13. a 14. března 2012

Transkript

1 13. a 14. března 2012 Pořadatelé: Radioterapeuticko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice v Motole Onkologické oddělení Thomayerovy nemocnice ve spolupráci s Českou onkologickou společností Společností radiační onkologie, biologie a fyziky Koloproktologickou sekcí České chirurgické společnosti ČLS JEP ČLS JEP Generální sponzor: SBORNÍK PŘEDNÁŠEK

2 Od registrován k léãbû pnet 2 u pokročilých pnet ve studii RADIANT-3 prodloužil PFS ve srovnání s placebem o 6,4 měsíce (p<0,0001; HR=0,35 [95% CI: 0,27-0,45]). 1 Zkrácená informace AFINITOR 5 mg tablety, AFINITOR 10 mg tablety Složení: Léčivá látka: Everolimusum 5 mg nebo 10 mg. Indikace: *Léčba neresekovatelných nebo metastazujících, dobře nebo středně diferencovaných pankreatických neuroendokrinních tumorů u dospělých pacientů s progresí onemocnění.* Léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní. Dávkování: Doporučená dávka je 10 mg jednou denně. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický přínos, nebo dokud se neobjeví nepřijatelné známky toxicity. Podávání dětem a mladistvým (<18 let) není doporučeno. U starších pacientů ( 65 let) a pacientů se zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. U pacientů se středně těžkým poškozením jater (třída B podle Childovy-Pughovy klasifi kace) by měla být dávka snížena na 5 mg denně, u pacientů s těžkým poškozením jater (třída C podle Childovy-Pughovy klasifi kace) se podávání Afi nitoru nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné deriváty rapamycinu nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění: U 12 % pacientů užívajících Afi nitor byla popsána neinfekční pneumonitida, která je skupinovým účinkem derivátů rapamycinu. Při výskytu středně závažných příznaků by mělo být zváženo přerušení léčby až do zlepšení příznaků. Při léčbě Afi nitorem mohou být pacienti náchylnější k bakteriálním, plísňovým nebo protozoárním infekcím, včetně infekcí oportunními patogeny. U pacientů užívajících Afi nitor byly popsány lokalizované a systémové infekce zahrnující pneumonie, jiné bakteriální infekce, invazivní plísňové infekce a virové infekce včetně reaktivace virové hepatitidy B. Některé z těchto infekcí byly závažné a občas fatální. Před zahájením léčby by měly být předcházející infekce zcela vyléčeny. V souvislosti s užíváním everolimu byly hlášené příznaky přecitlivělosti. V případě výskytu ulcerace v ústech, stomatitidy a mukozitidy se doporučuje lokální léčba, k výplachu úst se nedoporučuje užívat roztoky obsahující alkohol, nebo peroxid. Před zahájením léčby a následně během léčby se doporučuje sledovat funkce ledvin. V klinických hodnoceních byly hlášeny hyperglykemie, hyperlipidemie a hypertriglyceridemie. Doporučuje se monitorovat sérové hladiny glukózy nalačno před zahájením léčby a poté pravidelně v jejím průběhu. V klinických studiích bylo hlášeno snížení hladiny hemoglobinu, počtu lymfocytů, neutrofi lů a krevních destiček. Afi nitor by se neměl podávat souběžně s inhibitory a induktory CYP3A4 a/nebo nespecifi cké efl uxní pumpy P-glykoproteinu (PgP). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným defi citem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat. Porucha hojení ran je obecným účinkem derivátů rapamycinu, včetně Afi nitoru. Interakce: Inhibitory CYP3A4 nebo PgP, které mohou zvyšovat koncentrace everolimu v krvi: ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, telithromycin, klarithromycin, nefazodon, ritonavir, atazanavir, sachinavir, darunavir, indinavir, nelfi navir, erythromycin, verapamil, perorálně podávaný cyklosporin, fl ukonazol, diltiazem, amprenavir, fosamprenavir, grapefruitový džus nebo jiné potraviny ovlivňující CYP3A4/PgP. Induktory CYP3A4 nebo PgP, které mohou snižovat koncentrace everolimu v krvi: rifampicin, kortikosteroidy (např. dexametazon, prednizon, prednizolon), karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, třezalka tečkovaná. Everolimus může ovlivnit biologickou dostupnost souběžně podávaných léků, které jsou substráty CYP3A4 a/nebo PgP. Imunitní odpověď na očkování může být ovlivněna a proto může být očkování během léčby Afi nitorem méně účinné. V průběhu léčby by neměly být k očkování použity živé vakcíny. Těhotenství a kojení: Everolimus se nedoporučuje podávat těhotným ženám ani ženám ve fertilním věku, které neužívají účinnou antikoncepci. Ženy, které užívají everolimus, by neměly kojit. Vliv na řízení vozidel a obsluhu strojů: Pacienti by měli při řízení a obsluze strojů dbát zvýšené opatrnosti, pokud se u nich během léčby objeví únava. *Nežádoucí účinky: Velmi časté: infekce, anemie, trombocytopenie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, anorexie, dyzgeusie, bolesti hlavy, pneumonitida, dušnost, epistaxe, kašel, stomatitida, průjem, slizniční zánět, zvracení, nauzea, vyrážka, suchá kůže, svědění, onemocnění nehtů, únava, astenie, periferní otoky, horečka. Časté: leukopenie, lymfopenie, neutropenie, diabetes mellitus, hypofosfatemie, hypokalemie, hyperlipidemie, hypokalcemie, dehydratace, nespavost, konjunktivitida, edém očních víček, hypertenze, hemoragie, plicní embolie, hemoptýza, sucho v ústech, bolesti břicha, bolest v ústech, dysfagie, dyspepsie, zvýšená hladina alaninaminotransferázy, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy, palmoplantární erytrodysestezie (hand-foot syndrom), erytém, kožní exfoliace, akneiformní dermatitida, onychoklaze, kožní léze, mírná alopecie, artralgie, zvýšená hladina kreatininu, selhání ledvin (včetně akutního selhání ledvin), proteinurie, bolest na hrudi. Méně časté: plicní embolismus.* Další nežádoucí účinky - viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, chraňte před světlem a vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: 30 tablet. Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. číslo: Afi nitor 5 mg EU/1/09/538/001, Afi nitor 10 mg EU/1/09/538/004. Datum registrace: Datum poslední revize textu SPC:11/2011. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Horsham RH12 5AB, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, indikace léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pro indikaci léčba neresekovatelných nebo metastazujících, dobře nebo středně diferencovaných pankreatických neuroendokrinních tumorů u dospělých pacientů s progresí onemocnění nebyla úhrada dosud stanovena. *Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku. Literatura: 1. Yao, J. C. et al, N Engl J Med 2011, Afi nitor - Souhrn údajů o přípravku, 11/2011. AFIN-054/12/2011

3 Kontrolou angiogeneze... k prodloužení přežití Přesně zacílená inhibice VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) prokazatelně prodlužuje přežití nemocných u řady nádorových onemocnění. AVASTIN JE OD HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ PRO INDIKACE KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM, KARCINOM PRSU, NSCLC A KARCINOM LEDVINY. ZE SEZNAMU KONTRAINDIKACÍ PODÁNÍ AVASTINU BYLY VYŇATY NELÉČENÉ CNS METASTÁZY. AVASTIN JE MOŽNÉ PODÁVAT V KOMPLEXNÍCH ONKOLOGICKÝCH CENTRECH. JEJICH SÍŤ JE POPSÁNA NA AVASTIN 25 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku Základní informace o přípravku Účinná látka: bevacizumabum. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Velká Británie, Registrační čísla: EU/1/04/300/ Indikace: Terapie metastazujícího karcinomu tlustého střeva nebo rekta v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Avastin v kombinaci s paklitaxelem je indikován jako léčba první linie u nemocných s metastazujícím karcinomem prsu. Avastin v kombinaci s kapecitabinem je indikován k první linii léčby nemocných s metastazujícím karcinomem prsu, u kterých se léčba jinou možnou chemoterapií, včetně antracyklinů a taxanů, nepovažuje za vhodnou. Nemocní, kteří byli v posledních 12 měsících léčeni režimem obsahujícím taxan a antracyklin v adjuvantním podání nemají být léčeni kombinací Avastin + kapecitabin. Avastin přidaný k chemoterapeutickému režimu s platinou je indikován k léčbě první linie nemocných s neresekabilním pokročilým, metastatickým nebo rekurentním nemalobuněčným plicním karcinomem jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Avastin v kombinaci s interferonem alfa-2a je indikován jako léčba první linie u nemocných s pokročilým a/nebo metastazujícím karcinomem ledviny. Avastin v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem je indikován k úvodní léčbě pokročilého (stádia III B, III C a IV dle FIGO) epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo jakoukoli pomocnou látku přípravku, na látky produkované ovariálními buňkami čínských křečků nebo na jiné rekombinantní lidské nebo humanizované protilátky. Těhotenství. Upozornění: Zvýšená pozornost u pacientů s intraabdominálním zánětlivým procesem (zvýšené riziko vzniku perforace a píštěle GIT), po operaci (možné komplikace při hojení ran), s nekontrolovanou hypertenzí (riziko hypertenzní krize a proteinurie), ve věku nad 65 let (zvýšené riziko vzniku arteriálních tromboembolických příhod), u pacientů s kongenitální hemoragickou diatézou, získanou koagulopatií nebo u pacientů léčených plnou dávkou antikoagulancií k léčbě tromboembolismu před zahájením léčby Avastinem. V případě vzniku tracheoesofageální píštěle nebo jakékoli píštěle 4 stupně trvale ukončit léčbu. Ukončení léčby zvážit v případě vnitřní píštěle mimo oblast GIT. V ojedinělých případech riziko vzniku reakce na infuzi/hypersenzitivní reakce. Nežádoucí účinky (některé z nich se jevily jako závažné) byly hlášeny při užití v neregistrovaném nitroočním podání. Klinicky významné interakce: Bevacizumab neovlivňuje v klinicky závažném rozsahu farmakokinetiku 5-fluorouracilu, karboplatiny, paklitaxelu a doxorubicinu. U některých pacientů léčených kombinací bevacizumabu a sunitinib malátu byla hlášena mikroangiopatická hemolytická anemie (MAHA). Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky (u pacientů léčených jak v monoterapii, tak v kombinaci s chemoterapií): Nejzávažnější pozorované nežádoucí účinky gastrointestinální perforace, píštěle, hemoragie, arteriální a žilní thromboembolismus, syndrom reverzibilní zadní leukoencefalopatie, proteinurie, osteonekróza čelisti. Nejčastější nežádoucí účinky astenie, průjem, dysfonie, nausea a jinak nespecifikované bolesti, selhání vaječníků, ve většině případů reversibilní. Dávkování a způsob podání Obecná doporučení: První dávka Avastinu by měla být podávána během 90 minut ve formě nitrožilní infuze. Jestliže je první infuze dobře snášena, druhá infuze může být podávána během 60 minut. Jestliže je dobře snášena infuze podávaná během 60 minut, všechny následující infuze mohou být podávány během 30 minut. Nepodávejte jako bolus v nitrožilní injekci nebo bolusovou injekcí. Infuze nesmí být podávány nebo míchány s roztoky glukózy. Snížení dávky při výskytu nežádoucích příhod se nedoporučuje. V případě nutnosti musí být léčba buď trvale ukončena, nebo dočasně pozastavena. Doporučené dávkování pro jednotlivé diagnózy: Viz platný Souhrn údajů o přípravku (viz Dostupná balení přípravku: 1x100 mg bevacizumabu ve 4 ml; 1x 400 mg bevacizumabu v 16 ml koncentrátu pro přípravu infuze. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C-8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz Další informace získáte na adrese Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, Praha 7, tel AVA/01.12/042/0825

4 k léčbě symptomů neuroendokrinních tumorů unikátní nanotubulární galenická forma v předplněných stříkačkách pro pohodlnější aplikaci rychlý nástup a dlouhodobé trvání terapeutické odpovědi 1 Literatura: 1. Ruszniewski et al.: Rapid and sustained relief from the symptoms of carcinoid syndrome: results from an open 6-month study of the 28-day prolonged-release formulation of lanreotide. Neuroendocrinology. 2004;80(4): Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Somatuline Autogel 60 mg, 90 mg & 120 mg. Kvalitativní a kvantitativní složení: Lanreotidum 60 mg, 90 mg, 120 mg (jako lanreotidi acetas). Každá předplněná stříkačka obsahuje supernasycený roztok lanreotid acetátu, odpovídající 0,246 mg baze lanreotidu/mg roztoku, který zajišťuje podání dávky 60 mg, 90 mg nebo 120 mg lanreotidu. Terapeutické indikace: Dlouhodobá léčba pacientů s akromegalií, hladiny GH a/nebo IGF-1 zůstávají abnormální po chirurgické léčbě a/nebo radioterapii a u pacientů, pro které není chirurgická léčba a/nebo radioterapie možností volby. Úleva od příznaků spojených s akromegalií. Léčba symptomů spojených s neuroendokrinními tumory. Dávkování a způsob podání: 60 mg, 90 mg nebo 120 mg každých 28 dnů formou hluboké subkutánní injekce do hýždí. U pacientů, kteří dostávají stabilní dávku, může být podán buď pacientem, nebo poučenou osobou.v případě samoinjekce by měla být injekce podána do horní zevní části stehna. Kontraindikace: Přecitlivělost na lanreotide nebo příbuzné peptidy. Zvláštní upozornění: Lanreotid může snižovat motilitu žlučníku a vést ke vzniku žlučových kamenů. Pacienti by měli být pravidelně sledováni. Podle farmakologické studie u zvířat a u lidí může způsobit přechodnou inhibici sekrece inzulínu a glukagonu. Proto se může u diabetiků, léčených přípravkem Somatuline Autogel, objevit hypoglykémie nebo hyperglykémie. Je třeba kontrolovat hladinu glukózy v krvi. U akromegalických pacientů bylo pozorováno mírné snížení funkcí štítné žlázy. U pacientů bez kardiálních problémů může vést lanreotid ke snížení pulsové frekvence. U pacientů trpících na srdeční poruchy před léčbou lanreotidem se může objevit sinusová bradykardie. Pozornosti je třeba, pokud se zahajuje léčba lanreotidem u pacientů s bradykardií. U pacientů s karcinoidními tumory nesmí být lanreotid předepsán před tím, než se vyloučí přítomnost obstruktivního intestinálního tumoru. Interakce: Průvodní podání injekce lanreotidu s cyclosporinem může snížit hladinu cyclosporinu v krvi, z toho důvodu je třeba hladinu cyclosporinu v krvi monitorovat. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: průjem, únik stolice, bolest břicha, cholelitiáza. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2 C 8 C (v chladničce) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Nemrazit. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 6/002/03-C, 56/003/03-C, 56/004/03-C. Datum registrace/prodloužení registrace: / Datum poslední revize textu: Na lékařský předpis, ke dni tisku plně hrazen zdravotní pojišťovnou dle podmínek režimu O/P. Pokud máte jakékoliv další informace obraťte se, prosím, na adresu: Ipsen Pharma, Evropská 136, Praha 6, tel.: , fax: info@ipsen.cz, SOM/12/

5 Karcinom ánu Jech Z. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Stankušová H. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Karcinom ánu se řadí vzhledem k nízké incidenci mezi vzácné nádory. Chirurgická úloha je nezastupitelná. Na počátku léčby se musí chirurg podílet na diagnostice a rozvaze o vedení způsobu léčby. Přestože v řadě případů je léčba karcinomu ánu radiační a medikamentózní, stále zůstává potřeba léčby operační. Ta zahrnuje závisle na nálezu spektrum výkonů od lokální excise až k pánevní exenteraci. Od roku 1998 dosud bylo na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN Motol ošetřeno 29 pacientů s análním karcinomem, z nichž část bylo nutno operovat. U pěti nemocných byla založena kolostomie, ve třech případech byla provedena abdominoperineální amputace anorekta, dva nemocní byli operováni pro metastázy. V léčbě pacientů s análním karcinomem je úzká spolupráce chirurga resp. proktologa a onkologa nezbytná. 10 let zkušeností radioterapeutického oddělení FN v Motole s diagnostikou a terapií análního karcinomu Malinová B. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Stankušová H. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole V letech bylo na radioterapeuticko-onkologickém oddělení FN v Motole v Praze ozařováno celkem 70 pacientů s análním karcinomem; 14 mužů a 56 žen ve věku roků. Jejich průměrný věk byl 60 roků. Jde o období, kdy přístup k léčbě análního karcinomu byl již jasně definován. Na oddělení po celou dobu existoval léčebný protokol pro léčbu této diagnózy spočívající v konkomitantní radiochemoterapii dvěma cykly kombinované chemoterapie Mitomycinem C + 5FU (v 1. a 5. týdnu radioterapie) a v ozáření cílového objemu dávkou záření Gy. Cílem hodnocení našeho souboru pacientů bylo především získat zpětnou vazbu o dodržování léčebného protokolu, poučit se z nalezených chyb a přijmout opatření pro zkvalitnění další léčby tohoto onemocnění. Při sběru dat jsme se zaměřili na to, zda byla vždy správně stanovena klasifikace TNM, která vyšetření byla přínosná pro rozhodování léčby a která měla omezenou hodnotu, i jak byl dodržován léčebný protokol. Nakonec jsme si museli také položit otázku, zda na základě léčebných výsledků takovéhoto nevelkého souboru lze učinit konkrétní závěry pro další klinickou praxi a případně pro inovaci léčebného protokolu. Zarážející byly některé anamnestické údaje dlouhotrvajících obtíží léčených jako hemeroidy praktickým lékařem či chirurgem. Nedostatečné pochopení důležitosti a absolutní nezbytnosti důkladného digitálního rektálního vyšetření před zahájením jakékoliv léčby ke zhodnocení stenózy a rozsahu postižení obvodu análního kanálu může znesnadňovat individuální posuzování vhodnosti aplikace boost pomocí brachyterapie nebo teleterapie, případně naplánování včasného derivačního výkonu. Občas je přeceňováno vyšetření CT pro určení rozsahu primárního ložiska nádoru. Jindy, při volbě ozařovací techniky, byla u pacientů podceněna vysoká pravděpodobnost postižení inkvinálních, případně i ilických uzlin u objemnějších karcinomů s nižší diferenciací. Jenom prospektivní sledování přesného dodržování časového začlenění chemoterapie zároveň s radioterapií může potvrdit zda neoadjuvantní podání 1-2 cyklů chemoterapie před zahájením radioterapie (někdy i z důvodů čekací doby na ozařování) nezhoršuje léčebné výsledky i toxicitu. Podání chemoterapie před zahájením radioterapie byl nejčastější prohřešek proti protokolu. Prakticky ve všech případech byla aplikována dostatečná dávka záření podle protokolu na primární nádor ve stanovené době a bylo dosahováno dobré lokální kontroly. Ve skupině 33 pacientů, u nichž byl boost aplikován pomocí brachyterapie, došlo pouze k 2 lokálním relapsům a to u pacientů, kteří měli I další metastázy. Celkové přežití pacientů se podstatně nelišilo podle toho zda byl boost aplikován pomocí teleterapie či brachyterapie. 7

6 Kolorektální karcinom v graviditě Hoch J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Robová H. Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole Mazáková A. Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole Kolorektální karcinom v graviditě představuje naštěstí vzácný, zato závažný stav. Závažný je z více důvodů: Jedná se o mladé pacientky, těhotenství chorobu maskuje, výrazně mění diagnostické a léčebné možnosti a kromě života a zdraví matky vyžaduje zvláštní pozornost ve vztahu k plodu. Jednotné schéma řešení neexistuje, literární údaje jsou bez výjimky jen kazuistické. V průběhu dvaceti let jsme ošetřovali tři takové nemocné, dvě s karcinomem sigmoidea, jednu s karcinomem rekta. Prvá pacientka byla dokonce ošetřována v ileózním stavu, chirurgická léčba u ní proběhla ve více dobách. U dvou nemocných bylo těhotenství předčasně ukončeno, pouze v jednom případě je dítě živé. Diagnóza u nemocné s karcinomem rekta byla stanovena ve vrcholné fázi těhotenství a léčba byla zahájena až po porodu. Tato a jedna nemocná s karcinomem sigmoidea žijí bez známek progrese onemocnění. Vždy se jedná o závažný stav, kdy vedle aspektů onkologické léčby je třeba přihlížet k životu a zdraví plodu. Aktivní mezioborová spolupráce je víc než kdekoliv jinde nezbytná. K-ras mutace a TILs u kolorektálního karcinomu, současnost a výhledy Kocián P. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Fialová A. Ústav imunologie 2. LF UK a FN v Motole Šedivcová M. Ústav patologie LF v Plzni Drgáč J. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Hoch J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Úvod: Prognóza kolorektálního karcinomu (KRK) v současné době vychází z TNM klasifikace, která je zároven určujícím kriteriem pro indikaci adjuvantní systémové léčby. Zatímco pacienti ve stadiu III po radikálním chirurgickém výkonu z adjuvantní chemoterapie jednoznačně profitují, role adjuvantní léčby ve stadiu II zůstává diskutabilní. V rozhodování o indikaci adjuvantní léčby je v dnešní době stále jedinou možností posouzení klinických a patologických rizikových faktorů. Aktuálním tématem je hledání nových prognostických a prediktivních biomarkerů, které povedou k selekci rizikových pacientů zejména ve stadiu II a racionalizaci adjuvantní léčby. Vedle řady molekulárních biomarkerů jsou jednou z možností analýzy lymfocytů infiltrující nádory (TILs). Nedávno publikovaná data získaná od pacientů s KRK prokazují, že přítomnost TILs je asociována s příznivou prognózou onemocnění. Naopak prognostický význam mutace genu K-ras zůstává stále kontroverzní. Cílem práce je stanovení mutace genu K-ras a analýza imunitních buněk infiltrujících nádorovou tkáň u pacientů s KRK ve vztahu k relapsu onemocnění. Metodika: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 44 pacientů s KRK, kteří podstoupili resekční výkon na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole v období Žádný pacient neabsolvoval neoadjuvantní léčbu. V parafinových řezech KRK byly vyšetřeny mutace genu K-ras pomocí PCR amplifikace exonu 1 následované přímým sekvenováním a K-ras StripAssay. Zastoupení jednotlivých subpopulací T lymfocytů a dendritických buněk, infiltrujících nádorovou tkáň, bylo identifikováno imunofluorescenčním značením parafínových řezů pomocí monoklonálních protilátek proti povrchovým a intracelulárním znakům (CD3, CD8, FoxP3, CD1a, DC-LAMP). Nádorové buňky byly charakterizovány pomocí protilátek proti cytokeratinu a proti proliferačnímu markeru Ki-67. Výsledky: Mutace genu K-ras byly nalezeny u 45,5 % karcinomů: 65 % v kodonu 12 a 35 % v kodonu 13. Přestože mutace v kodonu 13 byly asociovány s relapsem onemocnění (lokální recidiva, generalizace), vyskytovaly se i ve skupině pacientů bez relapsu. Mezi zrelabovanými a nezrelabovanými pacienty ve skupině s mutantní formou v kodonu 13 byly nicméně zjištěny zásadní rozdíly v zastoupení imunitních buněk infiltrujících nádorovou tkáň. Byl prokázán trend ke klesajícímu množství TILs ve skupině pacientů s relapsem onemocnění. 8

7 U pacientů s relapsem onemocnění bylo v nádorové tkáni detekováno pouze malé množství zralých dendritických buněk (DC-LAMP+) a naopak velké množství nezralých dendritických buněk (CD1a+) v porovnání se skupinou pacientů bez relapsu. Závěr: Pacienti s KRK s nízkou hladinou TILs, vysokým poměrem nezralých/zralých dendritických buněk infiltrujících nádorovou tkáň (CD1a+/DC-LAMP+ ratio) a mutací genu K-ras v kodonu 13 mají vysoké riziko rekurence nádoru. Podpora projektu: Grant MSM , GAUK 9939/2009 Kolorektální karcinom v dětském věku kazuistika Benešová D. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Škába R. Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN v Motole Hoch J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Výskyt kolorektálního karcinomu v dětském věku je vzácný, nicméně o to zákeřnější ve více aspektech. Nádor je ve většině případů diagnostikován v pokročilém stadiu a histologická povaha nádoru bývá často velmi nepříznivá. Klinické projevy kolorektálního nádoru u dětí se významně neliší od příznaků u dospělých pacientů (bolesti břicha, zažívací obtíže, krev ve stolici, hubnutí), nicméně ne vždy se v diferenciální diagnóze na kolorektální nádor pomýšlí. V případě pozitivní rodinné anamnézy, kdy se v rodině vyskytovalo jakékoliv nádorové onemocnění, je nezbytné pomýšlet na onkologická onemocnění daleko častěji a předejít tak prodlení v určení správné diagnózy a účinné terapie. Protože se jedná o vzácné onemocnění, předáváme vlastní zkušenost s léčbou 2 dětí s pokročilým stadiem kolorektálního karcinomu. Panitumumab v rámci kombinační terapie metastatického kolorektálního karcinomu Linke Z. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Panitumumab spolu s cetuximabem představují v dnešní době dostupné onkologické preparáty, které cíleně jako protilátky blokují receptor EGFR (receptor pro epidermální růstový faktor) proti navázání přirozeného ligandu EGF; inhibují tedy přímo nádorovou buňku. Panitumumab vykazuje nejvyšší afinitu k EGFR; vyšší nejen proti přirozenému ligandu, ale i ve srovnání s cetuximabem (Panitumumab (KD=0,05 nm) > Cetuximab (KD=0,4 nm2) > EGF (přirozený ligand; KD=3-7 nm3). Oba výše uvedené preparáty se vážou na povrchu vazebné domény L2 receptoru EGFR. Cílenou blokádou EGFR se docílí inhibice dělení nádorových buněk, blokáda angiogeneze a metastazování a zkrácení průměrného přežívání nádorových buněk. Oba blokátory EGFR vykazují účinnost podpořenou výsledky klinických studií, a to v 1., 2. i 3. a vyšší linii paliativní léčby pokročilého kolorektálního karcinomu vykazujícího expresi nemutovaného (wild type) onkogenu KRAS. Účinnost tyto preparáty prokázaly nejen v kombinaci s chemoterapií oproti chemoterapii samotné, ale jsou prokazatelně účinné i ve smyslu prodloužení přežití i v monoterapii oproti podpůrné péči u masivně předléčených pacientů s chorobou refrakterní na fluoropyrimidiny, oxaliplatinu i irinotekan. Panitumumab disponuje velice zajímavými daty pro 1. a 2. paliativní linii léčby. Studie fáze 3 PRIME randomizovala 1183 nepředléčené pacienty s pokročilým nádorem kolorekta v poměru 1:1 do 2 ramen do ramene s chemoterapií FOLFOX + panitumumab a do ramene se samotnou chemoterapií FOLFOX. Primárním cílem studie bylo porovnání přežití bez progrese (PFS), sekundárními cíly potom porovnání celkového přežití (OS), počtu léčebných odpovědí (ORR) a bezpečnosti. Medián přežití bez progrese (PFS) byl signifikantně zlepšen u KRAS nemutované populace v rameni FOLFOX + panitumumab a dosahoval 9,6 měsíců, kdežto v rameni se samotnou chemoterapií pouze 8,0 měsíců (p = 0,02). KRAS nemutovaná populace však vykazovala benefit z přidání panitumumabu jednoznačně i ve smyslu zlepšení celkového přežití v rameni s panitumumabem dosahoval medián celkového přežití 23.9 měsíců, v rameni se samotnou chemoterapií pouze 19,7 měsíců (p = 0,072). Tento trend zlepšení celkového přežití je ještě výraznější u pacientů se vstupně dobrém výkonnostním stavu ECOG 0/1 a to celkové přežití 25,8, resp. 20,7 měsíců. Ruku v ruce s těmito daty je logický počet léčebných odpovědí v rameni s panitumumabem jednoznačně vyšší ORR 55 % (z toho CR 0 %, PR 55 %) proti ramenu se samotnou chemoterapií ORR 48 % (z toho CR 1 %, PR 47 %). 9

8 Menší klinická studie zkoumala efekt panitumumabu spolu s režimem FOLFIRI v 1. linii léčby u nepředléčených pacientů s pokročilým kolorektálním nádorem. Primárním záměrem bylo zkoumání vlivu mutace KRAS na dosaženou léčebnou odpověď, cíly studie bylo stanovení počtu léčebných odpovědí (ORR), přežití bez progrese (PFS) a bezpečnosti. Ze 150 zařazených pacientů bylo 59 % pacientů s nemutovanou formou KRAS genu a tito nemocní dosáhli 56,5 % léčebných odpovědí na kombinované léčbě, zatímco u 41 % pacientů s mutací k-ras bylo reportováno pouze 37,9 % léčebných odpovědí; rozdíl necelých 20 % z hlediska pravděpodobného přínosu samotného panitumumabu u KRAS nemutované populace je zde markantní! Přežití bez progrese bylo delší u pacientů s nemutovanou formou KRAS 8,9 měsíců oproti pacientům s mutací KRAS 7,2 měsíců. Zajímavým zjištěním byl však výrazně vyšší počet jaterních resekcí u pacientů s nemutovanou formou KRAS s chorobou izolovanou pouze na játra. Panitumumab prokázal i účinnost ve 2. linii paliativní léčby u pacientů se selháním chemoterapie na basioxaliplatiny a po selhání bevacizumabu. Celkem 1186 pacientů bylo randomizováno v rámci klinické studie fáze 3, a to v poměru 1:1 do 2 studiových ramen do ramene s chemoterapií FOLFIRI s panitumumabem a do ramene se samotnou chemoterapií FOLFIRI. Primárními cíly bylo porovnání přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS) v obou skupinách, sekundárními cíly pak počty léčebných odpovědí (ORR)a další účinnostní cíle (čas do progrese - TTP, trvání léčebné odpovědi DOR) a bezpečnost. U KRAS nemutované skupiny pacientů panitumumab prodloužil přežití bez progrese (PFS) o 51 % - ve skupině s chemoterapií a panitumumabem PFS dosáhl 5.9 měsíců, ve skupině se samotnou chemoterapií pouze 3,9 měsíců (p = 0,004). I medián celkového přežití (OS) byl ve skupině pacientů s nemutovaným k-ras genem jednoznačně zlepšen ve skupině s panitumumabem 14,5 měsíců, kdežto ve skupině těchto pacientů se samotnou chemoterapií dosáhl medián OS jen 12,5 měsíců (p = 0,12). Počty celkových léčebných odpovědí u k-ras nemutované skupiny byly rovněž vyšší ve skupině s panitumumabem a chemoterapií 35%, kdežto ve skupině se samotnou chemoterapií FOLFIRI bylo reportováno jen 10 % léčebných odpovědí (p < 0,001). Ale i u masivně předléčených pacientů s KRAS nemutovanou formou metastazujícího kolorektálního karcinomu po selhání fluoropyromidinů, irinotekanu a oxaliplatiny vykazuje panitumumab dobrý efekt (stejně jako cetuximab a to na rozdíl od antivegf protilátek). Registrační studie randomizovala pacienty se selháním fluoropyrimidinů, irinotekanu a oxaliplatiny do 2 ramen do ramene s panitumumabem v obvyklé dávce 6 mg/kg a do ramene se samotnou nejlepší podpůrnou péčí. Pacientům s progresí na podpůrné péči byl panitumumab následně nabídnut rovněž (klinická studie ). Léčebného benefitu (CR + PR + SD) bylo dosaženo u 35 % pacientů s panitumumabem a jen u 10 % pacientů na podpůrné péči; tento rozdíl je ještě markantnější u KRAS nemutované selektované populace 51 % případů léčebného benefitu v rameni s panitumumabem a 12 % u pacientů na podpůrné péči. Přežití bez progrese (PFS) u KRAS nemutované populace dosáhlo signifikantního rozdílu v rameni s panitumumabem činil medián 12,3 týdnů, na podpůrné péči 7,3 týdne. Toxické profily režimů s panitumumabem nevykazovaly v žádné z hodnocených studií signifikantní zhoršení sledovaných parametrů krom očekávané kožní toxicity; v případě sledování kvality života byly režimy s panitumumabem hodnoceny vesměs jako kvalitativně výhodnější oproti cetuximabu s vyšším podílem alergických, případně anafylaktických reakcí. Stávající data z klinických studií pro 1. i 2. linii paliativní terapie plně opravňují zařazení panitumumabu do kombinované terapie u KRAS nemutované populace pacientů již v časných liniích léčby, tj. spolu s chemoterapií, ať již na bázi oxaliplatiny, nebo na bázi irinotekanu. Jistě zajímavým srovnáním budou v budoucnu klinické studie přímo porovnávající účinnost bevacizumabu s panitumumabem (studie PEAK porovnávající v 1. linii chemoterapii FOLFOX6 s bevacizumabem nebo s panitumumabem; studie SPIRITT porovnávající v 1. linii léčby chemoterapii FOLFIRI s bevacizumabem nebo s panitumumabem), plánovaná klinická studie ASPECCT porovnávající účinnost a bezpečnost panitumumabu a cetuximabu. 10

9 Diagnostika neuroendokrinních nádorů z pohledu gastroenterologa Šťovíček J. Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole Gastroenteropankreatické neuroendokrinní tumory (GEP-NET) jsou velmi různorodou skupinou nádorů. Nejčastěji jsou diagnostikovány v oblasti pankreatu. S prevalencí okolo 10 na milion obyvatel se jedná o nádory vzácné, v některých sériích však jsou příčinou až 10 % všech nádorů slinivky. Potenciální zhoubnost nádorů je dána jejich histologicou charakteristikou, velikostí a lokalizací. Morfologická klasifikace reflektuje biologické chování nádorů a v zásadě dělí GEP-NET do dvou odlišných skupin: dobře a málo diferencované nádory. Vedle morfologického dělení je vžita klasifikace podle funkčních projevů nádoru a produkovaného hormonu. Podle novějších sérií jež až 75 % GEP-NET nefunkčích klinicky mohou být zcela asymptomatické, nebo se mohou projevit nespecifickými příznaky jako je hubnutí, bolesti břicha či obstrukční ikterus. Takové nádory jsou často diagnostikovány až z resekátu. Z funčkních nádorů je nejčastějšími insulinom a gastrinom. Inzulinom se projevuje atakami hypoglykemie, synkopami a bezvědomím. V ČR je diagnostika inzulinomů centralizována, což zajišťuje dobré diagnostické i terapeutické výsledky. Příznaky gastrinomu jsou méně specifické, proto je diagnostika pozdější. Mezi jeho projevy patří bolesti břicha vředová choroba gastro-duodenální, esofagitida, stenóza jícnu či perforace v oblasti GIT. Citlivost zobrazovacích metod v diagnostice GEP NET je různá. Abdominální sonografie má v diagnostice spíše vedlejší roli, její senzitivita kolísá mezi % a velmi záleží na erudici vyšetřujícího. Senzitivita CT byla při prvních studiích srovnatelná s abdominální sonografií, avšak při použití spirálního CT s vysokým rozlišením přesahuje senzitivita 80 %. Somatostatinová scintigrafie má úlohu v hrubší lokalizaci oblasti, ve které se nádor vyskytuje, stagingu nádoru a predikci odpovědi na léčbu somatostatinovými analogy. Její senzitivita kolísá mezi 14 a 60 %. Role endoskopické sonografie je významná u nádorů menší než 1,5 cm. Senzitivita vyšetření se pohybuje v rozmezí % a je výrazně ovlivněna časem, který endoskopista vyšetření věnuje. Nedílnou součástí je i možnost cílené biopsie FNA, která umožňuje nejen ložisko lokalizovat, ale i potvrdit diagnózu histologicky se senzitivitou % (Ardeng et al). Další možnost endosonografie spočívá v možnosti aplikace barviva do ložiska, čímž se snižují problémy s jeho identifikací při chirurgickém výkonu. Současná situace v diagnostice GEP-NET není zdaleka tak optimistická jak vypadá. Popisované práce popisují efektivitu na specilizovaných pracovištích. V běžné praxi se však pohybuje mezi 60 a 70 %. Komplexní diagnostika neuroendokrinních tumorů Vítek P. Ústav radiační onkologie Nemocnice Na Bulovce Neuroendokrinní nádory (NET) představují heterogenní skupinu nádorů charakterizovanou několika specifiky - Paraendokrinní aktivitou resp. uvolňováním několika mediátorů, 5-hydroxytryptaminu, gastrinu, insulinu glukagonu, vasoaktivního intestinálního polypeptidu (VIP) a dalších. - Přítomností somatostatinových receptorů několika typů (sstr 1-5). - Primární lokalizací v různých orgánech dutiny hrudní i břišní. - Různou dynamikou růstu od indolentní po vysoce agresivní. - Metastatickým potenciálem patrným i u špatně detekovatelných malých primárních lézí. S těmito specifiky souvisí i volba a možnosti diagnostických postupů u NET, které se stejně jako u ostatních nádorů zaměřují na detekci, lokalizaci a určování rozsahu onemocnění resp. staging, monitorování léčebného efektu, případně i predikce účinnosti léčby. 11

10 Diagnostické postupy spadají mimo bioptických analýz, které nejsou předmětem tohoto sdělení, do základních skupin: - Endoskopická vyšetření - Analýza specifických a nespecifických sérových markerů a bilančních analýzy exkrece metabolitů. - Zobrazovací vyšetření (CT, NMR, UZ) - Funkční zobrazovací vyšetření - scintigrafie - Funkční zobrazovací vyšetření - PET Tento soubor postupů umožňuje racionální stratifikaci nemocných pro aplikaci adekvátní léčebné modality. Diagnostické metody 1) Endoskopická vyšetření Endoskopie představuje základní diagnostickou metodiku u NET lokalizovaných v dutých orgánech, zejm. u NET primárně bronchiálních a NET horní části zažívacího traktu žaludku, duodena a případně tenkého střeva. Endoskopická sonografie (EUS) umožnila diagnostiku jinak nedetekovatelných NET v oblasti pankreatu. EUS dosahuje v detekci lézí pankreatu a peripankreatických oblastí senzitivity přes 80 % (2). V ojedinělé srovnávací studii v souboru gastrinomů a insulinomů peripankreatické oblasti a pankreatu je senzitivita EUS u gastrinomů a insulinomů 79 % resp. 93 % a senzitivita CT 29 % resp. 21 %, senzitivita MRI 29 % resp. 7 %. Někteří autoři doporučují u nemocných s MEN-1 provádět EUS v ročních intervalech jako screeningové vyšetření. Význam a hlavní indikace endoskopických vyšetření včetně EUS spočívá v detekci malých endokrinně aktivních NET gastropankreatické oblasti, kde evidentně senzitivita, vyšší než 80 %, přináší výraznou výhodu proti zobrazovacím vyšetřením CT, MRI, UZ. 2) Metabolické markery Neuroendokrinní nádory nesou již ve svém názvu sekreční schopnost, která je někdy spojena i s klinicky manifestním hypersekrečním syndromem. Lze proto předpokládat, že v diagnostice NET se uplatní celá řada cirkulujících produktů, které budou využitelné jako markery určitého typu NET a jejich dynamika bude nějakým způsobem odrážet průběh onemocnění. Nicméně reálně se uplatňuje jen omezené spektrum cirkulujících molekul. Základním markerem karcinoidů je katabolit tryptofanu resp. 5-hydroxytryptaminu, kyselina 5-hydroxyindoloctová (5-HIAA). Lze sledovat pouze v moči a to bilanční analýzou 24 hodinové exkrece. Zvýšená exkrece je specifickým markerem karcionidu a odráží metabolickou aktivitu. Další specifické markery se u karcinoidů standardně neužívají, potenciálně jsou jimi tachykininy substance P, neurokinin A a neuropeptid K. Potenciálním markerem zejm. bronchiálních karcinoidů, které neprodukují 5-hydorxytryptamin, je histamin, který lze hodnotit na základě bilanční analýzy jeho metabolitů v moči. Ostatní markery jsou nespecifické a nachází se u různých NET. Praktické využití má hlavně chromogranin A (CgA) a neuron specifická enoláza (NSE). I přes rozmanité spektrum dalších markerů, mají tyto u NET omezený význam. Při relativně malé senzitivitě není dostupný žádný marker určující subklinický rozsah onemocnění a není žádný marker určující cirkulující nádorové buňky. Stávající markery jsou vhodné k potvrzení typizace NET a ke sledování průběhu pokročilého onemocnění. 3) Zobrazovací vyšetření CT, NMR Vedle sumačních RTG snímků, které v diagnostice NET představují jen orientační vyšetření, mají pro detekci, lokalizaci a sledování průběhu zásadní význam CT a MRI. V současné době jsou to vyšetření nezastupitelná. Problematika zobrazení NET se poněkud liší u NET primární lokalizace pankreatické a peripankreatické, insulinom, gastrinom, glukagonom a NET primární lokalizace bronchiální a gastrointestinální. NET primární lokalizace pankreatické (insulinom, glukagonom) jsou obvykle miniaturní léze, které nealterují zevní konturu pankreatu a v nativním CT obraze jsou izodenzní s pankreatem. 12

11 Senzitivita CT v detekci pankreatických a peripankreatických NET udávaná v literatuře má značný rozptyl, %. Nejvyšší senzitivita se udává v oblasti hlavy pankreatu, 90 %. Senzitivita MRI v detekci pankreatických NET se uvádí do 94 %, u peripankreatických NET je nižší a referována se značným rozptylem 20 % - 62 %. V detekci primárních NET bronchiální a gastrointestinální lokalizace je úloha CT a MRI limitovaná. U bronchiálních NET patří CT vyšetření k základnímu minimu. NET jsou obvykle dobře zobrazitelné jako intraluminální tumorózní útvar s případnou extrabronchiální komponentou. MRI je u bronchiálních NET doplňkovou diagnostickou metodou a indikuje se pouze v případech určitých nejasností, kupř. k rozlišení potenciálního NET od cévního útvaru. Detekční senzitivita CT v případné kombinaci s MRI je u bronchiálních NET vysoká. U NET gastrointestinální oblasti, karcinoidů, představuje CT i MRI doplňkové vyšetření k endoskopickým metodám. Úloha CT a MRI spočívá v určení rozsahu onemocnění, zejm. v detekci uzlinového postižení (perigastrická, mezenteriální a perirektální oblast) a vzdálených metastáz, s nejvyšší frekvencí jaterních. 4) Funkční zobrazovací vyšetření - scintigrafie Společnou vlastností heterogenní skupiny NET je exprese somatostatinových receptorů (sstr 1-5). Několik referencí udává u % NET expresi zvýšenou proti nenádorovým tkáním. Tento předpoklad poskytuje základ pro účinnost scintigrafického vyšetření značeným somatostatinovým analogem SRS (somatostatine receptor scintigraphy). SRS v současné době představuje základní vyšetření u NET. Vysoká výtěžnost SRS pro určení léčebné strategie je patrná zvláště za předpokladu, že hlavní a jedinou kurativní léčbou NET je chirurgický výkon a prvořadou konzervativní léčbou je blokáda sstr. SRS je v současné době nezbytným vyšetřením u NET a má zásadní vliv terapeutická rozhodnutí. V retrospektivních studiích lze identifikovat % nemocných u nichž nález SRS změnil volbu terapie. 5) Funkční zobrazovací vyšetření - PET Pozitronová emisní tomografie (PET) v kombinaci s CT (CT-PET) patří již přes 10 let ke standardním zobrazovacím vyšetřením v onkologii. V diagnostice NET se neosvědčil FDG PET, zvýšená akumulace glukózy byla pozorována pouze u agresivních NET v 83 %, zatímco u většiny NET nízké agresivity je zvýšená akumulace ojedinělá. Metabolický základ PET byl přesto vyvinut a vycházel z konceptu APUD (amine precursor uptake and decarboxylation). Z roku 1995 pochází první reference o užití dopaminového radiofarmaka 11C-L-DOPA PET. Rozdíl v senzitivitě proti SRS, tzn. přínos DOPA PET, je patrný u NET gastrointestinální oblasti. U pankreatických NET a gastrinomů se rozdíl nedaří prokázat. Metodika PET byla vyvinuta i v dalším konceptu a to na podkladě vazby na somatostatinové receptory. Na základě radiofarmak užívaných scintigrafii somatostatinových receptorů značených 111In a 90Y byl připraven 68Ga Edotreotid [ 68Ga-DOTA-TOC (DOTA = 1,4,7,10-Tetraazacyclododekan-1,4,7,10-tetraacetát (chelátový nosič), TOC = oktapeptid (analog octreotidu), tyrosin-octreotid)]. Senzitivita dosažená 68Ga- -DOTA-TOC PET je podobná jako u DOPA PET, dosahuje až 97 % a je vyšší než u SRS ve všech lokalizacích. Vyšetření CT PET přináší proti SPECT SRS určitou výhodu. Senzitivita je vyšší (cca o 10 %), navíc ve všech srovnávacích studiích přináší CT PET informaci o nových ložiscích u téměř 40 %, což souvisí s vyšší rozlišovací schopností CT PET, do rozměru léze 0,5 cm. Na domácích pracovištích dosud nejsou PET vyšetření u NET dostupná, 68Ga edotreotid ani 11C-DOPA a 11C-HTTP radiofarmaka se neužívají. Přínosem dobré diagnostiky je vždy správné stanovení léčby. NET mají obvykle dlouhodobý průběh a vedle chirurgického výkonu málo léčebných variant. Proto je detekce i určení rozsahu onemocnění zásadního významu a jakékoliv nepřesnosti budou pravděpodobně mít dlouhodobý dopad. Minimum diagnostiky marker, endoskopie, zobrazení, SRS by mělo být poskytnuto každému nositeli NET. 13

12

13 Somatostatinová receptorová scintigrafie - 99mTc-EDDA/HYNIC-TOC - první klinické zkušenosti v České republice Táborská K. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN v Motole EDDA/HYNIC-TOC je analog somatostatinu značený 99mTechneciem, v České republice je dostupný od roku Radiofarmakum se používá při somatostatinové receptorové scintigrafii k zobrazení nádorů, které exprimují somatostatinové receptory. Může být metodou první volby funkčního zobrazení karcinoidů a jiných gastroenteropankreatických neuroendokrinních tumorů, jak v rámci pátrání po primárním tumoru, tak při detekci metastáz. Průkaz vazby na receptory zároveň slouží k ověření účinnosti léčby analogy somatostatinu. Radiofarmakum. 99mTc- EDDA/HYNIC-TOC se stalo alternativou k užití 111In-Octeroscanu. Výhodou je větší dostupnost radiofarmaka, nižší radiační zátěž a vyšší kvalita zobrazení. Větší komfort pro vyšetřované přináší zkrácení akvizičního protokolu na jeden den. Na Klinice nukleární medicíny a endokrinologie v Motole jsme od září 2011 dosud vyšetřili 18 pacientů. Jednalo se o 3 pacienty s medulárním karcinomem štítné žlázy, 12 pacientů s neuroendokrinním tumorem, 2 pacienty s podezřením na přítomnost karcinoidu a 1 pacient byl indikován pro endokrinní orbitopatii. Systémová léčba neuroendokrinních nádorů současný stav Louthan O. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Analoga somatostatinu: Významným mezníkem v systémové léčbě pokročilých forem neuroendokrinních endoplazií (NEN) bylo zavedení analogů somatostatinu octreotidu a lanreotidu. Původně byla analoga indikována k potlačení symptomů hormonální nadprodukce, ale klinické zkušenosti naznačovaly, že jsou schopna navodit u určitého procenta osob i stabilizaci nemoci či parciální remisi. Tato zkušenost byla ověřena studií PROMID z roku 2009, která potvrdila prodloužení doby do progrese TTP, a to včetně endokrinně nefunkčních nádorů. I když studie má své limity, přinesla důležitá zjištění a umožnila rozšířit indikaci léčby NEN na dosažení tumoristatického účinku. V posledních letech byl zaveden pasireotid analog s vyšší afinitou k somatostatinovým receptorům a vazbou na větší počet těchto receptorů (na 4 receptory s výjimkou SSTR4). Pokud jde o lanreotid, jeho tumoristatický efekt je zkoumán v rámci studie CLARINET, jejíž výsledky by měly být v brzké době k dispozici. Inhibitory mtor (mammalian target of rapamycin): Další významnou látkou v léčbě NEN je everolimus (RAD001), inhibitor mtor, jenž byl klinicky zkoušen ve dvojitě slepé studii RADIANT-2 u funkčních neuroendokrinních nádorů s použitím octreotidu LAR v obou ramenech a RAD001/placebo se sledování PFS (progression-free survival) jako primárního cíle. Tato studie měla však chyby ve designu, takže prodloužení PFS bylo potvrzeno až po statistické korekci, což výsledky studie poněkud kompromitovalo. Naproti studie RADIANT-3, u které byl aplikován p.o. RAD001 versus placebo u pacientů s neuroendokrinními nádory pankreatu, potvrdila vysoce statisticky významné prodloužení PFS. Everolimus zde snižuje riziko progrese proti placebu o 66 % (HR = 0.34, P < 0,0001), významně prodlužuje medián PFS na 11 měsíců vs. 4,6 měsíců u placeba. Ovlivnění nemoci (CR+PR+SD) je u 77,7 %, což je významné na P < 0,0001. Výsledky této studie umožnily schválení léku everolimus AFINITOR do rutinní klinické praxe. Vedlejší účinky ve studiích zahrnují stomatitidu (52,9 %), kožní exantémy (48,5% vs u 10,3 % u placeba), průjmy (34,3 % vs 10,3 %), dále hypercholesterolémii, hyperglykémii, pneumonitidu, ale bývají většinou lehkých forem grade 1 či 2. První zkušenosti našeho pracoviště s tímto lékem u 4 nemocných s generalizovanými NEN rovněž potvrzují dobrý efekt v paliativní léčbě při velmi dobrém bezpečnostním profilu. V přípravě je studie RADIANT-4 - everolimus u pokročilých plicních a GEP NET vs. placebo s nejlepší podpůrnou léčbou. Antiangiogenní léčba proběhla řada studií se sorafenibem, vatalanibem, ale nejpřesvědčivější výsledky přinesla studie se sunitinibem u NEN pankreatu. Zde byl dosažen medián PFS 11,4 měsíců vs. 5,5 měsíců u kontrol, s rizikem hazardu HR = 0,42 (95CI: 0,26 0,66); p < 0,001. Studie byla ukončena pro superioritu (Raymond E et a., ASCO 2010). 14

14 Chemoterapie je indikována zejména pro nádory gradingu G3: za pozornost stojí studie s použitím temozolomidu v kombinaci s kapecitabinem u neuroendokrinních nádorů pankreatu G1 či G2. (Strosberg et al. Cancer Jan 15;117(2):268-75) Novější léky ovlivňující signální dráhy: BEZ235Z je duální inhibitor kináz PI3K/mTOR (alosterický selektivní inhibitor mtor) je připravována studie plánující použití tohoto léku v porovnání s RAD001 u pokročilých pankreatických NET jako 3. linie léčby. Torin1 inhibitor mtorc1 a mtorc2 snižující riziko lékové resistence, nicméně i zde může vzniknout resistence při vzestupu aktivity PI3K (fosafytidylinositol-3-kinázy). Další léky: Atiprimod (azaspiran) je proapoptotický a antiangiogenní lék, jež inaktivuje signální dráhy Akt a STAT3, nový lék s dobrou tolerancí, s protinádorovou aktivitou u refrakterních progresivních NET s prodloužením PFS, probíhají studie fáze I a II. LX 1032 (telotristat etiprate) je inhibitor tryptofan hydroxylázy (TPH), a rate-limiting enzym v syntéze serotoninu. Vede ke snížení odpadů 5-HIO v moči a hladiny serotoninu v krvi, potlačuje karcinoidový syndrom. Peptidová receptorová radionuklidová terapie (PRRT) je velmi slibná metoda používající 177 Lutetium (beta-zářič s poločasem 6,73 dne či 90Yttrium s poločasem 61 hod), vázané na somatostatinová analoga, např. DOTATE (DOTA-Tyr3-octreotate) či 90Y-DOTATOC, 90Y-DOTATATE. Přes svůj dobrý paliativní efekt není bohužel dosud schválena pro rutinní léčbu, i když zkušenosti jsou dobré u řady pacientů. Je nutná pozitivita octreoscanu, Léčba dostupná jen mimo ČR (Německo, Bad Berka, kde bylo léčeno do roku 2012 kolem 1000 nemocných). Baum et al. (2009 ASCO) prezentují soubor 454 nemocných s NEN, po zahájení PRRT došlo k stabilizaci nemoci (SD) u 75 %, v 15 % k parciální regresi a jen v 10 % PD. Response trvá 2 roky po předchozí progresi na biologické léčbě či chemoterapii. Radioembolizace: používá mikrosféry obsahující 90Y, aplikované cestou a. femoralis do větví arteria hepatica zásobující jaterní metastázy, dosah záření v tkáni je 11 mm. Před aplikací je nutno scintigraficky vyloučit přítomnost plicních spojek (při > 20 % spojen je aplikace kontraindikován) a krevní reflux do aa. žaludku a střev. Není nutná pozitivita octreoscanu. Metoda má podobné výsledky jako PRRT Závěr: Poslední roky přinesly rozmach v systémové léčbě pokročilých, generalizovaných forem neuroendokrinních nádorů. Byla definována úloha somatostatinových analog v paliativní léčbě a z hlediska tumoristatického účinku. Úloha interferonu alfa není dosud v terapii NEN přesně vymezena. Významným lékem v terapii zejména NEN pankreatu je everolimus a sunitinib. Efektivní metodou v paliativní léčbě je cílená radionuklidová receptorová terapie PRRT, jejíž zavedení v České republice by bylo důležitým přínosem. Onkoboard efektivní nebo formální mezioborová spolupráce? Krejčí T. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Leffler J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole East B. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Hoch J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Souhrn: Retrospektivně hodnotíme přínos mezioborového semináře o pacientech s onkologickými diagnózami za posledních 18 měsíců. Vedle pacientů podstupujících plánované operační výkony v daném období na chirurgické klinice je do jednání onkoboardu zařazována skupina pacientů, u kterých operační léčba není indikována v první době a/nebo není indikována vůbec. Podstatnou část onkoboardu představuje jednání o postupech u pacientů, kteří jsou touto formou prezentováni na chirurgické klinice poprvé. Jsou to pacienti přicházející jak cestou ostatních klinických pracovišť fakultní nemocnice, tak pacienti z nemocnic jiných. Pro skupinu pacientů, kde spadá léčba do standardních zavedených postupů, je onkoboard v podstatě formálním potvrzením správnosti zvolené strategie. 15

15 U části pacientů však mezioborová diskuze přináší změny či upřesnění jak diagnostického, tak terapeutického protokolu. Přítomnost zástupců různých zúčastněných oborů v jednu chvíli na jednom místě je proto velmi přínosná. Nejen, že jsou zvažovány širší aspekty v jednotlivých případech a navržený postup je výsledkem shody mezi všemi zúčastněnými, ale ve stejné chvíli je i jasně stanoveno, kdo a v jakém časovém horizontu zajistí další domluvu s pacientem o navrženém postupu. Lze tak dosáhnout zkrácení celého postupu bez objednávání a předávání pacienta mezi jednotlivými ambulancemi napříč obory. Díky pravidelné spolupráci zejména se stejnými radiology a onkology je možné nejen přesněji posuzovat jednotlivé nálezy, ale také se vracet k případům předešlým a získávat tak důležitou zpětnou vazbu. Z dosavadních zkušeností lze jednoznačně konstatovat, že onkoboard je efektivní nástroj prohlubující mezioborovou spolupráci s přínosem pro pacienty. Diagnostika a léčba extragonadálních germinálních nádorů Büchler T. Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Dušek P. Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole Brisuda A. Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole Šimonová K. Oddělení nukleární medicíny a PET centrum Nemocnice Na Homolce Fencl P. Oddělení nukleární medicíny a PET centrum Nemocnice Na Homolce Jarkovský J. Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně Babjuk M. Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole Abrahámová J. Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Úvod: Primární extragonadální germinální tumory (EGT) mužů jsou raritně se vyskytující malignitou. Tvoří asi 2-4 % všech germinálních novotvarů u dospělých. Ve srovnání s primárními testikulárními germnálními nádory mají EGT výrazně horší prognózu, zejména pokud vzniknou v mediastinu. Vyznačují se chemorezistencí a agresivním průběhem s častým šířením do viscerálních orgánů. Pacienti a metody: Retrospektivně jsme analyzovali soubor 36 nemocných léčených pro EGT v Thomayerově nemocnici nebo ve Fakultní nemocnici Motol v letech Gonadální původ nádoru byl ve všech případech vyloučen ultrazvukovým vyšetřením testes nebo testikulární biopsií. Výsledky: Medián věku v době diagnózy byl 35 let (18-66 let). Nejčastějšími symptomy v době diagnózy byly bolesti břicha (31 %), bolesti zad (33 %), respirační symptomy včetně hemoptýzy (31 %) a systémové projevy pokročilé malignity, jako horečky, artralgie, únava a hubnutí (36 %). Všichni nemocní byly léčeni multimodálně chirurgicky a platinovou chemoterapií. Celkové přežití bylo 81 % (95 % interval spolehlivosti [CI]: 68 %-94%) po 1 roce a 55 % (CI: 38 %-71 %) po třech letech od diagnózy. Výsledek FDG-PET po 1. linii chemoterapie měl výraznou pozitivní prediktivní hodnotu pro celkové přežití všichni nemocní, u nichž perzistoval pozitivní nález na FDG-PET, zemřeli na EGT do tří let od diagnózy. Závěr: EGT se od testikulárních germinálních nádorů odlišují klinickým průběhem, odpovědí na systémovou léčbu a výrazně horší prognózou. S podporou grantu IGA MZ ČR G9005 (NS /2009). 16

16 Anaplastický karcinom štítné žlázy Bavor P. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Neumann J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Mazáková A. Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole Vlček P. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN v Motole Nádory štítné žlázy představují nehomogenní skupiny tumorů různých charakteristik s širokým spektrem biologické aktivity, od téměř neškodných, až po velmi agresivní, rychle usmrcující. Nádory štítné žlázy patří mezi vzácné choroby. Mezi všemi karcinomy zaujímají 0,5-1 %, s incidencí 3,6-6 případů na obyvatel (1,2-2,6 u mužů a 2-3,8 u žen, s variacemi v různých zemích). Mortalita na obyvatel kolísá mezi 0,2-1,2 u mužů a mezi 0,4-2,8 u žen. Anaplastický karcinom ATC (Varianty: vřetenobuněčný, velkobuněčný, adenosquamózní) Patří mezi nejagresivnější lidské nádory. Jeho frekvence klesá s výjimkou míst výskytu endemických strum. Vrchol výskytu je udáván mezi lety. Typicky se vyskytuje u nemocných s dlouhodobou anamnézou strumy, která se začala náhle zvětšovat. Devastuje tkáň štítné žlázy, případně i její blízké okolí a jeho metastázy i vzdálené orgány. Šíří se hematogenní i lymfatickou cestou. V léčbě ATC je metodou volby chemoterapie a zevní ozáření. Chirurgický výkon je indikován pouze, může-li být zcela radikální (event. získání bioptického vzorku, uvolnění dýchacích cest). Diskuse a závěry K dlouhodobému pooperačnímu sledování pacientů s karcinomem štítné žlázy neodmyslitelně patří spolupráce chirurga s endokrinologem a odborníkem pro nukleární medicínu. Péče o nemocné s karcinomem štítné žlázy je po stránce organizační, časové a finační značně náročná. Ve sdělení bude prezentován soubor pacientů operovaných pro karcinom štítné žlázy na Chirurgické klinice II. LF UK a FNM v posledních 5 letech. Operace pro karcinomy příštítného tělíska Libánský P. 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole Lischke R. 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole Tvrdoň J. 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole Fialová M. 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole Adámek S. 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole Karcinom příštítného tělíska je vzácný, nejčastějším histologickým nálezem u primární hyperparathyreosy je adenom anebo hyperplasie příštítných tělísek. Karcinom příštítného tělíska jako příčina primární hyperparathyreosy se udává kolem 1 %, v našem souboru 1004 pacientů operovaných pro primární hyperparathyreosu byla 0,3 %. Karcinom příštítných tělísek postihuje jak muže i ženy, dle údajů z literatury ve stejném poměru. Klinicky je velmi těžké předoperačně rozlišit mezi karcinomem příštítných tělísek a adenomem příštítného tělíska, u karcinomu příštítných tělísek se udává mnohonásobné zvýšení parathormonu a kalcia v séru. Primárně je důležité u karcinomu příštítného tělíska adekvátní lokální excize nádoru. Nádor by měl být odstraněn v bloku s ypsilaterálním lalokem štítné žlázy. Při operaci je nutné se vyvarovat ruptuře pouzdra. Recidiva se udává v průměru 33 měsíců od primární operace, u nás činila 28 měsíců. Chirurgická resekce metastatických lézí je nejvíce kurativní metodou. V přednášce budou autoři prezentovat jednotlivé kazuistiky pacientů. 17

17 Kombinace bevacizumabu s iniciální dávkou 3x9 MUI interferonu alfa v léčbě metastatického renálního karcinomu tolerovatelná léčba v běžné klinické praxi Kubáčková K. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Pokorná P. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Batko S. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Šustrová D. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Čmejlová V. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Linke Z. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Prausová J. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Kombinace interferonu s bevacizumabem je jednou z možností léčby 1. linie generalizovaného renální karcinomu. Na základě výsledku registračních studií BO17705 ( Avorem ) a CALBG 90206, které prokázaly prodloužení doby do progrese onemocnění až o 4,8 měsíce, je tato kombinace součástí mezinárodních i českých standardů odborných společností pro léčbu karcinomů ledviny. Na našem pracovišti od roku 2010 jsme léčili či jsou doposud v léčbě celkem 11 nemocných. Všichni nemocní byli v celkově dobrém klinickém stavu hodnocení dle kritérií WHO 0-1, bez závažných komorbidit. Iniciální dávka inferferonu alfa byla u všech 9 MUI 3 x týdně a bevacizumabu 10 mg/kg každých 14 dnů. Medián věku je 58 let (44-62), střední doba podávání je 4 měsíce (3-12). Jeden nemocný pro plicní embolii ukončil léčbu po dvou měsících. 7 nemocných podstoupilo nefrektomii. U 4 nemocných bylo metastatické postižení skeletu jediným projevem generalizace renálního karcinomu. U 7 nemocných se jednalo o kombinované postižení viscerálních orgánů (jater, plic), infiltraci uzlin u jednoho nemocného v kombinaci s postižením sleziny a u dvou se současným postižením peritonea. U 4 nemocných musela být redukována iniciální dávka 9 MUI interferonu. U dvou nemocných pro flu- like syndrom na 6 MUI, u jednoho nemocného již po prvním měsíci terapie, u dalšího po 2 měsících léčby a po 5 měsících u dalšího nemocného. Pro hematotoxicitu interferonu ve smyslu neutropenie stupně 3 a trombopenie stupně 2 jsme redukovali u jednoho nemocného dávku nejdříve na 6 MUI 3x týdně a následně na 3x3 MUI týdně. Z našich klinických zkušeností se jeví kombinovaná léčba bevacizumabu s iniciální dávkou 9 MUI jako akceptovatelná pro vybranou skupin u nemocných v dobrém klinickém stavu a bez závažných komorbidit. Zahájení systémové léčby metastatického karcinomu dává možnost prodloužení celkové doby cílené terapie pro tuto skupinu nemocných při progresi onemocnění s následným podáním inhibitorů tyrosinkináz a v další linii léčby everolimem ve smyslu všeobecně akceptovatelných standardů léčby metastatického karcinomu ledviny. Kombinovaná léčba Ewingových sarkomů/pnetů u mladých dospělých dle protokolu EURO E. W. I. N. G. 99 retrospektivní hodnocení Kubáčková K. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Urie P. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Pokorná P. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Batko S. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Linke Z. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Malinová B. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Prausová J. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Ewingovy sarkomy (ES) a primitivní neuroektodermální tumory jsou definovány jako kulatobuněčné sarkomy vykazující různý stupeň neuroektodermální diferenciace. Název Ewingovy sarkomy je vyhrazen pro tumory, kde se nedaří prokázat neuroektodermální diferenciaci mikroskopicky, imunohistochemicky či za pomoci elektronového mikroskopu, oproti PNETům, kde těmito metody lze určit neuroektodermální diferenciaci. Jako synonyma se můžeme setkat s názvy periferní neuroepitheliom, periferní neuroblastom či Askinův tumor. Skupinu ES dělíme dle lokalizace na primárně oseální či extraoseální a multifokální. ES jsou druhými nejčastějšími typy sarkomů u dětí po osteosarkomech. Nejčastěji se vyskytují v druhé životní dekádě. Pro tuto skupinu sarkomů jsou charakteristické chromosomální přestavby vedoucí k expresi fúzních genů. Nejčastěji se vyskytuje translokace t (11: 22)(q24, q12) vedoucí k fúzi genů EWS a FLI1. U dalších 10 %-15 % se vyskytuje translokace t (21:22). EWS gen na chromozomu 22 kóduje velmi často exprimovaný vysoce konzervovaný RNA- vazebný protein. FLI1 je členem rodiny transkripčních faktorů ETS ( erytroblastalis transforming-virus-1), který je zodpovědný za buněčnou proliferaci, vývoj a tumorogenezi. 18

18 V letech jsme na našem oddělení léčili systémovou a lokální terapií 22 nemocných s diagnózou ES/PNETu. V našem souboru je 12 mužů a 10 žen, s mediánem věku 28,5 roku ( let). U 7 nemocných byla stanovena diagnóza Ewingova sarkomu, u 13 PNET a jeden nemocný byl reklasifikován z ES na maligní melanom. Primárně oseální lokalizace byla zjištěna u 8 nemocných, u 4 byl tumor lokalizován v malé pánvi, 1 x v dutině břišní a 1 x v orofaciální oblasti. U 13 nemocných v době diagnózy byla zjištěny vzdálené metastázy. Nejčastějším metastatickým postižením byly plíce- 5x, u 3 nemocných se jednalo o multifokální postižení ( plíce, kostní dřeň, skelet, uzlinové postižení). Kromě dvou nemocných léčba probíhala dle prokolu EURO- E.W.I.N.G 99. Po indukční léčbě kombinací VIDE (vincristin, ifosfamid, doxorubicin, etoposid) následovala po zhodnocení efektu léčby terapie kombinací vincristin, actinomycin, ifosfamid/cyklofosfamid a u vysoce rizikových nemocných konsolidační vysokodávkovaná chemoterapie s podporou periferních kmenových buněk (PBSC ). Sběr PBSC probíhal po 3. cyklu VIDE. U jedné nemocné i přes použití plexiforu nebyla mobilizace úspěšná. Po indukční léčbě bylo dosaženo u 10 nemocných parciální remise. U 3 nemocných došlo k progresi onemocnění, u 6 byla dosažena kompletní remise a u dvou stabilizace onemocnění. U třech nemocných byla v druhé linii paliativní léčby podávána kombinace cyklofosfamidu a topotekanu. U všech nemocných v indukční léčbě byla pozorována hematoxicita stupně 3 a 4 s výskytem febrilní neutropenie. Jedna nemocná zemřela v kompletní remisi na nepřihojení štěpu a nenalezení kompatibilního dárce kostní dřeně. U jedné nemocné došlo rozvoji pozdní nefrotoxicity ve smyslu renální insuficience gr. 1 a těžké osteoporosy. U 18letého nemocného v průběhu indukční léčby došlo k rozvoji tbc plic. Definitivní výsledky přežívání budou prezentovány. Tento intenzivní terapeutický dětský protokol je aplikovatelný i u mladých dospělých s předpokládanou a akceptovatelnou toxicitou. Registr pro hepatocelulární karcinom jeden z nejkomplexnějších nádorových registrů v České republice pro vybranou diagnózu Novotný J. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Olivierius M. Klinika transplantační chirurgie Institutu klinické a experimentální medicíny Hepatocelulární karcinom (HCC) je diagnózou, v níž dochází v posledních letech k bouřlivému vývoji na poli diagnostickém i terapeutickém. Je však zároveň diagnózou, která není v pregraduální ani postgraduální výuce dostatečně vyučována, a proto se poměrně často setkáváme s nejistotou lékařů tváří v tvář pacientovi. Data o incidenci HCC v zahraničí lze dohledat v mezinárodních statistikách Globocan. V rámci České republiky však taková data chybí. Je to dáno tím, že pod kategorii C22 se řadí různé histopatologické typy primárních i sekundárních nádorů jater. Registr HCC si proto klade jako jeden z cílů podchytit co možná nejvíce nemocných s HCC, abychom získali představu o jeho incidenci v ČR. V diagnostickém procesu jsou v ČR velké rezervy. Je třeba upozornit na vhodnost provádět screening u vybraných osob s vysokým rizikem vzniku HCC, který se mnohdy neprovádí. Na webové stránce registru je proto nabídnut algoritmus pro screeningové a diagnostické postupy u nemocných s podezřením nebo v riziku HCC. Také léčebné výsledky nejsou v České republice u tohoto nádoru uspokojivé. Zde je třeba zdůraznit příliš malý podíl nemocných s HCC, kteří jsou indikováni k transplantaci nebo chirurgické léčbě. Protože toto rozhodnutí je výsledkem mezioborové týmové spolupráce, a pacient je často vzdálený specializované chirurgické klinice (Praha, Brno), nabízí Registr HCC možnost lékařům pacientova data nejen zadat, ale kliknutím na ikonu Registrovat a konzultovat také kontaktovat specialistu, který se problematikou HCC zabývá, a od kterého do 24 hodin obdrží stanovisko, jaký léčebný postup zvolit. Registr HCC také umožňuje hodnotit i léčebné výsledky jednotlivých modalit, a tak vědecky přispět k optimalizaci jejich úlohy v celkové koncepci léčby těchto pacientů. V registru je možné posuzovat dvě sady údajů. První sadou je běžný statistický popis souboru, druhou pak data umožňující hodnotit dlouhodobé výsledky jednotlivých léčebných kroků. Registr také obsahuje modul pro zadávání biologické léčby v rozsahu ostatních onkologických registrů. Navíc oproti nim má zařazenu online statistiku, která dává představu každému lékaři o souboru registrovaných pacientů. 19

19 První nemocný byl registrován v polovině roku 2007, do dnešního dne již bylo na platformě zaregistrováno 434 nemocných. V současné době aktivně zadává do registru 49 lékařů z 32 institucí. Na setkání budou prezentovány nejnovější výsledky z registru. Rádi bychom také vyzvali i další lékaře k účasti na této užitečné mezioborové spolupráci. Lékový registr trabectedin Kubáčková K. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Fínek J. Onkologické oddělení FN Plzeň Vyzula R. Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ Brno Zvaríková M. MOÚ Brno Vočka M. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Batko S. Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Dreslerová J. Onkologické oddělení FN Plzeň Lazarov P. Onkologické oddělení KN Liberec Lysý M. Onkologické oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Ptáčková Z. Onkologická klinika FN Hradec Králové Benešová V. Onkologické oddělení Nemocnice Jihlava Bortlíček Z. Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně Dušek L. Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně Projekt Yondelis (trabectedin) byl zahájen v lednu 2011 s cílem získat základní epidemiologické informace o pacientech se sarkomy měkkých tkání, o standardních postupech léčby a výsledcích léčby přípravkem trabectedin v běžné klinické praxi. Odbornou garanci nad projektem převzala Česká onkologická společnost ČSL JEP. Projekt reprezentativně pokrývá síť komplexních onkologických center, která se systematicky zabývají léčbou sarkomů měkkých tkání. Soubor pacientů a metody: Do databáze bylo retrospektivně zařazeno 45 nemocných s diagnózou sarkomu měkkých tkání. Medián věku při zahájení terapie trabectedinem byl 51 let (23 72 let). V databázi se nejčastěji vyskytovali nemocní s leiomyosarkomem (35,6 %), synoviální sarkom se vyskytl u 13,3 % pacientů, liposarkom, maligní tumor periferních nervových pochev a blíže nespecifikované sarkomy byly zastoupeny každý u 6,7 % nemocných. 62,2 % sarkomů bylo větších než 5 cm. Trabectedin byl podáván v dávce 1,5 mg/m2 1x za 3 týdny. U 40 % nemocných byl podáván v II. linii léčby, u 35,6 % ve III. linii a u 24,4 % v linii IV. Výsledky: Medián podaných cyklů byl 4 (1 10 cyklů). Nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkem byla neutropenie u 28,9 % nemocných a elevace jaterních enzymů u 26,7 %. 73,8 % nemocných ukončilo léčbu pro progresi onemocnění. Léčebné odpovědi bylo dosaženo u 6,6 % nemocných (kompletní remise a parciální remise), u 26,7 % stabilizace onemocnění a u 53,3 % došlo k progresi choroby. Medián celkového přežití (95 % IS) je 11,7 měsíců (9,6; 13,8), medián přežití bez známek progrese (95 % IS) 3 měsíce. Závěr: Trabectedin je v současnosti doporučován onkologickými odbornými společnostmi jako druhá linie paliativní léčby u sarkomů měkkých tkání s prokázanou efektivitou především u liposarkomů a leiomyosarkomů s dobrým toxickým profilem. 20

20 Endosonografická diagnostika GIST Keil R. Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole Gastrointestinální stromální tumory (GIST) patří mezi mezenchymální nádory. Vyskytují se nejčastěji v žaludku (60-70 % nálezů) a proximální části tenkého střeva (20-25 %). Pouze výjimečně se vyskytují v jícnu, je však možné je najít v kterékoliv části zažívacího traktu včetně omenta, mesenteria a peritonea. Předpokládá se, že tvoří až jedno procento všech nádorů gastrointestinálního traktu. Velké populační studie předpokládají, že v USA se ročně objeví 4-6 tisíc nových případů (t.j na jeden milion obyvatel za rok). Přesná čísla však známa nejsou. Ačkoli je výskyt GIST popisován jako sporadický, existuje několik případů s familiárním výskytem s hereditární genetickou mutací. U těchto rodin se předpokládá predispozice k výskytu mnohočetných nádorů v oblasti žaludku a tenkého střeva, v některých případech spolu s hyperpigmentacemi a nádory autonomního nervového systému (tzv. paragangliony). V počátcích diagnostiky se předpokládalo, že mesenchymální nádory jsou neškodné. Podle nové klasifikace je však 80 % všech mesenchymálních nádorů GIST, který je maligní v %. Velká část stromálních nádorů je objevena náhodně při endoskopickém či CT vyšetření. Na CT jsou popisovány jako solidní útvary, při endoskopickém vyšetření se jeví jako vyklenutí stěny žaludku či jiné části horního trávicího traktu, které je kryto normální nebo exulcerovanou sliznicí. Až ve 40 % je prvním projevem krvácení do gastrointestinálního traktu, ve 25 % způsobí intestinální obstrukce. Zcela vzácně byla popsána hypoglykémie jako paraneoplastický příznak. Biopsie odebraná v rámci gastroskopického vyšetření ani odběr FNA většinou neodebere dostatečně velký vzorek tkáně ke stanovení diagnózy.odběr polypektomickou kličkou není doporučován pro velké riziko perforace. CT vyšetření určí velikost a rozsah nádoru a vyloučí nebo potvrdí přítomnost metastatického postižení. Je doporučeno vyšetření s parenterálním a perorálním podáním kontrastní látky. Nejpřesnější diagnostickou metodou GIST je endoskopická ultrasonografie. Senzitivita vyšetření je velmi vysoká a podle různých prací kolísá mezi % (Brand B. Oesterhelweg I. 2002). V endosonografickém zobrazení se GIST jeví jako hypoechogenní homogenní útvar, který vychází z druhé hypoechogenní vrstvy stěny GIT (muscularis mucosae) nebo ze čtvrté hypoechogenní vrstvy (muscularis propria). Mezi endosonografické známky maligního potenciálu GIST patří neostré ohraničení nádoru, heterogenní echotextura s hyperechogenními deposity a anechogenními nekrotickými oblastmi lokalizovanými uvnitř tkáně. Dalším známkou malignity je velikost, kdy nádory nad 4 cm jsou téměř jistě maligní. Na druhou stranu však není velikost rozhodujícím kritériem a i nádory relativně malé (kolem 10 mm) mohou být potenciálně maligní, a je proto nutné s nimi tak zacházet. Předpokládá se, že nádor je maligní či vysoce suspektní při splnění dvou kritérií ze čtyř (velikost, ohraničení, hyperechogenní okrsky, okrsky nekrotické tkáně). Nádory do 10 mm velikosti, bez známek maligního zvratu je doporučeno sledovat, i když optimální strategie pro dispenzarizaci dosud nebyla stanovena. V případě známek maligního zvratu či rychlého růstu je doporučena chirurgická excize. U nádorů velikosti 1-3 cm je vhodné probrat nález s pacientem (velikost, známky malignizace) a poté nechat pacienta si vybrat řešení dle jeho celkového stavu. Názor na mesenchymální nádory prošel relativně dlouhým vývojem a je vhodné upozornit na jejich maligní potenciál, který byl v předcházejícím období spíše podceňován. S tímto vědomím je nutno přihlédnout ke všem endoskopickým a endosonografickým nálezům a věnovat tomuto riziku pozornost. Zatím se zdá, že relativně nezanedbatelné procento těchto nádorů je pouze diagnostikováno a místo radikálního řešení v lepším případě sledováno bez léčby. 21