Kapitola 1. Neurobiologická podstata PTSP. Charakteristika PTSP Časový průběh PTSP a její podtypy Neurobiologie PTSP

Transkript

1 Kapitola 1 Neurobiologická podstata PTSP Charakteristika PTSP Časový průběh PTSP a její podtypy Neurobiologie PTSP

2 Charakteristika PTSP Intenzivní znovuprožívání traumatických zkušeností. Opakovaná zkušenost vlivem vtíravých myšlenek, nočních můr a zpětných záblesků. Psychologická ztuhlost a vyhýbání se ( numbing and avoidance ). Symptomy nadměrné vzrušivosti a fyzické dysregulace. Nejběžnějšími příznaky jsou strach a deprese.

3 Charakteristika PTSP (2) Vzniká jako zpožděná anebo protrahovaná odezva na stresovou událost nebo situaci. Ta může trvat krátce, ale i dlouho, má neobvykle hrozící nebo katastrofický ráz. Uvedené události pravděpodobně u téměř každého vyvolávají pronikavou tíseň.

4 Charakteristika PTSP (3) Hlavní příčiny: přírodní nebo člověkem způsobené katastrofy; boj; vážná neštěstí; přítomnost u násilné smrti jiných osob; mučení, terorizmus; znásilnění aj. Pokud jsou přítomny predisponující faktory, jako osobnostní rysy nebo neurotická onemocnění dříve, mohou snižovat práh pro rozvinutí tohoto syndromu nebo mohou zhoršovat jeho průběh.

5 Časový průběh PTSP a její podtypy. Pozdní nástup PTSD Chronická PTSD Akutní PTSD Akutní stresová porucha 1 Trauma měsíce roky čas (S. Kasper asp, 2002)

6 Nástup a trvání PTSP Příznaky začínají ihned po traumatu, po latenci (týden až 6 měsíců) Průběh kolísavý možné i uzdravení - chronická forma až změna osobnosti Akutní reakce na stres Příznaky začínají ihned po zátěžové situaci; Příznaky mají smíšený a obvykle měnící se obraz; Průběh rychle odezní (většinou během několika hodin; Průběh při přetrvávajícím stresu začíná odeznívat za hodin.

7 Neurobiologie PTSP

8 Co je to stres? H. Selye: Stres je život a život je stres. Stres je odpověď organismu na jakoukoliv intervenci z vnějšího prostředí. Stres je soubor fyziologických reakcí, které jsou vyvolány různými krátkodobými či dlouhodobými nepříznivým nepředvídatelnými změnami podmínek vnějšího prostředí. Cílem těchto fyziologických reakcí je minimalizace škodlivých účinků stresového podnětu. Ke stresové reakci dochází, jestliže tlaky na organismus přesáhnou jeho možnosti vyrovnat se s nimi. V současnosti se stres pokládá za narušenou homeostázu organismu a všeobecně se uznává, že existují stresorově specifické odpovědi.

9

10 Frontální kůra GR Hypothalamus + Hipokampus Kortikotropin uvolňující faktor (CRF) GR MR - Hypofýza + Adrenokortikotropní hormon (ACTH) Kůra nadledvinek Kortikosteroidy (GR, MR)

11

12 Detekce, registrace a odpovědi na stresové podněty Detekce Registrace Odpovědi Senzorické vstupy Stresová odpověď zrak, sluch, čich, hmat Paměť FAKTA EMOCE CRF a AVP (podle Nutt, 2000) Glutamát GABA NA + 5-HT ACTH Kortizol

13 Mozkový kmen Hipokampus AVP OT PVN CRF/AVP + CRF a AVP - - Neurohypofýza Adenohypofýza POMC ACTH - Kortikosteroidy + Nadledvina

14 Paradoxní odpověď HPA osy u PTSP Silněji vyjádřené cirkadiální rytmy. Zvýšené uvolňování CRF. Zvýšený počet a senzitivita glukokortikoidních receptorů. Snížené hladiny kortizolu. Zvýšená odpověď kortizolu na dexametazon (zvýšená inhibice zpětnou vazbou.

15 Dvě formy dlouhodobé paměti Explicitní (deklarativní) Implicitní (nedeklarativní) Fakta a události Podněcování priming Procedurální (dovednosti) Asociační učení (klasické a operantní podmiňování) Neasociační učení (habituace a senzitizace) Emoční odpovědi Svalové pohyby Mediální temporální lalok Neokortex Striatum Amygdala Mozeček Reflexní okruhy Podle: E. Kandel 2000

16 Viz Klenerová a Hynie, Psychiatrie 6: suppl. 3, str , 2002.

17 Aktivace Akutní neurochemická odpověď: Locus coeruleus Ventrální tegmentální oblast Endogenní opiáty CRF Následné stresory Původní trauma Aktivace Protichůdné interakce, mohou usnadnit kódování a vybavení traumatické paměti Amygdala + - Podmiňování strachem Vyhasínání Senzorické a kognitivní asociace na původní trauma Projekce Zapamatování si traumatu

18 Úloha NT a hormonů u PTSP U PTSP se projevují změny funkčními abnormitami, které se manifestují jako klasické příznaky PTSP (nadměrná vzrušivost, zpětné záblesky). Dalšími významnými abnormalitami jsou strukturní abnormality (zmenšení hipokampu).

19 Mechanismus glutamátergní a GABAergní transmise; jejich účast na změnách paměti a sensitizaci glutamát AMPA NMDA + Na + 1) Aby fungoval NMDA kationtový kanál, musí být magnesiový průchod inaktivován. To vede k nahromadění nitrobuněčného Ca 2+ GABA Mg 2+ GABA Ca 2+ Cl - Dlouhodobé změny na synapsích Změny paměti a sensitizace 1) Neuroaminová cesta (NA a 5-HT) zesiluje účinky na NMDA-R a při dlouhodobých změnách na synapsích.

20 Glutamátergní a GABAergní transmise Tyto NT se účastní na zpracovávání dlouhodobé paměti za fyziologických podmínek i při PTSP. Extrémní stres pravděpodobně způsobí downregulaci GABA, což umožní nadměrnou stimulaci systému glutamatergního a fixaci nepříjemných zážitků do paměti a procesy označované jako sensitizace. NA a 5-HT zesilují působení na NMDA receptor to může vysvětlit spojení emoční odpovědi s pamětí faktů.

21 Dysregulace NMDA systému Nadměrná aktivace NMDA vede k nadměrnému vstupu vápníku do neuronů a k hluboce zakořeněné paměti (důvod pro zpětné záblesky). Vápník může poškodit mozkové buňky např. zmenšení volumu hipokampu; deficit verbální paměti. Stresové hormony umožňují nadměrnou stimulaci glutamatergního systému.

22 Dysregulace GABA/glutamátového systému a HPA osy Glutamátová excitotoxicita (NMDA) - - Hipokampus Steroidní toxicita STRESOR zmenšení volumu hipokampu STEROIDY - CRF Hypotalamus Hypofýza Nadledvina AVP ACTH

23 Neuroendokrinní aspekty PTSP PTSP vede k hypersekreci CRF, ale jsou nižší hladiny kortizolu. Dochází ke zvýšení citlivosti glukokortikoidních receptorů podle R. Yehuda (1995) možná příčina PTSD. Současně dochází k aktivaci SNS a nadměrné odpovědi HPA osy.

24 Změny mozkových nervových okruhů Zachyceny mozkové okruhy, které zpracovávají stresové odpovědi. Jsou to zároveň struktury, které lze farmakologicky ovlivnit při léčbě PTSD. Stresory působí na úrovni senzorických vstupů, které vedou ke změnám paměti faktů i změnám emocí. Možné změny u PTSD: supersensitivita HPA osy (Yehuda, 1997), disociace thalamické transmise.

25 Souhrn Znalost klinických projevů a neurobiologie PTSP umožňuje hledání vhodných terapeutických postupů pro tuto poruchu (viz kap. 4).

26 LITERATURA TÝKAJÍCÍ SE STRESU A PTSD Belanoff JK, Gross K, Yager A, Schatzberg AF. Corticosteroids and cognition. J Psychiatr Res 2001; 35: Elias LLK, Clark AJL. The expression of the ACTH receptor. Braz J Med Biol Res 2000; 33: Goeders NE. The HPA axis and cocaine reinforcement. Psychoneuroendocrinol 2002; 27: Hatzinger M. Neuropeptides and the hypothalamic-pituitaryadrenocortical (HPA) system: review of recent research strategies in depression. World J Biol Psychiatry 2000; 1: Hsu SY, Hsueh AJW. Human stresscopin and stresscopin-related peptide are selective ligands for the corticotropin-releasing hormone receptors. Nat Med 2001; 7:

27 Christensen MV, Kessing LV. The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in major affective dosirder: a review. Nord J Psychiatry 2001; 55: Jenkins BD, Pullen CB, Darimont BD. Novel glucocorticoid receptor coactivator effector mechanisms. Trends Endocrinol Metab 2001; 12: Klenerová V, Kaminský O, Šída P, Krejčí I, Hliňák Z, Hynie S. Impaired passive avoidance acquisition in Sprague-Dawley and Lewis rats after restraint and cold stress. Beh Brain Research 2002;136: Koob GF, Markou A, Weiss F, Schulteis G. Opponent process and drug dependence: neurobiological mechanisms. Semin Neurosci 1993; 5: Koob GF, Nestler EJ. The neurobiology of drug addiction. In: Salloway S, Malloy P, Cummings JL (Eds), The neuropsychiatry of limbic and subcortical disorders, American Psychiatric Press, Washington DC, 1997, pp

28 Koob GF, Nestler EJ. The neurobiology of drug addiction. In: Salloway S, Malloy P, Cummings JL (Eds), The neuropsychiatry of limbic and subcortical disorders, American Psychiatric Press, Washington DC, 1997, pp Kreek MJ, Koob G: Drug dependence. Stress and dysregulation of brain reward pathways. Drug Alcohol Depend 1998; 51: Majewska MD. HPA axis and stimulant dependence: an enigmatic relationship. Psychoneuroendocrinol 2002; 27: McEwan BS, Sapolsky RM. Stress and Cognitive Function. Current Opinion in Neurobiol 1995; 5:

29 Pacák K, Palkovits M, Kopin IJ, Goldstein DS. Stress-induced norepinephrine release in the hypothalamic paraventricular nucleus and pituitary-adrenocortical and sympathoadrenal activity: in vivo microdialysis studies. Front Neuroendocrinol 1995; 16: Piazza PV, Le Moal M. Pathophysiological basis of vulnerability to drug abuse: role of an interaction between stress, glucocorticoids, and dopaminergic neurons. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36: Piazza PV, Le Moal M. The role of stress in drug selfadministration. Trends Pharmacol Sci 1998; 19: Sabban EL, Květňanský R. Stress-triggered activation of gene expression in catechol- aminergic systems: dynamics of transcriptional events. Trends Neurosci 2001; 24: Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature 1936; 138: 32.

30 Stanford SC, Salmon P. Stress: From synapse to syndrome. San Diego, Acad. Press. Bryant RA. Early predictors of postraumatic stress disorder. Biol. Psychiatry 2003;53: DMS-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, D.C Friedman MJ. Posttraumatic stress disorder: An overview. National Center for Posttraumatic stress disorder. Viz Keane TM, Wolfe J, Taylor KI. Posttraumatic stress disorder: Evidence for diagnistic validity and methods of psychological assessment. J. Clinical Psychology 1987;43: Morgan III CA, Krystal JH, Southwick SM. Toward early pharmacological posttraumatic stress intervention. Biol. Psychiatry 2003;53:

31 Nutt DJ. The psychobiology of postraumatic stress disorder. J. Clin. Psychiatry 2000; 61: O Brien M, Nutt D. Loss of conciousness and post-traumatic stress disorder: a clue to aetiology and treatment. Br. J. Psychiatry 1998;173: Sapolsky RM. The physiological relevanceof glucocorticoid endangerment of the hippocampus. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1994;743: Stein-Behrens B, Mattson MP, Chang I et al. Stress exacerbates neuron loss and cytoskeletal pathology in the hippocampus. J. Neurosci. 1994;14: