Trombembolická nemoc

Transkript

1 Trombembolická nemoc

2 Trombembolická choroba (TEN) Přítomnost trombu hluboká žilní trombóza DKK (HŽT) Ileo-femorální, Femoro-popliteální, crurální pánevní žíly (ilické), renální DDŽ, HDŽ, pravostranné srdeční oddíly Plicní embolie obstrukce plicních tepen trombem (embolem) incidence 1-2/1000 osob ročně

3 Trombembolická choroba Virchowova žilní trias: poškození cévní stěny (trauma, zánět) zpomalení krevního proudu (žilní stáza) hyperkoagulační/trombofilní stav

4 Rizikové faktory TEN imobilizace nebo jiná příčina žilní stázy (ochrnutí), economy class syndrom velké chirurgické výkony (ortopedické operace, břišní, pánevní chirurgie), traumata DKK, pánve maligní nádory srdeční selhání (snížený srdeční výdej), CMP katetry ve velkých žilách a pravém srdci vrozené a získané trombofilní stavy (sekundární, primární) těhotenství a šestinedělí perorální antikoncepce, HRT varixy DKK, věk, obezita, trombembolická příchoda v anamneze

5 Primární (vrozené trombofilie) APC rezistence - mutace f V (faktor V Leiden) prevalence 3-7%, RR 3-10x (heterozygoti), 20x (homozygoti), cave kontracepce deficit AT III, proteinu C, proteinu S prevalence 1%, 5x-10x vyšší riziko TEN zvýšená koncetrace faktoru VIII zvýšení inhibitoru aktivátoru plasminogenu (PAI) mutace genu pro protrombin

6 Získané trombofilní stavy antifosfolipidový syndrom antifosfolipidové protilátky lupus antikoagulans (LAC) antikardiolipinové protilátky (ACLA) primární sekundární sytémové onemocnění pojiva, revmatoidní arthritis, systémový lupus erytematodes získaná APC rezistence malignity, těhotenství, anikoncepce

7 symptomy náhle vzniklá dušnost 86,2% dušnost náhle zhoršená 8,6% bolesti na hrudi (pleurální) 51,7% synkopa 34,5% hemoptýza 13,8% trias (dušnost, bolest, hemoptýza) 8,6% J. Widimský, Akutní plicní embolie a žilní trombóza, Triton 2005

8 Fyzikální nález u TEN dyspnoe, popř. cyanóza tachykardie, akcentace P2, hypotenze zvýšená náplň krčních žil pleurální třecí šelest (df. dg. pleuropneumonie) klinické zn. flebotrombózy (ne vždy) tuhý asymetrický otok DK, palpační bolestivost, lividita, pozitivní Homansův a platární příznak termická diference s kontralaterální končetinou fyzikální nález je často chudý i normální, symptomy prchavé - rozhoduje interpretace anamnézy a doplňujcí vyšetření

9 Diagnostika TEN Laboratorní D Dimery (produkt degradace fibrinu plazminem) negativní (TEN vysoce nepravděpodobná) krevní plyny (hypoxemie, hypokapnie) TnT, NT-proBNP, ostatní (KO, koagulace, biochemie) Zobrazovací metody ekg, RTG plic echokardiografie kombinovaná (perfúzní a ventilační) scintigrafie plic spirální vícevrstevná (multislice) CT angiografie duplexní Doppler žil DKK plicní angiografie (invazivní, na spec. pracovištích, zlatý standard)

10 S I Q III T III negat T V1-3 EKG

11 RTG normální rtg + dušnost = podezření na EP méně často: plicní infarkt: periferní zastínění klinovitého charakteru Westermarkovo znamení (prominence a amputace větve plícnice, vymizelá cévní kresba distálně atalektáza, elevace bránice, pleurální výpotek (nesp.) df. dg. vyloučení jiných afekcí srdeční selhání (městnání v malém oběhu) pneumonie, pneumothorax

12 RTG

13 Spirální CT angiografie plícnice I

14 Spirální CT angiografie plícnice II

15 Scintigrafie ventilačně perfúzní mismatch (normální ventilace, defekty perfúze

16 Rozdělení plicní embolie akutní masívní plicní embolie ( > 50% řečiště) synkopa, hypotenze, kardiogenní šok, ak. cor pulmonale akutní submasivní plicní embolie hemodynam. stabilní, tachykardie, tachypnoe, echo dysfunkce PK akutní malá plicní embolie (< 50% řečiště) tachypnoe, tachykardie subakutní masivní plicní embolie opak. menší ataky, narůstající námahová dušnost (týdny) chronická trombembolická plicní hypertenze dušnost, intolerance zátěže, PH (měsíce, roky)

17 Risk stratification according to expected pulmonary embolism-related early mortality rate ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

18 Odhad PAP - plicní hypertenze

19 Léčba plicní embolie Akutní masivní trombolytická léčba (altepláza Actilyse) úvodní iv bolus 10mg, násl mg během 2hod navazuje antikoagulační léčba Akutní submasivní antikoagulační, dle klinického stavu a odpovědi na léčbu individuální zvážení trombolýzy Akutní malá (..ostatní) antikoagulační nízkomolekulární heparin (LMWH) v terapeutické dávce 0,1ml/10kg 2x denně s.c. přechod na warfarin (3.-5. den, lze od 1.dne), současně s LMWH, nastavení terapeut INR

20 Léčba TEN Hluboká žilní trombóza femoropopliteální a distální antikoagulační nízkomolekulární heparin (LMWH) v terapeutické dávce 0,1ml/10kg 2x denně s.c. přechod na warfarin (3.-5. den, lze od 1.dne), současně s LMWH, nastavení terapeut INR rozsáhlá ileofemorální (při absenci kontraindik.) trombolytická (systémová, lokální) flebografie, zavedení katetru do v. poplitea altepláza (rtpa), streptokináza

21 Profylaxe prevence potenciálně fatální diagnózy rizikové faktory stratifikace rizika zásadní u hospitalizovaných pacientů, interní i operační obory absence - non lege artis nízké riziko včasná mobilizace, elast. punčochy střední riziko (nad 40let, výkon nad 30min) LMWH v profylaktické dávce (0,4ml) 1x denně vysoké riziko (velké ortopedické operace) perioperačně LMWH v profylaktické dávce warfarin (INR 2,0-2,5 dlouhodobě) antiagregace (ASA) nedostatečně účinná

22 WARFARIN zásadní informace farmakologické anamnézy frekventní lék zejména u starší populace, často trvalá doživotní léčba fibrilace síní (i paroxysmální), žilní trombóza, plicní embolie, chlopenní náhrady individuální dávkování, tbl. 3 a 5mg, nutné pravid. laboratorní kontroly (3-4 týdny) INR (dříve Quickův čas) nejčastěji 2-2,5 (3) (30%) INR nad 4-5 = riziko významného spont. krvácení chirurgické obory akceptují max. 1,5 INR vysadit obvykle 7 dní, lab. kontrola před výkonem převést na LMWH spolupráce s internistou

23 Nová antikoagulancia rivaroxaban (Xalerto) dabigatran (Pradaxa)