Éra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia

Transkript

1 Rok Jaro Léto Podzim Zima :02 SEČ : : :1 Antikoagulační léčba cíl: zablokovat tvorbu trombinu zabránit krevnímu srážení a vzniku trombu Nová perorální antikoagulancia MUDr. Zdeňka Hajšmanová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF UK Plzeň Červený trombus Bílý trombus 1 2 Konvenční antikoagulancia hepariny a deriváty UFH, LMWH, pentasacharidy AT nepřímé inhibitory trombinu parenterální aplikace bez inhibice trombinu na zesíťovaném fibrinu riziko HIT antagonisté K vitamínu (VKA) II,VII,IX,X perorální lék, široce dostupný, laciný, dostatek klin. zkušeností inter-a intraindividuální variabilita účinku monitorace INR lékové a potravinové interakce (P450 2C9, VKORC) hirudiny a deriváty bez AT přímé inhibitory trombinu Bez rizika HIT parenterální aplikace vysoká cena léčby úzké indikační spektrum Konvenční antikoagulační léčba provázena řadou nevýhod den LMWH LMWH LMWH LMWH LMWH Warfarin Warfarin Warfarin Warfarin Warfarin Warfarin Warfarin INR 2-3 účinná prevence VTE bez rizika krvácivých komplikací neúčinnost x krvácení 3 4 FIIa Éra NewOral Anticoagulants Trombocyt Erytrocyt Amplifikace = z 1 mol FXa 1000 mol FIIa FIIa,FXa? FXa,FIIa NOAc Gatrany přímá inhibice FIIa Dabigatran etexilát (PRADAXA ) Xabany přímá inhibice FXa Rivaroxaban XARELTO 2008 v ortopedii 2011 v interním lékařství Apixaban ELIQUIS v Evropě XI/2011 v ortopedii v ČR v XI/2012 Edoxaban III Darexaban III Betrixaban- II 5 6 1

2 Xabany AT fondaparinux AT UFH,LMWH Gatrany 7 Dabigatran(Pradaxa ) Indikace Rivaroxaban (Xarelto ) Ortopedie Prevence VTE po TEP kyčle/ kolene Ortopedie Prevence VTE po TEP kyčle/ kolene Interní lékařství FiS + prevence CMP a SE u dospělých s 1rizikem OA: CMP, TIA nebo SE EF LK < 40 % NYHA II a více Věk > 75 let Věk > 65 let + DM, ICHS, HT Interní lékařství FiS + prevence CMP a SE u dospělých s 1rizikem OA: CMP, TIA nebo SE EF LK < 40 % NYHA II a více Věk > 75 let Věk > 65 let + DM, ICHS, HT Léčba a prevence VTE a PE Nejsou doporučena k prevenci embolizačních příhod po implantaci chlopní Výhody NOAc Nezávislost na AT Perorální léková forma Minimum lékových interakcí (P450 CYP 3A4, P-gp) Predikovatelnáfarmakokinetika Standardní fixní denní dávka při normální hmotnosti a CrCl Bez laboratorního monitoringu/ jednorázová kontrola Působí i na krevní destičky k prevenci 9 Nevýhody NOAc Kontroly CrCl a sledovat stavy vedoucí k CrCl CrCl ml/min 2-3x /r, KI: CrCl < 30 ml/min lékové interakce verapamil (inhibitor CYP 3A4) - azolová antimykotika Krátký t ½ 1 vynechaná dávka ztráta AC ochrany Antidota chybí!! Nevyřešeny postupy pro řešení krvácivých komplikací a přípravy na urgentní operační výkony 10 Farmakokinetika,monitorace účinku Dabigatran Pradaxa čas poslední dávky léku čas odběru Prodloužení APTT 1,5x semikvant Rivaroxaban Xarelto Stanovení účinnosti na principu anti-xa test se zavádí Dabigatran Pradaxa APTT pro naléhavé případy, korelace při c není lineární TTresp. dtt(hemoclot,hyphenbiomed) dilutethrombin Time ECT lepší korelace s dávkou nestandardizovaný INR nevalidní Laboratorní testy Rivaroxaban Xarelto APTT PT INR/ Neoplastin Anti-Xa s příslušnou kalibrací resp. Di- Xa (Direct inhibitor FXa) POCT (CoaguChek) nelze Pacienti let a CrCl a HAS-BLED 3 Klinické stavy vedoucí k CrCl Operace plánovaná, urgentní Krvácení Podezření na předávkování 2

3 Není to úplně jednoduché Heparin Přesně stanovené indikace Přesná dávkovací schémata zkušenost ukazuje, že NOAc předepisována pacientům 80 let (FiS) komorbidity, špatná compliance léky distribuovány dříve než zavedena laboratorní kontrola bez antidota laboratorní kontroly nezbytné, interpretace výsledků APTT 2x N TT lehce Dabigatran?? Co je co? Heparin Dabigatran Warfarin Heparin, dabigatran, overdose? Dabigatran, korekce ČMP APTT 80 s TT > 65 s dtt > 200 ng/ml za h po poslední dávce 2 x 150 mg /d riziko krvácení Název léku Časový interval

4 B.V., *1929, dabigatran 2x 150 mg (110)/d B.V., *1929, dabigatran 2x 150 mg denně FEIBA 25 IU/ kg i.v Akutní selhání ledvin v.s. při anti GBM nefritidě s vyjádřeným uremickým syndromem. N014 Rychle progredující glomerulonefritis v.s. při antirenální GN. T455 Předávkování dabigatranem. Bez krvácivých komplikací. Rivaroxaban Ia 2x PE, FVL, VKA rez.,chri Léky: Pradaxa 2x 150 mg, Cordarone Rivaroxaban Ib (anti Xa) Rivaroxaban III-20 mg/d, urgentní operace 1500 IU Octaplex i.v

5 Závěr Antikoagulační účinek NOAc je srovnatelný s VKA Neexistují srovnávací studie NOAc NOAc boří dlouholeté klinické i laboratorní stereotypy (na žádankách uvádět druh NOAc) Postmarketingové studie NOAc další úpravy současných doporučení Účinná antidota, citlivé reagencie. začátek nové plavby