Mentální bulimičky jsou neúspěšné (naštěstí) mentální anorektičky.

Transkript

1 Poruchy příjmu potravy MENTÁLNÍ BULIMIE Kognitivně behaviorální přístup k terapii MUDr. Petr Možný Mentální anorexie Mentální bulimie Záchvatovité přejídání Psychogenní zvracení Pica těhotenská psychotická oligofenní Mentální bulimičky jsou neúspěšné (naštěstí) mentální anorektičky. Mentální bulimie Popsána až v roce 1979 B.Russelem součást DSM III 1990 součást ICD 10 Poměr ženy:muži 10:1 Výskyt v posledních 30 letech výrazně stoupá. Vázána na společnost hojnosti a kult štíhlosti. V ČR trpí mentální bulimií 4-5% žen.

2 Mentální bulimie charakteristické rysy SHODNÉ S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ Sebehodnocení téměř výhradně na základě vlastní váhy a vzhledu Chorobný strach z tloušťky a usilovná snaha snížit vlastní váhu Snaha o omezení jídla, držení přísných diet Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle ODLIŠNÉ OD MENTÁLNÍ ANOREXIE Epizody nekontrolovaného záchvatovitého přejídání Snaha napravit záchvat přejedení zvracením, cvičením, projímadly, diuretiky Váha je v normě, někdy spíše nadváha Kognitivně behaviorální model vzniku a udržování mentální bulimie Nízké sebevědomí, nespokojenost s vlastním vzhledem Přehnaná důležitost, připisovaná vlastní postavě a váze Přísné omezování se v jídle, striktní dietní omezení Trvalý pocit hladu, nemožnost dodržet dietní omezení Záchvatovité přejídání, snížení tenze Výčitky, sebenenávist Úmyslné zvracení, užívání projímadel a diuretik Perfekcionismus Černobílé uvažování Perfekcionismus Černobílé uvažování Tělesné důsledky mentální bulimie Jde o důsledky opakovaného přejídání a zvracení Ústní dutina: poškození zubů, otoky slinných žláz Jícnové vředy, někdy i protržení jícnu Roztažení žaludku, žaludeční vředy Narušení činnosti střev, zácpa (projímadla) Narušení metabolické rovnováhy: snížená hladina draslíku a chloridů v krvi Otoky nohou Srdeční selhání Psychické důsledky mentální bulimie Jde o důsledky neschopnosti dodržovat vlastní pravidla jedení a důsledky chronického pocitu hladu Nadměrná obava z tloušťky, idealizace štíhlosti Zabývání se pouze jídlem a vlastním vzhledem Pocity napětí, viny, úzkosti Podrážděnost, zhoršená schopnost soustředění Narušení mezilidských vztahů, osamělost Narůstající nespokojenost se sebou Deprese Sebepoškozování, sebevražedné pokusy

3 Příčiny mentální bulimie GENETICKÁ VLOHA: Ženy Hruškovitá distribuce uložení tuku v těle (v pase a hýždích) Vysoký index hmotnosti těla ( sklon k tloustnutí ) 5-6% žen v naší populaci 10% žen, jejichž matka trpěla PPP 40-50% žen, jejichž identické dvojče trpí PPP Silnější genetická vloha je u mentální anorexie než u mentální bulimie. Psychologické: Příčiny mentální bulimie Nespokojenost se sebou, s vlastním vzhledem (60-80% žen!) Nízké sebevědomí (zážitky v raném dětství či později) Touha po štěstí, úspěchu, oblibě Štíhlost = způsob jak dosáhnout štěstí, úspěchu, obliby Negativní zážitky (posměch; týrání, zneužívání) Pozitivní zážitky (obdiv) Perfekcionismus (touha po dokonalosti) Sebeovládání Černobílé uvažování Důležité je jak vypadám (ne jaká jsem). Příčiny mentální bulimie SPOLEČENSKÝ TLAK Snadná dostupnost potravy Stigmatizace nadváhy Idealizace štíhlosti Ztotožnění vzhledu a charakteru Podceňování vrozených předpokladů pro typ postavy Dietní průmysl, klamavé reklamy Rodinné vztahy a jídelní zvyky

4 DŮSLEDEK SOCIÁLNÍHO TLAKU NA ŠTÍHLOST Štíhlý tisk NEBYLO TOMU TAK VŽDY

5 MEDIÁLNÍ VZORY PRO MLADÉ DÍVKY A ŽENY Herečky Modelky Manekýny = důraz na vnější vzhled (nikoli vědkyně, lékařky, učitelky) Žena má být krásná, nikoli chytrá. TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE Většinou ambulantní formou Indikace k hospitalizaci: deprese a suicidální tendence či vážné sebepoškozování metabolický rozvrat (hypokalémie) neúspěšná ambulantní léčba NĚKTERÉ TYPICKÉ POSTOJE BULIMIČEK VŮČI VLASTNÍMU TĚLU Jestliže se srovnávám se svými vrstevnicemi, nejsem se svým tělem spokojená. Mám pocit, že mám příliš veliký zadek. Velice si přeji, abych byla štíhlejší. Moje prsa mi připadají příliš velká. Mám sklon své tělo skrývat (například tím, že nosím volný oděv). Když se na sebe dívám do zrcadla, nejsem se svým tělem spokojená. Připadám si tlustá. Své tělo vnímám jako břemeno, které musím nést. Některé části mého těla mi připadají jako oteklé. Je pro mě velice důležité, jak vypadám. Mé břicho vypadá jako bych byla těhotná. Závidím ostatním jejich postavu. (Vandereycken, 1990) TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE Vyšetření Behaviorální, kognitivní a funkční analýza Historie problému, včetně dosavadních terapií Formulace případu Definice problémů Stanovení cílů Edukace Jídelní režim Kognitivní restrukturalizace postoje ke svému vzhledu; k sobě; zvýšení sebepřijetí a sebvědomí Další metody rodinná terapie, nácvik řešení problémů aj. Prevence relapsu Udržovací léčba

6 VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU 1.. Přesná povaha problému, jak jej pacientka chápe 2.. Specifická psychopatologie (a) Postoje k vlastní postavě a váze Míra důležitosti připisovaná vlastní postavě a váze Reakce na změny váhy Reakce na poznámky ohledně jejího vzhledu Žádoucí váha (b) Návyky při jídle Snaha o dodržování diety Epizody přejídání Pocit kontroly nad jedením (c) Metody kontroly váhy Dieta (viz výše) Úmyslně navozované zvracení Užívání projímadel či diuretik Cvičení Kontext: - celý den jsem nejedla - mám strašný hlad - jsem sama doma Bludný kruh záchvatu přejídání TĚLESNÉ PŘÍZNAKY: - bolest břicha, nevolnost - bušení srdce - zrychlené dýchání Spouštěč: - silné puzení se najíst - představa jídla ve spíži CHOVÁNÍ: Konzumace velkého množství jídla MYŠLENKY: Jsem tlustá a hnusná. Nemám žádnou vůli, jsem slaboch Musím to ze sebe nějak dostat. NÁPRAVNÉ RITUÁLY: - úmyslné zvracení - braní laxativ a diuretik - usilovné cvičení - OMEZOVÁNÍ SE V JÍDLE EMOCE: - bezprostředně: úleva - po chvíli: vztek na sebe zoufalství úzkost VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU 3.. Obecná psychopatologie (a) Příznaky úzkosti, deprese, sebevražedné tendence, sebepoškozování; abusus alkoholu, drog (b) Interpersonální vztahy (c) Sebeúcta, asertivita, perfekcionismus 4.. Životní okolnosti 5.. Tělesné zdraví Prodělaná onemocnění Váha a její vývoj během života Biochemické vyšetření elektrolyty, krevní obraz Fairburn, 1989 Cíle při terapii mentální bulimie 1. Pravidelný jídelní režim. 2. Odstranění přejídání a zvracení. 3. Zmírnění (odstranění) dietních omezení. 4. Odstranění zabezpečujícího a vyhýbavého chování. 5. Změna negativního postoje k vlastnímu tělu. 6. Změna negativního postoje vůči sobě. 7. Rozvíjení pozitivních životních aktivit, zlepšení mezilidských vztahů. 8. Zvládnutí dalších problémů.

7 TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE Ambulantní léčba trvá 3-6 měsíců Sezení 1-2x týdně Celkem sezení Podpůrná sezení co 1 3 měsíce po dobu minimálně 2 let (ale i déle). TŘI FÁZE VII. Edukace a jídelní režim (behaviorální část) VIII.Problematické myšlenky a přesvědčení (kognitivní část) IX. Prevence relapsu EDUKACE Seznámíme pacientku s KB modelem vzniku a udržování mentální bulimie. ZÁKLADNÍ BODY EDUKACE: 1. I když omezování se v jídle je nepochybně reakcí na záchvaty přejídání, na druhé straně tyto záchvaty přejídání udržuje, a to pomocí psychologických a fyziologických mechanismů, o nichž jsme se již zmínili dříve. 2. Úmyslně vyvolávané zvracení a v menší míře zneužívání projímadel a diuretik také podporují záchvaty přejídání, protože pacientka pod vlivem přesvědčení, že se tak zbaví nadbytečných kalorií, méně dokáže odolat nutkání k přejídání. 3. Přehnaná pozornost věnovaná vlastní postavě a váze, především tendence hodnotit vlastní cenu v závislosti na postavě a váze, podporuje extrémní omezování se v jídle a tím udržuje problém s jedením. 4. Přehnaná důležitost připisovaná postavě a váze se často pojí s dlouhodobými pocity vlastní neschopnosti a bezcennosti. EDUKACE 1. Tělesná váha a její regulace normální váha/ váha pacientky nejde o přesnou určitou váhu, ale o dosažení určitého váhového rozmezí v rozsahu asi tří kilogramů, ne pod 85% standardní váhy (psychologické a fyziologické následky podvýživy). jen mírné omezování jídla, protože omezování má tendenci vést k přejídání. teorie stanoveného bodu váhy je individuální, lze jej snadněji zvýšit než snížit; aktivní obrana těla proti jeho změně 2. Tělesné následky záchvatů přejídání, úmyslného zvracení a zneužívání projímadel a diuretik. narušení elektrolytové rovnováhy v důsledku zvracení nebo užívání projímadel; zvětšení slinných žláz narušení povrchu zubů; přechodné otoky, zvláště u těch kdo užívají velká množství projímadel či diuretik; nepravidelnosti menstruačního cyklu. EDUKACE 3. Relativní neúčinnost zvracení a užívání projímadel pokud jde o ovlivnění tělesné váhy. záchvaty přejídání vedou ke konzumaci velkého množství energie (kalorií), které ani úmyslné zvracení neodstraní. projímadla mají minimální vliv na vstřebávání kalorií z potravy diuretika vedou pouze ke změně rovnováhy tělesných tekutin jejich vliv na tělesnou váhu je jen přechodný 4. Škodlivý vliv omezování příjmu potravy Existují tři typy omezování příjmu potravy: odmítání jídla během určité doby odmítání určitých druhů potravin omezování celkového množství jídla Vytvoření přísných dietních pravidel, která není možno dodržet, zvláště v zátěžových situacích. Jakmile se pacientka vzdá své sebekontroly, další faktory aktivně vedou k přejedení. Mezi tyto faktory patří potěšení, které vzniká při jedení zakázaného jídla; odvedení pozornosti od současných problémů; a dočasné zmírnění pocitů deprese a úzkosti. Omezování se v jídle přímo vede k přejídání. Cílem je, aby pacientka dospěla k závěru, že se musí naučit se v jídle neomezovat. Tento bod je třeba během léčby opakovaně zdůraznit.

8 JÍDELNÍ REŽIM Sebesledování vlastních jídelních návyků Jídelní deník JÍDELNÍ REŽIM Datum: 1. Předpis pravidelného jídelního režimu Čas Co a kolik jsem toho snědla a vypila ZP Zv Pr Myšlenky a pocity Tři nebo čtyři plánovaná jídla denně, plus jednu nebo dvě plánované přesnídávky. Mezi jednotlivými jídly by nemělo být více než tři hodiny a pacientka by měla vždy vědět, kdy má zase jíst. Mezi určenými dobami se musí pacientka co nejvíce snažit se jedení vyvarovat. Vážit se maximálně jednou týdně. ZP = Záchvat přejedení; Zv = zvracení; Pr = projímadla JÍDELNÍ REŽIM 2. Kontrola podnětů a doprovodná opatření Jíst pouze v jedné místnosti v bytě a mít určené místo pro jedení. Při jídle se nezabývat žádnými jinými činnostmi. Během jedení omezit přístup k dalšímu jídlu. Cvičit nechávání jídla na talíři, nedojídání. Vyhazovat zbylé jídlo. Omezení expozice vůči nebezpečným jídlům. Plánování nákupů a nakupování podle připraveného seznamu, v době, kdy je pacientka sytá. 3. Alternativní chování JÍDELNÍ REŽIM Seznam činností, která slouží ke zvládnutí puzení k přejedení a ke zvracení 4. Pokyny ohledně zvracení Nezačínat jíst s předsevzetím zvracet po jídle. Po jídle se zabrat do činnosti, která znemožňuje zvracení. Dát si časový interval, po který pacientka odolá puzení ke zvracení. Zaznamenávat si tělesné pocity a myšlenky po jídle s postojem plné všímavosti. 5. Pokyny ohledně projímadel a diuretik Přestat s jejich užíváním 6. Zapojení blízkých osob (rodiče, sourozenci) Probrat s nimi jejich názory a problémy ohledně vztahu s pacientkou Vysvětlit jim princip terapie a dohodnout se s nimi, jak mohou pomoci

9 JÍDELNÍ REŽIM POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ DIETNÍCH OMEZENÍ Zvýšení pravidelnosti jedení Seznam zakázaných jídel např. návštěva obchodu s potravinami Postupné zařazování těchto jídel do jídelníčku formou odstupňované expozice Nácvik jedení zakázaných jídel v sezení Nácvik jedení v obávaných situacích KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE Nepodložené závěry Nedokážu se kontrolovat. Včera večer, když jsem večeřela v restauraci, jsem snědla všechno, co přinesli, i když jsem se předem rozhodla, že budu jíst s mírou. Mám tak slabou vůli. Mám nějakou cenu jedině pokud jsem štíhlá. Přehnané zobecňování Když jsem dříve jedla sladké, bývala jsem tlustá; proto nyní vůbec nesmím jíst sladké, abych nebyla obézní. Měla jsem normální váhu a nebyla jsem šťastná. Takže vím, že to, že přiberu, mou náladu nezlepší. Přehánění Když přiberu tři kila, přestanu být schopna se kontrolovat. Pokud se někdo zmíní o mé postavě, nesnesu to. Přibrala jsem kilo, takže už nemohu nosit krátké kalhoty. KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE Černobílé čili všechno-nebo-nic myšlení Pokud se dokonale neovládám, nedokážu se ovládat vůbec. Pokud se nedokážu ovládnout v této věci, ztratím kontrolu nad celým svým životem. Pokud přiberu půl kila, pak v tom budu pokračovat a přiberu padesát kilo. Pokud nebudu dodržovat pravidelní denní režim, pak nastane chaos a nebudu schopna udělat vůbec nic. Vztahovačnost Dva muži se smáli a cosi si šeptali když jsem šla okolo. Asi si říkali jak hrozně vypadám. Vždyť jsem přibrala dvě kila... Cítím se trapně, když mě druzí pozorují jak jím. Když vidím někoho tlustého, hned si řeknu, že budu vypadat jako ona. Pověrečné myšlení Nemohu mít z ničeho potěšení, protože bych o to hned přišla. Když sním něco sladkého, okamžitě se mi to přemění na tuk v břiše. KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ PRAVIDLA Pokud nedokážu dodržovat svá jídelní pravidla, pak nemám žádnou vůli. ( Pokud dokážu dodržovat svá jídelní pravidla, pak mám pevnou vůli. ) Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu šťastná ( Pokud budu štíhlá, tak budu šťastná.) Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu oblíbená. ( Pokud budu štíhlá, tak budu oblíbená.) Pokud bych přibrala, tak bych byla zoufalá. ( Pokud zhubnu, tak budu se sebou spokojená. )

10 KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ Jsem k ničemu. Jsem hnusná. Ostatní lidé mě posuzují podle toho, jak vypadám. Je lepší být mrtvá než tlustá. DALŠÍ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY Postupná expozice obávaným situacím (např. spojeným s ukazováním vlastního těla). Rodinná terapie. Plánování a rozvíjení pozitivních zážitků. Nácvik asertivního chování. Nácvik řešení problémů. Nácvik relaxace. Nácvik plného uvědomování (mindfulness). PREVENCE RELAPSŮ Rizikové situace a jejich zvládání. Normální přejedení. Sociální tlak a jeho zvládání. Aktivace negativních jádrových přesvědčení o sobě. Podpůrná sezení jednou měsíčně/za 3 měsíce Některé problémy v terapii mentální bulimie Stanovení cílů terapie chtějí přestat zvracet, ale nechtějí přestat držet diety a omezovat se v jídle Ambivalence vůči změně relapsy přejídání a zvracení lhaní (dlouhodobý zvyk) aktivace negativních přesvědčení Přítomnost dalších problémů sebepoškozování (sebetrestání, snižování tenze) abusus alkoholu, drog (snižování tenze, potlačování hladu) rysy osobnosti hraniční; vyhýbavá, obsedantní deprese, sociální fobie Negativní vliv rodinného prostředí dietní návyky v rodině kritizování pacientky

11 Účinnost KBT u mentální bulimie A na závěr... KBT má nejlépe potvrzenou účinnost. Je u mentální bulimie terapií první volby jak v USA, tak ve Velké Británii. U pacientek, které dokončily terapii, je kolem 50% po 2 letech. Podíl předčasně ukončených terapií je kolem 30%. Účinnost se zvyšuje, pokud má pacientka udržovací terapii.