long term process. The results of implantation are influenced by various positive and negative factors. Many of these factors cannot be recognized beforhand. In the last, practical part of the thesis I paid attention to communication competences of children with cochlear implant. Cochlear implant is a sophisticated technical instrument, which enables auditorily disabled persons to educate and integrate in society. I

76 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY BAREŠOVÁ, J., HRUBÝ, J. Didaktické a technické pomůcky v MŠ a ZŠ pro sluchově postižené. Praha: Septima, ISBN DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Ţďár nad Sázavou: Logopedické centrum, FREEMAN, R.D., CARBIN, C.F., BOESE, R.J. Tvé dítě neslyší? Praha: Federace rodičů a přátel sluchově postiţených, 1992 HÁLA, B., SOVÁK, M. Hlas řeč sluch. Praha: SPN, 1962 HLOŢEK, Z. Základy audiologie. Olomouc: UP, ISBN HOLMANOVÁ, J. Raná péče o dítě se sluchovým postižením. Praha: Septima, ISBN HORÁKOVÁ, R. Uvedení do surdopedie. In: PIPEKOVÁ J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, ISBN HROBOŇ, M., JEDLIČKA, I., HOŘEJŠÍ, J. Nedoslýchavost. Praha: Makropulos, ISBN HRONOVÁ, A., HUDÁKOVÁ, A. Kochleární implantát In: kolektiv autorů. Ve světě sluchového postižení. Praha: Tamtam, ISBN HRUBÝ, J. Velký ilustrovaný průvodce neslyšících a nedoslýchavých po vlastním osudu 2.díl. Praha: Septima, ISBN JABUREK, J. Bilingvální vzdělávání neslyšících. Praha: Septima, ISBN JANOTOVÁ, N., SVOBODOVÁ, K. Integrace sluchově postiženého dítěte v mateřské a základní škole. Praha: Septima, ISBN JANOTOVÁ, N. Rozvíjení zrakového vnímání a odezírání sluchově postižených dětí. Praha: Septima, ISBN

77 JANOTOVÁ, N. Odezírání u sluchově postižených. Praha: Septima, ISBN KABELKA, Z. Operační zákrok-kochleární implantace u dětí. In: kolektiv autorů. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: Federace rodičů a přátel sluchově postiţených, ISBN KONEČNÁ, J., BARVÍKOVÁ, J. Adaptace vzdělávacího procesu pro neslyšící děti s kochleárním implantátem. In: kolektiv autorů. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: Federace rodičů a přátel sluchově postiţených, ISBN KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, ISBN KRAHULCOVÁ, B. Komunikace sluchově postižených. Praha: Karolinum, ISBN KRAHULCOVÁ ŢATKOVÁ, B. Komplexní komunikační systémy těžce sluchově postižených. Praha: UK, ISBN LEJSKA, M. Základy praktické audiologie a audiometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN LEJSKA, M. Kompendium ORL dětského věku. Praha: Grada Publishing, ISBN LEJSKA, M. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno: Paido, ISBN NOVÁK, A. Foniatrie a pedaudiologie I. Poruchy komunikačního procesu způsobené sluchovými vadami. Praha: vlastní náklad, 1994 NOVÁK, A. Audiologie. Praha: vlastní náklad, 2003 POTMĚŠIL, M. Čtení k surdopedii. Olomouc: UP, ISBN POTMĚŠIL, M. Úvodní stati k výchově a vzdělávání sluchově postižených. Praha: Fortuna, ISBN

78 PULDA, M. Včasná sluchově řečová výchova malých sluchově postižených dětí. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2002 PUSTOVÁ, Z. Psychomotorický vývoj sluchově postižených dětí. Praha: Septima, ISBN SOBOTKOVÁ, A. Komunikace sluchově postiţených. In: VÍTKOVÁ, M. a kol. Integrativní speciální pedagogiky, Integrace školní a speciální. Brno, ISBN SOURALOVÁ, E. Čtení neslyšících. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN SOVÁK, M. Logopedie. Praha: SPN, 1981 SVOBODOVÁ, K. Logopedická péče o děti s kochleárním implantátem. Praha: Septima, ISBN ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, ISBN ŠLAPÁK, I. Kapitoly z otorhinolaryngologie a foniatrie. Brno: Paido, ISBN TICHÝ, T., Technické aspekty kochleárních implantací. In: kolektiv autorů. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: Federace rodičů a přátel sluchově postiţených,o.s., ISBN VALENTA, M. a kol. Přehled speciální pedagogiky a školská integrace. Olomouc: UP, ISBN VANĚČKOVÁ, V. Výchova řeči sluchově postižených dětí. Praha: Septima, ISBN VÍTKOVÁ, M. a kol. Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. Brno: Paido, ISBN VYMLÁTILOVÁ, E. Problematika sluchových vad z hlediska klinické psychologie. In: ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Logopedie. Praha. Portál, ISBN

79 VYMLÁTILOVÁ, E., Kandidáti a uţivatelé kochleárního implantátu. Kochleární implantáty- zkušenosti s dětmi s kombinovaným postiţením. In: kolektiv autorů. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha. Federace rodičů a přátel sluchově postiţených, o. s., ISBN Propagační materiály firmy Cochlear Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání, MŠMT, , Zákon č. 384/2008 Sb., o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob Vyhláška č. 72/2005 Sb. o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, MŠMT, , Vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, MŠMT, ,

80 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 : Stavba sluchového analyzátoru, šíření zvukové vlny Příloha č. 2 : Kochleární implantát Příloha č. 3 : Nottinghamská stupnice sluchové percepce Příloha č. 4 : Text pouţitý při výzkumném šetření

81 PŘÍLOHY Příloha č. 1 Stavba sluchového analyzátoru, šíření zvukové vlny

82 Příloha č. 2 Kochleární implantát

83

84 Závěsný řečový procesor Krabicový řečový procesor

85 Příloha č. 3 Nottinghamská stupnice sluchové percepce Stupeň 0 nedetekuje zvuky okolí 1 vnímá zvuky okolí 2 reaguje na zvuky řeči 3 identifikuje zvuky okolí 4 diskriminuje zvuky řeči (bez odezírání) 5 rozumí běţným frázím (bez odezírání) 6 rozumí řeči (bez odezírání) 7 pouţívá telefon

86 Příloha č. 4 Text pouţitý při výzkumném šetření