Cloningerova teorie temperamentu a charakteru a klinická praxe

Transkript

1 Cloningerova teorie temperamentu a charakteru a klinická praxe Cloninger s Theory of Temperament and Character, and Clinical Practice Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Souhrn Autor shrnuje základní informace o Cloningerově sedmidimenzionální teorii temperamentu a charakteru, v České republice známé díky pracím J. Koženého. Podává stručný výklad základních dimenzí a komentuje některé klinické využití kazuistikami. Doporučuje Cloningerův TCI (The Temperament and Character Inventory) pro klinickou praxi, v psychiatrii především u poruch nálad a poruch osobnosti. Klíčová slova: Cloninger, TCI, klinická praxe Summary Author summarizes basic information about Cloninger s theory of temperament and character, which is known in the Czech Republic thanks to works of J. Kožený. Author briefly describes main dimensions of Cloninger s model discussing also case reports of its clinical use. He recommends Cloninger s TCI (The Temperament and Character Inventory) for clinical practice especially in mood and personality disorders. Key words: Cloninger, TCI, clinical practice Úvod Tato práce je zaměřena na stručné seznámení se základy Cloningerovy teorie temperamentu a charakteru a na možnosti jejího klinického využití. Cloningerovy publikace jsou u nás známy a kriticky zkoumány díky doc. Koženému (1994, 1998a, 1998b 1 ad.), ale Cloningerův model nebyl v naší klinické praxi šířeji zkoušen přesto, že jeho teorie byla operacionalizována nejprve dotazníkem TPQ a později TCI (The Temperament and Character Inventory). Cloningerova teorie temperamentu a charakteru patří k interpretacím základů osobnosti, které stojí za pozornost. Její autor, C. Robert Cloninger, je profesorem psychiatrie na oddělení psychiatrie Washingtonské univerzity v St. Louis ve státě Missouri. Nejčastěji jsou citovány jeho práce z roku 1987 (A systematic method for clinical description and classification of personality variants) a 1993 (A psychobiological model of temperament and character, společně se Svrakicem a Przybeckem) a především Cloninger et al. (1994a). Na základě biologických, neurofyziologických, genetických a psychologických prací postuluje nejprve třídimenzionální teorii temperamentu, kterou později rozšiřuje o jednu další dimenzi, a konečně přidává ještě tři charakterové dimenze. Podle Cloningera je osobnost komplexní stupňovitý systém, který se skládá z psychobiologických dimenzí temperamentu a charakteru. Temperament a charakter jsou měřitelné dimenze a umožňují posoudit odlišnosti mezi lidmi. Osobnost má čtyři hereditární ortogonální dimenze, které Cloninger označuje jako temperamentové. Ty jsou pozorovatelné od raného dětství a zahrnují prekoncepční a

2 nevědomé učení a projevují se mimovolně. Vyskytují se i u subhumánních živočichů (Cloninger, 1994b). Charakter se vytváří v průběhu ontogeneze a je ovlivňován učením a v závislosti na individuálních hodnotách a cílech. Temperament Novelty seeking (NS, vyhledávání nového ) je hereditární základna aktivace nebo iniciace chování, jako jsou explorační aktivita v reagování na novou situaci, vrozená tendence směrem k intenzivnímu veselí nebo vzrušení při odpovědi na nové podněty. Jedinec s vysokým skórem na této škále je riskující, neukázněný, nesnáší jednotvárnost, rozhodnutí a názory vytváří na základě globálních dojmů a intuice. Individua, která skórují nadprůměrně v NS a jsou průměrná v ostatních temperamentových škálách, jsou charakterizována jako impulzivní, zkoumající, nestálá, prudká, výstřední. Snadno se zabývají novými zájmy a aktivitami, ale mají sklon přehlížet detaily a jsou snadno roztržitá nebo znuděná. Oproti tomu osoby, které mají podprůměrné hodnoty v této škále a jsou průměrné v ostatních temperamentových škálách, jsou charakterizovány jako pomalu se zabývající novými věcmi, často se zaměřující na drobné detaily, mnoho přemýšlející než se rozhodnou, většinou jsou popisovány jako rigidní, oddané, pomalé, skromné, spořádané a vytrvalé. Harm avoidance (HA, vyhýbání se nebezpečí ) je hereditární základna útlumu nebo změny v chování, projevující se jako pesimistické obavy v anticipaci budoucích problémů, pasivně vyhýbavé chování, strach z nejistoty a ostych před cizími lidmi a rychlá unavitelnost, vrozená tendence intenzivně reagovat na známky nepříjemného, vyhnout se potrestání, novému a frustrující nepříjemnosti. Lidé, kteří skórují výše než průměrně v HA a v ostatních temperamentových škálách průměrně, jsou charakterizováni jako opatrní, napjatí, bojácní, utlumení, plaší, snadno unavitelní a bojácní bojovníci. Lidé, kteří skórují podprůměrně, jsou označováni jako důvěřiví, uvolnění, optimističtí, veselí, netlumení, iniciující, energičtí. Reward dependence (RD, závislost na odměně ) je hereditární základna pro sociálně citlivé chování, závislost na podpoře druhých a sociálních vazbách, vrozená tendence reagovat intenzivně na odměňující podněty, provádět nebo bránit chování, které je spojeno s odměnou nebo kontrastuje s potrestáním. Lidé, kteří skórují nadprůměrně v RD a v ostatních temperamentových škálách průměrně, jsou popisováni jako dychtiví pomáhat a zalíbit se druhým, vytrvalí, pilní, vřelí, citoví, citliví k sociálním podnětům a osobním problémům, ale schopní oddálit požitek s očekáváním odměny. Osoby, které skórují na této škále podprůměrně, jsou charakterizovány jako sociálně odtažité, emočně chladné, praktické, tvrdé a emočně nezávislé ve výběru. Persistence (PE, odolnost ) měří odolnost, vytrvalost vs. unavitelnost a frustraci. Osoby s vysokým skórem jsou pilné, dychtivé, ambiciózní a kladou si vysoké cíle, mají tendenci usilovně dosahovat cílů, dobře odolávají únavě a frustraci (tu vnímají jako výzvu). V očekávání odměny zintenzivňují svoji činnost. Nesnadno se vzdávají. Osoby s extrémními skóry mohou být příliš pohlceny prací nebo mohou mít nepřiměřeně vysoké cíle. Osoby s nízkým skórem jsou vnímány jako lhostejné, líné nebo nedbalé, zřídka zintenzivní úsilí k dosažení odměny, mají tendenci tempo práce spíše zpomalovat, snadno se vzdát při frustraci, kritice, překážkách a únavě. Jsou spokojeny s tím, čeho dosáhly, a nesnaží se o vyšší cíle, cíle si obecně kladou nízké. Jsou pragmatické a snadno přistupují na kompromis. Charakter Charakter individua je podle Cloningera formován prostředím a není v korelaci s temperamentem. Zralý člověk se spoléhá na sebe, je spolupracující a někdy sebepřesahující. Self-directedness (SD, cílesměrnost ) je hlavní determinanta přítomnosti nebo nepřítomnosti poruchy osobnosti a má velký klinický význam. Jde o schopnost jedince kontrolovat, regulovat a adaptovat chování vzhledem k situaci a individuálně vymezeným cílům a hodnotám. Škála ukazuje, nakolik je individuum integrované a zaměřené. Při vyšších hodnotách škála ukazuje člověka jako zralého, výkonného, sebeorganizujícího, s dobrým sebehodnocením, schopného připustit chyby a přijmout sama sebe s klady i zápory. Na druhém pólu jsou nezralé osoby s nízkým sebehodnocením, které obviňují ostatní za své potíže, cítí se nejisté svojí identitou nebo zaměřením, jednající často reaktivně, závisle, nevynalézavě. Vyšetření SD je pro klinickou diagnostiku zásadní, protože nízký skór je častou charakteristikou všech poruch osobnosti.

3 Cooperativeness (CO, spolupráce ) Dimenze spolupráce je důležitá ve společnosti a skupinové práci. Kooperující lidé se označují jako sociálně tolerantní, citliví, pomáhající, soucítící (vysoký skór). Nespolupracující osoby (nízký skór) se označují jako sociálně netolerantní, bez zájmu o druhé, nepomáhající, pomstychtiví. Ostatní lidi vidí jako nepřátelské a zlé. Self-transcendence (ST, sebepřesažení ) Osoby s vysokým skórem jsou označovány jako skromné, spokojené, trpělivé, tvořivé, nesobecké, duchovní a naplněné. Osoby s nízkým skórem mají tendenci být pyšné, netrpělivé, bez představivosti, neoceňující umění, materialistické a nenaplněné. Nemusí tolerovat neurčitost, nejistotu a překvapení. Mohou být oceňovány pro racionálnost, objektivnost a materiální úspěch. Klinické využití Temperamentové a charakterové dimenze jsou v obecné populaci stálejší než u osob podstupujících krize a nemoci, především duševní. C. R. Cloninger (1994a) na více místech zdůrazňuje, že mu jde o klinické využití, které spatřuje především u úzkostných poruch a poruch nálad, poruch příjmu potravy, závislostí (u nás Csémy, 1994) a poruch osobnosti. Díky dotazníkové formě Cloningerovy teorie, u nás přeložené doc. Koženým, je možné temperamentové a charakterové dimenze zjišťovat i v domácí klinické praxi. Studiemi u depresí bylo zjištěno (Cloninger et al., 1994), že HA je jako jediná temperamentová dimenze depresí podstatněji ovlivněna a že všechny typy úzkostných poruch mají vysoké HA (obvykle v nejvyšší šestině obecné populace). Depresivní pacienti před léčbou mají vyšší HA než obecná populace, po léčbě se sníží, ale je stejně vyšší než průměr. Ukazuje se také, že čím vyšší HA před léčbou, tím méně je pravděpodobný terapeutický úspěch (Cloninger, 1994a). Některé studie naznačují také prediktivní potenciál TCI pro aplikaci antidepresiv. TCI umožňuje také přispět ke komorbiditě na ose II v případě nápadností u SD a CO ve spojitosti s temperamentem. Devětapadesátiletá žena v důchodu byla hospitalizována s diagnózou periodické depresivní poruchy středně těžké se spouštěcími faktory odchod do důchodu a nevěra manžela. Ke zlepšení stavu došlo podle ošetřujícího lékaře krátce po přijetí, dále byl stav spíše stacionární, pacientka však vnímala postupné zlepšení. Vyšetření TCI proběhla tři týdny po počátku hospitalizace, v době minimalizace subjektivně vnímané depresivní symptomatiky (BDI = 11). Pacientka potřebovala přes 60 minut vyplnění TCI namísto obvyklých asi 30 minut. V temperamentovém profilu dominuje vysoká pohotovost k depresivním a úzkostným stavům (Harm avoidance 98 2 ), spolu s nízkou energičností, pomalostí (Novelty seeking 35) se závislostí na uznání ostatních (Reward dependence 70) a s velmi malou odolností vůči frustraci (Persistence 15). V charakterových dimenzích dominuje nízká cílesměrnost (Self-directedness 20) s vyšší kooperativností (Cooperativness 65) a nenacházením smyslu v životě ( Self-transcendence 9). Cloninger předpokládá, že pouze dimenze HA je u depresí úspěšnou terapií ovlivněna, i tam ale bude vyšší než u obecné populace. Ostatní škály mají ukazovat premorbidní dimenze osobnosti. Premorbidně lze tedy pacientku hodnotit přinejmenším jako snadno se strachující, málo energickou, s nízkou tolerancí vůči zátěži. Značné naděje se upírají k možnostem diagnostiky poruch osobnosti vzhledem k charakterovým dimenzím (Mulder et al., 1994; Mulder a Joyce, 1997; Battaglia et al., 1996). Cloninger rozdělil možnost diagnostiky poruch osobnosti na základě temperamentových profilů, které jsou pro poruchu osobnosti genetickým předpokladem, a charakterovou insuficiencí. Základní jsou dimenze charakteru, nízké hodnoty SD a CO, které označují individua nezralá a nekooperující. Riziko poruchy osobnosti se zvyšuje při vysokých hodnotách NS nebo HA a nízkém RD. Třicetiletý muž přijatý pro neorganickou nespavost, později propuštěn na vlastní žádost, byl personálem vnímán jako málo spolupracující, v propouštěcí zprávě byla kromě nespavosti zdůrazněna nezralá osobnost. Při skupinové psychoterapii se projevoval impulzivně, neochoten nechat se ovlivnit ve svých názorech. Opakovanému ujišťování o psychogenním podílu potíží odmítl uvěřit. TCI ukazuje na temperamentový profil s akcentovanou zvýšenou aktivitou (Novelty seeking 65), s mírně zvýšenou tendencí vyhýbat se zátěži (Harm avoidance 60), nižší závislostí na sociální odměně (Reward

4 dependence 35) a odolností vůči zátěži (Persistence 35). Charakterové dimenze naznačují osobnostní zvláštnosti sníženou cílesměrnost (Self-directedness 35) i kooperaci (Cooperativeness 15), včetně nízké tendence k sebepřesažení. Charakterový profil společně s temperamentovými nápadnostmi ukazuje na poruchu osobnosti směrem k explozivitě a antisocialitě (Cloningerova klasifikace). U osob závislých na alkoholu nebo psychoaktivních látkách se někdy zjišťují impulzivní rysy osobnosti, v Cloningerově teorii spojené s dimenzí Novelty seeking. Její vysokou hladinu je možné interpretovat jako zvýšenou aktivitu, zájem o nové podněty, ale také impulzivitu, nestálost, neukázněnost, které ve spojení s nízkým HA a RD mohou ukazovat na tendenci k poruše osobnosti, zvláště při spojení s nízkými hodnotami charakterových dimenzí (Self-directedness a Cooperativeness). Nelze přehlédnout i Cloningerem vyjádřenou podobnost mezi antickými typy temperamentu a jeho koncepcí, sangvinika a Reward dependence, flegmatika a Persistence, melancholika a Harm avoidance, cholerika a Novelty seeking. Propojením s Eysenckovou labilitou-stabilitou a introverzí-extraverzí vzniká uzavřený diagnostický kruh (obr. 1), s ovšem složitější, klinicky vděčnější diagnostikou poruch osobnosti, než jen Eysenckovým neuroticizmem, extraverzí-introverzí a zvláště psychoticizmem. Obrázek 1: Propojení antických, Cloningerových a Eysenckových temperamentových dimenzí Předpokládáme, že temperamentové a charakterové dimenze mají význam také pro psychoterapii. Obecně by mělo platit, že se snižujícími se charakterovými dimenzemi SD a CO a s extrémními hodnotami temperamentových dimenzí se komplikuje úspěšnost psychoterapeutického zásahu vzhledem ke zvyšující se pravděpodobnosti osobnostních zvláštností. Podle našich informací však TCI nebyl v psychoterapii výzkumně používán. Domníváme se, že operacionalizovaná Cloningerova teorie temperamentových a charakterových dimenzí má pro praxi přínos u zdravé i klinické populace. Předpokládáme, že se v budoucnu objeví více prací v souvislosti s predikcí účinnosti léků a především v diagnostice poruch osobnosti. Mgr. Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Ústavní Praha 8 Literatura Battaglia M, Przbybeck TR, Bellodi L, Cloninger CR. Temperament dimensions explain the comorbidity of psychiatric disorders. Comprehens Psychiat 1996;37: Bulik CM, Sullivan PF, Joyce PR. Temperament, character and suicide attemps in anorexia nervosa,

5 bulimia nervosa and major depression. Acta Psychiat Scand 1999;100: Cloninger JR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. A proposal. Arch Gen Psychiat 1987;44: Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiat 1993;50: Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM, Wetzel RD. The temperament and character inventory (TCI): a guide to its development and use. St. Louis, Missouri: Center for Psychobiology of Personality, Washington University, 1994a. Cloninger CR. Temperament and Personality. Curr Opinion Neurobiol 1994b;4: Csémy L. Psychologické profily čtyř typů závislostí na alkoholu u mužů a žen. Čs Psychol 1994;38: Kožený J, Klaschka J, Höschl C. Vztah mezi Cloningerovými temperamentovými dimenzemi a průběhem léčby pacientů s diagnózou bipolární afektivní porucha, současná fáze deprese. Čs Psychol 1994;38: Kožený J, Tišanská L. Formální vlastnosti dotazníku TCI testované na datech adolescentů. Čs Psychol 1998a;42: Kožený J, Tišanská L. Dotazník temperamentových a charakte-rových rysů TCI: profil osob ve výkonu trestu. Čs Psychol 1998b; 42: Mulder RG, Joyce P. Temperament and the structure of personality disorder symptoms. Psychol Med 1997;27: Mulder RG, Joyce PR, Cloninger CR. Temperament and early environment influence comorbidity and personality disorders in major depression. Comprehens Psychiat 1994;35 : Děkuji doc. Koženému za významnou podporu a umožnění konzultací, za poskytnutí překladu TCI a četných rad. zpět 2 Čísla v kazuistikách jsou percentily. Např. Harm avoidance 98 znamená, že pouze 2 % populace by měla výsledek vyšší. Normy jsou aplikovány podle Cloningera (1994a). zpět