PFO a ischemický iktus. Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "PFO a ischemický iktus. Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové"

Robert Navrátil
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 PFO a ischemický iktus Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

2 PFO a ischemický iktus PFO je řazeno do kategorie onemocnění srdce s nízkým či nejistým rizikem embolizace do mozku Kauzální vztah mezi PFO a icmp nebyl dosud definitivně potvrzen Úvaha na kauzální vztah vychází z častějšího zjištění PFO u mladých nemocných s kryptogenní icmp (CS) dle sekčních studií PFO nalézáno až u 56 % nemocných mladších 55 let s CS vs u % osob bez anamnézy CS 2

3 PFO a kryptogenní stroke kauzální nebo incidentální? Metaanalýza 23 observačních studií, které zkoumaly prevalenci PFO u CS (1154 případů CS, z nichž 427 mělo PFO vs kontrolní skupina 1852 nemocných, z nichž 296 mělo PFO) Pravděpodobnost, že PFO je incidentální u kryptogenní CMP byla sumárně 33 % 20% u nemocných mladších 55 let 48% u nemocných starších Současná přítomnost aneuryzmatu síňového septa (ASA) tuto pravděpodobnost ještě zvyšovala! Znamená to tedy, že asi 1/3 zjištěných PFO u nemocných s kryptogenní CMP je incidentálních, a tito nemocní tedy neprofitují z uzávěru PFO či jiné léčby. Stroke 2009;40:

4 CODICIA studie Španělská studie, 486 nemocných ze 17 klinických center s dg kryptogenní CMP, kteří byli vyšetřeni pro možnost abnormity SS skupina bez průkazu P-L zkratu (189 nemocných) skupina s nemasivním zkratem s průnikem do 25 mikrobublin (97 nem.) skupina s masivním zkratem (200 nemocných) Léčba: 79 % antiagregancia, 21 % antikoagulancia Follow-up 729±411 dnů Stroke rekurence byla povšechně nízká 5,8 % a podobná pro všechny skupiny, tj. s masivním, nemasivním i bez P-L zkratu ve skupině mladých masivní: 3,4 %, nemasivní: 2,3 %, bez: 4,5 % i v celém souboru masivní: 5,0 %, nemasivní: 6,2 %, bez: 6,3 % a stejné výsledky byly i při současné přítomnosti ASA! Stroke 2008;39:

5 CODICIA studie Závěry studie: Ani masivní P-L zkrat samotný ani jeho spojení s ASA nejsou nezávislými rizikovými faktory pro rekurentní icmp Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v rekurenci icmp ve skupině s masivním P-L zkratem s ohledem na léčbu antikoagulancia versus antiagregancia u mladších nemocných mladší nemocní: 3,2 % při AK vs 3,5 % při ASA celkově 1,6 % vs 6,6 %. Tyto výsledky, malá rekurence a chybění rozdílu mezi léčenými AK nebo antiagreganciemi, neopravňují k užití potenciálně škodlivé (AK) nebo invazivní (uzávěr) léčby zjištěného PFO. Stroke 2008;39:

6 Uvažované mechanismy uplatnění PFO Paradoxní embolizace z periferního venózního systému (DKK, pánevní řečiště) téměř nikdy nenalezneme Embolizace z trombů vznikajících na defektní síňové přepážce nenalézáme Tranzitorní poruchy srdečního rytmu při morfologické abnormitě SS nedetekujeme Asociovaný trombofilní stav? 6

7 PFO a trombofilní stav Řada studií s konfliktními výsledky Žádné z těch, které studovaly C a S proteiny a AT III, nezjistily souvislost mezi jejich deficitem a PFO s kryptogenní icmp Některé jen předpokládaly asociaci mezi Leidenskou mutací f V, protrombin mutací a PFO s kryptogenní icmp Žádná ze studií neanalyzovala užitečnost warfarinu proti ASA v situaci prokázaného trombofilního stavu a PFO Stroke 2010;41:

8 PFO a trombofilní stav V souboru 72 nemocných odeslaných k uzávěru PFO nebyl nalezen rozdíl v rekurenci icmp během 6 sledovaných měsíců u nemocných s a bez trombofilního stavu Vztah V Leiden a protrombin G20210A mutace (PTM) a PFO: soubor 97 mladých lidí s PFO, průměrný věk 41 let Prevalence nejméně 1 z těchto protrombogenních faktorů byla ve skupině s PFO signifikantně vyšší než ve skupině kontrolní???? Kombinace některého z těchto faktorů a PFO 4,7 krát zvýšila riziko icmp???? Am J Cardiol 2004;94: pouze 2 nemocní s PFO (2,1 %) vs 1 z kontrolní skupiny (0,6 %) měli prokázanou Leidenskou mutaci f V a 8 nemocných s PFO (8,2 %) vs 3 z kontrolní skupiny (l,9 %) měli prokázanou PMT Stroke 2007;38:

9 PFO a trombofilní stav Studie PFOiCSS-APASS (Patent Foramen Ovale In Cryptogenic Stroke Study): 525 nemocných s PFO a pozitivitou antifosfolipidových protilátek (apl) část léčena ASA 325 mg, část warfarinem dle INR follow-up 2 roky primární end-point: rekurence icmp a smrt Závěr studie: kombinace PFO a apl nezvyšuje riziko recidiv icmp nebo smrti. Stroke 2009;40:

10 Co dnes víme o PFO a ischemickém iktu Detekce PFO u nemocného s CS neznamená nutně, že je kauzální Vliv masivnosti P-L zkratu nebo jeho asociace s ASA na emboligenní riziko spíše nepotvrzen Zdroj event. paradoxní embolizace téměř nikdy nenalezneme Literární zprávy ani klinická zkušenost nepotvrzují přítomnost tranzitorních poruch srdečního rytmu u nemocných s PFO Asociace PFO s trombofilními stavy, která by byla větší než obecně v populaci, není potvrzena 10

11 Studie CLOSURE 1 Odpověď aspoň na některé z otázek si slibujeme od studie CLOSURE 1, první randomizované kontrolované multicentrické studie 87 center v USA a Kanadě, do níž byl na konci r ukončen náběr. Zařazeno bylo 910 nemocných s PFO a CS bude srovnávat výsledky při použití uzávěru pomocí STARFLEX systému + nejlepší farmakoterapie x nejlepší farmakoterapie primární end-point: rekurence icmp a 30denní mortalita 2 leté sledování Stroke 2010;41:

12 Současná situace v léčbě a doporučení Endovaskulární uzávěry PFO: různé systémy, žádný z nich v této indikaci neschválen FDA, off-label terapie komplikace výkonu kolem 1,5 % (embolizace, malpozice, trigger arytmie, infekce, poranění srdeční stěny) roční rekurence icmp po uzávěru 0,7 3,6 % většina recidiv v 1. roce po uzávěru (pravděpodobně aktivace koagulačního systému do 90. dne zvýšena hladina protrombin fragmentu 1+2 a trombin-antitrombin III, což znamená, že AK léčba v postprocedurálním období je oprávněná. Stroke 2007;33:

13 Současná situace v léčbě a doporučení Best medical terapii pro PFO, která by snížila k riziko icmp, neznáme AAN v současné době doporučuje ASA. To reflektuje absenci definitivního důkazu přednosti warfarinu (viz studie CODICIA) - s výjimkou specifických situací Data týkající se clopidogrelu nebo clopidogrelu + ASA chybějí V současné době neexistuje důkaz přednosti některé z léčebných alternativ (AK, ASA, okludér) před druhou Roční rekurence icmp u nemocného s PFO léčeného medikamentózně se uvádí mezi 3,8 12 % Stroke 2011;January:227-76, guidelines 13

14 Současná situace v léčbě a doporučení Návrh pro praxi: Jasné situace: AK jako monoterapie tam, kde je jasná indikace k ní z jiných příčin (VTE včetně plicní embolizace, FIS..) Neurčité situace jsou všechny ostatní: u mladých: spíše ne AK (pro kumulativní riziko), u nich spíše uzávěr nebo ASA u starších: AK nebo ASA - s přihlédnutím k individuálním okolnostem. 14

15 William Shakespeare, Hamlet, Act 1, Scene 5 There are more things in heaven and earth, than are dreamt of in your philosophy

Podobné dokumenty

Patentní foramen ovale a CMP: evidence based medicine z pohledu neurologa

Patentní foramen ovale a CMP: evidence based medicine z pohledu neurologa A. Bártková Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF a FN Olomouc PFO je běžným nálezem, vyskytuje u ¼ obecné