Příklady využití terminologií NNN v porodní asistenci. Jana Marečková (ed.)

Transkript

1 Příklady využití terminologií NNN v porodní asistenci Jana Marečková (ed.)

2

3 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Příklady využití terminologií NNN v porodní asistenci Jana Marečková editorka Olomouc 2015

4 Recenzenti: PhDr. Bohdana Dušová, Ph.D. PhDr. Martina Hermannová Autorky: Mgr. Štěpánka Bubeníková Mgr. Petra Pičmanová Publikace je dedikována projektu Podpora lidských zdrojů VaV nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnických věd UP Olomouc, reg. č. CZ1.07/2.3.00/ vydání Ed. Jana Marečková, 2015 Univerzita Palackého v Olomouci, 2015 Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. ISBN (e-kniha)

5 OBSAH ÚVOD POJETÍ KAPITOL NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy při fyziologickém porodu NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy s preeklampsií NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy s poporodním krvácením NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy po císařském řezu NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy s akutní mastitidou NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy se samovolným potratem NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy se zánětlivým onemocněním dělohy NANDA, NOC A NIC v porodní asistenci u ženy po hysterektomii...62 BIBLIOGRAFICKÉ CITACE...72

6

7 ÚVOD Vážené kolegyně a kolegové, k ošetřovatelským terminologiím, jmenovitě NANDA International (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) a Nursing Intervention Classification (NIC), byla publikována řada titulů. Proto se následující text nezabývá vstupními informacemi k jejich pojetí, struktuře a obsahu. Autorský tým navazuje na známá odborná fakta a v rámci osmi modelových situací v porodní asistenci nabízí příklady, jak lze pojmy Aliance NNN využít. Záměrem bylo připravit text s detaily ošetřovatelské diagnostiky, s přípravou podkladů pro opakované vyhodnocování adekvátních NOC oblastí s jejich škálami a s plánováním vhodných NIC intervencí. Jedná se o ukázku využití mezinárodních terminologických systémů tak, aby byla respektována individuální specifika žen, pacientek či klientek. S ohledem na šíři využití zevrubné terminologie, kterou Aliance NNN bezesporu je, nemáme ambice nabídnout komplexní zpracování problematiky. Rádi bychom, aby byl náš text motivací k přesnějšímu porozumění práce s ošetřovatelskou terminologií, aby vedl k přemýšlení a dalšímu hlubšímu studiu. S úctou Štěpánka Bubeníková a Petra Pičmanová, autorky a Jana Marečková, editorka 5

8 1 POJETÍ KAPITOL Text je připraven v návaznosti na metodu ošetřovatelský proces, která je popisována jako organizační rámec profesionální ošetřovatelské péče a péče v porodní asistenci. V odborné komunitě je povšechně známo, že hlavními komponentami ošetřovatelského procesu jsou: 1. posouzení s anamnézou, 2. ošetřovatelská diagnostika, 3. plánování péče, 4. její realizace a 5. vyhodnocení efektu. Struktura jednotlivých kapitol koresponduje s uvedenými kroky. Kapitoly předkládají popis modelových situací, na nichž je uvedena identifikace určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů ošetřovatelských diagnóz a tvorby diagnostického závěru s příklady jejich dokumentování. V návaznosti na diagnostický závěr je vždy popsán proces výběru NOC se škálami a postup výběru NIC intervencí se specifickými činnostmi. Upozorňujeme na fakt, že se nejedná o výčet všech komponent NANDA, NOC a NIC, ale o dílčí příklady, které mají sloužit k porozumění práce s terminologiemi. STRUKTURA KAPITOL Všechny kapitoly obsahují analogickou osu myšlenkových postupů, které jsou odvozeny od metody ošetřovatelský proces. Proto mají tyto HLAVNÍ ČÁSTI: POPIS MODELOVÉ SITUACE OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA NANDA International a/ rozpoznání diagnostických charakteristik b/ diagnostický závěr NANDA International c/ další ošetřovatelské diagnózy PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ a/ Nursing Outcomes Classification - podklady k hodnocení vývoje stavu pacientky b/ Nursing Intervention Classification - výběr vhodných ošetřovatelských intervencí 6

9 KOMENTÁŘ A PŘÍKLADY POPIS MODELOVÉ SITUACE V textu jsou zapracovány vybrané diagnostické charakteristiky ošetřovatelských diagnóz (myslíme tím: určující znaky, související nebo rizikové faktory), a to volným popisem jejich specifik u popisované ženy. Příklad z textu skript: Na gynekologickém oddělení je první den hospitalizována pacientka po operačním porodu, císařský řez pro nepříznivou polohu plodu, podélná koncem pánevním, naléhají nožky plodu. Pacientka udává ostrou bolest v okolí operační rány - VAS 3, která přetrvává od probuzení z narkózy, nejbolestivější při vstávání z lůžka. Při kontrole a ošetřování operační rány má tendenci k ochranným gestům. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK V této části jsou v prvním pořadí strukturovaně předloženy určující znaky, které nalezneme v popisu modelové situace. V závorkách jsou jejich konkretizace, odpovídající individuální situaci konkrétní pacienty, o níž popis hovoří. Pojetí čtenářům ukazuje princip práce s pevnými pojmy diagnostických charakteristik NANDA International, při současném zohlednění rozdílností jednotlivých pacientů. Příklad z textu skript: Popis pacientky uvádí tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: sdělení nebo označení bolesti (ostrá, v okolí operační rány, VAS 3, od probuzení z narkózy, nejbolestivější při vstávání z lůžka) ochranná gesta (při kontrole a ošetření operační rány Analogickým způsobem je uveden text k souvisejícím faktorům. Příklad z textu skript:. Současně v textu modelové situace pacientky identifikujeme SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: SF: poškozující agens (císařský řez v celkové anestezii). 7

10 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Akcent je kladen na další důležitý krok v diagnostickém postupu - ověření shody definice předpokládané ošetřovatelské diagnózy se situací konkrétní pacientky. Příklad z textu skript: Rozpoznali jsme uvedené UZ a SF a předpokládáme proto přítomnost ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest Za účelem maximální přesnosti diagnostiky provedeme ověření souladu definice diagnózy se situací pacientky. Volný překlad definice zní: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek, který je způsoben skutečným nebo možným poškozením tkání nebo je popisován v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou a lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců. Pokud definice diagnózy skutečně odpovídá zdravotní situaci ženy, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace: Akutní bolest UZ: sdělení nebo označení bolesti (ostrá, v okolí operační rány, VAS 3, od probuzení z narkózy, nejbolestivější při vstávání z lůžka) - ochranná gesta (při kontrole a ošetření operační rány) SF: poškozující agens (císařský řez v celkové anestezii) C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Čtenáři si doplní informace o názvy dalších ošetřovatelských diagnóz (s číselnými kódy NANDA International), které se s velkou pravděpodobností mohou u pacientek v analogické modelové situaci vyskytovat. PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Text upozorňuje na to, že komponenty plánu ošetřovatelské péče je nutné připravovat na podkladě přesného diagnostického závěru. Pouze při splnění tohoto požadavku můžeme hovořit o individuálním plánu péče. 1 Herdman, 2012, s

11 NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY Text osvětluje fakt, že autoři klasifikace NOC připravili ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International soubor NOC oblastí se škálami k hodnocení. Příklad z textu skript: Do plánu péče konkrétní pacientky z nich vybereme pouze takové NOC, které pomáhají hodnotit vývoj stavu v souvislosti s ošetřovatelskými diagnózami uvedenými diagnostickým závěrem pacientky. U ženy s Akutní bolestí můžeme do plánu péče zařadit například NOC oblast: Kontrola bolesti 2 PACIENTKA. INDIKÁTORY nikdy zřídka občas často trvale nelze hodnotit rozpozná nástup bolesti N popisuje příčinu bolesti N používá preventivní opatření bolesti N sděluje změnu symptomů bolesti N používá dostupné prostředky N přidružené symptomy bolesti N užívá nefarmakologických prostředků pro úlevu N užívá analgetika podle doporučení N počet řádků lze upravit podle častosti vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní zvolíme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Příklad z textu: Ze souboru intervencí pro diagnózu Akutní bolest 00132, které uvádí klasifikace NIC, zařadíme do plánu péče pouze ty, které by měly navodit zlepšení stavu pacientky. Naplánujeme tedy například NIC intervenci: 2 Moorhead, 2013, s

12 Péče o pacienta s bolestí 3 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: komplexní zhodnocení bolesti zahrnující místo, charakter, počátek, trvání, frekvenci, kvalitu, sílu nebo závažnost bolesti a faktory, které ji vyvolávají terapeutická komunikace - informace o bolesti a vyjádření přijetí pacientovy reakce na bolest analýza faktorů, které bolest pacienta zmírňují/zhoršují získání informací o tom, jaké farmakologické metody ke zmírnění bolesti pacient používá hodnocení účinnosti předešlých opatření v péči o pacienta s bolestí zajištění úlevy od bolesti podáváním předepsaných analgetik hodnocení účinnosti opatření ke kontrole bolesti, pozorování úrovně dyskomfortu pacienta, dokumentování změn sledování neverbálních projevů dyskomfortu, zvláště u pacientů s poruchami komunikace denní záznamy bolesti ke sledování změn podpora dostatečného odpočinku/spánku zvážení kulturních vlivů v reakci na bolest rozbor znalostí a názorů pacienta k bolesti edukace pacientky - příčina bolesti, jak dlouho může trvat, dyskomfort při zdravotnických zákrocích edukace pacienta o zásadách managementu bolesti (péče o bolest) edukace pacienta o farmakologických metodách, které vedou ke zmírnění bolesti identifikace úspěšných a neúspěšných opatření v managementu bolesti 3 Bulechek, 2013, s

13 2 NANDA, NOC A NIC V PORODNÍ ASISTENCI - U ŽENY PŘI FYZIOLOGICKÉM PORODU Petra Pičmanová, Štěpánka Bubeníková POPIS MODELOVÉ SITUACE Pacientka (29 let), prvorodička je přijata na porodní sál k péči v I. době porodní pro potvrzený odtok plodové vody a začínající děložní kontrakce k porodu záhlavím. Na porodní sál je přijata v doprovodu manžela. Pacientka žádné léky neužívá, těhotenství se jeví jako fyziologické, bez zjevných komplikací. Po přijetí provedena Temešváryho zkouška pro potvrzení odtoku plodové vody (zkouška Temešváryho činidlem je pozitivní, odtéká čirá plodová voda bez patologických známek), natočen KTG záznam v normě, TK 115/70 mm Hg, P 90/min, TT 36,0 C. Poté provedeno vaginální vyšetření děložní branka - 4cm, hlavička vstupuje do pánevního vchodu, odtéká čirá plodová voda, s pravidelnými děložními kontrakcemi, VAS 8, k úlevě od bolesti je podán jednorázově Buscopan inj.- intramuskulárně (místo vpichu klidné, bez známek infekce) a jsou doporučeny nefarmakologické způsoby k úlevě od bolesti: teplá sprcha, gymball, masáže křížové oblasti). Pacientka je soběstačná a komunikativní, spolupracuje s personálem. Pacientka je napjatá a udává strach z toho, co bude dál, jak bude porod probíhat, zda zvládne bolestivé kontrakce. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k první diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Popis pacientky uvádí tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: sdělení bolesti 4 (pravidelná náhlá bolest v podbřišku způsobená stupňujícími se porodními kontrakcemi, VAS 8), 4 Herdman, 2012, s

14 očividné důkazy bolesti 5 (výraz v obličeji, zaujímá úlevové polohy, zrychlený P, D) a SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: tělesné poškozující agens 6 psychologické (děložní kontrakce). B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International U pacientky jsme rozpoznali uvedené UZ a SF, předpokládáme proto přítomnost ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest Pro maximální přesnost diagnostiky provedeme ověření souladu definice diagnózy se stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek, který je způsoben skutečným nebo možným poškozením tkání nebo je popisován v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou a lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců. Pokud definice ošetřovatelské diagnózy skutečně odpovídá zdravotní situaci této ženy, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Pro názornost uvádíme příklad zápisu: Akutní bolest UZ: sdělení bolesti (pravidelná náhlá bolest v podbřišku způsobená stupňujícími se porodními kontrakcemi, VAS 8) - očividné důkazy bolesti (bolestivý výraz v obličeji, zaujímání úlevové polohy, zrychlený puls a dech) SF: tělesné poškozující agens psychologické (děložní kontrakce) POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna také v jiných kapitolách. Sledujte odlišnosti detailů diagnostického závěru v závorkách s konkretizací odpovídající individuální situaci různých pacientek. příklad ke druhé diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V příkladu modelové situace jsou v popisu uvedeny současně URČUJÍCÍ ZNAKY: identifikace objektu, který strach vyvolává 8 (bojí se bolestivých kontrakcí) 5 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

15 zvýšená tenze 9 (je napjatá z toho, jak bude porod dále probíhat) zrychlený pulz 10 (P 90/min) a SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: přirozený/ instinktivní zdroj strachu 11 (porod bolestivé děložní kontrakce). B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International V takové situaci předpokládáme, že je u ženy přítomna ošetřovatelská diagnóza Strach K potvrzení nebo vyvrácení předpokladu provedeme ověření souladu definice diagnózy se situací/stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Reakce člověka na hrozbu, kterou si připouští jako nebezpečí. Když se definice ošetřovatelské diagnózy shoduje se zdravotní situací této ženy, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu: Strach UZ: identifikace objektu, který strach vyvolává 13 (pacientka se bojí, zda zvládne bolestivé kontrakce), zvýšená tenze 14 (pacientka je napjatá z toho, jak bude porod dále probíhat), zrychlený pulz 15 (P 90/min) SF: přirozený/ instinktivní zdroj strachu 16 (porod, bolestivé děložní kontrakce) příklad ke třetí diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V texu popisu rodičky najdeme rovněž RIZIKOVÝ FAKTOR: ruptura plodových blan 17 (Temešváryho zkouškou potvrzený odtok plodové vody, plodová voda odtéká čirá, bez patologických známek). 9 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

16 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Pokud jsme u pacientky rozpoznali přítomnost těchto UZ a SF, předpokládáme, že je u ní přítomna ošetřovatelská diagnóza Riziko infekce Nutné je ještě ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací ženy. Volný překlad definice zní: Zvýšené ohrožení vstupem patogenních organizmů do těla. Pokud definice ošetřovatelské diagnózy odpovídá situaci/stavu rodičky, můžeme konstatovat diagnostický závěr. Do dokumentace zapíšeme například takto: Riziko infekce RF: ruptura plodových blan 19 (Temešváryho zkouškou potvrzený odtok plodové vody, plodová voda odtéká čirá, bez patologických známek). POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna také v jiných kapitolách. Sledujte odlišnosti detailů diagnostického závěru v závorkách s konkretizací odpovídající individuální situaci různých pacientek. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U žen při porodu se mohou projevit i další ošetřovatelské diagnózy, například: Nedostatečné znalosti Snaha zlepšit znalosti Únava Nauzea Úzkost Riziko pádu Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

17 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuální pacientku v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jejího diagnostického závěru. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY Autoři NOC klasifikace připravili ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International konkrétní soubor NOC oblastí se škálami k hodnocení. Do plánu péče pacientky z nich vybereme takové, které pomohou hodnotit vývoj ošetřovatelských diagnóz, jež jsme u pacientky při diagnostice identifikovali. První vyhodnocení provedeme co nejdříve a na podkladě opakovaného použití škál sledujeme rozdíly, které mohou být motivací k úpravě plánu péče. U rodící ženy s AKUTNÍ BOLESTÍ můžeme do plánu péče zařadit tyto NOC: Kontrola bolesti 20 PACIENTKA. INDIKÁTORY nikdy zřídka občas často trvale nelze hodnotit rozpozná nástup bolesti N popisuje příčinu bolesti N používá preventivní opatření bolesti N sděluje změnu symptomů bolesti N používá dostupné prostředky N přidružené symptomy bolesti N užívá nefarmakologických prostředků pro úlevu N užívá analgetika podle doporučení N počet řádků lze upravit podle častosti vyhodnocování 20 Moorhead, 2013, s

18 Úroveň bolesti 21 PACIENTKA. NDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit bolest N délka bolesti N bolestivý výraz v obličeji N projevuje neklid N bolest při chůzi N svalový tonus N nauzea N pocení N podrážděnost N zúžené vnímání N sténání a pláč N dechová frekvence N pulz N krevní tlak N počet řádků lze upravit podle častosti vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče zvolíme vhodné OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE NIC klasifikace nabízí ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International konkrétní soubor NIC ošetřovatelských intervencí a každá intervence obsahuje soubor ošetřovatelských činností. Ze seznamu intervencí konkrétní diagnózy zařadíme do plánu péče ty, které by měly vést ke zlepšení stavu pacienta. V návaznosti na ošetřovatelkou diagnózu AKUTNÍ BOLEST můžeme do plánu zařadit NIC intervenci Management bolesti 22 s těmito vybranými činnostmi porodní asistentky: provedení komplexního zhodnocení bolesti, které zahrnuje místo, charakter, začátek, trvání, frekvenci, kvalitu, sílu nebo závažnost bolesti a faktory, které ji vyvolávají sledovat neverbální projevy dyskomfortu zajišťovat pacientce analgetickou péči 21 Moorhead, 2013, s Bulechek, 2013, s

19 regulovat faktory vnějšího prostředí, které mohou ovlivňovat pacientovu reakci na dyskomfort (např. teplota v místnosti, osvětlení, hluk) snížit nebo odstranit faktory, které vyvolávají nebo zvyšují bolest (např. strach, únava a nedostatek znalostí) navrhnout opatření (např. farmakologická, nefarmakologická), která pomohou ulevit od bolesti informovat lékaře pokud nebyla opatření úspěšná nebo pokud si současně pacientka stěžuje na výraznou změnu oproti předchozímu vnímání bolesti Management medikace 23 s činnostmi: vyhodnocovat, které léky jsou potřeba a podat je podle protokolu nebo toho, kdo je předepisuje sledovat efektivitu zvoleného způsobu podávání léku sledovat na pacientce terapeutický účinek léku sledovat nepříznivý účinek léku sledovat dodržování lékového režimu edukovat pacientku o metodách aplikace poučit pacientku o očekávaném účinku a vedlejších účincích léků a také NIC: Dohled s těmito ošetřovatelskými činnostmi: zjistit od pacientky vnímání svého zdravotního stavu sledovat emoční stav sledovat fyziologické funkce zhodnotit aktuální stav se stavem předchozím a detekovat zlepšení nebo zhoršení pacientčina stavu NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí. 23 Bulechek, 2013, s

20 3 NANDA, NOC A NIC V PORODNÍ ASISTENCI - U ŽENY S PREEKLAMPSIÍ Petra Pičmanová, Štěpánka Bubeníková POPIS MODELOVÉ SITUACE Pacientka (20 let), prvorodička, byla přijata na oddělení gynekologie pro diagnostikovanou preeklampsií. Pacientka je nyní hospitalizovaná 8. den a je v 25. týdnu těhotenství. Při přijetí naměřen TK 160/95 mm Hg, P 95/min, TT 36,0 C, přítomny otoky na dolních končetinách. Natočen KTG záznam, na kterém byla patrná zvýšeně dráždivá děloha, ozvy plodu v pořádku, pohyby cítí. Pacientka udávala při příjmu, že cítí tvrdnutí břicha a bušení srdce. Provedeno vaginální vyšetření děložní branka pro špičku prstu. Po přijetí na oddělení naordinován přísný klidový režim na lůžku (povolena večerní sprcha), 3x denně natočení KTG záznamu, 5x denně kontrolní měření fyziologických funkcí a kontrola otoků na horních i dolních končetinách, 1x týdně UZ kontrola plodu a placenty, 1x týdně kontrolní odběr krve na biochemické vyšetření a odběr moči na množství bílkoviny. V důsledku přísného klidového režimu trpí pacientka zácpou (nutné je vyprazdňování na lůžku). Pacientka se stále cítí unavená, je soběstačná a komunikativní, spolupracuje s personálem a dodržuje klidový režim. Pacientka medikována dle ordinace lékaře: 6g MgSO4 v 500 ml fyziologickém roztoku IV (1g/hod, zavedena kanyla na pravé horní končetině, místo vpichu klidné, bez známek infekce), Dopegyt tbl per orálně. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k první diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V textu popisu můžeme identifikovat URČUJÍCÍ ZNAKY: 18

21 změna v běžném vyprazdňování střeva 24 (klidový režim, nefyziologická poloha při vyprazdňování v lůžku) frekvence vyprazdňování stolice je snížená 25 (1x za 4 dny) a dva SOUVISEJÍCÍ FAKTORY: nedávná změna prostředí 26 (hospitalizace, 8. den) těhotenství 27 (zvýšená hladina progesteronu, který vyvolává snížení napětí střevní stěny) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Pokud jsme u pacientky rozpoznali uvedené UZ a SF, předpokládáme přítomnost edukační ošetřovatelské diagnózy Zácpa Pro maximální přesnost diagnostiky provedeme ověření souladu definice diagnózy se stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Snížení fyziologické frekvence defekace, které je doprovázeno obtížným nebo neúplným odchodem stolice, případně odchodem příliš tvrdé a suché stolice. V případě, že je obsah definice identický se zdravotní situací pacientky, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu: Zácpa UZ: změna v běžném vyprazdňování střeva (klidový režim, nefyziol. poloha při vyprazdňování v lůžku) - frekvence vyprazdňování stolice je snížená (1x za 4dny) SF: nedávná změna prostředí (hospitalizace, 8. den), těhotenství (zvýšená hladina progesteronu, který vyvolává snížení napětí střevní stěny) příklad ke druhé diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Dále v popisu pacientky nalezneme RIZIKOVÉ FAKTORY: invazivní procedura 29 (i. v. kanyla, odběry krve) 24 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

22 prostředí zvýšené vystavení patogenům 30 (nemocnice) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě nálezu těchto RF předpokládáme, že je u ženy přítomna ošetřovatelská diagnóza Riziko infekce K potvrzení nebo vyvrácení předpokladu ještě provedeme ověření souladu definice diagnózy se situací pacientky. Volný překlad definice zní: Zvýšené ohrožení vstupem patogenních organizmů do těla. Pokud definice ošetřovatelské diagnózy odpovídá situaci pacientky, konstatujeme diagnostický závěr. Do dokumentace jej uvedeme například takto: Riziko infekce RF: invazivní procedura (i. v. kanyla, odběry krve) - prostředí zvýšené vystavení patogenům 32 (nemocnice). příklad ke třetí diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V textu popisu můžeme identifikovat URČUJÍCÍ ZNAKY: arytmie 33 (tachykardie P 95/min) palpitace 34 (pocit bušení srdce udávané pacientkou) únava 35 (pacientka se cítí unavená) otoky 36 (přítomny otoky na dolních končetinách) změny krevního tlaku 37 (TK 160/95 mm Hg) a SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: změny srdeční frekvence 38 (tachykardie P 95/min) 30 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, p Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

23 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Jelikož jsme u pacientky rozpoznali uvedené UZ a SF, předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Snížený srdeční výdej Pro maximální přesnost diagnostiky provedeme ověření souladu definice diagnózy se stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Stav, kdy srdcem vypuzovaný objem krve nesplňuje metabolické nároky organismu. V případě, že je obsah definice identický se zdravotní situací pacientky, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Pro názornost uvádíme Příklad zápisu: Snížený srdeční výdej UZ: arytmie (tachykardie P 95/min) - palpitace (pocit bušení srdce udávané pacientkou) - únava (pacientka se cítí unavená) - otoky (přítomny otoky na dolních končetinách) - změny krevního tlaku (TK 160/95 mm Hg) SF: změny srdeční frekvence (tachykardie P 95/min) C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientek s preeklampsií se může často identifikovat ještě tyto ošetřovatelské diagnózy: Strach Nedostatečné znalosti Snaha zlepšit znalosti Únava Nauzea Úzkost Porušený spánek Riziko pádu Porušená energie PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuální pacientku v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jejího diagnostického závěru. 39 Herdman, 2012, s

24 NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC, které po celou dobu péče vyhodnocujeme příslušnými NOC škálami. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. V souladu s ošetřovatelskou diagnózou ZÁCPA můžeme do plánu péče zařadit NOC: Tělesné důsledky imobility PACIENTKA. INDIKÁTORY nikdy zřídka občas často trvale nelze hodnotit stav výživy N zpomalená peristaltika N zácpa N hypoaktivní střevo N používá dostupné prostředky N rozpozná přidružené symptomy bolesti N užívá nefarmakologických prostředků pro úlevu N užívá analgetika podle doporučení N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování V návaznosti na ošetřovatelskou diagnózu pacientky SNÍŽENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ je možné do plánu péče zařadit NOC: Status matky - doba předporodní 41 PACIENTKA INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné žádné nehodí se krevní tlak N pulz N tělesná teplota N bílkovina v moči N 40 Moorhead, 2013, s Moorhead, 2013, s

25 edém N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování V souvislosti s RIZIKEM INFEKCE vybereme například NOC: Tkáňová integrita: kůže a sliznice 42 PACIENTKA. INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné žádné nehodí se teplota kůže N zatvrdnutí N integrita kůže N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče zvolíme vhodné OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE NIC klasifikace nabízí ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International konkrétní soubor NIC ošetřovatelských intervencí a každá intervence obsahuje soubor ošetřovatelských činností. Ze seznamu intervencí konkrétní diagnózy zařadíme do plánu péče ty, které by měly vést ke zlepšení stavu pacienta. V návaznosti na ošetřovatelskou diagnózu ZÁCPA můžeme do plánu zařadit NIC intervenci Management zácpy 43 s těmito činnostmi porodní asistentky: sledovat u pacientky příznaky zácpy sledovat vyprazdňování, včetně frekvence, konzistence, tvaru, objemu a barvy identifikovat faktory (např. léky, klid na lůžku, strava), které mohou způsobit nebo přispět ke vzniku zácpy podporovat vyšší příjem tekutin, pokud není kontraindikováno V návaznosti na ošetřovatelskou diagnózu SNÍŽENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ můžeme do plánu zařadit NIC intervenci: 42 Moorhead, 2013, s Bulechek, 2013, s

26 Péče o rizikové těhotenství 44 s těmito činnostmi porodní asistentky: stanovit přítomnost faktorů v těhotenství s nepříznivými vyhlídkami (např. hypertenze) zhodnotit anamnézu těhotenství a rizikové faktory spojené s těhotenstvím (např. prematurita/postmaturita, preeklampsie, vícečetné těhotenství, abrupce placenty, Rh inkompatibilita, předčasný odtok plodové vody) zjistit demografické a sociální faktory spojené s nepříznivými vyhlídkami na těhotenství (např. věk matky, pozdní nebo žádná prenatální péče atd.) poskytnout edukační materiály, které informují o rizikových faktorech a obvyklém sledování těhotné poučit klientku o technikách sebepéče (např. hydratace, strava, úprava aktivit atd.) Následuje, v souvislosti s ošetřovatelkou diagnózou RIZIKO INFEKCE 00004, zařazení NIC intervence: Ochrana před infekcí 45 s činnostmi: sledovat systémové a lokální příznaky infekce sledovat stav pokožky a sliznic opatřit kultivace, je-li potřeba přimět pacientku odpočívat sledovat jakékoli změny v úrovni energie a NIC: Identifikace rizik 46 s činnostmi: určit stav základních životních potřeb zvážit kritéria při stanovování priorit při snižování rizika (např. vnímavost a úroveň motivace, efektivita, proveditelnost, preference) implementovat aktivity ke snížení rizika NEZAPOMEŇTE, ŽE: V návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí. 44 Bulechek, 2013, s Bulechek, 2013, s Bulechek, 2013, s

27 4 NANDA, NOC A NIC V PORODNÍ ASISTENCI - U ŽENY S POPORODNÍM KRVÁCENÍM Petra Pičmanová, Štěpánka Bubeníková POPIS MODELOVÉ SITUACE Pacientka XY (32 let), druhorodička, po porodu plodu záhlavím ve IV. době porodní došlo k masivnímu vaginálnímu krvácení v důsledku zadržení placentárního kotyledonu v dutině děložní. Děloha je hypotonická a pacientka začíná upadat do hemoragického šoku. Pacientka je afebrilní, TK 85/50 mm Hg, P 98 (pulz je slabý a nitkovitý), SaO2 90%, dyspnoe. Pacientka má chladné akrální části horních i dolních končetin. Podána medikace: 20 j. Oxytocinu v 500 ml fyziologickém roztoku a 1 ampule Methylergometrinu IV (zavedena flexila, místo vpichu klidné, bez známek infekce). Je objednána 3x erymasa a 3x čerstvá mražená plasma, zatím je podáván 500 ml Gelofuzin, podáván O2 přes O2 masku. Po revizi porodních cest v zrcadlech masivní krvácení z dělohy ustupuje. Krevní ztráta cca 1000 ml (laboratorně snížený objem anorganických látek v krvi). Pacientka je předána na gynekologickou jednotku intenzivní péče, kde je veden záznam intenzivní péče - monitoring fyziologických funkcí a celkového stavu klientky co 15 minut. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k první diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popis pacientky jsou uvedeny tři URČUJÍCÍ ZNAKY: zvýšený pulz 47 (P 98 ) snížená žilní náplň 48 (pulz je slabý, nitkovitý) 47 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

28 a jeden SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: aktivní ztráta tělesných tekutin 49 (ztráta krve - vaginální krvácení) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Pokud jsme u pacientky rozpoznali uvedené UZ a SF, předpokládáme přítomnost Deficit tělesných tekutin S ohledem na maximální přesnost diagnostiky provedeme ještě ověření souladu definice diagnózy se stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Nedostatečný objem intravaskulárních, intersticiálních případně intracelulárních tekutin, který může být spojen se ztrátami vody v organismu beze změny hladiny sodíku. Pokud definice ošetřovatelské diagnózy odpovídá situaci pacientky, konstatujeme diagnostický závěr. Do dokumentace jej uvedeme například takto: Deficit tělesných tekutin UZ: zvýšený pulz (P 98 ) - hypotenze (85/50 mm Hg) - snížená žilní náplň (pulz je slabý, nitkovitý) SF: aktivní ztráta tělesných tekutin (ztráta krve - vaginální krvácení). příklad ke druhé diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Popis pacientky na začátku kapitoly uvádí současně URČUJÍCÍ ZNAKY: snížená saturace arteriální krve kyslíkem 51 (SaO2 90%) dyspnoe 52 a SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: metabolické faktory 53 (ztráta krve- snížený objem anorganických látek v krvi) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Jelikož jsme identifikovali uvedené UZ a SF, předpokládáme přítomnost diagnóza Oslabené dýchání S ohledem na maximální přesnost diagnostiky provedeme ještě ověření 49 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

29 shody definice diagnózy se stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Zhoršená schopnost dýchat samostatně, která souvisí se snížením energetických rezerv člověka. Pokud definice ošetřovatelské diagnózy odpovídá situaci pacientky, konstatujeme diagnostický závěr a zapíšeme do dokumentace. Příklad zápisu do dokumentace: Oslabené dýchání UZ: snížená saturace arteriální krve kyslíkem (SaO2 90%) - dyspnoe (klidová) SF: metabolické faktory (ztráta krve- snížený objem anorganických látek v krvi) příklad ke třetí diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu modelové pacientky nalezneme rovněž URČUJÍCÍ ZNAKY: změna teploty pokožky na končetinách 55 (chladné akrální části horních i dolních končetin) a SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: hypovolemie 56 (krevní ztráta cca 1000 ml) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Předpokládáme tedy přítomnost ošetřovatelské diagnózy Neefektivní tkáňová perfuze K potvrzení nebo vyvrácení předpokladu ověříme shodu definice diagnózy se stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Snížení krevního oběhu, které může ohrozit zdraví. Pokud definice ošetřovatelské diagnózy odpovídá situaci pacientky, konstatujeme diagnostický závěr. V dokumentaci jej uvedeme například takto: Neefektivní tkáňová perfuze UZ: změna teploty pokožky na končetinách (chladné akrální části horních i dolních končetin) SF: hypovolemie (krevní ztráta cca 1000 ml) 55 Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s Herdman, 2012, s

30 C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientek s poporodním krvácením můžeme rozpoznat také další ošetřovatelské diagnózy, jako například: Strach Oslabený srdeční výdej Neefektivní dýchání Úzkost ze smrti PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuální pacientku v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jejího diagnostického závěru. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC, které po celou dobu péče vyhodnocujeme příslušnými NOC škálami. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. U ženy s DEFICITEM TĚLESNÝCH TEKUTIN můžeme do plánu zařadit například tyto NOC:: Bilance tekutin 58 PACIENTKA. INDIKÁTORY snížení extrémně značně středně mírně vůbec nehodí se krevní tlak N pulz N 24 hodinová bilance tek. N příjem/výdej 58 Moorhead, 2013, s

31 kožní turgor N vlhké mukózní membrány N vlhkost sliznic N žízeň N vpadlé oční bulvy N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování V návaznosti na oš. dg. OSLABENÉ DÝCHÁNÍ pak zařadíme do plánu péče k hodnocení vývoje stavu pacientky například pomocí NOC: Vitální funkce 59 PACIENTKA. INDIKÁTORY puls N dechová frekvence N rytmus dechu N systolický krevní tlak N diastolický krevní tlak N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování a pomocí NOC: Dýchání 60 PACIENTKA. INDIKÁTORY odchylka od normy extrémní značná střední mírná vůbec nehodí se dechová frekvence N hloubka dechu N rytmus dechu N saturace kyslíkem N průchodnost dýchacích N cest počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování 59 Moorhead, 2013, s Moorhead, 2013, s

32 A v souvislosti s ošetřovatelskou diagnózou NEEFEKTIVNÍ TKÁŇOVÁ PERFUZE využijeme k průběžnému hodnocení stavu pacientky NOC: Hydratace 61 PACIENTKA. INDIKÁTORY odchylka od normy extrémní značná střední mírná vůbec nehodí se kožní turgor N příjem tekutin N výdej moči N tkáňová perfuze N kognitivní funkce N tmavá moč N žízeň N vpadlé oční bulvy N rychlý, slabý pulz N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče zvolíme vhodné OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE NIC klasifikace nabízí ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International konkrétní soubor NIC ošetřovatelských intervencí a každá intervence obsahuje soubor ošetřovatelských činností. Ze seznamu intervencí konkrétní diagnózy zařadíme do plánu péče ty, které by měly vést ke zlepšení stavu pacienta. V návaznosti na ošetřovatelkou diagnózu DEFICIT TĚLESNÝCH TEKUTIN uvedeme do plánu například tyto dvě NIC intervence: Management tekutin 62 s těmito vybranými činnostmi: vést přesný záznam příjmů a výdejů sledovat stav hydratace (např. vlhké sliznice, puls a krevní tlak) sledovat fyziologické funkce podávat i. v. terapii, jak je předepsána 61 Moorhead, 2013, s Bulechek, 2013, s

33 nebo NIC: Nitrožilní terapie 63 s ošetřovatelskými činnostmi: prozkoumat typ, množství, exspiraci, vlastnosti roztoku a neporušení lahve nebo vaku provést před spuštěním infuze nebo podáním léků kontrolu pěti bodů (správný lék, dávka, pacient, podání a frekvence) podávat infuzi při pokojové teplotě, pokud není indikováno jinak sledovat nitrožilní průtok a místo přístupu během infuze vyměnit i. v. kanylu, přístroj a obsah infuze každých hodin, dle protokolu převazovat krycí obvaz dle standardu kontrolovat místo infuze podle protokolu sledovat fyziologické funkce zaznamenávat příjem a výdej sledovat příznaky a symptomy spojené s infuzním zánětem žil a lokální infekcí zdokumentovat předepsanou terapii, podle protokolu zachovávat striktně aseptické techniky a současně ještě NIC: Monitoring tekutin 64 s ošetřovatelskými činnostmi: kontrolovat kožní turgor (kůže se rychle vrátí zpět, je-li pacientka dobře hydratována) sledovat fyziologické funkce sledovat krevní tlak, puls, stav dýchání U pacientky je ještě i ošetřovatelská diagnóza OSLABENÉ DÝCHÁNÍ 00033, proto máme za povinnost naplánovat intervence i pro tuto oblast. Do plánu péče uvedeme například NIC: Monitoring vitálních funkcí 65 s činnostmi porodní asistentky: sledovat krevní tlak, puls, stav dýchání zaznamenat změny v krevním tlaku sledovat přítomnost a kvalitu pulzu sledovat frekvenci a rytmus dýchání (např. hloubka a symetrie) sledovat pulzní oxymetrii 63 Bulechek, 2013, s Bulechek, 2013, s Bulechek, 2013, s

34 sledovat barvu, teplotu a vlhkost kůže a Monitoring dýchání 66 s činnostmi: sledovat frekvenci, rytmus, hloubku a úsilí při dýchání zaznamenat pohyby hrudníku, sledovat symetrii, používání dalších svalů, stahy nadklíčkových a mezižeberních svalů sledovat zvukové fenomény spojené s dýcháním sledovat dýchací vzorce (např. bradypnoe, tachypnoe, hypoventilace ) sledovat kontinuálně kyslíkovou saturaci (SaO2, SvO2, SpO2) obstarat neinvazivní kontinuální kyslíkové senzory (např. na prstě, nosu, na čele) dále případně NIC: Terapie kyslíkem 67 s činnostmi: podávat kyslík podle instrukcí sledovat průtok litrů kyslíku kontrolovat pravidelně kyslíkový přístroj, aby bylo zajištěno podávání předepsané koncentrace sledovat účinnost kyslíkové terapie (např. pulzní oxymetrie, arteriální krevní plyny) sledovat kyslíkové vybavení a zajistit, aby nebránilo pacientovi ve snaze dýchat A ještě, vzhledem k přítomnosti ošetřovatelské diagnózy NEEFEKTIVNÍ TKÁŇOVÁ PERFUZE máme za povinnost naplánovat intervence, například NIC: Obnoveni správného poměru tekutin 68 s těmito vybranými činnostmi: spolupracovat s lékařem na zajištění podání jak krystaloidů (např. fyziologický roztok, Ringer laktát), tak koloidů (např. Plasmalyte) podat i. v. tekutiny, podle předpisu podat krevní konzervy, podle předpisu sledovat stav okysličení 66 Bulechek, 2013, s Bulechek, 2013, s Bulechek, 2013, s

35 Monitoring tekutin 69 s ošetřovatelskými činnostmi: zkontrolovat kožní turgor (kůže se rychle vrátí zpět, je-li pacient dobře hydratován) sledovat fyziologické funkce sledovat krevní tlak, puls, stav dýchání NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí. 69 Bulechek, 2013, s

36 5 NANDA, NOC A NIC V PORODNÍ ASISTENCI - U ŽENY PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Štěpánka Bubeníková, Petra Pičmanová POPIS MODELOVÉ SITUACE Na gynekologickém oddělení je hospitalizována pacientka první den po operačním porodu (císařský řez z důvodu nepříznivé polohy plodu poloha podélná koncem pánevním, naléhá nožka plodu). Pacientka má stabilní fyziologické funkce (TK: 135/85; P: 86 ; TT: 36,8 C), je poučena o rehabilitaci na lůžku a s porodní asistentkou byla po operaci úspěšně provedena vertikalizace. Pacientce byl odstraněn permanentní močový katétr, byla poučena o nutnosti dodržení pitného režimu (2l tekutin/24 hodin) a nástupu spontánní mikce. PŽK (LHK ohbí lokte, 2. den) okolí místa vpichu klidné, bez zarudnutí a známek zánětu, Maddon 0, PŽK funkční, bez i. v medikace). Má klidový režim chůze na WC a do sprchy pouze v doprovodu porodní asistentky, dieta č. 3. Dítě je na novorozeneckém oddělení, k prsu zatím přiloženo 3x, sání chabé, dítě u prsu pláče, dlouho se přisává. Pacientka v průběhu dne pospává, cítí se unaveně, ale snaží se rehabilitovat na lůžku, udává ostrou bolest v okolí operační rány - VAS 3, která přetrvává od probuzení z narkózy, nejbolestivější při vstávání z lůžka. Při kontrole a ošetřování operační rány má tendenci k ochranným gestům. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k první diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Z popisu pacientky lze vyčíst tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: sdělení nebo označení bolesti 70 (ostrá, v okolí operační rány, VAS 3, od probuzení z narkózy, nejbolestivější při vstávání z lůžka) 70 Herdman, 2012, p

37 ochranná gesta 71 (při kontrole a ošetření operační rány) Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ NANDA diagnostiky uvádí: poškozující agens 72 (císařský řez v celkové anestezii) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Pokud jsme u pacientky rozpoznali přítomnost výše uvedených UZ a SF předpokládáme, že je u ní přítomna ošetřovatelská diagnóza Akutní bolest Před provedením diagnostického závěru postupujeme analogicky tak, jak je k této diagnóze uvedeno na modelovém příkladu pacientky s akutní mastitidou. Zápis musí respektovat odlišnost pacientek. Příklad zápisu: Akutní bolest UZ: sdělení nebo označení bolesti (ostrá, v okolí operační rány, VAS 3, od probuzení z narkózy, nejbolestivější při vstávání z lůžka) - ochranná gesta (při kontrole a ošetření operační rány) SF: poškozující agens (císařský řez v celkové anestezii) příklad ke druhé diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacientky nalezneme současně URČUJÍCÍ ZNAKY: destrukce dermis 73 (operativně) Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ uvádí: poškozující agens 74 (císařský řez v celkové anestezii) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International U pacientky předpokládáme na podkladě uvedených UZ a SF přítomnost ošetřovatelské diagnózy Porušená kožní integrita K potvrzení její platnosti předpokladu provedeme ověření souladu definice diagnózy se situací/stavem pacientky. Volný překlad definice zní: Změny epidermis, případně dermis. 71 Herdman, 2012, p Herdman, 2012, p Herdman, 2012, p Herdman, 2012, p Herdman, 2012, p

38 Pro názornost uvádíme příklad zápisu: Porušená kožní integrita UZ: destrukce dermis (operativně) SF: poškozující agens (císařský řez v celkové anestezii) příklad ke třetí diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Dále v popisu pacientky nalezneme URČUJÍCÍ ZNAKY: pomalý pohyb 76 (pomalá chůze v předklonu, krátké kroky) Ze souvisejících faktorů popis pacientky uvádí: intolerance aktivity, snížení síly a vytrvalosti 77 (zátěž po operaci, chůze, vstávání z lůžka) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě přítomných UZ a SF u pacientky předpokládáme výskyt Zhoršené pohyblivosti Volný překlad definice zní: Omezení samostatného, úmyslného pohybu těla nebo jedné či více končetin. Pokud je definice ošetřovatelské diagnózy adekvátní k situaci pacientky, provedeme v ošetřovatelské dokumentaci. Zápis diagnostického závěru: Zhoršená pohyblivost UZ: pomalý pohyb (pomalá chůze v předklonu, krátké kroky) SF: intolerance aktivity, snížení síly a vytrvalosti (zátěž po operaci, chůze, vstávání z lůžka) C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientek po císařském řezu se můžeme setkat také s dalšími ošetřovatelskými diagnózami, jako například: Riziko deficitu tělesných tekutin Riziko zácpy Neefektivní kojení Opožděné pooperační zotavení Herdman, 2012, p Herdman, 2012, p Herdman, 2012, p

39 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuální pacientku v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jejího diagnostického závěru. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady K HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY Autoři NOC klasifikace připravili ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International konkrétní soubor NOC oblastí se škálami k hodnocení. Do plánu péče pacientky z nich vybereme takové, které pomohou hodnotit vývoj ošetřovatelských diagnóz, jež jsme u pacientky při diagnostice identifikovali. První vyhodnocení provedeme co nejdříve a na podkladě opakovaného použití škál sledujeme rozdíly, které jsou motivací k úpravě plánu péče. U ženy s Akutní bolestí můžeme do plánu péče zařadit například NOC oblast: úroveň bolesti viz kapitola k modelové situaci ženy s mastitidou. V souvislosti s PORUŠENOU KOŽNÍ INTEGRITOU zařadíme do plánu péče například NOC: Léčba ran s primárním hojením 79 PACIENTKA žádné omezené střední výrazné značně nehodí se sbližování okrajů rány do požadované pozice N tvorba jizvy N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování V souvislosti se ZHORŠENOU POHYBLIVOSTÍ použijeme k opakovanému hodnocení například NOC oblast: 79 Moorhead, 2013, p

40 Koordinace pohybu 80 PACIENTKA INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné není nehodí se pohyb potřebným směrem N pohyb potřebnou rychlostí N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní zvolíme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Ze seznamu intervencí klasifikace pro péči o pacientu s AKUTNÍ BOLESTÍ můžeme do plánu péče zařadit NIC například intervenci: Management bolesti 81 s ošetřovatelskými činnostmi: sledování fyziologických funkcí sledování bolesti, poskytnout dostatečnou edukaci o kojení (předvést polohování dítěte vzhledem k pohybovým omezením napomoci bondingu a vytváření vazby minimalizací separace matky a dítěte (např. přikládat dítě matce obličejem, umožnit kontakt kůže na kůži) Po péči související s PORUŠENOU KOŽNÍ INTEGRITOU zvolíme například NIC: Péče o pokožku: topická léčba 82, jejíž součástí jsou například tyto činnosti: po provedení hygieny ve sprše ošetřit pokožku pudrem (pudrový zásyp nasypat na operační ránu) pravidelně kontrolovat okolí operační rány (kontrola operační rány 3x denně) V návaznosti na ZHORŠENOU POHYBLIVOST můžeme do plánu zařadit NIC: Terapie cvičením: rovnováha 83 s těmito vybranými činnostmi porodní asistentky: vysvětlit pacientce stabilizaci trupu položením rukou na okraje lůžka nebo židle pomáhat pacientce postavit, posadit se a ulehnout 80 Moorhead, 2013, p Bulechek, 2013, p Bulechek, 2013, p Bulechek, 2013, p

41 vést pacientku k udržování široké opory nohy rozkročmo NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí. 39

42 6 NANDA, NOC A NIC V PORODNÍ ASISTENCI - U ŽENY S AKUTNÍ MASTITIDOU Štěpánka Bubeníková, Petra Pičmanová POPIS MODELOVÉ SITUACE Na gynekologickou ambulanci přichází žena v šestinedělí, ve věku 35 let s lékařskou diagnózou akutní mastitida pravého prsu. Je 14 dnů po fyziologickém/spontánním porodu záhlavím ve 40+5 grav. hebd. Dle vyjádření pacientky dosud probíhalo šestinedělí zcela bez potíží. Pacientka si stěžuje na bolest pravého prsu, který je v zevním horním kvadrantu zarudlý a s otokem. Hmatná je rezistence mlékovodu v pravém podpaží, pacientka se brání vyšetření pohmatem. Potíže se vyskytují 3. den, nyní VAS = 6. Pociťovala úlevu po odsátí mléka manuální odsávačkou a po přiložení chladného obkladu. Zvýšená tělesná teplota je u pacientky 2. den, TT = 37,8 0 C, schvácenost, celkovou únavu a bolest velkých kloubů pacientka pociťuje 3 dny; v závislosti na zvýšení tělesné teploty se objevuje třesavka. Po podání antipyretik (Paralen 500mg) přichází úleva, tělesná teplota přetrvává ve fyziologickém rozmezí asi 3 hodiny. Pacientka se po celý den cítí unavená, má potíže provádět i běžné denní činnosti. Dítě se k pravému prsu nepřisaje, pláče, je nevrlé a při pokusech o kojení se vzpouzí, saje pouze ze zdravého prsu. Žena uvádí, že nemá zkušenosti. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k první diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Popis pacientky s akutní mastitidou pravého prsu uvádí tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: sdělení nebo označení bolesti 84 (3. den, pravý prs, zevní horní kvadrant, otok a zarudnutí, 84 Herdman, 2012, p