Jan de Boer: Zdravotnická opatření po případné jaderné havárii v Nizozemí (Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands)

Transkript

1 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 1 Jan de Boer: Zdravotnická opatření po případné jaderné havárii v Nizozemí (Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands) Abstrakt Nizozemská vláda sestavila projekt opatření veřejného zdravotnictví, která by následovala v případě jaderné havárie nebo katastrofy. Projekt zahrnuje léčebná a preventivní opatření, souhrnně známá jako přímá opatření. Tento článek shrnuje léčebná opatření, která by byla použita na místě katastrofy a v aktivní zóně, při transportu postižených a při jejich přijetí v nemocnici. Jsou diskutována také preventivní opatření, jako je informování veřejnosti, úkryty, jodová profylaxe, dekontaminace, evakuace a užití podpůrných "nukleárních" týmů. Klíčová slova jaderná havárie nebo katastrofa, zdravotnická opatření / připravenost, jodová profylaxe V noci na 25. dubna 1986 nastala exploze v jednom ze 4 jaderných reaktorů v Černobylu na Ukrajině. 28 lidí zahynulo okamžitě; další 3 zemřeli během několika dní; a přibližně 135 dalších onemocnělo akutní nemocí z ozáření. Pouze podle snímků satelitu a vzrůstu radioaktivity, změřeného nejprve ve Švédsku a pak i v dalších zemích, bylo zjištěno, že se stala jaderná havárie a svět byl o ní oficiálně informován. Událost měla celosvětový dopad. Pro tisíce vědců znamenala vědeckou práci v nejrůznějších oblastech: od čisté jaderné fyziky až po studium psychosociálních problémů, od genetiky po epidemiologii. Mnohé z těchto výzkumů byly prováděny samotnými Sověty. Také vědci z dalších zemí zde prováděli výzkumy, často pod záštitou organizací jako Mezinárodní úřad pro atomovou energii nebo Světová zdravotnická organizace, jak na místě katastrofy, tedy v regionu Černobylu, tak v laboratořích. Navíc zde byla řada novinářů, kteří publikovali více polopravd o Černobylu než přesných informací. Před touto katastrofou se svět zabýval spíše ochranou lidstva před jadernými zbraněmi. Po havárii v Černobylu je věnována zvýšená pozornost bezpečnosti jaderných elektráren, jejichž počet v minulých letech značně vzrostl. V okruhu o průměru 1000 km od Nizozemí pracuje na 120 jaderných elektráren, desítky dalších se budují a mnohé další jsou již zastaralé, zvláště ve východní Evropě. Nizozemská vláda vytvořila projekt opatření veřejného zdravotnictví prováděných v případě jaderné havárie. Projekt zahrnuje "léčebná a preventivní opatření" spolu s "přímými opatřeními", která se týkají lékařské péče v oblasti působení jaderné havárie. Projekt také zahrnuje opatření z hlediska zemědělství, vodního hospodářství, zásobování potravinami a vodou, která jsou známa jako "nepřímá opatření", týkající se nejen přímo ohrožené oblasti, ale i dalších dopadů havárie (1).

2 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 2 Tento článek pojednává o preventivních opatřeních projektu z hlediska zdravotnických, nebo kurativních, a lékařských a lékařskoorganizačních aspektů (viz obr.1). Některá opatření jsou již připravena, jiná se připravují. Definice Pojem "jaderná havárie" pro účely projektu označuje každou havárii doma i v zahraničí, která se týká zařízení provádějícího extrakci, výrobu, spotřebu, uložení nebo transport nukleárního paliva nebo radioaktivních látek. Všechny tyto procesy mohou vést k uvolnění radiace, což může ohrozit lidské zdraví a životní prostředí. Snížení nebo vyloučení možnosti radiačního ohrožení vyžaduje koordinované úsilí ze strany úřadů a organizací z nejrůznějších oblastí (2). Úroveň administrativní koordinace - t.j. úroveň, na které je rozhodování o ochranných opatřeních a organizace záchranných akcí - závisí na stupni závažnosti havárie. Možné lokalizace havárie jsou rozděleny do dvou kategorií ("A" a "B") podle stupně ohrožení životního prostředí a podle národního či mezinárodního dopadu havárie. Kategorie A - nizozemské jaderné elektrárny nebo výzkumné reaktory - jaderné elektrárny v pohraničních oblastech - plavidla s jaderným pohonem v nizozemských přístavech - vesmírné rakety s jaderným pohonem nebo jejich části, které by se zřítily - jaderné zbraně ve skladu nebo při transportu - jaderná zařízení nebo zdroje dále od hranic Nizozemí Ústřední vláda je zodpovědná za administrativní koordinaci v případě lokalizace havárie dle kategorie A, pokud havárie v této lokalizaci má celostátní, možná i mezinárodní dopad. Kategorie B - zařízení na obohacování uranu - zařízení na výrobu, zpracování a uchovávání radioaktivního materiálu - pracoviště, kde je jaderný materiál používán - transport radioaktivního materiálu a jaderného paliva V případě havárie spadající do kategorie B jsou za administrativní koordinaci zodpovědné místní úřady, neboť není pravděpodobné, že by byla postižena větší oblast.

3 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 3 Vliv jaderné havárie na lidské zdraví a na životní prostředí je dán silou jaderného zdroje, povahou uvolněné radiace, typem počasí, a "profilem komunity". "Profil komunity" popisuje místní prostředí: hustotu obyvatelstva a věkové rozvrstvení, silnice, železnice, typy obytných a ostatních budov a dostupné záchranné organizace. Tyto údaje stanoví hranice "akčních zón", ve kterých jsou výše uvedená opatření uplatňována. Údaje jsou zvláště důležité v případě kategorie A. Hasičský sbor je vybaven přístroji pro měření hladiny radiace, zdravotnický záchranný tým je doplněn znalcem z oboru jaderné fyziky. Obě skupiny pomáhají určit úroveň radiace. Podmínky se mohou u jednotlivých havárií velice lišit, proto připravená opatření dávají pouze obecné meze, ve kterých je nutno zvolit konkrétní potřebné kroky. Úroveň radiace určuje opatření, která je nutno učinit v dané akční zóně a lze na ni proto pohlížet jako na vodítko napomáhající při rozhodování. Stupeň záchranných aktivit se stanoví s ohledem na výhody a nevýhody vyplývající z určitých opatření: zvažuje se snížení rizik oproti možným sociálním nepokojům, ekonomické škody a zdravotní následky. Zdravotnický záchranný řetězec Vážné jaderné havárie stejně jako jiné typy katastrof povedou k vytvoření zdravotnického záchranného řetězce. Tento řetězec, který začíná koordinovaným lékařským ošetřením a zdravotní péčí na místě havárie a končí nemocniční péčí, lze rozdělit na tři více či méně samostatné lékařsko-organizační systémy. Je to: lékařská péče na místě katastrofy, transport postižených do různých nemocnic a lékařská péče v nemocnicích (3). Teoreticky jde o tentýž zdravotnický záchranný řetězec a tytéž tři organizační systémy u všech havárií, ať již kategorie A či kategorie B. Je zde však komplikující faktor: při jaderné havárii je radioaktivní materiál rozptýlen v mracích vytvořených z kapiček vody nebo prachových částic, které jsou neviditelné a pohybují se podle počasí. To zvyšuje riziko kontaminace obyvatel jak na místě katastrofy, tak v blízkém okolí. Postižení musí být dekontaminováni v určených dekontaminačních centrech. Proto zde vznikají dva záchranné řetězce: jeden pro raněné, kteří mohou být také ozářeni a kontaminováni, a další pro zdánlivě nezraněné, kteří by však mohli být kontaminováni. První řetězec zahrnuje rozdělení a transport pacientů do různých místních nemocnic. Druhý řetězec zahrnuje transport nezraněných obyvatel do dekontaminačních center. Rozdělení postižených do uvedených řetězců je důležité jak na místě katastrofy, tak i v blízkém okolí, i později v dekontaminačním centru a v nemocnici (viz obr.2). Zdravotnická opatření Povaha vzniklých zranění určuje nutná léčebná opatření. Pokud při havárii vznikne exploze nebo požár, ať již jde o kategorii A či B, zranění mohou být mechanická, termická nebo vlivem ozáření, případně kombinace těchto tří typů. Mechanická a termická zranění zde nebudou dále diskutována. Je však nutno poznamenat, že selhání vitálních funkcí - respirace a krevní oběh - má absolutní prioritu nad všemi dalšími typy zranění. Bez ohledu na vzniklá poškození vlivem jaderného záření tato zranění musí být ošetřena jako první. (4) Kombinace mechanických, termických a radioaktivních poškození způsobené explozí nebo požárem se vyskytnou pouze na místě katastrofy. V blízkém okolí budou lidé postiženi radioaktivní kontaminací, nevyskytnou se však přímá mechanická nebo termická zranění.

4 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 4 Radius této oblasti může kolísat od 2 do 20 km v závislosti na síle havarovaného jaderného zdroje. Konkrétně postižená geografická oblast v rámci definovaného poloměru bude závislá na směru a rychlosti větru. Blízká oblast představuje "akční zónu", ve které budou uplatňována preventivní opatření zmíněná výše. Za touto zónou je je tzv.vzdálená oblast, která může být zasažena jak přímo, např. vlivem vzrůstající radioaktivity v atmosféře, tak i nepřímo, dovozem spotřebního zboží kontaminovaného radioaktivitou. Úrazy radioaktivním zářením, které často nemusí být bezprostředně zřetelné, jsou způsobeny externí expozicí radiace a interní nebo externí kontaminací radioaktivním materiálem. Radiační expozice může postihnout část těla nebo celé tělo. Ke kontaminaci může dojít externě kůží a slizničními membránami a interně inhalací a polknutím. Jak externí kontaminace, tak inhalace se mohou vyskytnout buď okamžitě nebo během několika hodin, první na místě havárie, druhý případ v blízkém okolí. Polknutí radioaktivního materiálu se vyskytuje, pokud tato látka vstoupí do potravního řetězce a zdrojů pitné vody, což obecně působí mnohem déle, jak na místě havárie, tak i v okolní oblasti. Pokud dojde k částečnému nebo celotělovému ozáření, nejsou nutná žádná opatření první pomoci a záchranáři se nevystavují nebezpečí ozáření nebo kontaminace. Pro budoucí diagnózu je důležité, zda pacient trpí nauseou a zvracením a jak brzy se tyto symptomy vyskytly. Ačkoli tyto symptomy mohou mít i jiné příčiny, např. psychologické, bude důležitý další vývoj potíží, což by mělo být sledováno nejlépe v nemocnici. Postižení, u kterých se rozvinou neurologické obtíže buď okamžitě nebo během několika hodin, mají špatnou prognózu. První pomoc je třeba poskytnout pacientům s mechanickým nebo termálním zraněním. Není však vždy hned patrné, zda jsou také ozářeni nebo kontaminováni. Tato postižení by měla být vždy předpokládána, pokud není prokázán opak. Zdravotníci se proto musí chránit obličejovými maskami, rukavicemi, pláštěm a ochrannou svrchní obuví. pacient by měl být zabalen do pokrývky, nikoli do igelitu, protože ten značně narušuje regulaci tělesné teploty, naopak nosítka by jím měla být pokryta, protože se pak nemusí čistit. Třídění raněných na místě katastrofy a první pomoc jsou prováděny zdravotnickým personálem zaměstnaným v postižené lokalitě, jemuž pomáhají odborníci na radiační hygienu. Metodologie třídění raněných, která existuje např. pro traumata, není pro vlastní poranění vlivem radiace dostupná. Postižení s kombinovaným poraněním musí být tříděni primárně podle metodologie pro traumata. Ranění z místa havárie, kteří budou obvykle postiženi kombinací poranění, mohou být transportováni do okolních nemocnic sanitkou. Resuscitační oddělení těchto nemocnic musí vyhradit zvláštní prostory pro příjem těchto raněných, kteří mohou být kontaminováni radioaktivními částicemi. Personál se musí chránit přiměřeně k této situaci. Lékařské přístroje a další vybavení v prostorách pro oběti jaderné havárie musí být pokryty plastovými foliemi. Jakékoli rozšíření kontaminace, včetně interní kontaminace, musí být vyloučeno. Oblečení a ložní prádlo pacientů i personálu musí být shromážděno a bezpečně uloženo. Aktuální poranění musí být ošetřena jako první, pomocí debridementu rány, důkladným promytím sterilní vodou a odstraněním cizích tělísek. Promytá tekutina a cizí tělíska by měly být vyšetřeny na radioaktivitu. Rány mohou být uzavřeny teprve tehdy, až je prokázáno, že nejsou radioaktivní. Po ošetření ran by měl být pacient důkladně umyt vodou z vodovodu, která může být po použití běžným způsobem vypuštěna do odpadu. Poté mohou být ošetřena další zranění, jako například fraktury.

5 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 5 Postižení, kteří utrpěli pouze interní kontaminaci nebo byli ozářeni, nepředstavují pro ošetřující personál žádné ohrožení. Při interní kontaminaci by měly být odebrány vzorky exkrementů (moč, výkaly, sputum, zvratky) a vyšetřena jejich radioaktivita. Další lékařská vyšetření poskytnou odhad absorbované radiace, takže priority pro další ošetřovací postup lze stanovit konzultacemi s jednotlivými odděleními nemocnice. Množství absorbované radiace lze odhadovat z aktuální úrovně radiace v okolí, podle klinických projevů a symptomů (klinická dosimetrie) a podle klinických měření (biologická dosimetrie). Nemocnice, které nemají přístup k expertize nutné při jaderné havárii se mohou obrátit na Národní organizaci traumatologických týmů, aby k nim vyslala tým lékařské pomoci nebo tzv. N-tým (nukleární), kooperující s Národním informačním střediskem pro toxické látky. Tento tým sestává z lékaře, sestry, experta na problematiku radiace a organizačního pracovníka, a má funkci poradní a koordinační s cílem co nejkvalitnějšího ošetření pacientů. Další postupy při ošetření pacientů s interní kontaminací radioaktivními látkami svým úzce odborným zaměřením již nespadají do problematiky tohoto článku. V souhrnu lze říci, že léčebná opatření pro oběti na místě havárie sestávají v prvé řadě z postupů pro záchranu života a končetin a dalších opatření při první pomoci bez ohledu na postižení radiací. Pacienti, kteří byli ozářeni nebo kontaminováni v blízkém okolí havárie jsou ošetřeni v dekontaminačních centrech (viz níže) nebo v nemocnicích, přičemž každý případ by měl být posouzen individuálně. V případě potřeby jsou přizvány N-týmy. Preventivní opatření Preventivní opatření zahrnují informování veřejnosti, úkryty, jodovou profylaxi, evakuaci a dekontaminaci. Tato opatření se provádí v akční zóně a měla by být prováděna na úrovních intervence diskutovaných výše, aby populace byla ochráněna před expozicí jaderným zářením při jaderné havárii. (5) Informování veřejnosti Vládní úřady musí podniknout nutné kroky pro informování veřejnosti, zvláště pak obyvatelstva žijícího v blízkosti místa havárie kategorie A. Tento názor byl potvrzen i nedávno zpracovanou studií, prováděnou mezi obyvateli žijícími v blízkosti jaderných elektráren; bylo zjištěno, že čím lépe je místní obyvatelstvo informováno o možnostech vzniku jaderné havárie a opatřeních, která by v takovém případě byla prováděna, tím méně je znepokojeno. Informace veřejnosti musí být podávány uvážlivě, v souladu s všeobecnou informací o záchranných akcích. Úkryty Rozsah ochrany před ionizační radiací, kterou mohou poskytnout obyvatelstvu úkryty, závisí na jejich umístění a typu. Ukrytí ve sklepě zděné budovy s ventilačním filtrem může expozici radiací téměř zcela eliminovat. Expozice je na maximální úrovni ve venkovním ovzduší. Mezi těmito dvěma extrémy vzniká řada možností. Expozice se značně redukuje v úkrytu bez oken nebo dveří, či v přízemí cihlového domu, kde dveře a okna byly přelepeny a pukliny zakryty vlhkým hadrem. Pokud se dodrží tato opatření, expozice bude obecně tak nízká, že ji lze považovat za bezvýznamnou. Dokonce i v méně pevných budovách, jako jsou dřevěné domky, může být expozice, a zvláště inhalace

6 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 6 redukována zakrytím úst a nosu vlhkou obličejovou maskou nebo šátkem. Tato opatření mohou významným způsobem redukovat expozici vlivem radioaktivních prachových částic a vodních kapek. Jodová profylaxe Jaderné havárie, zvláště havárie jaderných elektráren, mohou zapříčinit rozptýlení řady radioaktivních izotopů do atmosféry. Radioaktivní jód je často jejich významnou součástí. Jejich inhalace a absorbce v krevním řečišti způsobí, že tento izotop je resorbován selektivně štítnou žlázou, která je tak exponována velkým množstvím radioaktivity. Tím je značně zvýšeno riziko vzniku tyroidního karcinomu v průběhu 10 až 30 let, což vede ke vzrůstu jak morbidity, tak i mortality. Pokud je nejlépe předem nebo během havárie požit pevný jód, riziko tyroidního karcinomu lze redukovat nebo eliminovat, protože štítná žláza bude jódem saturována a nepříjme radioaktivní izotopy. Radioaktivní jód bude z těla vyloučen běžnou cestou ledvinami, podobně jako ostatní inhalované radioaktivní izotopy. Pevný jód, který může být podáván jako jodid nebo jodičnan, chrání pouze štítnou žlázu. Opatrnost se doporučuje při podávání jódu dětem, těhotným ženám, osobám s abnormální štítnou žlázou a s alergií na jód. Po katastrofě v Černobylu byl velkým skupinám obyvatelstva v některých východoevropských zemích a v bývalém SSSR podán jód bez významnějších vedlejších účinků. Nizozemská vláda skladuje 15 milionů dávek tří tablet po 170 mg jodidu draselného ve 22 lokalitách v zemi pro použití v případě jaderné havárie v Nizozemí nebo v jeho sousedství. Distribuce tablet (1 tableta pro dospělé a 1/2 tablety pro děti denně po 3 dny) však vyžaduje čas. Ten máme pro distribuci ve vzdálenějším okolí havárie, kde lze rozdat tablety před příchodem radioaktivního oblaku, ne však v blízkém okolí. Zde (přesněji v akční zóně) musí být jodid draselný dostupný obyvatelstvu okamžitě, což umožní pouze jeho preventivní distribuce. Evakuace Vzhledem k absenci informovanosti veřejnosti v Nizozemí o jaderných haváriích by v současné době organizovaná evakuace obyvatelstva z akční zóny byla nemožná. Pokud by vznikla havárie, každý, kdo žije v blízkosti elektrárny by sbalil zavazadla, vsedl do auta a zamířil na východ, protože západ je ohraničen mořem a větry vanou převážně z jihozápadu. Při současném stavu nizozemských komunikací by tato situace vedla brzy k chaosu, který by způsobil patrně další zranění a ztráty na životech. Radioaktivní mrak by pravděpodobně postupoval východním směrem a zapříčinil by další zdravotní poškození na zablokovaných silnicích. (6) Poněvadž jaderné havárie nelze předvídat, organizovaná evakuace nizozemského obyvatelstva z případné akční zóny by byla uskutečnitelná a účinná pouze v případě, že by jí předcházela veřejná informační kampaň. Zkušenosti s evakuací v dalších zemích ukazují, že chaosu lze předejít pouze disciplinou a discipliny dosáhneme pouze účinným informováním veřejnosti. Lékařské problémy při evakuaci zahrnují dohled nad nemocnými a starými lidmi, preventivní lékařská opatření v přechodných místech pobytu a péče i během návratu. Další podrobnosti již nespadají do obsahu tohoto sdělení.

7 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 7 Dekontaminace Dekontaminace je preventivní opatření, za které je zodpovědný hasičský záchranný sbor. Hasiči by byli určeni k dekontaminaci lidí, zvířat a materiálu z akční zóny, kontaminovaných radioaktivními látkami uvolněnými při jaderné havárii. Postižení evakuovaní z místa havárie, někdy s domácími zvířaty, budou nejprve přijati v dekontaminačních centrech mimo akční zónu, kde budou vyšetřeni na interní nebo externí kontaminaci. Individuální vyhodnocení případů, které může spočívat v odebrání vzorků v akční zóně (např. z některých budov, ulic, bloků), napomůže k vytvoření přehledu o možné kontaminaci v určitých částech akční zóny. Osoby z vysoce rizikových skupin budou dekontaminovány pečlivým sprchováním a omytím mýdlem a vodou. Poté budou prohlédnuty, zda dekontaminace byla dostatečná. Použitá voda může být vypuštěna do odpadního systému. Pacienti se stále vysokou úrovní kontaminace budou posláni do nemocnice pro další zhodnocení a vyšetření. Poranění budou zasláni přímo do nemocnic, bez průchodu dekontaminačním centrem. Postupy zachraňující život a končetiny mají vždy prioritu před ošetřením radioaktivního postižení. N-tým může poskytnout logistickou a vyhodnocující pomoc v dekontaminačních centrech i v nemocnicích. Zdravotníci v dekontaminačních centrech musí nosit vhodný ochranný oděv. Musí se také chránit, aby nestrávili příliš dlouhou dobu s pacienty trpícími nauseou a zvracením, u kterých nelze ověřit radioaktivní kontaminaci. Zvracení může být způsobeno strachem z radiace stejně jako kontaminací samotnou. Po dekontaminaci mohou postižení odejít do přijímacích center nebo častěji k přátelům a příbuzným. Pro obyvatelstvo v akční zóně preventivní opatření na místě budou zahrnovat ukrytí, jodovou profylaxi, evakuaci a dekontaminaci. Jodovou profylaxi lze uskutečnit pouze cestou preventivní distribuce. Ukrytí by mělo být prvním opatřením, poněvadž evakuace zpanikařené populace způsobí chaos. Nejvíce logickým postupem při preventivních opatřeních v akční zóně se jeví vhodné ukrytí a předem distribuovaná jodová profylaxe. Poté co se radioaktivní mrak rozptýlí, nebo případně pokud je dosti času k disciplinované evakuaci, postižení mohou být evakuováni přes dekontaminační centra do přijímacích center, nebo přímo do těchto center. V oblastech vzdálenějších od místa havárie jsou za optimální opatření považována vhodné ukrytí a jodová profylaxe prováděná běžným distribučním systémem. Pokud však mají tato preventivní opatření být prováděna účinně a disciplinovaným způsobem, je nutno uspořádat v blízké budoucnosti rozsáhlou informační kampaň. Literatura 1. Working Group Ministry of Health. Health measures following a nuclear accident / disaster in the Netherlands. Rijswijk, The Netherlands; National preparedness plan for nuclear accidents. The Hague, Debates in Parliament, de Boer J, Goris RJA, Bal JH, eds. Disaster Medicine. Houten: Boh, Stafleu, Van Loghum; What the general practitioner should know about medical handling of overexposed individuals. Vienna, IAEA, TENDOC-366; Public health preparedness for nuclear accidents. Copenhagen: WHO; Bayer M. Feasibility of evacuation. Alert. 1988; 7:3.

8 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 8 Obr. 1. Opatření veřejného zdravotnictví po jaderné havárii nebo katastrofě Profil komunity Úrovně intervence Akční zóny Léčebná opatření Preventivní opatření Na místě a v blízkém Informování veřejnosti okolí Ukrytí a další ochranná Během transportu opatření V okolních nemocnicích Jodová profylaxe Evakuace Dekontaminace N-týmy

9 De Boer, J: Public health measures following a nuclear accident in the Netherlands 9 Obr. 2. Řetězec zdravotní péče po jaderné havárii do specializovaných center 2-20 km organizovaný * příjem NEMOCNICE transport a distribuce MÍSTO * osoby ozářené a HAVÁRIE s přetrvávající blízké okolí kontaminací neorganizovaný transport DEKONTAMINAČNÍ vzdálené okolí * CENTRUM k praktickému lékaři * místa třídění postižených