Klostridiová kolitída nebezpečí nejen v současné chirurgii. Libor Urbánek I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně

Transkript

1 Klostridiová kolitída nebezpečí nejen v současné chirurgii Libor Urbánek I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně

2 Klostridiová kolitida Vzestup incidence, závažnosti onemocnění a letality Riziko rekurencí nejčastěji do 2. měsíce První relaps u 20% nemocných Druhý relaps 40-50% nemocných

3 Clostridium difficile G+ sporulující bakterie Virulentní kmeny produkují toxiny Toxin A - enterotoxický Toxin B - cytotoxický

4 Rizikové faktory Snížená funkce imunitního systému Střevní dysmotilita Zvýšení žaludečního ph Dysmikrobie Celková imobilita Věk nad 65 let, malignita, malnutrice, onkologická terapie Operace, imobilita, ileózní stav, ulcerosní kolitida, léky tlumící peristaltiku, gravidita PPI, H2 blokátory Aplikace antibiotik Dlouhodobá hospitalizace, choroby omezující hybnost

5 Rizikové faktory chirurgický pacient Snížená funkce imunitního systému Střevní dysmotilita Zvýšení žaludečního ph Dysmikrobie Celková imobilita Věk nad 65 let, malignita, malnutrice, onkologická terapie Operace, imobilita, ileózní stav, ulcerosní kolitida, léky tlumící peristaltiku, gravidita PPI, H2 blokátory Aplikace antibiotik Dlouhodobá hospitalizace, choroby omezující hybnost

6 Klostridiová kolitida klinický obraz Jako akutní průjmové onemocnění (u imobilních pacientů může imponovat jako inkontinence), s/bez teploty a zvracení Bolesti břicha, střevní paralýza, porucha vědomí, horečka Toxické megakolon

7 Klostridiová kolitida kritéria pro těžký průběh Zimnice, třesavka, febrilie nad 38,5 st. C Septický šok Hemodynamická nestabilita Peritonitida, paralytický ileus Vzestup laktátu, vzestup leukocytů nad 15x10 9 /l, vzestup kreatininu o více než 50% Pseudomembranózní kolitida zjištěná kolonoskopicky

8 ATLAS skóre Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol May;31(5):

9 Diagnostika Laboratorní průkaz toxinu, průkaz antigenu, kultivace, PCR Zobrazovací metody (sonografie, CT) Endoskopické vyšetření riziko perforace

10 Léčba - doporučení Cohen, Stuart H., et al. "Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)." infection control and hospital epidemiology 31.5 (2010): Bauer, M. P., E. J. Kuijper, and J. T. Van Dissel. "European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI)." Clinical Microbiology and Infection (2009): Beneš, Jiří, Petr Husa a Otakar Nyč. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství., Praha: Trios s.r.o., 2012, roč. 18, č. 5, s ISSN X.

11 Léčba obecné zásady Léčebná strategie závisí na tíži onemocnění Rozhodnutí o další ATB terapii Ukončení ATB terapie Změna ATB za jiné s nižším potenciálem k vyvolání CDI Současné podávání ATB + léčba CDI (fidaxomicin)

12 Léčba obecné zásady Snaha o vysazení léků tlumící peristaltiku náhrada opiátu jiným analgetikem Zvážení další aplikace léků tlumících žaludeční sekreci

13 Indikace k prevenci stresového vředu v intenzivní péči Koagulopatie - Trombocyty <50 000, INR >1,5 aptt > dvojnásobek normy Umělá plicní ventilace delší než 48 hodin Vředová léze, či krvácení z ní v posledním roce Poranění mozku, míchy či popáleninové trauma Dvě a více : sepse, pobyt na JIP > týden, okultní krvácení delší než 6 dní, aplikace kortikoidů (více než 250mg hydrokortisonu)

14 Léčba obecné zásady Rehydratace, sledování bilance tekutin Drenáž odvodu stolice z konečníku Aplikace výživy dle stavu (při těžké formě s střevní paralýzou bývá nutná TPV)

15 Léčba Léčba jako u těžké kolitidy indikována i v případě lehkého průběhu u těchto skupin Pacienti hospitalizovaní na JIP Pacienti starší 65 let Pacienti imunokompromitovaní, se závažnými komorbiditami

16 Léčba Lehká a středně těžká forma CDI Metronidazol 3x500mgp.o. či i.v. Těžká forma CDI Vankomycin 4x 125mg p.o. Druhá a další rekurence Vankomycin 4x125mg p.o. event. + Metronidazol 3x 500mg Toxické megakolon klyzma Vankomycinu 500mg a 4-12 hod + Metronidazol 3x 500mg i.v.

17 Léčba - kolektomie U 18 z 1398 pacientů podstoupilo kolektomii, mortalita 53% Gash, K., E. Brown, and A. Pullyblank. "Emergency subtotal colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis is a surgical solution considered for all patients?." Annals of The Royal College of Surgeons of England 92.1 (2010): pacientů po kolektomii, mortalita 37% Pepin, Jacques, et al. "Risk factors for mortality following emergency colectomy for fulminant Clostridium difficile infection." Diseases of the Colon & Rectum 52.3 (2009): Včasná indikace Leu nad 30x10 9 /l, vzestup laktátu nad 3,5 mmol/l Vysoké riziko úmrtí - Leu nad 50x10 9 /l, vzestup laktátu nad 5 mmol/l

18 Léčba Fidaxomicin 8x účinější než vankomycin in vitro, neovlivňuje ostatní střevní mikroflóru, výrazné snížení rizika rekurence až o 50%, lepší efekt než vankomycin u souběžného podávání s dalším antibiotikem Pegues, David A. "Review: Fidaxomicin is better than vancomycin for Clostridium difficile recurrence." Annals of Internal Medicine (2012): JC4-9 Louie, Thomas J., et al. "Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection." New England Journal of Medicine (2011): Tigecyclin Probiotika Saccharomyces boulardii Fekální bakterioterapie

19 Opatření k zabránění šíření Epidemická opatření izolace, dezinfekce Surveillance Prevence vzniku

20 Statistika I. chirurgie FNUSA V sledovaném období I/2009 až III/ pacientů 39,2% (20 pacientů) s těžkým průběhem -70% starších 65 let.

21 Statistika I. chirurgie FNUSA 4 pacienti - první rekurence 2 pacienti - druhá rekurence

22 Kazuistika 88 letý pacient Ca prostaty, nefropatie, hypertense 2.3. přijat pro akutní divertikulitidu (sono, CT) Léčba potencovaným penicilinem+metronidazol 6.3. dimise, pacient bez obtíží, dokončení ATB léčby per os

23 Kazuistika 9.3. rehospitalizace 2 dny trvající průjmy, teplota 37,3, střevní paralýza Leu 16, CRP 11,9, albumin 35,2, urea 9,4, kreat 124 Pozitivní klostridiový toxin Atlas skóre - 5

24 Kazuistika 9.3. přijetí na JIP, rehydratace Zahájena standartní léčba Vankomycinem + Metronidazolem Iniciálně až 14 stolic denně, zavedení Flexi-Seal Pro střevní paralýzu nutno zahájit TPV Postupně zlepšení stavu normalizace Leu po 6 dnech dimise Leu 7,6, CRP 1,6, urea 9, kreat 91 Formovaná stolice 1-2x denně

25 Kazuistika opět zhoršení stavu, bolesti břicha, průjmovitá stolice 10-15/24 hodin, zimnice, třesavka Teplota 38, Leu 18,5, CRP 4,3, PCT 0,35, kreat 131, urea 14,2, albumin 29,1 Pozitivní klostridiový toxin ATLAS skóre - 7 (vysoké riziko)

26 Kazuistika přijetí na JIP, rehydratace, zavedení Flexi-Seal Nasazení fidaxomicinu Po 2 dnech bez teplot, za 4 dny normalizace Leu, rychlé odeznění střevní paralýzy Bez nutnosti aplikace TPV Dimise formovaná stolice 1x denně, dokončení ATB terapie v domácím prostředí Od dimise bez známek infekce

27 Závěr Zvážení aplikace antibiotik, léků omezující žaludeční aciditu a motilitu střeva U indikovaných pacientů Fast track Časná diagnostika Dostatečná, časná a účinná terapie