BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2010 Veronika Tauwinklová,DiS.

Transkript

1 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2010 Veronika Tauwinklová,DiS.

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Veronika Tauwinklová, DiS. Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacienta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Dobešová Brno 2011

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně a všechny použité prameny literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně dne Veronika Tauwinklová, Dis.

4 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Zdeňce Dobešové za metodické vedení bakalářské práce, poskytnutí cenných rad a materiálových podkladů k práci. Děkuji také dalším konzultantům z řad vyučujících a pracovníků zdravotnických zařízení, u nichž probíhal sběr informací.

5 OBSAH 1 ÚVOD CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Onemocnění dolních cest dýchacích Nádory na plicích Klasifikace bronchogenního karcinomu Příznaky onemocnění Diagnostika Terapie Operace na plicích Vyšetřovací metody Anamnéza Fyzikální vyšetření pacienta Zobrazovací metody v pneumologii Vyšetření zobrazovací Speciální vyšetřovací metody v pneumologii Ošetřovatelská péče Předoperační příprava Pooperační péče Hrudní drenáž Indikace k hrudní drenáži Typy hrudních drenáží Asistence setry při aplikaci hrudního drénu Ošetřovatelská péče o pacienta s hrudní drenáží Komplikace při hrudních drenáží Kyslíková terapie Umělá plicní ventilace (UPV) METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR Anotace Seznam použité literatury a pramenů Seznam zkratek Seznam obrázků... 57

6 Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh Přílohy... 58

7 1 ÚVOD Lidský život je jako železo, které se opotřebovává, jestliže je užíváš, a které stráví rez, jestliže je neužíváš. Autor: Cato Marcus Porcius Starší Podle tohoto přísloví se o své tělo máme starat v jisté míře, nic nepřehánět, ale také se zbytečně a vědomě neničit. Stres, pracovní vypětí, nevhodné složení stravy, nedostatek pohybu, alkohol, kouření, fyzická a psychická zátěž jsou v současné době hlavní determinanty, které mají vliv na zdravotní stav a rozvoj nejen civilizačních onemocněni. Zmíněné faktory mohou mít také souvislost s onkologickými onemocněními. Výskyt a nárůst onkologických onemocnění je celosvětovým problémem, kterému je věnována pozornost nejen vědců, ale i klinických pracovníků pečujících o nemocné v různých zdravotnických i nezdravotnických zařízeních. Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na onkologické onemocnění plic, kde vedle všeobecných determinant majících vliv na onkologické onemocnění přispívá mimo jiné i genetika. Jedním z cílů bakalářské práce je zhodnotit rozsah soběstačnosti pacientů před a po operaci plic pomocí Barthellova testu všedních činností. Získané výsledky by měly být v jistém slova smyslu zpětnou vazbou jak pro lékařský, tak i pro nelékařský zdravotnický personál. Druhým cílem je zmapovat nejčastěji subjektivně vnímané obtíže po operaci plic. Předpokládám, že zjištěné skutečnosti by mohly vést ke snaze o zefektivnění předoperační péče vedoucí ke snížení těchto obtíží. Třetím a posledním cílem je zjištění vztahu mezi kouřením a onemocněním plic u sledované skupiny respondentů. V teoretické části popisuji nejen onemocnění vedoucí k operačnímu řešení, ale i celkovou předoperační přípravu, která má jistě neoddiskutovatelný vztah k vývoji pooperačního stavu a k adaptaci pacientů na změnu nejen v oblasti dýchání, ale také na vykonávání běžných denních činností. Praktická část práce je věnována výzkumnému šetření, jehož celkovým cílem je zjistit možné nedostatky, které by mohly být podnětem pro inovace v oblasti ošetřovatelské péče či další výzkumy v této oblasti. 5

8 2 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl č. 1 Zhodnotit rozsah soběstačnosti pacientů před a po operaci plic pomocí Barthelova testu všedních činností. Očekávaný výsledek č. 1 Předpokládám, že soběstačnost pacientů se zvýší o více jak 50% po operaci. Cíl č.2 Zmapovat nejčastěji subjektivně vnímané obtíže po operaci plic. Očekávaný výsledek č. 1 Domnívám se, že více jak 70 % respondentů bude subjektivně vnímat dušnost po operaci plic. Očekávaný výsledek č. 2 Domnívám se, že více jak 50 % respondentů bude subjektivně vnímat bolest po operaci plic. Očekávaný výsledek č. 3 Domnívám se, že více jak 50% respondentů bude subjektivně vnímat v době hospitalizace nízkou informovanost ze strany lékařů. Cíl č. 3 Analyzovat vztah mezi kouřením a onemocněním plic u sledované skupiny respondentů. Očekávaný výsledek č. 1 Domnívám se, že více jak 75 % respondentů aktivně kouří. 6

9 3 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 3.1 Onemocnění dolních cest dýchacích Nejčastější onemocnění, které vedou k hrudním operacím v dutině hrudní, jsou nádory. Zpravidla je rozdělujeme na benigní a samozřejmě maligní, z těch se nejčastěji vyskytuje bronchogenní karcinom. 1 Ve světě zaujímá bronchogenní karcinom druhé místo mezi ostatními nádory. U nás je na prvním místě mezi zhoubnými nádory u mužů. Incidence v roce 2002 byla u mužů 91,5 na obyvatel a u žen 26,8 na obyvatel U žen podle statistik nárůst nově vzniklých onemocnění bronchogenního karcinomu stoupá a u mužů je trvale na vysoké úrovni. 2 Indikace k chirurgickému řešení jsou poměrně rozsáhlé. Jedná se např. o vrozené vady plic a průdušek (vrozený pneumotorax, plicní cysty, píštěle, pneumotorax, plicní absces, plicní gangréna, bronchiektázie, TBC plic, pleuritis, empyem hrudníku a obstrukce v dýchacích cestách, benigní nádory) Nádory na plicích Nádorová onemocnění plic je bezesporu velmi závažná a rozšířená onemocnění postihující velkou část populace u nás, ale i ve světě. Hovoříme-li o nádorovém onemocnění plic, pak máme na mysli jak nádory průdušek, tak i nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Jejich klinický obraz se příliš neliší a z tohoto důvodu je nelze od sebe přesně odlišit. Nádory plic dělíme na nádory benigní, maligní a semimaligní (tj. nádory, u nichž nelze přesně určit hranici malignity) 4. Rozlišujeme je tak podle biologického chování a podle histologického složení. Benigní nádory tvoří pouze 5-10 % všech nádorů. Jedná se o bronchiální adenom, hamartom, chondrom, chondrohamartom, leiomyom, hemangiom, lipom a fibrom. Nejčastější z benigních nádorů je chondrohamartom (60 %). Většinou bývají zjištěny při preventivním nebo rentgenovém vyšetření, protože často probíhají asymtomaticky. Centrálně lokalizované bývají ve většině případů zjištěny při komplikacích vznikajících z obturace bronchu. 1 Srov. HRABOVSKÝ, J. A KOL. Chirurgie.s Srov. VORLÍČEK J., ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČKOVÁ H. a KOL. Klinická onkologie pro sestry.s Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2., s Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II., s

10 Maligní nádory vznikající v plicích tvoří z 90 % bronchogenní karcinom. Další zhoubný epitelový nádor je například bronchiální karcinoid. Změny nádorů od bronchogenního karcinomu se liší v biologickém chování a klinickém průběhu. Ostatní primární plicní zhoubné nádory jsou plicní mezenchymové zhoubné nádory (fibrosarkom, leiomyosarkom, epiteloidní hemangioendoteliom, maligní fibrózní histiocytom, rabdomyosarkom a Kaposiho sarkom), které tvoří méně než 1% primárních plicních nádorů. V plicním parenchymu se setkáme i se sekundárními plicními nádory (plicní metastázy), ty se vyskytují asi u % nemocných s extratorakálně uloženými nádory. Plicní metastázy vzniknout např. z nádorů prsu, pankreatu, GIT. 5 Bronchogenní karcinom je v České republice nejčastějším zhoubným nádorem u mužů. Počet nově zjištěných onemocnění byl v roce 1996 u mužů 93,3/ a u žen 20,3/ Především u žen je pozorována stále prudce stoupající tendence. 6 Mezi rizikové faktory řadíme kouření, genetiku, karcinogenní látky (azbest, radon), znečištění životního prostředí, nedostatečnou léčbu akutního či chronického onemocnění dýchacích cest i nevhodnou životosprávu Klasifikace bronchogenního karcinomu Nemalobuněčný bronchogenní karcinom je charakterizován pomalým růstem, pozdějším metastazováním a malou citlivostí k radioterapii a chemoterapii. Jedná se o epidermoidní adenokarcinom, karcinom z velkých buněk, adenoepidermoidní karcinom a zahrnuje % bronchogenních karcinomů. Malobuněčný bronchogenní karcinom se charakterizuje rychlým růstem, výrazným sklonem k metastazování a citlivostí k radioterapii i chemoterapii a představuje % nádorů. K určení rozsahu onemocnění nemalobuněčného bronchogenního karcinomu se používá dělení do klinických stadií podle TNM klasifikace viz Příloha č. 1. Parametr T (tumor) popisuje rozsah primárního tumoru, parametr N (nodus) poukazuje na postižení regionálních uzlin a parametr M (metastáza) popisuje přítomnost vzdálených metastáz. 7 Pro malobuněčný bronchogenní karcinom se vedle klasifikace TNM používá dělení na limitované a extenzívní onemocnění, podle konsenzu IASLC (dle Stahe et a.,1989). 5 Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II., s Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II., s Srov. ZATLOUKAL, P., PETRUŽELKA L. Karcinom plic., s

11 Stadium Limited - nádor nepřesahuje polovinu hrudníku (může být přítomen i stejnostranný pleurální výpotek a stejnostranné nadklíčkové uzliny mohou být postiženy). Stadium Extensive - nádorové postižení přesahuje polovinu hrudníku Příznaky onemocnění Součástí správné a včasné diagnostiky karcinomu plic je důkladně odebraná anamnéza, která je nedílnou součástí práce lékařského i nelékařského zdravotnického personálu. Sledování příznaků může včas zachytit stádium nádorového onemocnění v začátcích. Klinicky se onemocnění může projevovat jako: Kašel se vyskytuje u 80 % nemocných. Jedná se o chronický kašel a je obvykle suchý a dráždivý. Výjimečně můžeme pozorovat velké množství hlenovitého vazkého sputa pokročilých forem bronchioloalveolárního karcinomu. Protože karcinom plic velmi často postihuje lidi s chronickou bronchitidou, při níž je kašel doprovodným příznakem, rozhodujícím údajem v diagnostice je změna charakteru kašle. Může být více dráždivý, záchvatovitý, může se změnit množství a charakter vykašlávaného sputa. Hemoptýza (vykašlávání krve) je přítomna v době stanovení diagnózy u 20 % nemocných. Důležitým ukazatelem je přítomnost drobných nitek krve ve sputu nebo tzv. malinové sputum. Bolest na hrudníku je často vázána na kašel a nádech. Prorůstání nádoru do hrudní stěny se projevuje tupou přetrvávající bolestí, trvalé kruté bolesti ukazují na zasažení nervů. Nádor na periferii může eventuálně způsobovat bolest pod lopatkou. Dušnost bývá příznakem již pokročilejšího onemocnění, je přítomna u 30% nemocných. Bývá příčinou růstem nádoru, vznikem pleurálního výpotku, který utlačuje svou velikostí plicní parenchym. Stridor se objevuje pokud je nádor lokalizován v oblasti průdušnice nebo v oblasti hlavních bronchů. Syndrom horní duté žíly vzniká při prorůstání nádoru do mediastina nebo může být způsoben zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin při vychytávání metastáz uzlinami. Projevuje se známkami městnání ve spádové oblasti horní duté žíly, a to především otokem obličeje, krku, cyanózou a výraznou žilní kresbou. 9 8 Srov. ZATLOUKAL, P., PETRUŽELKA L. Karcinom plic., s Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic., s. 25 9

12 Onemocnění doprovází i nespecifické příznaky onemocnění, jedná se např. o : Úbytek hmotnosti bývá více než 5 % váhy během 3 měsíců bez dietních opatření. Chrapot je způsoben postižením nervu (nervus laryngeus recurrens), Claude-Bernardův-Hornerův syndrom (ptóza, mióza, enoftalmus) - růstem nádoru dochází k poškození sympatických pletení. Nejčastěji se s ním setkáme u Pancoustova tumoru (forma bronchogenního karcinomu lokalizovaná do plicního vrcholu). Polykací obtíže (bolesti při polykání, obtížné polykání) vznikají při prorůstání nádoru do jícnu, nebo vznikají tlakem nádoru či tlakem zvětšených lymfatických uzlin. Poruchy srdečního rytmu se vyskytují při prorůstání nádoru do perikardu a myokardu. Projevy vzdálených metastáz se rozlišují podle jejich lokalizace, velikosti a množství. Metastázami bronchogenního karcinomu jsou nejčastěji postiženy játra, mozek, skelet, lymfatické uzliny nadledvinky a plíce. Paraneoplastický syndrom u bronchogenního karcinomu je především popisován obecnými příznaky všech nádorových onemocnění, které nesouvisí přímo s růstem primárního ložiska nebo s šířením metastáz. Jsou způsobeny reakcí nenádorových buněk organismu na přítomnost nádoru. V mnoha případech však není jejich důvod znám. Patří k nim celková únava, nechutenství až odpor k jídlu, ztráta hmotnosti, pocení, zvýšené teploty a také migrující flebitida. K endokrinním projevům, které jsou podmíněny produkcí peptidů s funkcí hormonů, patří hyperkalcémie, hyponatrémie, Cushingův syndrom a gynekomastie. Z kožních příznaků bývá přítomna dermatomyozitida a acanthosis migrans Diagnostika viz kapitola 3.2 Vyšetřovací metody (str. 13) Terapie Při terapii nádorů se rozlišují tzv. léčebné záměry, které jsou určeny typem a pokročilostí nádoru a celkovým stavem nemocného a jeho přidružených chorob. Kurativní záměr cílem léčby je nemocného vyléčit. Ve většině případů se za kritérium úspěšnosti považuje přežití bez návratu choroby po dobu 5 let. Paliativní záměr cílem této léčby je zbavit nemocného projevů nádoru nebo zpomalit růst nádoru a zlepšení kvality života. 10 Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic., s

13 Symptomatický záměr týká se nemocných, kteří nemají naději na uzdravení ani na zástavu postupu onemocnění. Cílem této léčby je snaha o udržení kvality pacientova života. Je zaměřena převážně na léčbu bolestí. Neměli bychom myslet jen na potíže tělesné, ale i o potíže duševní či sociální. Chirurgická terapie V případě časných stádií je léčbou operace. Pro plánovanou operaci je nutné znát rozsah nádoru (tzv.staging), zda je vůbec možno jej odstranit (tzv. resektabilita). V rámci předoperační přípravy pacienta prodělávají celou řadu vyšetření, aby bylo možné zvážit a minimalizovat rizika spojená s operací. Pro chirurgické odstranění nádoru se používá několik typů plicních operací v závislosti na velikosti plicního nádoru. Operace jsou nazvány podle toho, která část plíce je odstraněna: pneumonektomie odstranění plíce, lobektomie odstranění laloku plíce (1 lalok, bilo-bektomie), segmentektomie odstranění segmentu laloku 11. Chemoterapie s následnou nebo souběžnou radioterapií bývá zahájena u lokoregionálně pokročilých nádorů. Samostatná chemoterapie je aplikovaná u nemocných s přítomností vzdálených metastáz. U lokoregionálně pokročilých nádorů bývá velmi akcentována neoadjuvantní léčba (chemoterapie, radioterapie, chemoterapie + radioterapie), jejímž cílem je zmenšení nádoru před operací a zabránění vzniku vzdálených metastáz. Jako adjuvantní léčba (chemoterapie, radioterapie, chemoterapie + radioterapie) je označována léčba, která následuje po operaci. Její jednoznačný význam byl zatím potvrzen pouze v případě postižení regionálních lymfatických uzlin. Používána jsou tato cytostatika: Cisplatina, Karboplatina, Etopozid, Vinblastin, Mitomycin C, Ifosfamid, Doxorubicin. Z novějších léků (cytostatika III. generace) jsou to Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabin, Vinorelbin, Topotecan. 12 Radioterapie je léčba ionizujícím zářením. Používá se nejčastěji v kombinaci s chirurgickou léčbou. Existují dva základní typy radioterapie. Teleterapie, zevní radioterapie, při níž je zdroj záření umístěn mimo pacienta, ozařuje se tedy z vnějšku a z dálky. Při brachyterapii, vnitřní radioterapii, je zdroj záření umístěn přímo do oblasti nádoru, kde se tak koncentruje vysoká dávka záření. Celková aplikovaná dávka záření je dána velikostí nádoru a je omezena tolerancí okolních zdravých tkání. Podává se frakcionovaně (celková dávka je 11 Srov. PAFKO P., LISCHKE R. Plicní chirurgie. s Srov. ZATLOUKAL, P.PETRUŽELKA L. Karcinom plic, s

14 rozdělena do několika menších a je aplikována v průběhu několika dnů). Záření se aplikuje do tzv. cíleného objemu (do místa nádoru), proto je důležité co nejpřesněji určit lokalizaci a rozsah nádoru. I radioterapie má své nežádoucí účinky. Vyplývají z přímého poškození zdravých orgánů a tkání ozářením. Nejčastěji se objeví během ozařování nebo do 3 měsíců po jeho skončení. Tzv. postradiační syndrom se projevuje např. únavou a nechutí k jídlu. Kůže může zareagovat na ozařování zčervenáním, může svědit, mokvat nebo se olupovat. Zmírnit dráždění se dá nošením volných prodyšných oděvů. Po radioterapii není vhodné vystavovat pokožku slunečnímu záření, omývat ji vysušujícím mýdlem nebo ji při utírání dřít. Pozdním následkem (projevuje se až po 3 měsících po ukončení terapie) ozáření plic je zmnožení plicního vaziva, tzv. fibróza. Podpůrná terapie Tato léčba hraje důležitou roli v péči o psychiku pacienta. Zaměřuje se na odstraňování průvodních symptomů a komplikací nemoci. Jde především o zmírňování bolesti, o dohled na dostatečnou výživu pacienta a o psychoterapii. Důležitou součástí této terapie je komunikace a spolupráce rodiny s nemocným, ale i s ošetřujícím personálem a lékařem Operace na plicích Klasická torakotomie operační otevření pohrudniční dutiny a sternotomie Miniinvazivní videotorakoskopie Plicní resekce: pneumonektomie odstranění celé plíce lobectomie nebo bilobektomie odstranění 1 nebo 2 aloků při nádoru, radikální lobectomie znamená kromě odstranění laloků i odstranění lymfatických uzlin, segmentektomie odstranění 1 nebo 2 segmentů (částí), výjimečně u časných karcinomů nebo benigních lézí. Další operační postupy na plicích: Bronchoplastika neboli manžetová resekce bronchů nebo trachey vytětí části bronchů nebo trachey s nádorem. Užívá se u velmi malého nádorového ložiska. 13 Srov. ZATLOUKAL, P.PETRUŽELKA L. Karcinom plic,s

15 Torakoplastika resekce několika žeber např. u empyému dutiny hrudní Vyšetřovací metody Nezbytnou a nedílnou součástí určení diagnózy jsou vyšetřovací metody v pneumologii. Diagnostické metody se vzájemně prolínají. Význam pro adekvátní indikaci a kontrolu léčby má anamnéza, fyzikální vyšetření, zobrazovací metody, speciální vyšetřovací metody, funkční vyšetření a zátěžové respirační vyšetření Anamnéza Anamnéza (z řeckého slova anamnésis = rozpomínání) je soubor všech údajů o zdravotním stavu pacienta od narození až po současnost. Anamnézou začínáme hned u přijmu pacienta, zjišťujeme jeho osobní data. Anamnézu dále rozdělujeme vzhledem k obsahu informacím na několik částí. Vzhledem k onemocnění dýchacích cest se zajímáme o specifické záležitosti související s dýchacím systémem. Zjišťujeme současné obtíže, které vedou pacienta k lékaři. V rodinné anamnéze se ptáme na výskyt respiračních onemocnění u rodinných příslušníků. V osobní anamnéze je významné zjištění předchozích onemocnění dýchacích cest. Jiné onkologické onemocnění apod. Oblast pracovní anamnézy je důležitá etiologie onkologického onemocnění (prašné prostředí, kuřácké prostředí atd.). V neposlední řadě se zajímáme o sociální a farmakologickou anamnézu onemocnění Fyzikální vyšetření pacienta Do této skupiny patří vyšetření pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem a čichem. Vyšetření pohledem je nutné všímat si celkového stavu pacienta, jeho vzezření, stav výživy, barvy kůže a sliznic, výrazu v obličeji a změn na kůži. Na končetinách sledujeme otoky, změnu barvy a ochlupení. Pohled na hrudník, ale hlavně na dýchací pohyby mohou odhalit poruchy dechu, špatný nácvik dýchání apod. Vyšetření poslechem - zahrnujeme sem preventivní vyšetření plic, zda nejsou slyšet šelesty na plicích, různá poranění jako pneumotorax apod. 14 Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2.1.vyd. Praha: Informatorium, 2004, 158 s. ISBN s Srov. CHROBAK, L., A KOL. Propedeutika vnitřního lékařství., s

16 Vyšetření poklepem k celkovému vyšetření pacienta u chirurgických onemocnění patří poklepové vyšetření hrudníku. Vyšetření pohmatem u tohoto vyšetření lékař vyšetřuje např. fraktury žeber apd. Vyšetření čichem Zobrazovací metody v pneumologii Vyšetření zobrazovací Rentgenové vyšetření (RTG) u vyšetření hrudníku používáme nejčastěji zadopřední skiagram hrudníku. Jde o nejjednodušší a snadno provaditelné vyšetření hrudníku. Samotný rentgen se provádí tak, že vyšetřovaný stojí ve vzdálenosti 1-1,5 m od rentgenové lampy a je v maximálním výdechu. Pro přesné odhalení diagnozy je třeba doplnění snímkem v boční projekci. Je důležitým zejména pro hodnocení nálezů v mediastinu, v prostoru retrokardiálním a retrosternálním a k určování přesné polohy nálezu do jednotlivých plicních laloků a segmentů. Na zadopředním skiagramu hrudníku popisujeme a hodnotíme měkké části, kostěnou stěnu hrudníku, bránici její obrys, uložení a brániční úhly, tvar a šíři mediastina a pozici průdušnice, dále velikost, tvar, uložení srdce, konfiguraci plicních hilů a cévní kresbu a nakonec plicní pole. Skiaskopie jedná se o důležitou metodu pro hodnocení pohyblivosti bránice a hrudní stěny. Také jí můžeme využít při cílené punkci plic (transparietální aspirační biopsie) a před punkcí pleurálního výpotku. Počítačová tomografie (CT) - k odlišení mediastinálních a plicních struktur se během vyšetření aplikuje kontrastní látka (i.v). Plicní angiografie jedná se vyšetření cévních struktur. Katétr se zavede do a. pulmonalis (konvenční arteriografie), kde se aplikuje kontrastní látka a tím se znázorní průtok krve v plicních cévách. Tuto metodu lékař provádí např. při plicní embolii, masivní hemoptýze a jiných cévních onemocněních. Dalším vyšetřením, méně riziková, ale přitom přesnější metoda díky počítačovému zpracování, je digitální substrakční angiografie (DSA) i s možnou žilní aplikací. Příprava pacienta před vyšetřením spočívá v důkladné edukaci. Pacient musí být lačný, sestra odebere hemokoagulační odběry (dle ordinace lékaře) a zpremedikuje pacienta dle ordinace lékaře. 14

17 Po vyšetření musí pacient dodržovat klid na lůžku, umístěn do Fowlerovy polohy, důležitá a nutná je komprese místa vpichu sáčkem s pískem. Sestra sleduje krvácení, hematomy, fyziologické funkce, SpO2, odebírá krev na hemokoagulační vyšetření a podává analgetik dle ordinace lékaře. Bronchografie je rentgenové vyšetření průdušek pomocí kontrastní látky podané do průdušek. Kontrastní roztok se vstřikuje zavedeným katétrem do vyšetřované oblasti plic a plní se tak bronchiální strom. Indikací mohou být broncho-pleurální a broncho-esofageální píštěle a jiné anomálie bronchů nebo bronchiektazie, ale v současnosti ji z této indikace zcela nahradilo CT vyšetření. Nukleární magnetická rezonance (NMR) - tato metoda nemá uplatnění při vyšetřování vzdušných a plynných orgánů a oblastí těla, proto se v pneumologii rutinně nepoužívá. Můžeme jej uplatnit v rámci stagingu plicního karcinomu, kdy lépe než CT hodnotí postižení míchy. Dále také u postižení mozku metastatickým procesem, u nemocných s alergií na kontrastní látku (nutnou aplikovat právě při CT k odlišení mozkových metastáz), kdy se plně využívá NMR. Výhledově i v obecné pneumologii půjde o užitečnou metodu u periferních kulovitých ložisek, pneumokonióz, k posouzení možné infiltrace hrudní stěny, kde rovněž předčí CT. Tzv. funkční NMR umožňuje hodnocení krevního průtoku, metabolické regulace s možností časné detekce u nádorových onemocnění. U přípravy pacienta upozorníme, že nesmí mít na sobě nic kovového (opasky, řetízky, kardiostimulátor, kov. materiál po operacích - osteosyntézy). Sledování po vyšetření není nutné. 16 Pozitronová emisní tomografie (PET) - je jednou z nejmodernějších metod diagnostického zobrazení v nukleární medicíně. Využívá radionuklidů s krátkým poločasem, jejichž rozpadem se uvolňuje kladně nabitá částice pozitron. Vyšetření se využívá při vyhledávání možných metastáz u onkologického onemocnění Speciální vyšetřovací metody v pneumologii Bronchoskopie - je endoskopická metoda, která umožňuje prohlídku dolních cest dýchacích, odběr materiálu na vyšetření a provádění některých léčebných zákroků v této oblasti. Provádí se dvěma způsoby rigidním nebo flexibilním bronchoskopem. Některé výkony se provádějí 16 Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II., s

18 v celkové anestézii, pokud pacient nespolupracuje, ale většinu výkonů je zcela dostačující místní znecitlivění. Můžeme rozeznávat tři okruhy indikací bronchoskopických výkonů. Nejčastější jsou diagnostická vyšetření, ke kterým patří nejasný nález na rentgenovém snímku hrudníku, příznaky onemocnění bronchopulmonálního systému (např. hemoptýza, dlouhodobý kašel, stridor aj.), dále nutnost odběru dosud nezískatelného materiálu z dolních dýchacích cest dýchacích na různá vyšetření, pomocí bronchoaspirace (cytologické, mikrobiologické, histologické a další), podezření na poškození či poranění dýchacích cest nebo aspiraci cizího tělesa a další závažné stavy. Bronchoaspirace nám zajistí průkazný materiál sekretu nebo hlenu na vyšetření. Jedná se od odsátí sekretu při bronchoskopii. Druhým nejčastějším okruhem pro indikaci k bronchoskopii je terapeutické vyšetření velkých bronchů, které mohou být zúžené patologickým procesem u symptomatických nemocných. Důvodem k tomuto zákroku jsou narůstající subjektivní potíže nemocného (dušnost, kašel, stridor) nebo zhoršující se celkový stav (atelektázy, retenční pneumonie, respirační insuficience). Nejčastější komplikací při bronchoskopii je krvácení, především po invazivních odběrech či při terapeutických výkonech. Další komplikací může být respirační insuficience, příčinou je zavedený bronchoskop v dýchacích cestách. Vhodné je kontinuální oxymetrické měření saturace krve kyslíkem. Srdečně oběhové komplikace mohou být od prosté synkopy až po náhlý infarkt či maligní arytmii. Perforace dýchacích cest hrozí především u terapeutických zákroků. Pacient může mít reakci na podané léky - alergické reakce či toxické projevy po předávkování. Musíme si však uvědomit, že se jedná o výkon náročný na pacientovu psychiku. Pacient by měl dostat informace o výkonu adekvátní k věku a mentalitě. Před výkonem musí podepsat informovaný souhlas s výkonem. Tím by se snížily jeho obavy, úzkost, strach z neznámého, které provázejí každého pacienta před bronchoskopickým vyšetřením nebo ev. premedikace. Technika provedení - ve většině případů se bronchoskopie provádí v místním znecitlivění, jen v malém případě se pacientovi podá celková anestézie. Při lokálním znecitlivění se doporučuje nejíst, nepít a nekouřit čtyři hodiny před vyšetřením. Pacient také dostane léky tlumící kašel a sekreci dýchacích cest. Po premedikaci (Atropin a sedativum) je nutné snížit citlivost dýchacích cest lokálním anestetikem (např. Xylocain spray) a nejlépe tak vyřadit dávivý a kašlací reflex. 16

19 Poloha pacienta je v sedě nebo leže, záleží na bronchoskopu rigidním nebo flexibilním. Při rigidní bronchoskopii se pacient pokládá zásadně do polohy vleže. Během diagnostické bronchoskopie se z dolních dýchacích cest odebírá materiál na histologické a mikrobiologické vyšetření. V rámci vyšetření se provádí bronchoalveolární laváž. Jde o výplach periferní oblasti bronchiálního větvení asi ml fyziologického roztoku o teplotě 37 C. Bronchoskop je umístěn v některé větvi středního bronchu a získaný materiál se vyšetřuje na cytologii a mikrobiologickém vyšetření. Péče po výkonu - po vyšetření je pacient odvezen na lůžko a po několik hodin je sledován jeho celkový zdravotní stav, především saturace kyslíku v krvi. Poloha pacienta na lůžku je ve Fowlerově poloze. Je nutné, aby pacient ještě alespoň dvě hodiny nic nejedl a nepil. Někdy se také provádí kontrolní RTG snímek hrudníku Ošetřovatelská péče Předoperační příprava Předoperační příprava předchází vlastní operaci. Je nedílnou součástí vlastní operace a lze ji rozdělit na: dlouhodobou ošetřovatelskou péči předoperační, krátkodobou (24h před operací), bezprostřední (doba 2h před operací). Předoperační příprava dlouhodobá Přesné časové vymezení této doby přípravy závisí na stanovení diagnózy a samotném termínu operace. Pacient musí na předoperační vyšetření nezbytné k operaci. Důležitá je i psychická příprava nemocného na vzniklou situaci. Obavy z budoucnosti a strach o svůj život bývají součástí samotného onemocnění i operačního výkonu. Dlouhodobá předoperační příprava zahrnuje interní předoperační vyšetření pacienta. Je nutné doplnit o specifické vyšetřovací metody nutné ke stanovení diagnózy a vlastnímu operačnímu zákroku. 18 Předoperační příprava krátkodobá Tato předoperační příprava probíhá za hospitalizace nemocného se všemi předoperačními vyšetřeními. Jedná se fyzickou, ale také psychickou přípravu pacienta. 17 Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II., s SKALICKÁ H. A KOL. Předoperační vyšetření, s

20 Fyzická příprava: 1) seznámení s operací pacient je před zákrokem dostatečně poučen lékařem i sestrou, jsou mu zodpovězeny jeho dotazy, zpětným dotazem zjišťujeme, zda-li pacient porozuměl, pacientovi je lékařem předložen souhlas s operačním výkonem, který podepíše (pokud souhlasí s operací), je provedeno anesteziologické konzilium, 2) výživa a vyprazdňování pacient je poučen o lačnosti (nejíst, nepít a nekouřit), je vyprázdněn dle ordinace lékaře (čípek, klyzma, Yall apod.), u pacienta zajistíme parenterální přístup výživy a sledujeme místo vpichu (především u diabetiků), sledujeme základní fyziologické funkce, zavedeme permanentní močový katétr (dle zvyklosti oddělení popřípadě na sále před samotným výkonem), sledujeme vyprazdňování tlustého střeva a provádíme záznam do dokumentace, 3) hygiena před operací sestra zajišťuje hygienickou péči, u soběstačných pacientů zkontroluje adekvátní čistotu, 4) prepremedikace podáme večerní prepremedikaci dle ordinace lékaře. Předoperační příprava - bezprostřední Doba asi 2h před operačním výkonem: sledujeme lačnění od půlnoci, aplikace premedikace - ráno na zklidnění a těsně před operací a dle ordinace lékaře dáme pacientovi jeho chronickou medikaci, kontrola fyziologických funkcí, sledujeme zavedení infúzní terapie a místo vpichu, příprava operačního pole, oholení místa operace v adekvátním rozsahu (dle zvyklosti pracoviště), 18

21 odmaštění operačního pole, vydezinfikování pupku, přiložení bandáží na dolní končetiny, odstranění zubní protézy, odstranění prstýnků, piercingu a řetízků, sepíšeme cennosti pacienta a uložíme je do trezoru, kontrolujeme odlakování nehtů, zakrytí vlasů jednorázovým čepcem (na operačním sále), psychická podpora pacienta, vše důkladně zapíšeme do dokumentace Pooperační péče Pooperační péče - bezprostřední Povinnosti setry po operaci dovoz ze sálu na odd. JIP, ARO Pacienta po ukončení operačního výkonu předává anesteziologický tým (sestra i lékař) ošetřujícímu lékaři a sestře. Sestra zajistí plně vybavené lůžko (dle zvyklosti odd.) a základní pomůcky k první pomoci (ruční dýchací přístroj s rezervoárem, emitní miska, buničitá vata, rukavice) a další nezbytné pomůcky dle operačního zákroku. Pokud je pacient po aplikaci hrudního drénu, musí jej sestra při transportu zajistit 2 3 peány. Dle ordinace lékaře se pacientovi během transportu podává kyslík z kyslíkové láhve a monitoruje se saturace pomocí přenosného pulzního oxymetru. Po transportu na lůžko intenzivní péče sestra aplikuje kyslík dle ordinace lékaře. Napojí pacienta na monitor, kde měří fyziologické funkce. Po zajištění monitorace vitálních funkcí, napojí hrudní drén na aktivní nebo pasivní hrudní sání a zkontroluje průchodnost drénu, zda nedošlo k zalomení hadice k přívodu sání. Poté upraví polohu pacienta do Fowlerovy polohy. Zkontroluje operační ránu, zda neprosakuje, počet a druhy drénu, zajistí jejich fixaci náplastí a zhodnotí charakter a množství sekrece, které pravidelně kontroluje. Sleduje také podtlak Redonova drénu a zda je otevřen pro průchodnost sekretu. Dále zkontroluje i.v. vstupy, zda jsou flexily nebo centrální žilní katétry průchodné. Po hrudních výkonech mohou mít pacienti ze sálu zavedený epidurální katétr, kterým se zajišťuje terapie bolesti. Sestra zkontroluje sterilní krytí v místě vpichu, funkčnost epidurálního katétru a podá analgetika dle ordinace lékaře. Zajistí pacientovi láhev na močení, pokud nemá PMK a podá do jeho dosahu signalizaci na zavolání sestry. Individuálně zajistí 19

22 pomůcky pro další vstupy (tracheostomii, stomii, žaludeční sondu apod.). Žaludeční sonda je řádně fixována ke kůži pacienta, aby nedošlo k samovolnému vytažení. Vše zapíše do dokumentace a informuje lékaře. Podá léky dle ordinace lékaře. Sestra dále monitoruje fyziologické funkce dle ordinace lékaře, sleduje odchod moče (pacient se musí vymočit do 6-8 h), pokud nemá zavedený permanentní močový katétr, odchod stolice a plynů, provádí toaletu dutiny ústní (Pagavit. štětičky, tampony navlhčené ústní vodou Corsodyl aj.) dle zvyklosti oddělení, kontroluje prosak rány a sekrece z drénů. Podává tekutiny po 2 h po výkonu a sleduje toleranci tekutin. Nacvičuje sed přes bok a edukuje o nutnosti dodržování klidového režimu. Zajistí edukaci fyzioterapeutky, která již před operací s pacientem nacvičuje dechovou gymnastiku a vstávání z lůžka. Veškeré změny pacientova stavu nahlásí lékaři a provede zápis do dokumentace. Léčba bolesti po operačních výkonech Léčba bolesti po operaci je součástí rychlého a účinného vyléčení a zahojení operační rány. Lékař předepisuje analgetika hned po transportu ze sálu a sestra podává dle ordinace lékaře a sleduje účinek analgetik. Sestra monitoruje bolest 24 hodin, sleduje neverbální projevy pacienta a subjektivní hodnocení nemocného, vše zapisuje do dokumentace a informuje lékaře. Pacienti po hrudních operacích jsou zajištěni z operačního sálu epidurálním katétrem, do kterého se i po příjezdu na oddělení intenzivní péče aplikuje směs analgetik dle ordinace lékaře. Hodnocení bolesti Pro hodnocení bolesti se běžně používá VAS (vizuální analogová škála). Je více druhů, číselná nebo s obrázky obličejů pro hodnocení bolesti u dětí (viz. Příloha č. 2 Škála výrazů obličeje) Nejčastěji v praxi vidíme škálu bolesti v číselné řadě od 0 10 (viz. Příloha č. 3 Vizuální analogová škála.). Nula znázorňuje žádnou bolest a deset nejhorší bolest. Můžeme se také setkat s verbální škálou. Bolest žádná mírná středně silná silná nesnesitelná. Vedle intenzity bolesti se ptáme pacienta i na její charakter (bodavá, vystřelující, pálivá, tupá, ostrá apod.). Způsob užívání analgetik se rozděluje podle způsobu podání na per os (ústy), per rektum (konečníkem), transdermálně (kůží), parenterálně (i.v.,subc., i.m.) a epidurálně. 19 Péče o epidurální katétr Epidurální analgezie je dočasné přerušení vedení nervových vzruchů vyvolané lokálním anestetikem (mezi tvrdou míšní plenou a skeletem páteřního kanálu), u hrudních operací se 19 Srov. VORLÍČEK J., ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČKOVÁ H. a KOL. Klinická onkologie pro sestry.s

23 obvykle zavádí epidurální katétr v oblasti Th 6-7. Typy zavedení katétru: epidurální (klasický) katétr vyveden místem vpichu v meziobratlovém prostoru, je krytý náplastí a na konci (nejčastěji na rameni pacienta) je umístěn bakteriální filtr (viz. Příloha č. 4 epidurální katetr + bakteriální filtr). Tunelizovaný epidurální katétr vyveden stejně, ale ihned protažen asi 20 cm podkožím (tunelizován) a vyveden na povrch těla (prevence infekce). Do epidurálního katétru jsou dle ordinace lékaře kontinuálně aplikovány analgetika, opiáty pro tlumení bolesti po operaci. Nejčastěji se používá směs 0,5% Marcain + opiát + fyziologický roztok, který je kontinuálně podávaný lineárním dávkovačem nebo bolusově aplikovaný do epidurálního prostoru (dle zvyklosti pracoviště). Injekční stříkačka i lineární dávkovač musí být řádně označeny názvem léku a jménem pacienta. Před aplikací analgetik do epidurální katétru je nutné vstup odezinfikovat a provést aspiraci. 20 Sestra u pacienta s epidurálním katétrem kontroluje hybnost končetin, místo vpichu, monitoruje bolest a fyziologické funkce. Převaz epidurálního katétru se provádí vždy za 24 h a bakteriální filtr na konci katetru se mění po 3 dnech (de zvyklosti oddělení). Vytažení epidurálního katétru provádí lékař, sestra asistuje. Po vytažení sestra sterilně přiloží a fixuje sterilní krytí a dále sleduje místo vpichu, hybnost dolních končetin, diurézu moče a fyziologické funkce pacienta. Obr. 1. Epidurální analgezie 21 Prevence Trombembolické nemoci (TEN) po operaci Pacienti operovaní pro karcinom plic nebo jinou závaždou diagnózu zapříčiňující resekci plíce jsou ohrožení vznikem trombembolické nemoci. Je nezbytné u všech pacientů po závažné operaci provádět preventivní opatření bandáží dolních končetin, rehabilitací a časnou 20 Srov. KLEIN, J., Chirurgie karcinomu plic. 1, s Obrázek-EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE [online] [cit ] Dostupné z: 21

24 mobilizací pacienta. Součástí prevence TEN je i podávání nízkomolekulárního heparinu dle ordinace lékaře. Antibiotická profylaxe Jako prevence vzniku infekce během operačního období se podávají antibiotika už v průběhu operace a 1-2 dny po operaci. Antibiotika se podávají časovaně dle ordinace lékaře. Pooperační péče - dlouhodobá Převaz operační rány Operační rána se převazuje zpravidla 1. pooperační den, pokud není nutný převaz dříve pro prosak krytí. Sestra edukuje pacienta o převazu. Zajistí vhodnou polohu pacienta a zachovává jeho intimitu při převazu (zakrytá intimní místa, zatáhne clonu mezi spolupacienty). Zajistí aseptický převaz a asistuje lékaři. Péče o operační ránu Stehy se vytahují zpravidla 7. až 10. den po operaci na ambulanci nebo u praktického lékaře. Při výskytu jakékoliv komplikace je nutné, aby nemocný informoval lékaře. Dechová gymnastika Pro zlepšené dýchání a odkašlávání provádíme pacientům vibrační masáž. Tuto masáž provádí zaškolená sestra nebo fyzioterapeut. Dále ke snadnější expektoraci a pro zlepšení plicní ventilace užíváme speciální pomůcky (např. flutter). 22 Dále pacient může využít vibrační pomůcku Acapellu, která je určena pro léčbu formou pozitivního výdechového přetlaku. Dle zvyklosti pracoviště lze používat i jiné alternativní pomůcky jak podporující nádech, tak podporující výdech či kombinované. Pro objektivní zhodnocení pacientova stavu rozlišujeme stupně dušnosti. Stupně dušnosti: 0 žádné problémy s dušností, s výjimkou náročného cvičení, 1 dušnost při rychlé chůzi nebo stoupání do mírného kopce, 2 po chodníku chodí pomaleji než vrstevníci, 3 musí zastavit po 90 m, 4 příliš velká dušnost při svlékání nebo oblékání Srov. MÁČEK M., SMOLÍKOVÁ L. Pohybová léčba u plicních chorob, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. s

25 3.4 Hrudní drenáž Indikace k hrudní drenáži Jsou to spontánní pneumotorax, tenzní pneumotorax, traumatický pneumotorax, empyém hrudníku, symptomatický fluidothorax, chylothorax, operační výkony v pleurální dutině plicní resekce, bronchopleurální píštěle a další Typy hrudních drenáží Hrudní drén se všeobecně skládá ze zdroje podtlaku, regulátor podtlaku, hadice, vodního zámku a spojky. Celý drenážní systém musí být sterilní, bezpečný a bez vady. Typy drenáže: Thora Seal III, Aqua Seal, Double Seal, Heimlichova chopeň (použití na transport pacienta). Bülauova drenáž jedná se o nejednoduší typ drenáže, spočívá v napojení hrudního drénu, který je z dutiny veden hadičkou do láhve. Ta je spojkou propojena s další láhví. První z nich má svod od pacient ponořený ve sterilní tekutině (ponor se udává se 2-4cm, protože hloubka ponoru v centimetrech udává negativní tlak v pleurální dutině) a spojku nad hladinou. U druhé, kratší, je pod hladinou pojišťovací trubice, spojka a přípojka k vývěvě. Kratší trubice slouží k zajištění komunikace prostoru nad hladinou v láhvi se zevním prostředím Např. po nitrohrudních operacích, k odstranění pneumotoraxu nebo po thorakotomii. 24 Dvouláhvová drenáž skládá se ze 2 navzájem propojených láhví, kdy drén je sveden do první sběrné láhve pod vodní hladinou (vodní zámek - ventil 400 ml sterilní vody) a výstup z druhé láhve je napojen na zdroj sání. Velikost sacího tlaku je určena ponorem nejdelší trubice v druhé láhvi a měla by se pohybovat mezi cm vodního sloupce. Velikost sacího tlaku určuje operatér. U tohoto typu drenáže má jedna láhev funkci sběrnou, ale i pojistnou, aby nedošlo ke kolapsu plíce. 25 Tříláhvová drenáž skládá se ze tří resterilizovatelných lahví, kdy každá láhev má svoji funkci. 1. láhev - sběrná 2. láhev vodní ventil ponor 2 cm v dezinfekčním roztoku 3. láhev napojena na zdroj podtlaku Ponor nejdelší trubice určuje výši podtlaku v pleurální dutině. 24 Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s

26 Heimlichova chopeň je jednosměrný univerzální ventil pro odsávací zařízení a slouží k odvádění vzduchu nebo tekutiny z pleurálního prostoru. Je vyrobena z průhledné plastikové pevné trubice se dvěma vývody, uvnitř je umístěna gumová chlopeň, která umožňuje jen jednosměrný odtok. Bývá v kombinaci s jednolahvovým drenážním systémům s vodním ventilem. Můžeme ji využít především u malého pneumotoraxu. Naopak se nedoporučuje u hemotoraxu, protože se může chlopeň zanést koagulem. 26 Thora Seal III - Hrudní drenáž Thora Seal III je 3-komorový systém skládající se z komory vodního zámku, komory pro kontrolu síly sání a sběrné komory. Je vyroben z průhledného plastu, který umožňuje snadnou a přesnou vizuální kontrolu obsahu. Výhodou je i vyměnitelná sběrná komora o kapacitě 2500 ml. Systém přepážek zamezuje smíchání tekutiny při převrhnutí láhve. V praxi se využívá k evakuaci tekutiny nebo vzduchu z mediastina a pleurálních prostorů v pooperačních a traumatických situacích a k usnadnění úplné reexpanze plíce a nastolení normální dýchací dynamiky. U tohoto drenážního systému je důležitá přesná manipulace před napojením systému pacientovi. Sestra by měla být dostatečně poučena o návodu k použití drenáže. K naplnění komory se používá sterilní roztok, který se hned po nalití zbarví do modra. Potřebné množství je podle rysky 110 ml. Při plnění komory pro kontrolu podtlaku je nutné znát, jakou velikost podtlaku u pacienta potřebujeme.výše podtlaku je stanovena sloupcem roztoku v centimetrech. Na závěr odstraníme krytku a napojíme hadici na drenážní systém, která vede k pacientovi. A napojíme na zdroj podtlaku. 27 Aqua Seal - je tříkomorový systém obsahující podvodní zámek, komoru pro kontrolu sání a komoru k jímání tekutin. Tato drenáž je schopna dosáhnout podtlaku většího než 25 cm vodního sloupce na rozdíl od předešlé soupravy. Vysoký podtlak (negativní tlak) se uvolňuje pomocí ventilu umístěného v levé horní části ( víku ) systému. Prevence nárůstu pozitivního tlaku (přetlaku) je zabezpečena automatickým ventilem v horní části jednotky. Double Seal je čtyřkomorový systém hrudní drenáže. Pacient je chráněn především před narůstajícím tlakem a zpětným tokem. Návod na použití se shoduje s Thora Seal III Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s

27 3.4.3 Asistence setry při aplikaci hrudního drénu Před samotným zaváděním hrudního drénu lékař informuje pacienta a opodstatňuje postup léčby, popř. odpovídá na dotazy a nejasnosti. Sestra připravuje pacienta psychicky na výkon. Je důležité pacientovi výkon vysvětlit a popsat postup. Sestra by měla minimalizovat pacientův strach a nejistotu tím, že adekvátně edukuje pacienta, dle svých kompetencí a s přihlédnutím k jeho vzdělání, průběh zákroku, polohu během zavádění hrudního drénu, dobu výkonu a ideální polohy po zákroku. Při rozhovoru s lékařem musí pacient podepsat souhlas se zákrokem. Aplikaci hrudního drénu provádí lékař a sestra mu asistuje. Před samotným výkonem sestra připravuje sterilní stolek, který zahrnuje jednorázové sterilní sety (dle zvyklosti pracoviště). Sestra odveze pacienta na zákrokový sálek nebo místnost tomu určenou, kde bude probíhat aplikace hrudního drénu. Pacienta polohujeme do polohy na zádech (bok, sed) a popřípadě ji upravíme podle přání lékaře do polohy na břiše (spinační) nebo do Semi- Fowlerovy polohy (hlava a trup zvednuty do 45 ) nebo do polohy na boku. Sestra připraví lékaři sterilní rukavice, plášť, ústenku a čepici a poté mu asistuje dle jeho pokynů. Během výkonu sestra adekvátně komunikuje s pacientem a tím zlepšuje jeho psychiku a zároveň sleduje subjektivní i objektivní stav dechu a dalších fyziologických funkcí. Sestra pravidelně kontroluje fyziologické funkce. Po napojení hrudního drénu na odsávací systém vyzve pacienta, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech na několik sekund a pak pomalu vydechuje. Tento postup napomáhá k snazšímu proniknutí drenáže do pleurálního prostoru a opětovnému rozvinutí plíce. Místo vstupu drénu do hrudní dutiny sestra sterilně kryje a drén fixuje, aby nedošlo k dislokaci drénu. Lékař výkon zaznamená do dokumentace. Dle ordinace lékaře je u pacienta provedeno kontrolní RTG vyšetření. Po výkonu sestra odveze pacienta zpátky na pokoj, kde pravidelně kontroluje a zaznamenává pacientovi fyziologické funkce a zajistí přívod kyslíku dle ordinace lékaře Ošetřovatelská péče o pacienta s hrudní drenáží Ošetřovatelská péče je důležitá především jako prevence vzniku komplikací, ale také pro rychlé hojení operační rány a zlepšení celkového stavu pacienta a navrácení do domácího prostředí. Hrudní drén musí být dobře fixován ke kůži. Důležité je, aby drén byl fixován kolmo k hrudníku (je dobré v místě zavedení drén podložit sterilní gázou, aby drén neležel, ale stál) 25

28 pro správnou funkci sání. Sestra musí zajistit dokonalou těsnost spojek drenážního systému (minimalizace možnosti rozpojení HD) a pravidelně kontrolovat, zda není hrudní drén zalomen, stlačen tělem pacienta či ucpán koagulem. Musíme si uvědomit, že pacient nemusí mít vždy jen jeden drén, proto je sestra při příjezdu ze sálu musí označit náplastí s číslem na drénu i na sběrné krabici (př. HD1). Převazy drénu se provádějí nejdéle za 24 h za aseptických podmínek. Drenážní systém je uložen pod úrovní těla pacienta (80 cm pod úrovní vstupu drénu do hrudníku k zabránění vniknutí sekretu do pleurální dutiny). U lůžka pacienta s hrudním drénem musí být vždy připraveny minimálně 2 peány. Jestliže dojde k rozpojení drenážního systému, musí se uzavřít drén jdoucí z hrudníku 2 peány proti sobě. Při použití resterilizovatelného systému se denně vyměňuje láhev za sterilní. Měříme množství odpadního sekretu a zaznamenáme barvu sekretu. Sběrnou láhev od pacienta vždy naplňujeme stejným množstvím sterilní vody dle doporučení výrobce pro možnost přesné monitorace odpadu z hrudního drénu. Podle ordinace lékaře se odebírá stěr z drénu na biochemické, mikrobiologické vyšetření. Do dokumentace se zaznamenává: den a čas zavedení hrudního drénu, typ drenážního systému (hrudní drén pod vodou, na sání) a velikost drénu. Dále je dokumentováno, jak vypadá okolí zavedení hrudního drénu (začervenání, podkožní emfyzém), způsob ošetření, vitální funkce (subjektivní i objektivní známky dechu) a charakter a množství odváděného sekretu. Zapíšeme hodnoty kyslíkové terapie, proběhlé inhalace nebo nebulizace. Extrakci hrudního drénu provádí lékař za asistence sestry. Hrudní drén je možné odstranit, jestliže neodvádí žádný vzduch a množství sekretu klesne pod 100ml/24h. Ve většině případů to bývá 3. až 5. pooperační den. 29 Sestra si předem nachystá stejné pomůcky jako při převazu a dodá k nim sterilní nůžky, sterilní špachtli a sterilní vazelínu. Při samotném vytažení drénu musí být sestra přítomna se sterilní vazelínou na špachtli. Otvor po odstranění drénu se kryje sterilní vazelínovou plombou a sterilně překryje, aby nedocházelo k netěsnosti. Pokud je kolem drénu steh písmene U, pak se tento steh po extrakci hrudního drénu zatáhne. Po extrakci hrudního drénu sestra monitoruje kvalitu dýchání pacienta - jeho hloubku, vrzoty, frekvenci a pohyby hrudníku, zda pacient zapojuje obě plíce a saturaci kyslíku. Při jakékoliv patologii v dýchání nebo subjektivním hodnocení pacientem informuje lékaře. U pacienta 29 Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic. s

29 hrozí povrchové dýchání v důsledku bolesti, proto podáváme analgetika dle ordinace lékaře. Pacient je důkladně edukován o léčebné Fowlerově poloze Komplikace při hrudních drenáží Se vznikem možné komplikace by měl lékař, ale i sestra, dopředu počítat a informovat pacienta před každým výkonem. Edukace zahrnuje poučení o zákroku a možných vzniklých komplikacích. Součástí práce sestry je monitorování fyziologických funkcí nejen během zavádění hrudního drénu, ale i poté. Kontrola a hodnocení objektivních a subjektivních potíží vede často k odhalení komplikací souvisejících s hrudní drenáží. Technické komplikace vznikají při samotném výkonu, tedy zavedení drénu do dutiny hrudní. Může jít o nevhodně zavedený drén nebo nedostatečné sání drenáže. Při technických komplikacích se můžeme setkat i s vadou materiálu. Dále musíme dohlížet, zda hadice není několikrát prohnutá či příliš dlouhá a kontrolovat funkčnost sání. Jako druhý pól technických komplikací je bezesporu samotné poranění struktur hrudní stěny. Zavádění drénu může být obtížné při srůstech pohrudniční dutiny nebo při velmi silné pohrudnici. Nedostatečná funkce drénu může nastat při srůstech, přítomnosti krevních sraženin nebo gelovité zánětlivé hmoty, při ucpání nebo zalomení drénu. Při zavádění drénu může dojít ke krvácení z poraněné mezižeberní cévy či k proniknutí vzduchu do podkoží hrudní stěny při nechtěném poškození plíce (tzv. podkožnímu emfyzému), bránice nebo jater. 31 Mezi časné komplikace patří: krvácení z poraněných cév (podklíčkové cévy, mezižeberní cévy) nebo rány, krvácení z poraněných okolních orgánů, např. játra, slezina, vzduchová netěsnost různé intenzity při poranění plicní tkáně, poranění bránice, poranění střeva, iatrogenní poškození Srov. NEJEDLÁ, M.SVOBODOVÁ, H.ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2,s Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s