DIAGNOSTIKA A PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY V INTENZIVNÍ PÉČI

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "DIAGNOSTIKA A PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY V INTENZIVNÍ PÉČI"

Martin Havel
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 DIAGNOSTIKA A PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY V INTENZIVNÍ PÉČI MUDr. Ing. Jan Beneš Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem jan.benes@live.com

2 CO BYCHOM MĚLI VĚDĚT O ŽILNÍ TROMBÓZE U PACIENTŮ V IP?

3 PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBOZY farmakologické postupy antikoagulancia nefarmakologické postupy zvýšení toku krve žilami katetry prevence embolizace kavální filtr

The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Am. J. Respir.

4 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM? Fraisse, F. et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Am. J. Respir. Crit. Care Med. Cook, 161, D. et al. Deep (2000). venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Crit. Care Med. 33, (2005).

$Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N.$

5 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM?! Cook, D. et al. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 364, (2011).

6 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM?!

7 LMWH JAKO STANDARDNÍ PROSTŘEDEK data existují pro chirurgické, traumatologické, ortopedické, méně pro interní pacienty, nejméně dat u kriticky nemocných jsou standardní dávky adekvátní pro kriticky nemocné? je monitorace hladin řešení?

8 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM? 4-12/ pacientů, smíšená JIP, předpoklad hospitalizace > 72 hodin profylaxe dle v denní praxi používaného protokolu: enoxaparin 40 mg (60 mg u obézních, 20 mg při renální insuficienci) sc á 24 h při kontraindikaci heparinu kompresní punčochy

9 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM? 4-12/ pacientů, smíšená JIP, předpoklad hospitalizace > 72 hodin při příjmu a pak 2 x týdně kompresní ultrasonograsonografie žil dolních končetin proškoleným intenzivistou 2 x týdně odběry antixa 2 x týdně hodnoceno dodržení standardu prevence DVT

10 MONITORACE LMWH? anti-xa aktivita (IU/ml) špičková hodnota 4h po podání cílové hodnoty 0,2-0,4 IU/ml

11 COMPRESSION ULTRASOUND (CUS)

12 COMPRESSION ULTRASOUND (CUS)

13 COMPRESSION ULTRASOUND (CUS)

14 COMPRESSION ULTRASOUND (CUS)

15 COMPRESSION ULTRASOUND (CUS)

16 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM? V 6 případech diagnostikována nově vzniklá DVT (2,7%) žádná zaznamenaná plicní embolie všechny případy DVT klinicky němé v 95% případů dodržen standardní postup prevence DVT

17 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM?

18 (JAK VELKÝ) MÁME PROBLÉM?! incidence DVT je v současné době při prevenci v nízkých jednotkách procent, téměř vždy klinicky němá standardní dávkování LMWH vede k nízkým hladinám antixa významná plicní embolie je při adekvátní profylaxi raritní kontrola správné prevence DVT každodenní součástí vizity

19 PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY FAST HUG RUTINNÍ SCREENING LÉKAŘEM NEDOPORUČUJI

20 LMWH JE JEDNO KTERÝ? nadroparin (Fraxiparine) j enoxaparin (Clexane) 4000j dalteparin (Fragmin) 5000j bemiparin (Zibor) 2500j SPC Indikační skupina? Dávka? Monitorace? Cena? Skupinový efekt? Kumulace u renálního selhání?

21 PROBLÉM MŮŽE BÝT JINDE

22 KATETROVÁ TROMBÓZA incidence v řádu jednotek procent ALE u pacientů s potřebou dlouhodobých vstupů přináší závažné komplikace malý embolizační potenciál, ale komplikuje další kanylace, zavedení dlouhodobých vstupů, zajištění jakéhokoli vstupu do centrálního řečiště, vyšší riziko infekce, posttrombotický syndrom, atd.

23 KATETROVÁ TROMBÓZA Rizikové faktory doba zavedení, síla katetru (počet cest), konec katetru vysoko v horní duté žíle, komplikovaná punkce PICC > CVC > PORT > jugulární > subklaviální

KATETROVÁ TROMBÓZA Detekce a management rutinní screening nedělat v případě trombózy není vždy nutná extrakce (jen nefunkční, infikovaný nebo nepotřebný katetr) trombóza hluboké žíly antikoagulace

24 KATETROVÁ TROMBÓZA Detekce a management rutinní screening nedělat v případě trombózy není vždy nutná extrakce (jen nefunkční, infikovaný nebo nepotřebný katetr) trombóza hluboké žíly antikoagulace jako u DVT, 3 měsíce nebo déle pokud katetr zůstává, LMWH, warfarin, rivaroxaban* trombóza povrchové žíly redukovaná dávka antikoagulace, 2 týdny po extrakci *zvážit odložení extrakce a 3 dny předléčení LMWH

KATETROVÁ TROMBÓZA Prevence dostatečný průsvit žíly vs katetr preferovat subklaviální žílu (další důvod) atraumatická punkce ultrazvuk správná

25 KATETROVÁ TROMBÓZA Prevence dostatečný průsvit žíly vs katetr preferovat subklaviální žílu (další důvod) atraumatická punkce ultrazvuk správná poloha konce katetru EKG anamnéza katétrové trombózy zvážit vyšší profylaktické antikoagulace úzkostlivá prevence katetrové infekce kavoatriální junkce

26 KATETROVÁ TROMBÓZA

Pokud je k extrakci, zvážit antikoagulační léčbu 3-5 dní před vytažením trombóza v proximální hluboké žíle jako DVT,

27 KATETROVÁ TROMBÓZA Detekce a management rutinní screening nedělat v případě trombózy neextrahovat, odstranit jen nefunkční k., pokud je zdrojem infekce, není potřebný. Pokud je k extrakci, zvážit antikoagulační léčbu 3-5 dní před vytažením trombóza v proximální hluboké žíle jako DVT, antikoagulace 3 měsíce (nebo déle pokud katetr zůstává), LMWH, warfarin, rivaroxaban trombóza povrchní žíly antikoagulace v redukované dávce po dobu zavedení (dle vývoje snížit dávku) a 2 týdny po extrakci

Podobné dokumenty

hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných

jan.benes@live.com ČSARIM, Praha, 7. října 2016 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných EBM vs klinická praxe zdroje konfliktu 1. epidemiologická evidence chybí, zbývá patofyziologie, anatomie, logika,