VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Návrat plodného období po porodu a využití STM PPR

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Návrat plodného období po porodu a využití STM PPR Bakalářská práce Autor: Jana Žižkovská Vedoucí práce: PhDr. Lenka Görnerová, PhD. Jihlava 2018

2

3 Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na téma návratu plodnosti po porodu a využití symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství. Část bakalářské práce Současný stav problematiky popisuje informace o návratu plodnosti v období po porodu i v období kojení a dvě metody plánování rodičovství, které je možné v tomto období využít, metodu laktační amenorey (LAM) a symptotermální metodu přirozeného plánování rodičovství (STM PPR). Výzkumná část bakalářské práce je vypracována na základě kvantitativního i kvalitativního výzkumu. Kvantitativní část se zaměřuje na zjišťování za jak dlouho k návratu plodnosti u žen přirozeně došlo. Kvalitativní výzkum se zaměřuje na zjišťování změn v menstruačních cyklech, ke kterým došlo po porodu a na stanovení výhod a obtíží, které jsou se sledováním STM po porodu spojené. Klíčová slova laktační amenorea, menstruační cyklus, návrat plodnosti, přirozené plánování rodičovství, symptotermální metoda Abstract Bachelor thesis is focused on the theme of fertility return after childbirth and the use of sympto-thermal method of natural family planning. Part of the bachelor thesis, The current state of the issue, describes the information about the return of fertility in the period after childbirth and during lactation and two methods of family planning that are possible to use in this period, lactational amenorrhea method (LAM) and sympto-thermal method (STM). The research part of the bachelor thesis is elaborated on the basis of quantitative and qualitative research. The quantitative part focuses on the detection of how long it takes until the women s fertility return naturally occurred. Qualitative research focuses on identifying the changes in the menstrual cycles after childbirth and determines the benefits and difficulties that results from using STM after giving birth. Key words lactational amenorrhea, menstrual cycle, fertility return, natural family planning, symptothermal method

4 Poděkování Mé poděkování patří především PhDr. Lence Görnerové, PhD. za odborné vedení, cenné rady, připomínky a vstřícnou pomoc při psaní mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Ludmile Lázničkové za její odborné rady v oblasti přirozeného plánování rodičovství a vstřícnou pomoc. Taktéž děkuji všem ženám, které se zapojily do výzkumné části práce, za jejich ochotu i věnovaný čas. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině a svým blízkým, kteří mě po celou dobu studia podporovali.

5 Čestné prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Podpis

6 Obsah Úvod Současný stav problematiky Šestinedělí Poporodní a involuční změny Návrat plodnosti po porodu a v období kojení Symptotermální metoda (STM) Fyziologie menstruačního cyklu Působení hormonů vaječníků Záznamové tabulky Změny vysledovatelné v souvislosti s ovulací Faktory, které mohou ovlivnit správnost vyhodnocení Stanovení neplodného období Symptotermální metoda v období po porodu a v období kojení Laktační amenorea (LAM) Efektivnost LAM Podmínky LAM Rady kojícím ženám Problémy, které se mohou objevit Výzkumná část Cíl výzkumu a výzkumné otázky Metodika výzkumu Kategorizace dat Charakteristika vzorku respondentek a výzkumného prostředí Základní charakteristika respondentek Průběh výzkumu

7 2.5 Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam zkratek Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh

8 Úvod Tato bakalářská práce je zaměřena na návrat plodnosti po porodu a možnost využití symptotermální metody (STM) přirozeného plánování rodičovství (PPR) v tomto období. Symptotermální metoda byla zpracována v rámci vládního programu Spolkové republiky Německo předními odborníky z řad gynekologů, psychologů a pedagogů a je podložena četnými laboratorními i ultrazvukovými vyšetřeními. (Lázničková, 2011) Na základě spolupráce s německými odborníky mají možnost metodu využít a naučit se ji i ženy z České republiky, prostřednictvím gynekoložky MUDr. Ludmily Lázničkové, která se metodě věnuje a vyučuje ji. K volbě tohoto tématu jsem se rozhodla z několika důvodů. Tím prvním bylo, že jsem se chtěla věnovat problematice, kterou budu moci prakticky využít nejen v profesi porodní asistentky, ale také ve svém osobním životě. Dalším důvodem pro volbu právě tohoto tématu bylo, že jsem si všímala nízké informovanosti o návratu plodnosti mezi ženami i mezi zdravotníky. Taktéž jsem si všímala nízké informovanosti o jiných metodách plánování rodičovství, které lze v období po porodu a v období kojení využít, zejména o symptotermální metodě (STM) a o metodě laktační amenorey (LAM). O těchto metodách slýchávám od žen, které s nimi mají osobní zkušenost, kladná hodnocení, proto mě nízká informovanost překvapila. V současném stavu problematiky této bakalářské práce se tak snažím podat validní a srozumitelné informace o návratu plodnosti a využití STM nebo LAM v období po porodu a v období kojení. Ve výzkumné části pak zjišťuji informace o návratu plodnosti u žen, které STM (popřípadě i LAM) po porodu používaly a jejich zkušenosti s těmito metodami. Současný stav problematiky je rozdělen do 4 hlavních kapitol, které pojednávají o šestinedělí, návratu plodnosti, symptotermální metodě a metodě laktační amenorey. 8

9 1 Současný stav problematiky 1.1 Šestinedělí Šestinedělí je definováno, dle jeho průměrné délky trvání, jako období prvních šesti týdnů po porodu. Za začátek tohoto období se považuje porod placenty, a za jeho závěr ukončení poporodních involučních změn v organismu matky a obnova menstruačního cyklu. Během tohoto období se organismus ženy vrací do stavu před otěhotněním. Délka tohoto období je tak u každé ženy individuální. (Roztočil, 2008; Procházka a kol., 2016; Roztočil, 2013) Poporodní a involuční změny Děloha Hmotnost dělohy se během těhotenství zvýší z původních g na přibližnou hmotnost g, kterou děloha váží v termínu porodu. Těsně po porodu je děložní fundus u ženy hmatný ve výši pupku, v následujících týdnech dochází k redukci velikosti i hmotnosti dělohy. V průběhu 14 dnů po porodu se děloha stahuje do malé pánve a zhruba za šest týdnů po porodu se navrací do své původní velikosti před otěhotněním. Involuce dělohy je způsobena vazivovou přeměnou myometrálních snopců a jejich postupnou atrofií. (Procházka a kol., 2016; Roztočil, 2008, Hájek a kol., 2014) Očistky Endometrium po porodu rychle regeneruje. Místo, ze kterého se odloučila placenta, prochází v postpartálním období řadou změn. V průběhu prvních tří dnů po porodu je tato plocha infiltrována granulocyty a monocyty. Povrchová vrstva endometria nekrotizuje, je odloučena a vypuzena z dělohy formou očistků (neboli lochií). Vnitřní vrstva endometria vytváří základ pro růst nového endometria, které začíná růst přibližně třetí den po porodu. Endometrium v oblasti inzerce placenty je úplně vystavěno za šest týdnů. (Roztočil, 2008) Odcházející očistky z dutiny děložní obsahují povrchovou nekrotickou vrstvu endometria s krví a lymfatickou tkání. Jejich vzhled se mění v průběhu šestinedělí a jejich objem se postupně snižuje. Barva očistků se mění z červeného a hnědočerveného (lochia rubra), na serózní (lochia serosa) a poté na bílé zbarvení (lochia alba). Intenzita očistků se zvyšuje při vstávání z lůžka, při zvýšené fyzické činnosti či v průběhu kojení, během kterého se vyplavuje oxytocin, jenž se podílí na involuci dělohy. Také u multipar očistky 9

10 odcházejí ve větší intenzitě. Naopak u rodiček po císařském řezu je intenzita odcházejících očistků nižší, což je způsobeno digitální a instrumentální revizí dutiny děložní. (Procházka a kol., 2016; Roztočil, 2008) Děložní hrdlo a pochva Cervix se po porodu také rychle navrací do stavu před otěhotněním, avšak jeho vzhled je ve srovnání se vzhledem u nullipar již pozměněn. Na konci prvního týdne po porodu se zevní branka uzavírá, otok hrdla se zmenšuje a krvácení z něj ustává. Pochva se také regeneruje do původního stavu. Koncem třetího týdne po porodu se zmenšuje otok i vaskularita. Epitel je v tomto období atrofický a tato jeho vlastnost trvá po dobu 6 až 10 týdnů po porodu. U kojících matek je toto období prodlouženo přetrvávajícím poklesem hladiny estrogenů. (Procházka a kol., 2016; Roztočil, 2008) Hráz Během porodu byla hráz napnutá, traumatizovaná a mohlo dojít k jejímu nastřižení či natrhnutí. V průběhu jednoho až dvou týdnů otok na vulvě postupně mizí a většina svalového napětí je regenerována do 6 týdnů po porodu. Během několika měsíců dochází ke zlepšení. Svalový tonus se navrací do normálu v závislosti na rozsahu poranění svalů, nervů a pojivových tkání. (Procházka a kol., 2016; Roztočil, 2008) Vejcovody Během těhotenství dochází k úbytku sliznice s řasinkovým epitelem a hypertrofií tubární svaloviny, což je způsobeno vysokými hladinami pohlavních steroidů v těhotenství, zejména progesteronem a estrogeny. Po porodu dochází vlivem estrogenů opět k nárůstu řasinkového epitelu. (Roztočil, 2008) Vaječníky Obnovení činnosti ovarií je velmi individuální a je významně ovlivněno probíhající laktací. Hladiny prolaktinu, které jsou stimulovány drážděním prsní bradavky ústy novorozence, potlačují sekreci folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) a tím potažmo ovariální steroidogenezi a folikulogenezi. Hladiny prolaktinu v období laktace mají tudíž antikoncepční účinek. (Roztočil, 2008) Roztočil (2008) zároveň upozorňuje, že na účinnost prolaktinu nelze spoléhat. Kojící ženy mají díky těmto vlivům delší dobu amenorey, při níž nedochází k ovulaci. Délka amenorey je u těchto žen závislá na faktorech, jako je frekvence kojení, délka trvání každého kojení, technika 10

11 kojení či přikrmování. Opoždění obnovené činnosti ovarií po porodu je u kojících žen způsobeno supresí ovulace na základě elevace prolaktinu. Jak uvádí Procházka (2016), polovině až třem čtvrtinám žen se obnoví cyklus do 36 týdnů po porodu. U žen, které nekojí, může k první ovulaci dojít již v šestinedělí nebo záhy po ukončení šestinedělí. Jiní uvádí, že průměrně se první menstruace u těchto žen objeví za 7 až 9 týdnů. (Roztočil, 2008; Hájek a kol., 2014) 1.2 Návrat plodnosti po porodu a v období kojení Návrat plodnosti po porodu je ovlivněn mnoha faktory a je spojen s návratem ovulace po porodu. (Lázničková, 2018) Rozhodující význam pro návrat plodnosti má frekvence kojení. Při vysoké hladině prolaktinu, která je stimulována při kojení, dochází k útlumu činnosti vaječníků a nedochází tak ke zrání vajíček, ani k ovulaci. Sání dítěte je pro tvorbu prolaktinu nejsilnějším podnětem. Podráždění prsní bradavky, vyvolané sáním kojence, se nervovými drahami přenáší do mezimozku, a odtud je vydáván povel k rychlé, avšak vždy jen krátkodobé tvorbě prolaktinu. (Šipr, 1995) Má-li být dráždění prsní bradavky a následná hladina prolaktinu dostatečné, přestávky mezi jednotlivými kojeními nesmí překročit šest hodin, a to ani v noci. Je zřejmé, že čím více dochází k prodloužení intervalů mezi jednotlivými kojeními a čím více se prodlužuje i doba od porodu, tím více se zvyšuje pravděpodobnost návratu plodnosti i možnost otěhotnění. Aby docházelo ke správné produkci i vyplavování hormonů během kojení, je potřeba zajistit správné přisátí k prsu. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Dalšími faktory, které návrat plodnosti po porodu mohou ovlivnit jsou faktory genetické, počet již narozených dětí, způsob výživy, stres, únava nebo věk. Mnohé faktory nejsou doposud zcela objasněny. (Lázničková, 2018) Dle rozhodujícího významu kojení a způsobu kojení na délku období od porodu k první ovulaci, můžeme ženy rozlišit na dvě skupiny. (Lázničková, 2002) Uváděné údaje jsou podloženy výsledky vyšetřování krevních hladin hypofyzárních a vaječníkových hormonů, zejména LH a prolaktinu. (Šipr, 1995) Plně kojící ženy Ženy, které plně kojí, kojí podle potřeb dítěte a přestávky mezi jednotlivými kojeními nepřekračují rozpětí šesti hodin, ani v noci. Na plné kojení nemá vliv příležitostný příjem jiných tekutin či vyzkoušení tuhé stravy v podobě příkrmů, pokud se tímto způsobem 11

12 nenahrazuje žádná z dob kojení. U plně kojících žen je nutné počítat s návratem plodnosti od desátého týdne po porodu. Šipr (1995) uvádí, že při plném kojení je pravděpodobnost otěhotnění v prvních deseti týdnech velmi nízká, pod 1 %. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Částečně kojící a nekojící ženy Mezi ženy, které kojí částečně, považujeme ty, které kojí buď méně než čtyři týdny po porodu, nebo ty, které kojí déle než čtyři týdny po porodu, ale frekvence kojení je nízká. Nekojící ženy naopak nekojí vůbec nebo jen první týden po porodu. U nekojících matek dochází po porodu k rychlému poklesu hladiny prolaktinu. Lázničková (2002) uvádí, že částečně kojící i nekojící ženy musí od čtvrtého týdne po porodu počítat s možným návratem plodnosti. (Šipr, 1995; Lázničková, 2002) I když poporodní neplodnost zpravidla trvá déle než zmiňovaná období, nelze se na tento údaj spoléhat s jistotou. U žen, které chtějí rodičovství po porodu plánovat přirozeně, je potřebné zvolit některý ze způsobů sebepozorování. Jednou z možností je symptotermální metoda přirozeného plánování rodičovství a druhou laktační amenorea. První možnost je nepochybně spolehlivější, druhá je zase zřetelně jednodušší. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) 1.3 Symptotermální metoda (STM) Symptotermální metoda patří mezi metody přirozeného plánování rodičovství (PPR). Metody PPR využívají základních předpokladů přirozené plodnosti páru, na které se společně podílejí ženská pohlavní buňka (vajíčko), mužská pohlavní buňka (spermie), jejich životnost a hlen děložního hrdla. Do těchto metod patří dle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) ty metody, které jsou založené na sledování jednoho nebo více příznaků. (WHO Family planning, 2018) Symptotermální metoda je založena na principu dvojí kontroly, tedy ke zhodnocení nejméně dvou ukazatelů a řadíme ji tak do skupiny metod, které kombinují sledování více příznaků dohromady. Název metody je odvozen ze spojení slov symptom (tj. příznak) a termální (tj. teplotní). Prvním ukazatelem je sledování změn některého z příznaků, kterými jsou hlen děložního hrdla nebo změny na děložním čípku, a druhým ukazatelem je zaznamenávání bazální tělesné teploty (BTT). Díky principu dvojí kontroly je zaručená vysoká spolehlivost metody. Princip dvojí kontroly nelze považovat v případě současného hodnocení sledování změn na děložním čípku a hlenu děložního hrdla. Správné vyhodnocení plodného a neplodného 12

13 období je tak možné určit podle pravidel vyhodnocování BTT a cervikálního hlenu nebo zhodnocení BTT a děložního čípku. (WHO: Poporodní péče, 2007; Lázničková, 2011) Fyziologie menstruačního cyklu V ženské pohlavní soustavě probíhají cyklické změny, které připravují organismus na oplodnění, uhnízdění a další vývoj oplodněného vajíčka. Období, ve kterém k těmto změnám dochází se nazývá reprodukční (menstruační) cyklus. (Šipr, 1995) Menstruační cyklus začíná prvním dnem menstruačního krvácení a končí posledním dnem, který předchází následujícímu menstruačnímu krvácení. (Lázničková, 2011) Je potvrzeno, že každý cyklus má svůj vlastní průběh a jeho délka je u každé ženy jiná. Stejně tak se délka cyklu u jedné ženy může lišit v průběhu jednoho roku. (Predáč, 2013) Celý cyklus je řízen hormonálně. V rámci jednoho menstruačního cyklu dochází k opakování fyziologických dějů, které popisujeme ve dvou fázích. V předovulačním období převládá působení estrogenů, které jsou produkovány především v Graafově folikulu, a proto tuto fázi nazýváme fází folikulární. V období po ovulaci převládá naopak vliv progesteronu, který je produkován žlutým tělískem a dle latinského pojmenování žlutého tělíska (corpus luteum) pro druhou fázi používáme označení fáze luteální. Folikulární fáze trvá od začátku cyklu do ovulace a fáze luteální od ovulace do nástupu menstruačního krvácení. (Šipr, 1995; Lázničková, 2011; Rob a kol., 2008) Již během nitroděložního vývoje dochází ve vaječníku ženy k vytváření folikulů, avšak po porodu již nové folikuly nevznikají, pouze zanikají. Tvorba hormonů vaječníků je řízena podněty, které jsou vysílány vazbou mezi hypotalamem, hypofýzou a vaječníky. V hypotalamu se tvoří gonadotropin, který reguluje sekreci hormonů v předním laloku hypofýzy, folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního hormonu (LH). (Šipr, 1995; Lázničková, 2011; Rob a kol., 2008) Na začátku cyklu zvýšená koncentrace FSH podporuje růst několika folikulů na povrchu vaječníků. Vlivem tohoto růstu dochází ke zvýšení koncentrace estrogenů a v menší míře i progesteronu. Estrogeny jsou vyplavovány do krve a jejich vlivem dochází k narůstání děložní sliznice, otevírání děložní branky a ke zvýšení množství a řídnutí hlenu, který je produkován děložním hrdlem a stává se tak prostupnějším pro mužské pohlavní buňky. Přibližně kolem šestého dne cyklu začíná jeden z folikulů růst výrazně rychleji a dosahuje tak jako jediný závěrečného stádia, kdy se z něj stává zralý neboli Graafův folikul. Během vrcholu svého růstu dosahuje velikosti přibližně dvou centimetrů. Folikul poté produkuje 13

14 zvýšené množství estradiolu, který zprostředkovává vzestup FSH a LH. Tyto hormony indukují proteolytické enzymy, které jsou pro uvolnění vajíčka z Graafova folikulu nezbytné. Jakmile vajíčko ve folikulu dozraje a stane se schopné oplodnění, stěna folikulu praskne a vajíčko se uvolní do břišní dutiny. Uvolnění vajíčka ze zralého folikulu se nazývá ovulace. (Šipr, 1995) Bezprostředně po ovulaci vajíčko zachytí fimbrie vejcovodu, které v té době k vaječníku těsně přiléhají. Ovulací končí fáze folikulární a nastává druhé období, fáze luteální, během které se z Graffova folikulu stává žluté tělísko (corpus luteum), které pod vlivem LH tvoří progesteron a v menší míře i estradiol. Oba hormony společně spolupracují na přípravě optimálních podmínek v děložní sliznici pro následnou nidaci. Vlivem progesteronu se hlen děložního hrdla stává hustým, neprostupnějším pro spermie a děložní branka se uzavírá. Progesteron současně brání dalším folikulům ve vaječníku k dozrávání. Pokud nedojde k oplodnění, vajíčko zaniká a stejně tak žluté tělísko, které se mění v tělísko bílé (corpus albicans). Současně tak dojde k náhlému poklesu hladiny estrogenů a progesteronů, což má za následek odloučení funkční části děložní sliznice (endometria), které se projeví menstruačním krvácením. V případě, že k oplodnění vajíčka dojde, žluté tělísko se mění na žluté těhotenské tělísko (corpus luteum graviditatis) a k odloučení části děložní sliznice nedochází. (Šipr, 1995; Lázničková, 2011; Rob a kol., 2008) Působení hormonů vaječníků V průběhu menstruačního cyklu má nezastupitelnou úlohu vliv hormonů estrogenů a progesteronu. (Šipr, 1995) V souvislosti s přirozeným plánováním rodičovství uvádím jejich hlavní účinky, ze kterých STM vychází. Estrogeny Následkem nárůstu estrogenů před ovulací se hlen děložního hrdla stává řidším a tekutějším. Tento typ hlenu je pro spermie nejvíce příznivý a umožňuje jim snadnější průnik do dělohy. V době ovulace, kdy hladina estrogenů u ženy dosahuje nejvyšších hodnot, obsahuje hlen děložního hrdla více než 96 % vody. Současně vlivem estrogenů dochází k měknutí, otevírání a vytahování čípku děložního směrem nahoru. Cervikální změny jsou součástí procesu, kterým se reprodukční systém ženy připravuje na početí. (Lázničková, 2011; Rob a kol., 2008; Cibula a kol., 2002) 14

15 Progesteron Nárůstem progesteronu po ovulaci dochází naopak k zahuštění hlenu děložního hrdla a k poklesu jeho množství. Hustý hlen je pro spermie méně příznivý. Zároveň dochází k tuhnutí, uzavírání děložního čípku a k jeho sesunu níže. Vlivem progesteronu dochází ke zvýšení bazální tělesné teploty. K další ovulaci až do konce cyklu nedochází vlivem napomáhání progesteronu inhibičním účinkům estrogenů. (Lázničková, 2011; Rob a kol., 2008; Cibula a kol., 2002) Uvedené skutečnosti jsou využívány v symptotermální metodě k vlastnímu pozorování a následnému stanovení plodných a neplodných dnů (viz příloha č. 1) Záznamové tabulky Pro pohodlné vyhodnocení sledovaných změn a přehledné vymezení hranice plodných a neplodných dnů je doporučeno zaznamenávat si veškerá sledování do záznamových tabulek. (Lázničková, 2015) Tabulka umožňuje přehled o délkách cyklů i délkách jednotlivých fází cyklů. Pro každý jednotlivý cyklus je použita vždy nová tabulka, každá začíná prvním dnem cyklu. Záznamová tabulka by měla obsahovat teplotní tabulku pro zaznamenání BTT po 0,1 C, prostor pro zaznamenávání subjektivních pocitů a vzhledu hlenu a také prostor pro zaznamenávání okolností či možných faktorů, ovlivňující BTT nebo cervikální hlen (viz příloha č. 2). (Lázničková, 2011) Změny vysledovatelné v souvislosti s ovulací Změny cervikálního hlenu Cervikální hlen je tvořen a vylučován žlázkami hrdla děložního a v průběhu cyklu mění svůj vzhled i kvalitu vlivem estrogenů. Čím je hladina estrogenů vyšší, tím je hlen tekutější, doprovázen subjektivním pocitem vlhka až mokra v rodidlech. Obvykle se objevuje několik dní před ovulací a v době ovulace. Po ovulaci se postupně vytrácí. Za nepřímou známku ovulace je možné považovat vysoce tažný hlen, který provází pocit mokra v rodidlech. Takový hlen se může vyskytovat i několik dní před ovulací. Někdy již nemusí být pozorován a k ovulaci teprve dojde. Vlivem progesteronu hlen houstne, stává se lepkavým až nakonec není pozorován vůbec. (Lázničková, 2002; Lázničková, 2011; Roztočil, 2011) V neplodném období na začátku cyklu brání průniku spermií z pochvy do krypt děložního hrdla hlenová zátka. V kyselém, pro spermie nepříznivém prostředí, dochází k jejich časnému odumírání. S blížící se ovulací dochází 15

16 k rozpouštění hlenové zátky, hlen řídne a spermie tak mohou lépe proniknout do krypt děložního hrdla. Období ovulace je pro spermie fyziologicky nejpříznivější a spermie tak v tomto období cestují z krypt děložního hrdla do horní třetiny vejcovodu k právě uvolněnému vajíčku. Do záznamové tabulky žena zapisuje večer subjektivní pocity, které přes den pociťovala a vzhled nejvíce kvalitního hlenu, který přes den pozorovala na toaletním papíře. K zapisování vzhledu hlenu může žena přiřadit i systém značek, které hlen charakterizují (viz příloha č. 3). U posledního dne, kdy žena pozorovala hlen nejvyšší kvality a kdy následující den došlo ke změně v hlen méně kvalitní, žena zaznačí značku pro vrchol hlenu, pro který se používá označení malým trojúhelníčkem. Charakter hlenu může každá žena vnímat individuálně, a tedy i vrchol hlenu může být pro každou ženu hlen jiné kvality. Podstatné je, aby byl jako vrchol hlenu označen vždy ten nejvíce tekutý, řídký hlen, po kterém následovala změna v méně tekutý a hustý hlen. (Lázničková, 2002; Lázničková, 2011) Změny děložního čípku Hladinou hormonů vaječníků je ovlivňována i poloha děložního čípku, jeho konzistence a míra otevřenosti branky děložního hrdla (viz. příloha č. 4). Vlivem vyšší hladiny estrogenů se čípek více otevírá, měkne a vytahuje se směrem vzhůru. Některé ženy samovyšetření prstem provést ani nemohou, jelikož na něj skrze pochvu nedosáhnou. S produkcí progesteronu vlivem žlutého tělíska se čípek naopak uzavírá, je nízko, prstem dobře dosažitelný a tuhý. Samovyšetřování čípku umožňuje rozeznat plodné a neplodné období v případě, kdy se nedaří sledování a vyhodnocování hlenového příznaku. Nedoporučuje se jej ale používat jako samostatnou metodu. (Lázničková, 2002; Lázničková, 2011) Častým vyšetřováním čípku děložního může současně docházet k podráždění žlázek, které produkují poševní hlen a tento hlen pak může být pro vyhodnocení hlenového příznaku matoucí. (Lázničková, 2017) Změny bazální tělesné teploty Bazální tělesná teplota (BTT) je teplota, kterou žena naměří ráno, nejlépe ihned po probuzení, v jedné z tělesných dutin (tj. v konečníku, v pochvě nebo v ústech pod jazykem). V průběhu jednoho cyklu se doporučuje provádět měření ve stejné tělní dutině, stejným teploměrem a ve stejnou dobu. K měření je možné použít klasický lékařský teploměr, nebo digitální. Je důležité, aby teploměr měřil teplotu s přesností na dvě desetinná čísla. Pro zachování přesnosti měření je důležité myslet u digitálních teploměrů 16

17 na výměnu baterie alespoň jednou za rok. V případě klasického lékařského teploměru by délka měření měla být přibližně 3 minuty. (Lázničková, 2017) Naměřenou teplotu žena zaznamenává do předepsaných kolonek v tabulce ihned po změření. Před ovulací je BTT charakterizována nižšími hodnotami. Po ovulaci dochází k vzestupu těchto hodnot, vlivem stoupající hladiny progesteronu. Vyšší teploty pak trvají až do konce cyklu, přibližně 12 až 16 dnů. (Lázničková, 2002) Pro správné vyhodnocení BTT a vymezení hranice plodného období je důležité stanovit vzestup bazální tělesné teploty. Prvním dnem vzestupu BTT se označí ten den, kdy se naměřila měření, jakkoliv vyšší oproti šesti předchozím nižším platným teplotám. První den vzestupu BTT je v STM podstatný pro určení hranice mezi folikulární a luteální fází. Aby bylo možné spolehlivě určit, že byl vzestup teploty způsoben vlivem hormonálních změn, je potřeba stanovit potvrzení vzestupu bazální tělesné teploty. Potvrzení tohoto vzestupu se stanoví pomocí dalších dvou vyšších měření po prvním dnu vzestupu BTT. Pro přehledné vyhodnocení teploty, je zapotřebí stanovit tzv. linii nižších teplot, která se zaznačí vodorovnou čarou. Linie se určí ze šesti měření, která předcházela prvnímu dni vzestupu BTT. Výše linie je shodná s nejvyšším platným měřením z této šestice. Pokud je stanovený první den vzestupu BTT i výše linie, čeká se na další měření, která budou hodnotově jakkoliv nad linií, aby bylo možné vyhodnotit potvrzení vzestupu BTT. K potvrzení vzestupu BTT dojde ve chvíli, kdy je změřeno třetí vyšší měření a toto měření má o 0,2 C nebo více vyšší hodnotu, než je stanovená linie (viz příloha č. 5). (Lázničková, 2011) Pokud třetí měření toto pravidlo nesplňuje, existují dvě výjimky, za kterých je možné vzestup BTT přesto potvrdit. Tyto výjimky ovšem nelze navzájem kombinovat. (Lázničková, 2011) První výjimkou je situace, kdy některá z naměřených teplot po prvním dni vzestupu BTT klesne na úroveň linie nebo pod ni, pak se tato hodnota nečísluje. V tomto případě je pro potvrzení vzestupu potřebné třetí číslované měření, které má minimálně o 0,2 C vyšší hodnotu, než je určená linie. Druhou výjimku je možné využít ve chvíli, kdy jsou naměřené hodnoty po prvním dnu vzestupu BTT nad linií, ale třetí hodnota není vyšší o 0,2 C. V tomto případě je potřebné k potvrzení vzestupu BTT ještě čtvrté měření, které bude hodnotově jakkoliv nad linií (viz příloha č. 6). (Lázničková, 2011; Predáč, 2013) 17

18 1.3.5 Faktory, které mohou ovlivnit správnost vyhodnocení V životě ženy může dojít k přirozeným situacím, které mohou či nemusí ovlivnit sledované ukazatele, a tedy i správnost vyhodnocení hranice plodných a neplodných dnů. (Lázničková, 2011) Prostor pro zaznamenání těchto faktorů by měl být součástí záznamových tabulek a pokud k některé okolnosti, která se odchyluje od normálu došlo, je vhodné ji do příslušné kolonky zapsat, aby se na ni během vyhodnocování cyklu pamatovalo. (Lázničková, 2017) Faktory, které mohou ovlivnit sledování cervikálního hlenu a děložního čípku Mezi faktory, které mohou ovlivnit sledování hlenového příznaku nebo děložního čípku, se řadí: přítomnost spermatu po pohlavním styku, některé léky (například čípky při zánětech pochvy), operace na děložním čípku, vyskytující se výtok, nevhodný toaletní papír či chemické antikoncepční prostředky. (Lázničková, 2011) Faktory, které mohou ovlivnit sledování a vyhodnocení BTT Mezi faktory, které mohou ovlivnit BTT patří: nemoc, horečka, některé léky, změna teploměru, změna tělesné dutiny, změna času měření, krátký nebo přerušovaný noční spánek, neobvyklé pozdní uložení se ke spánku, hormonální výkyvy, nervové příčiny, alkohol, stravování se pozdě večer, stres, změna životního stylu (dovolená aj.) nebo směnný provoz. (Lázničková, 2011; Predáč, 2013) Stanovení neplodného období Neplodné období na začátku cyklu Neplodné období na začátku cyklu je možné stanovit pouze, pokud v předchozím cyklu došlo k potvrzení vzestupu BTT, a tedy k potvrzení, že proběhla ovulace. V prvním sledovaném cyklu, u žen, které se STM začínají, toto neplodné období stanovit nelze a plodné období tak trvá již od prvního dne cyklu. Od druhého cyklu je možné neplodné období na začátku cyklu spolehlivě vyhodnotit. Jestliže v předchozím cyklu již došlo k potvrzení vzestupu bazální tělesné teploty, využívá se pro stanovení neplodného období na začátku cyklu princip dvojí kontroly, tedy sledování změn hlenu a měření BTT nebo sledování změn na čípku a měření BTT. Neplodné období na začátku cyklu trvá pouze tehdy, pokud je vnímán po celý den pocit sucha nebo není viditelný žádný hlen a zároveň se dodržuje jedno z pravidel: pravidlo prvních 5 dnů, pravidlo minus 20 18

19 nebo pravidlo minus 8. Pokud žena začne pozorovat cervikální hlen dříve, může to znamenat, že k ovulaci v tomto cyklu dojde dříve než v předchozích cyklech a je tak potřebné neplodné období při pocitech vlhka nebo výskytu hlenu ukončit. (Lázničková, 2011) Pravidlo prvních pěti 5 dnů využívají ženy, které s metodou začínají a řídí se jím po dobu prvních 12 cyklů, které sledují dle STM. Toto pravidlo musí být používáno za kontroly pravidla minus 8. Dle pravidla prvních 5 dnů je možné prvních 5 dnů v cyklu považovat za neplodné, za těchto podmínek: žena v těchto dnech vnímá na rodidlech pocit sucha a nepozoruje žádný hlenový příznak případně palpuje tvrdý uzavřený čípek, který je uložen níže, v předešlém cyklu došlo k potvrzení vzestupu BTT a pravidlo je kontrolováno pravidlem minus 8 (které má přednost). Pokud nastane vzestup BTT dříve než 13. den cyklu, za poslední den neplodného období na začátku cyklu označíme den spočítaný podle pravidla minus 8. (Lázničková, 2011) Pravidlo minus 8 používají ženy, které dle STM sledovaly minimálně 12 cyklů. Pravidlo je charakterizováno odečtením čísla 8 od nejdřívějšího prvního dne vzestupu BTT z předešlých 12 cyklů, ve kterých došlo k vzestupu BTT. Tímto je určen poslední neplodný den na začátku cyklu při splnění podmínek, kdy žena v těchto dnech vnímá na rodidlech pocit sucha a nepozoruje žádný hlenový příznak, případně palpuje tvrdý uzavřený čípek, který je uložen níže a zároveň v předešlém cyklu byl potvrzen vzestup BTT. (Lázničková, 2011) Pravidlo minus 20 využívají ženy, které se STM začínají, ale znají délky předešlých 12 menstruačních cyklů. Toto pravidlo je ovšem zapotřebí kontrolovat pravidlem minus 8. Dle pravidla minus 20 jako poslední neplodný den na začátku cyklu stanovíme ten den, který nám vyjde odečtením čísla 20 od počtu dní nejkratšího cyklu z předchozích dvanácti cyklů. Toto pravidlo platí za těchto podmínek: žena v těchto dnech vnímá na rodidlech pocit sucha a zároveň nepozoruje žádný hlenový příznak, případně palpuje tvrdý uzavřený čípek, který je uložen níže, v předešlém cyklu došlo k potvrzení vzestupu BTT, pravidlo je kontrolováno pravidlem minus 8 (které má přednost). Pravidlo minus 20 se používá pouze prvních 12 cyklů, následně se neplodné období na začátku cyklu vyhodnocuje podle pravidla minus 8. (Lázničková, 2011) 19

20 Neplodné období po ovulaci Jistě neplodné období po ovulaci je možné stanovit rovněž podle pravidla dvojí kontroly. Toto neplodné období začíná vždy večer toho dne, kdy došlo k potvrzení vzestupu BTT a zároveň nastal třetí den po vrcholu hlenu. V případě sledování změn na čípku a měření BTT se toto období stanoví večer toho dne, kdy došlo k potvrzenému vzestupu BTT a čípek je již třetí den uzavřený, nízko a tvrdý. Pokud potvrzený vzestup BTT a vrchol hlenu nastanou současně v jeden den, plodné období se ještě neukončuje, ale čeká se na pozdější sledování. Pokud tyto známky nenastanou současně, čeká se na ten příznak, který byl vyhodnocen později. Až pak je možné přesně stanovit neplodné období. (Lázničková, 2011) Symptotermální metoda v období po porodu a v období kojení Pro období po porodu platí, že vše začíná nanovo. Může dojít k řadě změn, v kvalitě čípku či v charakteru hlenového příznaku, k jehož změně dochází i vlivem hormonálních změn po porodu. Žena se po porodu tyto příznaky učí znovu rozpoznávat. Plně kojící ženy mají možnost delšího času na seznámení se s těmito změnami, jelikož u nich k návratu plodnosti dochází vlivem kojení později. Od 10. týdne po porodu by si ženy, které kojí plně, měly začít sledované známky zapisovat. Nekojící nebo částečně kojící ženy by s tímto sledováním měly začít dříve, od čtvrtého týdne po porodu. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Po šestinedělí je možné pociťovat dlouhé období sucha a nepřítomnost žádného viditelného hlenu. Za těchto podmínek žena může počítat s neplodností, jelikož nejsou vytvořeny vhodné podmínky pro početí. Naopak některé ženy mohou po šestinedělí pozorovat neměnící se hlenový obraz, který je charakterizován výskytem hustého bělavého hlenu spolu nebo pocitem vlhka. Pokud se takový hlenový obraz nemění minimálně po dobu tří týdnů, neznamená návrat plodnosti, ale jedná se o tzv. základní obraz, který je též příznakem neplodnosti. Mimo tyto dva případy je možné pozorovat naopak střídající se hlenový obraz, kdy se období pocitu sucha střídá s lepkavým nažloutlým hlenem. Tento měnící se hlenový obraz je charakteristický pro období, kdy se z plného kojení přechází na kojení částečné. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Čím delší doba uběhne od porodu, tím pravděpodobněji se plodnost navrátí. Proto je třeba s přibývajícími týdny po porodu zvýšit pozornost při sledování příznaků, které návrat plodnosti dovedou včas signalizovat. Po porodu nelze vyčkávat na první menstruační 20

21 krvácení, z důvodu že tomuto krvácení vždy předchází ovulace. Proto je možné, jak uvádí Lázničková (2002), otěhotnět ještě před příchodem prvního menstruačního krvácení po porodu. Pravé menstruační krvácení potvrdí potvrzený vzestup BTT. U žen, které nekojí nebo kojí jen částečně, se může vyskytnou krvácení bez předešlého potvrzení vzestupu BTT. Pokud se takové krvácení objeví u plně kojící ženy po 8. týdnu po porodu (56 dnů a déle po porodu), je nutné s možným návratem plodnosti počítat a začít se sledováním příznaků, i přesto, že ještě neuplynulo 10 týdnů po porodu. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Sledování bazální tělesné teploty po porodu a v době kojení Teplotní křivka je v období po porodu a v období kojení charakteristicky monofázická. S přiblížením ovulace dojde vlivem estrogenů k poklesu teplot a v období ovulace se vlivem teplota zvýší a ustálí, je tudíž možné vcelku snadno najít šest nižších měření a potvrdit tak vzestup BTT. Běžné krátké vstávání k nočnímu kojení není překážkou pro vyhodnocování teplotní křivky. Ženy, které nekojí nebo kojí částečně by s měřením BTT měly začít od začátku čtvrtého týdne po porodu a plně kojící ženy od desátého týdne po porodu. Avšak u plně kojících žen, u kterých dochází vlivem kojení k prodloužení doby neplodnosti po porodu, může být pravidelnost v měření BTT obtížná, proto je jim doporučeno začít teplotu měřit s nástupem hlenového příznaku a pokračovat až do potvrzení vzestupu BTT. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Stanovení neplodného období, dokud není potvrzen vzestup BTT Pokud žena po celý den pociťuje pocit sucha nebo nepozoruje žádný hlen, či více než 21 dnů sleduje základní hlenový obraz, může u sebe toto období stanovit jako neplodné. Plodné období začíná, pokud se objeví jakýkoliv hlenový příznak a stejně tak v případě, že žena pociťuje pocit vlhka. Dokud nedojde k potvrzení vzestupu BTT, a tedy k uplatnění principu dvojí kontroly, je nutno vyčkat dle vyhodnocení pravidel pro hlenový příznak v tomto období, na čtvrtý den večer po vrcholu hlenu (viz příloha č. 7). Pouze pokud je tento den provázen pocity sucha nebo nic, začíná neplodné období a trvá až do výskytu příštího hlenového příznaku. (Lázničková, 2002) I na toto období mají vliv ovšem faktory, které mohou znemožnit správné vyhodnocení sledování hlenového příznaku nebo BTT. Pohlavní styk je možný pouze večer toho dne, kdy po celý den žena pociťovala pocit sucha nebo nic, protože přítomností spermatu po styku by mohlo dojít k zastínění počínajícího hlenového obrazu. Za plodné období je zároveň považováno 21

22 jakékoliv krvácení, kterému nepředcházelo potvrzení vzestupu BTT a ukončení tohoto plodného období je stejné jako u hlenového příznaku, kdy čekáme na večer čtvrtého dne po vrcholu hlenu. Při plném kojení se neměnící se hlenový obraz po dobu tří týdnů považuje za základní obraz neplodnosti. Pokud dojde během pozorování tohoto základního obrazu k jakékoliv změně kvality hlenového příznaku (například z pocitu vlhka na pocit sucha nebo nic, z pocitu bělavého hlenu na pocit vlhka, z pocitu méně kvalitního hlenu na více kvalitní hlen), přestává tento základní obraz pro ženu platit a je třeba začít hlenový příznak vyhodnocovat dle pravidel, tedy čekat na čtvrtý den po vrcholu hlenu, který je provázen pocitem sucha nebo nic. Při sledování čípku po porodu platí pravidlo, že neplodné období začíná čtvrtý den večer, kdy je po tyto dny čípek stále uzavřený, tuhý a nízko (viz příloha č. 8). Při vyhodnocování prvního potvrzení vzestupu BTT po porodu je nutné v prvním cyklu spolu se splněním běžných pravidel vyčkat ještě jeden den navíc, ve kterém teplota musí zůstat, jakkoliv nad linií (viz příloha č. 9). Pokud se jednotlivé intervaly ke kojení prodlužují, dítě je postupně odstavováno, či začíná déle spát, je třeba věnovat sledování zvýšenou pozornost. (Lázničková, 2002; Šipr, 1995) Stanovení neplodného období po ovulaci v prvním cyklu po porodu V prvním cyklu po porodu neplodné období po ovulaci stanovujeme po potvrzení vzestupu BTT, spolu s jedním dnem navíc ve kterém by naměřená teplota měla být, jakkoliv nad linií a v rámci zachování pravidel dvojí kontroly neplodné období začíná třetí den večer po vrcholu hlenu nebo při sledování tuhého uzavřeného čípku, který je uložen nízko (viz příloha č. 10). Vždy se čeká na pozdější z těchto sledovaných příznaků. (Lázničková, 2002) Po návratu cyklické plodnosti se přechází na pravidla, která jsou běžná pro STM, a to i v případě, že žena nadále kojí. (Lázničková, 2002) 1.4 Laktační amenorea (LAM) Amenorea je označení doby, po kterou u ženy nedochází k ovulaci, a tedy ani k menstruačnímu krvácení. Laktační amenorea je způsobena vlivem kojení. (Šipr, 1995) Do šesti měsíců po porodu poskytuje laktační amenorea přirozenou ochranu, díky hormonům, které se během kojení vyplavují a potlačují ovulaci. V industrializovaných zemích se ovšem samotné kojení jako antikoncepční metoda nedoporučuje, jelikož mnoho těchto žen kojí své děti relativně krátce a brzy začínají své děti přikrmovat tekutinami nebo umělou výživou. Přesto, že jsou příkrmy jako metoda výživy kojence 22

23 značně rozšířeny, nedoporučuje se jejich zavádění před ukončeným 4. měsícem života dítěte. Naopak v rozvojových zemích, kde ženy své děti kojí výrazně více a déle, je plánování rodičovství na laktační amenoree ve velké míře závislé a je zde o tuto metodu větší zájem. (WHO: Poporodní péče,2007; Čepický, 2002) Efektivnost LAM V roce 1988 se v italském městě Bellagio shromáždila mezinárodní skupina vědců k příležitosti konání konference a provedla vyhodnocení výsledků klinických studií, zkoumající vliv kojení na plodnost. Skupina došla k závěru, že pokud od porodu neuplynulo déle než půl roku a dosud se neobjevilo menstruační krvácení, tak u ženy, která plně kojí je pravděpodobnost rizika otěhotnění méně než 2 %. Žena je tak za těchto podmínek chráněna 98 % pravděpodobností před otěhotněním. Následovalo několik dalších studií, které měly platnost těchto závěrů prokázat. (WHO: Poporodní péče,2007) V Chile zahájil studii Peréz se svými spolupracovníky. Studie zkoumala míru podpory žen při kojení u 422 respondentek. U žen, které používaly LAM jako jedinou metodu plánování rodičovství (221 žen 56 %) bylo zjištěno jen jediné těhotenství v šestém měsíci po porodu a ke třem těhotenstvím došlo u kojících žen, které metodu LAM přestaly používat. Tato studie zvýšila míru spolehlivosti metody na 99,5 %. (WHO: Poporodní péče,2007; Šipr, 1995) Další studie byly provedeny v Egyptě (Hefnawi a kol. 1977), v Bangladéši (Weis 1993), v Ekvádoru (Wade a kol. 1994) a ve Rwandě (Cooney a kol. 1996). Tyto studie myšlenku míru efektivnosti LAM podpořily, ale nevyhodnotily ji. (WHO: Poporodní péče,2007) V Pákistánu v roce 1995 a o rok později na Filipínách vyhodnocovali výskyt těhotenství na 100 žen během šesti měsíců po porodu při správné používání LAM, ale i v případech kombinování správného a nesprávného používání. Při správném používání metody byl výskyt otěhotnění v Pákistánu 0,58 % a na Filipínách 0,97 %. Při kombinaci správného a nesprávného používání byl výskyt otěhotnění v Pákistánu 1,65 % a na Filipínách 1,52 %. (WHO: Poporodní péče,2007) I z další provedené studie LAM v letech , která byla světově rozšířenou a data byla sesbírána z center v Asii, Africe, Americe a v Evropě, byla metoda uznána za spolehlivou. Do studie se zapojilo 600 žen, využívající LAM, které byly sledovány 23

24 v měsíčních intervalech po dobu šesti měsíců a celkem bylo získáno měsíců, během kterých byla LAM využívána. Ve výsledku při přepočtu indexu spolehlivosti by otěhotnělo 7 žen z tisíce. V Evropě a v USA v této studii neotěhotněla žádná z respondentek. (Lázničková, 2002) Tyto studie potvrdily efektivnost LAM jako antikoncepční metody za předpokladu, že je LAM správně používána. (WHO: Poporodní péče,2007) Podmínky LAM Na základě provedených studií a zmíněných údajů je dle WHO metoda laktační amenorey považována za efektivní a spolehlivou metodu plánového rodičovství. Spolehlivost LAM je definována třemi základními podmínkami (viz příloha č. 11): žena kojí plně a přestávky mezi jednotlivými kojeními nepřesahují delší dobu než šest hodin, dosud se nedostavilo menstruační krvácení, délka od porodu není delší než šest měsíců. (WHO: Poporodní péče,2007; Čepický, 2002) Metoda je vhodná jako úvodní metoda po porodu pro plně kojící ženy. Nejvhodnější doba pro výuku metody je ještě před porodem. (Lázničková, 2002) Rady kojícím ženám Tvorba mateřského mléka závisí nejen na biologických faktorech, ale také na dodržování správného postupu a na vědomí, že mateřské mléko je pro dítě nenahraditelné. (Šipr, 1995) Ženám, které se rozhodnou své děti kojit je doporučeno držet se těchto rad: začít kojit co nejdříve, po porodu si ponechat dítě několik hodin u sebe pro umožnění kontaktu kůže na kůži, kojit často (ve dne i v noci, dle potřeb dítěte), nadále pokračovat s kojením po celé dva roky a kojit i v období onemocnění matky nebo dítěte. Žena by měla dbát na dostatek tekutin a správné složení vlastní stravy. Po dobu šesti měsíců by mateřské mléko mělo být jediným zdrojem výživy dítěte. Pokud od šestého měsíce začíná žena s přikrmováním dítěte, mělo by být alespoň krátké kojení před každým krmením zachováno. (WHO: Poporodní péče,2007; Šipr, 1995; Dort a kol., 2013) Problémy, které se mohou objevit U některých žen se krvácení může objevit dříve než po šesti měsících, i přesto, že plně kojí. Nejjasnějším ukazatelem, který zvýšené riziko otěhotnění potvrzuje, je konec 24

25 amenorey. Lázničková (2002) uvádí, že konec amenorey je definován výskytem dvou po sobě následujících dní krvácení nebo špinění po osmém týdnu po porodu (po 56. dni po porodu). Dalším problémem může být delší spavost dětí a nedodržení intervalu, mezi jednotlivými kojeními, kratšího než šest hodin. Přikrmování před šestým měsícem věku dítěte, může být taky problémem, který znemožní dodržení podmínek LAM. Pokud se některý z těchto důvodů objeví, nemůže být laktační amenorea již dále využívána a je potřeba přejit na jinou metodu plánování rodičovství. (Lázničková, 2002) 25

26 2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Byly stanoveny následující cíle a k nim odpovídající výzkumné otázky: Cíl č. 1: Zjistit, za jak dlouho po porodu u sebe respondentky vysledovaly známky navracející se plodnosti. Výzkumná otázka 1: Jak dlouho po porodu u sebe ženy vysledovaly známky navracející se plodnosti? Cíl č. 2: Zmapovat, zda před těhotenstvím a po porodu došlo ke změnám v menstruačních cyklech. Výzkumná otázka 2: Zaznamenaly ženy v období po porodu nějaké změny v menstruačním cyklu? Cíl č. 3: Zjistit výhody a obtíže se sledováním se pomocí STM po porodu. Výzkumná otázka 3: Bylo pro ženy sledování se STM po porodu před návratem cyklické plodnosti obtížné? Výzkumná otázka 4: Co ženy na STM oceňují? 2.2 Metodika výzkumu Bakalářská práce se zabývá návratem plodnosti u žen, které po porodu využívaly symptotermální metodu přirozeného plánováno rodičovství. Po zvážení obsahu práce a pro co nejpřesnější zodpovězení výzkumných otázek byla zvolena metoda kvantitativního i kvalitativního výzkumu, výzkumnou část tak tvoří dvě části. V první části sběr dat proběhl prostřednictvím dotazníku vlastní konstrukce (viz příloha č. 12). Dotazník obsahoval 18 otázek, včetně dvou úvodních, kterými byl zjišťován věk a vzdělání respondentek. Otázky dotazníku se vztahují k první výzkumné otázce. Jednotlivé otázky jsou jak otevřené, tak uzavřené, i polouzavřené. Dotazník byl určen výhradně ženám po porodu. Pro zodpovězení zbývajících výzkumných otázek byl využit kvalitativní výzkum pomocí strukturovaného rozhovoru se 7 ženami. Bylo stanoveno pět okruhů otázek a následně k nim otázky k rozhovoru. Celkem rozhovor obsahuje 14 otázek (viz příloha č. 13). První okruh se týká míry informovanosti o návratu plodnosti po 26

27 porodu, kde bylo snahou zjistit, zda byly ženy o této problematice informovány, popřípadě kým a v jakém období. Dále bylo zjišťováno, zda měly ženy potřebu být o návratu plodnosti informovány. Ve druhém okruhu bylo zjišťováno, kde se ženy o STM poprvé dozvěděly, z jakého důvodu se pro STM rozhodly a kde se této metodě naučily. Třetí okruh zjišťuje, kdy ženy začaly využívat STM po porodu a za jak dlouho u sebe začaly pozorovat známky navracející se plodnosti, popřípadě o jaké symptomy se jednalo. Čtvrtý okruh se zajímal, zda se u vícerodiček lišila doba prvního menstruačního krvácení po porodu, zda ženy po porodu pozorovaly nějaké změny, ke kterým došlo v menstruačních cyklech nebo v hlenovém příznaku. A na závěr pátý okruh zjišťuje výhody a obtíže, které jsou spojeny se sledováním se STM po porodu a zda ženy někdy využily poradenství pro vyhodnocení záznamů Kategorizace dat Cílem kategorizace dat je zjednodušit orientaci ve výzkumných datech a pojmenovat pozorované jevy. Tabulka 1: Kategorizace dat Kategorie Pozorovaný jev A Informovanost o návratu Zdroj informací a období informovanosti. plodnosti Potřeba informovanosti. B Využití STM První zkušenost se STM. Důvod volby STM. Kde se metodě naučila. C Symptomy návratu plodnosti Začátek využívání STM po porodu. Známky navracející se plodnosti. D Změny v menstruačním cyklu po porodu První menstruační krvácení po porodu. Změny v menstruačních cyklech. Změny v hlenovém příznaku. E Výhody a obtíže sledování se STM po porodu Obtíže, spojené se sledováním se STM po porodu. Výhody, spojené se sledováním se STM po porodu. Poradenství pro hodnocení záznamů. 27

28 2.3 Charakteristika vzorku respondentek a výzkumného prostředí Respondentkami byly ženy, nejdéle tři roky od posledního porodu, které se po porodu sledovaly pomocí symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství, nebo tuto metodu doplnily používáním metody laktační amenorey krátce po porodu. U všech těchto žen již došlo k návratu plodnosti (u všech se již dostavilo první menstruační krvácení po porodu). Celkem 70 respondentek, ve věku let, zodpovědělo otázky dotazníku a zapojily se tak do kvantitativní části výzkumu. Z těchto žen jsem poté ještě znovu oslovila 7 žen, které byly ochotné zodpovědět otázky formou rozhovoru v části kvalitativního výzkumu a byly ochotné poskytnout mi k nahlédnutí i své záznamy, které si vedly v období po porodu do návratu plodnosti. Pro kvantitativní výzkum jsem měla možnost oslovit ženy z gynekologické ambulance paní doktorky Ludmily Lázničkové z občanského sdružení CENAP v Brně. Ženám, které se mi ozvaly, že jsou ochotné zapojit se výzkumu, jsem rozeslala dotazník formou u. Ozvaly se mi i další ženy z Ligy pár páru a další, které byly ochotné zapojit se taktéž do výzkumu. Těmto ženám jsem dotazník zaslala také. Následující rozhovory se 7 vybranými ženami probíhaly, z důvodu větší vzdálenosti bydliště žen, formou ové korespondence. Všechny zúčastněné ženy ochotně projevily souhlas s šetřením a byly ujištěny o zachování anonymity. Odpovědi jsou zapsány doslovně. Některé odpovědi musely být vzhledem k rozsahu celé práce mírně zkráceny, všechny respondentky s těmito drobnými úpravami souhlasily Základní charakteristika respondentek Respondentka 1: 34 let, VŠ, sekundipara. Po porodu využívala LAM 6 měsíců. Za 6 měsíců po porodu se začala sledovat STM. Dítě kojila s dokrmem (celkem 18 měsíců). První menstruační krvácení se dostavilo 18 měsíců po porodu. Respondentka 2: 28 let, VŠ, sekundipara. Po porodu využívala LAM 3 měsíce. Za 2 měsíce po porodu se začala sledovat STM. Dítě bylo kojeno plně (celkem 10 měsíců). První menstruační krvácení se dostavilo 4 měsíce po porodu. Respondentka 3: 36 let, VOŠ, sekundipara. LAM po porodu nevyužívala. Za 9 měsíců po porodu se začala sledovat dle STM. Dítě kojila plně (stále, nyní 19 měsíců). První menstruační krvácení se dostavilo 9 měsíců po porodu. 28