Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ

Transkript

1 Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU M.LÁZNĚ Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti (podací razítko) Rod.čís.: 1. Žadatel: příjmení (popř. rodné jméno) jméno křestní 2. Narozen(a): den, měsíc, rok místo 3. Bydliště: Telefon:. 4. Státní příslušnost:. národnost: 5. Rodinný stav: svobodný(á), ženatý, vdaná, rozvedený(á), rozloučený(á), ovdovělý (á), žije s druhem, družkou *) 6. Důchod: druh: Příspěvek na péči: ano - ne měsíčně Kč.. měsíčně Kč: 7. Jiný příjem žadatele (z pozemku, budov, ) Jaký.. měsíčně Kč.. od koho 8. Žadatel bydlí ve vlastním domě - vlastním bytě - v podnájmu - u příbuzných - v naturálním bytě - s rodinou - osaměle *) počet obývaných místností 9. V péči praktického lékaře - u koho Adresa, telefon: 10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v domě s pečovatelskou službou: *) Nehodící se škrtněte

2 11. Zavedena pečovatelská služba ANO - NE, jaké úkony: 12. Jména rodičů, i když zemřeli: Otec jméno a příjmení rok narození je-li naživu, jeho bydliště Matka.. jméno a příjmení rok narození je-li naživu, jeho bydliště 13. Jméno a příjmení manžela/ky, a to v případě, že zemřel/a nebo manželství bylo rozvedeno U manželky uveďte též její rodné jméno. 14. Osoby žijící ve společné domácnosti: Příbuzenský Jméno a příjmení poměr k žadateli Rok narození Stav Adresa, telefon (uveďte více možností telefonického spojení - zaměstnání, mobil) 15. Osoby žijící mimo společnou domácnost: Příbuzenský Jméno a příjmení poměr k žadateli Rok narození Stav Adresa, telefon (uveďte více možností telefonického spojení - zaměstnání, mobil) 16. Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele?

3 17. Jméno, adresa a telefon zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům: Rozhodnutí soudu v Ze dne... č.j. 18. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele,bude-li do Domu s pečovatelskou službou přijat? Jméno a přesná adresa: Telefon: 19. Jméno a adresa osoby (instituce), která má vypravit pohřeb: telefon: Ke zvláštním přáním a způsobu pohřbení je možno přihlížet pokud bude postaráno o úhradu. 20. Pořídil žadatel závěť? ANO - NE U koho je v úschově? Jméno a přesná adresa: 21. Byl žadatel již dříve umístěn v některém zařízení? ANO - NE Ve kterém:..od.do od.do Proč ze zařízení odešel (byl propuštěn)? 22. Ve kterém sociálních zařízení by si žadatel přál být umístěn? 23. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění ze zařízení. Souhlasím, aby zdravotnické zařízení poskytlo z mé zdravotní dokumentace údaje o mém zdravotním stavu organizaci Domov pro seniory a dům s pečovatelskou službou Mariánské Lázně pro účely probíhajícího řízení ve věci přijetí do Domu s s pečovatelskou službou v Mariánských Lázních. Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jehoo zákonného zástupce (u (u zákonného zástupce zástupce uveďte uveďte jeho jeho adresu) adresu) V.. dne

4 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele Občanský průkaz žadatele o umístění do Domu s pečovat. službou v Mar.Lázních číslo série Rodné číslo žadatele 1. Žadatel příjmení (u žen též rodné jméno) jméno narozen den, měsíc, rok místo bydliště místo ulice číslo okres pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav (popř. prjevy narušující kolietivní soužití): 5. Diagnóza (česky) a) hlavní Statistická značka hlavní choroby b) ostatní choroby nebo chorobné stavy podle mezinárodního seznamu 6. Přílohy a) popis rtg snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulóznu; b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby - na návrh ošetřujícího lékaře - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, laboratorních vyšetření a pod.

5 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE*) Je upoután trvale - převážně *) na lůžko ANO NE*) Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE*) Pomočuje se trvale ANO NE*) občas ANO NE*) v noci ANO NE*) Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE*) občas ANO NE*) Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ např. plicního, neurologického, ANO NE*) psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. *) Potřebuje zvláštní péči - jakou. 8. Jiné údaje: dne podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka) razítko ZZ 9. Vyjádření lékaře o vhodnosti umístění žadatele do Domu s pečovatelskou službou v M. Lázních dne podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)