11/6/2015. Subjektivní kognitivní stížnosti. Stádia preklinické AN. Demence MCI SMC/SCD. 0 bez neuropatologických změn. 1 přítomnost betaamyloidu

Transkript

1 Subjektivní stížnosti na paměť Demence Práh demence Martin Vyhnálek Časná stádia MCI mírná kognitivní porucha Klinicky asymptomatické stádium Centrum pro kognitivní poruchy, Neurologická klinika dospělých UK, 2. lékařské fakulty a FN Motol a ICRC Brno Ukládání ß amyloidu předchází rozvoj demence o let příčina neúčinnosti DMD ve fázi demence Ukládání ß amyloidu Ukládání tau proteinu, úbytek neuronů Porucha kognice (paměti, myšlení) Porucha soběstačnosti Preklinická stádia Klinická stádia Biomarkery Genetické vlivy a vlivy prostředí Začátek příznaků Diagnóza Smrt Stádia preklinické AN Subjektivní kognitivní stížnosti 0 bez neuropatologických změn 1 přítomnost betaamyloidu 2 1+ přítomnost tau proteinu 3 2+ přítomnost malého kognitivního deficitu (=premci) Demence MCI SMC/SCD Sperling 1

2 Klinické možnosti u pacientů s SMC Osud pacientů s v klinické praxi Biomarkery Subjektivní kognitivní stížnosti Objektivní kognitivní vyšetření Bagatelizace Komplexní dovyšetření a sledování Má vyšetřování význam? Prevalence se výrazně liší: 10% (Jungwirth 2004) 80% (Balash 2013) Riziko konverze do MCI: nezvýšeno (Wang) x zvýšeno až 4,5 krát (Reisberg) Prevalence amyloidové patologie se neliší mezi a normami. (Janssen 2015) Není jen vyjádřením deprese? Depresivní pacienti si často stěžují na paměť Deprese může být časným příznakem neurodegenerace a je i jejím rizikovým faktorem Má vyšetřování význam? Prevalence se výrazně liší: 10% (Jungwirth 2004) 80% (Balash 2013) Riziko Vyšetřovat konverze do MCI: význam má. nezvýšeno Je třeba (Wang) se x zvýšeno správně až 4,5 ptát: krát (Reisberg) Prevalence - koho amyloidové? patologie se neliší mezi a normami. (Janssen 2015) - na co? Vše posoudit ve správném kontextu. Jaké obtíže očekáváme v preklinické AD? Více obtíží. Rychlejší pokles. Specifické obtíže? 2

3 Jak se ptát? Dotazníky Metodika studií rozdílná 1 otázka Rozsáhlé dotazníky Velké množství dotazníků, ale 0nejlepší doporučený dotazník Analýza otázek a sestavení dotazníku prioritní téma SCD workgroup Vyloučení otázek s většinou negativních či pozitivních odpovědí Vyloučení duplicitních otázek Výběr otázek nejsensitivnější ke: Kognitivní dysfunkci Biomarkerům AD 3 typy otázek 1.Aktuální problémy problém s pamětí?, problém se zapamatováním nových věcí? 2.Změna v čase (horší než před 2 roky?) 3.Porovnání s vrstevníky? 4.V úvahu frekvence, závažnost a důsledky. Koncept SCD (Subjektivní kognitivní pokles) 1. Pacientem subj. vnímaný trvalý pokles kognitivní kapacity ve srovnání s předchozím stavem 2. tento subjektivně vnímaný pokles není ve vztahu k nějaké/konkrétní akutní události 3. Výkony jedince se SCD ve standardizovaných kognitivních testech používaných k diagnostice MCI jsou normální ve srovnání s lidmi stejného věku, vzdělání a pohlaví. 4. Vylučovací kritéria SCD je vysvětlitelný psychiatrickým* nebo neurologickým onemocněním (kromě AN), zdravotní poruchou, užívanou medikací či jinou návykovou látkou. Jednotlivé depresivní či úzkostné symptomy, které nedosahují závažnosti pro stanovení poruchy, nejsou považovány za vylučovací kritérium. Norma MCI Kluger et al., Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 1999; 12: Studie stárnutí Norma (GDS 1) (GDS 2) n = 47 n = 166 Věk 64 68* MMSE *** Hamilton * * p < 0.05, *** p < Studie stárnutí Norma (GDS 1) (GDS 2) n = 47 n = 166 Progrese Stabilní % Progrese Stabilní % % %**** P < Fisher s exact test 3

4 Analýza přežití: Kaplan-Meierova metoda Průměrný čas do zhoršení Norma (GDS 1) (GDS 2) 8.8 let 5.3 let p = Kontrola : věk pohlaví vzdělání Analýza přežití Pacienti s mají 4,5x větší riziko konverze do MCI/demence než normy Ale součástí studie nejspíše i pacienti s MCI Mayo study of ageing Hazard ratio pro progresi do mci 1,15 Apo E 4 1,44 Deprese, anxieta 1,28 + lehký kognitivní pokles 1,8 - Progrese SCD do mci 29%, do demence 10% - V populaci 1800 lidí udává nějakou 1800 x 479 neudává Petersen 2015 Mayo study of ageing Krátký dotazník zjišťující schopnost vzpomenout si na: Jména Tváře Jména příbuzných Recentní události Longitudinální studie s negativními výsledky Pacienti s SMC mají kognitivní výkon na prvním vyšetření ale nepredikuje rychlejší zhoršování či přechod do demence Wang, et al., Journal of the American Geriatrics Society,

5 Longitudinální studie s negativními výsledky Vztah a biomarkerů Pacienti s SMC mají kognitivní výkon na prvním vyšetření ale nepredikuje rychlejší zhoršování či přechod do demence Příčiny negativního výsledku? Epidemiologická studie, 3 roky sledování, 1 otázka. Wang, et al., Journal of the American Geriatrics Society, bez neuropatologických změn velmi časté cca 80% populace 1 jsou přítomnost kvantitativně betaamyloidu výraznější ve stádiu 3 x 1 a 1-3 vs. 0 Gifford přítomnost tau proteinu 3 2+ přítomnost malého kognitivního deficitu (=premci) Hypometabolismus u pacientů SMC (n=13) vs kontroly (n=15) Prevalence Alzheimerovského profilu v MM n=15 n=13 Visser, Verhey, Knol, et al., Lancet Neurology, 8, , Mosconi e al, Biol Psych 2008: 63: P<0.05 FWE corrected Koho se ptát? Více než 4000 subjektů s normální kognicí sledováno cca 5 let, zjištěno rozhovorem 14% konvertovalo MCI/dementia (3.5±1.8 years) Riziko konverze (a) udávané pouze pacienty (OR=2.1) (b) udávané pouze blízkými (OR=2.2) (c) uváděné pacientem i blízkými (OR=4.2) From: Prediction of Dementia by Subjective Memory Impairment: Effects of Severity and Temporal Association With Cognitive Impairment Arch Gen Psychiatry. 2010;67(4): doi: /archgenpsychiatry Figure Legend: Kaplan-Meier survival curves showing the conversion to dementia in Alzheimer disease relative to the presence of subjective memory impairment with or without worry at baseline. Gifford 2014 Date of download: 10/7/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved. 5

6 Není jen vyjádřením deprese? Depresivní pacienti si často stěžují na paměť Deprese může být časným příznakem neurodegenerace a je i jejím rizikovým faktorem Po odfiltrování depresivní symptomatiky zvýšené riziko rozvoje AN u pacientů s přetrvává Třeba interpretovat individuálně a vztahovat k věku. Subjective cognitive decline SCD, vliv vzdělání Jessen 2013 Kognitivní rezerva a biomarkery AD Normální obj. kognice při u pacientů v časné fázi Ukazuje na limity současného neuropsychologického přístupu? Jack 2013 Jak nám může pomoci neuropsychologie 1. Komplexní matematická interpretace vyšetření 2. Korelace specifických stížností se specifickými testy 3. Longitudinální přístup počítačově administrované testy 4. Specifické challenging testy určené k záchytu minimální hipokampální dysfunkce Experimentální paměťové testy Memory Binding Test (MBT) Face Name Associative Memory Exam (FNAME) 6

7 Predikce konverze neuropsychologickými testy Konverzi nejlépe predikují testy epizodické paměti Pravděpodobnost konverze je zvýšena u pacientů s udávanými jejich blízkými (Rabin 2012) Predikce konverze na základě doménově specifických otázek Celkové skóre nezvyšovalo riziko konverze Specifické otázky na poruchy paměti odpovídá riziku konverze na poruchy paměti predikují lépe, jsou-li uváděny blízkou osobou (Slavin 2014) Zvýšená pravděpodobnost progrese do AD u SCD SCD v paměťové doméně Začátek obtíží před méně než 5 lety Začátek obtíží po 60 letech věku SCD spojené s obavami z nemoci Subj. Vnímaný horší výkon ve srovnání s vrstevníky Zhoršení potvrzené třetí osobou Přítomnost Apo E4 alely nebo pozitivita biomarkerů Jessen et al Nejrizikovější pacient Pacient s nově vzniklým v oblasti paměti, obtíže udává pacient i rodina, pacient se obtíží obává, je nositel Apo E 4 alely, má pozitivitu některého z biomarkerů a jeho výkon v kognitivních testech je nižší, než u jeho vrstevníků. Závěr jsou velmi časté ve starší populaci Nemožno bagatelizovat ani považovat za počínající AD Vyžadují minimálně podrobnou anamnézu včetně anamnézy objektivní a vyšetření neuropsychologickou baterií Potenciálně užitečný marker postižení CNS při individuální interpretaci Změny v čase, intenzita a dopad obtíží, přítomnost deprese Souvislost s neuropsychologickými výsledky Komplexní interpretace s biomarkery V tuto chvíli pokračuje výzkum specifických otázek a vývoj standardizovaného dotazníku. 7