SPOLEČNÉ MECHANIZMY BOLESTI A STRESU

Transkript

1 Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 SPOLEČNÉ MECHANIZMY BOLESTI A STRESU COMMON MECHANISMS OF PAIN AND STRESS ANNA YAMAMOTOVÁ, MARIE POMETLOVÁ, RICHARD ROKYTA 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha SOUHRN Bolest je považována za specifický stresor, který aktivuje stejné mozkové struktury jako i jiné nebolestivé stresory. Součástí stresové reakce je i aktivace descendentního antinocicepčního systému, který v závislosti na intenzitě stresu tlumí bolest cestou opioidní nebo neopioidní analgezie. Endogenní okruhy modulující bolest mohou působit synergicky nebo se mohou vzájemně potencovat. Složitost dynamických vztahů mezi přenosem bolesti a jejím tlumením vyplývá také z toho, že vedle descendentního inhibičního systému existuje i descendentní facilitační systém. Výsledný efekt modulace bolesti vždy závisí na vzájemném poměru inhibičních a facilitačních vlivů. Pro ovlivnění stresu a bolesti je testována látka TH Klíčová slova: antinocicepce, bolest, stres SUMMARY Pain can be considered a specific stressor activating the same brain structures as other non-nociceptive stressors. On the other hand, stress has been found to be a powerful activator of descending antinociceptive system, which is mediated by opioid or non-opioid mechanisms in dependency on the stressor intensity. These pain-modulating networks can cooperate synergically or potentiate themselves. Nevertheless, endogenous pain-modulating circuitry is not fixed; besides an inhibitory control there exists a descending facilitatory system. The final effect of pain modulation depends on a balance between inhibitory and facilitatory inputs. We performed a pilot study testing the modulation of stress and pain by new substance TH Key words: antinociception, pain, stress Mechanizmy stresu Funkčnost a integrita organizmu je zajišťována homeostatickými mechanizmy, které neustále kontrolují stav vnitřního prostředí, aby nevybočil z fyziologicky přijatelných mezí. Je-li organizmus vystaven extrémní situaci, musí existovat takový regulační systém, který je schopen i v pozměněných podmínkách zabezpečit vzájemnou integritu důležitých funkcí. Spouštěcím centrem stresové odpovědi je aktivace paraventrikulárních a supraoptických jader hypotalamu produkujících kortikotropin releasing hormon (CRH), vazopresin a oxytocin. Zatímco aferentace supraoptických oxytocinových neuronů je relativně chudá, zahrnuje především nebolestivou somatosenzorickou a viscerální aferentaci a descendentní aferentaci ze struktur limbického systému, pro spouštění CRH obsahuje tato aferentace všechny senzorické modality včetně transmise bolesti

2 (Sawchenko et al., 1996). Zpracováním stresového podnětu je zahájena kaskáda dějů, spočívající v postupné aktivaci hypotalamohypofyzární-nadledvinové osy. Ve své podstatě se jedná o koaktivaci dvou rozdílných, vzájemně se ovlivňujících systémů: hypotalamo-hypofyzárního-kortizolového systému a sympato-adreno-medulárního systému. Aktivace sympatického nervového systému je důsledkem aktivace noradrenergních neuronů v locus coeruleus mozkového kmene a v posteromediálním hypotalamu, který je nadřazeným centrem sympatického nervového systému. Hlavním mediátorem stresové odpovědi je noradrenalin. Mezi paraventrikulárním jádrem uvolňujícím CRH a noradrenergním locus coeruleus existuje vzájemná pozitivní zpětná vazba, CRH stimuluje tvorbu noradrenalinu a noradrenalin podněcuje tvorbu CRH, oba však zároveň tlumí svou vlastní produkci (Stanford, 1995). Na uvolňování CRH se podílejí rovněž acetylcholin a serotonin, naopak GABA a opioidy jeho sekreci inhibují. V adenohypofýze CRH stimuluje tvorbu proopiomelanokortinu (POMC), jenž je společným prekurzorem adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a b-endorfinu. ACTH v kůře nadledvin podněcuje tvorbu kortikosteroidních hormonů, především kortizolu. Intenzita stresové odpovědi je do značné míry závislá na zpětnovazebných regulačních mechanizmech. Klasická glukokortikoidová (kortizolová) zpětná vazba spočívá v inhibici tvorby ACTH a CRH. Nověji bylo zjištěno, že kortizol může inhibovat i noradrenergní neurony, a tak oslabit jejich stimulační vliv na produkci CRH (Pacák et al., 1995). U některých typů stresu je stresová odpověď potencována argininvazopresinem, který podobně jako CRH stimuluje tvorbu ACTH. Zpětnovazebná inhibice je zajišťována vedle glukokortikoidové cesty také cestou neglukokortikoidovou. Podílejí se na ní především atriový natriuretický faktor (ANF), který přímo může inhibovat CRH neurony a adrenomedulin. Adrenomedulin je peptid produkovaný dření nadledvin a cévním endotelem, snižuje cévní odpor a přispívá ke snižování krevního tlaku. Při stresu adrenomedulin inhibuje tvorbu jak kortizolu tak i ACTH (Khan et al., 1999). Mechanizmy stresové analgezie Experimentálně vyvolaná bolest se používá jako specifický model stresu (např. u zvířat footshock elektrická stimulace předních nebo zadních končetin bez možnosti uniknout, u lidí často používaný chladový stres cold pressor test, který zároveň slouží modelem bolesti i stresu). Bolest je tedy silným stresorem a stres je zároveň velmi účinným aktivátorem antinocicepčního systému mozku (obr. 1). V závislosti na jeho intenzitě jsou ovlivňovány buď opioidní nebo neopioidní mechanizmy. Experimenty na zvířatech ukazují, že stresy o menší intenzitě vyvolávají opioidní analgezii (např. plavání v teplé vodě, přerušované plavání, elektrická stimulace zadních končetin), zatímco silné nebo chronické stresy (plavání ve studené vodě, nepřerušované plavání, stimulace předních končetin) aktivují neopioidní analgezii, při níž zřejmě hrají důležitou roli excitační aminokyseliny a NMDA receptory (Mogil et al., 1993; Terman et al., 1984). V tabulce 1 jsou uvedeny některé metody (nebo stavy) vyvolávající opioidní nebo neopioidní analgezii u zvířat a u člověka. Opioidní analgezii lze oslabovat antagonistou opioidních receptorů naloxonem, vzniká na ni tolerance, podobně jako na opakovanou aplikaci morfia, se kterým také vykazuje zkříženou toleranci (Akil et al., 1976; Mayer a Hayes, 1975). Naproti tomu neopioidní analgezie je vůči naloxonu necitlivá, avšak může být oslabena antagonistou NMDA receptorů MK 801.

3 Výskyt opioidních neuronů v mozku lze rozdělit do tří funkčních okruhů, nigrostriátového a mezolimbického dopaminergního systému, hypotalamo-hypofyzární osy a descendentního antinocicepčního systému (Mansour et al., 1995). Při stresu se aktivují všechny tři oblasti, poslední zmíněná však hraje významnou roli především v modulaci bolesti. Společná konečná cesta obou systémů tlumících bolest je descendentní systém antinocicepce, který zahrnuje střední mozek, prodlouženou míchu a míchu. Hierarchicky nejvyšším centrem je periaqueduktální šeď v mezencefalu (PAG). Při elektrické stimulaci, aplikaci morfinu nebo mikroinjekci glutamátu do této oblasti (především do její ventrální části) lze vyvolat velmi silnou analgezii. Z periaqueduktální šedi vedou neurony do rapheálních jader v mozkovém kmeni (ncl. raphe magnus, ncl. reticularis magnocelularis, ncl. reticularis gigantocelularis), která jsou hlavním zdrojem mozkového serotoninu. Descendentní projekční vlákna serotoninových neuronů vytvářejí synapse na neuronech v zadních rozích míšních, kde končí axony senzitivních neuronů vedoucích bolest. V míše může serotonin buď inhibovat uvolňování excitačních mediátorů glutamátu nebo substance P, nebo excitovat velmi četné enkefalinové neurony. Enkefaliny utlumí mechanizmem presynaptické inhibice uvolňování glutamátu nebo substance P ze senzorického nervového zakončení. Protože serotoninová jádra dostávají aferentaci i prostřednictvím kolaterál ze spino-retikulo-talamické dráhy vedoucí bolest, existuje zde potenciální možnost, že by se mohla bolest podílet na své vlastní inhibici (Price, 1988). Složitost systému zpracovávajícího a modulujícího bolest spočívá i v tom, že vedle inhibičního descendentního systému existuje i descendentní facilitační systém, jehož aktivace přispívá ke vzniku sekundární hyperalgezie. Primární hyperalgezie vzniká v místě poranění, sekundární hyperalgezie souvisí s poraněnou tkání, ale vzniká v nepoškozené oblasti přilehlé k poranění. Projevuje se nárůstem excitability spinálních neuronů, která je důsledkem centrální senzitizace. Existují důkazy, že na této senzitizaci se podílejí descendentní vlivy ze supraspinálních oblastí. Inhibiční a facilitační vlivy mohou být produkovány ze stejných míst mozkového kmene, především z rostrální ventromediální prodloužené míchy (RVM) (Ren et al., 2000). Obecně elektrická stimulace o nízké intenzitě nebo nízká koncentrace glutamátu a neurotenzinu facilituje spinální nocicepci, zatímco elektrická stimulace o vysoké intenzitě a vysoká koncentrace těchto látek na těchže místech inhibuje spinální nocicepci (Sandkühler, 1996; Urban a Gebhart, 1999). Tento duální vliv zřejmě zahrnuje anatomicky odlišné spinální dráhy. Vysokointenzitní stimulace nebo vysoké koncentrace glutamátu aplikované do RVM inhibují spinální nocicepční transmisi přes descendentní projekční dráhy dorzolaterálního svazku a aktivují především míšní cholinergní a

4 monoaminergní receptory. Naproti tomu facilitační vlivy z RVM, vyvolané stejnými podněty, se projekují přes ventrolaterální svazek a jsou zprostředkovány spinálními serotoninovými a CCK receptory (Zhuo a Gebhart, 1991). Elektrická stimulace PAG vyvolává analgezii v případě, že je stimulována její ventrální část. Tato stimulací navozená analgezie je zprostředkována uvolněním endogenních opiátů. Jestliže se stimuluje dorzální nebo laterální část PAG, analgetický efekt je zprostředkován neopioidními látkami kanabinoidy (Walker et al., 1999). Kanabinoidy vyvolávají analgezii snížením nebo utlumením spinálních a talamických odpovědí na bolestivou stimulaci. Rovněž i mikroinjekce kanabinoidů do PAG produkuje analgezii. Tyto nálezy vedou k úvaze, že endogenní kanabinoidy v zadních a laterálních částech PAG mohou být důležitou komponentou neopioidní analgezie. Stimulace stejných částí PAG vyvolává uvolňování anandamidu, tj. endogenního kanabinoidu (Devane et al., 1992). Při intradermální aplikaci formalinu, rovněž se zvyšuje hladina anandamidu v dorzální a laterální PAG což svědčí o tom, že bolest sama slouží spouštěcím mechanizmem pro uvolňování endokanabinoidů. Opiátový a kanabinoidový mechanizmus se částečně anatomicky překrývá, oba jsou v PAG, RVM, amygdale a zadních míšních rozích. Rozdíl mezi opiátovým a kanabinoidovým systémem je ve stupni, ve kterém jsou tonicky aktivní. Endogenní opiátový systém je aktivován intenzivními podněty jako je stres, vysokoprahová elektrická stimulace a intenzivní dlouhodobá bolest. Bazální hladina anandamidu je ukazatelem tonického antinocicepčního vlivu, tj. kanabinoidy se zřejmě účastní permanentního udržování antinocicepce. Jak kanabinoidový tak opioidní systém se aktivují při bolesti. Další látka, která moduluje jak opioidní tak i neopioidní analgezii je substance P. Substance P, podobně jako excitační aminokyseliny, hraje v přenosu bolesti dvojí roli. Uplatňuje se jako neurotransmiter bolesti, ale zároveň přítomnost jejích receptorů je podmínkou pro normální funkčnost neopioidní analgezie. Jako transmiter bolesti se nachází především v senzitivních neuronech nemyelinizovaných C vláken, kde se podílí se na kódování intenzity bolestivé stimulace, neboť myši bez NK1 receptorů nemají graduovanou odpověď na stoupající intenzitu bolestivé stimulace, stejně reagují na slabé i silné podněty (De Felipe et al., 1998). Substance P spolu s NMDA se podílí na fenoménu wind-up. Myši bez NK1 receptorů mají oslabenou jak morfinem vyvolanou analgezii tak především neopioidní analgezii zprostředkovanou NMDA, přestože NMDA systém je u nich zcela intaktní a citlivě reaguje na podání nekompetitivního antagonisty NMDA receptorů MK-801. Defektní myši se liší i chováním, jsou méně agresivní. Z toho vyplývá, že substance P je důležitá pro adaptační stresové mechanizmy a že bez NK1 receptorů je stresová odpověď oslabená.

5 Nejen opioidy, NMDA, kanabinoidy a substance P jsou důležitými mediátory antinocicepce, ale jak další studie naznačují, téměř všechny známé mediátory hrají svou specifickou roli. Analgezie vyvolaná buď elektrickou stimulací laterálního hypotalamu, nebo aplikací morfinu do této oblasti byla potlačena po intraperitoneální aplikaci antagonistů některých neurotransmiterů. Kromě naloxonu, analgezii nejvíce inhiboval metylsergid (antagonista serotonergních receptorů), atropin (antagonista cholinergních muskarinových receptorů) a fenoxybenzamin (antagonista noradrenergních receptorů), zatímco antagonisté dopaminergních a cholinergních nikotinových receptorů byly bez účinku (Franco a Prado, 1996). Naproti tomu agonista histaminového H2 receptoru zesiloval neopioidní analgezii vyvolanou imobilizačním stresem (Wong, 1999). Obrázek 2 schematicky shrnuje mediátorové systémy přenosu bolesti a antinocicepce. Z uvedeného stručného přehledu vyplývá, že analgezie není zajišťována jediným mediátorovým systémem, ale že se vždy jedná o spolupráci několika z nich a je dost pravděpodobné (a některé studie tomu nasvědčují) (Sandkühler, 1996; Sandkühler et al., 2000), že výsledný efekt bude záviset na vzájemných dynamických vazbách a stupni jejich aktivace, podobně jako změna stimulačních parametrů glutamátových NMDA receptorů může vyvolat tak protichůdné jevy, jako LTP a LTD, tak i při přenosu a zpracování bolesti může převládat bolest nebo její potlačení. Alkohol, TH-1212 a analgezie Poznat a pochopit široké spektrum mechanizmů bolesti umožňuje vyvíjet nové látky s analgetickými účinky. Proto se i v moderní době farmaceutické firmy inspirují přírodními fytoterapeutickými látkami. Jednou z rostlin, používaných jako adaptogen je parcha saflorová Leuzea carthamoides (Opletal et al., 1997). Její extrakt je používán pro prevenci kardiovaskulárních a gastrointestinálních onemocnění, ale také jako prevence proti stresu. Z této rostliny se podařilo izolovat látku TH-1212, která má strukturní podobnost s melatoninem. Protože její účinky nebyly doposud studovány, v pilotní studii jsme se zaměřili na její vliv na chování a práh bolesti laboratorních potkanů. Vzhledem k rozpustnosti TH-1212 v etanolu je nutné zvažovat jak efekt samotného etanolu na percepci bolesti, tak i v kombinaci s testovanou látkou. Ovlivnění prahu bolesti etanolem Analgetické účinky alkoholu byly prokázány jak u zvířat, tak u lidí. Saddler a kol. (1985) porovnávali účinek etanolu (0,75 ml/kg) a morfinu (0,2 mg/kg) na práh bolesti u lidí. Obě látky zvyšovaly práh shodně,

6 avšak po naloxonu (0,015 mg/kg) se práh bolesti u morfinové skupiny snížil, kdežto u etanolové zůstal i nadále zvýšený. Alkohol v porovnání s morfinem více zhoršoval motorické funkce (reakční čas a motorické dovednosti), které se však po podání naloxonu spolu s ostatními testy (krátkodobá paměť) zlepšily, a to v obou zkoumaných skupinách. V jiné studii Woodrow a Eltherington (1988) ukázali, že orální podávání alkoholu pokusným osobám v dávce 1 mg/kg hmotnosti zvyšuje toleranci bolesti na mechanickou tlakovou stimulaci Achillovy šlachy, avšak neovlivňuje práh bolesti. V tomto případě alkohol nepůsobil na senzorickou složku bolesti, ale na afektivní nebo kognitivní komponentu, na nichž závisí tolerance bolesti. Vliv alkoholu na toleranci byl stejný, jako u morfinu podávaného v dávce 0,17 mg/kg. Mechanizmus účinku alkoholu může být dán jeho působením na glutamátové NMDA receptory. U potkanů lze alkoholem snížit termální hyperalgezii vyvolanou intratekální aplikací NMDA. Etanol tedy může působit jako selektivní antagonista NMDA receptorů (Meller et al., 1993). Tento jeho účinek byl prokázán i v pokusech se stresovou analgezií. Alkohol a stresová analgezie Vliv alkoholu na opioidní a neoipioidní analgezii byl studován u myší. Bell a kol. (1998) aplikovali etanol v dávce 2,5 g/kg i.p. ve dvou dnech po sobě, třetí den byl bez alkoholu a ve čtvrtém dnu testovali tepelný práh bolesti metodou hot-plate po plavání ve vodě teplé 32 C (opioidní analgezie) a 20 C (neopioidní analgezie). Po alkoholu se snížila stresem navozená analgezie ale pouze neopioidního typu. I v tomto případě se potvrdilo, že předpokládaným mechanizmem neopioidní analgezie je aktivace glutamátových NMDA receptorů, které lze v souladu s prací Mellera, alkoholem antagonizovat. V tomto pokusu se však účinek alkoholu projevil pouze po jeho intraperitoneální aplikaci. Ani 15 denní pití alkoholu podávaného současně s vodou (10 %) neovlivnilo žádný typ stresové analgezie. Výsledky pilotní studie V této části jsme si kladli za cíl ověřit rozpustnost, dávku (jak aktivní látky, tak i rozpouštědla), aplikovatelnost a dobu účinku preparátu. Vzhledem k omezenému počtu zvířat výsledky jsou jen rámcové. Sledovali jsme chování zvířat v open field testu po dobu 25 minut po aplikaci, zaznamenávali množství lokomoční a orientační aktivity, komfortního chování a klidu. Po skončení testu, zvířata byla podrobena testování prahu bolesti v plantar testu. Provedli jsme dvě ověřovací série pokusů. V první jsme použili dávkování látky 10 mg/kg, 50 mg/kg a 100 mg/kg hmotnosti rozpuštěné v 1 ml etanolu (množství potřebné pro rozpuštění, nejvyšší zkoumané dávky), kontrolu tvořila zvířata s rozpouštědlem, látka byla aplikovaná intraperitoneálně. Ve druhé sérii jsme pracovali s nižší dávkou 10 mg/kg rozpuštěnou v 0,2 ml etanolu, výsledky jsem porovnávali s dávkou 10 mg/kg v 1 ml etanolu. Chování Látka rozpuštěná v 1 ml etanolu měla v porovnání se samotným etanolem slabé excitační účinky, projevující se především častějším exploračním a orientačním chováním. Dávka 100 mg/kg se nelišila od kontrol s rozpouštědlem. Chování zvířat s aplikovanou látkou 10 mg/kg rozpuštěnou v 0,2 ml etanolu se od kontrol rovněž nelišilo. Předběžně lze shrnout, že excitační účinky na chování se projevují v kombinaci nižší dávky TH-1212 s vyšší koncentrací rozpouštědla. Percepce bolesti V obou sériích pokusu měla studovaná látka excitační účinek na bolest, především v nižších koncentracích, nezávisle na koncentraci rozpouštědla. Závěr V souvislosti s uvedeným analgetickými a NMDA antagonistickými účinky etanolu se jako jedno z možných vysvětlení nabízí, že testovaná látka TH-1212 může mít účinky právě opačné. Další směr výzkumu bude zaměřen na možné ovlivňování bolesti po slabém a silném stresu, před a po podání látky TH Jestliže má látka excitační účinky, včetně snižování prahu bolesti, může působit buď jako antagonista opioidních receptorů, nebo agonista NMDA receptorů. Porovnání výsledků s účinkem naloxonu a MK-801 ve stejných situacích by mohlo přispět k specifikaci účinku TH-1212 v rámci systému

7 antinocicepce. Tato práce byla podpořena CNS LN 00B122. LITERATURA Akil H, Mayer DJ, Liebeskind JC. Antagonism of stimulation-produced analgesia by naloxone, a narcotic antagonist. Science1976;191: Bell RL, Soignier RD, Olson RD, Vaccarino AL. Reduction of stress-induced analgesia following ethanol exposure in mice. Life Sci 1998;63: De Felipe C. Herrero JF, O Brien JA, Palmer JA, Doyle CA, Smith AJH, Laird JMA, Belmonte C, Cervero F, Hunt SP. Altered nociception, analgesia and aggression in mice lacking the receptor for substance P. Nature 1998;392: Devane WA, Hanus L, Breuer A, Pertwee RG, Stevenson LA, Griffin G, Gibson D, Mandelbaum A, Etinger A, Mechoulam R. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science 1992;258: Franco AC, Prado WA. Antinociceptive effects of stimulation of discrete sites in the rat hypothalamus: evidence for the participation of the lateral hypothalamus area in descending pain suppression mechanisms. Braz J Med Biod Res 1996;29: Khan S, Michaud D, Moody TW, Anisman H, Merali Z. Effects of acute restraint stress on endogenous adrenomedullin levels. NeurReport 1999;10: Mansour A, Fox CA, Akil H, Watson SJ. Opioid-receptor mrna expression in the rat CNS: anatomical and functional implications. TINS 1995;18: Mayer DJ, Hayes R. Stimulation-produced analgesia: development of tolerance and cross-tolerance to morphine. Science 1975;188: Meller ST, Dykstra C, Pechman PS, Maves TJ, Gebhart GF. Ethanol dose-dependently attenuates NMDA-mediated thermal hyperalgesia in the rat. Neurosci Lett 1993;154: Mogil JS, Sternberg WF, Liebeskind JC. Studies of pain, stress, and immunity. In: Current and Emerging Issues in Cancer Pain: Research and Practice. Eds. CR Chapman, KM Foley. NY: Raven Press, 1993; Opletal L, Sovová M, Dittrich M, Solich P, Dvořák J, Krátký F, Čeřovský J, Hofbauer J. Fytoterapeutické aspekty onemocnění oběhového systému. 6. Leuzea carthamoides (Willd.) DC.: stav výzkumu a možnosti využití taxonu. Česká a slovenská farmacie 1997;46: Pacak K, Palkovits M, Kopin IJ, Goldstein DS. Stress-induced norepinephrine release in the hypothalamic paraventricular nucleus and pitiutary-adrenocortical and sympatoadrenal acrtivity: in vivo microdialysis studies. Front Neuroendocrinol 1995;16: Price DD. Psychological and neural mechanisms of pain. New York: Raven Press, 1988; Ren K, Zhuo M, Willis WD. Multiplicity and plasticity of descending modulation of nociception: implications for persistent pain. In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Progress in Pain Research and Management. Seattle: IASP Press, 2000;16: Saddler JM, James MF, Harington APOD. Naloxone does not reverse ethanol analgesia in man. Clin Exp Pharmacol Physiol 1985;12: Sandkühler J. The organization and function of endogenous antinociceptive systems. Prog Neurobiol 1996;50: Sandkühler J. Long-lasting analgesia following TENS and acupuncture: spinal mechanisms beyond gate control. In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Progress in Pain Research and

8 Management. Seattle: IASP Press, 2000;16: Sawchenko PE, Brown ER, Chan RKW, Ericsson A, Li H-Y, Roland BL, Kovács KJ. The paraventricular nucleus of the hypothalamus and the functional neuroanatomy of visceromotor responses to stress. Prog Brain Res 1996;107: Stanford SC. Central noradrenergic neurones and stress. Pharmac Ther 1995;68: Terman GW, Shavit Y, Lewis JW, Cannon JT, Liebeskind JC. Intrinsic mechanism of pain inhibition: activation by stress. Science 1984;226: Urban MO, Gebhart GF. Supraspinal contributions to hyperalgesia. Proc Natl Acad Sci 1999; 96: Walker JM, Huang SM, Strangman NM, Tsou K, Sanudo-Pena MC. Pain modulation by release of the endogenous cannabinoid anandamide. Proc Natl Acad Sci 1999;96: Wong JC. Further study of the effects of histamine H2 receptor agonist and antagonists on restraintinduced antinociception in mice. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1999;21: Woodrow KM, Eltherington LG. Feeling no pain: alcohol as an analgesic. Pain 1988;32: Zhuo M, Gebhart GF. Spinal serotonin receptors mediate descendning facilitation of a nociceptive reflex from the nuclei reticularis gigantocellularis and gigantocellularis pars alpha in the rat. Brain Res 1991; RNDr. Anna Yamamotová, CSc. 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie Ke Karlovu Praha Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788