Neobvyklá příčina bolesti třísla. MUDr. Mirka Vacková

Transkript

1 Neobvyklá příčina bolesti třísla MUDr. Mirka Vacková

2 K hospitalizaci přichází... Chlapec 10 let Bolest P třísla, vnitřní, zadní strany stehna Bez jiných klinických příznaků

3 Anamnesa: Úraz neguje (pouze více běhal). subklinická hypothyreosa Euthyrox Hospitalizace: 2x laryngitis acuta contusio abdominis před 1.5 měs. Jinak bez pozoruhodností.

4 Jak se k nám dostal? Ambulantní vyšetření před přijetím: 1) Chirurgické 2) Ortopedické 3) Opět chirurgické

5 Chirurgické vyšetření: (den začátku obtíží) SONO P stehna Dg.: bolesti P třísla Dop.: šetření končetiny, analgetika, ortopedické vyšetření při přetrvávání obtíží

6 Ortopedické vyšetření: RTG pánve, kyčlí, P femur, lumb. páteř SONO: prox. femur bpn. P kyčel bez výpotku Dg.: nejasná Dop.: chir. vyš., příjem na DO, neurol. vyš., odběry

7 Chirurgické vyšetření: břicho, p.r. bpn. plnější pohmat P stehna Dif.dg.: bolesti nejasné etiologie incip. zánětlivé onem. drobná ruptura svalu stehna Dop.: stejné, chir. k. d.p.

8 Status praesens: TT: 36,6 C Chůze alterovaná Omezená hybnost v koleni a kyčli Klouby bez zarudnutí i otoku

9 Laboratorní výsledky: KO: 16.6 leuko, 82 % segm. Moč: JT: celkový bilirubin 49,4 Ketony ++ urea, kree, gly, CK v normě CRP 169,5 FW 16/47 Bílkovina + Urobilinogen ++ Ery: 5 Leu: 15

10 1. den hospitalizace: Neurologické vyšetření: Nález bez svalového oslabení, bez deficitu čití Dop.: pátrání po inf. fokusu dle Vás, naše kontrola d.p.

11 1. den hospitalizace: Vývoj klinického stavu: TT 38,4 C, zimnice + bolesti břicha, palp. spíše v P podžebří bolest třísla a stehna trvá

12 1. den hospitalizace: Další vyšetření: SONO břicha mírná mesent. lymfadenopatie v P hypog. chirurgická kontrola bez indikace k revizi popis RTG pánve od rentgenologa

13

14 Vpravo na laterální kontuře sedací kosti zcela diskrétní nález nehomogenní struktury subkortikálně ve smyslu naznačeného projasnění v šíři 1-2 mm. Obraz není nijak typický, může jít o pouhou sumaci měkkých tkání.

15 JIP: Bolesti trvají, febrilie až 40,1 C Kanyla i.v. + hemokultura Infuse + antipyretika

16 2. den Ranní vizita: bolesti třísla a PDK stejné lokalizace bolesti břicha v obou podžebřích pohyby v P kyčli omezené stále febrilie

17 2. den KO: 9,4 leuko CRP 179, PCT 0,78 INR, APTT, D-dimery v normě LD, myoglobin v normě

18 2. den Vyšetření dětským ortopedem: palp. bolestivost v třísle a na hrbolu sedací kosti SONO kyčlí + SONO okolí hrbolu sed. kosti bpn. Duplexní SONO bpn. Z: atypické bolesti kolem P kyčle etiol. nejasná Dop.: kontrolní RTG kyčlí s odstupem týdne (atyp. struktura sedací kosti) ideálně MRI, ev. scintigrafie

19 2. den Telefonát prim. MKB: Hemokultura: G + koky, zítra definit. výsledek Prostaphlin 500 mg i.v. á 6 h

20 2. den večer Nově 1x záchvat kašle, bolest na hrudi Dýchání bez dušnosti, bez tachypnoe, čisté AS pravidelná, 2 ozvy, jemný syst. šelest v mesokardiu slyšitelný vleže

21 3. den 2x febrilní špička, bolesti trvají Bez kašle a bolesti na hrudi Hemokultura: Staphylococcus aureus KO: 5,6 leuko, CRP 157 Kardiologické vyšetření další den RTG S+P neg.

22 3. den CT břicha a pánve, P stehna s kontrastem: Lehká hepatomegalie Mesenteriální lymfadenopatie

23 3. den Neurologické vyšetření: Z: atypické bolesti v oblasti P třísla Dop.: kontrola za 2 dny scintigrafie skeletu

24 4. den Bolesti trvají, úlevová poloha končetiny Stále febrilní špičky CRP 153,7, PCT 0,44 MR pánve

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42 Popis MR: STIR zvýšený signál výpotku kolem tuber ischiadicum vpravo a zevně při dolním raménku stydké kosti. Prosáknutí prox. úponů m. obt. int. + ext. Nehomogenně zvýšený STIR signál dřeně ve skeletu tuber ischiadicum + dolního raménka stydké kosti + periostální reakce.

43 Závěr MR: Pyomyositida ve fázi difusní flegmony m. obturatorius int. et ext. V této fázi nelze odlišit edém kostní dřeně od incip. osteomyelitidy výše popsaného skeletu.

44 4. den ATB: (konzultace ATB středisko) Zvýšena dávka Prostaphlinu na 1g á 6h Při přetrvávání TT vhodné přidat Dalacin Analgetika: Přidán Tramal (Ibuprofen, Paracetamol, Novalgin)

45 4. den Kardiologické vyšetření: Normální anatomie a fce srdce, kontrola za 6-8 t.

46 5. den KO bpn., CRP 163,6 IgG, IgM bpn., IgA 0,7 (norma nad 1,08) Serologie Yersinie, Widall neg. RF, ANA, ENA, ANCA, ASCA, anti ds DNA IF - vše neg. Večer poslední febrilní špička

47 Další dny 7. den: zlepšení bolestí, chůze na WC, vysazena kont. analgezie 9. den: CRP 39,4 11. den: CRP 15,9, FW 47/86 RTG pánve

48

49 Středa (11. den)

50 12. den Tel. konzultace FN Brno, ortopedická klinika: (včetně odeslání MRI, RTG) Nelze spolehlivě posoudit, zda se jedná o osteomyelitidu, nález na svalech je jednoznačný. ATB i.v dnů, poté 2-3 týdny p.o.

51 Další dny 13. den: přeložen na stand. odd. 16. den: ATB p.o. - Dalacin 300mg á 8h Propuštěn Doma klidový režim, chůze o FH

52 Dispenzarizace v ORT amb. 2. týden po propuštění: nesportovat, FH ex. CRP 6. týden po propuštění: kontrolní MRI - pacient je zcela bez obtíží

53

54

55

56 Popis MRI T.č. nutno hodnotit jako osteomyelitidu sedací kosti vpravo v aktivní fázi. Kompletní regerese pyomyositidy.

57 RTG 3 měsíce po propuštění: změny v sedací kosti vpravo 4,5 měsíce po propuštění: v.s. konsolidace kosti bez progrese

58

59

60 Konzultace Brno Hodnoceno jako stav po osteomyelitidě. Původně popisovaná pyomyositida byla spíše jen reakcí. Dop.: sledovat klin., lab., RTG do 3 měsíců Při nadále pokračujícím dobrém stavu konservativní postup.

61 Děkuji za pozornost Pyomyozitida nebo osteomyelitida?