Popáleninové trauma. Dr Bohumil Bakalář KAR a KPM FNKV a 3. LF UK Praha

Transkript

1 Popáleninové trauma Dr Bohumil Bakalář KAR a KPM FNKV a 3. LF UK Praha

2 Demografická statistika Popáleniny postihují 1% obyvatelstva ( lidí ročně v ČR); Z toho 3% potřebují hospitalizaci (3000 ročně v ČR); 2% všech popálených jsou děti (2000 ročně v ČR); Specifikum ČR: Palachové ; V ČR jsou 3 specializovaná popáleninová centra: Čechy: KPM FNKV Praha, spád 6.5 mil. obyvatel; Morava: Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Brno a Popáleninové centrum Fakultní nemocnice Ostrava.

3 Faktory závažnosti termického poškození 1. mechanismus úrazu a inhalační trauma; 2. rozsah postižení; 3. hloubka postižení; 4. lokalizace postižení; 5. věk postiženého, sociální status, životní styl; 6. přidružené choroby.

4 Mechanismus úrazu Opaření vodou: typické pro dětský věk, teplota do 100 C, většinou bez hlubších zranění. Při ponoření cirkulární postižení, kompartment syndrom! Opaření olejem: teplota kolem 250 C, hluboké kožní ztráty. Popálení plamenem: hluboké a rozsáhlé zranění (600 C po 60 s = II. stupeň, 1000 C po 5 s = III. stupeň). V uzavřeném prostoru bývá spojeno s inhalačním traumatem a intoxikací kouřem (CO). Inhalační trauma prognózu pacienta zhoršuje. Poleptání: Hydroxidem - kolikvační nekróza s penetrací do podkoží. Kyselinou - koagulační nekróza, penetrace je omezená. Ve většině případů se jedná o hluboká zranění. Úraz elektrickým proudem (oblouk x kontakt). Vysoké napětí: velmi pravděpodobná přítomnost přidruženého poranění: pádem z výše, prudkou svalovou kontrakcí při průchodu proudu.

5 Obě nohy Část těla Novorozeně 1 rok 5 let 10 let 15 let >18 let % % % % % % Hlava Krk Přední část trupu Zadní část trupu Obě páže Obě předloktí Obě ruce Genitálie zevní Hýždě Obě stehna Oba bérce

6 Rozsah postižení Tabulky podle Lunda a Browdera; Palmární pravidlo (1%); Pravidlo 9 (nelze použít pro dětský věk).

7 Stupeň Anatomická struktura Klinický projev Hojení Možné komplikace I. epidermis zarudnutí, bolest spontánní regenerace v řádu několika dnů bez komplikací II.A epidermis + stratum papilare dermis buly s čirým obsahem, vlhká, růžová spodina, kapilární návrat do 3 sek., intenzivní bolest spontánní, 1 2 týdny, většinou bez jizvy infekce, konverze na II.B II.B epidermis + stratum papilare dermis + stratum reticulare dermis červená až bíla barva, často povleklá, kapilární návrat zpomalen ( 3sek.), menší bolest, dyskomfort, hluboké čití zachováno nutná léčba, 3 4 týdny, jizva infekce, hypertrofické jizvení a kontraktura, konverze na III. stupeň III. celá tloušťka kůže tuhá, bílo-hnědá barva, karmínově červená, mírná nebo žádná bolest nutná léčba, měsíce, jizva infekce, hypertrofické jizvení, kontraktura

8 Kritické lokality Indikace k převozu na specializované centrum při hlubších popáleninách (II.B a III.) na: - Obličeji; - Krku; - Genitálu, perineu, hýždích; - Rukou a nohou.

9 Věková kategorie, sociální status, životní styl Malé děti do 2 let Jemná kůže, obtížné žilní vstupy, nízké fyziologické rezervy, častá iatrogenní poškození (podchlazení, přelití infúzemi, předávkování); Geronti Atrofická kůže, komorbidity, nízké fyziologické rezervy, špatné hojení/katabolismus; Bezdomovci, alkoholici, drogově závislí Proteinová malnutrice, snížená imunita, pneumokokové a jiné infekce, poškození jater a ledvin, abstinenční příznaky, nízká léčebná compliance, útěky z nemocnice, konflikty; Vegetariáni, vegani, bio-matky Proteinová malnutrice (zvláště sirné AMK), nedostatek zinku a selenu, zpomalené hojení, zhoršená imunita, nedostatečné očkování dětí; Svědkové Jehovovi Těžké anémie, prohloubení stupně popálenin, protrahované hojení.

10 Závažné komorbidity Imunosuprimovaní, systémové steroidy; Onkologičtí nemocní; Poruchy koagulace (hemofilie, leidenská mutace); Diabetes mellitus; Poruchy výživy (morbidní obezita, anorexie); Ischemické choroba srdeční, periferní vaskulární nemoc; CHOPN, plicní fibrózy, mukoviscidóza; Onemocnění ledvin.

11 Přednemocniční péče laická Přerušení působení tepelné, chemické či elektrické noxy; Umístění popáleného na bezpečné místo a přivolání ZS. KPCR; Šetrné sejmutí volných oděvů (nestrháváme!), odstranění předmětů, které by mohly způsobit strangulace (prstýnky, řetízky apod.). Překrytí ran čistými hladkými látkami (např. prostěradlem). Tepelný komfort; Popálené plochy lze chladit studenou vodou (o teplotě ne nižší než cca 8 C), na ploše do 5 % povrchu těla, tj. obličej, krk, ruce nebo genitál; Nepoužívat nestandardní krytí ploch (žloutek, jogurt, máslo, sádlo, indulona atp.); Nepodávat nic per os.

12 Odborná nespecializovaná péče Zajištění adekvátní oxygenace a ventilace (intubace: závažné popálení obličeje, dutiny ústní nebo krku, hluboké popáleniny >35% TBSA); Obtížná intubace: koniopunkce. Při podezření na otravu oxidem uhelnatým podáváme 100% kyslík. Žilní (nebo intraoseální) vstup; Analgesie: metodou volby je i.v. aplikace, lze i nazálně, i.m. Ketamin: mg/kg i.v., 3 mg/kg i.m., 5 mg/kg nazálně. Opioidy: morfin, diamorfin, fentanyl, sufenta. Metoxyfluran inhal. Entonox inhal.

13 Odborná nespecializovaná péče Sedace Propofol v infúzi (1-3 mg/kg/min) nebo midazolam (bolus: děti 0.2 mg/kg, dospělí 0.1 mg/kg, geronti 0.05 mg/kg, infúze: 0.2 mg/kg/h). Nutná redukce dávek v šoku. Relaxace NIKDY sukcinyl Rocuronium nebo mivacurium pro crash induction Lze pokračovat po nezbytnou dobu vecuroniem nebo atracuriem

14 Odborná nespecializovaná péče Infúzní terapie: Krystaloidy Preference balancovaných roztoků (isolyte, plasmalyte, ringerfundin) Orientačně dospělí: 10 x % TSBA = rychlost v ml/h Orientačně děti: 10 ml/kg/hod. Brookova formule dospělí: (ml) v prvních 24 hod. = 3 x TBSA (%) x tělesná hmotnost (kg) (polovinu podat v prvních 8-mi hod., zbytek během 16-ti hod.). Děti: (ml) v prvních 24 hod. = 2 x TBSA (%) x tělesná hmotnost (kg) + fyziologická potřeba tekutin (ml/24 hod.) (polovinu podat v prvních 8-mi hod., zbytek během 16-ti hod.). Cave! rychlost podání tekutin je závislá na klinickém stavu!

15 Odborná nespecializovaná péče Ošetření popálených ploch: Puchýře nestrháváme, plochy mechanicky netraumatizujeme. Krytí mastným tylem a sterilní rouškou. U popálenin III. stupně není mastný tyl nutný. Včasné sejmutí šperků a prstenů. Uvolňující nářezy k dekompresi nebo prevenci kompartment syndromu. Provádějí se ze zdravé kůže přes nekrotickou tkáň do nepopálené zdravé partie. Nářez by měl protnout podkoží až k fasciálnímu podkladu. V případě popálenin na krku, které vedou prokazatelně ke strangulaci, provádíme nářez od úhlu mandibuly přes trigonum caroticum do středu klíčku.

16 Triáž přijetí do odborného centra U dospělých > 20 % TBSA II. stupně, 5 % III. stupně, u seniorů > 65 let > 10 % II.; U dětí do 3 let > 5 % TBSA II.A, od 3 až 10 let > 10 % II.A., u 10 až 15letých > 15 % II.; u dětí nad 15 let platí stejná kritéria jako u dospělých; U všech dětí s hlubokými popáleninami preferujeme léčbu v centru; Popálení lokalizováno na obličeji, krku, rukou, nohou nebo genitálu; Popálení dýchacích cest. Intoxikace kouřem indikací k transportu do centra není; Popálenina je součástí dalších závažných komorbidit nebo polytraumat (po vyřešení jiných zranění); Úraz elektrickým proudem spojený s popálením (po vyřešení jiných zranění); Ze specializované péče profitují i radiační popáleniny (onkologie, radiační nehody) a omrzliny.

17

18 Co lze očekávat? 1. Popáleninový šok; 2. Popálení dýchacích cest; 3. Excesívní edém; 4. Traumatizující chirurgickou péči ; 5. Stresový hypermetabolismus; 6. Enormní ztráty tekutin perspirací a sekrecí z ploch (pozitivní H 2 O bilance 2-4 L/den u dospělých); 7. Porušenou termoregulaci.

19 Negativní důsledky excesivního edému na popálené dítě: konverze povrchových popálenin na hluboké rozvinutí kompartment syndromu s nutností escharotomií intrabadominální hypertenze ACS plicní edém- prolongovaná UPV vzestup intraokulárního tlaku

20 Specializovaná péče chirurgická Vzdušné lůžko; Převazy; Fasciotomie, nekrektomie, amputace; Péče o rány, lokální antibiotická terapie; Xenotransplantace, Allotransplantace, Autotransplantace; Terapie jizev (incize, excise, laser); Rekonstrukční a kosmetické operace.

21 Nekrektomie, autotransplantace

22 1 % BSA nekrektomie a autotransplantace: ztráta ml krve (Moran 1988)

23 Anesteziologické výzvy Významná oběhová nestabilita (distributivní, hypovolemický, hemoragický a kardiogenní šok all in one); Difficult airways; Opakované a rozsáhlé krevní ztráty; Koagulopatie; Opakované a četné převody krevních derivátů; Rychlá ztráta tepla; Otáčení nemocného během operace na všechny strany; Značná bolestivost během a po operaci; Věkové extrémy: děti a starci převažují.

24 Resuscitační výzvy Obtížné nalézt místo pro invazívní cévní vstupy, obvykle nelze PEG; Obtížné vyšetřit EKG, TTE, obtížné provedení kardioverzí; Srdeční poškození i u mladých jedinců; Těžká porucha buněčné i humorální imunity; Protrahovaná sepse, multirezistentní kmeny, bariérová opatření; Chirurgické trauma 3x týdně po dobu několika měsíců; Opakovaná prochladnutí nemocného; Hypermetabolismus trvá roky. Dlouhodobá převaha katabolických procesů, dlouhodobá hypoalbuminémie; Obtížné rozhodování o extubaci/dekanylaci;

25 Resuscitační výzvy Multimodální dlouhodobá analgetická léčba, cirkulace analgetik; dlouhodobá sedace, vznik závislosti na opiátech a benzodiazepinech; Svědění; CVVHD: jen citrát nebo prostacyklin; Nelze ECMO; Nemocného ve vzdušném lůžku nelze polohovat; Obtížná hygiena DÚ i těla týdny i měsíce bez koupele; Obtížná rehabilitace; Narušená psychika pacienta; Burn-out personálu; Extrémně drahá péče; Etická dilemata.

26