UCELENÁ REHABILITACE. MUDr. Jan Šťastný

Transkript

1 UCELENÁ REHABILITACE MUDr. Jan Šťastný srpen 2005

2 CESTY K REALIZACI STŘEDOVÉHO MODELU I. Definice a plošné zajištění solidárně hrazené péče. II. Třístupňová garance péče. III. Řízená péče. IV. Ucelená rehabilitace. V. Úrazové pojištění. Důsledky invalidizace Problematika invalidizace a ucelené rehabilitace se dříve nebo později musí dostat do popředí zájmu, a to zejména z následujících důvodů: Celkový počet invalidních důchodů je v České republice obrovský, jedná o více než půl milionu osob, z toho 350 tis invalidních důchodů je tak zvaně plných ; jde tedy cca o cca 5 % všech obyvatel, o 7 % obyvatel v produktivním věku. Roční náklady na invalidní důchody činí cca 50 mld. Kč. Citelný nárůst ID nastal po roce 1990 a je pravděpodobné, že se přidělováním invalidních důchodů částečně řeší problém nezaměstnanosti. Na nemoci svalové a kosterní soustavy je přiznáno 20 % plných a 43 % částečných invalidních důchodů. Přibližně 100 tisíc osob pobírá invalidní důchod na onemocnění meziobratlových plotének. Systém hodnocení pro účely přiznávání důchodů je nekompatibilní se stavem v Evropské unii. Výše nastíněné problémy jsou determinují negativní etické i ekonomické důsledky: Nejzávažnějším etickým důsledkem je upřednostňování invalidizace před rehabilitací renty před výdělkem; vylákání invalidního důchodu se nepovažuje za nemorální. Na rozhraní etických a ekonomických negativních důsledků je stav, kdy se pomocí invalidizace řeší problematika nezaměstnanosti; nezaměstnanost je účelově zaměňována za nezaměstnanelnost. Struktura ekonomických ztrát je obšírná: a) přiznaný důchod je ekonomickou ztrátou, neboť není odrazem vyprodukovaných hodnot, b) neschopnost podílet se na tvorbě HDP se dá považovat za ztrátu ve smyslu minus, c) další ztráty vyplývají i z inaktivace osob pečujících o zdravotně postiženého, d) těžko kvantifikovatelné ztráty vyplývají i z nelegálního zaměstnávání invalidních důchodců, e) stále přetrvávají ztráty vyplývající z upřednostňování rezidenční péče, f) nenahraditelné jsou ztráty vyplývající z nemožnosti uplatnit dosavadní znalosti, zkušenosti a kvalifikaci. Řešení situace je jediné zavedení systému ucelené rehabilitace s důrazem na relativní invaliditu Typy invalidity ABSOLUTNÍ INVALIDITA je nejčastěji přidělovanou invaliditou v ČR a je založena na tabulkovém určení poklesu schopnosti soustavné výdělečné

3 činnosti (SVČ) u osoby s DNZS; pokud se jedná o 33% pokles SVČ, vzniká nárok na částečnou invaliditu, při 66% poklesu nárok na plnou invaliditu. Tabulka je obsahem vyhlášky navazující na zákon. SVČ = činnost vykonávaná tak, že výdělek z ní je stálým zdrojem příjmu, i když nezakládá účast na důchodovém pojištění Schopnost SVČ = vlastní prací dosáhnout výdělek odpovídající tělesným, smyslovým a duševním schopnostem. FYZICKÁ INVALIDITA je v zákoně o důchodovém pojištění reprezentována: a) přiznáním plné invalidity při schopnosti SVČ jen za zcela mimořádných podmínek, které jsou též uvedeny ve vyhlášce (např. nevidomost, hluchota, amputace či ochrnutí 2 končetin, mentální retardace), b) přiznáním částečné invalidity, pokud se jedná o DNZS značně ztěžující obecné životní podmínky též jsou uvedeny ve vyhlášce (postižení rozdělená na ortopedická, chirurgická, nervová a smyslová). RELATIVNÍ INVALIDITA je taková, která vyplyne z funkčních vyšetření zdravotního stavu, včetně zjištění zbytkového pracovního potenciálu; tento způsob posuzování doporučuje Světová zdravotnická organizace (viz otázka č. 92). V ČR se má tento způsob hodnocení realizovat v tak zvaných rehabilitačních centrech, avšak právní norma (zákon o důchodovém pojištění) tento způsob uvádí jen proklamativně. Na rozdíl od způsobu absolutního a od určení fyzické invalidity, neexistuje rozpracování v žádné vyhlášce. OSOBNÍ INVALIDITA (invalidita za odpracovaná léta) - v současné době se u nás již nevyskytuje, dříve se např. jednalo o letce, letušky a jiné profese) Definice ucelené rehabilitace Zákon o důchodovém pojištění, který je platný od roku 1995 jednoznačně upřednostňuje relativní a fyzickou invaliditu, Světová zdravotnická organizace a vyspělé demokratické státy invaliditu relativní. Základem nového pojetí, které by mělo být zaneseno do našeho právního řádu, je tak zvaná ucelená rehabilitace, jejíž součástí je relativní způsob hodnocení zdravotního postižení, jehož základem je zjišťování zbytkového pracovního potenciálu (nikoli poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti, jako je tomu doposud). Základní rozdíl mezi českým a evropským pojetím: invalidita - pokles schopnosti (výdělečné disabilita - činnosti) diskapacita - ČR Evropa + validita + zbytkový pracovní aktivita + potenciál kapacita +

4 Rehabilitace tedy není fyzioterapie, v EU i v materiálech Světové zdravotnické organizace je považována za vzájemně provázaný a koordinovaný celospolečenský systém; jde o včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením poškozených úrazem, nemocí nebo vrozenou vadou do všech obvyklých aktivit společenského života. Cílem rehabilitace, dle Rady Evropy, je poskytnout osobám se zdravotním postižením, ať již je jejich zdravotní postižení jakékoli povahy a původu, co nejširší účast na společenském a hospodářském životě a co největší nezávislost. Terminologie Mezinárodní klasifikace WHO (Tabulka vyjadřující vývoj pojmosloví): Stav: CHOROBA PORUCHA AKTIVITA SPOLUÚČAST ICIDH 1976: Impairment Disabilities Handicap kod I kod D kod H ICIDH 1997: Impairment Activity participace Synonyma: morbus abilita, vyrovnání validita ICF 2001 Functioning Health Podstata: = vnitřní situace = vnější projev = funkční projev = sociální důsledek Metoda diagnostická seznam funkční sociální zjištění: zdravotní péče poruch vyšetření šetření Řešení: terapeutická absolutní způsob relativní způsob zdravotní péče hodnocení invalidity hodnocení invalidity LÉČBA U C E L E N Á R E H A B I L I T A C E ZAJIŠTĚNÍ FYZICKÉ NEZÁVISLOSTI ZAJIŠŤĚNÍ EKONOMICKÉ NEZÁVISLOSTI Původní "Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů" (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH - 1) vydané WHO v roce 1976, byla přejmenována na Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a spoluúčastí (International Classification of Impairments, Activities and Participation - ICIDH-2). V roce 2001 došlo k přejmenování na Mezinárodní klasifikaci funkční schopnosti a zdraví (International Clasification of Function and Health ICF). Obecně je v terminologii snaha eliminovat takové pojmy, které vyjadřují nedostatek, pokles a podobně (disabilita, dyskapacia, handicap, invalidita) a naopak - zavádět pojmosloví vyjadřující vyrovnání, cestu ke zdraví.

5 Zbytkový pracovní potenciál: Zjišťování zbytkového pracovního potenciálu je základem relativního hodnocení zdravotního postižení pro účely získávání pracovních příležitostí pro zdravotně postižené občany. ZPP je schopnost výkonu zaměstnání nebo povolání; je dynamický, měnící se vlivem stabilizujících a sestavili-zujících zevních i vnitřních faktorů. Základními prvky ovlivňujícími možnost pracovního uplatnění, jsou biologický (fyzický) potenciál, psychický potenciál, jehož zevním projevem může být pohoda, strach, stres, funkční či organická porucha psychiky apod., kvalifikační potenciál, projevující se úrovní vědomostí, dovedností, nadáním, zkušenostmi, a možností ovlivnění pedagogickým působením, charakterový potenciál - daný postoji, zájmy a mírou motivace a rehabilitační potenciál, představující možnost záměrných i spontánních změn pracovního potenciálu. Tak, jak je labilní hodnota pracovního potenciálu, měl by být pružný systém hodnocení zdravotního postižení a systém poskytování rent; systém hodnocení zdravotního postižení musí být definovám právními normami. Faktory ovlivňující velikost pracovního potenciálu jsou obecně vnitřní i vnější; mezi vnější faktory patří veškeré biologické, fyzikální, chemické a další noxy působící na zdraví člověka a vytvářející životní prostředí, které člověka obklopuje. K vnitřním faktorům patří obecná odolnost organismu daná geneticky i fenotypicky (odolnost v obecném slova smyslu), specifická odolnost daná dynamickým vývojem určité konkrétní nemoci či poruchy (konkrétního typu zdravotního postižení), povahovými vlastnostmi jedince, které jsou, samozřejmě, kompilací velkého množství vlivů a motivací jedince k reintegraci do přirozeného sociálního a pracovního prostředí. Struktura systému ucelené rehabilitace: Svou strukturou se dá systém ucelené rehabilitace přirovnat ke stavbě, která má svou podlahu, střechu a nosné sloupy: Podlahu by měl tvořit způsob relativního hodnocení zdravotního postižení proklamovaný světovou zdravotnickou organizací (viz výše).

6 Způsoby zajišťující funkční (například i fyzickou) nezávislost jsou v oblasti zdravotní a sociální péče: a. v oblasti zdravotní péče se jedná o zajištění této nezávislosti obecně, bez ohledu na prostředí, ve kterém se bude postižený pohybovat (příklad: brýle, protéza umožňující chůzi a podobně). b. V oblasti péče sociální se jedná o způsoby, které obsahuje systém sociální pomoci; jedná se tedy o zajištění funkční nezávislosti v konkrétním sociálním prostředí. Způsoby zajišťující ekonomickou nezávislost jsou pak následující: q ZJIŠTĚNÍ ZBYTKOVÉHO PRACOVNÍHO POTENCIÁLU q PRACOVNÍ REHABILITACE (REEDUKACE) s ohledem na trh práce q PŘÍSPĚVEK V NEZAMĚSTNANOSTI není-li dočasně pracovní uplatnění q VYTVOŘENÍ PODMÍNEK je-li pracovní uplatnění q RENTA (invalidní důchod), jedná-li se o nezaměstnatelnost. Rehabilitační centra Tak zvaná rehabilitační centra (dále jen RHC) představují institucionalizovanou formu ucelené rehabilitace. Postavení RHC v systému zdravotně sociální péče je přibližně následující: Ze schematu tedy vyplývá, že by RHC vytvářela zázemí (prováděla servis) pro celou řadu složek sociálního systému, které mají v současné době tendenci vytvářet si vlastní posudkové aparáty, což je pochopitelně ekonomicky neefektivní.

7 Obecně by se tedy posudkové schéma mohlo skládat z následujících kroků: 1. Posouzení, zda-li se jedná o fyzickou invaliditu. 2. Posouzení stupně poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. 3. V případě pssvč o 30% vyšetření v RHC. Dále by měly platit následující zásady: q Vyšetření klienta v RHC na přání vždy. q Přiznání důchodu až po vyčerpání veškerých možností rehabilitace. q Translokace částečného invalidního důchodu mezi dávky státní politiky v nezaměstnanosti. Navrhované posuzovací schéma:

8 Ruku v ruce by ovšem měly přijít i změny v systému sociální pomoci zdravotně postiženým osobám, které by měly být přibližně následujícího charakteru: 1. Důraz na vyrovnání individuálního handicapu. 2. Důraz na podporu funkční nezávislosti ve vztahu k zaměstnání. 3. Snížení počtu dávek a zvýšení jejich ocenění. 4. Rozšíření spektra sociální pomoci a objektivizace potřeb dlouhodobé rezidenční péče. 5. Směrování sociálních dávek na klienta, nikoli na poskytovatele. 6. Zrovnoprávnění poskytovatelů sociální péče v přístupu k finančním prostředkům. 7. Minimalizace dlouhodobé rezidentní péče.