Je kontuzníplíce chirurgicky ovlinitelná?

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Je kontuzníplíce chirurgicky ovlinitelná?"

Bedřich Němec
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Je kontuzníplíce chirurgicky ovlinitelná? Doc.MUDr.Karel Havlíček,CSc. MUDr. Jiří Šiller, PhD. MUDr. Lukáš Sákra, Ph.D Machačová Radka, MUDr. Pardubická krajská nemocnice, a.s.

2 Etiologie Trauma hrudníku - tupé nepenetrující i penetrující Náhlá komprese hrudní stěny a plicního parenchymu Kontuze hrudníku s frakturami žeber

3 Patofyziologie Poškození parenchymu nejen v místě působení přímého násilí. Intraaleveolární a intersticiální krevní výrony a edém (edém- porucha aleveolární cirkulace a stáza krve). Tekutina sekvestruje do alveolů, zhoršuje se výměna plynů. Vlivem edému stoupá intersticiální tlak a kolabují další nepoškozené kapiláry. Zvyšuje se plicní cévní rezistence, stoupá tlak v plicnici, ztíží se průtok krve plícemi s následnou hypoxií.

Tekutina sekvestruje do alveolů, zhoršuje se výměna plynů.

4 Patofyziologie Plicní kongesce je nejprve přítomna v přímo poškozeném parenchymu. Při částečném uzávěru kapilárního řečiště se krevní proud přesouvá do nepoškozené části, kde záhy dojde též k lokálnímu přetížení a proces postupuje dále. Kombinace krve, edémové tekutiny a buněčného detritu vede nejen k obstrukci v alveolech, ale i drobných bronšíchatelektatická ložiska.

záhy dojde též k lokálnímu přetížení a proces postupuje dále.

5 Patofyziologie Ventilační poruchu zhoršují otevřenéčetné A-V zkraty přes neventilované oblasti. A-V zkraty, snížená plicní poddajnost, snížená funkční reziduální kapacita, zvýšená rezistence dýchacích cest- respirační selhání charakteru ARDS. Plicní zkrat je menší než 5% celkového srdečního výdeje, u ARDS může být větší jak 25%. Fiala, Rozhl. Chir. 2005, 84: Luh, J. Zhejiang. U. Sci. B. 2007, 8(1): 6O-69 Drábková, Polytrauma v intenzivní medicíně, 2002 Miller, J. Trauma, 2001, 51:

selhání charakteru ARDS. Plicní zkrat je menší než 5% celkového srdečního výdeje, u ARDS může být větší jak 25%.

6 Symptomy plicní kontuze Bolest na hrudi Námahová dušnost Úzkost Sputum zbarvené krví Tachykardie Tachypnoe, dyspnoe Cyanóza

7 Diagnostika RTG hrudníku (výtěžnost za hodin)- nehomogenní konsolidace plicního parenchymu a později difůzní infiltráty nebo kombinaci obou. CT plic a mediastina (vyšší senzitivita) Bronchoskopie (nejvýtěžnější, diagnóza do 6 hodin po úrazu petechie sliznic, podslizniční sufúze, otok, zúžení karin a bronchů, krvácení, fragilita sliznic) ASTRUP Při správné interpretaci CT nálezu možno posoudit rozsah kontuze plicní a stanovit přibližně počet postižených segmentů plic, každý plicní segment se podílí na ventilaci 5%, u poranění postihujících méně než 20% plicního parenchymu není UPV většinou nutná. U 30% je již velmi pravděpodobná. Miller, Trauma, 2001,51:

krvácení, fragilita sliznic) ASTRUP Při správné interpretaci CT nálezu možno posoudit rozsah kontuze plicní a stanovit přibližně počet postižených segmentů plic, každý

13 Komplikace plicní kontuze Respirační insuficience, ARDS Únik vzduchu, bronchopleurální píštěl Pneumothorax, hemothorax Podkožní a mediastinální emfyzém Plicní hematom, kavitace Vzduchová embolie, hemoptýza Atelektáza, pneumonie, empyém, absces plic, sepse

Podkožní a mediastinální emfyzém Plicní hematom, kavitace

14 Terapie Většinou konzervativní postup bez nutnosti UPV: péče na JIP analgézie (epidurálně) oxygenoterapie fyzioterapie a rehabilitace prevence infekčních komplikací

15 Terapie O UPV je nutno uvažovat při známkách rozvíjející se respirační isuficience (obecné příčiny vzniku- nevzdušná plicní tkáň, nerovnoměrnost ventilace/perfůze, zesílení alveolokapilární membrány, alveolární hypoventilace), při plicní kontuzi mohou být v různém poměru přítomny všechny příčiny. Open lung concept - adekvátní oxygenace krve co nejšetrnějším způsobem s důrazem na protektní režim v prevenci VILI (ventilator induced lung injury) + PEEP. Neexistuje jednoznačně určený ventilační režim, v našich podmínkách vždy upravován individuálně. Průměrná doba ventilace v naší nemocnici při izolované plicní kontuzi byla 2-5 dní.

Open lung concept - adekvátní oxygenace krve co nejšetrnějším způsobem s důrazem na protektní režim v prevenci VILI (ventilator induced lung injury) + PEEP.

16 Terapie Neinvazivní plicní ventilace pomocí obličejové masky nebo celohlavové helmy Lze užít pronační polohy s ventilací v poloze na břiše s pravidelným otáčením. Rehabilitace!! Individualizace tekutinové léčby- po dosažení normovolémie v dalších dnech je třeba preferovat suchou plíci. Garfiel, Br. J.Anaesth., 2000, 85(5): Kasal, Intenzivní péče v traumatologii, 2001,

! Individualizace tekutinové léčby- po dosažení normovolémie v dalších dnech je třeba preferovat

17 Terapie- chirurgická? 1. Stabilizace hrudní stěny-v případě mnohočetných a komplexních zlomeninách žeber vedoucí k porušené mechanice dýchaní. Torakotomie z jiných důvodů Respirační insuficience u komplikovaných úrazů hrudníku je dána poruchou mechaniky dýchání a rozvoje ARDS na podkladě plicní kontuze. Chirurgická terapie řeší pouze poruchu mechaniky dýchání a ne plicní kontuzi!!!

18 Terapie- chirurgická? 2. Drenáž hrudníku u současně přítomného haemothoraxu nebo pneumothoraxu aktivnější přístup k této drenáži u současně přítomné kontuze plíce. 3. Plicní resekce- zásadně zdrženlivý postup k resekci postižené části plíce. 4. Časná tracheostomie- aktivní přístup k její indikaci a provedení.

aktivnější přístup k této drenáži u současně přítomné kontuze plíce. 3.

19 Závěr Chirurg může v individuálních případech ovlivnit plicní kontuzi adekvátním zákrokem a zejména může odstranit mechanismy, které ji zhoršují a vedou ke komplikacím.

Podobné dokumenty

Poranění hrudníku (převzato od BATLS nutno lehce upravit pro civilní účely)

Poranění hrudníku (převzato od BATLS nutno lehce upravit pro civilní účely) Incidence Hrudní poranění se vyskytují velmi často nejen v civilním, ale i vojenském prostředí: Přibližně 10 % všech válečných