ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
|
|
- Jana Marešová
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Adresa bydliště... Telefon... Státní příslušnost... Rodinný stav Stupeň mimořádných výhod: ne TP ZTP ZTP/P Rodina-osoby blízké: Příbuzenský vztah k žadateli Ročník narození Telefonní kontakt Společná domácnost se žadatelem ano/ne Osoba, která má být informována v případě náhlé změny zdravotního stavu Adresa Telefon Žadatel je není omezen ve způsobilosti k právním úkonům *) Omezen v rozsahu: Rozsudkem soudu v: č: ze dne: Zákonný zástupce ustanovený rozhodnutím soudu ze dne Bydliště
2 Prohlášení žadatele Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření smlouvy o poskytnutí pečovatelské služby. Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, pro potřeby pečovatelské služby Domova Na Hrádku. V dne Podpis žadatele (zákonného zástupce)
3 Lékařský posudek zdravotního stavu klienta, který žádá o poskytování pečovatelské služby (příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby-vyplní ošetřující lékař žadatele) Bydliště Datum a místo narození Anamnéza ( rodinná, osobní, pracovní) Nezapomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HbsAg): Zdravotní pojišťovna Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti): Alergie Výška cm hmotnost kg Používané ortopedické pomůcky Schopen sám sebe obsloužit ano ne Schopen chůze bez pomoci jiné osoby ano ne Upoután trvale-převážně na lůžko ano ne Pomočuje se trvale, občas, v noci ano ne Je agresivní ano ne Potřebuje lékařské ošetření trvale, občas ano ne Potřebuje zvláštní péči, jakou LÉKAŘSKÝ NÁLEZ (CELKOVÝ)
4 DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu Dne... razítko podpis lékaře Požadované přílohy: výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb. Dne. Podpis lékaře Vyplní lékař poskytovatele sociálních služeb: Vyjádření lékaře poskytovatele sociálních služeb o vhodnosti poskytování pečovatelské služby žadateli: Dne. Podpis lékaře
5 Příloha k žádosti o poskytnutí pečovatelské služby Budu požadovat zajištění těchto úkonů: běžné nákupy a pochůzky, donáška vody např. ze studny, dovoz nebo donáška jídla, pomoc při přípravě jídla a pití, pomoc a podpora při podávání jídla a pití, dovoz vozidlem Domova Na Hrádku, doprovázení dospělých k lékaři, jednoduchý peč. úkon, měření TK, teploty, masáž šíje a zad, kontrola klienta po telefonu, odvoz prádla do prádelny a zpět, praní a žehlení ložního prádla, nácvik sebeobsluhy, pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při použití WC, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při úkonech osobní hygieny, pomoc při základní péči o vlasy a nehty, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu, topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, o velký nákup, např. týdenní nákup.
DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,
VíceSAZEBNÍK úhrad za poskytování pečovatelské služby platný od 15. 10. 2011
SAZEBNÍK úhrad za poskytování pečovatelské služby platný od 15. 10. 2011 A. Úkony pečovatelské služby stanovené vyhláškou 505/2006 Sb., v platném znění. Vyhláška 6 1-a) 1-b) Přehled úkonů Pomoc při zvládání
Víceze dne 15. listopadu 2006,
VYHLÁŠKA MPSV č. 505/2006 Sb. ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Ministerstvo
VíceŽádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143
Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143 ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU M.LÁZNĚ Občanský průkaz číslo:
VícePříloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti u DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) Jméno (křestní) 2. Narozen: Den, měsíc,
VícePracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100
Žádost o sociální službu do Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100
VíceŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v resortu Dřevčický Park
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v resortu Dřevčický Park Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum narození:...místo narození:...věk:... Státní příslušnost:...stav:... Zdravotní pojišťovna:... Adresa trvalého
VíceSmlouva o poskytnutí pečovatelské služby
PEČOVATELSKÁ SLUŽBA KORYČANY Zámecká 457, 768 05 Koryčany Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby ( číslo smlouvy...) Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli 1) Pan (paní)., nar.., bydliště., rodné
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Vyplní ŽADATEL (zákonný zástupce) Kontaktní údaje Datum narození: Telefon: Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa
VíceCENÍK ÚHRAD SOCIÁLNÍCH SLUŽEB (dále jen ceník )
Domov důchodců Meziboří,příspěvková organizace Okružní 104, 435 13 Meziboří IČ:49872516,DIČ:CZ49872516 CENÍK ÚHRAD SOCIÁLNÍCH SLUŽEB (dále jen ceník ) Aktualizováno 01.03.2012 Ceny sociálních služeb jsou
VíceSAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
SAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Pečovatelská služba Kroměříž, o.p.s. Nitranská ul. 4091-2 767 01 Kroměříž IČO: 26940931 tel: 573 341 700 e-mail : prochazkova@pecovat.cz ředitelka : Ing. Michaela Procházková
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby I. Zájemce o službu (jméno a příjmení): Datum narození: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Titul: Kontaktní adresa v případě, že není shodná s adresou trvalého bydliště:
VícePOPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB (3. ZMĚNA R. 2014)
POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB (3. ZMĚNA R. 2014) Obec Chrást zahájila ke dni 1.4.2003 poskytování pečovatelské služby na území obce Chrást vlastními zaměstnanci. V současné době zde pracují
VícePravidla poskytování pečovatelské služby
Pravidla poskytování pečovatelské služby Tato Pravidla poskytování pečovatelské služby (dále jen Pravidla ) upravují blíže poskytování sociální služby pečovatelská služba a doplňují pravidla uvedená ve
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,
Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova
VíceŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby
Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, 566 01 Vysoké Mýto tel: 465 424 306, 465 423 705, 777 755 276 ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé
VíceŽádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun
Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, 563 01 Lanškroun Den přijetí žádosti (vyplní pracovník): 1. Žadatel:.... příjmení jméno titul 2. Narozen:.... den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: telefonní
VíceSmlouva o poskytnutí pečovatelské služby Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i
Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1. Pan(í)..,nar.., bytem. (dále jen klient ) a 2. Město Lom se sídlem MěÚ, nám. Republiky 13, 435 11 Lom, IČO
VícePODROBNÝ CENÍK SLUŽEB DOMOVA SV. MIKULÁŠE V LUDGEŘOVICÍCH
PODROBNÝ CENÍK SLUŽEB DOMOVA SV. MIKULÁŠE V LUDGEŘOVICÍCH I. Název služby Charakteristika Cena Poskytnutí ubytování - ubytování - úklid - praní a drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení - žehlení
VíceDům s pečovatelskou službou
Dům s pečovatelskou službou Zpráva o hospodaření za rok 2013 Základní údaje Dům s pečovatelskou službou Senior byl zřízen Městským zastupitelstvem Říčany k plnění svého sociálního programu jako samostatný
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.
Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:
VícePopis realizace sociální služby
Popis realizace sociální služby Město Stříbro, Masarykovo nám. 1, 349 01 Stříbro Pečovatelská služba Stříbro Třešňová 1439 349 01 Stříbro IČO 00260177 www.mustribro.cz (dále jen Poskytovatel) (uvedené
VíceŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB
NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:
VíceŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice
ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceŽádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba
Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM* CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ* *Hodící se zaškrtněte Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.:
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ KLIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY
ŽADATEL Kdo převezme péči o klienta po jeho propuštění NEJBLIŽŠÍ OSOBA ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ KLIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Zdravotní pojišťovna: Příspěvek na
VíceVÝROČNÍ ZPRÁVA 2015 Vypracoval: Kaňáková Iveta, DiS. 12. února 2016
VÝROČNÍ ZPRÁVA 2015 Vypracoval: Kaňáková Iveta, DiS. 12. února 2016 Obsah: 1. Základní údaje organizace...... 3 2. Personální zajištění 4 3. Veřejný závazek.. 7 4. Poskytované úkony a úhrady za pečovatelskou
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální
VíceKATALOG KOMPENZAČNÍCH POMŮCEK Pečovatelská služba města Vratimova
KATALOG KOMPENZAČNÍCH POMŮCEK Pečovatelská služba města Vratimova Odpovědná osoba: Iveta Kaňáková, DiS. sociální pracovnice koordinátor pečovatelské služby Kontaktní údaje: Mobil: 607 225 927 Pevná linka:
VíceVÝROČNÍ ZPRÁVA 2011. Středisko pečovatelské služby Jeseník, Středisko pečovatelské služby Jeseník příssěvková organizace. Výroční zpráva.
Středisko pečovatelské služby Jeseník, příspěvková organizace Středisko pečovatelské služby Jeseník příssěvková organizace Výroční zpráva VÝROČNÍ ZPRÁVA 2011 Obsah: 1. Úvodní slovo 2. Představení organizace
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY ( 49 Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách v platném znění) Mirovická 19/1027, 182 00 Praha 8, Tel. 284 001 711, www.ddkobylisy.cz Zřizovatel:
VícePravidla poskytování jednotlivých úkonů pečovatelské služby.
Agentura domácí péče ČČK ALICE České Budějovice PEČOVATELSKÁ SLUŽBA Pravidla poskytování jednotlivých úkonů pečovatelské služby. Všechny uvedené úkony jsou poskytovány v domácnosti klienta. Rozsah poskytovaných
VíceŽádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:
VíceVNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PEČOVATELSKÁ SLUŽBA Straškov - Vodochody
VNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PEČOVATELSKÁ SLUŽBA Straškov - Vodochody Čl. I Poslání, cíl a cílová skupina uživatelů (1) Poslání Posláním pečovatelské služby je usilovat o zlepšení kvality
VíceSLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory
Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.
Víceč... Paní / panem:...datum narození:... Bytem v...ulice...č.p... dále jen Uživatel
Smlouva o poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem č.... Poskytovatel: Oblastní spolek Českého červeného kříže v Teplicích zastoupený ředitelkou Bc. Alexandrou Svobodovou Adresa: 415 01
VíceSmlouva č. o poskytnutí služby sociální péče
Smlouva č. o poskytnutí služby sociální péče Pan/í narozen/a dne bydlištěm (v textu této smlouvy dále jen Uživatel ) Zastoupen/á:... a Charita Svaté rodiny Nový Hrozenkov Nový Hrozenkov 124, IČO: 48773514,
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:
VíceŽádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:
VíceObec Smidary. Loučná Hora 69, 503 53 Smidary IČ 00269549; Tel.: 495 496 101/134. Popis realizace pečovatelské služby
1. Název a místo zařízení Obec Smidary Loučná Hora 69 503 53 Smidary Obec Smidary Popis realizace pečovatelské služby 2. Druhy poskytovaných sociálních služeb Pečovatelská služba ( 40 ZSS) poskytovaná
VíceDatum zpět vzetí žádosti:
Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:
VíceŽádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1
Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VícePečovatelská služba Města Lomnice nad Popelkou
Pečovatelská služba Města Lomnice nad Popelkou Obránců míru 1188, 512 51 Lomnice nad Popelkou Telefon : 481 671 962 e- mail : p. sluzba@mu-lomnice.cz, ps.lomnice@seznam.cz www.lomnicenadpopelkou.cz výroční
VíceSLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETEZDA Komorní Lhotka Domov pro osoby se zdravotním postižením
Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETEZDA Komorní Lhotka, Komorní Lhotka č. 68, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 239, e-mail: betezda@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti. 1. ŽADATEL....
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo
VícePRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
Sociální služby města Mimoň příspěvková organizace Pečovatelská služba Pražská 273/I, 471 24 Mimoň e-mail: dumduch.mimon@volny.cz, tel.: 487 864 669, 487 864 712, fax. 487 864 669 S m ě r n i c e PRAVIDLA
VícePEČOVATELSKÁ SLUŽBA OKŘÍŠKY
Městys Okříšky, Jihlavská 1, 675 21 Okříšky PEČOVATELSKÁ SLUŽBA OKŘÍŠKY PODROBNÝ POPIS ÚKONŮ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY 1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu 1.1. Pomoc a podpora při podávání
VíceSmlouva o poskytování sociálních služeb (dále jen smlouva ) Služba domov se zvláštním režimem
Příloha č. 1 Domov pro seniory Kociánka, příspěvková organizace Kociánka 1/8, 612 00 Brno Smlouva o poskytování sociálních služeb (dále jen smlouva ) Služba domov se zvláštním režimem uzavřená mezi následujícími
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice
V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice
VíceŽádost o poskytování pečovatelské služby
Pečovatelská služba Ronov nad Doubravou Chittussiho nám. 150 IČ: 00270822 Tel.: 469 690 201 Mobil: 608 725 113 E-mail: psronov@seznam.cz www.ronovnd.cz/mesto/dps/ Žádost o poskytování pečovatelské služby
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně
Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob
VíceŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:
VíceŽádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby
o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby I. Žadatel Datum narození: II. Předmět žádosti Žádám o zavedení odlehčovací pobytové služby v termínu od do. III. Osoby, které mají být kontaktovány
VíceŽádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních - pečovatelských služeb
Pečovatelská služba Dolní Dobrouč Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních - pečovatelských služeb jméno a příjmení... datum narození... bydliště... PSČ... rodinný stav... st. příslušnost...
VíceDomov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.
Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí
VíceVýroční zpráva za rok 2008 Zpracovala: Ing. Ivana Podlešáková, Bc. Hana Skořepová
Sociální služby města Rychnov n.kn.,o.p.s., Na Drahách 1595, Rychnov n.kněžnou, IČO 274 67 686 Výroční zpráva za rok 2008 Zpracovala: Ing. Ivana Podlešáková, Bc. Hana Skořepová 2008 1 Obsah: 1. Poslání
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..
VíceNÁZEV POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: MÍSTO ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: Popis realizace poskytování sociální služby
NÁZEV ŽADATELE: DRUH POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: NÁZEV POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: MÍSTO ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: Generace Brno s.r.o. Terénní služba Pečovatelská služba Kuldova 3, Brno Popis realizace
VíceCENÍK BYDLENÍ K-PAX. (služba chráněné bydlení dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb.)
CENÍK BYDLENÍ K-PAX (služba chráněné bydlení dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb.) Příloha ke smlouvě č. 1 Tato směrnice stanoví výši úhrad za poskytování služby: Úhrada za péči: Činnosti za
VícePříloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.
VíceZÁKLADNÍ ÚKONY. Město Přeštice. SAZEBNÍK ÚKONŮ Pečovatelské služby Přeštice. Platný od ÚKONY POPIS ÚHRADY. Základní sociální poradenství
Město Přeštice Pečovatelská služba Přeštice, organizační složka města, Masarykovo nám. 107, 334 01 Přeštice, IČ: 00257125 SAZEBNÍK ÚKONŮ Pečovatelské služby Přeštice Platný od 1. 3. 2019 Schválen Radou
VíceMANUÁL Pro vykazování indikátorů v sociálních službách pro potřeby komunitního plánování ORP Roudnice nad Labem
MANUÁL Pro vykazování indikátorů v sociálních službách pro potřeby komunitního plánování ORP Roudnice nad Labem ÚČEL Manuál pro vykazování indikátorů v sociálních službách byl vytvořen s cílem sjednotit
VíceŽádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243
Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -
VíceFormulář A. Popis realizace poskytování sociální služby
Název žadatele: Služby obce Blatnice, příspěvková organizace Druh poskytované služby: pečovatelská služba Název a místo poskytované služby: Služby obce Blatnice, Dům s pečovatelskou službou, Blatnice pod
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:........ Nar..... Trvalé bydliště:... Telefon: Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou
VíceŽádost o přijetí do domova pro seniory
Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceVážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceŽádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.
Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:
VíceŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní
Více1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu
PODROBNÝ POPIS ÚKONŮ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Lázně Libverda 1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu 1.1. Pomoc a podpora při podávání jídla a pití Úkon obnáší nakrájení stravy na sousta, ohřátí
VíceMěsto Adamov Městský úřad v Adamově Pod Horkou 2 679 04 Adamov Provozní řád Pečovatelské služby města Adamova
Město Adamov Městský úřad v Adamově Pod Horkou 2 679 04 Adamov Provozní řád Pečovatelské služby města Adamova vnitřní předpis č. 3/2012 Článek 1 Základní údaje 1.1. Pečovatelská služba města Adamova je
VíceMěsto Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371
Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou
VíceVnitřní pravidla pro poskytování pečovatelské služby. A) Popis rozsahu základních činností
Vnitřní pravidla pro poskytování pečovatelské služby A) Popis rozsahu základních činností Rozsah základních činností pečovatelské služby je dán platnou legislativou zákonem č. 108/2006Sb., Sb., o sociálních
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceV n i t ř n í p r a v i d l a
Městský ústav sociálních služeb Klatovy, příspěvková organizace vydává V n i t ř n í p r a v i d l a D o m o v a p r o s e n i o r y v Klatovech, Podhůrecká 815/III platná od 1.7.2015 Článek 1 Vnitřní
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceDomov se zvláštním režimem
Domov se zvláštním režimem Poslání: Posláním Domova se zvláštním režimem v Dolní Moravici, Diakonie ČCE - střediska v Rýmařově je poskytnout zázemí a celoroční pobyt, péči a podporu v každodenních činnostech,
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec
Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 0044 53 55 www.charitamoravec.cz Den podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové
VíceMG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.
ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní
VíceNÁVRH SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V DOMOVĚ PRO SENIORY
NÁVRH SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V DOMOVĚ PRO SENIORY UZAVÍRAJÍ: POSKYTOVATEL: Domov pro seniory, tř. T. G. Masaryka 272, 388 01Blatná, IČ:00668109 www.domovblatna.cz (v textu této smlouvy
VícePRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
SENIOR Otrokovice, příspěvková organizace K. Čapka 1615, 765 02 Otrokovice PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Tento dokument je zpracován pro příspěvkovou organizaci SENIOR Otrokovice Vypracoval:
VíceVZOR SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Č. /2015
S centrum Hodonín, p. o., Na Pískách 4037/11, Hodonín VZOR SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Č. /2015 Pan/Paní: trvale bytem: datum narození: zastoupen: (dále jen uživatel) na základě plné moci/rozhodnutí
VíceŽádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:
Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní
Více3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní
VíceŽádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)
VícePEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466
PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 Zřizovatelem pečovatelské služby je Město Varnsdorf. Pečovatelská služba je poskytovaná v souladu se zákonem č. 108/2006
VíceSmlouva o poskytování sociální služby č.
Smlouva o poskytování sociální služby č. Poskytovatel: Domov Na Zámku Lysá nad Labem, p. o. Zámek 1/21 289 22 Lysá nad Labem IČO: 49534963 Zastoupený ředitelem Mgr. Jiřím Hendrichem dále jen poskytovatel
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..
Více