XXXVIII.FLEBOLOGICKÉ DNY

Transkript

1 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 1 XXXVIII.FLEBOLOGICKÉ DNY s mezinárodní účastí Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) Praha listopadu 2013 pořádá Česká flebologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně prezident konference prim. MUDr. Jaroslav Strejček, CSc. PROGRAM ABSTRAKTA

2 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 2 Generální sponzoři Mediální partněři P f

3 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 1 Výbor České flebologické společnosti: prim. MUDr. Jaroslav Strejček, CSc. (předseda) prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. (vědecký sekretář) prim. MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D. (pokladník) členové: prim. MUDr. Georgios Karadzos prim. MUDr. Karel Roztočil, CSc. MUDr. Jaromír Seyček prim. MUDr. Jiří Spáčil, CSc. revizní komise: doc. MUDr. Hana Čepeláková, CSc. (předseda) prof. MUDr. Karel Benda, DrSc. výbor České flebologické společnosti Vystavovatelé: Alfa Wassermann Czech Bioster Covidien Grada IBI Maxis Medi Servier Organizační sekretariát: Congress Business Travel, spol. s r o. Monika Šenderová Lidická 43/ Praha 5 tel.: , fax: flebo2013@cbttravel.cz 1

4 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 2 místo konání / registrace Místo konání: Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) Kongresový sál, 5. patro - budova A Vídeňská 1958/ Praha 4 Konference je zahrnuta do systému celoživotního vzdělávání a ohodnocena kreditními body/certifikáty pro lékaře a sestry. Každý účastník obdrží osvědčení o účasti u registrace. Registrace: Registrační poplatky uhrazené do členové ČFLS 850 Kč sestry 600 Kč ostatní Kč přednášející 0 Kč společenský večer pro doprovázející osobu 500 Kč Všechny registrační poplatky uhrazené po a na místě jsou ve výši Kč. Plný registrační poplatek zahrnuje: účast na odborném jednání a výstavě firem společenský večer x oběd občerstvení během přestávek materiály konference (program,, jmenovka, taška) osvědčení o účasti Vybavení k prezentaci: Přednášející budou mít k dispozici prezentační techniku pro projekci z PC (Power Point). Jednací jazyky: 2 Čeština, slovenština, angličtina bez simultánního tlumočení.

5 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 3 PROGRAM 8. listopadu 2013 / pátek Slavnostní zahájení kongresu Zpráva o činnosti České flebologické společnosti ČLS JEP prim. MUDr. Jaroslav Strejček, CSc. předseda České flebologické společnosti ČLS JEP Výsledky voleb do výboru a revizní komise České flebologické společnosti ČLS JEP MUDr. Helena Kestřánková předsedkyně volební komise program XXXVIII. flebologických dnů Žilní trombóza Moderátoři: Roztočil K., Hirmerová J. SOUČASNÉ MEZINÁRODNÍ KONSENSY A DOPORUČENÉ POSTUPY PRO ŽILNÍ TROMBÓZU Roztočil K. NOVÁ ANTIKOAGULANCIA ZMĚNÍ NAŠE POSTUPY U LÉČBY TROMBÓZY HLUBOKÝCH ŽIL? Hirmerová J. INDIKACE ZAVEDENÍ KAVÁLNÍCH FILTRŮ V PRAXI INTERNISTY Poklopová Z., Vaizová K., Chudáček Z. INTERVENCE NA POVRCHNÍCH ŽÍLÁCH DOLNÍCH KONČETIN: ZHODNOCENÍ RIZIKA A PREVENCE ŽILNÍHO TROMBOEMBOLISMU Vlachovský R Přestávka / Coffee Break Key Note Lecture FOTOPLETYSMOGRAFIE OD HERTZMANA V ROCE 1938 DO ROKU A DÁLE? Blažek V. 3

6 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 4 program XXXVIII. flebologických dnů Žilní hemodynamika vyšetřovací metody Moderátoři: Reček Č., Blažek V. HEMODYNAMIC PREREQUISITES TRIGGERING VENOUS REFLUX AND REFLUX RECURRENCE Reček Č. VYBRANÉ GENETICKÉ POLYMORFIZMY ASOCIOVANÉ S ROZVOJOM VARIXOV DOLNÝCH KONČATÍN Mazuchová J., Péč M., Mazuch J. LOWER LEG PERFORATORS: MYTH AND REALITY Reček Č Oběd / Lunch Break Key Note Lecture ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ PO OPERACÍCH A INTERVENCÍCH NA ŽILÁCH Cholt M., Roček M Edém dolních končetin, komprese Moderátor: Spáčil J., Seyček J. PROBLEMATIKA COMPLIANCE U NEMOCNÝCH S OTOKY DK Vlasák R. EFEKT SPECIÁLNÍCH KOMPRESIVNÍCH PUNČOCH NA ŽILNÍ HEMO- DYNAMIKU U ŠPIČKOVÝCH ZÁVODNÍKŮ V ALPSKÉM LYŽOVÁNÍ Strejček J., Strejček Š. 24HODINOVÝ ŽILNÍ TLAK Spáčil J Přestávka / Coffee Break 4

7 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka Varia Moderátoři: Pospíšilová A., Strejček J. ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU A AKUTNÍ BULLOSNĚ-HEMORRHAGICKÝ ERYSIPEL LÉČBA HYÁZOU Němcová D., Mateřánková A., Šimečková K., Flášar Z., Kümpel P. PYODERMA GANGRAENOSUM KAZUISTIKA Z KLINICKÉ PRAXE Marušiaková T., Frydrychová D. MOŽNÉ FAKTORY URČUJÍCÍ KVALITU ŽIVOTA U PACIENTŮ S CHRONICKÝMI BÉRCOVÝMI VŘEDY Slonková V. program XXXVIII. flebologických dnů 9. listopadu 2013 / sobota Skleroterapie Moderátoři: Strejček J., Žernovický F. NATRIUM TETRADECYL SULFÁT IDEÁLNÍ SKLEROTIZAČNÍ PROSTŘEDEK K LÉČBĚ VARIXŮ Strejček J. NEKRÓZA KOŽE PO MAKRO- A MIKROSKLEROTHERAPII Žernovický F. JSOU DOPORUČENÉ POSTUPY VE FLEBOLOGII SKUTEČNĚ POTŘEBNÉ? Horváth D., Strejček J Firemní přednáška SERVIER NOVÁ MEZINÁRODNÍ DOPORUČENÍ PRO LÉČBU CHRONICKÝCH ŽILNÍCH CHOROB NA OBZORU Karetová D. 5

8 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 6 program XXXVIII. flebologických dnů Přestávka / Coffee Break Key Note Lecture TREATMENT OF SUPERFICIAL VEINS: WHERE DO WE COME FROM WHERE DO WE GO? Proebstle T.M Žilní chirurgie a endovenózní metody Moderátoři: Kašpar S., Mazuch J. SROVNÁNÍ EFEKTIVITY RFITT A PĚNOVÉ SKLEROTERAPIE KMENOVÝCH ŽIL U PACIENTŮ S CHRONICKOU ULCERACÍ ŽILNÍ ETIOLOGIE Hnátek L. TERAPIE AKCESSORNÍ SAFÉNY ENDOVENÓZNÍM LASEREM Kašpar S. ANGIOCHIRURGICKÉ ASPEKTY ULCUS CRURIS VENOSUM Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Mazuchová J. TŘI ROKY FOLLOW-UP S RFITT METODOU NA 1000 SANOVANÝCH ŽILÁCH Hnátek L Oběd / Lunch 6

9 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 7 ABSTRAKTA NOVÁ ANTIKOAGULANCIA ZMĚNÍ NAŠE POSTUPY U LÉČBY TROMBÓZY HLUBOKÝCH A POVRCHOVÝCH ŽIL? Hirmerová J. II. interní klinika LFUK a FN Plzeň hirmerova@fnplzen.cz Základem farmakoterapie hluboké žilní trombózy je léčba antikoagulační. Podle současných platných doporučení je v iniciální fázi zahájena parenterálním preparátem obvykle nízkomolekulárním heparinem se současným podáváním warfarinu, až do dosažení stabilního antikoagulačního účinku warfarinu. Následné podávání warfarinu pak pokračuje po dobu minimálně 3 měsíců, u pacientů s vysokým rizikem recidivy i trvale. Warfarin se vyznačuje dlouhým poločasem, úzkým terapeutickým oknem a výraznou interindividuální i intraindividuální variabilitou účinku. Jeho dávkování je nutné pravidelně adjustovat podle hodnoty INR. V poslední dekádě nastupují do praxe nová antikoagulancia - přímé inhibitory, cílené na specifický krok v koagulační kaskádě. Jsou určeny pro podávání ve fixních dávkách, bez nutnosti laboratorní monitorace. Jedná se o orální preparáty: dabigatran inhibitor trombinu; rivaroxaban a apixaban inhibitory aktivovaného faktoru X. Jejich účinnost a bezpečnost v indikaci žilního tromboembolizmu již byla prověřena ve velkých randomizovaných klinických studiích, a to jak v léčbě akutní příhody, tak i v dlouhodobé sekundární profylaxi. Trombóza povrchových žil je v mnoha případech rovněž indikací k antikoagulační léčbě. Nové preparáty však zatím v této indikaci nemají výsledky z klinických studií. Nástup nových antikoagulancií do praxe je spojen s velkým očekáváním a nadějemi. Mohl by znamenat usnadnění ambulantní léčby trombózy, zlepšení spolupráce s pacientem a snad i snížení dlouhodobých komplikací žilní tromboembolické nemoci. INDIKACE ZAVEDENÍ KAVÁLNÍCH FILTRŮ V PRAXI INTERNISTY Poklopová Z., Vaizová K., Chudáček Z. Angiologické pracoviště při odd. klin. farmakologie a radiodiagnostické odd., FN Plzeň poklopova@fnplzen.cz Rozhodování k indikaci zavedení kaválních filtrů (KF) ve spolupráci s radiointervenčním odborníkem je obtížné. Konsesus odborných

10 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 8 společností je jednoznačný jen v případě jasné kontraindikace či neschůdnosti antikoagulační léčby. Internista je však při rozhodování většinou v méně zřetelně ohraničených klinických situacích. Pochybnosti o účelnosti použití KF přinesla zejména prospektivní studie PREPIC u 400 pacientů, neboť malý profit nižšího počtu plicních embolií u pacientů s KF v druhém týdnu byl popřen po 2 letech častější recidivou hl. žil. trombózy a po 8 letech žádným rozdílem v mortalitě. K podobným závěrům došla Cochranovská analysa a je i studie s výsledkem častější mortality u pac. s KF po 3 letech u 1547 pacientů (Spencer 2010). Nicméně klinika motivuje použít tento způsob léčby jako mechanickou ochranu před plicní embolizací ve spojení s trombolytickou léčbou (zejména při dostupnosti extrahovatelných KF) a také i v jiných indikacích. Konsensus potencionálně podporuje použití KF u kardiopulmonálně nestabilních pacientů nebo u vlajícího trombu. Použití v jiných indikacích, např. u pac. s nádorovým onemocněním, v rámci farmakologické nebo farmakomechanické trombolýzy a u chronicky imobilizovaných pacientů a dokonce i po traumatu výsledky provedených studií většinou zavedení KF nepodporují. Odpověď snad přinese probíhající studie PRISMA 2. Předkládáme vlastní nevelký soubor s použitím KF na našem angiologickém pracovišti za poslední 3 roky. Předložena bude i kazuistika muže, u kterého trombotická komplikace nad zavedeným filtrem byla řešena zavedením dalšího extrahovatelného KF epirenálně. INTERVENCE NA POVRCHNÍCH ŽÍLÁCH DOLNÍCH KONČETIN: ZHODNOCENÍ RIZIKA A PREVENCE ŽILNÍHO TROMBOEMBOLISMU Vlachovský R. II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně robert.vlachovsky@fnusa.cz 8 Úvod: Z hlediska prevence žilní tromboembolie (VTE) u pacientů podstupujících chirurgickou léčbu křečových žil neexistuje v současnosti mezi chirurgy jasný konsensus. Provedli jsme systematické review dostupné literatury a guidelines. Metody: Systematicky jsme vyhledávali v online databázích studie o výskytu VTE a tromboprofylaxi v chirurgii křečových žil, prostudovali dostupná mezinárodní i národní doporučení a provedli malou dotazníkovou akci mezi českými pracovišti. Výsledky: Výskyt VTE po intervencích na křečových žílách zůstává nejasný. Většina studií referuje výskyt hluboké žilní trombózy (DVT) po operacích na křečových žílách přibližně kolem 1 % (klinická diagnóza), nicméně některé prospektivní studie rutinně a systema-

11 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 9 ticky odhalující DVT prostřednictvím duplexního ultrazvuku ukázaly, že skutečný výskyt může být 5-10 krát vyšší. Diskuse: K formulaci jasných klinických doporučení a potřebě pooperační tromboprofylaxe jsou nutná další klinická data o incidenci VTE. Plně odůvodněné a žádoucí jsou mezinárodní kvalitní randomizované studie s velkým počtem pacientů, ideálně porovnávající profylaxi s placebem. HEMODYNAMIC PREREQUISITES TRIGGERING VENOUS REFLUX AND REFLUX RECURRENCE Reček Č. Retired, formerly Department of Surgery, University Hospital, Hradec Králové cestmir@recek.at Calf pump activity is the driving force of the venous circulation; in varicose vein disease, it generates prerequisites for venous reflux and reflux recurrence. During the calf pump action, ambulatory pressure gradient of 37,4+-6,4mmHgarises between thighandlowerlegveins; ittriggersvenous reflux, which induces ambulatory venous hypertension in the veins of the lower leg and foot. Abolition of saphenous reflux is capable to remove the severest hemodynamic disturbance and to restore physiological hemodynamic and ambulatory pressure values, but at the same time it induces pressure gradient between the femoral vein and incompetent superficial veins in the thigh. This pressure gradient sets off physical and biochemical chain of events creating new venous communications between deep and superficial veins in the thigh, which generates recurrent reflux. This condition starting the same trouble while fixing the problem has been called hemodynamic paradox. The ability of the human organism to restore centrifugal streaming is beneficial in arterial occlusions, but it is harmful in varicose vein disease causing recurrent reflux. This hemodynamic mechanism that is activated by drainage of venous blood from incompetent superficial thigh veins into the veins of the lower leg can explain the tenacious tendency of varicose veins to recur. VYBRANÉ GENETICKÉ POLYMORFIZMY ASOCIOVANÉ S ROZVOJOM VARIXOV DOLNÝCH KONČATÍN Mazuchová J. 1, Péč M. 1, Mazuch J. 2 1 Ústav lekárskej biológie JLF UK v Martine, Slovensko 2 Chirurgická klinika UNM a JLF UK v Martine, Slovensko jankamazuchova@post.sk Výskyt varixov stúpa lineárne s vekom, pravdepodobnou príčinou je oslabenie lýtkových svalov, ako muskulo-venóznej pumpy, a de- 9

12 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 10 kompozícia zložiek matrixu cievnej steny. Hoci je úloha genetickej predispozície všeobecne uznávaná, nie je detailne preskúmaná. Štúdium rodokmeňov vybraných rodín s hereditárnou asociáciou poukazuje na multifaktoriálny typ dedičnosti varixov. Táto hypotéza predpokladá, že na vzniku kŕčových žíl sa podieľa väčší počet nezávislých génov s malým patogénnym účinkom, ktorých spolupôsobením dochádza k rozvoju ochorenia. Zvýšený venózny tlak a štrukturálne a funkčné zmeny žilovej steny vedú k ďalšej žilovej dilatácii. Zvýšenie napätia žilovej steny zvyšuje expresiu matrix metaloproteináz (MMP), ktoré degradujú zložky extracelulárnej matrix (ECM) a majú vplyv na štrukturálnu integritu žilovej steny. MMP ovplyvňujú cievny endotel a hladké svalové bunky, čo spôsobuje zmeny kotraktilných a relaxačných vlastností žíl. K produkcii a sekrécii MMP dochádza len pri potrebe remodelácie tkanív a ich aktivita je prísne regulovaná na úrovni transkripcie, aktivácie pro-mmp aj inhibíciou pomocou endogénných tkanivových inhibítorov MMP (TIMP). Súčasné štúdie naznačujú, že iniciačným faktorom etiologického procesu môžu byť práve zmeny v štruktúre cievnej steny. Kľúčovú úlohu zohráva narušenie rovnováhy expresie MMP a TIMP, ktoré boli preto zaradené medzi kandidátne gény podieľajúce sa na vzniku varixov. Molekulová genetika popisuje DNA polymorfizmus ako variantu sekvencie DNA, ktorej frekvencia v populácii je viac ako 1%. Väčšina genetických polymorfizmov nemá vplyv na fenotyp, iné vykazujú rôzne silné asociácie s viacerými ochoreniami. S kŕčovými žilami je spájaná najmä aktivita MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-7 a MMP-9 a TIMP-1, TIMP-2 a TIMP-3. Jednoduchý bodový polymorfizmus génu pre MMP- 9 (substitúcia C T v promótorovej oblasti -1562) ovplyvňuje intenzitu transkripcie mrna pre MMP-9 (Xu a kol., 2011). Za rizikový faktor je považovaná -1562C alela MMP-9 génu. Výsledky PCR-RFLP analýz naznačujú, že môže ísť o hodnotný marker, je však potrebné jeho ďalšie testovanie. Nemožno vylúčiť ani asociáciu ostatných MMP a TIMP genotypov ako markerov rizika vzniku kŕčových žíl. Xu HM, Zhao Y, Zhang XM, Zhu T, Fu WG. Polymorphisms in MMP-9 and TIMP-2 in Chinese patients with varicose veins. J Surg Res Jun 1;168(1):e LOWER LEG PERFORATORS: MYTH AND REALITY Reček Č. Retired, formerly Department of Surgery, University Hospital, Hradec Králové cestmir@recek.at 10 Linton 1938 and Cockett and Jones 1953 hinted at the importance of incompetent calf perforators for the development of chronic ve-

13 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 11 nous insufficiency and leg ulcers. This view was widely accepted and has still nowadays many followers. According to this theory, calf perforators in healthy people are competent enabling streaming of blood only in one direction from superficial into the deep lower leg veins and precluding outward flow. If they become incompetent in the course of the pathological process, a huge amount of blood is allegedly expressed via these incompetent perforators from deep lower leg veins into the superficial veins during muscle contractions, which causes venous hypertension and evokes development of leg ulcers. Nevertheless, this theory is based only on conjectures and presumptions; it has never been confirmed by hard facts. On the contrary, some evidences are at odds with the fundamental allegations of this theory. During calf pump activity, there is no unidirectional but a bidirectional flow within calf perforators both in healthy people and in varicose vein patients; the vector of this bidirectional flow is oriented inward into the deep veins, not outward. There is a physiological decrease in pressure in the posterior tibial vein, the great saphenous vein, and in large incompetent perforators themselves during calf pump activity as soon as the saphenous reflux has been interrupted. Calf perforators do not cause ambulatory venous hypertension, even if large and incompetent. They represent the outflow of saphenous reflux; they cannot be the source of reflux or recurrent reflux because they are connected with the lower pole of the ambulatory pressure gradient. The systolic outward oriented component of the bidirectional flow is no reflux but a physiological centripetal flow streaming via great saphenous vein to the heart. The main function of calf perforators is immediate transmission of pressure changes and blood displacement between deep and superficial veins of the lower leg; they make deep and superficial veins of the lower leg conjoined vessels. ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ PO OPERACÍCH A INTERVENCÍCH NA ŽILÁCH Cholt M., Roček M. Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol Praha, přednosta doc. MUDr. Miloslav Roček, CSc. milan.cholt@fnmotol.cz Při ultrazvukovém vyšetření žil, na nichž byl proveden operační zákrok nebo intervenční výkon, jsou výhody a přednosti cévní sonografie zvlášť dobře využity. Nenáročné, snadno opakovatelné a neinvazivní vyšetření umožňuje zhodnocení výsledku a posouzení cévy, na níž byl zákrok proveden i jejího okolí jak bezprostředně po výkonu, tak v pravidelných a je-li to potřeba i velmi krátkých intervalech 11

14 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 12 po něm. Aby byly výsledky jednotlivých kontrolních vyšetření porovnatelné, je třeba vždy dodržet standardní postupy a zhotovit přehlednou a srovnatelnou dokumentaci. Pro zdárný výsledek vyšetření je nezbytné seznámit se s nálezem, pro který byl zákrok proveden a získat dostatek informací o charakteru a rozsahu výkonu. Sonografické vyšetření po žilních operacích a intervencích spočívá v podrobném dvojdimenzionálním zobrazení terénu s barevným mapování krevního toku a v sestrojení spektrálních rychlostních křivek cév v ošetřeném úseku s porovnáním průtokových poměrů proximálně a distálně od místa zásahu. Bezprostředně po terapeutickém výkonu je úkolem vyšetření zhodnotit výsledek zásahu, zjistit, jaký je stav tkání v okolí cévy, posoudit krevní tok v místě výkonu i proximálně a distálně od něj a odhalit případné časné komplikace. Dalšími kontrolami se pak zjišťuje trvanlivost zákroku a případné pozdní komplikace. Obecně lze rozdělit terapeutické výkony na žilách na operační a intervenční. Mezi operační výkony počítáme především desobliterace, sutury a přemostění žilních lezí, stavy po operacích varixů a zakládání arteficiálních arteriovenózních píštělí pro dialýzu. Endovaskulární intervenční výkony jsou zavádění žilních katetrů, lokální trombolýzy, žilní angioplastiky a zavádění žilních stentů. Provádějí se i kombinované zákroky, ať už primární, kdy se programově spojují operace s intervencí, nebo vynucené, kdy se operačně dořešují nedostatečné či neúspěšné intervence, případně se intervenčním zákrokem doplňuje neefektivní operační výkon. V kazuistické části sdělení jsou prezentovány ultrazvukové obrazy po různých žilních operacích a intervencích. PROBLEMATIKA COMPLIANCE U NEMOCNÝCH S OTOKY DK Vlasák R. Centrum preventivní medicíny, Praha vlasak@prevence2000.cz 12 Pro lege artis vedenou léčbu hyperosmolárních otoků se vžil termín komplexní dekongestivní terapie. Jedná se o komplexní léčebnou metodu s širokou perspektivou multidisciplinárního využití. Při jejím rozvoji jsme svědky nových diagnostických i léčebných možností, kdy limitujícím faktorem lepších výsledků léčby se ukazuje problematika compliance respektive noncompliance ze strany nemocných, ale i zdravotníků. Compliance je vysvětlována jako souhlas nemocného s léčebným režimem, který mu byl naordinován a hlavně s jeho dodržováním. Nejčastěji je spojována s užíváním léků, ale jedná se o obecný význam v širším slova smyslu použitelný také u zdravotnických pomůcek (např. kompresivních punčoch), režimových doporučení

15 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 13 apod. Nedodržování compliance představuje závažný medicínský, ale i socioekonomický problém, který má negativní dopad jak na pacienty, tak i na poskytovatele zdravotní služby. Aktivní a systematická komunikace lékaře s pacientem je většinou doporučována jako řešení daného problému, ale v současných podmínkách českého zdravotnictví je těžko realizovatelná. Určitou perspektivou může být rozvoj IT v rámci e-health, ale hlavní roli dřív nebo později sehrají finance. Na základě dvacetileté zkušenosti s léčbou hyperosmolárních otoků, prosazujeme cestu pozitivní motivace před restrikcí. Pozitivní výsledky v dodržování compliance přinesl i náš bonifikační systém zaměřený na prevenci obezity jako hlavní komorbidity u našich nemocných. ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU A AKUTNÍ BULLOSNĚ - HEMORRHAGICKÝ ERYSIPEL - LÉČBA HYÁZOU Němcová D. 1, Mateřanková A. 1, Šimečková K. 1, Flášar Z. 2, Kümpel P. 3 1 Dermatovenerologická ambulance Hlučín s.r.o., Hlučín 1 Kožní ambulance léčebného a rehabilitačního centra s.r.o., Opava 2 Odd. ortopedie, Slezská Nemocnice Opava 3 Odd. infekčních chorob, Slezská Nemocnice Opava nemcova.dasa@volny.cz U 66-letého pacienta (celkem 2x TEN kolenního kloubu a 1x TEN kyčelního kloubu) došlo během pobytu v Rehabilitačním ústavu k akutnímu bullosně hemorrhagickému erysipelu LDK, s celkovou alterací stavu. Vyvíjel se hemorrhagicko-bullosní erysipel s maximem na zadní straně bérce, vznikl exterémně bolestivý otok kolene v prostoru endoprotézy z lymfostázy a pacient přestal chodit, rehabilitace byla nemožná. Přeložen na odd infekčních chorob, kde po adekvátní infusní terapii krystalickým PNC 20 mil.j. denně a s Dalacinem - C 600mg 4x denně per os se celkový stav mírně zlepšil, ne však lokální nález. Od 4. dne zahájeny obstřiky hyázou drnně po etážích, punkce výpotku kolena celkem 3x, zpočátku jen žlutozeleně opaleskující tekutina s leukocyty a opakovaně sterilní nálezy mikrobiologické. RTG neprokázalo uvolnění endoprotézy. Během týdne stav natolik zlepšen, že pacient mohl začít opět rehabilitovat na lůžku, záhy i s chodítkem a 13. den mohl s francouzskými berlemi opět do ambulantního léčení, kde do 2 týdnů dokončena série hyázových obstřiků. Kontrola po 9 měsících - plně zachovaná hybnost postižené končetiny, jizva klidná endoprotéza pevně fixovaná. Obdobná kasuistika s kombinovanými metodami nebyla nikde u nás ani ve světe dosud publikována. 13

16 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 14 PYODERMA GANGRAENOSUM KAZUISTIKA Z KLINICKÉ PRAXE Marušiaková T., Frydrychová D. Dermatovenerologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec tereza.marusiakova@nemlib.cz Pyoderma gangrenosum je chronické onemocnění charakterizované tvorbou ulcerací převážně na dolních končetinách. Postihuje nejčastěji dospělé pacienty. Často bývá sdruženo se systémovými chorobami (např. morbus Crohn). Etiologie onemocnění je nejasná, možný je podíl poruchy buněčné imunity s abnormální odpovědí na vnější podněty (infekční, traumatické, apod.). Onemocnění začíná jako začervenalý hrbol nebo pustula, která se nekroticky rozpadá za vzniku silně bolestivé ulcerace s lividním podminovaným okrajem na periferii. Vředy mohou být i mnohočetné. Diagnoza je založena na klinickém vzhledu, histologický obraz je nespecifický. Lékem první volby je celkové podání kortikosteroidů. Při neúčinnosti léčby další možností terapie je podání azathioprinu nebo cyklosporinu A. Kazuistika popisuje případ 39ti letého muže, který byl hospitalizován na našem oddělení k léčbě nehojící se ulcerace na pravém bérci, klinicky vzhledu pyoderma gangraenosum. V osobní anamnéze morbus Crohn. Za hospitalizace zahájena terapie Prednisonem s dobrým efektem, v léčbě pokračováno ambulantně. Na terapii ulcerace kompletně zhojena. NEKRÓZA KOŽE PO MAKRO- A MIKROSKLEROTHERAPII Žernovický F. Angio, Bratislava, Slovensko zernovicky@gmail.com 14 Ako všetky liečebné metódy, aj sklerotherapia varixov a metličiek má svoje komplikácie. Tieto komplikácie môžu byť závažné: hlboká žilná trombóza, varikoflebitída, intraarteriálna injekcia a alergická reakcia. Nie fatálne, ale zato nepríjemné sú: pigmentácie, záchvat migrény, vizuálne fenomény a nekróza kože. V materiáli autora (8680 sklerotherapií) nedošlo ani k jednej hlbokej žilnej trombóze, v 8 % sa vyskytla rozsiahlejšia povrchná varikoflebitída, nedošlo ani k jednej intraarteriálnej injekcii a alergická reakcia zvládnutá ambulantne sa dostavila po 0,03 % sklerotizácií. Pigmentácie sa vyskytli po 15 % sklerotizácií, na migrénu si sťažovalo 0,01 % pacientov, vizuálne poruchy udávalo 0,05 % pacientov. U našich 8680 pacientov došlo 8x k nekróze kože (0,09 %). 1x išlo o subkutánny varix, 3x o malý tenkostenný modravý varix, 5x u metličiek.

17 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 15 Po lege artis vykonanej makrosklerotherapii je nekróza kože extrémne zriedkavá. Riskantné sú tenkostenné modropresvitajúce distálne varixy. Najčastejšie však autori zaznamenali nekrózu kože po sklerotizácii teleangiektázií. Konkrétnu príčinu nekrózy kože nepoznáme, paravenózne podanie sklerotizačnej látky to pravdepodobne nie je. AV skraty v teleangiektáziách sú možné, ale ťažko dokázateľné. Mali by sme sa snažiť o prevenciu: aplikovať čo najmenej sklerotizačnej látky, najnižšej koncentrácie a nízkym tlakom. Otvorená ostáva otázka, či je bezpečnejšia sklerotizácia tekutinou, alebo penou. Liečba nekrózy je konzervatívna a časove náročná, kozmetický výsledok však nakoniec môže byť uspokojivý. NOVÁ MEZINÁRODNÍ DOPORUČENÍ PRO LÉČBU CHRONICKÝCH ŽILNÍCH CHOROB NA OBZORU Karetová D. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha dkare@lf1.cuni.cz Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronických žilních onemocnění (CHŽO) jsou finalizována a měla by být publikována ještě v tomto roce v časopisu International Angiology, jak avizoval v září prof. Nicolaides na XVII. Světovém kongresu Mezinárodní flebologické unie (UIP) v Bostonu. Revidováno bylo všech 20 kapitol textu Doporučení z roku Kromě výrazného pokroku v chirurgické léčbě varixů novými technikami je velkým tématem význam ovlivnění symptomů žilního onemocnění. Z celosvětového výzkumu v rámci Vein Consult Programu (šetřeno subjektů) vzešlo, že 80 % screenovaných jedinců trpělo symptomy žilního onemocnění, přičemž nejčastěji šlo o pocit tíhy v končetinách a bolest. Ukázalo se také celosvětově, že lékaři prvé linie jen zlomek těchto symptomatických nemocných odesílají ke specialistům, přičemž dle dotazníků kvality života jsou tito nemocní zásadně omezeni. Pro většinu z nich je třeba nastolit konzervativní principy léčby, u části zvážit metody eliminace zdrojů žilní hypertenze. V medikamentózní léčbě bylo na kongresu řečeno, že mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce MPFF (Detralex) si nadále udrží vedoucí pozici venoaktivního léku s nejprůkaznějšími daty o účinku na zmírnění symptomů žilní nemoci a na zrychlení hojení ulcerací. 15

18 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 16 TREATMENT OF SUPERFICIAL VEINS: WHERE DO WE COME FROM WHERE DO WE GO? Proebstle T.M. Dept. of Dermatology, University Medical Center of Mainz, Mainz, Privatklinik Proebstle, Mannheim, Germany thomas.proebstle@web.de 15 Years ago high ligation with stripping and liquid sclerotherapy in combination with miniphlebectomy have been the only relevant approaches to treatment of incompetent superficial veins and SE- PS has drawn great attention for abolition of refluxing perforators. Since then, in many developed countries endothermal ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy have become the predominant technologies for treatment of saphenous and perforator veins. Concomitantly, in-hospital treatment and general anesthesia have been widely replaced by outpatient treatment under tumescent local anesthesia with quicker return to normal life and better procedure related Quality of Life. Remarkably, today we are able to handle even complex recurrent varicose vein situations without traditional phlebo-surgery. The skilled phlebologist or phlebosurgeon just takes advantage of variable combinations of these new technologies to tailor the best fitting individual treatment to the patient. Currently, we go further down the road of minimally invasive procedures with the introduction of embolizing devices and substances like cyanoacrylate glue, methods which neither need tumescent anesthesia nor need postinterventional compression treatment anymore. We can summarize, that treatment of vein disease has become much more complex due to the high number of available treatment technologies, however, if used by the skilled phlebologist, the patients takes advantage with excellent clinical results in combination with maintained high levels of periprocedural Quality of Life. SROVNÁNÍ EFEKTIVITY RFITT A PĚNOVÉ SKLEROTERAPIE KMENOVÝCH ŽIL U PACIENTŮ S CHRONICKOU ULCERACÍ ŽILNÍ ETIOLOGIE Hnátek L. Angiocor s.r.o., Zlín angiologie@angiocor.cz 16 Úvod: S rozvojem endvaskulárních technik, dochází též k čím dál většímu jejich uplatnění při léčbě nejvyšších stádií CVI. V těchto si-

19 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 17 tuacích se tyto postupy dokonce jeví efektivnější, než klasická operace. Cíl: Cílem studie bylo srovnat efektivitu RFITT (Radio Fraquent Thermo-Theapy) a sonograficky navigované skleroterapie při eliminaci refluxu u pacientů s klinickým stádiem CVI C6. Materiál a metodika: K léčbě CVI ve stádiu C6 byla použita RFITT metoda u 78 pacientů, sono navigovaná pěnová skleroterapie u 85. Doba sledování od zákroku byla 2 roky. Ve skupině s RFITT byla u 77 pacientů etiologie CVI primární a u jednoho sekundární. Ve skupině s pěnovou skleroterapií byla primární etiologie CVI u 73 probandů a u 12 sekundární. U těchto 12 případů byla kompletní rekanalizace hlubokého žilního systému popsána na duplexní sonografii u 9 jedinců, u zbylých třech pak byl popsán perzistující obtékající trombus. Při RFITT byla aplikována energie na žilní stěnu větší jak 35 J/cm u sanace kmenových žil. V případě perforátorů byla tato hodnota J/cm. K pěnové skleroterapii byl použit polydokanol v koncentracích 0,5 %, 1 %, 2 % a 3 % v závislosti na typu sklerotizované žíly. Pěna byla vytvářena systémem DSS. Výsledky: Obě metody vedly ke zkrácení doby hojení rány. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami ve smyslu vlivu na hojení chronického defektu. Efektivita ve skupině s RFITT byla 88,7 % a u sklerotizovaných pacientů 89,4 %. Byl však nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve smyslu rizika rekanalizace. RFITT je spojena se signifikantně nižším tímto rizikem, p= 0,0036, hodnoceno nepárovým T-testem. Ve skupině se skleroterapií byl nalezen signifikantně významný vliv etiologie na riziko rekanalizace. Sekundární etiologie CVI je spojena s vyšším rizikem rekanalizace, p= 0,0325, hodnoceno X2 testem. Závěr: Obě metody se ukázaly jako snadno proveditelné, rychlé a efektivní. Při léčbě chronické žilní ulcerace je však nutno postupovat komplexně a nelze opomíjet ani další terapeutické postupy spojené s touto diagnózou. TERAPIE AKCESSORNÍ SAFÉNY ENDOVENÓZNÍM LASEREM Kašpar S. Flebocentrum Hradec Králové Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice and Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice kaspar@flebocentrum.cz Úvod: Endovenózní laserová ablace velké safény (VSM) představuje rutinně zavedenou techniku radikální terapie varikózní choroby dolních končetin s výbornými dlouhodobými výsledky. Na druhé 1

20 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 18 straně však laserová ablace akcessorní safény (AS) je stále spíše výjimečnou v každodenní chirurgické praxi. Tato studie hodnotí účinnost této metody. Materiál a metodika: V období od dubna 2003 do prosince 2012 jsme provedli endovenózní laserovou ablaci 125 AS. Všichni nemocní byli před výkonem vyšetřeni barevným ultrazvukem a byl stanoven typ refluxu a změřen průměr žíly (3,5 až 22,8mm). Endovenózní výkon byl proveden za použití laserů o vlnové délce 980 nm (diodový) nebo 1320 nm (Nd:YAG) kombinovaných s 600 mikronovým laserovým vláknem s tupým zakončením. Během followup (1 měsíc až 10 let po operaci) byli pacienti vyšetřeni klinicky a znovu i barevným ultrazvukovým přístrojem. Výsledky: V pooperačním období jsme nezaznamenali žánou hlubokou žilní trombózu ani plicní embolii. U většiny pacientů se objevily krevní výrony a zatvrdnutí v operované oblasti - tyto projevy však spontánně ustoupily během 2 až 3 týdnů. Jedenkrát jsme registrovali neovaskularizaci v třísle a celkové procento uzávěrů AS bylo 92 %. Závěr: I když je endovenózní laserová léčba AS technicky delikátnější, může být provedena naprosto bezpečně a s výborným efektem, který je srovnatelný se spolehlivě zavedenou terapií VSM. ANGIOCHIRURGICKÉ ASPEKTY ULCUS CRURIS VENOSUM Mazuch J. 1, Mištuna D. 1, Huľo E. 1, Mazuchová J. 2 1 Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin, Slovensko 2 Ústav lekárskej biológie JLF UK v Martine, Slovensko mazuchj@zoznam.sk 18 Ulcus cruris venosum alebo venostaticum (UCV) predstavuje aj v súčasnosti stále závažný medicínsky, estetický a socio-ekonomický problém. Odhaduje sa, že až 1 % obyvateľov v strednej Európe má ulcus cruris venóznej etiológie. UCV je najzávažnejšou komplikáciou chronickej venóznej insuficiencie (CHVI) a zo všetkých vredov predkolenia ich výskyt je až v 72 %. CHVI môže byť spôsobená primárnymi varixami alebo posttrombotickým syndrómom (PTS). PTS je však najčastejšou príčinou venózneho vredu ulcus cruris venosum posttromboticum. CHVI je všeobecným pojmom venóznej nedostatočnosti, ktorý zahŕňa poruchu venóznej makrocirkulácie a mikrocirkulácie. Hlavnými patogenetickými činiteľmi CHVI sú: vaskulárna inkompetencia na rôznych úrovniach venózneho systému (povrchový, hĺbkový a spojovací) a z toho rezultujúce venózne refluxy a venózna hypertenzia. Venózna hypertenzia významne zhoršuje mikrocirkuláciu. Dochádza k zvýšeniu kapilárneho filtračného tlaku, naruší sa rovnováha medzi hydrostatickým a koloidne osmo-

21 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 19 tickým tlakom a vzniká edém. Venózna hypertenzia spôsobí dilatáciu kapilár a venúl a zvýši sa ich permeabilita. Dochádza tiež k dysfunkcii endotelu a zvýšenej expresii adhezívnych molekúl na endotelových bunkách i na leukocytoch, pohyb leukocytov sa spomalí a dochádza k zvýšenej aktivácii a adhézii leukocytov na povrch endotelu. Adhézia, migrácia a aktivácia leukocytov vedie k uvoľneniu škodlivých látok ako sú: cytokiníny, leukotriény, voľné kyslíkové radikály, proteínové enzýmy a faktor aktivujúci trombocyty (PAF), ktoré významne poškodzujú mikrocirkuláciu, adherované leukocyty spôsobujú parciálnu obštrukciu kapilárneho lúmenu, zníži sa perfúzia, postupne dochádza ku kapilárnej trombóze, čím vzniká tkanivová hypoxia a malnutrícia, ktorá vyvoláva klinický korelát kožných zmien až ulcus cruris. Pretrvávaním venóznej hypertenzie dochádza k negatívnemu ovplyvneniu metabolizmu kože a podkožia, a taktiež vzniká aj ireverzibilné postihnutie lymfatického systému. Výsledkom je ulcus cruris venostaticum, čo sa považuje za viditeľný prejav dekompenzovanej venóznej hypertenzie. Cieľom liečby CHVI a ulcus cruris venosum je odstrániť alebo znížiť venóznu hypertenziu, odstrániť varixy a refluxné body chirurgickou intervenciou, zlepšiť mikrocirkuláciu venofarmakami, lokálne vyčistiť spodinu ulkusu, podporiť granuláciu a epitelizáciu vredu. Nevyhnutnou súčasťou komplexnej liečby je kompresívna terapia. Autori uvádzajú výsledky chirurgickej liečby u 78 pacientov a ulcus cruris venosum, kde bola evidentná CHVI s venóznou hypertenziou. Príčinou venóznej hypertenzie bola hlavne valvulárna inkompetencia na úrovni povrchového venózneho systému (VSM a SFJ 100 %, VSP 21, 8 %). Perforátorový systém bol insuficientný hlavne na úrovni Cockettových perforátorov: Cockett I 14 (17,9 %), Cockett II 50 (64,1 %), Cockett III 12 (15 %). Z chirurgických výkonov boli realizované nasledovné výkony: crossectomia s vysokou ligatúrou VSM a stripping VSM 78, stripping VSP 17, Cockettova operácia a jej modifikácia 71, excízia ulkusu 10, transplantácia kože 3. V jednom prípade bola vykonaná valvuloplastika VFS podľa Raju, kde bola dokázaná valvulárna inkompetencia VFS pri descendentnej flebografii. Nevyhnutnou súčasťou liečby bola kompresívna terapia a venofarmaká (mikronizovaný diosmín). U všetkých venostatických ulkusov došlo po chirurgickej intervencii a komplexnej liečbe k zhojeniu v priebehu 2-3 mesiacov. Významný bol aj kozmetický efekt liečby. 19

22 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 20 TŘI ROKY FOLLOW-UP S RFITT METODOU NA 1000 SANOVANÝCH ŽILÁCH Hnátek L. Angiocor s.r.o., Zlín angiologie@angiocor.cz Úvod: RFITT metoda je celosvětově používána v klinické praxi od roku Avšak je jen málo publikací hodnotící tuto metodu s delší dobou sledování. Cíl: Cílem práce je prezentovat efektivitu a riziko recidivy varikozit u pacientů, kde k eliminaci insuficietních žil byla použita RFITT metoda s dobou sledování od zákroku 3 roky. Materiál a metodika: Mezi lednem 2007 a dubnem 2010 byla použita RFITT metoda k sanaci 1029 kmenových žil na 862 končetinách. VSM byla sanována v 65,68 %, VSP ve 22,56 %, ve zbylých 11,76 % byly sanovány jiné interfasciálně lokalizované žíly. V souladu s protokolem studie, byli jednotliví pacienti vyšetřováni duplexní sonografií v intervalu 1 týden, 1 měsíc, 6 měsíců, 1, 2 a 3 roky. V případě nalezené rekanalizace byla k jejímu řešení použita opět RFITT nebo pěnová skleroterapie. Recidivující varikozity byly řešeny pěnovou skleroterapií. Výsledky: V případě doby sledování jeden rok byla efektivita RFITT metody 96,3 % (počet rekanalizací/počet sanovaných žil). U intervalu 3 roky od zákroku byla tato hodnota 93,78 %. Pokud označíme případy rekanalizace do jednoho roku jako časné selhání metody a pro další hodnocení je nezakalkulujeme dostaneme efektivitu metody 97,38 %. Statistickým hodnocením (software Cat mode SAS) však při srovnání všech třech hodnot nenalezneme žádný statisticky významný rozdíl. VSM byla zrekanalizována ve 44 případech (68,75 %), VSP v 17 (26,56 %) a VSAA ve 3 případech (4,69 %). Typ sanované žíly nemá na riziko rekanalizace vliv. Recidivující varikozity se objevily u 23 pacientů, na 31 končetinách. V 64,5 % (20 končetin) byl zdroj recidivy rekanalizovaná kmenová žíla. Ve 35,4 % (11 končetin) se jednalo o nový zdroj refluxu do varikozit. V sedmi případech to byla VSAA, která byla primárně suficientní a ve 4 případech byl zdroj refluxu do varikozit insuficientní perforátor. Závěr: Pokud nedojde k časnému selhání metody (rekanalizace do 1 roku), můžeme počítat s 97,38 % jistotou, že náš zákrok byl úspěšný. 20

23 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 21

24 FD_PROGRAM + ABSTR:Sestava :49 Stránka 22 medi