MEDICÍNA KATASTROF. èítanka pøekladù z odborné literatury. Ing. Vlasta Neklapilová Doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc.

Transkript

1 MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury Ing. Vlasta Neklapilová Doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc. Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpoètem ÈR.

2

3 Vážené čtenářky, vážení čtenáři, dostává se vám do rukou ojedinělá publikace, která je jedním z výstupů projektu Podpora spolupráce a vytvoření sítě partnerů mezi institucemi terciálního vzdělávání, VaV pracovišti a veřejným sektorem v oblasti urgentní medicíny, medicíny katastrof a hromadných neštěstí ( MED-KA-NET ), registrační číslo: CZ.1.07/2.4.00/ , který v letech realizovala Ostravská univerzita. Obsah publikace tvoří překlady vybraných odborných článků, které zpracovávají specifická témata hromadných neštěstí a katastrof. Čítanka je určena primárně studentům oborů Zdravotnický záchranář, Společenská patologie a logistika terénních rizikových situací a Všeobecné lékařství. Záměrem řešitelského týmu bylo předložit studentům text, který by rozšířil jejich odborné znalosti o zkušenosti ze zahraničních pracovišť a zároveň poskytoval informace o takových typech mimořádných událostí, se kterými se v České republice zatím nesetkáváme. Výběr odborných článků vhodných pro záměr publikace procházel několika oponenturami a byl předmětem mnoha odborných diskusí. Konečným kritériem pro volbu jednotlivých témat byla závažnost mimořádné události a způsob jejího zvládnutí. V publikaci najdete články, které shrnují zkušenosti zahraničních odborných týmů při zvládání situací hromadného neštěstí, ale také například případy průmyslových havárií, požárů, bombových útoků a teroristických činů. V tomto smyslu může být text inspirativní pro všechny profesionály Integrovaného záchranného systému, kteří se účastní záchranných akcí v terénu. Řešitelka projektu PhDr. Ivana Fialová MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 3

4 Pøedmluva Vinice je chráněna díky strachu zlodějů! (albánské přísloví) Stále více lidí po celém světě je ohrožováno katastrofami. Drastickým dokladem bylo zničující zemětřesení na Haiti a záplavy v Pákistánu v roce Jako faktory ovlivňující tento trend lze uvést nárůst obyvatelstva Země, komplexní dopady globalizace, války, klimatické změny a narůstající chudoba. Zvláště rozvojové a nově industrializované země si často nedovedou poradit s problémy, které náhle přicházející katastrofa přináší. Aby se omezily zbytečné ztráty na životech a poškození zdraví postiženého obyvatelstva, je často potřebná pomoc mezinárodního společenství. Pomoc musí být poskytována vhodným způsobem a účinně, proto by měli záchranné týmy pracovat podle jednotných mezinárodních standard. Potíže nastávají zvláště při koordinaci záchranných prací a týkají se také kompetencí záchranářů. Tyto problémy by měly být vyřešeny jednotně na nejvyšší úrovni. Ing. Vlasta Neklapilová, která je také členem-korespondentem Německé společnosti medicíny katastrof, se v problematice medicíny katastrof dobře orientuje, podílí se na spolupráci ve střední Evropě a zasloužila se o výměnu informací v oblasti vědy a výuky tohoto oboru. Díky tomu se jí podařilo sestavit a přeložit do českého jazyka velmi zajímavý výběr z mezinárodní odborné literatury v oblasti medicíny katastrof pod názvem Medicína katastrof. Čítanka z odborné literatury. Tato publikace zvyšuje povědomí o tom, že všichni musíme být neustále připraveni na možnou katastrofu. Je třeba si také uvědomit, že je důležité se z minulých katastrof poučit, po každé katastrofě tak získáváme nový pohled na tuto problematiku a můžeme zlepšit odolnost společnosti vůči těmto hrozbám. Takto se mohli začít vyvíjet savci i náš živočišný druh, člověk, po největší katastrofě před 65 miliony let, kdy na poloostrov Yucatan v Mexiku dopadl asteroid o průměru 10 km rychlostí 20 km/s. Výbušná síla byla pětimiliardovým násobkem síly výbuchu atomové bomby v Hirošimě. Následkem klimatických změn po tomto obřím výbuchu vyhynuli dinosauři a všichni živočichové s hmotností nad 20 kg. Místo nich se vytvořily podmínky pro evoluci savců a lidstva. Tato čítanka je určena hlavně studentům medicíny a také studentům bakalářských kursů urgentní medicíny. Může však být prospěšná také pro krizové managery a vedoucí pracovníky, odpovědné za zvládání následků katastrof, kteří zde najdou odpovědi na mnohé palčivé problémy. Prof. Dr. med. Dr.h.c. Bernd Domres Präsident Deutsches Institut Katastrophenmedizin Tübingen (president Německého institutu medicíny katastrof v Tübingen) 4

5 Úvod do medicíny katastrof Úvod do medicíny katastrof Souhrn Medicína katastrof původně založená na vojenském lékařství a urgentní medicíně je mladá odnož velmi starého odvětví medicíny. Dotýká se různých disciplín v rámci medicíny i z dalších oblastí. Tento obor je zkoumán na akademické i postgraduální úrovni na mnoha univerzitách v Evropě. První katedra medicíny katastrof byla ustavena ve švédském Linköpingu, druhá v Amsterodamu v Nizozemí. Stručně jsou diskutovány některé aspekty specificky orientované na Evropu. Ošetření velkého počtu obětí za chaotických podmínek vytváří problémy, se kterými se zdravotníci v každodenní praxi nesetkávají. Je iluzí věřit, že tyto problémy mohou být řešeny improvizovaně. Pokud jsou však učiněna vhodná opatření, lze dosáhnout výsledků na úrovni dnešní standardní lékařské péče. Tento komplex lékařských a zdravotně-organizačních postupů prováděných v případě katastrofy je znám jako medicína katastrof. Tento termín zahrnuje celou šíři lékařské péče od místa katastrofy až po nemocniční lůžko. /1/ Aspekty tohoto odvětví lékařské vědy jsou stručně diskutovány v tomto článku. Definice, klasifikace a zhodnocení katastrof Katastrofa může být definována jako destruktivní událost postihující takové množství lidí, že vzniká diskrepance mezi počtem postižených a ošetřovací kapacitou. /2/ Podobná událost bez lidských obětí, která tuto diskrepanci nezpůsobuje, by měla být označena jako nehoda. Aby bylo možno klasifikovat katastrofy a vyhodnotit jejich závažnost, byla vytvořena škála závažnosti katastrof (Disaster Severity Scale). /3/ Je založena na zhodnocení účinku katastrofy na přilehlý region, příčiny katastrofy a doby jejího působení, velikosti postiženého území, počtu obětí, povahy jejich zranění a množství času potřebného pro záchranné práce. Tato stupnice má svůj význam pro retrospektivní výzkum, není příliš platná v okamžiku katastrofy pro rychlou, odpovídající a účinnou odezvu. To je důvod zavedení indexu lékařské závažnosti, který umožňuje zhodnotit rozsah katastrofy okamžitě. /4/ Pouze praktická zkušenost může ukázat, zda všechny typy katastrof mohou být tímto způsobem indexovány s odpovídajícím výsledkem. Epidemiologie Většina typů katastrof způsobuje zranění, která vyžadují chirurgické ošetření. To vysvětluje značnou potřebu chirurgů a anesteziologů při katastrofě. Oběti při některých typech katastrof vyžadují dále ošetření internistou, plicním specialistou, specialistou pro radioaktivní postižení a všeobecným lékařem. MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 5

6 Úvod do medicíny katastrof Nejčastěji se vyskytující přírodní katastrofy jsou zemětřesení a hladomory, dále záplavy, tornáda, vulkanické erupce a sesuvy půdy. /5/ Zemětřesení a vulkanické erupce se vyskytují v tektonicky nestabilních oblastech, záplavy v nízko položených deltách řek a tornáda v oblastech se specifickými meteorologickými podmínkami. Určité typy katastrof způsobených lidskou činností (man-made disasters) jsou spojeny s určitými geografickými oblastmi, aniž by to bylo vysvětlitelné v termínech různého stupně industrializace. Například počet smrtelných dopravních nehod v USA, vysoce industrializované zemi, je nižší než ve mnoha evropských zemích. Během posledních 25 let se silniční a letecká doprava v mnoha zemích více než zdvojnásobila, chemický a další průmysl se značně rozrostl a počet občanských válek ve světě, jak se zdá, také stále vzrůstá. Pravděpodobnost vzniku katastrof je proto mnohem vyšší, stejnou měrou vzrůstá množství organizačních a technických opatření k jejich prevenci. Zda je jim věnována dostatečná pozornost, je však sporné, když si uvědomíme velký počet katastrof a jejich obětí v tomto období. Riziko výskytu katastrofy je možno omezit technologickými a organizačními prostředky. /6/ V minulých letech bylo mnoho lidských životů zachráněno evakuací řady čínských měst na základě správných krátkodobých seismologických předpovědí zemětřesení. V Kalifornii je prováděn rozsáhlý výzkum možností dlouhodobé předpovědi zemětřesení. Dalším příkladem prevence jsou výstrahy před výskytem tornáda v prérijních provinciích Kanady, hurikánová varování na jihovýchodě USA a hlídky na hrázích v Nizozemí při vichřicích. Záchranné složky Záchranné akce během katastrofy jsou organizovány na místní, regionální a celostátní úrovni /2/. Na další úrovni je pak mezinárodní pomoc. Všeobecně, složky na místní úrovni aktivní při odezvě na katastrofu jsou policie, hasiči, zdravotní záchranná služba, nemocnice, a kompetentní pracovníci letišť a přístavů, železnice a velkých průmyslových podniků. Tytéž složky pracují na regionální úrovni, na celostátní úrovni působí koordinující organizace jako Červený kříž, policie ČR, civilní ochrana (ochrana obyvatelstva), Ministerstvo zdravotnictví ČR, Armáda ČR a také sdělovací prostředky. Účelem práce systému ochrany obyvatelstva jsou aktivity při branné pohotovosti státu, ale lze její činnosti využít i v době míru při velké katastrofě. Existují také mezinárodní záchranné organizace, jako je Mezinárodní organizace civilní ochrany, Odbor humanitárních záležitostí OSN, Mezinárodní výbor Červeného kříže, Světová zdravotnická organizace, případně i Interpol. Mezinárodní organizace mohou pouze nabídnout formu pomoci při chronických situacích. Za okamžitou pomoc jsou zodpovědné místní a regio- 6

7 Úvod do medicíny katastrof nální záchranné složky. Příkladem specifické záchranné organizace v případě katastrofy je Červený kříž, který nabízí své služby na místní, regionální, celostátní a mezinárodní úrovni. Tato organizace se skládá z tisíců nadšených pomocníků, kteří mají kurs první pomoci, ale nemají klinické zkušenosti, bohužel právě v dnešní době, kdy se moderní traumatologie rozvíjí jako zvláštní specializace. Profesionální zdravotnická záchranná služba umístěná co nejblíže u zraněných vytváří nejlepší šanci na přežití. Neodborné ošetření na místě katastrofy s následnou nutně traumatickou cestou do nemocnice nepříznivě ovlivňuje prognózu poraněného. Proto je lépe přivézt profesionální pomoc z nemocnice ke zraněnému, než jej okamžitě transportovat do nemocnice. To je důvodem, proč v mnoha zemích již pracují tzv. záchranné týmy a v dalších zemích jsou zakládány. Tyto týmy určené pro řešení komplikovaných a specifických nehod a katastrof jsou obvykle složeny z jednoho nebo více specialistů a jedné sestry a jejich účelem je poskytovat odbornou lékařskou péči v případě složitějších havárií. /7/ Počet postižených, kteří mohou být v určitém čase ošetřeni podle současných lékařských standardů na místě katastrofy, je znám jako lékařská záchranná kapacita (MRC Medical Rescue Capacity). Tato kapacita závisí mnohem více na odbornosti záchranných pracovníků než na jejich počtu v případě, že absolvovali pouze kurs první pomoci, avšak právě tito záchranáři bývají často vysíláni úřady na místo neštěstí. Lidské chování během katastrofy Chování lidí během katastrofy bylo obsáhle zkoumáno /5/. Z širšího pohledu lze říci, že většina postižených na místě katastrofy trpí katastrofickým syndromem, který je charakterizován apatií, pasivitou nebo bezcílnou aktivitou. Na místo neštěstí spěchají lidé z blízkého okolí a následuje období hyperaktivity s velmi malým efektem. Toto chování je nazváno opačný katastrofický syndrom. Jsou vypracovávány studie rozvíjející psychologické přístupy ke zvládnutí paniky /8/ a rozšiřování poplašných zpráv po katastrofě. Určité postupy lze také definovat pro chování při evakuaci. Posttraumatické stresové potíže se mohou objevit mezi postiženými i mezi záchrannými pracovníky, např. (pozdní) postkatastrofický efekt. /9/ Třídění: klasifikace raněných Katastrofy jsou charakterizovány nedostatkem (odborného) personálu, materiálu a také času. Aby bylo možno ošetřit co nejvíce obětí co nejlepším způsobem v co nejkratším čase, je nutno provést klasifikaci postižených podle vážnosti utrpěného zranění. Tato klasifikace, také známá jako třídění (triage), musí být k dobru pacienta a zároveň musí být v souladu s organizací záchran- MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 7

8 Úvod do medicíny katastrof ných činností. Třídění je založeno na klinickém náhledu na momentální a očekávaný stav raněného, jinými slovy na klinických příznacích. Je známo, že třídění pacientů se zraněními vyžadujícími chirurgickou péči nejlépe zvládne nejstarší, a tedy nejzkušenější chirurg, přesto taková expertiza zůstává vysoce problematická. Byly vytvořeny různé systémy třídění raněných, některé z nich byly užívány desítky let. Červený kříž používá například jiný systém než Civilní ochrana, a tento je opět odlišný od systému používaného armádou. Primárně však jsou všechny tyto systémy založeny na klasifikaci podle jednotlivých orgánových systémů, které byly poraněny. Třídění v nemocnici musí být vytvořeno primárně k lékařské organizaci. Obecně se používají tři nebo čtyři klasifikace ve všech formách třídění, kde třídicí skupina I obvykle znamená nejvážnější poranění a skupina III lehká zranění. Aby se překonalo používání různých systémů třídění v řetězci lékařské péče, měla by být přijata jednotná metodologie třídění raněných a jednotný systém lékařských záznamů. Jelikož skrytá zranění nemusí být bezprostředně zřejmá a mohou se projevit až po určitém čase kdekoli v řetězci lékařské péče, je v této situaci potřebná nová klasifikace. Proto je velmi důležité opakovat třídění raněných během tohoto řetězce, aby skrytá zranění mohla být včas podchycena a celkový zdravotní stav přehodnocen. Transport a distribuce postižených /10/ Transport zraněných do nemocnice obvykle provádí místní nebo regionální záchranná služba koordinovaná operačním střediskem záchranné služby. Při katastrofě mohou být dublovány ambulancemi Červeného kříže nebo dalších záchranných organizací. Je účelné, aby některé z ambulancí na místě katastrofy sloužily jako místo první pomoci a jako řídicí a komunikační stanoviště. Každé operační středisko záchranné služby by mělo mít také přístup k plánu distribuce raněných pro případ katastrofy, který zohledňuje ošetřovací kapacitu nemocnic (viz níže). Nemocnice nejbližší k místu katastrofy musí mít menší podíl, protože bude přetížena raněnými, kteří jsou ještě schopni chůze. Je nutno poznamenat, že transport představuje další zátěž zvláště pro těžce nemocné nebo vážně zraněné pacienty. Počet pacientů, které je možno transportovat za jednotku času při dodržení současných zdravotnických standardů, představuje zdravotnickou transportní kapacitu. Evakuace /1, 6/ Evakuace přeživších a ohrožených osob je součástí celkového krizového plánu pro případ katastrofy. Evakuaci lze rozdělit do 4 etap: varování, odjezd, 8

9 Úvod do medicíny katastrof ubytování, návrat. Úřady jsou v širokém rozsahu zodpovědné za nutnou organizaci. Zdravotní opatření se soustřeďují na preventivní hygienu v místě soustředění mnoha osob, jako jsou kempy nebo provizorní ubytovny. Nemocnice v případě katastrofy /11/ Nemocnice je komplex, ve kterém rutinní postupy hrají dominantní roli. Pokud počet pacientů převyšuje kapacitu dané nemocnice, může nastat chaos, pokud nemocnice urychleně nepřejde na krizový provoz. Tento provoz umožňuje příjem a ošetření mnoha pacientů v krátkém časovém období. Lze to uskutečnit pouze odložením méně vážných případů a zjednodušením a standardizováním ošetření (viz níže). Počet pacientů, které lze přijmout a ošetřit podle současných lékařských standardů za jednotku času, není závislý na počtu lůžek, což bylo dosud bráno jako kritérium, ale na ošetřovací kapacitě nemocnice. Pro pacienty, kteří potřebují chirurgické ošetření, závisí tato kapacita více na dostupném počtu chirurgů, anesteziologů a sálových sester, pro oběti otrav a epidemií zase na počtu internistů, toxikologů a plicních specialistů. Krizový provoz v nemocnici spočívá nejprve v alarmování jednotlivých oddělení na principu sněhové koule, každý je zodpovědný za alarmování dalšího /12/, pak je nutno udělat přípravná opatření, jako je vyklizení prostor pro příjem, pro propouštění pacientů, uskladnění zdravotnického materiálu atd., také organizování dopravy uvnitř i v okolí nemocničních prostor. Řetězec lékařské péče Lékařská organizace při katastrofách může být rozčleněna na tři, více či méně uzavřené organizační systémy: - lékařská péče na místě neštěstí, - transport a distribuce raněných do okolních nemocnic a mezi nimi, - lékařská péče v nemocnici. Podél tohoto řetězce lékařské péče od místa katastrofy k nemocničnímu lůžku je raněný ošetřován a pod lékařským dohledem. Každý z uvedených systémů má svou kapacitu, danou personálně, materiálně a metodologicky. Abychom se vyvarovali stagnace v tomto řetězci, je nutná synchronizace kapacit jednotlivých systémů, které by měly být srovnatelné. Může např. nastat situace, kdy bude k dispozici značná kapacita lékařské péče na místě katastrofy, avšak nízká kapacita zdravotnického transportu, daná nedostatkem ambulancí. Pak tato nízká transportní kapacita je určující pro funkci celého řetězce. Tedy nejmenší kapacita určuje kapacitu celého řetězce. MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 9

10 Úvod do medicíny katastrof Chirurgie a anestezie během katastrofy Je důležité, aby raněný dle typu poranění byl ošetřen ve správnou dobu. Postižení zařazení do třídicí skupiny I by měli být stabilizováni během zlaté hodiny, u postižených skupiny II je nutná odpovídající první pomoc během 4-6 hodin. Hromadné ošetření raněných vyžaduje začlenění určitých principů. Za prvé, musí se použít jednotný systém třídění raněných, který je znám všem zúčastněným v řetězci lékařské péče. Za druhé, diagnostické a terapeutické úkony, které nejsou přímo zaměřeny na záchranu života, jako např. rtg vyšetření nebo uzavření ran, musí být odloženy nebo zjednodušeny. Za třetí, je nutná standardizace ošetření, např. vzhledem k roztokům, transfuzím a antibiotikům /13/. Pokud každý doktor a sestra pracující v záchranném řetězci vědí, jaké třídění, standardizace a zjednodušení ošetření jsou použity, je sníženo množství nutných předávaných informací a redukuje se riziko zbytečného opakování. Tento přístup byl úspěšně použit během války o Falklandy /14/. Pro anestezii a analgezii jsou použity tytéž principy. Analgezie závisí více na okolnostech: zda je pacient ještě na místě katastrofy, zda je transportován, nebo už přijat v nemocnici. Analgezie na místě katastrofy je kontraindikována pro pacienty s úrazem hlavy, hrudníku nebo břicha a je přípustná pouze pro úrazy končetin. Podávání ústy, subkutánně nebo intramuskulárně znamená delší dobu absorpce, pokud je pacient v šoku, proto se dává přednost intravenóznímu podávání. Transport raněného na krátkou vzdálenost vyžaduje podání krátkodobě působícího analgetika, zatímco transport na delší vzdálenost znamená zvolit látku déle působící. Je samozřejmostí, že zraněné části těla musí být imobilizovány, rány sterilně kryty a musí být zvolen vhodný psychologický přístup k raněnému. Identifikace obětí Je nutno rozlišovat mezi katastrofou se známými jmény mrtvých (např. zřícení letadla), a naopak s neznámými jmény (např. požár v obchodním domě). Zde je identifikace značně ztížena, ale lze ji zjednodušit spoluprací různých lékařských oborů. Při multidisciplinárním přístupu se dosáhne vysoký stupeň spolehlivosti. Je to důležité pro pozůstalé nejen z emocionálního hlediska, ale i pro právní a pojišťovací účely /15/. Závěr Všechny organizace zúčastněné na zdolávání katastrofy musí spolupracovat na přípravách organizačních krizových plánů pro případ katastrofy, které musí být v souladu městskými, regionálními i celostátními krizovými plány a opírají se o specifickou legislativu řešící mimořádné situace. Při hromadném neštěstí by organizace řešící denní běžné nehody měla zareagovat rychle, účinně a adekvátně zvládnutím situace buď vlastními silami, nebo přivoláním 10

11 Úvod do medicíny katastrof organizací specializovaných pro zdolávání katastrof, jako je Červený kříž, ochrana obyvatelstva nebo armáda. Měla by být vytvořena metodika třídění pro mechanická a chemická poranění, podobně i ošetřovací protokoly pro traumatologické týmy, týmy záchranné služby a personál příslušných oddělení v nemocnicích. Tyto protokoly by měly být založeny na zjednodušení a standardizaci ošetřovacích postupů. V rámci záchranného řetězce by měl být připraven plán postupu na místě katastrofy, plán distribuce raněných pro vozy záchranné služby a plán pro postupy v nemocnici, aby se zvýšila účinnost řetězce. Pouze takto může být ošetření velkého počtu raněných prováděno adekvátně a účinně a také v souladu se současným lékařským standardem. Závěrečné poznámky Medicína katastrof původně založena na vojenské a urgentní medicíně je velmi mladé, rychle se rozvíjející odvětví medicíny. Dotýká se organizační vědy, sociologie a psychologie, a dokonce matematiky (teorie pravděpodobnosti, teorie chaosu). V Evropě, kde je mohutný petrochemický a další průmysl i doprava, zvláště s ohledem na přepravu nebezpečných látek, kde jsou velké přístavy a letiště, je problematika medicíny katastrof studována na akademické i postgraduální úrovni na mnoha univerzitách. Mezinárodní společnost pro medicínu katastrof vytvořila nedávno osnovy pro vzdělávání a výcvik v tomto oboru /1/. Tyto osnovy byly rozeslány na velké univerzity i na ministerstva zdravotnictví po celém světě. Literatura: 1. International Society of Disaster Medicine. Curriculum Education and Training Disaster Medicine. Rijswijk: ISDM, Geneve / Min. of Health; Rutheford, W. H., Boer, J. de. The definition and classification of disasters. Injury 1983; 15: Boer, J. de. The definition and classification of disasters. Introduction of a disaster severity scale. J. Emergency Med. 1990, 8: Boer, J. de, Brismar, B., Eldar, R., Rutheford, W. H. The medical severity index of disasters. J Emergency Med. 1989; 7: Manning, D. H. Disaster technology: an annotated bibliography. Oxford: Pergamon Press, Drabek, T. E. Human system responses to disaster. New York: Springer Verlag; Lick, R. F., Schläfer, H. Unfallrettung-Medizin und Technik. Stuttgart: Schattauer Verlag; 1985 MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 11

12 Úvod do medicíny katastrof 8. Holveck, E. F. Panic in public-receiving buildings. Bulletin of the International Civil Defence Organisation. 1985; 356: Beverley, R. When disaster strikes. New York: Basic Books Publishers; Noto, R., Huguenard, P. and Larcan, A. Médicine de catastrophe. Paris: Mason; Boer, J. de and Baillie, T. W. (eds). Disasters: Medical Organisation. Pergamon Press; Oxford: Boer, J. de, Slikke, W. van der. An alarm procedure. J Emergency Med.1985, 2: Proceedings of the World Congress Emergency and Disaster Medicine. Stockholm. World Association of Emergency and Disaster Medicine: Zaalberg, G. S. D. Medical lessons from the Falklands conflict. Dutch Military Medical Medicine 1983: 36: Solheim, T., Bos, A. van der. International disaster identification report. Am Forensic Med and Path. 1982; 3:

13 Etika a tøídìní Etika a třídění...que LE RESPECT DE LA VIE SOIT LE PRINCIPE ÉLÉMENTAIRE DE L ÉTHIQUE ET DE LA VRAIE HUMANITÉ. (Respekt k životu musí být základním etickým principem a skutečné lidskosti.) Nápis na pamětní desce na vstupu do Nemocnice A. Schweitzera, Lambarene, Gabun. Historické kořeny a principy lékařské etiky Obor lékařské etiky se pojí s morálkou, morální povinností a s principy vlastního profesionálního chování v souvislosti s právy a povinnostmi samotného lékaře, jeho pacientů a spolupracovníků, s jeho přístupem k péči o pacienty i k jejich rodinám. Základy tohoto oboru se opírají o filosofické tradice myšlení Východu i Západu a mají pevně vytvořený moderní kodex pro chování a konvence. Mezi prvotní zdroje etického myšlení patří faraónovy papyry a nápisy. Egyptská etika byla praktická, byla založená na obecném pozorování a vyjádřená v praktických napomenutích. /1/ Měly obecný obsah dávající rámec pro každodenní chování. Jeden z prvních morálních pokynů určených přímo pro lékaře pochází z Řecka: Hippokratova přísaha (Hippokrates z Kosu, asi př. n. l.). Přísaha obsahuje slova: Lékařské úkony budu konat v zájmu a ve prospěch nemocného, dle svých schopností a svého úsudku. Vystříhám se všeho, co by bylo ke škodě a co by nebylo správné. /2/ Podle antropoložky Margaret Meadové představuje Hippokratova přísaha milník v psychologickém rozvoji společnosti: Poprvé v naší tradici je zde zcela odděleno od sebe zabíjení a léčení. V primitivním světě se pohlíželo na lékaře stejně jako na čaroděje. ( ) Až Řekové tento rozdíl vyjasnili. /3/ Předpokládalo se, že tomu tak bude natrvalo. V době starého Říma byl princip vyjádřený v uvedené větě formulován jako primum nihil nocere (hlavně neuškodit), tím bylo řečeno maximum nepoškození. Společně s výrazy restitutio ad integrum (navrácení integrity) a bonum facere (provádět své umění dobře, činit dobro) je zde plně vyjádřen stále platný hlavní princip medicíny. Čínská tradice se odvolává na spisy konfuciánského lékaře Sun Simiao (asi n. l.). V jeho knize O naprosté upřímnosti velkého lékaře lze nalézt zásadu rovného přístupu k ošetření: velký lékař nesmí hledět na stav, bohatství ani věk, nesmí se ptát, zda je určitá osoba hezká či nehezká, zda je to nepřítel či přítel, zda je Číňan nebo cizinec a také zda je nevzdělaný či vzdělaný. Musí se ke všem chovat stejně; musí vždy konat tak, jako by se jednalo o něj samotného. /4/ MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 13

14 Etika a tøídìní Immanuel Kant ( ), hlavní představitel evropského osvícenství a zakladatel kritické filosofie, klade svůj kategorický imperativ (1785) jako standard racionality, ze kterého se odvozují všechny morální požadavky. Jednej tak, jako by se maxima tvého jednání měla na základě tvé vůle stát obecným přírodním zákonem. Spíše než vyjádření vlastního morálního postoje je tím formulována podmínka racionálního chování. Další Kantova věta znovu tento fakt podtrhuje: Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel, a nikdy pouze jako prostředek. /5/ Pro Kanta jsou morální otázky dány nezávisle na určitém subjektu a jsou univerzálně platné. Na tuto morální univerzalitu se pohlíží jako na charakteristický aspekt Kantovy etické filosofie, pozdější koncepce lidských práv a rovnosti jí byly značně ovlivněny. První pokus o přesnější kodifikaci chování učinil v roce 1864 Henri Dunant ( ). Šokován pohledem na bitevní pole u Solferina (1859) a agónii velkého počtu poraněných vojáků, kteří tam leželi bez pomoci, uspořádal setkání představitelů vlád evropských a některých amerických států na konferenci za účelem přijetí Úmluvy o zlepšení podmínek poraněných vojáků na bitevním poli. Hlavní principy zakotvené v tzv. První Ženevské úmluvě byly tyto /6/: - Záchrana raněných bez ohledu na jejich národnost. - Neutralita (nedotknutelnost) zdravotnického personálu a zdravotnických zařízení a jednotek. Tytéž cíle byly zahrnuty do všech dalších Ženevských úmluv a lze na ně pohlížet jako na základ budoucího etického myšlení a chování v medicíně. Mezinárodní pravidla a zákony o ochraně lidských práv však vstoupily v platnost až po traumatizujících zkušenostech 2. světové války. Jedním z výstupů norimberského procesu byl tzv. Norimberský kodex (1947), vzniklý jako reakce na krutosti této války. Tento kodex zahrnuje 10 zásad pro postup při lékařských výzkumech s lidskými subjekty. V první zásadě Norimberský kodex stanoví: Dobrovolný souhlas lidského subjektu je naprosto nezbytný. Osoba zahrnutá do lékařských výzkumů musí mít právní možnost dát k tomu souhlas a musí mít dostatečné informace ohledně tohoto výzkumu a svého podílu na něm a těmto informacím rozumět, aby mohla dát informovaný souhlas. /7/ Princip informovaného souhlasu se stal předpokladem pro provádění lékařských studií zahrnující lidské subjekty a dnes je zásadním principem pro veškeré lékařské ošetření. Fundamentální vliv Norimberského kodexu je zřejmý při další tvorbě národních i mezinárodních kodexů a pravidel, např. Všeobecná deklarace lidských práv (1948), která má být garantem základních práv jednotlivce. Články 1 až 3 deklarují svobodu, rovnost všech lidí, respekt ke každému jedinci a právo na život, svobodu a bezpečí. /8/ 14

15 Etika a tøídìní V roce 1964 vytvořila Světová lékařská asociace Helsinskou deklaraci jako soubor etických principů při výzkumech na lidských subjektech. Základními kameny zde jsou obecný respekt ke každému jedinci, právo na sebeurčení, právo činit informovaná rozhodnutí a striktní odpovědnost zdravotnických pracovníků, která je nezávislá na tomto informovaném rozhodnutí. Deklarace také jasně zdůrazňuje /9/: - zájem zkoumaného jedince musí být vždy kladen nad zájem vědy a společnosti, - etické principy musí mít vždy přednost před zákony a předpisy. Přestože později vznikla celá řada dalších dokumentů, Helsinská deklarace s několika dodatky zůstává jedním z nejvýznamnějších etických kodexů v medicíně. Třídění a jeho etická dimenze Všechny výše uvedené etické kodexy jsou zaměřeny na individuální péči o pacienta za normálních podmínek. Při katastrofách /10/ však vzniká akutní a nepředvídaná nerovnováha mezi zdravotnickou kapacitou a zdroji na jedné straně a potřebami přeživších na straně druhé. Ošetřovací postupy prováděné v každodenním provozu nelze použít, protože je nelze naplnit. Velký počet poraněných nebo nemocných může zahltit kapacity zdravotníků a je nutno určit priority pro ošetření kdo dříve, v jakém pořadí má být ošetřen a/nebo převezen. Není možné s omezeným počtem kvalifikovaných zdravotníků a nedostatečným vybavením a kapacitami pro transport postarat se o všechny pacienty současně. Každý pacient musí mít určenu prioritu ošetření na místě neštěstí a pořadí pro transport do zdravotnického zařízení. Proto jsou pacienti tříděni do skupin podle předem daných pravidel. Tento postup se nazývá třídění (triage). Třídění je definováno jako výběr a kategorizace obětí katastrofy s cílem včasného ošetření podle závažnosti poranění (onemocnění) a dostupnosti zdravotnických a transportních kapacit. /11/ Třídění se provádí jen v nouzové situaci a vznikají zde citlivé etické problémy, protože hledat priority ošetření znamená jednat proti zájmům jednotlivce v zájmu většiny postižených. Výše uvedený princip Helsinské deklarace, kde zájem jednotlivce je nadřazen zájmu společnosti, lze v případě této mimořádné situace nebrat v potaz. Individuální lékařská péče se přestává poskytovat kvůli zavedení přístupů medicíny katastrof. Při katastrofě zůstává lékař odpovědný za stav všech postižených a je postaven před rozhodnutí, komu pomoci dříve s ohledem na jeho vyhlídky na přežití. V roce 1994 vydala Světová lékařská asociace prohlášení o etice a medicíně katastrof konstatující, že v podmínkách katastrofy lze opustit povinnost ošetřit jedince ve prospěch stabilizace vitálních funkcí velkého počtu pacientů. Dále se v prohlášení uvádí: Je neetické, aby se lékař snažil za každou cenu zachránit život jediného paci- MEDICÍNA KATASTROF èítanka pøekladù z odborné literatury 15