PÉČE O INTRAOSEÁLNÍ VSTUPY V KLINICKÉM A PŘEDNEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Kristýna Čermáková PÉČE O INTRAOSEÁLNÍ VSTUPY V KLINICKÉM A PŘEDNEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Brno 2017

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila pouze uvedené informační zdroje. V Brně dne Bc. Kristýna Čermáková

3 Poděkování: Děkuji PhDr. Olze Sukové za odborné vedení diplomové práce, poskytnutí cenných rad a připomínek a také za trpělivý přístup. Rovněž děkuji své rodině za podporu v průběhu realizace práce a všem respondentům za spolupráci při dotazníkovém šetření.

4 OBSAH ÚVOD VÝVOJ INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU INTRAOSEÁLNÍ VSTUP V LEGISLATIVĚ ČESKÉ REPUBLIKY INTRAOSEÁLNÍ VSTUP V DNEŠNÍ PRAXI ANATOMIE A FYZIOLOGIE VE VZTAHU K INTRAOSEÁLNÍMU VSTUPU 14 5 INDIKACE KONTRAINDIKACE KOMPLIKACE ZAŘÍZENÍ K INTRAOSEÁLNÍ APLIKACI Zařízení EZ-IO Délka jehly EZ-IO Pomůcky pro péči o EZ-IO vstup Aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru Výhody aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru Nevýhody aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru Zavedení EZ-IO jehly do proximálního humeru Aplikace EZ-IO jehly do proximální holenní kosti Aplikace EZ-IO jehly do distální holenní kosti Aplikace EZ-IO jehly do sterna Specifika zavádění EZ-IO vstupu v pediatrii Odstranění EZ-IO vstupu Zařízení BIG Druhy zařízení BIG Aplikace jehly zařízením BIG POROVNÁNÍ PŘÍSTROJŮ K APLIKACI INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU PÉČE O INTRAOSEÁLNÍ VSTUP Zajištění průtoku intraoseálním vstupem Kontrola bolesti

5 10.3 Léčiva a infuze, podávané intraoseálně LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ VZORKU Z INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU Studie Technické provedení odběru vzorku z IO vstupu ŘÍZENÁ HYPOTERMIE POMOCÍ INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU VYŠETŘENÍ A LÉČBA S APLIKOVANÝM INTRAOSEÁLNÍM VSTUPEM CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíle práce Hypotézy CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Charakteristika výzkumné metody Kritéria pro výběr výzkumné populace Pilotní šetření Realizace šetření Metodika statistického zpracování dat ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ Cíl číslo jedna Cíl číslo dva DISKUZE DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH SOUHLAS K ZAPŮJČOVÁNÍ PRÁCE

6 ÚVOD Cévní přístup má zásadní význam v péči o kriticky nemocného pacienta. Při centrální nebo periferní žilní kanylaci nemusí být rychlost zavedení dostatečná. 1 Získání periferního žilního přístupu je obzvláště náročné, pokud jsou podmínky prostředí nepříznivé (před příjezdem pacienta do nemocnice, při hromadných nehodách, během vojenských operací). 2 Leidel B. A. et al. zkoumali studie a zjistili, že průměrná doba potřebná pro periferní intravenózní katetrizaci je 2,5 až 16 minut u pacientů s obtížným intravenózním přístupem. Výsledný časový posun potenciálně nemocného ohrožuje. 3 Centrální venózní přístup je alternativou, je spojen s rizikem pro pacienta, zvláště v naléhavých stavech. Komplikací při jeho zavádění může být dislokace, krvácení, punkce arterie, hemothorax, pneumothorax, žilní trombóza a vznik infekce. 4 V akutních situacích a v rámci resuscitace, kdy není možné jiným způsobem získat přístup do žíly, je intraoseální aplikace bezpečnou, spolehlivou a rychlou variantou. Ve srovnání s centrálním žilním vstupem je při prvním pokusu úspěšnější a vyžaduje méně času. Intraoseální vstup není náhradou za centrální žilní linku, měl by být ale považován za rozumnou překlenovací techniku, zvyšující bezpečnost pacienta v urgentním stavu, jestliže se periferní žilní kanylu nepodaří zavést ani potřetí během 2 minut. Tato doporučení jsou v souladu se směrnicemi American Heart Association a European Resuscitation Council. 5 European Resuscitation Council (ERC) vydal Guidelines 2015, v nichž uvádí, že pokud je obtížné nebo nemožné zavést intravenózní přístup, je intraoseální jehla efektivní cestou. Intraoseální injekce léků dosahuje adekvátní plazmatické koncentrace v čase srovnatelném s injekcí do žíly. Studie 1 srov. LUCK RP, HAINES CH, MULL CC, et al. Intraosseous Access, s srov. SCHWARTZ D, et al. The use of a powered device for intraosseous drug and fluid administrativ in a national EMS: a 4-year experience, s srov. LEIDEL BA, et al. Comparison of two intraosseous access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: A prospective, randomized study, s srov. LEIDEL BA, et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study, s srov. NOLAN JP et al. in LEIDEL BA, et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study, s

7 na zvířatech ukazují, že adrenalin dosahuje vyšší koncentrace a rychleji, když je podáván intravenózně v porovnání s intraoseální aplikací a že aplikace do hrudní kosti má blíže k farmakokinetice intravenózně podanému adrenalinu. 6 Ohledně intraoseálního vstupu jsou v teoretické části práce předloženy informace, týkající se jeho vývoje, doporučení světových organizací, kompetencí personálu českého zdravotnictví, indikací, kontraindikací, komplikací a postupů v péči a aplikaci zavaděči, využívanými v České republice. V kapitole,,porovnání přístrojů k aplikaci intraoseálního vstupu jsou řádky věnovány studiím nejen těchto zařízení, ale i přístrojům, využívaných v zahraničí. Cílem empirické části bylo zjistit úroveň znalostí nelékařského zdravotnického personálu, kompetentního nejen o intraoseální vstupy pečovat, ale také je bezpodmínečně nebo za určitých podmínek (v rámci přednemocniční péče, na základě indikace lékaře) zavádět. Cílem také bylo tyto znalosti v klinickém prostředí a v přednemocniční péči porovnat. K získání dat bylo zahájeno dotazníkové šetření na anesteziologicko-resuscitačních a urgentních odděleních ve dvou nemocnicích v Brně, dvou nemocnicích v Olomouci a data poskytlo také osm zdravotnických záchranných služeb z České republiky. 6 srov. SOAR J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Section 3. Adult advanced life support, s

8 1 VÝVOJ INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU Intraoseální vstup byl poprvé použit v roce 1922, kdy Drinker a Doan zjistili, že kost savce je možno využít jako,,nekolabovatelnou žílu, jejímž prostřednictvím lze do organismu vpravit infuzi. 7 V dalších dvou desetiletích vyústila prokazatelná užitečnost intraoseálního vstupu v široké použití zejména při resuscitaci na bojištích během druhé světové války. 8 V roce 1947 prezentovali Heinild et al. intraoseální vstup v pediatrii jako velkou výhodu. 9 S příchodem ocelových jehel a plastových periferních žilních kanyl zaznamenala metoda pokles. 10 V roce 1980 proběhla obroda používání intraoseálních vstupů, která vedla k rozvoji nových způsobů a zařízení, umožňujících zavedení. Četné výzkumy potvrdily bezpečnou a účinnou dodávku tekutin a léků do krevního oběhu u dětských pacientů s normálně fungujícím kardiovaskulárním systémem. 11 V roce 1981 přidaly organizace American Heart Association (AHA) a American Academy Pediatrics (AAP) pediatrickou a neonatální resuscitaci do učebních osnov Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS). 1 Ve stejném roce vydal Medical College of Wisconsin (MCW) doporučení,,pals for life, která předcházela doporučením Pediatric Advanced Life Support (PALS), vydaným American Heart Association. 12 V roce 1988 bylo v rámci PALS doporučeno použití intraoseálního vstupu u dětí mladších 6 let s obtížným zavedením intravenózního přístupu. 13 V roce 2000 bylo toto doporučení rozšířeno u pacientů starších 6 let. 14 Retrospektivní studie, jejíž výsledky byly zveřejněny v roce 2005, prokázala bezpečnost a účinnost intraoseální jehly 7 srov. DRINKER CK. et al. in LUCK RP, et al. Intraosseous Access, s srov. BAILEY H, et al. Bone Marrow as a Site for the Reception of Infusions, Transfusion, and Anaesthetic Agents: a Review of the Present Position, s srov. HEINILD S, SØNDERGAARD T, TUDVAD F. Bone marrow infusion in childhood, s srov. ORLOWSKI JP. My kingdom for an intravenous line, s srov. ROSETTI VA, et al. Intraosseous infusion: an alternative route of pediatric intravascular access, s srov. THOMPSON BM, et al. PALS for life! a required trauma-oriented pediatric advanced life support course for pediatric and emergency medicine housestaff, s srov. CHAMEIDES L in LUCK, Raemma P. et al. Intraosseous Access, s srov. The American Heart Association in collaboration with the International Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 10: pediatric advanced life support, s. I291 9

9 v pediatrické intenzivní péči. Autoři se zabývali případy 47 dětských pacientů, s aplikovaným intraoseálním vstupem. Úspěšnost prvního pokusu byla 78 %. Komplikace v podobě lokálního otoku nebo infiltrace byly zaznamenány u 7 z 58 pacientů (12 %). Na základě těchto výsledků kladou autoři důraz na trénink zdravotnického personálu v zavádění intraoseálního vstupu. 15 V roce 2010 se AHA vyjádřila v oblasti rozšířené neodkladné resuscitace u dětí takto:,,intraoseální (IO) linka je rychlá, bezpečná, účinná a přijatelná cesta pro cévní přístup u dětí. 16 Všechny intravenózní léky mohou být podávány intraoseálně včetně adrenalinu, adenosinu, infuzí, krevních produktů 17 a katecholaminů. 18 S uvedením mechanických intraoseálních zařízení se provedení této metody zjednodušilo. 19 Existuje řada typů, stejně jako lokalit, do kterých lze jehlu umístit. V rámci guidelines 2015 nebyl proveden průzkum o výběru vhodné lokality pro inserci. Volba zařízení k aplikaci jehly a místa zavedení záleží na dostatečně vyškoleném zdravotníkovi srov. FIORITO BA, et al. Intraosseous access in the setting of pediatric critical care transport, s srov. ROSETTI V, et al. in KLEINMAN ME, et al American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 14: Pediatric Advanced Life Support, s. S srov. GUY L, et al. in KLEINMAN ME, et al American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 14: Pediatric Advanced Life Support, s. S srov. BERG RA, et al. in KLEINMAN ME, et al American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 14: Pediatric Advanced Life Support, s. S srov. SHAVIT I, et al. Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: A pilot, randomized crossover trial, s

10 2 INTRAOSEÁLNÍ VSTUP V LEGISLATIVĚ ČESKÉ REPUBLIKY Dle platné vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ze dne , může intraoseální vstup zajišťovat,,zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologickoresuscitační péče a v rámci akutního příjmu bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ( 17, 2. odstavec). 20 Dle stejné vyhlášky ( 109) může intraoseální vstup zajišťovat také zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu,,na úseku neodkladné péče, anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu. Činnost vykonává bez odborného dohledu a bez indikace lékaře. 21 Ve zmíněné vyhlášce se zajišťování intraoseálního vstupu týká i všeobecných sester se specializovanou způsobilostí, konkrétně sester pro intenzivní péči a dětských sester pro intenzivní péči. K první zdravotnické profesi je v 55, ve 2. odstavci uvedeno:,,sestra pro intenzivní péči v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči podle Kompetence aplikovat intraoseální vstup se tedy netýká sester pro intenzivní péči, pracujících v klinickém prostředí. V 58 vyhláška upravuje kompetence dětských sester pro intenzivní péči:,,dětská sestra pro intenzivní péči vykonává činnosti podle 54, 55 a 57 při poskytování ošetřovatelské péče dítěti, u kterého dochází k selhávání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí. 23 Kompetence aplikovat intraoseální vstup se tedy netýká dětských sester pro intenzivní péči, pracujících v klinickém prostředí. Dne podalo Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů na Ministerstvo zdravotnictví žádost, na jejímž základě 20 srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, s srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s

11 mu dne udělilo akreditaci k uskutečňování vzdělávacího programu certifikovaného kurzu,,zajištění cévního řečiště pacienta intraoseálním vstupem. Kurz je určen pro nelékařské zdravotnické pracovníky, kompetentní pečovat o intraoseální vstup, kteří po jeho absolvování mohou na základě indikace lékaře provádět také inzerci a extrakci intraoseální jehly. První kurz proběhl a absolvovalo jej 30 účastníků. Z hlediska kompetencí českého nelékařského zdravotnického personálu je udělení akreditace Ministerstva zdravotnictví zlomové (viz příloha č. 5, s. 142) srov. NÁRODNÍ CENTRUM OŠETŘOVATELSTVÍ A NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ. Nabídka vzdělávacích akcí [web] 12

12 3 INTRAOSEÁLNÍ VSTUP V DNEŠNÍ PRAXI Voigt et al. ve své studii uvádějí, že intraoseální vstup je primární alternativou u pacientů vyžadujících naléhavé zajištění cévního přístupu v nemocnici na oddělení urgentního příjmu, ale nevyužívá se. Zjistili, že četnost komplikací intraoseálních vstupů je srovnatelná s jinými venózními přístupovými metodami. Cévní přístup lze intraoseální jehlou získat rychleji a úspěšněji. 25 Studie trvající od března do dubna roku 2013 v Poznani se zúčastnili specialisté na urgentní medicínu. Průzkum byl zaměřen na použití přístrojů Bone Injection Gun (BIG) v každodenní praxi při záchranných operacích. Studijní skupina měla 81 respondentů. Většina byli záchranáři (80 %), nelékařský zdravotnický personál se vzděláním v ošetřovatelství tvořil 12 % a lékařů bylo 8 %. Provedené šetření ukázalo, že zařízení BIG pro intraoseální inserci jsou zahrnuta do vybavení při záchranných akcích a jsou dostupné vzdělávací kurzy o použití BIG, velká skupina specialistů pro urgentní péči (59 %) je ale nepoužívá. Většina respondentů (90 %) uvádí, že BIG je k dispozici jako součást vybavení při záchranných akcích. Většina respondentů získala poznatky o používání BIG samostudiem, účastí na odborných lékařských kurzech nebo se dozvěděla o intraoseálním přístupu během studia, kde dostala svou profesionální licenci. Nejčastějším důvodem pro použití BIG bylo neúspěšné zajištění intravenózního přístupu po 1 minutě. Hlavním důvodem, proč nebylo intraoseální zařízení specialisty použito, byl nedostatek dovedností v inserci, způsobený nedostatečným počtem hodin školení. Vzhledem k nerovnoměrně rozloženému počtu respondentů různých profesí nebylo možné provést srovnávací analýzu dovedností v použití BIG mezi jednotlivými profesemi. Je velmi důležité, aby specialisté urgentní medicíny měli dovednosti a sebedůvěru při používání zařízení BIG, aby se zabránilo plýtvání drahocenného času neúspěšnými pokusy při zavádění intravenózního přístupu. Ze studie vyplývá, že je nutno provádět intenzivní výcvik specialistů urgentní medicíny 25 srov. VOIGT J, et al. Intraosseous vascular access for in-hospital emergency use: a systematic clinical review of the literature and analysis, s

13 zaměřený na techniku, indikaci a použití zařízení BIG u pacientů různých věkových skupin, kteří tuto intervenci vyžadují ANATOMIE A FYZIOLOGIE VE VZTAHU K INTRAOSEÁLNÍMU VSTUPU Intraoseální jehly jsou obvykle zaváděny do proximálního nebo distálního konce (epifýzy) dlouhých kostí. Tato místa jsou tenčí, kompaktní a obsahují větší množství spongiózní hmoty. Medulární prostor epifýzy obsahuje rozsáhlý systém krevních cév, které prochází svisle (Haversův systém) a horizontálně (Volkmannovy kanály). Po aplikaci intraoseální jehly do tohoto prostoru protéká aplikovaná kapalina z dřeně cévním systémem do hlavního oběhu. Von Hoff et al. zkoumali v roce 2008 farmakokinetiku léků podaných do intraoseálního a intravenózního vstupu. Oběma způsoby podávali dospělým pacientům morfin sulfát a nezjistili žádný rozdíl ve farmakokinetických parametrech, jako je maximální koncentrace v plazmě, doba dosažení maximální koncentrace v plazmě a plazmatická koncentrace léčiva v čase. 27 V květnu roku 2013 se další prováděné studie zúčastnil zdravý dospělý dobrovolník. Proximálním intraoseálním vstupem v pažní kosti mu byla vstřikována kontrastní látka, jejíž postup byl monitorován skiaskopií. Průměrná doba postupu kontrastní látky z místa aplikace do horní duté žíly byla 2,3 sekundy. 28 Intramedulární tlak v kosti nabývá hodnot přibližně 25 % arteriálního krevního tlaku. Ve studii nebyl zjištěn významný rozdíl mezi testovanými místy - stehenní, pažní a holenní kostí. 29 Doporučená místa 26 srov. ZIELIŃSKI M et al. Ready-to-use devices for intraosseous injections (BIG) in the practice of Emergency Medical Teams in the city and county of Poznań Primary survey, s srov. VON HOFF DD, et al. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study, s srov. VIDACARE CORPORATION. Internal study report: Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site. In: VIDACARE CORPORATION. The Science and Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. FRASCONE RJ, et al. Intraosseous pressure tracings mimic arterial pressure tracings in timing and contour, s. S13 14

14 pro aplikaci intraoseální jehly jsou kosti: proximální tibia (BIG, EZ-IO), proximální humerus (BIG, EZ-IO), distální tibia (EZ-IO) a sternum (FAST1) INDIKACE K urgentním stavům, kdy může být intraoseální vstup prospěšný, patří sepse, polytrauma, terapeutická hypotermie, hypovolemie, poruchy vědomí, respirační poruchy, zástava dýchání, morbidní obezita, poruchy srdeční činnosti, srdeční zástava, porucha vnitřního prostředí, epileptický záchvat a status epilepticus, konečné stadium onemocnění ledvin, cévní mozková příhoda (CMP), předávkování drogami, hemodynamická nestabilita, popáleniny, šok, dehydratace, anafylaxe, srdeční arytmie. Intraoseální vstup je také možno aplikovat před zavedením centrálního žilního katetru, aby se snížila časová prodleva. K neurgentním stavům a léčebným metodám, kdy může být intraoseální vstup prospěšný, patří například obtížné získávání cévního přístupu, celková anestezie, antibiotická léčba a odběr vzorku pro laboratorní vyšetření. 31 Do kostní dřeně lze aplikovat krystaloidy, koloidy, krevní produkty a velké množství léků včetně těch, používaných při resuscitaci. Výjimkou může být aplikace hypertonického roztoku chloridu sodného při objemové resuscitaci hemoragického šoku. Ve studii Alama et al. bylo zjištěno extrémně vysoké procento komplikací po jeho intraoseální aplikaci. Studie se zúčastnilo devatenáct jorkšírských prasat, která byla rozdělena do tří skupin. První skupině autoři aplikovali intraoseálně 10 malých bolusů 7,5% NaCl 32 v množství 5 ml/kg po dobu 2 hodin. Míra komplikací u této skupiny dosáhla 100 %. Druhé skupině autoři stejným způsobem a ve stejném množství aplikovali 2 stejné bolusy 7,5% NaCl v rozmezí 1 hodiny. Míra komplikací u této skupiny dosáhla 66,6 %. Třetí skupině byl intraoseálně aplikován 0,9% fyziologický roztok ve formě 2 stejných bolusů v rozmezí 1 hodiny, zbylou dávku autoři aplikovali současně 30 srov. DAY MV. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science and Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s NaCl - chlorid sodný 15

15 přes jugulární centrální žilní katetr. Ve třetí skupině se nezjistily žádné komplikace. Je zajímavé, že v prvních 48 hodinách po experimentu nebyly na zvířatech pozorovány žádné komplikace. Vyskytly se 2. až 5. den u všech zvířat v první a druhé skupině. Autoři popsali dysfunkci zadní nohy s otokem a kožní nekrózou. Ze závěrů tedy plyne, že aplikace 7,5% roztoku NaCl by měla být omezena pouze na intravenózní cestu. 33 U kriticky nemocného pacienta může být z intraoseálního prostoru odebírán vzorek k laboratornímu vyšetření (více je uvedeno v kapitole,,laboratorní vyšetření vzorku z IO vstupu, viz str. 38). Intraoseální vstup lze využít také pro navození terapeutické hypotermie (více v kapitole,,řízená hypotermie pomocí intraoseálního vstupu, viz str. 41). Ve výzkumu bylo zjištěno, že aplikaci nitrokostního přístupu v oblasti humeru lze s výhodou využít také u uživatelů drog a dialyzovaných pacientů srov. ALAM HB, et al. Hypertonic Saline: Intraosseous Infusion Causes Myonecrosis in a Dehydrated Swine Model of Uncontrolled Hemorrhagic Shock, s srov. PAXTON JH, et al. Proximal humerus intraosseous infusion: a preferred emergency venous access, s

16 6 KONTRAINDIKACE U některých pacientů nemusí být intraoseální přístup praktický, nebo je nutné zvážit jeho lokalizaci vzhledem k situaci. Například u obézních nemocných nemusí být intraoseální jehla dostatečně dlouhá, aby dosáhla do prostoru kostní dřeně. Při probíhající kardiopulmonální resuscitaci, kdy dochází ke kompresím hrudníku, musí být výběr místa aplikace přizpůsoben, stejně tak při traumatech a amputacích končetin. Zásadní kontraindikací pro umístění intraoseální jehly jsou zlomeniny, předchozí chirurgický zákrok, infekce a lokální cévní poškození v místě plánované inserce. 35 V případě, že na kosti už jeden pokus o inserci proběhl, nemůže být stejné místo znovu zvoleno. Udává se časové rozmezí posledních 48 hodin. 36 Při zavádění intraoseálního vstupu do proximální pažní kosti je doporučeno vyvarovat se straně, na které byla provedena mastektomie. Také není vhodné vybírat lokalitu, která je postižena avaskulární nekrózou, neboť postrádá adekvátní cévní zásobení. 37 Onemocnění osteogenesis imperfekta není absolutní kontraindikací pro aplikaci intraoseálního vstupu, nicméně vyšší stupeň tohoto onemocnění může představovat problémy v péči o IO vstup. Měkké kosti pacientů s osteogenesis nemusí udržovat adekvátní těsnění při aplikaci infuze. Může být také obtížné nebo nemožné odpovídajícím způsobem jehlu v kosti stabilizovat. V roce 2009 byl zveřejněn článek, který popisuje případ dospělého muže se srdeční zástavou, kdy bylo nutné okamžitě zajistit cévní vstup. Během několika pokusů o zavedení intraoseální linky se nedařilo jehlu stabilizovat a adekvátně zabezpečit průtok. Později bylo zjištěno, že pacient trpí onemocněním osteogenesis imperfekta ve 3. stadiu. 38 Jehlu EZ-IO lze aplikovat pacientům s osteoporózou, neboť pro aplikaci vyžaduje minimální sílu a poskytuje větší kontrolu, než jehla vkládaná 35 srov. FOWLER R, et al. The Role of Intraosseous Vascular Access in the Out-of-Hospital Environment (Resource Document to NAEMSP Position Statement), s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. tamtéž, s srov. NUTBEAM T, et al. Intraosseous access in osteogenesis imperfecta (IO in OI), s

17 manuálně. Důrazně je ale doporučeno použití speciální stabilizační náplasti. Osteoporóza je kontraindikací pro sternální aplikaci jehly Tactically Advanced Lifesaving IO Needle (T.A.L.O.N.) KOMPLIKACE V historii intraoseálních vstupů byla celková míra jejich komplikací méně než 1 %. Studie v roce 1985 se účastnilo více než 4200 respondentů s intraoseálním vstupem a nejčastější komplikací byla hlášena infekce včetně osteomyelitidy (0,6 %), která se přičítala aplikaci intraoseální jehly infekčním pacientům nebo zanesení infekce déletrvající infuzí. 39 Nejčastější komplikací při používání moderních technologických zařízení a postupů bývá extravazace. 40 Zatímco malá extravazace sama o sobě nemusí působit žádné obtíže, při pokračujícím úniku tekutiny může dojít nepozorovaně ke kompartment syndromu. Z tohoto důvodu je doporučeno pravidelně sledovat okolí místa vpichu. 41 Kompartmenty obsahují svalovou tkáň, nervy a cévy, jsou odděleny pevnými fasciemi. Kompartment syndrom se vyskytne, vznikne-li v tomto uzavřeném prostoru otok, pevné fascie neumožní jeho rozpínání a nervy, cévy a svaly jsou utlačovány. Otok může být zapříčiněný nahromaděním tekutiny v měkkých tkáních mimo vaskulární prostor. Nejčastěji se kompartment syndrom vyskytuje v oblasti bérce. Útlakem cév dochází k nedostatečnému okysličení a k nekróze. Jestliže během intraoseální aplikace infuze není rozpoznána extravazace, kompartment syndrom bývá sekundární komplikací. V extrémním případě může dojít k amputaci končetiny. Léčba spočívá v rychlé diagnostice kompartmentu, v odstranění zdroje tlaku a v monitoringu za předpokladu, že nebyl ohrožen krevní oběh. V opačném případě je nutné 39 srov. ROSETTI VA, et al. Intraosseous infusion: An alternative route of pediatric intravascular access, s srov. FOWLER RL, et al. 1,199 Case Series: Powered Intraosseous Insertion Provides Safe and Effective Vascular Access for Emergency Patients, s. S srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

18 provést fasciotomii (chirurgické protění fascie, která obklopuje uzavřený prostor). K nekróze tkáně, která vede k amputaci, může dojít, jestliže cirkulace není obnovena do 4 hodin. 42 K efektu intraoseálního vstupu na růstové chrupavky se po své studii vyjádřili v roce 2003 Claudet et al. U dětských pacientů, kteří absolvovali léčbu intraoseálními infuzemi, nebyly na rentgenových snímcích zjištěny žádné rozdíly v šířce nebo délce holenní kosti. Následně byly snímky provedeny v průměru 29 měsíců po extrakci intraoseální jehly, rovněž bez změny. 43 K reparaci kosti po aplikaci intraoseální infuze se vyjádřili Miller et al. v roce 2010 provedli preklinickou studii, kdy zjišťovali dobu uzavírání kosti až do okamžiku, kdy do stejné kosti lze opět intraoseální infuzi aplikovat. Tento proces trval přibližně 48 hodin po extrakci jehly. Během období 48 hodin proběhla dostatečná tvorba fibrinu a srážení krve, aby se zabránilo extravazaci přes původní otvor. Úplné uzdravení místa inserce, kdy v trámčité hmotě již nelze detekovat otvor, trvá několik dnů až týdnů. 44 Trombóza tepny obvykle není komplikace spojená s intraoseálním vstupem vzhledem k anatomii a fyziologii oběhu v dřeňové dutině. Byl hlášen pouze jeden případ arteriální trombózy pacienta s intraoseální linkou, kdy si autoři navíc nebyli jisti přesným mechanismem její příčiny a procesu onemocnění v konkrétním případě. 45 Stejně jako u jiných cévních vstupů hrozí během péče o intraoseální linku vznik vzduchové embolie. Příčinou bývá rozdíl tlakových gradientů mezi cévním vstupem a atmosférou, záleží také na velikosti katétru. Vzhledem k tomu, že tlak v medulárním prostoru je vyšší než tlak atmosférický, vzduchová embolie touto cestou je méně pravděpodobná, než u jiných cévních přístupů. Prevencí vniknutí vzduchu do dřeňové dutiny je ihned po inserci napojit na konus jehly 42 srov. tamtéž, s srov. CLAUDET I, et al. Long-Term Effects on Tibial Growth After Intraosseous Infusion: A Prospective, Radiographic Analysis, s srov. MILLER LJ, et al. A Pre-Clinical Study to Determine the Time to Bone Sealing and Healing Following Intraosseous Vascular Access, s. S srov. LAUNAY F, et al. Leg Amputation after Intraosseous Infusion in a 7-Month-Old Infant: A Case Report, s

19 propláchnutou prodlužovací hadičku s bezjehlovým vstupem a ponechat je, dokud nebude jehla odstraněna. 46 V roce 1995 porovnávali Plewa et al. hematologické parametry po podání autologní krve intraoseální a intravenózní cestou. Autoři nezjistili žádné patologie ani v jedné zkoumané skupině a dospěli k závěru, že krevní transfuze podaná intraoseální cestou je bezpečná, bez rizika vzniku hemolýzy, diseminované intravaskulární koagulace nebo syndromu tukové embolie. 47 Problematikou vzniku tukové embolie následkem aplikace intraoseální jehly se zabývali v roce 2012 také Lairet et al. Jejich zjištění byla protichůdná. Aplikovali 39 prasatům krevní transfuzi pod tlakem 604 mmhg. U 32 z nich byla následně zjištěna v plicích tuková embolie. 48 Je ale nutno podotknout, že tlak, pod jakým byla transfuze aplikována, byl dvojnásobný oproti tlaku, který se pro aplikaci používá standardně. 49 Jak už je v úvodu této kapitoly uvedeno, v historii intraoseálního vstupu se jako nejčastější komplikace vyskytovala osteomyelitida. Výsledky studie byly zveřejněny v roce V roce 2010 byl popsán případ pacienta, který byl nalezen ve svém domě s hypoglykemií, hypotenzí a nereagoval. Byla mu aplikována intraoseální infuze. Zatímco on nepociťoval žádné bezprostřední komplikace, 6 měsíců po intraoseální infuzi mu byl v holenní kosti diagnostikován absces, jehož původcem byl Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Pacient měl před insercí přidružená onemocnění včetně diabetes mellitus II. typu a byla u něj prokázána kolonizace MRSA - byl tedy predisponován k této komplikaci. Autor tedy prezentuje případ, který pravděpodobně vyplýval z přímého naočkování MRSA do kosti intraoseální jehlou. V závěru tvrdí, že s rostoucím využitím intraoseálního vstupu během resuscitace u dospělých s komorbiditou, se osteomyelitida s intraoseálním abscesem (především proximální holenní kosti), může stát častou 46 srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. PLEWA MC et al. Hematologic Safety of Intraosseous Blood Transfusion in a Swine Model of Pediatric Hemorrhagic Hypovolemia, s srov. LAIRET J, et al. A comparison of proximal tibia, distal femur, and proximal humerus infusion rates using the EZ-IO intraosseous device on the adult swine (Sus scrofa) model, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

20 komplikací. Osoby, které zajišťují intraoseální vstup by si měly být vědomy této komplikace. 50 V případě, že při zavádění dochází ke zpomalení přístroje EZ-IO nebo zablokování jeho funkce, je nejčastější příčinou nesprávné používání, konkrétně příliš velký tlak při inserci. Jehla by měla být vkládána pouze s mírným tlakem. Jestliže takové selhání nastane v klinické situaci, lze jehlu EZ-IO vložit manuálně bez přístroje ZAŘÍZENÍ K INTRAOSEÁLNÍ APLIKACI Léky lze do kostní dřeně podat prostřednictvím několika zařízení: BIG, EZ-IO a pomocí Jamshidiho jehly. BIG je mechanický systém se stlačenou pružinou, která jehlu vtlačí do kosti. Jehla EZ-IO je zaváděna poloautomaticky vrtačkou, poháněnou dobíjecí baterií. Jamshidiho intraoseální jehla se zavádí manuálně. Jehla prostupuje kost rotací a aplikovaným tlakem ruky. V okamžiku, kdy prochází periostem do intramedulárního prostoru, dochází ke ztrátě odporu. 52 Food and Drug Administration (FDA) pro aplikaci intraoseálního vstupu v USA schválila 3 zařízení: FAST1 (výrobcem je Pyng Medical Corp, používá se v Richmondu, British Columbia a v Kanadě), Bone Injection Gun se zkratkou BIG (výrobcem je WaisMed a používá se v Houstonu a Texasu) a EZ-IO (výrobcem je Vidacare Corporation a používá se v San Antonio a v Texasu). Zařízení FAST1 je určeno pro aplikaci do sterna, zařízení BIG lze aplikovat do proximální holenní a pažní kosti, zařízení EZ-IO do proximální a distální holenní kosti a do kosti pažní srov. HENSON N, et al. Tibial subacute osteomyelitis with intraosseous abscess: an unusual complication of intraosseous infusion, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. KUROWSKI A. et al. Comparison of 3 different intraosseous access devices for adult during resuscitation. Randomized crossover manikin study, s srov. DAY MV. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s. 76, 79 21

21 U dětských pacientů je pro intraoseální aplikaci volena jako přednostní lokalita proximální holenní kost. Jak je výše uvedeno, každé zařízení má pro aplikaci schváleno určité místo a zavádějící osoba by měla dle těchto nařízení postupovat Zařízení EZ-IO Zařízení EZ-IO se skládá z elektrického ovladače a jehly (viz obr. 7, s. 129). Dle potřeby lze zvolit její velikost. Místem aplikace je proximální holenní a pažní kost. Food and Drug Administration schválila jako třetí místo aplikace distální holenní kost Délka jehly EZ-IO K přístroji EZ-IO jsou k dispozici 3 typy jehel (15 g x 15 mm pro děti o hmotnosti 3 až 39 kg, 15 g x 25 mm pro pacienty, kteří mají více než 40 kg a jehla 15 g x 45 mm pro pacienty s nadměrným množstvím tkáně nad plánovaným místem inzerce, např. u edému, velkého množství svalové hmoty nebo při obezitě) (viz obr. 8, s. 129). Výběr jehly by měl být proveden na základě klinické rozvahy, zahrnující zhodnocení anatomie místa vpichu, hmotnosti pacienta a hloubky tkáně. Například drobná geriatrická pacientka může vyžadovat kratší délku a obézní dítě délku větší. Jehla dlouhá 45 mm by měla být zvolena pro aplikaci v místě nadměrného množství podkožní tkáně překrývající lokalitu plánované inserce a pro aplikaci do proximálního humeru u dospělých. Správnost volby délky EZ-IO jehly lze při aplikaci kontrolovat pomocí černé čárky, která je od konusu vzdálena 5 mm. Jestliže jehla prochází měkkou tkání a nedosahuje kosti, nebo černá čárka (vzdálenost 5 mm od rukojeti) není vidět nad kůží, je nutno zvolit delší jehlu, která kortexem pronikne (viz obr. 9, s. 129) srov. HUNSAKER S. Intraosseous Vascular Access for Alert Patients, s srov. DAY MV. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s

22 8.1.2 Pomůcky pro péči o EZ-IO vstup V péči o intraoseální linku je důležitá znalost funkce pomůcek, kterými jsou prodlužovací hadička (EZ-Connect) s bezjehlovým konektorem. Ten zabraňuje úniku tekutiny z hadičky přes konektor se závitem (luer lock adaptér). Injekční stříkačka se v nepřítomnosti bezjehlového vstupu nesmí do intraoseální linky zapojit (výjimky jsou popsané v kapitole,,technické provedení odběru vzorku z IO vstupu ). Materiál prodlužovací hadičky je navržen tak, aby při manipulaci nedocházelo k jejímu kroucení. Dále zabraňuje společně se stabilizační náplastí náhodné dislokaci jehly (viz obr. 7, s. 129). Hadička má objem 1 ml. Při manipulaci je důležité dodržovat některé zásady: k utahování se nesmí používat žádné nástroje; aby nedošlo k poškození bezjehlového vstupu, nesmí se používat jehla nebo jakákoli jiná nestandardní stříkačka či konektory; před každou manipulací s bezjehlovým vstupem je nutné jeho membránu dezinfikovat alkoholem a nechat zaschnout Aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru Důvody, proč je vstup do proximálního humeru k aplikaci jehly oblíbený, jsou vysvětleny v následující kapitole,,výhody aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru, viz s Výhody aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru U dospělých pacientů bývá proximální pažní kost doporučována jako vynikající místo pro intraoseální inserci. Výhoda této aplikace spočívá ve vynikajícím průtoku a nemusí být tedy při počátečním proplachu vyvíjen vysoký tlak. Menší tlak má za následek menší bolestivost. 57 Jedna z prvních studií aplikace intraoseální jehly do pažní kosti byla publikována v Journal of Trauma. Studující porovnávali různé metody vaskulárních přístupů včetně pažní kosti, periferního žilního přístupu a centrální 56 srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. PHILBECK TE, et al. Hurts so good; easing IO pain and pressure, s. 59, 66 23

23 žilní kanylace. Ze studie vyplynulo, že cévní přístup přes pažní kost byl získán výrazně rychleji, než ostatními dvěma způsoby. 58 Ve studii z roku 2006 dospěli autoři k závěru, že intraoseálním přístupem přes humerus je během srdeční zástavy aplikován adrenalin stejně účinně, jako centrálním žilním vstupem. 59 U pacientů s poraněním dolních končetin nebo pánve je pažní kost pro aplikaci intraoseální jehly upřednostňována. Tekutina a léky se dostanou do centrálního oběhu přes horní dutou žílu a pánevní a břišní cévní oběh je tak vynechán. V případě poranění dolních končetin s podezřením na poškození cév je kontraindikováno pokoušet se na dolních končetinách o inserci. 60 Do souhrnu výhod humerální inserce tedy patří lepší průtok aplikované infuze nebo léčiva, menší bolestivost, rychlejší získání cévního přístupu než u periferní a centrální žilní kanylace, stejná účinnost humerálně aplikovaného adrenalinu během srdeční zástavy jako při intravenózní aplikaci, získání rychlého cévního přístupu u pacientů s poraněním dolních končetin a pánve Nevýhody aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru Přes důkazy o vysoké úspěšnosti aplikace intraoseální jehly do humeru byla provedena i studie, dle jejichž výsledků se nedoporučuje tento způsob vždy upřednostňovat. Od května do října roku 2010 byla posuzována frekvence úspěchu aplikací nitrokostní jehly do proximální holenní a pažní kosti a aplikace periferní žilní kanyly. Úspěšnost při prvním pokusu o inserci do humeru během srdeční zástavy byla pouze 50 %, přičemž dislokace se vyskytla ve 20 %. Tuto nízkou úspěšnost lze přičíst na vrub anatomickým vlastnostem humeru. Ve srovnání s proximální tibií má humerus menší povrch a místo aplikace není tak snadné určit vizuálně. Pro vložení intraoseální jehly do pažní kosti je nutné uvést horní končetinu do správné polohy, navíc se nad hlavou humeru v závislosti na pacientovi nachází variabilní množství svaloviny. V důsledku toho záchranáři musí vybrat správnou délku intraoseální jehly. V případě, že je 58 srov. PAXTON JH, et al. Proximal humerus intraosseous infusion: a preferred emergency venous access, s srov. HOSKINS SL, et al. Abstract 79: Efficacy of Epinephrine Delivery via the Intraosseous Humeral Head Route during CPR 60 srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

24 jehla příliš krátká, neprostoupí do kostní matrix a pokus bude neúspěšný, nebo dojde k dislokaci. Volit místo inserce na proximálním humeru je nevýhodné u srdeční zástavy, protože se nachází blízko horní části trupu, kde probíhá srdeční masáž a je omezen také prostor pro zajištění průchodnosti dýchacích cest. Těmito aktivitami dochází k pohybu s horní částí těla pacienta a zvyšuje se riziko dislokace jehly. Naopak proximální tibia je izolovaná od resuscitačních intervencí, snáze se stabilizuje i v průběhu resuscitace a má větší plochu s menším množstvím podkožní tkáně. 61 Do souhrnu nevýhod humerální inserce patří nižší četnost frekvence úspěchu při prvním pokusu během srdeční zástavy než při aplikaci do holenní kosti; vyšší četnost dislokací než při aplikaci do holenní kosti; zaváděním jehly do humeru je omezen prostor při zajišťování dýchacích cest a srdeční masáži Zavedení EZ-IO jehly do proximálního humeru Specifikem pro aplikaci jehly do proximální části humeru je výběr jehly. Protože tuto oblast pokrývá vrstva svalu, doporučuje se u dospělého pacienta použít žlutou jehlu v délce 45 mm. Výběr jehly u dětského pacienta je vhodné provést s ohledem na hloubku podkožní tkáně na základě klinického úsudku. Při volbě správného místa zavedení je klíčovým aspektem identifikace collum chirurgicum a tuberculum majus. Zdravotník, který se rozhodne pro aplikaci jehly do humeru, umístí ruku pacienta na jeho břicho (loket má v addukci a humerus vnitřně rotovaný). Dále položí svou dlaň na přední plochu pacientova ramena. Oblast, která dominuje a zdravotník ji v dlani cítí jako,,míč, je cílová (viz obr. 10, s. 130). Hlubokým zatlačením by tato identifikace měla být snadná i u obézních pacientů. Zavádějící osoba umístí ulnární hranu dlaně vertikálně nad klientovo podpaží z přední strany. Stejně tak přiloží ulnární hranu druhé ruky ze zadní strany (viz obr. 11, s. 130). Spojí palce nad ramenem, čímž určí svislou linii inserce na proximálním humeru (viz obr. 12, s. 130). Hlubokou palpací identifikuje chirurgický krček humeru a izoluje tak místo inserce - tuberculum majus humeri, 1-2 cm nad chirurgickým krčkem 61 srov. READES R et al. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Controlled Trial, s

25 (viz obr. 13, s. 130). Jestliže si zdravotník potřebuje místo aplikace ještě ověřit, vyhledá sulcus intertubercularis (drážku mezi malým a velkým hrbolem): s prstem, kde plánuje inserci, a ramenem v addukci, otočí externě kost pažní o 90. Tímto identifikuje sulcus intertubercularis. Otočí humerus zpět do původní polohy, místo inserce se nachází 1-2 cm laterálně od sulcus intertubercularis (viz obr. 14, s. 130). 62 U dětských pacientů by pro intraoseální aplikaci měla být pažní kost zvolena pouze v případě, že inzerční místo lze snadno identifikovat. 63 Aplikující osoba dezinfikuje kůži antiseptickým roztokem dle vlastního výběru (např. Chlorhexidinem), odstraní kryt jehly a namíří její hrot 45 k horizontální rovině. Tento úhel by měl jehlu směrovat kolmo ke kůži. Zdravotník ji zatlačí do kůže, dokud se špička neopírá o kost. Černá čárka 5 mm od baterie má být viditelná nad kůží, což potvrzuje správnou volbu délky jehly. Jemně jehlu zavrtá 2 cm, nebo dokud se konus nedotýká kůže (viz obr. 15, s. 130). U kojenců a dětí se spoušť pouští v momentě, kdy zdravotník dosáhne dřeňové dutiny a cítí změnu odporu. Zdravotník drží konus jehly, aby nedošlo k dislokaci, a baterii odpojí (viz obr. 16, s. 131). Nikdy nesmí být při odpojování zapnutá spoušť. Konus stále drží a zároveň rotací odstraní stylet proti směru hodinových ručiček. Jehla by měla být v kosti pevně zasazená (což vykazuje první známku o správném umístění). Stylet má být umístěn do nádoby na ostré předměty. Zdravotník na konus jehly navleče stabilizační náplast. Konus spojí s hadičkou otočením ve směru hodinových ručiček. Na stabilizační náplasti obnaží lepivé plochy a přitiskne je ke kůži. Aspiruje z kostní dřeně krev, což vykazuje druhou známku o správném umístění jehly. Propláchne intraoseální vstup fyziologickým roztokem (5-10 ml u dospělých, 2-5 ml u kojenců a malých dětí). Napojí infuzi, pokud je indikovaná, může být pod tlakem, aby bylo dosaženo požadované rychlosti. Zajistí znehybnění končetiny v úrovni břicha srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s

26 8.1.4 Aplikace EZ-IO jehly do proximální holenní kosti Zavádějící osoba uvede dolní končetinu do extenze. Inzerční místo se nachází asi 3 cm (šířka 2 prstů) pod čéškou a přibližně 2 cm (šířka 1 prstu) mediálně podél holenní kosti. Tento postup se týká dospělých. U kojenců a dětí zdravotník opět uvede dolní končetinu do extenze, místo inserce se nachází asi 1 cm pod čéškou (šířka 1 prstu) a přibližně 1 cm mediálně (šířka 1 prstu) podél holenní kosti. Je vhodné si předem určit laterální a mediální hranu holenní kosti palcem a ukazovákem (viz obr. 18, s. 131). Technika inserce je následující: zdravotník dezinfikuje místo aplikace antiseptickým přípravkem a poté pracuje přísně asepticky. Stabilizuje dolní končetinu, odstraní krytku jehly a její hrot směřuje ke kosti pod úhlem 90. Další postup je shodný jako u aplikace jehly do humeru. 65 Jak již bylo zmíněno, výsledky studie ukázaly, že proximální holenní intraoseální cesta je nejúčinnější metodou získávání cévního přístupu v přednemocniční péči při zástavě srdce. Četnost úspěchu při prvním pokusu aplikace intraoseální jehly do holenní kosti překonala úspěšnost při zavádění nitrokostní jehly do pažní kosti a úspěšnost při zavádění periferní žilní kanyly o více než 40 %. Čas při prvním pokusu byl nižší a k dislokaci jehly docházelo méně často, jestliže byla pro první pokus zvolena aplikace jehly do proximální holenní kosti Aplikace EZ-IO jehly do distální holenní kosti Místo inserce se nachází přibližně 3 cm (2 prsty šířky) proximálně nad vnitřním kotníkem. Zdravotník nahmatá přední a zadní hranu holenní kosti, místem vpichu je plochý střed mezi těmito hranami. U kojenců a malých dětí platí výjimka, místo inzerce se nachází přibližně 1-2 cm (šířka 1 prstu) proximálně nad vnitřním kotníkem (viz obr. 19, s. 131). Postup inzerce do distální holenní kosti je shodný s postupem inserce do proximální části srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s

27 8.1.6 Aplikace EZ-IO jehly do sterna Do hrudní kosti lze aplikovat EZ-IO sternální intraoseální systém a speciálně upravenou jehlu T.A.L.O.N. Tato dvě zařízení jsou vyvinuta pro sternální aplikaci vojenskými zdravotnickými týmy a nejsou určena pro aplikaci v civilním sektoru Specifika zavádění EZ-IO vstupu v pediatrii Dle FDA je možné aplikovat intraoseální vstup všem pacientům s hmotností nad 3 kg. Vzhledem k měkčí stavbě dětských kostí je třeba věnovat zvláštní péči při aplikaci intraoseální jehly přístrojem EZ-IO. Vkládání musí probíhat pomalu za stálého tlaku. Je nutné předejít nadměrnému tlaku, který může v zavádějící osobě vyvolat dojem nedostatečné rezistence při vstupu do dřeňového prostoru a nechtěně povysune jehlu směrem z kosti. Tím zapříčiní její extrakci z dřeňového prostoru a znemožní další pokus o intraoseální přístup v tomto místě Odstranění EZ-IO vstupu Při odstraňování intraoseálního vstupu zdravotník uchopí konus jehly, odstraní hadičku a odlepí stabilizátor. Ke konusu připojí stříkačku se závitem (luer-lock). Drží ji v ose zavedení, aby nedošlo k zalomení, a otáčí s ní ve směru hodinových ručiček, zatímco jehlu vytahuje ven (viz obr. 17, s. 131). Zlikviduje ji dle zásad manipulace s ostrými předměty. Na místě inzerce zajistí kompresi dle potřeby, většinou po dobu 1-2 minut. U pacientů s antikoagulační terapií může být zapotřebí více času. Po odstranění jehly nemusí být na místo vpichu přikládáno žádné speciální krytí, je vhodné použít jakýkoli sterilní krycí materiál. Provedená extrakce nepředstavuje pro pacienta žádná pohybová omezení, jestliže se nevztahují k jiným skutečnostem. V případě, že se při extrakci plastový konus odlomí od jehly, je doporučeno ji uchopit mechanickým nástrojem a otáčet za současného vyvíjení tahu ven. Pokud není jehlu vidět, měla by být situace konzultována s chirurgem nebo s lékařem 67 srov. tamtéž, s. 3 28

28 pro urgentní medicínu. Další doporučení je možno dohledat v materiálech od výrobce Zařízení BIG Zařízení BIG bylo vyvinuto v roce 1990 v Izraeli společností WaisMed. Polovinu přístroje tvoří plstěná špička, která obsahuje jehlu. Na špičku navazuje trokar, v němž se nachází pružina, jejím uvolněním se jehla vstřelí do kosti (viz obr. 20 a 21, s. 131). Po odstranění trokaru zůstává jehla v kosti. 68 Píst, který uvádí pružinu do chodu, je zablokován červenou pojistkou Druhy zařízení BIG Existují dvě verze zařízení BIG. Přístroj s modrou špičkou a jehlou velikosti 15 G má využití v aplikaci dospělým nebo dětem od 12 let. Hloubka inzerce je nastavená na 2,5 cm a inzerčními místy jsou proximální tibie a proximální humerus. Přístroj s červenou špičkou a jehlou velikosti 18 G má využití v aplikaci dětem do 12 let. Na rozdíl od modrého zařízení lze na přístroji pro děti nastavit hloubku inzerce v rozmezí od 0,5 do 1,5 cm. U dítěte v rozmezí 0 až 3 let bývá hloubka nastavena na 0,5 až 1 cm, v letech 3 až 6 se nastavuje 1 až 1,5 cm a dítěti ve věku 6 až 12 let 1,5 cm. 69 Dětem do 12 let bývá jehla (červeným zařízením BIG) aplikována do proximální tibie, zařízením pro děti nad 12 let a dospělým pacientům (modrým zařízením BIG), lze jako inzerční místo využít navíc proximální humerus srov. WAISMED. Adult bone injection gun: BIG in DAY MW. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s srov. PERSYS MEDICAL. Bone Injection Gun (B.I.G.) - Intraosseous Device, Training Video. In: Youtube 70 srov. tamtéž 29

29 8.2.2 Aplikace jehly zařízením BIG Jakmile aplikující osoba identifikuje a dezinfikuje místo inzerce, vyjme zařízení z obalu a přiloží hlaveň kolmo na kůži místa aplikace (90 ). Ruka, která předtím místo inzerce identifikovala, hlaveň uchopí a stabilizuje ji v průběhu celého zavádění. Druhou rukou zdravotník odstraní červenou pojistku v horní části trokaru a uchová ji k pozdějšímu použití. Stále pevně drží hlaveň, zatímco druhou dlaní silně zatlačí na koncovou část manubria oproti prstům, zapřeným zespodu o úchopová křídla. Tímto je jehla vstřelena do kosti, aplikaci lze pozorovat zvukovým a hmatatelným kliknutím. Zařízení se opatrným krouživým pohybem odstraní z konusu aplikované jehly. Zdravotník z jehly odstraní mandrén a kolem konusu navlékne pojistku, která byla prve odstraněna z manubria. Pojistku přilepí páskami ke kůži. 71 Na konus připojí propláchnutou prodlužovací hadičku a aplikuje 5 až 10 ml fyziologického roztoku (viz obr. 23, s. 132) srov. DAY MV. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s srov. BUCK ML, et al. Intraosseous Drug Administration in Children and Adults During Cardiopulmonary Resuscitation, s

30 9 POROVNÁNÍ PŘÍSTROJŮ K APLIKACI INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU Leidel B. A. et al. provedli první randomizovanou studii, porovnávající aktuální zařízení umožňující intraoseální přístup u dospělých v reálném prostředí v nemocnici. Zjistili, že úspěšnost zavádění intraoseálního vstupu při prvním pokusu byla 85 % a jeho zavádění trvalo v průměru do 2 minut. Zařízení EZ-IO, které pohání baterie, bylo úspěšnější (90 % oproti 80 %) a rychlejší (1,8 minut oproti 2,2 minutám) v porovnání s odpruženým zařízením BIG. Rozdíly ale nebyly statisticky významné. 73 Studie Kurowskeho et al. se liší. Jejich respondenti prováděli inserci s největší přesností se zařízením BIG (91,59 %), následovalo zařízení EZ-IO (82,24 %) a pak Jamshidiho intraoseální jehla (47,66 %). V závěru tvrdí, že se zdá být nejjednodušší použití BIG. BIG je spojováno s vynikající mírou úspěšnosti inserce, která s pomocí BIG vypadá jednodušší, než s EZ-IO nebo Jamshidiho intraoseální jehlou. Je však třeba dále hodnotit aplikaci intraoseálních zařízení v urgentních situacích v oblasti zdravotnických služeb. 52 Frascone et al. porovnali 89 aplikací pomocí EZ-IO a 89 aplikací provedených zařízením FAST1 u dospělých ve dvou po sobě následujících pokusech. Míra úspěšnosti byla výrazně vyšší (87 % oproti 72 %) a doba vkládání podstatně nižší (průměrně < 60 s) ve skupině s EZ-IO. 74 Brenner et al. zkoumali 45 aplikací pomocí EZ-IO oproti 39 insercím pomocí manuální intraoseální jehly (Cook Medical) na dospělých lidských kadáverech. Míra úspěšnosti při prvním pokusu byla významně vyšší (98 % oproti 80 %) a bez technických komplikací (0 % oproti 15 %) ve skupině EZ- IO. Doba inserce (32 s oproti 33 s) měřená u obou zařízení nebyla významně odlišná srov. LEIDEL BA, et al. Comparison of two intraosseous access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: A prospective, randomized study, s srov. FRASCONE R J, et al. Consecutive Field Trials Using Two Different Intraosseous Devices, s srov. BRENNER T, et al. Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use, s

31 Shavit et al. porovnali 29 aplikací pomocí EZ-IO oproti 29 aplikacím se zařízením BIG do krůtí kosti. Míra úspěšnosti v první skupině byla významně vyšší (97 % oproti 66 %) a bez technických komplikací (0 % oproti 21 %) ve skupině s EZ-IO. 19 Szarpak et al. porovnávali míru úspěšnosti a dobu inserce pomocí zařízení New Intraosseous Device (NIO) do holenní a pažní kosti na dospělých kadaverech během simulované resuscitace. Zjistili, že holenní intraoseální přístup je jednodušší a rychlejší, než inserce do hlavice pažní kosti. Pažní kost může být použita jako alternativní metoda tibiálního přístupu srov. SZARPAK L, et al. A Randomized Cadaver Study Comparing First-Attempt Success Between Tibial and Humeral Intraosseous Insertions Using NIO Device by Paramedics, s

32 10 PÉČE O INTRAOSEÁLNÍ VSTUP Péče o intraoseální linku je podobná jako u jiných zajištěných cévních přístupů: potvrzení umístění před podáním léků, udržování průchodnosti katetru, monitoring místa vpichu, známek extravazace a správný postup při odstraňování vstupu. Monitoring by měl být prováděn zejména v první půlhodině po aplikaci jehly a při každé manipulaci s intraoseální linkou, nejméně však každou hodinu. Ke známkám správného umístění jehly v medulárním prostoru před podáním léků nebo infuze patří schopnost aspirace krve, stabilita katetru a odpovídající průtok. Jehla EZ-IO může být v kosti zavedená 24 hodin. Končetina s intraoseálním vstupem by měla být vždy znehybněna. Pokud je jehla zavedena do humeru, paže by nikdy neměla být nad úrovní ramene, protože hrozí dislokace Zajištění průtoku intraoseálním vstupem Před aplikací infuze je nezbytné kanylu bolusově propláchnout fyziologickým roztokem (jak je uvedeno v kapitole,,aplikace EZ-IO jehly do proximálního humeru, s. 23). Tento bolus pomáhá odstranit kostní dřeň a fibrin z medulárního prostoru, což umožní efektivní průtok infuze. Platí zásada: žádný proplach = žádný průtok. Je důležité nepoužít k proplachu extrémní tlak, může se jím zvýšit riziko extravazace. Stejně jako u intravenózní infuze, by měla být intraoseální linka propláchnuta před a po infuzi, aby bylo zajištěno podání všech léků do cévního prostoru ve správném množství a koncentraci. Objem hadičky k intraoseální kanyle EZ-IO je asi 1 ml. 78 U kojenců a malých dětí je doporučeno k propláchnutí intraoseálního vstupu použít menší objem a menší tlak na základě klinické rozvahy, která 77 srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. tamtéž, s

33 se odvíjí od hmotnosti a velikosti dítěte. U kojenců a malých dětí by při aplikaci infuze pod tlakem měl být použit tlak rovněž nižší. 79 K udržení průchodnosti může být stejně jako u periferní žilní kanyly aplikována heparinová zátka ve standardní koncentraci nebo fyziologický roztok. Pro minimalizaci množství heparinu podaného pacientovi se zátka před manipulací aspiruje a hadička je propláchnuta fyziologickým roztokem. V závislosti na četnosti používání vstupu by se měly proplachy stříkačkou opakovat. 77 Lairet et al. aplikovali na prasečích modelech intraoseální vstupy v místech proximální tibie, distální stehenní kosti a pažní kosti. Porovnávali průtok těmito lokalitami za použití vysokého tlaku (více než 300 mmhg). Průměrná rychlost průtoku infuze byla 213 ml/min (se standardní odchylkou 53,2 ml/min) pažní kostí, 138 ml/min (se standardní odchylkou 65,3 ml/min) distálním femurem a 103 ml/min (se standardní odchylkou 48,1 ml/min) proximální tibií. Rychlost průtoku proximální pažní kostí byla tedy statisticky vyšší než proximální tibií a distálním femurem. 48 Philbeck et al. ve své studii rovněž potvrdili větší průtok proximální pažní kostí než proximální tibií. 80 Při aplikaci infuze intraoseální linkou je obvykle nutné tlak zajistit. Malé eferentní cévy uvnitř kostní dřeně fungují jako filtr a omezují průtok. Dostatečného tlaku většinou nelze dosáhnout ručním stlačením infuze, a proto je nutné použít infuzní pumpu. 81 Při podávání infuze pod tlakem by měla pečující osoba znát tyto skutečnosti: v klinické praxi je pro aplikaci obecně využíván tlak do 300 mmhg; rychlost průtoku a tlak jsou v přímé korelaci (vyšší tlak má za následek vyšší průtok); také platí, že vyšší tlak způsobuje větší bolest u pacienta při vědomí, proto je potřeba zajistit léčbu bolesti srov. tamtéž, s srov. PHILBECK TE, et al. Hurts so good; easing IO pain and pressure, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. tamtéž, s

34 VAS. 80 Výrobce setu EZ-IO doporučuje zdravotnickému personálu dodržovat 10.2 Kontrola bolesti Samotná aplikace intraoseální jehly obvykle nevyžaduje lokální analgezii, i když dyskomfort je variabilní. Před výkonem může být provedena lokální infiltrace anestetika. 83 Nejčastěji bývá bolest způsobena aplikací infuze pod tlakem. Bylo prokázáno, že analgezii při podávání infuze může zajistit intraoseální aplikace 2% lidokainu pro intravenózní aplikaci bez adrenalinu v množství 40 mg. Poté se vstup propláchne nejméně 10 ml fyziologického roztoku a je aplikováno dalších 20 mg lidokainu. Často je nutné podání analgezie opakovat. 80 Při intraoseální infuzi do proximální pažní kosti může být při výše zmíněném dávkování zachován analgetický efekt až po dobu 90 minut bez nutnosti další analgezie. 60 Tato tvrzení jsou podložena studií, u jejichž respondentů byl měřen analgetický efekt během podávání intraoseální infuze cestou proximální pažní kosti a proximální tibie. V průběhu sledovaného období 90 minut při aplikaci infuze do holenní kosti, požadovalo 8 z 10 dobrovolníků, kterým bylo předtím podáno 100 mg lidokainu, navýšit analgetickou dávku, aby se úroveň bolesti udržela pod 5 bodů Visual Analogue Scale (VAS). Bylo zapotřebí podat navíc 20 mg lidokainu. Respondentům ve skupině, kde byla intraoseální infuze podávána do humeru a kterým bylo před studií aplikováno 60 mg lidokainu, nebylo zapotřebí navyšovat analgezii, aby udávali úroveň bolesti pod 5 bodů při podávání analgezie pacientovi, který reaguje na bolest, následující zásady a postup: aplikovat 2% lidokain k intravenóznímu podání bez adrenalinu, dodržovat kontraindikace aplikace; dávka lidokainu musí být naordinovaná lékařem, nebo je podaná dle standardizovaného protokolu; před prvním nasazením prodlužovací hadičky na konektor jehly se musí její lumen propláchnout 2% roztokem lidokainu k intravenóznímu podání (objem hadičky je asi 1 ml, jedná se tedy o dávku 20 mg lidokainu); pomalu aplikovat 40 mg lidokainu intraoseálně (déle než 2 minuty); nechat dávku působit 1 minutu; propláchnout intraoseální linku 5-10 ml fyziologického roztoku; aplikovat 83 srov. tamtéž, s. 7 35

35 pomalu dalších 20 mg lidokainu intraoseálně (déle než 1 minutu); při bolesti postup opakovat; u pacientů nereagujících na intraoseálně podaný lidokain uvažovat o centrální analgezii. Doporučení pro postup analgezie u kojenců a dětí (pod 80 kg) je podobné, liší se ve 2 bodech: obvyklá počáteční dávka lidokainu je 0,5 mg/kg, nesmí překročit 40 mg; při aplikaci druhé dávky (po proplachu fyziologickým roztokem) podat pomalu polovinu počáteční dávky (0,25 mg/kg) intraoseálně po dobu 1 minuty. Předchozí řádky jsou pouze doporučením výrobce, jakékoliv podání lidokainu intravenózně nebo intraoseálně se odvíjí od ordinace lékaře Léčiva a infuze, podávané intraoseálně Do intraoseálního vstupu mohou být podávány jakékoli léky a infuze, které lze aplikovat intravenózní cestou. Nekompatibilní léky a infuze musí být podávány postupně a v souladu se standardní praxí, jako v případě intravenózního aplikace. Zvýšená opatrnost je třeba při opakovaném podávání hypertonických infuzí a není doporučena aplikace chemoterapie intraoseálně. 85 Co se týká intraoseální dávky a koncentrace léčiv, byly provedeny mnohé studie. Ve studii z roku 2006 dospěli autoři k závěru, že intraoseálním přístupem přes humerus je během srdeční zástavy aplikován adrenalin stejně účinně, jako centrálním žilním vstupem. 59 Ze závěru výzkumu z roku 2012 vyplývá, že holenní a sternální intraoseální linka je účinnou cestou podání léků během kardiopulmonální resuscitace (KPR). V této studii autoři zkoumali, za jak dlouho dosáhne podaná látka maximální koncentrace v arteriální krvi během KPR u prasečích modelů v anestezii. Holenním i sternálním intraoseálním vstupem bylo maximální koncentrace dosaženo za méně než 2 minuty, o něco rychleji pak sternálním vstupem. Farmakokinetika léků podaných přes hrudní kost a centrální žilní vstup během KPR se u prasat nelišila. 86 Poslední dosud provedená studie 84 srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. tamtéž, s srov. HOSKINS SL, et al. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation, s

36 z roku 2016 byla provedena opět na prasečích modelech. Při podání adrenalinu tibiálním intraoseálním přístupem a intravenózní linkou se neprokázal žádný významný rozdíl v obnovení spontánní cirkulace, což znamená, že pokud je při srdeční zástavě obtížné získat intravenózní přístup, měla by být tibiální intraoseální linka zavedena. Poskytovatelé zdravotní péče by se pro její zavedení měli rozhodovat časně, ne jako k poslední možnosti při podávání léků během resuscitace pacienta. Je však zapotřebí provádět další studie, které by demonstrovaly přenositelnost výsledků výzkumu z prasečích modelů na člověka. 87 Při podávání léků intraoseálním vstupem dětským pacientům je nutné kromě objemu prodlužovací hadičky zohlednit i objem jehly EZ-IO. Jehla dlouhá 15 mm obsahuje 0,03 ml, jehla dlouhá 25 mm má 0,045 ml a jehla dlouhá 45 mm obsahuje 0,07 ml. 88 Konkrétní výčet léků a infuzí, po jejichž podání intraoseálním vstupem nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky, je uveden v příloze číslo 2 (s. 121). 87 srov. WONG MR, et al. Effects of intraosseous epinephrine in a cardiac arrest swine model, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

37 11 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ VZORKU Z INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU Bylo provedeno několik studií, které porovnávaly vzorky z intraoseálního vstupu se vzorky žilní a tepenné krve. Řada běžných laboratorních hodnot korelovala dobře, jiné ukázaly klinickou podobnost bez statisticky významné korelace. Ve druhé skupině mohou být intraoseální hodnoty užitečné jako alternativa k hodnotám venózní krve, je však třeba opatrnosti při jejich interpretaci Studie V roce 2012 a 2013 porovnávali Montez et al. sérovou koncentraci laktátu v žilní krvi a v krvi z intraoseálního prostoru zdravých dobrovolníků. Došli k závěru, že hladiny jsou srovnatelné a hodnoty se odrážejí v pozitivní korelaci. Přestože je takové zjištění slibné, musí být zohledněn fakt, že respondenti byli zdraví a výsledky nemusí platit pro pacienty v septickém stavu, nebo kteří mají jiné nemoci a zranění. Je zapotřebí provádět další studie, které doloží pozitivní korelaci mezi intraoseální a intravenózní krví u nemocných pacientů. 90 V roce 2009 byla u zdravých respondentů zkoumána spolehlivost hodnot srdečních enzymů a krevních plynů v intraoseální krvi. Studie porovnávala v žilní a intraoseální krvi hodnoty dvou běžných srdečních enzymů (troponinu I a kreatinkinázy) a v žilní, arteriální a intraoseální krvi hodnoty krevních plynů. Hodnoty intraoseálních krevních plynů se pohybovaly mezi hodnotami v arteriální a žilní krvi. Výsledky prokázaly signifikantní korelaci hodnot kreatinkinázy, ph 91 a base excess (BE) v žilní a intraoseální krvi. Arteriální a intraoseální krev dobře korelovala pro hodnotu parciálního tlaku oxidu 89 srov. tamtéž, s srov. MONTEZ, DF, et al. Intraosseous blood correlates with venous blood in healthy subjects using point-of-care analyzers, s. S40 91 ph - vodíkový exponent 38

38 uhličitého. Korelaci nebylo možné potvrdit pro troponin I. Nicméně výsledky byly totožné nebo klinicky podobné u 7 z 10 vzorků. 92 V roce 1999 zkoumali Abdelmoneim et al., jak jsou ovlivněné hodnoty acidobazické rovnováhy ve vzorcích intraoseální a smíšené žilní krve během prolongované KPR a podávání léků s infuzemi u prasečích modelů. Autoři nezjistili žádný významný rozdíl v hodnotách ph a pco 93 2 během prvních 15 minut KPR. Nicméně tato korelace nepokračovala v průběhu další resuscitace nebo po podání infuze bikarbonátu. Ze závěru studie vyplývá, že intraoseální vzorky lze použít k hodnocení ph a pco 2 v prvních 15 minutách KPR. Později odebrané intraoseální vzorky neposkytnou objektivní hodnotu těchto parametrů). 94 Celkový přehled klinických důkazů naznačuje, že v rané fázi KPR mohou být hodnoty krevních plynů, které pochází z intraoseální krve použity k posouzení acidobazické rovnováhy a že se řada hodnot krevního obrazu a biochemie rovná hodnotám v žilní krvi. Jiné hodnoty se jim budou přibližovat, málokdy nekorelují. Hodnocení vzorků intraoseální krve by mělo probíhat s obezřetností, nejsou-li odebrány ihned. 89 Práce Brickmana et al. dokazuje, že z intraoseální krve lze spolehlivě zjistit krevní skupinu a Rh faktor. 95 Ze závěrů klinických studií, prováděných na zdravých dobrovolnících vyplývá, že mezi krví odebranou z intraoseálního vstupu a žilní krví je statisticky signifikantní korelace pro mnoho běžně vyšetřovaných laboratorních parametrů, ale s některými výjimkami. V tomto ohledu se ukázala spolehlivá vyšetření parametrů v intraoseální krvi pro: počet erytrocytů, chloridy, hemoglobin a hematokrit, celkovou bílkovinu, glykemii, albumin, ureu, laktát a kreatinin. Statisticky signifikantní korelace nebyla dosažena pro sodík, draslík, vápník, 92 srov. PHILBECK T, et al. in VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s pco2 - parciální tlak oxidu uhličitého 94 srov. ABDELMONEIM T, et al. Acidbase status of blood from intraosseous and mixed venous sites during prolonged cardiopulmonary resuscitation and drug infusion, s srov. BRICKMAN KR, et al. Typing and screening of blood from intraosseous access, s

39 CO 2, krevní destičky a počet bílých krvinek. Nicméně hodnoty sodíku a draslíku byly klinicky podobné Technické provedení odběru vzorku z IO vstupu Krevní vzorky pro laboratorní analýzu lze z EZ-IO jehly odebrat připojením injekční stříkačky přímo na její konus. Odběr krve patří k několika málo výjimkám, kdy lze takto učinit a vyhnout se použití bezjehlového vstupu. K dalším situacím patří podávání léků, které vyžadují velmi přesné dávkování (např. u kojenců a malých dětí), nebo při extrakci jehly z kosti. Před odběrem by z IO linky měly být odtaženy první 2 ml. V případě potřeby (např. v pediatrii) lze tyto 2 ml uchovat pro některá vyšetření (např. hemokultury nebo krevní skupinu). Při získávání vzorků by odběry měly následovat v pořadí dle důležitosti. Vzorky by měly být označené jako intraoseální krev, aby byl personál laboratoře upozorněn, že se v nich mohou nacházet kmenové buňky srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. tamtéž, s

40 12 ŘÍZENÁ HYPOTERMIE POMOCÍ INTRAOSEÁLNÍHO VSTUPU Dle doporučení AHA z roku 2010 je vhodné uvést v přednemocniční péči do hypotermie komatózní dospělé pacienty s návratem spontánního oběhu po srdeční zástavě s počátečním rytmem bezpulzové elektrické aktivity nebo asystolie. V klinické péči lze navodit hypotermii u komatózních dospělých pacientů s návratem spontánního oběhu po srdeční zástavě s jakýmkoliv počátečním rytmem. 98 Jedním ze způsobů navození terapeutické hypotermie je podávání chlazených infuzí cévním přístupem. 99 V roce 2007 byl zveřejněn článek o úspěšném použití intraoseálního vstupu pro navození terapeutické hypotermie. Záchranáři navodili terapeutickou hypotermii u 68 pacientů po KPR chlazeným fyziologickým roztokem aplikovaným pouze do intraoseální linky nebo do intraoseálního vstupu společně s intravenózním přístupem. 100 V roce 2010 popsali Truhlar et al. navození terapeutické hypotermie pomocí intraoseálního vstupu u dvouletého dítěte. Pacient přežil a byl propuštěn bez neurologických následků srov. PEBERDY MA, et al. Part 9: Post-Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, s. S srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. MYERS BJ, et al. in VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. TRUHLAR A, et al. Efficient prehospital induction of therapeutic hypothermia via intraosseous infusion, s

41 13 VYŠETŘENÍ A LÉČBA S APLIKOVANÝM INTRAOSEÁLNÍM VSTUPEM Pacient s intraoseální jehlou může podstoupit počítačovou tomografii (CT). Nejsou známy žádné zprávy o problémech spojených s aplikovaným intraoseálním vstupem během tohoto vyšetření. Je- li jehla umístěna v pažní kosti, musí být horní končetina v addukci. Jehla může na snímku způsobit mírný rozptylující efekt. Naopak pacient s intraoseální jehlou nemůže podstoupit nukleární magnetickou rezonanci (MRI). Jehla je vyrobena z nerezové oceli a neměla by být přítomna v průběhu tohoto vyšetření. Kov v jehle je vystaven vysokým magnetickým silám a mohlo by dojít k problémům. O úspěšném použití intraoseálního vstupu během léčby v hyperbarické komoře existují pouze neoficiální zprávy, nejsou k dispozici publikované články. Za normálních okolností je cévní vstup zaveden před vstupem do hyperbarické komory. Neexistují žádné kontraindikace pro aplikaci intraoseální infuze během této léčby srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

42 14 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY 14.1 Cíle práce Cíl 1: Zjistit úroveň znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy (BIG a EZ-IO). Cíl 2: Porovnat úroveň znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy (BIG a EZ-IO) v klinickém a přednemocničním prostředí Hypotézy H1 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a nejvyšším dosaženým vzděláním. H1 A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a nejvyšším dosaženým vzděláním. H2 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a typem zdravotnické specializace. H2 A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a typem zdravotnické specializace. H3 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a délkou praxe v intenzivní péči. 43

43 H3 A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a délkou praxe v intenzivní péči. H4 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči. H4 A : Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči. 44

44 15 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ V této kapitole je uvedena charakteristika výzkumného šetření a popis postupu, jakým byl výzkum prováděn. Jedním z cílů práce bylo zjistit úroveň znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a přednemocniční péči (PNP), druhým cílem bylo tyto znalosti pracovníků z klinického prostředí a přednemocniční péče porovnat Charakteristika výzkumné metody Výzkum probíhal kvantitativní metodou pomocí originálně sestaveného dotazníku. Dotazníková technika byla pro výzkum zvolena z důvodu možnosti zajistit anonymitu, aby získaná data byla upřímnější a spolehlivější. Dalším důvodem byla také možnost hromadného počítačového zpracování. 103 Dotazník obsahoval 6 otázek identifikačních (položka 1, 2, 3, 4, 7 a 8), charakterizujících respondenta. Respondenti takto byli rozčleněni do kategorií. Charakteristika zahrnovala typ zdravotnické specializace/profese, nejvyšší dosažené vzdělání, formu poskytované péče, délku praxe v intenzivní péči, počet, kolikrát respondent sám zaváděl intraoseální vstup zařízením BIG a EZ- IO a počet, kolikrát respondent zaváděl intraoseální vstup zařízením BIG a EZ- IO na modelu. Položkou 5 a 6 byla zjišťována aktuální situace ohledně intraoseálních vstupů na pracovištích respondentů, konkrétně druh využívaného intraoseálního zavaděče a zda respondenti mají na pracovišti k dispozici zpracovaný postup pro zajištění intraoseálního vstupu. Položky 9-28 byly koncipovány jako otázky znalostní, které zahrnovaly specifickou intraoseální problematiku zavaděče BIG a EZ-IO, pediatrie, aplikovaných látek, časových parametrů, identifikace doporučených míst, preference konkrétních míst, analgezie a dalších postupů při aplikaci a péči. U položek 1-6 a 9-28 měli respondenti možnost zvolit pouze jednu variantu. Položky 7 a 8 byly sestaveny jako tabulky, ve kterých respondenti označili 103 srov. BÁRTLOVÁ S, HNILICOVÁ H, Vybrané metody a techniky výzkumu zjišťování spokojenosti pacientů, s

45 četnost aplikace přístrojem BIG a EZ-IO pacientovi a na modelu. Všechny položky měly formu uzavřených otázek Kritéria pro výběr výzkumné populace Do dotazníkového šetření byli zahrnuti respondenti se specializací sestra pro intenzivní péči (IP), dětská sestra pro intenzivní péči (IP), zdravotnický záchranář a zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu. Tito zdravotníci mají v kompetenci pečovat o intraoseální vstup a bezpodmínečně nebo za určitých podmínek (v rámci přednemocniční péče, na základě indikace lékaře) i aplikovat. Podmínka přednemocniční péče se týká sester pro intenzivní péči a dětských sester pro intenzivní péči, indikace lékaře je nutná u všech výše zmíněných specializací s výjimkou zdravotnického záchranáře pro urgentní medicínu Pilotní šetření Před distribucí dotazníku obdrželo vzorek 10 respondentů. Na základě jejich připomínek byly upraveny položky číslo 3 a 4 a přidána položka Realizace šetření Před distribucí dotazníků byly rozeslány kompetentním vedoucím pracovníkům jednotlivých nemocnic a zdravotnických záchranných služeb žádosti o umožnění dotazníkového šetření. Po udělení souhlasu obdržela oddělení, na kterých byl výzkum povolen, dohromady 85 dotazníků v papírové podobě (19 dotazníků Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Brno, 15 dotazníků Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc, 20 dotazníků Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Brno, 16 dotazníků Lůžkové oddělení anesteziologie a resuscitace Úrazové nemocnice v Brně a 15 dotazníků Anesteziologicko resuscitační oddělení 46

46 Vojenské nemocnice Olomouc. V období, kdy oddělení měla dotazníky v držení, byla znovu telefonicky kontaktována s opětovnou žádostí o vyplnění. Výzkum byl po souhlasu vedení proveden také na těchto zdravotnických záchranných službách: Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje, Zdravotnická záchranná služba Zlínského kraje, Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje a Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje. Vedení jednotlivých zdravotnických záchranných služeb obdržela odkaz na elektronický dotazník, který byl zveřejněn na intranetu nebo zaslán pracovníkům na . Celé šetření probíhalo od listopadu 2016 do února Metodika statistického zpracování dat Z navrácených dotazníků byly vyřazeny neúplně vyplněné a data byla vložena do programu Microsoft Excel Následně byla zpracována do tabulek s absolutními (n) a relativními četnostmi (%) a grafů. Testování hypotéz proběhlo ve statistickém softwaru STATISTICA. Normalita rozložení dat byla testována pomocí Shapiro-Wilkova testu. Hypotézy číslo 1 až 3 jsme testovali pomocí Kruskal-Wallisova testu, hypotézu číslo 4 pomocí Mann- Whitneyho U-testu. Data byla testována na hladině významnosti 5 %, tzn. p = 0,05. Ke každé otestované hypotéze byl vytvořen krabicový graf. 47

47 16 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Cílem této kapitoly v diplomové práci je zhodnotit a přehledně prezentovat získaná data. Z rozdaných 85 papírových dotazníků respondenti vyplnili 68 (návratnost 80 %) a 8 jich muselo být vyřazeno pro neúplné vyplnění (11,67 % z 68 vyplněných). Dotazník na internetu vyplnilo prostřednictvím internetového odkazu 98 respondentů (32,34 %), 205 respondentů (67,66 %) jej nedokončilo a vyřazen nemusel být žádný. Ke zpracování dat bylo tedy použito 60 dotazníků v papírové formě a 98 v elektronické verzi, výzkumu se celkem zúčastnilo 158 respondentů. Po sběru dotazníků byla zjištěna nejednoznačnost pokládané otázky u položek 17 a 22, tyto proto nebyly dále hodnoceny. U 5. položky respondenti označovali v mnoha případech, že na jejich pracovišti jsou k intraoseální aplikaci využívána zařízení BIG i EZ-IO. S touto možností nebylo při tvorbě dotazníku počítáno, proto pro následující analýzu vznikla nová kategorie respondentů, na jejichž pracovišti jsou využívány oba intraoseální zavaděče. Položky 1-4, 7 a 8 jsou identifikační a charakterizují respondenta, položkou 5 a 6 byl zjišťován aktuální stav ohledně intraoseálních vstupů na pracovištích respondentů. Dále byly tabulky zpracovány ke každé znalostní otázce (položky 9-16, a 23-28), která tak byla dána do souvislosti s kategoriemi zdravotnická specializace/profese, nejvyšší dosažené vzdělání, forma poskytované péče a délka praxe v intenzivní péči. Odpovědi na znalostní otázky byly vyhodnoceny jako správné nebo nesprávné, možnost,,nevím byla přiřazena k nesprávným. V tabulkách jsou hodnoty zobrazeny v absolutních (n) a relativních četnostech (%), kdy relativní četnost 100 % znamená 158 respondentů. V tabulkách je předložena průměrná úspěšnost a průměrný počet správných odpovědí respondentů zařazených do kategorií dle počtu provedených inzercí pacientovi a na modelu zařízením BIG a EZ-IO, kdy každý respondent mohl mít maximálně 18 správných odpovědí. V tabulce č. 34 je předložena četnost správných a špatných odpovědí všech respondentů na znalostní otázky a ve 35. tabulce je tato četnost rozdělena zvlášť 48

48 pro respondenty z klinického prostředí a přednemocniční péče. Hodnoty v těchto tabulkách jsou uvedeny v absolutních a relativních četnostech. Položka č. 1: zdravotnická specializace/profese Tab. 1 Zdravotnická specializace/profese Zdravotnická specializace/profese Počet respondentů n % Sestra pro intenzivní péči 46 29,11 Dětská sestra pro intenzivní péči 17 10,76 Zdravotnický záchranář 91 57,59 Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 4 2,53 Celkem V první tabulce je uveden výčet specializací respondentů. Z celkového počtu 158 (100 %) uvedlo 46 (29,11 %), že jsou sestry pro intenzivní péči, 17 (10,76 %) dětské sestry pro intenzivní péči, 91 (57,59 %) zdravotničtí záchranáři a 4 (2,53 %) zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu. Položka č. 2: nejvyšší dosažené vzdělání Tab. 2 Nejvyšší dosažené vzdělání Počet respondentů Nejvyšší dosažené PNP Klinické prostředí Celkem vzdělání n % n % n % Středoškolské 13 13, , ,62 Vyšší odborné 27 28, , ,58 Bakalářské 50 52, , ,30 Magisterské 4 4, , ,59 Doktorské 2 2,08 1 1,61 3 1,90 Celkem Ve druhé tabulce je uveden výčet nejvyššího dosaženého vzdělání respondentů. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů má středoškolské 49

49 vzdělání 31 (19,62 %) respondentů, vyšší odborné 42 (26,58 %) respondentů, bakalářské 70 (44,30 %) respondentů, magisterské 12 respondentů (7,59 %) a nejméně početnou skupinu tvořili respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (1,90 %). Položka č. 3: forma poskytované péče Tab. 3 Forma poskytované péče Forma poskytované péče Počet respondentů n % Péče na ARO 41 25,95 Péče na UP 21 13,29 PNP 96 60,76 Celkem Ve třetí tabulce jsou respondenti rozděleni dle formy péče, kterou nejčastěji poskytují. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů poskytuje 41 (25,95 %) péči na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO), 21 (13,29 %) péči na urgentním příjmu (UP) a 96 (60,76 %) pracuje v rámci přednemocniční péče (PNP). V klinickém prostředí (na ARO a UP) tedy pracuje celkem 62 respondentů (39,24 %). Položka č. 4: délka praxe v intenzivní péči Tab. 4 Délka praxe v intenzivní péči Délka praxe v intenzivní péči Počet respondentů n % 1-5 let 46 29, let 42 26, let 27 17, let 19 12,03 Déle než 20 let 24 15,19 Celkem

50 V tabulce číslo čtyři jsme se zajímali o délku praxe. Z počtu 158 (100,0 %) respondentů jich uvedlo praxi do 1 5 let 46 (29,11 %), délku praxe v kategorii 6 10 let deklaruje 42 (26,58 %) respondentů. Délku praxe let uvedlo 27 (17,09 %) respondentů, let deklaruje 19 (12,03 %) respondentů, praxi déle než 20 let jich uvedlo 24 (15,19 %). Položka č. 5: typ intraoseálního vstupu používaného na pracovišti nebo v sanitním voze Tab. 5 Typ intraoseálního zařízení na pracovišti Typ intraoseálního zařízení Počet respondentů n % BIG 11 6,96 EZ-IO ,18 BIG i EZ-IO 10 6,33 Žádná z uvedených možností 1 0,63 Nevím 3 1,90 Celkem V páté tabulce jsou předloženy odpovědi respondentů dle toho, jaké zařízení se používá na jejich pracovišti. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů uvedlo pouze 11 (6,96 %), že na jejich pracovišti je intraoseální vstup zaváděn výhradně zařízením BIG. 133 (84,18 %) respondentů, což je většina, označila zařízení EZ-IO. Obojí zařízení je na pracovišti k dispozici 10 (6,33 %) respondentům. Žádnou z uvedených možností označil pouze 1 (0,63 %) respondent. 3 (1,90 %) respondenti nevěděli, jaké zařízení je využíváno na jejich pracovišti. 51

51 Položka č. 6: zpracovaný postup pro zajištění intraoseálního vstupu na pracovišti/výjezdovém stanovišti Tab. 6 Vypracovaný postup pro zajištění IO vstupu na pracovišti Postup pro zajištění IO vstupu Počet respondentů PNP Klinické prostředí Celkem n % n % n % Ano 83 86, , ,68 Ne 9 9, , ,35 Nevím 4 4, , ,96 Celkem V šesté tabulce jsou předloženy odpovědi respondentů na otázku, zda mají na pracovišti k dispozici postup k zajištění intraoseálního vstupu. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů odpovědělo 118 (74,68 %) že ano, 29 (18,35 %) že ne a 11 (6,96 %) nevědělo Položka č. 7: samostatná intraoseální aplikace přístrojem BIG a EZ-IO pacientovi Tab. 7 Samostatná IO aplikace přístrojem BIG pacientovi Samostatná IO aplikace přístrojem BIG pacientovi Počet respondentů n % 1-2x 17 10,76 3-4x 6 3,80 5-6x 2 1,27 7-8x 0 0, x 0 0,00 Více než 10x 1 0,63 Nikdy ,54 Celkem V sedmé tabulce je uvedeno, kolikrát respondenti samostatně aplikovali IO vstup přístrojem BIG pacientovi. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů uvedlo 132 (83,54 %), což je nejvyšší četnost, že tímto způsobem IO vstup 52

52 neaplikovalo nikdy. 1-2x přístrojem BIG aplikovalo 17 (10,76 %) respondentů, 3-4x 6 (3,80 %) respondentů a 5-6x 2 (1,27 %) respondenti. 7-8x a 9-10x zařízením BIG IO vstup neaplikoval nikdo a více než 10x pouze 1 (0,63 %) respondent. Tab. 8 Samostatná IO aplikace přístrojem EZ-IO pacientovi Samostatná IO aplikace přístrojem EZ-IO pacientovi Počet respondentů n % 1-2x 43 27,22 3-4x 17 10,76 5-6x 7 4,43 7-8x 0 0, x 1 0,63 Více než 10x 8 5,06 Nikdy 82 51,90 Celkem V osmé tabulce je uvedeno, kolikrát respondenti samostatně aplikovali EZ- IO vstup pacientovi. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů uvedlo 82 (51,90 %), což je nejvyšší četnost, že tímto způsobem IO vstup neaplikovalo nikdy. 1-2x přístrojem EZ-IO aplikovalo pacientovi 43 (27,22 %) respondentů, 3-4x 17 (10,76 %) respondentů, 5-6x 7 (4,43 %) respondentů, 9-10x 1 (0,63 %) respondent a více než 10x 8 (5,06 %) respondentů. 7-8x přístrojem EZ-IO neaplikovalo pacientovi IO vstup nikdy. Tab. 9 Zkušenost s IO aplikací pacientovi dle specializace/profese Zkušenost s IO aplikací pac. dle specializace/profese Někdy zaváděli Nikdy nezaváděli Celkem n % n % n % Sestra pro IP 21 45, , Dětská sestra pro IP 2 11, , Zdravotnický záchranář 57 62, , Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , Celkem 82 51, ,

53 V deváté tabulce jsou předloženy odpovědi respondentů na sedmou položku dle jejich specializace/profese. Intraoseální vstup pacientovi někdy zavádělo 21 sester pro intenzivní péči (45,65 %) a 25 (54,35 %) jich zkušenost nemá. Dětské sestry pro intenzivní péči intraoseálně aplikovaly pouze 2 (11,76 %) a nikdy jich neaplikovalo 15 (88,24 %). Zdravotnických záchranářů má s intraoseálním zavedením zkušenost 54 (62,64 %) a nikdy neaplikovalo 34 (37,36 %). Poslední zkoumanou specializací byli zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, z nichž někdy intraoseálně aplikovali 2 (50,00 %) a niky také 2 (50,00 %). Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů někdy intraoseálně zavádělo vstup pacientovi 82 (51,90 %) a 76 (48,10 %) jich nemá tuto zkušenost. Položka č. 8: zavedení intraoseálního vstupu přístrojem BIG a EZ-IO na modelu Tab. 10 Zavedení IO vstupu přístrojem BIG na modelu Zavedení IO vstupu přístrojem BIG na modelu Počet respondentů n % 1-2x 36 22,78 3-4x 19 12,03 5-6x 11 6,96 7-8x 2 1, x 3 1,90 Více než 10x 7 4,43 Nikdy 80 50,63 Celkem V 10. tabulce je uvedeno, kolikrát respondenti aplikovali IO vstup přístrojem BIG na modelu. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů uvedlo 80 (50,63 %), což je nejvyšší četnost, že IO vstup přístrojem BIG na modelu neaplikovalo nikdy. Možnost 1-2x označilo 36 (22,78 %) respondentů, 3-4x 19 (12,03 %) respondentů, 5-6x 11 (6,96 %) respondentů, 7-8x 2 (1,27 %) respondenti, 9-10x 3 (1,90 %) respondenti a více než 10x 7 (4,43 %) respondentů. 54

54 Tab. 11 Zavedení IO vstupu přístrojem EZ-IO na modelu Zavedení IO vstupu přístrojem EZ-IO na modelu Počet respondentů n % 1-2x 20 12,66 3-4x 23 14,56 5-6x 25 15,82 7-8x 10 6, x 11 6,96 Více než 10x 42 26,58 Nikdy 27 17,09 Celkem V 11. tabulce je uvedeno, kolikrát respondenti aplikovali IO vstup přístrojem EZ-IO na modelu. Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů uvedlo 42 (26,58 %), což je nejvyšší četnost, že přístroj EZ-IO aplikovalo na modelu více než 10x. Možnost 1-2x označilo 20 (12,66 %) respondentů, 3-4x 23 (14,56 %) respondentů, 5-6x 25 (15,82 %) respondentů, 7-8x 10 (6,33 %) respondentů, 9-10x 11 (6,96 %) respondentů a 27 (17,09 %) respondentů přístroj EZ-IO na modelu neaplikovalo nikdy. 55

55 Tab. 12 Zkušenost s IO aplikací na modelu dle specializace/profese Zkušenost s IO aplikací Někdy zaváděli Nikdy nezaváděli Celkem na modelu dle specializace/profese n % n % n % Sestra pro IP 34 73, , Dětská sestra pro IP 9 52, , Zdravotnický záchranář 87 95,60 4 4, Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu , Celkem , , Ve 12. tabulce jsou předloženy odpovědi respondentů na osmou položku dle jejich specializace/profese. Intraoseální vstup na modelu někdy zavádělo 34 sester pro intenzivní péči (73,91 %) a 12 (26,09 %) jich zkušenost nemá. Dětských sester pro intenzivní péči na modelu aplikovalo 9 (52,94 %) a nikdy jich neaplikovalo 8 (47,06 %). Zdravotnických záchranářů má s intraoseálním zavedením na modelu zkušenost 87 (95,60 %), naopak nikdy jej nevyzkoušeli 4 (4,40 %). Poslední zkoumanou specializací byli zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, z nichž někdy intraoseálně aplikovali na modelu všichni 4 zúčastnění respondenti (100 %). Z celkového počtu 158 (100 %) respondentů někdy intraoseálně zavádělo vstup na modelu 134 (84,81 %) a 24 (15,19 %) jich nemá tuto zkušenost. 56

56 Položka č. 9: místa inserce schválená pro zařízení BIG Tab. 13 Místa inserce schválená pro zařízení BIG Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 18 39, , Specializace/ dětská sestra pro IP 8 47, , profese zdravotnický záchranář 57 62, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 3 75, , středoškolské 14 45, , Nejvyšší vyšší odborné 19 45, , dosažené bakalářské 45 64, , vzdělání magisterské 5 41, , doktorské , Forma péče na ARO 18 43, , poskytované péče na UP 6 28, , péče PNP 62 64, , let 26 56, , let 27 64, , Délka praxe let 11 40, , v IP let 10 52, , déle než 20 let 12 50, , Celkový počet odpovědí 86 54, , Ve 13. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že intraoseální jehlu lze zařízením BIG aplikovat do proximální tibie a proximálního humeru. Správně odpovědělo 86 (54,43 %) respondentů, špatně 72 (45,57 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejúspěšnější zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, kteří odpověděli správně ve třech případech (75,00 %). Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %), respondenti z přednemocniční péče v počtu 62 (64,58 %) a respondenti s praxí 6-10 let v počtu 27 (64,29 %). 57

57 Položka č. 10: místa inserce schválená pro zařízení EZ-IO Tab. 14 Místa inserce schválená pro zařízení EZ-IO Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 20 43, , Specializace/ dětská sestra pro IP 5 29, , profese zdravotnický záchranář 47 51, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 10 32, , Nejvyšší vyšší odborné 18 42, , dosažené bakalářské 37 52, , vzdělání magisterské 6 50, , doktorské , Forma péče na ARO 14 34, , poskytované péče na UP 8 38, , péče PNP 52 54, , let 24 52, , let 18 42, , Délka praxe let 13 48, , v IP let 7 36, , déle než 20 let 12 50, , Celkový počet odpovědí 74 46, , Ve 14. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že intraoseální jehlu lze zařízením EZ-IO aplikovat do proximální tibie, proximálního humeru a distální tibie. Správně odpovědělo 74 (46,84 %) respondentů, špatně 84 (53,16 %). Nejúspěšnější byli zdravotničtí záchranáři, kteří odpověděli správně ve 47 (51,65 %) případech. Dále měli nejvíce správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %) a respondenti z přednemocniční péče v počtu 52 (54,17 %). V kategorii délka praxe v intenzivní měli nejvíce správných odpovědí respondenti s praxí 1-5 let v počtu 24 (52,17 %). 58

58 Položka č. 11: látky, které lze aplikovat do kostní dřeně Tab. 15 Látky, které lze aplikovat do kostní dřeně Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 29 63, , Specializace/ dětská sestra pro IP 15 88, , profese zdravotnický záchranář 63 69, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 3 75, , středoškolské 19 61, , Nejvyšší vyšší odborné 29 69, , dosažené bakalářské 52 74, , vzdělání magisterské 7 58, , doktorské , Forma péče na ARO 35 85, , poskytované péče na UP 19 90,48 2 9, péče PNP 56 58, , let 35 76, , let 31 73, , Délka praxe let 19 70, , v IP let 11 57, , déle než 20 let 14 58, , Celkový počet odpovědí , , V 15. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že do kostní dřeně lze aplikovat krystaloidy, koloidy a krevní deriváty. Správně odpovědělo 110 (69,62 %) respondentů, špatná odpověď byla uvedena ve 48 (30,38 %) případech. V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější dětské sestry pro IP, které odpověděly správně v 15 (88,24 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %) a respondenti poskytující péči na urgentním příjmu v počtu 19 (90,48 %). V kategorii délka praxe v intenzivní péči měli nejvíce správných odpovědí respondenti s praxí 1-5 let v počtu 35 (76,09 %). 59

59 Položka č. 12: časový úsek před opakovanou inzercí Tab. 16 Časový úsek před opakovanou inzercí Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 17 36, , Specializace/ dětská sestra pro IP 0 0, profese zdravotnický záchranář 25 27, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 1 25, , středoškolské 6 19, , Nejvyšší vyšší odborné 10 23, , dosažené bakalářské 22 31, , vzdělání magisterské 4 33, , dokrorské 1 33, , Forma péče na ARO 8 19, , poskytované péče na UP 7 33, , péče PNP 28 29, , let 14 30, , let 12 28, , Délka praxe let 8 29, , v IP let 6 31, , déle než 20 let 3 12, , Celkový počet odpovědí 43 27, , V 16. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že po neúspěšném pokusu o inzerci lze stejné místo aplikace zvolit za 48 hodin. Správně odpovědělo 43 (27,22 %) respondentů, špatně 115 (72,78 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější sestry pro IP, které odpověděly správně v 17 (36,96 %) případech. Dále dosáhli nejvíce správných odpovědí respondenti s magisterským vzděláním v počtu 4 (33,33 %), stejné hodnoty relativní četnosti (33,33 %) dosáhla skupina respondentů s doktorským vzděláním, kde odpověděl správně 1 respondent. V kategorii forma poskytované péče dosáhli nejvíce správných odpovědí zdravotníci poskytující péči na urgentním příjmu v počtu 7 (33,33 %) a v kategorii délka praxe respondenti s praxí let v počtu 6 (31,58 %). 60

60 Položka č. 13: barevné označení jehel EZ-IO Tab. 17 Barevné označení jehel EZ-IO Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 29 63, , Specializace/ dětská sestra pro IP 10 58, , profese zdravotnický záchranář 60 65, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 16 51, , Nejvyšší vyšší odborné 19 45, , dosažené bakalářské 54 77, , vzdělání magisterské 10 83, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 20 48, , poskytované péče na UP 16 76, , péče PNP 65 67, , let 30 65, , let 28 66, , Délka praxe let 19 70, , v IP let 12 63, , déle než 20 let 12 50, , Celkový počet odpovědí , , V 17. tabulce je přehled, zda respondenti znají barevné označení velikostí jehel EZ-IO. Správně odpovědělo 101 (63,92 %) respondentů, špatná odpověď byla uvedena v 57 (36,08 %) případech. V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejúspěšnější zdravotničtí záchranáři, kteří odpověděli správně v 60 (65,93 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s magisterským vzděláním v počtu 10 (83,33 %) a respondenti poskytující péči na urgentním příjmu v počtu 16 (76,19 %). V kategorii délka praxe v intenzivní měli nejvíce správných odpovědí respondenti s praxí let v počtu 19 (70,37 %). 61

61 Položka č. 14: nejlepší průtok intraoseálně aplikované infuze Tab. 18 Nejlepší průtok intraoseálně aplikované infuze Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 10 21, , Specializace/ dětská sestra pro IP 0 0, profese zdravotnický záchranář 34 37, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 5 16, , Nejvyšší vyšší odborné 11 26, , dosažené bakalářské 22 31, , vzdělání magisterské 5 41, , doktorské , Forma péče na ARO 4 9, , poskytované péče na UP 7 33, , péče PNP 35 36, , let 11 23, , let 16 38, , Délka praxe let 10 37, , v IP let 4 21, , déle než 20 let 5 20, , Celkový počet odpovědí 46 29, , V 18. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že z nabízených možností je nejlepší průtok intraoseálně aplikované infuze charakteristický pro humerus. Správně odpovědělo 46 (29,11 %) respondentů, špatně 112 (70,89 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejejúspěšnější zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, kteří odpověděli správně ve 2 (50,00 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %), respondenti poskytující přednemocniční péči v počtu 35 (36,46 %) a respondenti s praxí 6-10 let v počtu 16 (38,10 %). 62

62 Položka č. 15: inzerce do proximálního humeru - úhel jehly Tab. 19 Inzerce do proximálního humeru - úhel jehly Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 10 21, , Specializace/ dětská sestra pro IP 9 52, , profese zdravotnický záchranář 18 19, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 1 25, , středoškolské 12 38, , Nejvyšší vyšší odborné 8 19, , dosažené bakalářské 15 21, , vzdělání magisterské 1 8, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 11 26, , poskytované péče na UP 3 14, , péče PNP 24 25, , let 9 19, , let 9 21, , Délka praxe let 7 25, , v IP let 2 10, , déle než 20 let 11 45, , Celkový počet odpovědí 38 24, , V 19. tabulce je přehled, zda respondenti znají úhel jehly při inzerci do proximálního humeru, který by měl s horizontální rovinou svírat 45. Správně odpovědělo 38 (24,05 %) respondentů, špatně 120 (75,95 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější dětské sestry pro IP, které odpověděly správně v 9 (52,94 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 2 (66,67 %), respondenti poskytující péči na ARO v počtu 11 (26,83 %) a respondenti s praxí déle než 20 let v počtu 11 (45,83 %). 63

63 Položka č. 16: aspirace kostní dřeně po aplikaci IO jehly Tab. 20 Aspirace kostní dřeně po aplikaci IO jehly Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 25 54, , Specializace/ dětská sestra pro IP 8 47, , profese zdravotnický záchranář 65 71, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 14 45, , Nejvyšší vyšší odborné 30 71, , dosažené bakalářské 47 67, , vzdělání magisterské 6 50, , doktorské , Forma péče na ARO 26 63, , poskytované péče na UP 11 52, , péče PNP 63 65, , let 36 78, , let 26 61, , Délka praxe let 18 66, , v IP let 11 57, , déle než 20 let 9 37, , Celkový počet odpovědí , , Ve 20. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že po zavedení intraoseální jehly by se měl zdravotník pokusit aspirovat kostní dřeň. Správně odpovědělo 100 (63,29 %) respondentů, špatně 58 (36,71 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejúspěšnější zdravotničtí záchranáři, kteří odpověděli správně v 65 (71,43 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %), respondenti poskytující přednemocniční péči v počtu 63 (65,63 %) a respondenti s praxí 1-5 let v počtu 36 (78,26 %). 64

64 Položka č. 18: aplikace IO jehly do proximální tibie - dospělý pacient Tab. 21 Aplikace IO jehly do proximální tibie - dospělý pacient Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 22 47, , Specializace/ dětská sestra pro IP 4 23, , profese zdravotnický záchranář 45 49, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu , středoškolské 13 41, , Nejvyšší vyšší odborné 20 47, , dosažené bakalářské 34 48, , vzdělání magisterské 6 50, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 16 39, , poskytované péče na UP 14 66, , péče PNP 45 46, , let 21 45, , let 21 50, , Délka praxe let 14 51, , v IP let 12 63, , déle než 20 let 7 29, , Celkový počet odpovědí 75 47, , V 21. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že při zavádění IO jehly do proximální tibie u dospělých je místo aplikace 3 cm pod čéškou a 2 cm mediálně podél holenní kosti. Správně odpovědělo 75 (47,47 %) respondentů, špatně 83 (52,53 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejúspěšnější zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, kteří odpověděli správně ve 4 (100 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 2 (66,67 %), respondenti poskytující péči na urgentním příjmu v počtu 14 (66,67 %) a respondenti s praxí let v počtu 12 (63,16 %). 65

65 Položka č. 19: aplikace IO jehly do proximální tibie - kojenci a děti Tab. 22 Aplikace IO jehly do proximální tibie - kojenci a děti Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 19 41, , Specializace/ dětská sestra pro IP 13 76, , profese zdravotnický záchranář 49 53, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 19 61, , Nejvyšší vyšší odborné 17 40, , dosažené bakalářské 40 57, , vzdělání magisterské 4 33, , doktorské , Forma péče na ARO 25 60, , poskytované péče na UP 7 33, , péče PNP 51 53, , let 21 45, , let 22 52, , Délka praxe let 13 48, , v IP let 12 63, , déle než 20 let 15 62, , Celkový počet odpovědí 83 52, , V 22. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že při zavádění IO jehly do proximální tibie u kojenců a dětí je místo aplikace 1 cm pod čéškou a 1 cm mediálně podél holenní kosti. Správně odpovědělo 83 (52,53 %) respondentů, špatná odpověď byla uvedena v 75 (47,47 %) případech. V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější dětské sestry pro IP, které odpověděly správně ve 13 (76,47 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %), respondenti, poskytující péči na ARO v počtu 25 (60,98 %) a respondenti s praxí let v počtu 12 (63,16 %). 66

66 Položka č. 20: aplikace IO jehly do distální tibie - dospělý pacient Tab. 23 Aplikace IO jehly do distální tibie - dospělý pacient Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 22 47, , Specializace/ dětská sestra pro IP 1 5, , profese zdravotnický záchranář 34 37, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 10 32, , Nejvyšší vyšší odborné 17 40, , dosažené bakalářské 24 34, , vzdělání magisterské 5 41, , doktorské , Forma péče na ARO 12 29, , poskytované péče na UP 7 33, , péče PNP 40 41, , let 20 43, , let 13 30, , Délka praxe let 12 44, , v IP let 6 31, , déle než 20 let 8 33, , Celkový počet odpovědí 59 37, , Ve 23. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že při zavádění IO jehly do distální tibie u dospělých je místo aplikace 3 cm proximálně nad vnitřním kotníkem. Správně odpovědělo 59 (37,34 %) respondentů, špatná odpověď byla uvedena v 99 (62,66 %) případech. V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejúspěšnější zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, kteří odpověděli správně ve 2 (50,00 %) případech. Dále měli nejvíce správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 3 (100 %), respondenti poskytující přednemocniční péči v počtu 40 (41,67 %) a respondenti s praxí let v počtu 12 (44,44 %). 67

67 Položka č. 21: délka zavedení intraoseální jehly Tab. 24 Délka zavedení IO jehly Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 28 60, , Specializace/ dětská sestra pro IP 10 58, , profese zdravotnický záchranář 49 53, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 16 51, , Nejvyšší vyšší odborné 19 45, , dosažené bakalářské 46 65, , vzdělání magisterské 7 58, , doktorské 1 33, , Forma péče na ARO 22 53, , poskytované péče na UP 17 80, , péče PNP 50 52, , let 26 56, , let 25 59, , Délka praxe let 14 51, , v IP let 10 52, , déle než 20 let 14 58, , Celkový počet odpovědí 89 56, , Ve 24. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že IO jehla může být zavedena maximálně 24 hodin. Správně odpovědělo 89 (56,33 %) respondentů, špatná odpověď byla uvedena v 69 (43,67 %) případech. V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější sestry pro IP, které odpověděly správně v 28 (60,87 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s bakalářským vzděláním v počtu 46 (65,71 %) a respondenti, poskytující péči na urgentním příjmu v počtu 17 (80,95 %). V kategorii délka praxe v intenzivní péči měli nejvíce správných odpovědí respondenti s praxí 6-10 let v počtu 25 (59,52 %). 68

68 Položka č. 23: věková hranice u dětí pro aplikaci modrého zařízení BIG Tab. 25 Věková hranice u dětí pro aplikaci modrého zařízení BIG Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 14 30, , Specializace/ dětská sestra pro IP 4 23, , profese zdravotnický záchranář 40 43, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 3 75, , středoškolské 9 29, , Nejvyšší vyšší odborné 12 28, , dosažené bakalářské 34 48, , vzdělání magisterské 4 33, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 14 34, , poskytované péče na UP 7 33, , péče PNP 40 41, , let 24 52, , let 15 35, , Délka praxe let 10 37, , v IP let 6 31, , déle než 20 let 6 25, , Celkový počet odpovědí 61 38, , V 25. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že zařízení BIG v modré verzi je určeno nejen pro aplikaci dospělým, ale i dětem od 12 let. Správně odpovědělo 61 (38,61 %) respondentů, špatná odpověď byla uvedena v 97 (61,39 %) případech. V rámci zdravotnické specializace/profese byli nejúspěšnější zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, kteří odpověděli správně ve 3 (75,00 %) případech. Dále měli nejvíce správných odpovědí respondenti s doktorským vzděláním v počtu 2 (66,67 %), respondenti poskytující přednemocniční péči v počtu 40 (41,67 %) a respondenti s praxí 1-5 let v počtu 24 (52,17 %). 69

69 Položka č. 24: primární místo aplikace IO vstupu u dětí Tab. 26 Primární místo aplikace IO vstupu u dětí Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 29 63, , Specializace/ dětská sestra pro IP 14 82, , profese zdravotnický záchranář 70 76, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 3 75, , středoškolské 21 67, , Nejvyšší vyšší odborné 27 64, , dosažené bakalářské 58 82, , vzdělání magisterské 4 33, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 29 70, , poskytované péče na UP 12 57, , péče PNP 75 78, , let 32 69, , let 31 73, , Délka praxe let 18 66, , v IP let 17 89, , déle než 20 let 18 75, , Celkový počet odpovědí , , V 26. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že primárním místem pro aplikaci IO vstupu u dětí je proximální tibie. Správně odpovědělo 116 (73,42 %) respondentů, špatně 42 (26,58 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější dětské sestry pro IP, které odpověděly správně ve 14 (82,35 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s bakalářským vzděláním v počtu 58 (82,86 %) a respondenti poskytující přednemocniční péči v počtu 75 (78,13 %). V kategorii délka praxe v intenzivní péči měli nejvíce správných odpovědí respondenti s praxí let v počtu 17 (89,47 %). 70

70 Položka č. 25: heparinová zátka v IO vstupu Tab. 27 Heparinová zátka v IO vstupu Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 2 4, , Specializace/ dětská sestra pro IP 5 29, , profese zdravotnický záchranář 24 26, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 0 0, středoškolské 4 12, , Nejvyšší vyšší odborné 9 21, , dosažené bakalářské 14 20, , vzdělání magisterské 3 25, , doktorské 1 33, , Forma péče na ARO 7 17, , poskytované péče na UP 1 4, , péče PNP 23 23, , let 6 13, , let 12 28, , Délka praxe let 6 22, , v IP let 3 15, , déle než 20 let 4 16, , Celkový počet odpovědí 31 19, , V 27. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že k udržení průchodnosti IO vstupu do něj může být aplikována heparinová zátka. Správně odpovědělo 31 (19,62 %) respondentů, špatně 127 (80,38 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější dětské sestry pro IP, které odpověděly správně v 5 (29,41 %) případech. Dále nejvyšší relativní četnosti správných odpovědí dosáhli respondenti s doktorským vzděláním, kde odpověděl správně 1 respondent (33,33 %) a respondenti poskytující přednemocniční péči v počtu 23 (23,96 %). V kategorii délka praxe v intenzivní péči měli nejvíce správných odpovědí respondenti s praxí 6-10 let v počtu 12 (89,47 %). 71

71 Položka č. 26: tlak infuze aplikované do IO vstupu Tab. 28 Tlak infuze aplikované do IO vstupu Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 29 63, , Specializace/ dětská sestra pro IP 7 41, , profese zdravotnický záchranář 51 56, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 12 38, , Nejvyšší vyšší odborné 24 57, , dosažené bakalářské 43 61, , vzdělání magisterské 8 66, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 28 68, , poskytované péče na UP 12 57, , péče PNP 49 51, , let 26 56, , let 27 64, , Délka praxe let 17 62, , v IP let 9 47, , déle než 20 let 10 41, , Celkový počet odpovědí 89 56, , V 28. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že při aplikaci infuze pod tlakem do intraoseálního vstupu bývá v praxi používán tlak maximálně 300 mmhg. Správně odpovědělo 89 (56,33 %) respondentů, špatně 69 (43,67 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější sestry pro IP, které odpověděly správně v 29 (63,04 %) případech. Dále měli nejvíce správných odpovědí respondenti s magisterským (v počtu 8 správných odpovědí) a doktorským vzděláním (v počtu 2 správných odpovědí) se stejnou relativní četností 66,67 %. V dalších kategoriích byli nejúspěšnějšív respondenti poskytující péči na ARO v počtu 28 (68,29 %) a respondenti s praxí 6-10 let v počtu 27 (64,29 %). 72

72 Položka č. 27: zajištění analgezie Tab. 29 Zajištění analgezie Správně Špatně Celkem Odpověď n % n % n % sestra pro IP 32 69, , Specializace/ dětská sestra pro IP 10 58, , profese zdravotnický záchranář 62 68, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 1 25, , středoškolské 16 51, , Nejvyšší vyšší odborné 26 61, , dosažené bakalářské 52 74, , vzdělání magisterské 9 75, , doktorské 2 66, , Forma péče na ARO 29 70, , poskytova- péče na UP 12 57, , né péče PNP 64 66, , let 33 71, , let 28 66, , Délka praxe let 14 51, , v IP let 14 73, , déle než 20 let 16 66, , Celkový počet odpovědí , , V 29. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že je-li během péče o intraoseální vstup nutno zajistit analgezii, bývá do intraoseálního vstupu nejčastěji aplikován lidokain. Správně odpovědělo 105 (66,46 %) respondentů, špatně 53 (33,54%). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější sestry pro IP, které odpověděly správně ve 32 (69,57 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s magisterským vzděláním v počtu 9 (75,00 %), respondenti poskytující péči na ARO v počtu 29 (70,73 %) a respondenti s praxí let v počtu 14 (73,68 %). 73

73 Položka č. 28: intraoseální vstup a nukleární magnetická rezonanace Tab. 30 Intraoseální vstup a nukleární magnetická rezonance Odpověď Správně Špatně Celkem n % n % n % sestra pro IP 20 43, , Specializace/ dětská sestra pro IP 12 70, , profese zdravotnický záchranář 45 49, , zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2 50, , středoškolské 15 48, , Nejvyšší vyšší odborné 14 33, , dosažené bakalářské 42 60, , vzdělání magisterské 7 58, , doktorské 1 33, , Forma péče na ARO 25 60, , poskytované péče na UP 11 52, , péče PNP 43 44, , let 25 54, , let 21 50, , Délka praxe let 11 40, , v IP let 8 42, , déle než 20 let 14 58, , Celkový počet odpovědí 79 50, , Ve 30. tabulce je přehled, zda respondenti vědí, že pacient s intraoseálním vstupem nemůže podstoupit nukleární magnetickou rezonanci. Správně odpovědělo 79 (50,00 %) respondentů, špatně 79 (50,00 %). V rámci zdravotnické specializace/profese byly nejúspěšnější dětské sestry pro IP, které odpověděly správně ve 12 (70,59 %) případech. Dále měli nejvíc správných odpovědí respondenti s bakalářským vzděláním v počtu 42 (60,00 %), respondenti poskytující péči na ARO v počtu 25 (60,98 %) a respondenti s praxí déle než 20 let v počtu 14 (58,33 %). 74

74 Znalosti respondentů vzhledem k počtu aplikací intraoseálního vstupu V tabulkách jsou předloženy znalosti respondentů vzhledem k počtu aplikací zařízením BIG a EZ-IO pacientovi a na modelu. Respondent mohl dosáhnout maximálně 18 správných odpovědí. Z kapacitních důvodů je u každé kategorie četnosti aplikace uveden pouze průměrný počet správných odpovědí a průměrná úspěšnost v dotazníku. Tab. 31 Znalosti respondentů vzhledem k počtu samostatných aplikací BIG pacientovi Počet správných odpovědí - průměr Průměrná úspěšnost 1-2x 9,53 52,94 % 3-4x 8,50 47,22 % 5-6x 12,00 66,67 % více než 10x 4,00 22,22 % nikdy 8,67 48,17 % V 31. tabulce je uveden průměrný počet správných odpovědí, kterého dosáhli respondenti vzhledem k počtu samostatných aplikací intraoseálních vstupů přístrojem BIG pacientovi. Respondenti, aplikujících tento vstup 1-2x dosahovali v průměru 9,53 správných odpovědí a měli 52,94% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 3-4x v průměru dosahovali 8,5 správných odpovědí a měli 47,22% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 5-6x byli 2 (1,27 %), dosáhli v průměru 12 správných odpovědí a měli 66,67% úspěšnost. Více než 10x aplikoval vstup BIG pouze 1 respondent, odpověděl správně 4x a měl 22,22% úspěšnost. 7-8x a 9-10x nezaváděl vstup žádný respondent. Největší skupinu čítali respondenti, kteří BIG nezaváděli nikdy, v počtu 132 (83,54 %), měli v průměru 8,67 správných odpovědí a úspěšnost 48,17 %. 75

75 Tab. 32 Znalosti respondentů vzhledem k počtu samostatných aplikací EZ-IO pacientovi Počet správných odpovědí - průměr Průměrná úspěšnost 1-2x 9,21 51,17 % 3-4x 10,18 56,56 % 5-6x 7,14 39,67 % 9-10x 11,00 61,11 % více než 10x 10,25 56,94 % nikdy 8,21 45,61 % V 32. tabulce je uveden průměrný počet správných odpovědí, kterého dosáhli respondenti vzhledem k počtu samostatných aplikací intraoseálních vstupů přístrojem EZ-IO pacientovi. Respondenti, aplikující tento vstup 1-2x dosahovali v průměru 9,21 správných odpovědí a měli 51,17% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 3-4x v průměru dosahovali 10,18 správných odpovědí a měli 56,56% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 5-6x dosáhli v průměru 7,14 správných odpovědí a měli 39,67% úspěšnost. 9-10x aplikoval vstup EZ-IO pouze 1 respondent, odpověděl správně 11x a měl 61,11% úspěšnost. Skupina, zavádějící vstup více než 10x dosáhla v průměru 10,25 správných odpovědí a měla 56,94% úspěšnost. 7-8x nezaváděl vstup žádný respondent. Největší skupinu čítali respondenti, kteří EZ-IO nezaváděli nikdy, v počtu 82 (51,90 %). Tito měli v průměru 8,21 správných odpovědí a dosáhli 45,61% úspěšnosti. 76

76 Tab. 33 Znalosti respondentů vzhledem k počtu aplikací BIG na modelu Počet správných odpovědí - průměr Průměrná úspěšnost 1-2x 9,31 51,72 % 3-4x 9,84 54,67 % 5-6x 8,82 49,00 % 7-8x 6,50 36,11 % 9-10x 6,00 33,33 % více než 10x 9,43 52,39 % nikdy 8,36 46,44 % V 33. tabulce je uveden průměrný počet správných odpovědí, kterého dosáhli respondenti vzhledem k počtu aplikací intraoseálních vstupů přístrojem BIG na modelu. Respondenti, aplikující tento vstup 1-2x dosahovali v průměru 9,31 správných odpovědí a měli úspěšnost 51,72 %. Respondenti aplikující vstup 3-4x v průměru dosahovali 9,84 správných odpovědí a měli 54,67% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 5-6x dosáhli v průměru 8,82 správných odpovědí a měli 49,00% úspěšnost. 7-8x zaváděli BIG na modelu pouze 2 respondenti (1,27 %), v průměru dosáhli 6,5 správných odpovědí a měli 36,11% úspěšnost. 9-10x aplikovali vstup 3 respondenti (1,90 %), kteří v průměru odpověděli správně 6x a měli 33,33% úspěšnost. Skupina respondentů, která na modelu zaváděla přístroj BIG více než 10x, dosáhla v průměru 9,43 správných odpovědí a měla 52,39% úspěšnost. Největší skupinu čítali respondenti, kteří EZ-IO nezaváděli nikdy, v počtu 80 (50,63 %), měli v průměru 8,36 správných odpovědí a úspěšnost 46,44 %. 77

77 Tab. 34 Znalosti respondentů vzhledem k počtu aplikací EZ-IO na modelu Počet správných odpovědí - průměr Průměrná úspěšnost 1-2x 8,75 48,61 % 3-4x 9,09 50,50 % 5-6x 8,20 45,56 % 7-8x 8,90 49,44 % 9-10x 8,00 44,44 % více než 10x 9,67 53,72 % nikdy 7,89 43,83 % V 34. tabulce je uveden průměrný počet správných odpovědí, kterého dosáhli respondenti vzhledem k počtu aplikací intraoseálních vstupů přístrojem EZ-IO na modelu. Respondenti, aplikující tento vstup 1-2x dosahovali v průměru 8,75 správných odpovědí a měli 48,61% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 3-4x v průměru dosahovali 9,09 správných odpovědí a měli 50,50% úspěšnost. Respondenti, aplikující vstup 5-6x dosáhli v průměru 8,20 správných odpovědí a měli průměrně 45,56% úspěšnost. Respondenti, kteří zaváděli EZ-IO na modelu 7-8x v průměru dosáhli 8,90 správných odpovědí a měli 49,44% úspěšnost. Respondenti, kteří aplikovali EZ-IO na modelu 9-10x, v průměru odpověděli správně 8x a měli 44,44% úspěšnost. Skupina respondentů, která na modelu přístroj EZ-IO nezaváděla nikdy, v průměru dosáhla 7,89 správných odpovědí a měla úspěšnost 43,83 %. Nejpočetnější skupinu respondentů tvořili ti, kteří EZ-IO vstup na modelu zaváděli více než 10x v počtu 42 (26,58 %), dosáhli v průměru 9,67 správných odpovědí a měli úspěšnost 53,72 %. 78

78 16.1 Přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky Tab. 35 Přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky Znalostní otázky Správně Špatně Celkem n % n % n % Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Položka č , , Celkem , , V 35. tabulce je přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky. V rámci výzkumu jich bylo získáno 2844 (100 %). Správně odpověděli respondenti v 1385 případech (48,70 %), špatná odpověď byla uvedena 1459x (51,30 %). 79

79 Graf 1 Přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky - klinické prostředí a přednemocniční péče 54 53, ,06 49, ,59 Správně Špatně Klinické prostředí Přednemocniční péče V grafu číslo jedna je porovnání odpovědí respondentů na znalostní otázky. Zdravotníci z klinického prostředí, které je zastoupeno anesteziologicko resucitačním oddělením a urgentním příjmem, odpověděli správně v 46,59 % (celkem 520 správných odpovědí). Špatnou odpověď uvedli v 53,41 % (celkem 596 špatných odpovědí). Zdravotníci poskytující přednemocniční péči odpověděli správně v 50,06 % (celkem 865 správných odpovědí), zatímco špatně v 49,94 % (celkem 863 špatných odpovědí). 80

80 17 TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ Do výzkumu byly zahrnuty odpovědi 158 respondentů, kteří vytvořili statistický soubor. Každá správně zodpovězená vědomostní otázka byla ohodnocena jedním bodem. Body byly sečteny a dostali jsme veličinu, kterou jsme označili Znalostní skóre. Znalostní skóre mohlo nabývat hodnot od 0 do 18. U dotazovaných respondentů se hodnoty skóre pohybovaly mezi 0 a 15 body. Průměrná hodnota byla 8,77 bodů. Směrodatná odchylka byla 3,14 bodů. Hodnota mediánu dosahovala 9 (viz tab. 36, s. 81). Tab. 36 Znalostní skóre Znalostní skóre n Průměr Medián Min. Max. Dolní Horní Sm. kvartil kvartil odch , ,14 Pozn.: Min. minimum, Max. maximum, Sm. odch. směrodatná odchylka 17.1 Cíl číslo jedna Cílem č. 1 bylo zjistit úroveň znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém a přednemocničním prostředí. Hypotéza č. 1 H1 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a nejvyšším dosaženým vzděláním. H1 A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a nejvyšším dosaženým vzděláním. 81

81 Tab. 37 Znalostní skóre vzhledem k nejvyššímu dosaženému vzdělání Vzdělání n Průměr Medián Min. Max. Dolní kvartil Horní kvartil Sm. odch. Středoškolské 31 7, ,69 Dis. 42 7, ,96 Bc. 70 9, ,52 Mgr. 12 8, ,28 Ph.D 3 13, ,08 Celkem 158 8, ,14 V tabulce číslo 37 je předloženo znalostní skóre popsané pomocí ukazatelů popisné statistiky v závislosti na pěti vzdělanostních skupinách. K ověření první hypotézy byla testována z dotazníku položka číslo dvě, kterou jsme zjišťovali nejvyšší dosažené vzdělání respondentů a vědomostní otázky, které se týkají znalostních položek č. 9 až 16, 18 až 21 a 23 až 28. Vzdělání bylo měřeno na pětistupňové ordinální škále: středoškolské, vyšší odborné, bakalářské, magisterské a doktorské. Tab. 38 Test normality Shapiro-Wilk normality test Test normality st df p Znalostní skóre 0, ,00095 V tabulce číslo 38 je předložen test normality, kterým bylo ověřeno, že veličina není normálně rozložena. Proto jsme při statistické analýze použili neparametrické metody 82

82 Tab. 39 Kruskal-Wallisův test úroveň znalostí vzhledem ke vzdělání Testové statistiky Kruskal-Wallisův test Znalostní skóre Chí-kvadrát 10,420 Stupně volnosti 4 Asymptotická signifikace P = 0,0009 V tabulce číslo 39 je předložen Kruskal-Wallisův test, který byl použit k ověření první hypotézy. Zjišťovali jsme závislost mezi nejvyšším dosaženým vzděláním a úrovní znalostí respondentů. Graf 2 Úroveň znalostí vzhledem k nejvyššímu dosaženému vzdělání V grafu číslo dva je předloženo vyhodnocení první hypotézy. Kruskal- Wallisovým testem byla prokázána statisticky významná závislost mezi vzděláním respondentů a úrovní znalostí p = 0,0009. Pro hypotézu č. 1 platí, že: hypotézu H1 0 zamítáme, přijímáme H1 A. Existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním respondentů a úrovní znalostí. 83

83 Hypotéza č. 2 H2 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a typem zdravotnické specializace. H2 A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a typem zdravotnické specializace. Tab. 40 Znalostní skóre vzhledem ke specializaci/profesi Specializace/ Dolní Horní Sm. n Průměr Medián Min. Max. profese kvartil kvartil odch. Sestra pro IP 46 8, ,25 Dětská sestra pro IP 17 7, ,51 Zdravotnický záchranář 91 9, ,91 Zdravotnický záchranář pro urgentní 4 9, ,79 medicínu Celkem 158 8, ,14 V tabulce číslo 40 je předloženo znalostní skóre popsané pomocí ukazatelů popisné statistiky v závislosti na specializacích/profesi. K ověření druhé hypotézy byla z dotazníku testována položka číslo jedna, kterou jsme zjišťovali specializaci/profesi respondentů a vědomostní otázky, které se týkají znalostních položek č. 9 až 16, 18 až 21 a 23 až

84 Tab. 41 Kruskal-Wallisův test - úroveň znalostí vzhledem ke specializaci Testové statistiky Kruskal-Wallisův test Znalostní skóre Chí-kvadrát 1,28 Stupně volnosti 3 Asymptotická signifikace P = 0,347 V tabulce číslo 41 je předložen Kruskal-Wallisův test, který byl použit k ověření druhé hypotézy. Zjišťovali jsme závislost mezi specializací a úrovní znalostí respondentů. Graf 3 Úroveň znalostí vzhledem ke specializaci sestra pro IP dětská sestra pro IP zdravotnický záchranář zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu specializace V grafu číslo tři je předloženo vyhodnocení druhé hypotézy. Kruskal- Wallisovým testem nebyla prokázána statisticky významná závislost mezi specializací respondentů a úrovní znalostí p = 0,347. Pro hypotézu č. 2 platí, že: hypotézu H2 0 nezamítáme. Neexistuje statisticky významná závislost mezi specializaci respondentů a úrovní znalostí. 85

85 Hypotéza č. 3 H3 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a délkou praxe v intenzivní péči. H3 A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy a délkou praxe v intenzivní péči. Tab. 42 Znalostní skóre vzhledem k délce praxe v intenzivní péči Délka Dolní Horní Sm. n Průměr Medián Min. Max. praxe kvartil kvartil odch. 1-5 let 46 9, , let 42 9, , let 27 8, , let 19 8, ,02 20 let 24 7, ,26 Celkem 158 8, ,14 V tabulce číslo 42 je předloženo znalostní skóre popsané pomocí ukazatelů popisné statistiky v závislosti na pěti kategoriích délky praxe v intenzivní péči. K ověření třetí hypotézy byla z dotazníku testována položka číslo čtyři, kterou jsme zjišťovali délku praxe respondentů, a vědomostní otázky, které se týkají znalostních položek č. 9 až 16, 18 až 21 a 23 až

86 Tab. 43 Kruskal-Wallisův test úroveň znalostí vzhledem k délce praxe v IP Testové statistiky Kruskal-Wallisův test Znalostní skóre Chí-kvadrát 2,99 Stupně volnosti 4 Asymptotická signifikance P = 0,602 V tabulce číslo 43 je předložen Kruskal-Wallisův test, který byl použit k ověření třetí hypotézy. Zjišťovali jsme závislost mezi délkou praxe a úrovní znalostí respondentů. Graf 4 Úroveň znalostí k délce praxe v IP V grafu číslo čtyři je předloženo vyhodnocení třetí hypotézy. Kruskal- Wallisovým testem nebyla prokázána statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí a délkou praxe respondentů, p = 0,602. Pro hypotézu č. 3 platí, že: nezamítáme H3 0. Neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe respondentů a úrovní znalostí. 87

87 17.2 Cíl číslo dva Cílem číslo dva bylo porovnat úroveň znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém a přednemocničním prostředí. Hypotéza č. 4 H8 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči. H8 A : Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči. Tab. 44 Znalostní skóre vzhledem k formě péče Forma Dolní Horní Sm. n Průměr Medián Min. Max. péče kvartil kvartil odch. Klinické prostředí 62 8, ,10 PNP 96 9, ,17 Celkem 158 8, ,14 V tabulce číslo 44 je předloženo znalostní skóre popsané pomocí ukazatelů popisné statistiky v závislosti na formě poskytované péče. K ověření čtvrté hypotézy byla z dotazníku testována položka číslo tři, kterou jsme zjišťovali formu poskytované péče, a vědomostní otázky týkající se položek č. 9 až 16, 18 až 21 a 23 až 28. Klinické prostředí je v položce číslo tři zastoupeno možnostmi: a) anesteziologiko resuscitační oddělení a b) urgentní příjem. 88

88 Tab. 45 Mann-Whitney U-test úroveň znalostí vzhledem k formě péče Testové statistiky Mann-Whitney U-test Znalostní skóre Mann-Whitheyho U 2629,000 Z - 1,24065 Asymptotická signifikance P = 0,21 V tabulce číslo 45 je předložen Mann-Whitney U-test pro dva nezávislé výběry, kterým jsme ověřovali, zda existuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí mezi respondenty, kteří poskytují péči v klinickém prostředí a respondenty, kteří pracují v přednemocniční péči. Graf 5 Úroveň znalostí vzhledem k formě péče Mann-Whitney U-testem nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v mediánech znalostí respondentů obou forem péče, p = 0,21. Pro hypotézu č. 8 platí, že: H4 0 nezamítáme. Neexistuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči. 89

89 18 DISKUZE V teoretické části diplomové práce je doložena významná úloha intraoseálního vstupu v intenzivní medicíně. Je důležité, aby členové resuscitačního týmu ve vypjatých situacích neplýtvali drahocenným časem neúspěšnými pokusy zaváděním periferní žilní kanyly, ale aby měli dovednosti a sebedůvěru v aplikaci intraoseálního vstupu, podmíněné znalostmi. Petitpas et al. uvádí, že i přes četné indikace k zavedení intraoseálního vstupu se tato metoda v dnešní době využívá zřídka z důvodu nedostatku znalostí a tréninku. Personál, pracující v intenzivní péči by se měl naučit postupy zavedení a péče o vstup, kontraindikace k jeho zavedení a uvědomit si výhody aplikace. Techniku zavedení je možné se snadno naučit s vysokou mírou úspěšnosti po krátkém školení. 104 Z našeho výzkumu vyplynulo, že respondenti mají zájem o trénink na modelu a ve výuce je na něj kladen důraz. Ze 158 respondentů (100 %) uvedlo 134 (84,81 %), že někdy na modelu aplikovalo jehlu EZ-IO nebo BIG a pouze 24 (15,19 %) jich takto neaplikovalo nikdy. Voight et al. zveřejnili výzkum z prostředí urgentního příjmu a došli k závěru, že intraoseální vstup je nevyužitý z důvodu nedostatečného povědomí a řádného tréninku. Indikace inserce lékaři oddělení urgentních příjmů také chybí. Intraoseální jehla se nepoužívá navzdory doporučení řady významných lékařských asociací, např. American Academy of Pediatrics. S cílem podpořit využívání intraoseálního přístupu by se měla na urgentních příjmech přesně stanovit kritéria indikací insercí. Kromě toho by specialisté společností, podílejících se na emergentní nemocniční péči, měli vypracovat pokyny pro klinické použití intraoseálního vstupu. 25 Dalšími autory, kteří se zabývali problematikou využívání intraoseálního vstupu, byli Cheung et al. Prováděli výzkum v kanadském The Ottawa Hospital a v diskuzi se zmiňují o tom, že lékaři mají větší tendenci přistoupit k intraoseální aplikaci, jestliže znají výhody intraoseálního vstupu. Také prokázali, že společenský tlak ze strany dalších zdravotnických pracovníků může 104 srov. PETITPAS F, et al. Use of intra-osseous access in adults: a systematic review, s

90 mít vliv na využití intraoseálního vstupu. Jestliže lékaři měli dojem, že sestry nepodporují založení intraoseální jehly, bylo méně pravděpodobné, že tuto formu cévního přístupu zvolí. Vliv na aplikaci intraoseální jehly má bezpochyby také nedostatečná znalost indikací a kontraindikací, v jejímž důsledku je ovlivněno rozhodnutí inzerci provést. 105 Tato zjištění podporuje Millerova pyramida, která znázorňuje, že základem pro získání dovednosti je nutné mít znalosti (viz obr. 22, s. 132). 106 Voigt et al. uznali významnou úlohu sester v získávání cévního přístupu a péči o něj a jejich potenciál v pohotovosti vhodného využití intraoseálních infuzí na urgentním příjmu. 107 V empirické části diplomové práce proto byly zjišťovány znalosti českého nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy. Konkrétně se výzkum týkal nelékařských zdravotnických pracovníků se specializací/profesí, jenž jim umožňuje dle platné legislativy nejen o intraoseální vstup pečovat, ale za určitých podmínek (v rámci přednemocniční péče, na základě indikace lékaře) jej aplikovat. Zaměříme-li se na výsledky identifikačních otázek našeho dotazníku, zjistíme, že v druhé položce se z celkového počtu 96 pracovníků přednemocniční péče (100 %) nejvíce hlásilo k vysokoškolskému vzdělání. Bakalářského studia jich dosáhlo 50 (52,08 %), magisterského 4 (4,17 %) a doktorského 2 (2,08 %). Jejich celkový počet je tedy 56 (58,33 %). Vyšší odbornou školu vystudovalo 27 (28,13 %) těchto respondentů a nejmenší část tvořili ti, kteří dosáhli nejvýše středoškolského vzdělání v počtu 13 (13,54 %). Tito respondenti pocházeli z Moravskoslezského, Olomouckého, Zlínského, Pardubického, Královéhradeckého, Libereckého, Středočeského a Plzeňského kraje. Porovnali jsme tuto položku s výstupy Mackovy diplomové práce z roku 2009, který v rámci výzkumu také členil respondenty dle nejvyššího dosaženého vzdělání. Také pocházeli z prostředí přednemocniční péče a byli zaměstnaní u Zdravotnických záchranných služeb Středočeského, Pardubického, Jihomoravského, Olomouckého kraje a u Zdravotnické záchranné služby Ústeckého kraje. Nejvíce se jich přihlásilo ke středoškolskému vzdělání 105 srov. CHEUNG WJ, ROSENBERG H, VAILLANCOURT CH. Barriers and Facilitators to Intraosseous Access in Adult Resuscitations When Peripheral Intravenous Access Is Not Achievable, s srov. MILLER GE. The assessment of clinical skills/competence/performance, s srov. VOIGT J et al in. CHEUNG WJ et al. Barriers and Facilitators to Intraosseous Access in Adult Resuscitations When Peripheral Intravenous Access Is Not Achievable, s

91 se specializací v počtu 66 (56 %). Druzí byli respondenti s vyšším odborným vzděláním v počtu 31 (26 %). Středoškolského vzdělání dosáhlo 18 respondentů (15 %) a vysokoškolského (bakalářského a magisterského) pouze 3 účastníci výzkumu (3 %). 108 Přesto, že náš výzkum a studie Macka nezahrnuje respondenty z úplně stejných krajů a ani počet respondentů není stejný, procentuální zastoupení nejvyššího dosaženého vzdělání nelékařských zdravotnických pracovníků poskytujících přednemocniční péči se od roku 2009 změnilo ve prospěch vysokoškolsky vzdělaných pracovníků. Pátou položkou bylo zjištěno, že v současné době jsou nejvíce využívána zařízení EZ-IO, což uvedlo 133 (84,18 %) respondentů. Možnost EZ-IO a BIG označilo 10 (6,33 %) respondentů a pouze zařízení BIG na pracovišti využívá jen 11 (6,96 %) účastníků výzkumu. Vyšší relativní četnost ve prospěch přístroje EZ-IO se rozchází s výsledky dotazníkového šetření Turoně, který zkoumal, jaké prostředky k intraoseální aplikaci jsou využívány ve vozech ZZS Moravskoslezského kraje. Možnost EZ-IO tehdy označilo pouze 29 (36 %) respondentů, zatímco BIG 51 (63 %). 109 Jelikož z našich výsledků nelze zjistit, jakou možnost v páté položce označovali respondenti ze ZZS MSK, současná míra využití přístroje BIG ve vozech této zdravotnické záchranné služby byla zjišťována telefonicky. Zjistili jsme, že od používání přístroje BIG bylo v tomto kraji upuštěno a v praxi je nyní intraoseální vstup zaváděn přístrojem EZ-IO, neboť jehly BIG z kosti vypadávaly. Zaměříme-li se na odpovědi respondentů v sedmé položce, ve které měli označit, kolikrát prováděli pacientovi inzerci zařízením BIG a zařízením EZ-IO, zjistíme, že nízké využití přístroje BIG potvrzují. Je velký rozdíl v četnostech respondentů, kteří mají zkušenost s přístrojem BIG (v počtu 26 a tedy 16,45 %) a těch, kteří s ním pacientovi nikdy neaplikovali (v počtu 132 a tedy 83,54 %). Oproti tomu rozdíl v četnostech respondentů, kteří někdy pacientovi prováděli inzerci přístrojem EZ-IO (v počtu 76 a tedy 48,10 %) a těch, kteří s ním pacientovi nikdy neaplikovali (v počtu 82 a tedy 51,90 %), není tak velký. Domníváme se, že i na pracovištích, kde byl přístroj BIG původně používán, 108 srov. MACEK J. Postgraduální vzdělávání nelékařských pracovníků v přednemocniční neodkladné péči, s srov. TUROŇ J. Intraoseální přístup - alternativa periferního žilního vstupu, s

92 se od jeho využití postupně upouští. Tuto domněnku potvrzují i informace od osob z klinické praxe. Šestou položkou jsme zjišťovali, jestli respondenti mají na pracovišti zpracovaný postup pro zajištění intraoseálního vstupu. 118 účastníků výzkumu (74,68 %) tento postup na pracovišti k dispozici má, 29 (18,35 %) nemá a 11 (6,96 %) nevědělo. Turoň ve svém výzkumu pokládal stejnou otázku v roce 2012 pracovníkům ZZS MSK a zjistil, že manuály pro zajištění intraoseálního vstupu má na pracovišti pouze 18 respondentů (22 %). 55 účastníků výzkumu (68 %) uvedlo, že ne a 8 (10 %) označilo možnost nevím. 110 Pro porovnání odpovědí respondentů v obou výzkumech jsme v našem výzkumu museli selektovat pouze respondenty z přednemocniční péče, neboť jsme se ptali i pracovníků z klinického prostředí. Bylo zjištěno, že 83 respondentů (86,46 %) osmi zdravotnických záchranných služeb, kde byl výzkum prováděn, manuály má, pouze 9 (9,38 %) nemá a 4 (4,17 %) nevěděli. Se sedmou položkou, kterou jsme zjišťovali, kolikrát respondenti sami zaváděli intraoseální vstup pacientovi, souvisí i četnost výskytu intraoseálního vstupu u pacientů a tedy i míra, s jakou jsou nelékařští zdravotničtí pracovníci s péčí o intraoseální vstup konfrontováni. Tento faktor jsme bohužel v našem výzkumu nestudovali, ale je třeba zmínit výstupy Černovské. V rámci jejího výzkumu, který se týkal znalostí všeobecných sester o cévních vstupech na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních, na otázku,,s kterým jiným cévním invazivním vstupem se na vašem pracovišti setkáváte?, označilo intraoseální vstup 60 respondentů (59 %). 111 Myslíme si, že tato četnost je velice vysoká, neboť v průběhu našeho výzkumu jsme se setkali i s reakcemi, že na lůžkových odděleních intenzivní péče je intraoseální vstup aplikován velice zřídka. V případě, že budeme předpokládat, že položku intraoseální vstup označili pouze respondenti z anesteziologicko-resuscitačního oddělení, je o to více překvapující, že anesteziologicko-resuscitační oddělení (lůžkové oddělení, anesteziologický úsek a dospávací pokoje) bylo zastoupeno pouze 45 respondenty (44 %), kdežto k jednotkám intenzivní péče (chirurgické, interní, dětské a oddělení intermediární péče) se přihlásilo 57 respondentů 110 srov. TUROŇ J. Intraoseální přístup - alternativa periferního žilního vstupu, s srov. ČERNOVSKÁ R. Invazivní cévní vstupy v ošetřovatelské praxi, s. 30, 35 93

93 (56 %). Znamená to tedy, že pokud by se s intraoseálním vstupem setkávali všichni dotazovaní respondenti z ARO, zbývá stále 15 respondentů z oddělení JIP. Proto se domníváme, že tvrzení o nízkém využití intraoseálního vstupu na některých lůžkových odděleních intenzivní péče mohou být pravdivá, nicméně právě z důvodu nižší frekvence aplikace intraoseální jehly a péče o intraoseální vstup může být tato indikace nejen urgentní, ale i nečekaná. Proto je důležité, aby každý zdravotnický pracovník, poskytující intenzivní péči na lůžkovém oddělení, měl v péči o intraoseální vstup znalosti, odpovídající jeho kompetencím. V srpnu roku 2016 byla v The American Journal of Emergency Medicine publikována korespondence polských autorů, kterou zveřejnili předběžné výsledky výzkumu, prováděného Medical University of Warsaw. Výzkum byl zaměřen na sesterské znalosti a jejich postoje vůči použití intraoseálního vstupu u dospělých pacientů v situacích, kdy aplikace periferní žilní kanyly není možná. Po schválení Institutional Review Board of the Polish Society of Disaster Medicine byl distribuován elektronický dotazník 340 sestrám, z nich se zapojilo 210. V korespondenci polských autorů je bohužel uveden pouze termín,,nurses, což není přesná specifikace, o jaké sestry se jedná. Také je v ní zmínka, že se jednalo o studii ohledně intraoseální aplikace u dospělých pacientů. Jestliže tedy chceme jejich výsledky porovnat s naším výzkumem, musíme selektovat pouze respondenty se specializací,,sestra pro intenzivní péči. Jedním ze zjištění polských autorů bylo, že intraoseální vstup někdy zavádělo pouze 15 sester (7,14 %) a 10,9 % se jich někdy na intraoseální aplikaci podílelo. V našem výzkumu bylo 21 sester pro intenzivní péči (45,65 %), které intraoseální vstup někdy zaváděly. Relativní četnost je tedy vyšší ve prospěch respondentů našeho výzkumu a jak již bylo zmíněno s odkazem na naši legislativu, jedná se o sestry pro intenzivní péči, které se v minulosti nebo v současnosti nějakým způsobem podílejí na péči v přednemocničním prostředí. Polští autoři se v závěru výzkumu vyjádřili, že je nezbytné provést školení sester ohledně aplikace intraoseálního přístupu, aby získaly znalosti, dovednosti a zlepšil se jejich postoj srov. SMEREKA A, STAWICKA I, CZYZEWSKI L. Nurses knowledge and attitudes toward intraosseous access: preliminary data, s

94 Osmou položkou jsme zjišťovali, kolikrát respondenti aplikovali intraoseální vstup na modelu přístrojem BIG a EZ-IO. Z jejich odpovědí lze vyvodit, že aplikaci přístrojem EZ-IO je ve výuce věnován větší prostor. S přístrojem EZ-IO někdy na modelu trénovalo 131 respondentů (82,91 %) a pouze 27 z nich (17,09 %) se s ním v rámci tréninku nikdy nesetkalo. Oproti tomu s přístrojem BIG na modelu trénovalo pouze 78 respondentů (49,37 %) a 80 (50,63 %) se s ním v rámci tréninku nesetkalo nikdy. Ve 21. položce jsme zkoumali, zda respondenti vědí, že intraoseální jehla může být zavedena maximálně 24 hodin. Správně odpovědělo 50 respondentů (52,08 %), poskytujících přednemocniční péči. Když v dotazníkovém šetření Turoně byla respondentům ze ZZS MSK pokládána stejná otázka, odpověděli správně v 52 případech (64 %). 113 Výsledek je podobný a podporuje naše zjištění. Dále v našem výzkumu na stejnou otázku odpovědělo správně 17 respondentů (80,95 %), pracujících na urgentním příjmu a 22 zdravotníků (53,66 %), poskytujících péči na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Očekávali jsme větší rozdíl v relativních četnostech správných odpovědí mezi respondenty z klinického prostředí a přednemocniční péče ve prospěch respondentů z klinického prostředí, neboť respondenti, poskytující přednemocniční péči, problematiku délky zavedení intraoseální jehly nemusí řešit. 24. položkou bylo zjišťováno, zda respondenti znají nejvhodnější místo pro aplikaci intraoseálního vstupu u dětí, kterým je proximální tibie. V kategorii respondentů, poskytujících přednemocniční péči, uvedlo správnou odpověď 75 respondentů (78,13 %). V dotazníkovém šetření Turoně, prováděného u ZZS MSK, správně odpovědělo 58 respondentů (72 %). 114 Hodnoty relativních četností obou výzkumů jsou téměř totožné. Jestliže se navíc ještě u této položky v rámci našeho výzkumu pozastavíme, zjistíme, že dětské sestry pro intenzivní péči měly nejlepší výsledky. Správně jich odpovědělo 14 (82,35 %), druzí byli zdravotničtí záchranáři a zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu v počtu 73 (76,84 %) a nejméně správných odpovědí měly sestry pro intenzivní péči v počtu 29 (63,04 %). Znamená to, že dětské sestry pro intenzivní péči jsou 113 srov. TUROŇ J. Intraoseální přístup - alternativa periferního žilního vstupu, s srov. TUROŇ J. Intraoseální přístup - alternativa periferního žilního vstupu, s

95 nejvíce znalé nejvhodnějšího místa pro aplikaci intraoseálního vstupu u dětí, což jsme předpokládali. Tento fakt byl doložen i 19. položkou, která se týkala přesné lokalizace, kam lze u kojenců a dětí na proximální tibii zavést intraoseální jehlu. V rámci zdravotnické specializace/profese měly opět nejvíce správných odpovědí dětské sestry pro intenzivní péči v počtu 13 (76,47 %). Jestliže se znovu zaměříme na 24. položku, zjistíme, že na ni odpovědělo v porovnání s ostatními znalostními položkami nejvíce respondentů správně v počtu 116 (73,42 %) a pouze 42 (26,58 %) jich odpovědělo špatně nebo nevědělo. Oproti tomu na položku číslo 25, ve které jsme se ptali, zda může být do intraoseálního vstupu pro udržení jeho průchodnosti aplikována heparinová zátka, odpovědělo správně pouze 31 respondentů (19,62 %) a většina (v počtu 127 a tedy 80,38 %) odpověděla špatně nebo nevěděla. Respondenti z klinického prostředí v souhrnu dosáhli 520 správných odpovědí (46,59 %) a 596x odpověděli špatně nebo nevěděli (53,41 %). Respondenti, poskytující přednemocniční péči, měli skóre lepší. Správně odpověděli 865x (úspěšnost 50,06 %), špatná odpověď nebo možnost,,nevím se vyskytly v 863 případech (49,94 %). Při hodnocení výsledků musíme vzít v úvahu, že respondenti z klinického prostředí, kteří se zúčastnili našeho výzkumu, měli v 46 případech (74,19 %) specializaci sestra pro intenzivní péči nebo dětská sestra pro intenzivní péči a proto v rámci klinického prostředí v době, kdy probíhalo šetření, směli o intraoseální vstupy pouze pečovat. Navíc předpokládáme, že v klinickém prostředí není frekvence výskytu intraoseálního vstupu u pacientů tak častá, jako v přednemocniční péči. Přesto respondenti z klinického prostředí měli jen o 3,47 % horší skóre než respondenti, poskytující přednemocniční péči, kteří smí kromě péče o intraoseální vstupy provádět také inzerci. Jak již bylo zmiňováno, kurz, opravňující naše respondenty se specializací sestra pro intenzivní péči a dětská sestra pro intenzivní péči intraoseální vstup aplikovat, proběhl až po našem výzkumu. 24 V hypotézách 1 až 3 jsme postupně zkoumali tři faktory, zda ovlivňují úroveň znalostí respondentů, přičemž statisticky významná závislost byla prokázána pouze u nejvyššího dosaženého vzdělání. Ve čtvrté hypotéze jsme testovali, zda existuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí vybraných 96

96 skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči, přičemž tento nebyl prokázán. Závěrem diskuze je třeba dodat, že v našem výzkumu se vyskytly i některé limity, které byly zjištěny při zpracovávání výsledků. Jak již bylo zmíněno, museli jsme vyřadit dvě znalostní položky z důvodu nejednoznačně položené otázky. Zároveň jsme ale byli konfrontováni s odezvou respondentů na nadstandardní délku dotazníku. Dále bylo zjištěno chybné označení jedné skupiny v kategorii,,délka praxe v intenzivní péči, kdy mělo být uvedeno místo,,1 5 let spíše 0 5 let. Protože se ale respondenti vždy zařadili, předpokládáme, že tato chyba neměla vliv na validitu dat. Také se nepodařilo dosáhnout rovnoměrného rozložení skupin respondentů, které byly porovnávány v jednotlivých kategoriích. Ve výzkumu jsme se snažili o větší vzorek respondentů z klinického prostředí, nicméně všechna oslovená zařízení neměla tak vstřícný přístup jako nemocnice, které se výzkumu zúčastnily nebo jako poskytovatelé přednemocniční péče. V rámci poskytovatelů přednemocniční péče bylo s žádostí o výzkum osloveno všech 14 ZZS České republiky. Pokládáme za úspěšné, že jsme zpracovali odpovědi respondentů osmi zdravotnických záchranných služeb a je tedy pokryto osm krajů České republiky, přičemž jsou zahrnuty Čechy, Morava i Slezsko. Také celkové množství získaných respondentů pokládáme za úspěšné. S potěšením jsme přijali zjištění, že Ministerstvo zdravotnictví ČR povolilo provádět školení pro nelékařské zdravotnické pracovníky (viz příloha číslo 7, s. 133), jehož absolvování je opravňuje intraoseální vstup aplikovat. Dále bylo příhodné načasování našeho výzkumu, neboť kurz opravňující účastníky k inzerci byl prováděn až po sběru našich dotazníků, což je vhodné dále využít v praxi. Více se této problematice věnujeme v následující kapitole. 97

97 19 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Jediným faktorem, který dle naší studie ovlivňuje úroveň znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstup, je nejvyšší dosažené vzdělání. Na základě tohoto zjištění a nezastupitelné role, kterou intraoseální vstup v intenzivní medicíně bezpochyby má, doporučujeme, aby byl ve školských osnovách na tuto problematiku kladen velký důraz a dostatečný prostor. Phillips et al. uvádí, že technika zavádění intraoseální jehly a aplikace intraoseální infuze by měly být standardní součástí výuky na lékařských fakultách a v ošetřovatelských školních osnovách. 115 Jak již bylo zmíněno, naše studie byla prováděna v době, kdy ještě neprobíhaly certifikované kurzy, týkající se zajištění cévního řečiště pacienta intraoseálním vstupem, akreditované Ministerstvem zdravotnictví České republiky. Odpovědi respondentů tedy nebyly školením ovlivněny. Proto doporučujeme provést v klinickém prostředí další výzkum, opět zhodnotit úroveň znalostí nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstup, který kurz absolvoval, a porovnat ji s úrovní znalostí nelékařského zdravotnického personálu, který se školení neúčastnil a je kompetentní o interaoseální vstup pouze pečovat. Tímto dalším výzkumem je možné doložit tvrzení, že techniku zavedení se lze snadno naučit s vysokou mírou úspěšnosti po krátkém školení srov. PHILLIPS L et al. Recommendations for the use of intraosseous vascular access for emergent and nonemergent situations in various healthcare settings: a consensus paper, s

98 ZÁVĚR V teoretické části diplomové práce jsme shrnuli aktuální poznatky v péči o intraoseální vstupy a představili zařízení k intraoseální aplikaci, využívaná v České republice. V praktické části diplomové práce jsme zjišťovali znalosti vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy. Do výzkumného šetření byli zařazeni respondenti z přednemocniční péče, urgentních příjmů a anesteziologicko-resuscitačních oddělení, jejichž specializace nebo profese jim umožňuje o intraoseální vstup nejen pečovat, ale za určitých podmínek (na základě indikace lékaře, v rámci přednemocniční péče) jej i aplikovat. V rámci plnění prvního cíle jsme statistickými metodami testovali hypotézy H1 až H3. Zjišťovali jsme úroveň znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstupy (BIG a EZ- IO). Prokázali jsme statisticky významnou závislost mezi úrovní znalostí vybraných skupin nelékařského zdravotnického personálu a nejvyšším dosaženým vzděláním. U ostatních zkoumaných faktorů (typu zdravotnické specializace a délky praxe v intenzivní péči) nebyla prokázána statisticky významná závislost na úrovni znalostí respondentů. První cíl byl splněn. V rámci plnění druhého cíle jsme Mann-Whitneyho U-testem pro dva nezávislé výběry ověřovali čtvrtou hypotézu, a tedy zda existuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí mezi respondenty poskytujícími péči v klinickém prostředí a respondenty pracujícími v přednemocniční péči. Statistiky významný rozdíl nebyl potvrzen. Druhý cíl byl splněn. Jak je zmiňováno v předchozí kapitole, ze závěrů naší studie vyplývá, že je velmi důležité klást ve školských osnovách na výuku problematiky intraoseálního vstupu velký důraz. Dále doporučujeme provést výzkum úrovně znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří absolvovali kurz týkající se zajištění intraoseálního vstupu (pořádaný NCO NZO), a porovnat ji se znalostmi nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří školení neabsolvovali. 99

99 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Instituce: Název práce: Bc. Kristýna Čermáková Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Péče o intraoseální vstupy v klinickém a přednemocničním prostředí Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Počet stran: 149 Počet příloh: 6 Rok obhajoby: 2017 Klíčová slova: intraoseální vstup, ošetřovatelská péče, znalosti, klinické prostředí, přednemocniční péče Souhrn: Diplomová práce se zabývá péčí o intraoseální vstupy v klinickém a přednemocničním prostředí. V teoretické části je doložena významná úloha intraoseálního vstupu v intenzivní medicíně a zejména v přednemocniční péči. Popsány jsou především systémy BIG a EZ-IO, neboť se v České republice používají nejvíce a liší se hlavně způsobem aplikace. Cílem empirické části bylo zjistit úroveň znalostí nelékařského zdravotnického personálu v péči o intraoseální vstup. Výzkumu se zúčastnili nelékařští zdravotničtí pracovníci, jejichž specializace nebo profese jim umožňuje nejen o intraoseální vstupy pečovat, ale také je bezpodmínečně nebo za určitých podmínek zavádět. Druhým cílem bylo porovnat úroveň znalostí respondentů z klinického a přednemocničního prostředí v péči o intraoseální vstup. 100

100 ANNOTATION Surname and first name: Institution: Title of the work: Bc. Kristýna Čermáková Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing Care intraosseous access in the clinical and prehospital background Supervisor of the work: PhDr. Olga Suková Number of pages: 149 Number of enclosures: 6 Year of defence: 2017 Key words: intraosseous access, nursing care, knowledge, clinical background, prehospital care Summary: The thesis deals with the care of intraosseous inputs in a clinical and prehospital environment. The theoretical part is documented by a significant role of intraosseous entry in intensive medicine and especially in pre-hospital care. Primarily BIG and EZ-IO systems are described, because these are the most used in the Czech Republic and differ mainly in the way of application. The aim of the empirical part was to find out the level of knowledge of paramedical staff in the care of intraosseous entry. The research was attended by non-medical healthcare professionals, whose specialization allows them not only to take care of intraosseous inputs, but also allows them to implement these inputs. The second objective was to compare the level of knowledge of respondents from the clinical and prehospital environment in the care of intraosseous entry. 101

101 LITERATURA A PRAMENY Abdelmoneim T, Kissoon, N, Johnson L, Fiallos M, Murphy S. Acid-base status of blood from intraosseous and mixed venous sites during prolonged cardiopulmonary resuscitation and drug infusions. Crit Care Med [online]. 1999; 27(9): ISSN: Dostupné z: a/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=fulltext&D=ovft&AN= &NEWS=N&CSC=Y&CHANNEL=PubMed. Accessed August 2, Alam HB, Punzalan CM, Koustova E, Bowyer MW, Rhee P. Hypertonic Saline: Intraosseous Infusion Causes Myonecrosis in a Dehydrated Swine Model of Uncontrolled Hemorrhagic Shock. J Trauma [online]. 2002; 52(1): Dostupné z: Accessed August 2, Bártlová S, Hnilicová H. Vybrané metody a techniky výzkumu zjišťování spokojenosti pacientů. 1st ed. Brno, Czech Republic: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně; Bound Tree Medical. Bone Injection Guns (B.I.G.). Bailey H. Bone Marrow as a Site for the Reception of Infusions, Transfusion, and Anaesthetic Agents: a Review of the Present Position [online]. 1944; 5: Dostupné z: Accessed July 2, Accessed July 2, 2016 Brenner T, Bernhard M, Helm M, et al. Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation [online]. 2008; 78(3): DOI: /j.resuscitation Accessed July 6,

102 Brickman KR, Krupp K, Rega P, Alexander J, Guinness M. Typing and screening of blood from intraosseous access. Annals of Emergency Medicine [online]. 1992; 21(4): DOI: /S (05) Accessed July 22, Buck ML, Wiggins BS, Sesler JM. Intraosseous Drug Administration in Children and Adults During Cardiopulmonary Resuscitation. Ann Pharmacother [online]. 2007; 41(10): DOI: /aph.1K168. Accessed September 28, Claudet I, Baunin C, Laporte-Turpin E, Marcoux MO, Grouteau E, Cahuzac JP. Long-Term Effects on Tibial Growth After Intraosseous Infusion: A Prospective, Radiographic Analysis. Pediatric Emergency Care [online]. 2003; 19(6): Dostupné z: x. Accessed July 26, Česká republika. Vyhláška č. 55/2011 Sb. ze dne 14. března 2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Sbírka zákonů [online]. Praha, Czech Republic: Tiskárna Ministerstva vnitra, p. o.; 2011; částka 20: ISSN: Dostupné z: mlouvy. Accessed July 26, Černovská R. Invazivní cévní vstupy v ošetřovatelské praxi [bachelor's thesis]. Jihlava, Czech Republic: Vysoká škola polytechnická Jihlava, Katedra zdravotnických studií; Day MW. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients. Critical Care Nurse [online]. 2011; 31(2): DOI: /ccn Accessed May 4,

103 Fiorito BA, Mirza F, Doran TM, et al. Intraosseous access in the setting of pediatric critical care transport. Pediatric Critical Care Medicine [online]. 2005; 6(1): DOI: /01.PCC A6. Accessed August 4, Fowler R, Gallagher JV, Isaacs M, Ossman E, Pepe P, Wayne M. The Role of Intraosseous Vascular Access in the Out-of-Hospital Environment (Resource Document to NAEMSP Position Statement). Prehospital Emergency Care [online] 2007; 11(1): DOI: Accessed July 6, Fowler RL, Pierce A, Nazeer S, Philbeck TE, Miller L. 1,199 Case Series: Powered Intraosseous Insertion Provides Safe and Effective Vascular Access for Emergency Patients. Annals of Emergency Medicine [online]. 2008; 52(4): S152. DOI: Accessed July 25, Frascone RJ, Jensen JP, Kaye K, Salzman JG. Consecutive Field Trials Using Two Different Intraosseous Devices. Prehospital Emergency Care [online]. 2007; 11(2): DOI: / Accessed July 6, Frascone RJ, Salzman JG, Bliss P, Adams A, Wewerka SS, Dries DJ. Intraosseous Pressure Tracings Mimics Arterial Pressure Tracings in Timing and Contour. Annals of Emergency Medicine [online]. 2013; 62(4): S13-S14. DOI: Accessed July 25, Heinild S, Søndergaard T, Tudvad F. Bone marrow infusion in childhood. J Pediatr [online]. 1947; 30(4): [cit ]. DOI: Accessed August 4,

104 Henson NL, Payan JM, Terk MR. Tibial subacute osteomyelitis with intraosseous abscess: an unusual complication of intraosseous infusion. Skeletal Radiol [online]. 2011; 40(2): DOI: /s Accessed May 14, Hoskins SL, Kramer GC, Stephens ChT, Zachariah BS. Abstract 79: Efficacy of Epinephrine Delivery via the Intraosseous Humeral Head Route during CPR. Circulation [online]. 2006; 114(18). Dostupné z: Accessed July 25, Hoskins SL, Nascimento P, Lima RM, Espana-Tenorio JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [online]. 2012; 83(1): DOI: /j.resuscitation Accessed May 14, Hunsaker S. Intraosseous Vascular Access for Alert Patients. American Journal of Nursing [online]. 2013; 113(11): DOI: /01.NAJ Accessed February 3, Cheung JW, Rosenberg H, Vaillancourt CH. Barriers and Facilitators to Intraosseous Access in Adult Resuscitations When Peripheral Intravenous Access Is Not Achievable. Academic Emergency Medicine [online]. 2014; 21(3): DOI: /acem Accessed July 14, Ivanová K, Juríčková L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1st ed. Olomouc, Czech Republic: Univerzita Palackého v Olomouci; Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 14: Pediatric Advanced Life Support. Circulation [online]. 2010; 122(18): S876-S908. DOI: /CIRCULATIONAHA Accessed July 16,

105 Kurowski A, Timler D, Evrin T, Szarpak Ł. Comparison of 3 different intraosseous access devices for adult during resuscitation. Randomized crossover manikin study. American Journal of Emergency Medicine [online]. 2014; 32(12): DOI: /j.ajem Accessed July 14, Lairet J, Bebarta V, Lairet K, Kacprowicz R, Lawler Ch, Pitotti R. A comparison of proximal tibia, distal femur, and proximal humerus infusion rates using the EZ-IO intraosseous device on the adult swine (Sus scrofa) model. Prehospital Emergency Care [online]. 2013; 17(2): DOI: / Accessed July 14, Launay F, Paut O, Katchburian M, Bourelle S, Jouve JL, Bollini G. Leg Amputation after Intraosseous Infusion in a 7-Month-Old Infant: A Case Report. J Trauma. [online]. 2003; 55(4): DOI: /01.TA A4. Accessed June 22, Leidel BA, Kirchhoff CH, Bogner V, et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg [online]. 2009; 3(24): 1-8. DOI: / Accessed July 2, Leidel BA, Kirchhoff CH, Braunstein V, Bogner V, Biberthaler P, Kanz KG, et al. Comparison of two intraosseous access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: A prospective, randomized study. Resuscitation [online]. 2010; 81(8): DOI: /j.resuscitation Accessed July 6, Luck RP, Haines CH, Mull CC. Intraosseous Access. The Journal of Emergency Medicine [online]. 2010; 39(4): DOI: /j.jemermed Accessed June 29,

106 Macek J. Postgraduální vzdělávání nelékařských pracovníků v přednemocniční neodkladné péči [master's thesis]. Olomouc, Czech Republic: Univerzita Palackého v Olomouci, Pedagogická fakulta; Accessed July 26, Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med. [online]. 1990; 65(9 Suppl): Dostupné z: Accessed July 27, Miller LJ, Philbeck TE, Puga TA, Montez DF, Escobar GP. A Pre-Clinical Study to Determine the Time to Bone Sealing and Healing Following Intraosseous Vascular Access. Annals of Emergency Medicine [online]. 2011; 58(4): S240. DOI: Accessed July 22, Montez DF, Puga TA, Garcia MR, et al. Intraosseous blood correlates with venous blood in healthy subjects using point-of-care analyzers. Annals of Emergency Medicine [online]. 2013; 62(4): S40. DOI: Accessed August 4, Nutbeam T, Fergusson A. Intraosseous access in osteogenesis imperfecta (IO in OI). Resuscitation [online]. 2009; 80(12): DOI: /j.resuscitation Accessed June 3, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Nabídka vzdělávacích akcí. NCO NZO [web]. akci- 2017?p_p_id=RegistrationForm_WAR_IS_NCO_PORTAL_INSTANCE_et0B &p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_p_col_id=_118_in STANCE_dZD0 column- 2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=3&_RegistrationForm_WAR_IS_NCO_PO RTAL_INSTANCE_et0B_page=2&public-tplantext=zaji%C5%A1t%C4%9Bn%C3%AD%20c%C3%A9vn%C3%ADho%20%C 107

107 5%99e%C4%8Di%C5%A1t%C4%9B%20intraose%C3%A1ln%C3%ADm%20 vstupem&public-tplan-druh=null&public-tplan-katedra=1274&public-tplandod= &public-tplan-ddo=&public-tplan-sview=2&public-tplanfreedate=. Accessed Mar 25, Orlowski JP. My kingdom for an intravenous line. Am J Dis Child [online]. 1984; 138(9): 803. DOI: /archpedi Accessed July 2, Paxton JH, Knuth TE, Klausner HA. Proximal humerus intraosseous infusion: a preferred emergency venous access. J Trauma. [online]. 2009; 67(3): DOI: /TA.0b013e3181b16f42. Accessed July 6, Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: Post-Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation [online]. 2010; 122(18): S768-S786. DOI: Accessed July 16, Persys Medical. Bone Injection Gun (B.I.G.) - Intraosseous Device, Training Video. In: Youtube [video]. Zveřejněno Dostupné z: Accessed August 20, Petitpas F, Guenezan J, Vendeuvre T, Scepi M, Oriot D, Mimoz O. Use of intraosseous access in adults: a systematic review. Crit Care [online]. 2016; 20(102): 1-9. DOI: /s Accessed February 3, Philbeck TE, Miller LJ, Montez D, Puga T. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS [online]. 2010; 35(9): [cit ]. Dostupné z: Accessed July 25,

108 Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Young-berg B. Recommendations for the Use of Intraosseous Vascular Access for Emergent and Nonemergent Situations in Various Health Care Settings: A Consensus Paper. Critical Care Nurse [online] 2010; 30(6): e1-e7. DOI: /ccn Accessed July 14, Plewa MC, King RW, Fenn-Buderer N, Gretzinger K, Renuart D, Cruz R. Hematologic Safety of Intraosseous Blood Transfusion in a Swine Model of Pediatric Hemorrhagic Hypovolemia. Academic Emergency Medicine [online]. 1995; 2(9): DOI: /j tb03275.x. Accessed May 14, Pyng Medical Corp. FAST1, Intraosseous Infusion System: Trainer s Manual [online]. Richmond, Canada: Pyng Medical Corp.; Dostupné z: Manual.pdf. Accessed June 6, Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine [online]. 2011; 58(6): DOI: Accessed July 30, Rosetti V, Thompson BM, Miller J, Mateer JR, Aprahamian Ch. Intraosseous infusion: An alternative route of pediatric intravascular access. Annals of Emergency Medicine [online] (9): DOI: Accessed July 2, Shavit I, Hoffmann Y, Galbraith R, Waisman Y. Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: A pilot, randomized crossover trial. Resuscitation [online]. 2009; 80(9): DOI: /j.resuscitation Accessed July 6,

109 Schwartz D, Amir L, Dichter R, Figenberg Z, et al. The use of a powered device for intraosseous drug and fluid administrativ in a national EMS: a 4-year experience. J Trauma [online]. 2008; 64(3): DOI: /TA.0b013e31814db2a6. Accessed July 2, Smereka A, Stawicka I, Czyzewski L. Nurses knowledge and attitudes toward intraosseous access: preliminary data. The American Journal of Emergency Medicine [online]. 2016; 34(8): DOI: Accessed May 2, Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation [online]. 2015; 95: Dostupné z: Accessed July 5, Szarpak L, Truszewski Z, Smereka J, et al. A Randomized Cadaver Study Comparing First-Attempt Success Between Tibial and Humeral Intraosseous Insertions Using NIO Device by Paramedics. Medicine [online]. 2016; 95(20): 1-5. DOI: /MD Accessed July 25, Teleflex. Clinical Education Resources: ARROW EZ-IO Intraosseous Vascular Access System. Teleflex [web]. Accessed July 25, The American Heart Association in collaboration with the International Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 10: pediatric advanced life support. Circulation [online]. 2000; 102: I291-I342. DOI: Accessed June 4,

110 Truhlar A, Skulec R, Rozsival P, Cerny V. Efficient prehospital induction of therapeutic hypothermia via intraosseous infusion. Resuscitation [online]. 2010; 81(2): DOI: Accessed May 6, Turoň J. Intraoseální přístup - alternativa periferního žilního vstupu [bachelor's thesis]. České Budějovice, Czech Republic: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta; Accessed July 25, Thompson BM, Rice T, Jaffe J, Aprahamian C, Horwitz L, Torphy D. "PALS for life!" A required trauma-oriented pediatric advanced life support course for pediatric and emergency medicine housestaff. Ann Emerg Med [online]. 1984; 13(11): DOI: Accessed July 2, Vidacare Corporation, Science and Clinical Department. The Science and Fundamentals of Intraosseous Vascular Access [online]. 2nd ed. Shavano Park, Texas: Vidacare Corporation; %20Rev%20B-PrintVersion.pdf. Accessed July 25, Voigt J, Waltzman M, Lottenberg L. Intraosseous vascular access for in-hospital emergency use: a systematic clinical review of the literature and analysis. Pediatr Emerg Care [online]. 2012; 28(2): DOI: /PEC.0b013e edc. Accessed July 7, Von Hoff DD, Kuhn JG, Burris HA, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Amer J Emerg Med [online]. 2008; 26(1): DOI: /j.ajem Accessed July 25, Wass V, Cees Van der Vleuten, Shatzer J, Jones R. Assessment of clinical competence. Lancet [online]. 2001; 357(9260): DOI: Accessed July 25,

111 Wong MR, Reggio MJ, Morocho FR, et al. Effects of intraosseous epinephrine in a cardiac arrest swine model. Journal of Surgical Research [online]. 2016; 201(2): DOI: /j.jss Accessed May 5, Zieliński M, Skitek-Adamczak I, Sip M, Witt M. Ready-to-use devices for intraosseous injections (BIG) in the practice of Emergency Medical Teams in the city and county of Poznań Primary survey. Polish Annals of Medicine [online]. 2014; 21(2): DOI: /j.poamed Accessed July 25,

112 SEZNAM ZKRATEK AAP ACLS AHA AST Bc. BIG BE cm CMP CT Dis. ERC FDA IO kg KPR LDH MCW Mgr. ml mm mmhg MRI MRSA n NIO NaCl PALS pco 2 ph American Academy Pediatrics Advanced Cardiovascular Life Support American Heart Association aspartátamiotransferáza bakalářské vzdělání Bone Injection Gun base excess centimetr cévní mozková příhoda počítačová tomografie vyšší odborné vzdělání European Resuscitation Council Food and Drug Administration intraoseální kilogram kardiopulmonální resuscitace laktátdehydrogenáza Medical College of Wisconsin magisterské vzdělání mililitr milimetr milimetr rtuťového sloupce nukleární magnetická rezonance Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus absolutní četnost New Intraosseous Device chlorid sodný Pediatric Advanced Life Support parciální tlak oxidu uhličitého vodíkový exponent 113

113 PhDr. doktorské vzdělání PNP přednemocniční neodkladná péče po 2 parciální tlak kyslíku T.A.L.O.N. Tactically Advanced Lifesaving IO Needle VAS Visual Analogue Scale 114

114 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 FAST Obr. 2 Identifikace místa vpichu Obr. 3 Přiložení stabilizačních bodů Obr. 4 Aplikace jehly FAST Obr. 5 Napojení a tabilizace vstupu FAST Obr. 6 Odstranění jehly FAST Obr. 7 Elektrický ovladač EZ-IO, jehly, prodlužovací hadička, stabilizační náplast Obr. 8 Velikosti jehly EZ-IO Obr. 9 Správná délka jehly Obr. 10 Dlaň na přední ploše pacientova ramena Obr. 11 Přiložení ulnárních hran Obr. 12 Spojení palců nad ramenem Obr. 13 Identifikace místa humerální aplikace Obr. 14 Ověření místa humerální aplikace Obr. 15 Aplikace jehly EZ-IO do humeru Obr. 16 Odpojení baterie EZ-IO Obr. 17 Extrakce intraoseální jehly Obr. 18 Identifikace místa inzerce do proximální tibie Obr. 19 Identifikace místa inzerce do distální tibie Obr. 20 Zařízení BIG Obr. 21 Průřez zavaděčem BIG Obr. 22 Millerova pyramida Obr. 23 Aplikace jehly BIG

115 SEZNAM TABULEK Tab. 1 Zdravotnická specializace/profese Tab. 2 Nejvyšší dosažené vzdělání Tab. 3 Forma poskytované péče Tab. 4 Délka praxe v intenzivní péči Tab. 5 Typ intraoseálního zařízení na pracovišti Tab. 6 Vypracovaný postup pro zajištění IO vstupu na pracovišti Tab. 7 Samostatná IO aplikace přístrojem BIG pacientovi Tab. 8 Samostatná IO aplikace přístrojem EZ-IO pacientovi Tab. 9 Zkušenost s IO aplikací pacientovi dle specializace/profese Tab. 10 Zavedení IO vstupu přístrojem BIG na modelu Tab. 11 Zavedení IO vstupu přístrojem EZ-IO na modelu Tab. 12 Zkušenost s IO aplikací na modelu dle specializace/profese Tab. 13 Místa inzerce schválená pro zařízení BIG Tab. 14 Místa inzerce schválená pro zařízení EZ-IO Tab. 15 Látky, které lze aplikovat do kostní dřeně Tab. 16 Časový úsek před opakovanou inzercí Tab. 17 Barevné označení jehel EZ-IO Tab. 18 Nejlepší průtok intraoseálně aplikované infuze Tab. 19 Inzerce do proximálního humeru - úhel jehly Tab. 20 Aspirace kostní dřeně po aplikaci IO jehly Tab. 21 Aplikace IO jehly do proximální tibie - dospělý pacient Tab. 22 Aplikace IO jehly do proximální tibie - kojenci a děti Tab. 23 Aplikace IO jehly do distální tibie - dospělý pacient Tab. 24 Délka zavedení IO jehly Tab. 25 Věková hranice u dětí pro aplikaci modrého zařízení BIG Tab. 26 Primární místo aplikace IO vstupu u dětí Tab. 27 Heparinová zátka v IO vstupu Tab. 28 Tlak infuze aplikované do IO vstupu Tab. 29 Zajištění analgezie Tab. 30 Intraoseální vstup a nukleární magnetická rezonance

116 Tab. 31 Znalosti respondentů vzhledem k počtu samostatných aplikací BIG pacientovi...75 Tab. 32 Znalosti respondentů vzhledem k počtu samostatných aplikací EZ-IO pacientovi...76 Tab. 33 Znalosti respondentů vzhledem k počtu aplikací BIG na modelu Tab. 34 Znalosti respondentů vzhledem k počtu aplikací EZ-IO na modelu.. 78 Tab. 35 Přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky Tab. 36 Znalostní skóre Tab. 37 Znalostní skóre vzhledem k nejvyššímu dosaženému vzdělání Tab. 38 Test normality Tab. 39 Kruskal-Wallisův test - úroveň znalostí vzhledem ke vzdělání Tab. 40 Znalostní skóre vzhledem ke specializaci/profesi Tab. 41 Kruskal-Wallisův test - úroveň znalostí vzhledem ke specializaci Tab. 42 Znalostní skóre vzhledem k délce praxe v intenzivní péči Tab. 43 Kruskal-Wallisův test-úroveň znalostí vzhledem k délce praxe v IP. 87 Tab. 44 Znalostní skóre vzhledem k formě péče Tab. 45 MannWhitney U-test - úroveň znalostní zhledem k formě péče

117 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Přehled odpovědí respondentů na znalostní otázky - klinické prostředí a přednemocniční péče Graf č. 2 Úroveň znalostí vzhledem k nejvyššímu dosaženému vzdělání Graf č. 3 Úroveň znalostí vzhledem ke specializaci Graf č. 4 Úroveň znalostí zhledem k délce praxe v IP Graf č. 5 Úroveň znalostí vzhledem k formě péče

118 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Zařízení FAST Příloha 2 Konkrétní léky a infuze, podávané do intraoseálního vstupu Příloha 3 Dotazník Příloha 4 Obrázky Příloha 5 Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR Příloha 6 Povolení k výzkumu

119 Příloha č. 1: Zařízení FAST1 V dotazníkovém šetření, prováděném při tvorbě diplomové práce uvedl pouze jeden respondent, že na jeho pracovišti nejsou využívána zařízení BIG ani EZ-IO, konkrétně zvolil odpověď,,žádná z uvedených možností. Proto se o zařízení FAST1 zmiňuji pouze v příloze. FAST1 je intraoseální zařízení, které lze aplikovat do hrudní kosti. Konkrétně se umísťuje do manubria (horní třetiny sterna). Krev proudí z hrudní kosti přímo do centrálního oběhu přes vena mammaria interna a vena azygos. 116 FAST1 se skládá z aplikačního zařízení se stabilizačními body a z jehly (viz obr. 1, s. 128). Před aplikací zdravotník identifikuje jugulární jamku ukazovákem a dezinfikuje manubrium. Na manubrium nalepí speciální identifikační náplast, která je součástí sady. Její zářez kopíruje jugulární jamku a pomocí otvoru v náplasti lze snadno identifikovat místo inserce (na manubriu mírně distálně pod jugulární jamkou) (viz obr. 2, s. 128). Do určeného místa jsou přiloženy stabilizační body aplikačního zařízení (viz obr. 3, s. 128). Aplikační zařízení zdravotník drží v kolmé poloze k manubriu, stabilizačními body pronikne kůží a aplikuje jehlu do kosti stisknutím tlačítka plynule se zvyšující silou, dokud se jehla neoddělí od zařízení (viz obr. 4, s. 128). Odejme aplikační zařízení a zlikviduje ostré předměty. Zdravotník z hadičky, která je fixovaná na identifikační náplasti, odstraní modrý uzávěr a připojí na konus jehly. Odstraní také bílý uzávěr a připojí infuzní hadičku, nebo tímto vstupem aplikuje léky. Před napojením musí být všechna lumen propláchnutá, správné umístění jehly zdravotník zkontroluje aspirací. Hadičku pojistí plastovým krytem, který je součástí setu, aby zabránil dislokaci (viz obr. 5, s. 129). 117 Před odstraněním vstupu zdravotník vypne zdroj infuze nebo léků a odpojí hadičku od konusu jehly. Poté konus uchopí a odstraní jehlu kolmo k manubriu. Při extrakci by měl být pohyb plynulý, nepřerušovaný. Nakonec zdravotník 116 srov. TROCANTINS LM in DAY MV. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s srov. PYNG MEDICAL CORP. FAST1, Intraosseous Infusion System: Trainer s Manual, s

120 odstraní speciální identifikační náplast, místo po inserci ošetří dle standardního postupu a zlikviduje ostré předměty (viz obr. 6, s. 129). 118 Příloha č. 2: Konkrétní léky a infuze, podávané do intraoseálního vstupu Do seznamu léků a infuzí, po jejichž podání intraoseálním vstupem nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky, patří: Adenosine (Adenocard), Albumin, Alfentanil (Alfenta), Aminophylline, Amiodarone (Cordarone), Ampicillin, Anascorp (protilátka jedu škorpiona), anestetika, antibiotika (širokospektrá), různé protijedy, Atracurium besylate (Tracrium), Atropine, Azactam (Aztreonam), krev a krevní deriváty, Calcium chloride, Calcium gluconate, Cefepime hydrochloride (Maxipime), Ceftriaxone (Rocephin), kontrastní látka (Omnipaque), Dexamethasone (Decadron), Dextran, D5-½NS (dextróza 5% v ½ fyziologického roztoku), Dextrose 10%, Dextrose 25%, Dextrose 50%, Diazepam (Valium), Diazoxide (Hyperstat), Digoxin (Lanoxin), Diltiazem (Cardizem), Diphenhydramine (Benadryl), Dobutamine hydrochloride (Dobutrex), Dopamine, Ephedrine, Epinephrine, Esmolol (Brevibloc), Etomidate, Fentanyl, Fluconazole (Diflucan), Flumazenil (Romazicon), Fosphenytoin (Cerebyx, Prodilantin), Furosemide (Lasix), fyziologický roztok, Gentamycin, Haloperidol (Haldol), Heparin, Hydroxocobalamin (B12), Hydropmorphone (Dilaudid), inzulin, Isoprenaline (isoproterenol, Isuprel), KCl, Ketamine, Labetalol (Normodyne), Levetiracetam (Keppra), Lidocaine (Xylocaine), Linezolid (Zyvox), Lorazepam (Ativan), Magnesium sulfate, Mannitol, Methyl-prednisolone (Solu-Medrol), Metoprolol (Lopressor), Midazolam (Versed), Mivacurium (Mivacron), Morphine sulfate, nalbuphine (Nubain), Naloxone (Narcan), Neostigmine (Prostigmin), Nitroglycerin, Nitroprusside (Nipride), Norcuron, Norepinephrine (Levarterenol, Levophed), Ondansetron (Zofran), Pancuronium (Pavulon), Paracetamol (acetaminophen), Phenobarbital, Phenylephrine (Neo-Synephrine), Phenytoin (Dilantin), Piperacillin (Zosyn), Plasmanate, Promethazine (Phenergan), Propofol (Diprivan), Propranolol (Inderal), Remifentanil (Ultiva), Ringer-laktát (RL1/1), Rocuronium (Zemuron), hydrogenuhličitan sodný (NaHCO 3 ), standardní 118 srov. tamtéž, s

121 intravenózní roztoky, Succinylcholine (Anectine), Tenectaplase (TNKase), Thiamine, Thiopental (Pentothal), Tobramycin sulfate, Vancomycin, Vasopressin (Pitressin, Argipressin), Vecuronium. 119 Příloha č. 3: Dotazník Vážená respondentko, vážený respondente, jmenuji se Kristýna Čermáková a jsem studentkou navazujícího magisterského studia oboru Intenzivní péče na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Ráda bych Vás požádala o vyplnění tohoto dotazníku, který bude sloužit k vypracování diplomové práce na téma Péče o intraoseální vstupy v klinickém prostředí a v přednemocniční péči. Dotazník je určen pro nelékařský zdravotnický personál, který je kompetentní pečovat o intraoseální vstupy. Jestliže máte specializaci sestry pro intenzivní péči nebo dětské sestry pro intenzivní péči, jste zdravotnický záchranář nebo zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu, prosím Vás o vyplnění. Správnou odpověď označte křížkem, správná je vždy jen jedna možnost. Dotazník je zcela anonymní, prosím vyplňte jej bez předchozí přípravy, neboť jeho cílem je zhodnotit úroveň aktuálních znalostí. Předem Vám děkuji za ochotu a spolupráci. Bc. Kristýna Čermáková @mail.muni.cz 1. Jaká je Vaše zdravotnická specializace? sestra pro intenzivní péči dětská sestra pro intenzivní péči zdravotnický záchranář zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu 2. Jaké máte nejvyšší dosažené vzdělání? středoškolské vyšší odborné bakalářské magisterské doktorské 119 srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

122 3. Jakou formu péče poskytujete? (v případě, že pro Vás platí více než 1 z uvedených možností, označte, kterou péči poskytujete nejčastěji) péče na anesteziologicko-resuscitačním oddělení péče na urgentním příjmu přednemocniční péče 4. Jaká je délka Vaší praxe v intenzivní péči? 1-5 let 6-10 let let let déle než 20 let 5. Jaký typ intraoseálního vstupu používáte na vašem pracovišti/ve vašem sanitním voze? BIG (nastřelovací intraoseální jehla) EZ-IO (navrtávací intraoseální jehla) žádná z uvedených možností nevím 6. Máte na oddělení/výjezdovém stanovišti zpracovaný postup pro zajištění intraoseálního vstupu? ano ne nevím 7. V tabulce označte počet, kolikrát jste SÁM/SAMA zaváděl/a intraoseální vstup těmito zařízeními PACIENTOVI: (jestliže si nevzpomínáte na přesný počet, stačí uvést přibližně) 1-2x 3-4x 5-6x 7-8x 9-10x více než 10x nikdy BIG EZ-IO 123

123 8. V tabulce označte počet, kolikrát jste zaváděl/a intraoseální vstup těmito zařízeními NA MODELU: (jestliže si nevzpomínáte na přesný počet, stačí uvést přibližně) 1-2x 3-4x 5-6x 7-8x 9-10x více než 10x nikdy BIG EZ-IO 9. Intraoseální jehlu lze zařízením BIG aplikovat do: proximální tibie, proximálního humeru, distální tibie, sterna proximální tibie, proximálního humeru, sterna proximální tibie, proximálního humeru nevím 10. Intraoseální jehlu lze zařízením EZ-IO aplikovat do: proximální tibie, proximálního humeru, distální tibie, sterna proximální tibie, proximálního humeru, distální tibie proximální tibie, proximálního humeru nevím 11. Do kostní dřeně lze aplikovat: krystaloidy a koloidy krystaloidy, koloidy, krevní deriváty pouze krystaloidy nevím 12. Po neúspěšném pokusu o inzerci intraoseální jehly lze stejné místo aplikace zvolit: za 12 hodin za 24 hodin za 48 hodin nevím 124

124 13. Seřaďte jehly EZ-IO od největší po nejmenší: žlutá, modrá, červená žlutá, červená, modrá modrá, žlutá, červená nevím 14. Nejlepší průtok intraoseálně aplikované infuze je charakteristický pro: humerus proximální část tibie distální část tibie nevím 15. Při inzerci do proximálního humeru by měla jehla svírat s horizontální rovinou úhel: nevím 16. Po zavedení intraoseální jehly by se měl zdravotník vždy pokusit aspirovat kostní dřeň: ano ne nevím 17. Intraoseální linka se po zavedení propláchne: fyziologickým roztokem (5 až 10 ml u dospělých, 2 až 5 ml u kojenců a malých dětí) fyziologickým roztokem (2 až 5 ml u dospělých, 1 až 2 ml u kojenců a malých dětí) 2 % lidokainem (2 ml u dospělých, 0,5 ml u kojenců a malých dětí) nevím 18. Intraoseální jehla se u dospělého pacienta zavádí do proximální tibie: 1 cm pod čéškou a 1 cm mediálně podél holenní kosti 2 cm pod čéškou a 1 cm externě podél holenní kosti 3 cm pod čéškou a 2 cm mediálně podél holenní kosti nevím 125

125 19. Intraoseální jehla se u kojenců a dětí zavádí do proximální tibie: 1 cm pod čéškou a 1 cm mediálně podél holenní kosti 1 cm pod čéškou a 1 cm externě podél holenní kosti 3 cm pod čéškou a 2 cm mediálně podél holenní kosti nevím 20. Intraoseální jehla se u dospělého pacienta zavádí do distální tibie: 3 cm proximálně nad vnitřním kotníkem 3 cm proximálně nad vnějším kotníkem 1 cm proximálně nad vnitřním kotníkem nevím 21. Intraoseální jehla může být zavedena: 12 hodin 24 hodin 48 hodin nevím 22. Extrakce jehly se provádí napojením stříkačky se závitem s následným: tahem otáčením ve směru hodinových ručiček za současného tahu nevím 23. Zařízení BIG v modré verzi je určeno pro intraoseální aplikaci dospělým a: dětem od 6 let dětem od 12 let dětem od 15 let nevím 24. Pro aplikaci intraoseálního vstupu u dětí je primárně doporučeno využití: proximální tibie proximálního humeru sterna nevím 126

126 25. K udržení průchodnosti intraoseálního vstupu může do něj být aplikována heparinová zátka: ano ne nevím 26. Při podávání infuze pod tlakem do intraoseálního vstupu by tlak neměl překročit hodnotu: 100 mmhg 300 mmhg 600 mmhg nevím 27. Je-li během péče o intraoseální linku nutno zajistit analgezii, bývá do intraoseálního vstupu nejčastěji aplikován: bupivakain lidokain žádná možnost není správná nevím 28. Pacient se zavedeným intraoseálním vstupem může podstoupit nukleární magnetickou rezonanci: ano ne nevím Děkuji Vám, že jste věnoval/a čas vyplnění tohoto dotazníku 127

127 Příloha č. 4: Obrázky Obr. 1 - FAST1 120 Obr. 2 - Identifikace místa vpichu 121 Obr. 3 - Přiložení stabilizačních bodů 122 Obr. 4 - Aplikace jehly FAST srov. PYNG MEDICAL CORP. FAST1, Intraosseous Infusion System: Trainer s Manual, s srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s

128 Obr. 5 - Napojení a stabilizace vstupu FAST1 124 Obr. 6 - Odstranění jehly FAST1 125 Obr. 7 - Elektrický ovladač EZ-IO, jehly, prodlužovací hadička, stabilizační náplast 126 Obr. 8 - Velikosti jehly EZ-IO 127 Obr. 9 - Správná délka EZ-IO jehly srov. tamtéž, s srov. tamtéž, s srov. TELEFLEX. Clinical Education Resources: ARROW EZ-IO Intraosseous Vascular Access Systém [web] 127 srov. VIDACARE CORPORATION in DAY MW. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients, s

129 Obr Dlaň na přední ploše Obr Přiložení ulnárních hran 128 pacientova ramena 129 Obr Spojení palců nad ramenem 130 Obr Identifikace místa humerální aplikace 130 Obr Ověření místa humerální Obr Aplikace jehly EZ-IO aplikace 131 do humeru srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s

130 Obr Odpojení baterie EZ-IO 132 Obr Extrakce intraoseální jehly 127 Obr Identifikace místa inzerce Obr Identifikace místa inzerce do proximální tibie 127 do distální tibie 127 Obr Zařízení BIG 133 Obr Průřez zavaděčem BIG srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. VIDACARE CORPORATION. The Science end Fundamentals of Intraosseous Vascular Access, s srov. BOUND TREE MEDICAL. Bone Injection Guns (B.I.G.) 131

131 Obr. 22 Millerova pyramida 134 Obr Aplikace jehly BIG srov. WASS V et al. Assessment of clinical competence, s

132 Příloha č. 7: Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR 133

133 134

134 135

135 Příloha č. 6: Povolení k výzkumu 136

136 137

137 138

138 139

139 140

140 141

141 142

142 143

143 144

144 145

145 146