Konkurence za veřejné peníze?

Transkript

1 ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA Konkurence za veřejné peníze? Programy hrazené z fondu prevence v systému veřejného zdravotního pojištění ČR INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Říjen 2005

2

3 Konkurence za veřejné peníze? Programy hrazené z fondu prevence v systému veřejného zdravotního pojištění ČR Zdravotní politika a ekonomika Sborník č. 1/2005 Ing. Rochdi Goulli, CSc., Ing. Jan Mertl, Ing. Lenka Pasovská, Bc. Markéta Veselá Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Říjen 2005

4 Autoři publikace: Ing. Rochdi Goulli, CSc. Ing. Jan Mertl Ing. Lenka Pasovská Bc. Markéta Veselá Technická redakce: Lenka Krákorová Luděk Šišák Kamila Tomášková Kateřina Vampolová IZPE Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E Vydáno v rámci výzkumného záměru MZ IZPE Kostelec nad Černými lesy, říjen 2005 ISSN ISBN Tisk: SV, s.r.o. 2

5 Shrnutí V první polovině devadesátých let byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálně-ekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Disproporce v úhradách a platební schopnosti jednotlivých pojišťoven, jak jsou v současnosti diskutovány v médiích, jsou jen jednou z nich. Zajímavá a za určitých okolností obtížná může být i kvalifikovaná odpověď na otázku běžného občana, na základě jakých kritérií si má zdravotní pojišťovnu vybrat. Hledání odpovědí na tyto otázky je relativně komplexní záležitostí. Je potřebné kombinovat obecnou ekonomickou teorii, zejména přístupy veřejné ekonomie; principy sociální politiky, jako jsou spravedlnost a solidarita; mezinárodní zkušenosti z veřejných pojistných systémů, argumenty jednotlivých zájmových skupin ve zdravotnictví i organizačně-právní postavení zúčastněných aktérů. Pro zaměření současné fáze výzkumu se ukázala jako nejdůležitější konkrétní situace pojištěnců, kteří jsou ze zákona vybaveni právem na volbu veřejné zdravotní pojišťovny. A právě konkrétní realizace tohoto práva ve smyslu reakce na pobídky, které pojištěncům předkládají veřejné zdravotní pojišťovny, je tématem, k jehož objasnění se snaží předkládaný výzkum přispět. Záměrně byl zvolen konkrétní viditelný projev diferenciace zdravotních pojišťoven směrem k pojištěnci. Chápeme překládaný text jako úvodní studii k uvedené problematice, na niž autorský tým hodlá dále navázat analýzou dalších aspektů konkurence a kooperace mezi jednotlivými aktéry zdravotnického systému, a to i s využitím mezinárodních zkušeností. Předmět výzkumu lze tedy rozdělit do dvou základních oblastí. První z nich je vývoj systému veřejného zdravotního pojištění s důrazem na dynamiku systému v posledních pěti letech ve vazbě na výsledky a stabilitu systému. Druhou je organizačně-právní rámec realizace pobídek pro pohyb pojištěnců, s důrazem na mechanismy financování a právní úpravu těchto pobídek. Hlavním cílem práce je popsat a analyzovat konkrétní projevy konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v současném českém zdravotnictví s důrazem na aktivity financované z fondu prevence zdravotních pojišťoven. Důvodem pro zvolený přístup je zejména široká medializace těchto aktivit zdravotními pojišťovnami jako nástroje oslovení pojištěnců, ale také neujasněná pozice veřejného zájmu ve vztahu k jejich realizaci. Dílčím cílem je analyzovat výsledky hospodaření veřejných zdravotních pojišťoven ve vazbě na pohyb pojištěnců a jejich strukturu ve světle potenciálních pobídek pro změnu zdravotní pojišťovny. Provedená analýza by měla poskytnout informace a vytvořit prostor pro úvahy, zda přínosy současného konkurenčního pluralitního prostředí vyvažují náklady na jeho existenci. Samozřejmě je třeba zvažovat, zda vůbec v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven. To je problém jak odborný, tak i politický a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru diferencovaná. Stejně tak jde nad rámec tohoto výzkumu otázka, zda by měl občan mít právo na volbu zdravotní pojišťovny bez dalších omezení. Mají-li si však pojištěnci svobodně volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Jak však vyplývá z provedené analýzy, ve své stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a působí na pojištěnce selektivně, často ve spojení s dalšími faktory. 3

6 Pokud se týká charakteristiky realizovaných Programů, z jejich komparace vyplývá, že sahají od aktivit přímo ovlivňujících zdraví až k aktivitám, které mají ke zdraví jen zprostředkovaný nebo i velmi diskusní vztah. Některé Programy jsou časově a místně diferencovány, navíc se jejich nabídka meziročně mění. To značně zkomplikovalo věcnou část analýzy a vynutilo si zahrnutí a zpracování velkého množství statistických údajů. Konkrétní Programy by však jistě stálo za to analyzovat ještě hlouběji. Provedením analýzy Programů a vybraných souvisejících aspektů pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven se nesporně otevírá pole pro další analýzy a optimalizace tohoto prostředí, včetně úvah o smysluplnosti a adekvátnosti jeho existence. Optimalizaci tohoto prostředí je však zásadně nutno provádět v souladu s principy veřejné ekonomie a (případné) konkurence ve veřejném sektoru, nikoli neuváženou aplikací principů tržní selekce a diskriminace na základě rozpočtového omezení pojištěnce. V konečném důsledku to, jak ukazuje i analýza pohybu pojištěnců obsažená v textu, znamená destabilizaci celého prostředí pluralitního zdravotního pojištění, což může být sice cílem některých zájmových skupin ve zdravotnictví, ale rozhodně to není v souladu s cíli zdravotní politiky. Závěrem shrňme, že současný prostor pro diferenciaci zdravotních pojišťoven ve směru k pojištěnci není naplněním původního záměru, s nímž byl umožněn vznik dalších zdravotních pojišťoven. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud se podíváme na problematiku pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně Programy a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků základního fondu zdravotního pojištění. Programy mají nesporně pozitivní efekty pro své účastníky a slouží jako důležitý orientující faktor při výběru zdravotní pojišťovny. Existence Programů v současné podobě však nemůže sama o sobě zajistit stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění ani racionální pohyb pojištěnců. Je tedy nutno využívat dalších nástrojů, jako jsou například adekvátní nastavení přerozdělení pojistného včetně dostatečné kompenzace za nákladné pojištěnce a regulaci činnosti veřejných zdravotních pojišťoven s důrazem na efektivní alokaci veřejných prostředků do pluralitní vlastnické struktury zdravotnických zařízení. 4

7 Obsah: Shrnutí Úvod Předmět a cíle výzkumu Metodologie Teoretická východiska Pluralitní prostředí ve veřejném zdravotním pojištění Vznik pluralitního prostředí na počátku devadesátých let Vývoj pluralitního prostředí Rozdělení aktivit zdravotních pojišťoven Dynamika zdravotnického systému Počty pojištěnců, pohyby pojištěnců a jejich struktura Náklady na pojištěnce Význam migrace pojištěnců pro bilanci zdravotních pojišťoven Programy, jejich financování a další faktory ovlivňující pohyb pojištěnců Tvorba fondu prevence Čerpání fondu prevence a náklady na Programy Postavení Programů Realizace Programů Další faktory ovlivňující pohyb pojištěnců Pohledy jednotlivých aktérů Pojištěnec Zdravotní pojišťovna Poskytovatelé nabízených Programů Veřejný zájem Diskuse problémů Závěr Literatura Příloha: Vybrané aktivity zdravotních pojišťoven hrazené z fondu prevence Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna MVČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

8 6

9 1. Úvod V první polovině devadesátých let byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálně-ekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Disproporce v úhradách a platební schopnosti jednotlivých pojišťoven, jak jsou v současnosti diskutovány v médiích, jsou jen jednou z nich. Zajímavá a za určitých okolností obtížná může být i kvalifikovaná odpověď na otázku běžného občana, na základě jakých kritérií si má zdravotní pojišťovnu vybrat. Hledání odpovědí na tyto otázky je relativně komplexní záležitostí. Je potřebné kombinovat obecnou ekonomickou teorii, zejména přístupy veřejné ekonomie, principy sociální politiky (zejména spravedlnost a solidarita), mezinárodní zkušenosti z veřejných pojistných systémů, argumenty jednotlivých zájmových skupin ve zdravotnictví i organizačně-právní postavení zúčastněných aktérů. Pro zaměření současné fáze výzkumu se ukázala jako nejdůležitější konkrétní situace pojištěnců, kteří jsou ze zákona vybaveni právem na volbu veřejné zdravotní pojišťovny. A právě konkrétní realizace tohoto práva ve smyslu reakce na pobídky, které potenciálním pojištěncům předkládají veřejné zdravotní pojišťovny, je tématem, k jehož objasnění se snaží předkládaný výzkum přispět. V této souvislosti je třeba analyzovat jak konkrétní nabízené pobídky a způsob jejich financování, tak i vývoj struktury pojištěnců na základě jejich pohybu mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami. V současné fázi výzkumu se zaměřujeme především na aktivity zdravotních pojišťoven financované z fondu prevence. Vzhledem ke komplexnosti problému a přesahu do dalších ekonomických, sociologických i právních disciplín nesporně můžeme podat jen základní nástin problému se zaměřením na vybrané aspekty a předkládaný text si tak nečiní nárok na úplnost či vyřešení popisovaných problémů. Přesto lze doufat, že přispěje ke zkvalitnění informační báze dostupné k této problematice a zlepší předpoklady pro další analýzy v oblasti pluralitního systému veřejného zdravotního pojištění v České republice. 1.1 Předmět a cíle výzkumu Hlavním cílem práce je popsat a analyzovat konkrétní projevy konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v současném českém zdravotnictví s důrazem na aktivity financované z fondu prevence zdravotních pojišťoven. Důvodem pro zvolený přístup je zejména široká medializace těchto aktivit zdravotními pojišťovnami jako nástroje oslovení pojištěnců, ale také neujasněná pozice veřejného zájmu ve vztahu k jejich realizaci. Dílčím cílem je analyzovat výsledky hospodaření veřejných zdravotních pojišťoven ve vazbě na pohyb pojištěnců a jejich strukturu ve světle potenciálních pobídek pro změnu zdravotní pojišťovny. Provedená analýza by měla poskytnout informace a vytvořit prostor pro úvahy, zda přínosy současného konkurenčního pluralitního prostředí vyvažují náklady na jeho existenci. V textu jsou obsaženy vybrané ekonomické a právní aspekty konkurenčních vztahů v pluralitním systému veřejného zdravotního pojištění ČR v kontextu cílů zdravotní politiky a efektivnosti systému veřejného zdravotního pojištění. Na základě faktů a zkušeností z více než deseti let existence veřejného zdravotního pojištění budou analyzovány rozdíly v organizačním a právním uspořádání diferencovaného prostoru pro veřejné zdravotní pojišťovny, zejména pokud se týká aktivit hrazených z fondu prevence. Zvláštní pozornost tedy bude věnována pobídkám, které ovlivňují rozhodování občana při volbě zdravotní pojišťovny. Předmět tohoto výzkumu lze tedy rozdělit do dvou základních oblastí. První z nich je vývoj systému veřejného zdravotního pojištění s důrazem na dynamiku systému v posledních pěti letech ve vazbě na výsledky a stabilitu systému. Druhou je organizačně-právní rámec realizace pobídek pro tento pohyb, s důrazem na mechanismy financování a právní úpravu těchto pobídek. 7

10 Tyto předmětné oblasti lze vzhledem ke stanoveným cílům konkretizovat do následujících bodů: vymezení prevence a preventivních aktivit ovlivňujících zdravotní stav obyvatelstva, struktura a pohyb pojištěnců v systému veřejného zdravotního pojištění, konkurence v oblasti prevence prostřednictvím aktivit veřejných zdravotních pojišťoven realizovaných nad rámec zákona č. 48/1997 Sb. financovaných z fondu prevence Programů 1, vývoj právního rámce vymezující realizaci a financování Programů, charakteristika Programů a způsob jejich financování podle platných právních norem, úloha Programů v současném českém zdravotnictví, motivace pro jednání jednotlivých zainteresovaných subjektů (pojištěnce, zdravotní pojišťovny, státu veřejného zájmu) při tvorbě a realizaci těchto Programů, identifikace mechanismů ovlivňující chování zúčastněných aktérů, pozice veřejného zájmu ve vztahu k činnosti zdravotních pojišťoven nad rámec zákonem garantovaného standardu. Je nesporné, že vzhledem ke komplexnosti problému můžeme na omezeném prostoru sborníku analyzovat pouze ty aspekty výše uvedených předmětných oblastí, které na základě výzkumu považujeme za nejpodstatnější a nejdůležitější. Proto se také nezaměřujeme na detailní popis konkrétních Programů nebo jejich úplný výčet. To by bylo velmi obtížné i vzhledem k jejich místní a časové diferenciaci a dynamice jejich vývoje. Stanoviska k výše uvedeným bodům včetně souhrnu zjištěných poznatků by však měla poskytnout informace k tomu, aby mohly být vybrané mechanismy konkurence mezi veřejnými zdravotními pojišťovnami a zvláště Programy adekvátně posouzeny. Zároveň se zmapováním této problematiky otevírá prostor pro další analýzy různorodých mechanismů, které by měly upravit ty služby či aktivity ve zdravotnictví, které nebudou poskytnuty z důvodu veřejného zájmu v rámci standardní zdravotní péče. Předpokládáme v další fázi výzkumu na tyto poznatky navázat a rozvinout. 1.2 Metodologie Metodicky se opíráme zejména o analýzu oficiálních dokumentů zdravotních pojišťoven (výroční zprávy a údaje dostupné na internetových stránkách), Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí České republiky (souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění), dokumentů Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky a právních norem upravujících problematiku veřejného zdravotního pojištění. Objektivizace postojů jednotlivých aktérů spočívala zejména v analýze jejich jednotlivých vyjádření (např. vyjádření představitelů ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven atd.), stenozáznamů z legislativního procesu (např. projednávání zákonů č. 48/1997 Sb., 280/1992 Sb., 438/2004 Sb.), dotazníkových šetření a rozhovorech s účastníky veřejného zdravotního pojištění. Lze shrnout, že text vychází primárně z konkrétních dat a empirických zkušeností z realizace veřejného zdravotního pojištění a metodologicky se o tyto informace a jejich reflexi opírá. V textu je provedena syntéza a vzájemná komparace těchto poznatků. Na základě zjištěných skutečností jsou formulovány problémy, které je třeba v systému veřejného zdravotního pojištění řešit nebo které je vhodné diskutovat. Výsledkem diskuse problémů a analýzy pozice jednotlivých aktérů ve vztahu k Programům je formulace závěrů výzkumu a podnětů pro další výzkumné aktivity v předmětné oblasti. Tyto metody byly doplněny sumarizací a interpretací dostupných statistických dat týkajících se veřejného zdravotního pojištění a činnosti jednotlivých zdravotních pojišťoven, a to zejména od roku Vzhledem ke snaze zohlednit co nejaktuálnější statistická data se jejich časový rozsah liší v jednotlivých tabulkách podle dostupnosti v době přípravy sborníku. Data jsou sdružena do přehledných tabulek a grafů, k většině z nich jsou připojeny komentáře a dochází tak k jejich funkčnímu využití v textu. Údaje byly v převážné většině čerpány z Výročních zpráv veřejných zdravotních pojišťoven a ze Souhrnných hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění zpracovaných na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za příslušné roky. Práci s těmito dokumenty komplikuje skutečnost, že údaje za totéž období se v některých případech v materiálech vydaných v jednotlivých letech liší. Je tedy možno shrnout, že dostupnost statistic- 1 V dalším textu jsou zkráceně označovány jako Programy, což by mělo přispět k lepší orientaci čtenáře. 8

11 kých údajů ke sledované problematice je doposud značně roztříštěná a její sumarizace do předkládané podoby z několika různých zdrojů, které se často i meziročně liší, byla značně komplikovaným úkolem. 1.3 Teoretická východiska Zdravotnické systémy ve vyspělých zemí se skládají z veřejných a komerčních prvků. V této souvislosti je zajímavá otázka vztahu konkurence a solidarity v přístupu ke zdravotní péči. Následující schéma ukazuje nepřímou závislost mezi mírou solidarity a konkurence. Obrázek č. 1 Solidarita a konkurence při různých metodách financování zdravotní péče Zdroj: SALTMAN, R. B., FIGUERAS, J.: Critical Challenges for Health Care Reform in Europe, Open University Press, Buckingham Ze schématu je patrné, že existují čtyři základní formy financování zdravotní péče. Tyto formy jsou v jednotlivých zemích využívané v různém poměru, obvykle však všechny ve vzájemné kombinaci. Využití jednotlivých forem určuje poměr konkurence a solidarity. S rostoucí mírou konkurenční komercionalizace rostou mimo jiné i náklady, jak ukazuje například praxe v USA. Financování zdravotnických služeb, péče a alokace zdrojů bylo konkretizováno v květnu 1995 na základě Světové deklarace zdraví, kde bylo vytyčeno 21 cílů zdraví pro všechny. Cíl č. 17 byl stanoven takto: Do roku 2010 by členské státy měly mít takový mechanismus financování a rozdělování zdrojů pro zdravotnictví, který by spočíval na zásadách rovného přístupu, efektivity, solidarity a optimální kvality. Konkrétně: 17.1 výdaje na zdravotnické služby by měly být adekvátní a odpovídat zdravotním potřebám obyvatelstva zdroje by se měly rozdělovat mezi podporu zdraví a jeho ochranu, léčbu a péči, a to na základě posouzení zdravotního výsledku, efektivity a dostupnosti vědeckých údajů systémy financování zdravotní péče garantují všeobecnou dostupnost, solidaritu a trvalou udržitelnost. 2 Velký důraz se v konkretizaci cíle klade na princip solidarity. Ukládá se zde povinnost států nalézt rovnováhu mezi principem solidarity a rostoucími tlaky na zavedení konkurence, o níž se předpokládá, že přispívá ke zlepšení kvality péče a k efektivnímu využití zdrojů 3. Zejména v kontextu zkušeností z evropských zdravotnických systémů je možno úlohu konkurence chápat z pohledu racionalizace vydávání veřejných prostředků. Jak dokládají mnohé teoretické analýzy 4, může být efektivnější tuto racionalizaci dosáhnout pomocí řízené konkurence mezi jednotlivými subjekty blokujícími veřejné prostředky, než pomocí jednoho monopolního subjektu. Nutnou podmínkou uvedení takovýchto modelů do praxe je však adekvátní přerozdělení vybraného pojistného a další atributy, které se v českém zdravotnickém systému daří implementovat jen postupně. Pluralitní prostředí, jež bylo založeno na začátku devadesátých let, dosud postrádá efektivní implementaci prvků, které by využívaly výhody plurality při zachování solidárních a veřejných principů. 2 Zdraví 21 zdraví do 21. století, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha Zdraví 21 zdraví do 21. století, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha Například Mahieu, R., Grignon, M., Chone, P., Model regulace ve zdravotnickém systému-konkurence mezi operátory zdravotní péče, překlad R. Goulli a K. Vampolová, publikováno v Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., IZPE, Kostelec nad Černými lesy

12 1.3.1 Veřejné prostředky při financování zdravotní péče V průběhu celého dvacátého století jsme mohli být svědky neustálého růstu výdajů na zdravotnictví. Tento rostoucí trend si z mnoha příčin vynutil i růst podílu veřejných výdajů, které do zdravotnictví plynou. V současné době pouze několik zemí na světě (USA, Jižní Korea) vynakládá z veřejných prostředků méně než padesát procent svých celkových výdajů na zdraví. 5 Proto jistě stojí za to analyzovat metodologii veřejných výdajů a veřejných financí při poskytování zdravotní péče. Je třeba upřesnit a kvantifikovat váhu veřejných prostředků při financování zdravotní péče. Rozdělení veřejných výdajů na zdravotní péči na přímé a nepřímé je klíčovým pro pochopení jejich rozsahu a struktury. Často se setkáváme pouze se zúženým pojetím výdajů na zdravotnictví, kde jsou uvažovány pouze přímé výdaje státního rozpočtu a místních rozpočtů (tj. ústřední vláda, krajská a obecní samospráva atd.). O těchto výdajích hovoříme, pokud stát přímo hradí investiční výdaje či konkrétní aktivitu v určitých segmentech zdravotní péče. Stát tak může vlastnit lůžková i ambulantní zdravotnická zařízení, realizovat zdravotnické programy, investovat do veřejného výzkumu a vývoje. Rovněž vynakládá prostředky na správu zdravotnického systému, aby tak mohl dostát zejména své roli koncepční a kontrolní. Může si ponechat aktivity v oblasti specifických zdravotnických zařízení a služeb, kde z nějakého důvodu (komerční neatraktivnost, nutnost veřejného dozoru, realizace veřejného vzdělávání) neexistuje jiná možnost jejich realizace. Výdaje státu v uvedených oblastech dělíme na neinvestiční (provozní) a kapitálové. Z dostupných dat vyplývá, že daleko významnějším zdrojem financování zdravotní péče jsou výdaje nepřímé, kdy stát zákonem vynutí to, aby ekonomické subjekty alokovaly část svých příjmů na zdravotní péči. Tak stát činí v garantovaných systémech zdravotní péče za účelem zabezpečení a faktické realizace garance přístupu ke zdravotní péči. Takto generované prostředky jsou nepřímo investovány do zdravotní péče, v pojistných systémech prostřednictvím činnosti zprostředkovatelů zdravotních pojišťoven. Pro financování zdravotní péče v garantovaných systémech pojistného typu je typický zákonem určený stanovený odvod z vykázaných příjmů a jejich distribuce třetímu subjektu zdravotní pojišťovně. Z pohledu zabezpečení přístupu ke zdravotní péči jsou výše uvedeným způsobem zabezpečeny primárně ekonomicky aktivní skupiny obyvatelstva, neboť tyto mají příjem, ze kterého mohou své pojistné uhradit. Ve společnosti nicméně existuje a stále se zvyšuje podíl těch, kteří disponibilní pracovní příjem nemají, a přesto je jejich participace ve zdravotnickém systému žádoucí. Mezi tyto sociální skupiny v České republice řadíme zejména nezaopatřené děti, příjemce důchodů, ženy na mateřské dovolené a další méně početné skupiny definované v zákoně o všeobecném zdravotním pojištění. Byla přijata konvence, že za tyto sociální skupiny platí v České republice zdravotní pojištění stát. V tomto smyslu je praxe v dalších evropských zemích odlišná, například v SRN jsou děti pojištěny v rámci pojistky svých rodičů, za důchodce platí polovinu příspěvku jejich penzijní fond a polovinu si platí ze svého důchodu. Zdravotní pojišťovny tedy mají tímto způsobem vytvořen další příjmový kanál, v tomto případě přímo ze státního rozpočtu. Je však nutno konstatovat, že podíl plateb státu za tyto tzv. státem uznané pojištěnce v ČR trvale klesá, neboť valorizace částky za tyto občany odváděné není prováděna v takové výši, aby odpovídala nárůstu plateb od ekonomicky aktivních subjektů a tím respektovala celkovou situaci v ekonomice země. Je proto diskusní, zda do budoucna bude tento způsob financování adekvátně pokrývat potřeby a zda nebude nutno přistoupit ke změně, kdy by analogicky situaci v SRN byly důchody chápány jako zdroj příjmu a děti by byly pojištěny v rámci příjmů svých rodičů. To ovšem generuje potenciální problémy u nízkopříjmových sociálních skupin, navíc při současné úrovni starobních důchodů není reálné podobné mechanismy implementovat, stejně tak je otázka, zda za současné situace rodin s dětmi je možno tuto sociální skupinu ještě více zatížit. Samozřejmě je třeba zohlednit podmínky, za kterých může systém zdravotního pojištění fungovat v SRN ve srovnání s ČR (zda by byly nutné podmínky u nás splněny). Pokud je systém financování zdravotnictví postaven na principu odvodu z příjmů ve formě všeobecných daní, tak jak je tomu například ve Velké Británii, tento problém není tak podstatný, neboť daňová kvóta je stanovena tak, aby prostředky vybrané od ekonomicky aktivních osob pokryly i zdravotní péči ekonomicky neaktivních. Metodologicky zde tedy neexistuje problém potenciálně nepojištěných osob z důvodu absence příjmu, protože krytí zdravotních potřeb vyplývá ze státního občanství, nikoli z participace v systému na základě pracovního příjmu. I když je možno sledovat značné konvergenční 5 V ČR je to přibližně devadesát procent. 10

13 tendence mezi pojistnými systémy bismarckovského typu (např. zavedení povinnosti se pojistit, pokud je občan pod určitou příjmovou hranicí) a veřejnými systémy národní zdravotní služby beveridgeovského typu, původní metodologická odlišnost v pojetí odvodu-pojistného a pozice občana-pojištěnce je stále zřetelná. V evropském pojetí tedy existují principiálně dva systémy financování veřejného zdravotnictví. Z pohledu efektivity veřejných financí je však podstatné, že v obou vznikají veřejné prostředky, a to na základě zákona. Tento způsob financování je principiálně rozdílný oproti principu komerční pojistky, a to zejména z následujících důvodů. Především výše platby do fondu je odvozena od příjmu subjektu, není zde tedy žádná vazba na čerpání zdravotní péče nebo na další reálné faktory. Výše platby rovněž není dána absolutní částkou, ale jednotným procentem z příjmu. Z pohledu neoklasické ekonomické teorie v tomto způsobu financování lze spatřovat i adekvátní či spravedlivý způsob financování zdravotnictví jako veřejného statku. V případě komerčních pojistek tyto charakteristiky chybí, závislost na příjmu zde neexistuje a pojistnou částku si například v případě pojištění majetku může sám klient zvolit. Znamená to zároveň, že komerční pojištění je pro nízkopříjmové sociální skupiny relativně dražší, pro vysokopříjmové sociální skupiny relativně levnější. V případě veřejného zdravotního pojištění tato relace není přítomna a zdravotní pojištění tak zatěžuje populaci rovnoměrně dle jejího příjmu. Dále pak komerční pojistný princip předpokládá, že pojistka, a tedy i pojistné, budou stanoveny dle individuálního rizika klienta. Dle pojistné matematiky platí, že stoprocentní individualizace rizika de facto neguje racionalitu uzavřené pojistky, proto i komerční pojišťovny vytvářejí rizikové skupiny, které riziko sdílejí mezi sebou. V povinném zdravotním pojištění však dochází ke sdílení rizika všemi občany. Tento fakt může být předmětem mnohých kontroverzí, neboť jsou často uváděny argumenty, které zdůrazňují i individuální podíl jednotlivců na rizicích a z tohoto pohledu zpochybňují efektivitu či nutnost jejich sdílení. Je nutno zmínit, že celospolečenská solidarita je základním principem, na němž je veřejné zdravotní pojištění postaveno a je velmi problematické určit, jaké skutečnosti z této solidarity případně vyloučit. Je totiž otázkou, pokud určité zdravotní problémy nebudou vyřešeny v rámci solidarity ve zdraví, jakým způsobem budou řešeny jinak a zda vůbec (přičemž by následky byly mnohem horší, např. kdyby nebyla těmto nemocným osobám poskytnuta zdravotní péče vůbec nebo za poplatek, který by si nemohly dovolit). Dále i to, nakolik je určitý zdravotní problém pouze problémem individuálním, či naopak nakolik ovlivňuje i širší společenství. Zde se také ukazuje obtížnost úlohy veřejného sektoru oproti komerčnímu, neboť komerční sektor si reálně může vybrat pouze ta rizika, která pojistí a jejichž pojištění je pro pojišťovnu rentabilní alespoň jako celek v rámci souhrnné nabídky jejích pojistných produktů. Veřejné pojištění naproti tomu přejímá odpovědnost primárně za všechna rizika. V některých systémech zdravotnictví (např. Francie) je však implementován princip, že za velmi nákladné diagnózy, které svou podstatou či délkou trvání předurčují vysoké úhrady za léčbu pacienta, hradí léčbu stát ze všeobecných daní, tedy mimo pojištění. Tato praxe může ukazovat na to, že i veřejné systémy se snaží nějakým způsobem eliminovat z běžných pojistných vztahů extrémně velkou zátěž. Tato eliminace však z podstaty zdravotního pojištění musí být kryta z jiných zdrojů, zatímco v případě komerčního pojištění nemusí být kryta vůbec riziko jednoduše zůstává nepojištěno, v případě, že k události dojde, jde její úhrada na vrub klienta pojišťovny. Z uvedených faktů vyplývá, že prostředky, které přinese klient veřejné pojišťovně, reálně nejsou vytvořeny jeho racionálním rozhodnutím, ale jsou vytvořeny na základě zákona a dle tohoto mechanismu vzniku je třeba tyto prostředky posuzovat. Jde o veřejné prostředky, které jsou získány od ekonomicky aktivních subjektů. Tento způsob výběru prostředků obsahuje několik základních pozitivních momentů, které jsou jedním z hlavních důvodů jeho faktického prosazování: neexistence bariéry pro vstup do systému (existence v systému je dána ze zákona), neexistence vazby mezi zdravotním stavem a výškou pojistky, čerpání péče nikoli podle rozpočtového omezení, ale dle objektivní potřeby a zdravotního stavu. Je nutno konstatovat, že komerční varianta pojistky tato kritéria není schopna splnit. V případě použití komerční varianty výběru pojistného tedy především existuje bariéra pro vstup do určité větve systému (konkrétní pojišťovny/pojistky), zdravotní stav může být použit jako kritérium pro stanovení výše plateb a identifikaci specifického rizika, čerpání péče je dáno pojistnými podmínkami a nikoli objektivní potřebou. 11

14 Komerční varianta, ač jistě realizovatelná, generuje některé problémy, vyplývající z výše uvedených bodů. V evropském pojetí jsou v současné době chápány tyto problémy jako natolik významné, že je volena cesta veřejného výběru zdravotního pojištění s potenciálně realizovanou korekcí negativních faktorů. Je zřejmé, že garantovaný systém zdravotní péče (tedy takový, který zaručuje občanům přístup ke zdravotní péči z moci státu a veřejného zájmu) není možno pomocí komerčního principu realizovat. Rovněž to ovšem znamená, že podstatná část prostředků vybíraných na zdravotní péči je generována na veřejné bázi. Z uvedených faktů vyplývá, že veřejná pojišťovna je ve svém základním pojetí zprostředkovatelem výběru a úhrad, nikoli tím, s kým by občan uzavíral smlouvu o zabezpečení zdravotní péče. Občan má v tomto smyslu daleko více smlouvu se státem, který vynucením výběru pojistného mu zároveň garantuje zdravotní péči hrazenou veřejnými zdravotními pojišťovnami. Oproti tomu komerční varianta pojištění předpokládá to, že občan dobrovolně uzavírá smlouvu s komerčním subjektem, který mu v rámci této smlouvy poskytne určitý typ služeb. Ze smlouvy se státem se občan nemůže vyvázat, může pouze v rámci demokratických principů usilovat o to, aby plnění, které z této smlouvy získává, bylo lepší či efektivnější, naopak smlouvy s komerčním subjektem uzavírá občan dobrovolně a doba jejich trvání je závislá na vůli obou smluvních stran. V pojistném systému, který je v současné době realizován v mnoha evropských zemích a konkrétně i v České republice, je rozhodující část příjmů vytvořena jako vybraná procentuální část příjmu ekonomicky aktivních subjektů. Tento výběr je stanoven zákonem a můžeme v něm sledovat základní princip solidarity, neboť jednotlivé subjekty platí pojistné nikoli podle svého rozhodnutí, ale v zákonem stanovené výši úměrně svým vykázaným příjmům. V souladu se symetrií nároku a povinnosti existuje povinnost se pojistit, neboť pokud součástí ústavního pořádku České republiky je právo na zdravotní péči za podmínek stanovených zákonem, pak zajištění tohoto práva je symetricky podmíněno nutností všech občanů participovat na financování systému. Rozhodující část zdrojů všeobecného zdravotního pojištění je získána nikoli na základě individuálního rozhodnutí každého občana, ale na základě zákonem a tedy veřejným zájmem stanovené platby. Například v německém systému je ovšem zachována volitelnost veřejné pojistky, pokud občan překročí určitou příjmovou hranici. Není však umožněna zpětná migrace mezi komerční a veřejnou pojišťovnou, pouze za mimořádných okolností. Příjemci pojistného jsou v České republice ze zákona zdravotní pojišťovny, jejichž volba je svobodným rozhodnutím každého občana. Tuto volbu může učinit jednou za dvanáct měsíců a není omezena žádnými kritérii či bariérami. Zdravotní pojišťovna je tedy mimo jiných aktivit rovněž příjemcem této ze zákona generované platby, neboť zvolením určité zdravotní pojišťovny jsou prostředky odváděny do jejího pojistného fondu. Zdravotní pojišťovna tak nemá reálně možnost ovlivnit to, kolik prostředků jí klient poskytne, to je dáno jeho příjmem a zákonem stanoveným procentem. Může se však zaměřit na potenciální optimalizaci svého portfolia pojištěnců. Pokud určitá pojišťovna získá klienty, kteří jsou bonitní, a navíc například málo rizikoví, může následně vykázat daleko lepší ekonomické výsledky. Takoví klienti navíc reálně existují v relativně velkém počtu. Je statisticky prokázáno, že ve zdravotních systémech za určité období průměrně třicet procent pojištěnců spotřebuje devadesát procent zdravotní péče. Z toho vyplývá, že existuje i relativně velké procento klientů, kteří v daném období zdravotní péči nečerpají, nebo jen minimálně, a přitom jsou ekonomicky aktivní a odvádějí dle zákona pojistné. Takoví klienti jsou pochopitelně zdrojem aktiv pro pojišťovnu a v případě neexistence zásahů je zde jasná ekonomická pobídka pro to, aby se pojišťovny tyto klienty snažily získat v naději na tvorbu exkluzivního klubu. Je však zřejmé, že takovéto chování jde proti podstatě veřejného zdravotního pojištění a dlouhodobě je reálně nerealizovatelné. Modelově vzato totiž může dojít i k vytlačení těch pojišťoven, které budou mít horší klienty, z trhu, případně k jejich kumulaci v jedné pojišťovně, která je sice relativně velká, ale její bilance je z pohledu rizikovosti klientů ohrožena. Jakmile by došlo k podstatné diferenciaci struktury klientů veřejných pojišťoven, je tento vývoj akcelerován s rizikem rozvoje a výhod pro jedny pojištěnce a stagnace a nevýhod pro jiné, což jde proti podstatě jednotného standardu poskytovaného z veřejných prostředků. Proti tomuto faktu, který by mohl nakonec vést až k tomu, že se budou u jednoho subjektu kumulovat nevýhodní pojištěnci, je namířeno přerozdělování pojistného dle rizika a věkových skupin. V současné době se např. v České republice vede diskuse o stoprocentním přerozdělování vybraného pojistného, kdy dosavadní tzv. šedesátiprocentní varianta je z hlediska právě popsaných problémů chápána jako nedostačující. Navíc v některých zemích Evropy jsou vyčleněny zvlášť do seznamu určité diagnózy, které nejsou předmětem pojištění a které ze zákona hradí stát. Tak je 12

15 zamezeno tomu, aby ti pojištěnci, kteří onemocní velmi nákladnou chorobou, svým rizikem a úhradami za čerpanou péči příliš nezatížili svou zdravotní pojišťovnu. Veřejná zdravotní pojišťovna má však mimo výběru pojistného další podstatný úkol, a to je efektivní alokace takto vybraných prostředků do zdravotní péče poskytované v rámci standardu veřejného zdravotního pojištění. Je podstatné konstatovat, že mechanismy, které budou uvedeny, slouží obecně k zajištění efektivní alokace veřejných prostředků, generovaných na základě zákonem stanoveného pojistného. V České republice doposud nejsou dostatečně v praxi prosazovány principy, které by tuto efektivní alokaci zajišťovaly. V zemích západní Evropy jsou v tomto směru využívány mechanismy závazných pojistných plánů a smluv se zdravotnickými zařízeními. Princip těchto mechanismů spočívá v tom, že zdravotní pojišťovna si sestavuje roční pojistný plán, a to na základě zkušeností z minulých let a projektovaných příjmů na rok následující. Z těchto projekcí je schopna určit, jaké výše úhrad může svým smluvním partnerům zdravotnickým zařízením poskytnout. Na základě svého pojistného plánu s nimi potom uzavírá propracované smlouvy, které jsou reálným odrazem možností pojišťovny v daném roce. Tento plán musí být minimálně sestaven jako vyrovnaný, neboť jinak nemůže být zkonstruován a schválen. Vzhledem k zákonem dané sazbě a k tomu, že pojišťovna zná portfolio svých pojištěnců, lze relativně přesně předpovědět výši příjmů v budoucím roce. Tyto prostředky jsou pak rozpuštěny jednotlivým smluvním zdravotnickým zařízením v podobě úhrady uzavřených kontraktů. Lze sledovat trend přesunu od ex post proplácených úhrad k prospektivním alokacím, obecně kalkulovaným na historickém základě a následně k takovým alokačním vzorcům, které berou v úvahu potřeby populace. Kontrakty vytvořené touto formou mají podstatnou výhodu vzhledem k tomu, že jsou zkonstruovány na základě reálného pojistného plánu, je zde i garance jejich realizaci a včasných plateb zdravotnickým zařízením. Tímto způsobem je zabezpečena reálnost pojistných plánů, neboť jsou-li tyto plány vytvořeny na základě projekcí vybíraného pojistného, pak je jejich naplnění garantováno zákonem. Přesto se může dojít k tomu, že se pojistný plán nepodaří naplnit a hospodaření pojišťovny skončí ztrátou. Pokud byl původní pojistný plán sestaven jako vyrovnaný a bylo skutečně vybráno předpokládané pojistné, pak může být ztráta způsobena zejména tím, že pojištěnci této pojišťovny byli v daném roce reálně více nemocní, případně jejich léčba byla nákladnější z důvodu finančně náročných diagnóz. Vzniká zde otázka, jak takovou situaci řešit. Jednou z možností, jak předcházet situacím nevyrovnané bilance, je tzv. franšíza, kdy zdravotní pojišťovna požaduje od pojištěnce dodatečné finanční prostředky při vzniku velké škody. Franšízou se označuje suma, kterou pojišťovna v takovém případě požaduje. I když tento mechanismus do určité míry řeší problematiku negativní bilance, neboť při zvýšených výdajích na určitého pojištěnce jsou tyto výdaje částečně kompenzovány z jeho vlastních zdrojů, je otázkou, zda tento mechanismus je dostatečně sociálně citlivý a prakticky realizovatelný. Dalším z používaných způsobů je princip tzv. vyrovnávání, kdy pojišťovny, které jsou z hlediska reálného výsledku na konci roku v přebytku, převedou tyto prostředky těm pojišťovnám, které jsou ve ztrátě. Tato praxe vypadá zdánlivě velmi demotivačně, zvláště pokud tuto myšlenku prezentujeme v tržním prostředí. Je ovšem si třeba připomenout, že prostředky, se kterými tyto pojišťovny disponují, jsou prostředky veřejné. Z toho vyplývá, že úkolem pojišťovny není z těchto prostředků vytvořit zisk, který mimo investic do provozu pojišťovny reálně nemůže být stejně využit, ale naopak tyto prostředky maximálně efektivně využít ve prospěch úhrady zdravotní péče za své pojištěnce. Pokud nahlédneme na veřejnou pojišťovnu tímto způsobem a optikou pojistných plánů a smluv, pak pozitivní a negativní bilance dané pojišťovny je způsobena zejména objektivními faktory, jako je nemocnost klientů atd. Vzhledem k tomu, že veřejné zdravotní pojištění je postaveno na zásadě toho, že náklady na léčení nemocí obyvatelstva by měly být rovnoměrně rozloženy do populace, je metodologicky nesprávné, aby na zvýšenou nemocnost u jedné pojišťovny dopláceli pouze její klienti a smluvní partneři. Taková pojišťovna se nebude v pojistném plánu snažit o generování zisku, ale naopak o co nejefektivnější rozdělení vybraných prostředků do zdravotnických zařízení v podobě uzavřených smluv. Nastane tak konkurence v kvalitě a hodnotě smluv poskytovaných jednotlivými pojišťovnami zdravotnickým zařízením, kdy nejúspěšnější bude ta pojišťovna, která nabídne svým partnerům nejlepší smlouvy při respektování prostředků, které dostane z veřejných fondů. Výše uvedený model efektivní alokace veřejných prostředků je teoretickým modelem, který je v praxi jednotlivých systémů zdravotní péče modifikován dle specifik konkrétních zemí a aktuálního politicko-ekonomického prostředí. Tento model dobře vyhovuje tehdy, jestliže je veřejné zdravotnictví zabezpečeno decentralizovanými pobočkami veřejné zdravotní pojišťovny, případně státní správy. Je jím zabezpečena trvalá existence jednotlivých poboček, přičemž případná rea- 13

16 lokace prostředků mezi nimi je dána skutečnými faktory jako je změna zdravotního stavu pojištěnců či struktura rizikovosti jejich portfolia. Pokud je realizován princip vyrovnávání, je tím zvýrazněn redistributivní charakter jednotlivého subjektu disponujícího s veřejnými prostředky. V tomto systému se úloha subjektů redukuje na maximalizaci efektivity nakládání s veřejnými prostředky. Proto je velmi dobře aplikovatelný v systémech beveridgeovského typu, kde stát provozuje síť regionálních zdravotních autorit, jejichž úkolem je maximalizovat efektivitu vynakládání veřejných prostředků z pohledu optimalizace zdraví obyvatelstva. Je však použitelný i v systémech pojistného typu, kde základem financování jsou veřejně vybírané prostředky, jejichž alokaci zajišťují jednotliví operátoři (pojišťovny) na trhu zdravotní péče. Zde se uplatní větší důraz na smluvní vazby těchto operátorů s poskytovateli zdravotní péče. Efektivní vynakládání veřejně vybíraných prostředků je podstatné zejména z důvodu řešení zdravotních problémů pacientů. Přispívá však také k informaci o tom, kolik prostředků reálně bylo vynaloženo na dosažení daného zdravotního stavu obyvatelstva. Veřejné finance jsou hlavním prvkem národních účtů zdraví, které evidují příjmy a výdaje obyvatelstva na zdravotní péči, spoluúčast pacientů a činnost komerčních pojišťoven. Konstrukcí takovýchto účtů získáváme souhrnný přehled o národních výdajích na zdraví a jejich struktuře v daném časovém období. Tyto satelitní účty zdraví jsou v zemích s rozvinutou informatikou a se zavedeným statistickým šetřením hlavní pomůckou pro formování zdravotní politiky a nástrojem pro korekce v řešení vznikajících problémů ve financování zdravotnictví Charakter prevence a její význam ve zdravotním systému Obecně lze rozčlenit aktivity zdravotnického systému na ty, které jsou konané ex post, tedy jako řešení již existujících zdravotních problémů, a ex ante, tedy jako prevence potenciálně vzniklých onemocnění. Zdravotní péče poskytovaná ex post, tj. jako řešení již vzniklého onemocnění, spadá v českém zdravotnickém systému většinou do garantované části zdravotní péče, tedy do zdravotní péče hrazené v rámci veřejného zdravotního pojištění a vymezené v zákoně č. 48/1997 Sb. Určitý prostor pro variabilitu se otevírá v aktivitách konaných ex ante, výčet činností, které lze pojmout jako preventivní aktivity může být značně rozsáhlý v závislosti na šíři zvoleného pojetí prevence a míře přímých výsledků zlepšujících zdravotní stav obyvatelstva, kterou budeme považovat za kritérium uznání aktivity jako preventivní. Vzhledem ke specifické pozici preventivních programů v českém zdravotním systému uvádíme rovněž teoretická východiska prevence. Základní koncepční dokumenty (např. Zdraví 21, WHO, 2001) zdůrazňují stále rostoucí význam preventivních aktivit pro dosahování cílů zdravotní politiky a úsporu výdajů na zdravotní péči. Obecně je prevence členěna takto: 6 Primární, tj. obecně na posilování zdraví s očekáváním, že se zvýší odolnost jednotlivce, tak i na specifická nebezpečí ve smyslu snížení rizika výskytu určité poruchy (očkování, fluorizace vody apod.). Jde o předcházení nemocem u zdravých osob, žádoucí ovlivnění životního stylu a kontrolu rizik. Sekundární, tj. na včasné vyhledávání latentních stadií nemoci, působení na osoby ohrožené, vystavené specifickým rizikům. Provádí se zejména preventivní prohlídky cíleně zaměřené na určitá onemocnění. Terciární, tj. prevence recidivy onemocnění a pomoc pacientu při návratu do normálního zdravého života. Zahrnuje i péči dispenzární, tedy sledování zdravotního stavu již nemocného jedince. V ČR se na realizaci prevence podílí prakticky všichni aktéři zdravotní politiky, tedy zejména stát (státní rozpočet, krajské a místní rozpočty), zdravotní pojišťovny, zaměstnavatelé v rámci bezpečnosti práce, poskytovatelé zdravotní péče, nestátní subjekty i občané v rámci soukromých aktivit. Zdravotní pojišťovny jednotně hradí ze základního fondu zdravotního pojištění preventivní zdravotní péči na základě platných právních předpisů. Veřejné zdravotní pojišťovny mohou hradit Programy z fondu prevence nad rámec zdravotní péče vymezené v zákoně č. 48/1997 Sb. Tím se spektrum preventivní péče dostupné v rámci veřejného zdravotního pojištění diferencuje mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Stávající zákonná úprava tedy připouští zdravotním pojišťovnám variabilitu v alokaci prostředků z fondu prevence za účelem financování Programů. Praxe ukazuje, že současná úloha a význam těchto Programů je daleko širší, neboť jsou důležitým faktorem ovlivňujícím chování pojištěnců a nástrojem zdravotních pojišťoven pro takové ovlivnění. Uvědomujeme si tento potenciál a právě proto chápeme identifikaci faktů a principů, na nichž jsou realizovány, jako podstatnou. Programy neexistují v izolovaném prostředí a jejich současná pozice je výsledkem historického vývoje. Proto je nutno nejprve vymezit, co vedlo k současnému stavu. 6 Kučera, Z.: Teoretické studie preventivních programů a jejich užitku, in Sborník 2/2002, IZPE, Kostelec nad Černými lesy

17 2. Pluralitní prostředí ve veřejném zdravotním pojištění 2.1 Vznik pluralitního prostředí na počátku devadesátých let Na počátku devadesátých let Česká republika zvolila cestu financování zdravotní péče prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění s vymezenou spoluúčastí pacienta. Jak vyplývá z uvedených teoretických východisek, velký důraz je nutno klást na solidaritu celého systému, která může být zabezpečena financováním z veřejných zdrojů. Výsledkem aplikace těchto principů je zdravotní pojištění povinné pro všechny občany. V ČR výše pojistného závisí na příjmu a jeho procentní sazba je stanovena jednotně zákonem, přičemž existuje minimální vyměřovací základ. Výběr a alokace prostředků veřejného zdravotního pojištění je upraven zákonem a realizován prostřednictvím veřejných zdravotních pojišťoven. Legislativně byl tento proces započat přijetím zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. U této zdravotní pojišťovny byli nejprve pojištěni všichni občané a tato pojišťovna spravovala veškeré příjmy z pojistného. O rok později byl přijat zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Tím byl započat proces, kdy se původní homogenní celek pojištěnců pojištěný u VZP postupně dělil do více zdravotních pojišťoven. Připomeňme v této souvislosti, že struktura pojistného kmene zdravotních pojišťoven, zejména nákladných pojištěnců, byla po celá devadesátá léta velmi kontroverzní vzhledem k neadekvátně nastavenému systému přerozdělení, který posiloval motivaci pojišťoven ke creamskimmingu pojištěnců. 7 Tvůrci zákona č. 280/1992 Sb. v důvodové zprávě vysvětlili vznik a existenci dalších zdravotních pojišťoven vedle VZP takto: b/ pro zaměstnanecké pojišťovny je navrhováno, aby oproti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky byly oprávněny kromě potřebné zdravotní péče hradit svým pojištěncům a případně i dalším zaměstnancům i výkony z oblasti závodní preventivní a specifické zdravotní péče. V oblasti specifické zdravotní péče se jedná o vstupní, mimořádné, periodické prohlídky, rekondiční pobyty, rehabilitace, apod. pro ty profese, které jsou při výkonu práce nejvíce opotřebovávány a ohroženy svým pracovním prostředím na zdraví, případně je na jejich bezchybném výkonu práce závislá bezpečnost a životy veřejnosti, či předcházení velkým národohospodářským škodám. Financování zdravotnických výkonů z oblasti závodní preventivní a specifické zdravotní péče je navrhováno z finančních prostředků od zaměstnavatelů, které za tímto účelem od nich zaměstnanecká pojišťovna obdrží. Jejím úkolem bude zajistit účelné, hospodárné vynakládání těchto prostředků. Pro zaměstnaneckou pojišťovnu je nespornou výhodou vyplývající ze zabezpečování uvedených specifických služeb skutečnost, že výraznějším způsobem zajišťovaná prevence může ovlivnit nižší nákladovost na následné proplácení zdravotnických výkonů v oblasti potřebné zdravotní péče. c/ Lze uvést řadu dílčích věcných argumentů pro uplatnění koexistence více druhů zdravotních pojišťoven, především vyšší úsilí o zajištění lepších služeb pojištěncům všech zdravotních pojišťoven, než je tomu při monopolu jediné zdravotní pojišťovny. V neposlední řadě má tlak konkurenčního prostředí zpětnou vazbu na hospodárnost provozu všech zdravotních pojišťoven a z těchto hledisek by měl přinést významnou úsporu Vývoj pluralitního prostředí Po legislativním umožnění vzniku zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven zpočátku platila právní úprava, která umožňovala vznik zaměstnanecké zdravotní pojišťovny na základě žádosti, kterou posuzovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí, přičemž podmínkou pro založení pojišťovny byl minimální počet zaměstnanců žadatele , 9 a většina zaměstnanců žadatele musela vyslovit se zřízením souhlas. Pokud žadatel podmínku počtu zaměstnanců nesplnil, mohl stanovený počet doplnit tzv. registrovanými zájemci o zdravotní pojištění 10 mimo okruh svých zaměstnanců, a to z jedné poloviny. Od je právní úprava taková, že žadatel, kterým může být právnická osoba se sídlem na území ČR, musí mimo jiné doložit závazek, že do jednoho roku získá nejméně klientů, 11 přičemž podmínka o počtu zaměstnanců již v zákoně není uvedena. Žadateli nyní povoluje činnost Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí. 7 Háva, P. a kol. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad, Sborník č. 8/2003, IZPE, Kostelec nad Černými lesy Důvodová zpráva k zákonu č. 280/1992 Sb., 9 zákon 280/1992 Sb. v původním znění, 4, odst zákon 280/1992 Sb. v původním znění, 4, odst zákon 280/1992 Sb. v platném znění, 4, odst

18 Původní záměr zákonodárce bylo zdůraznění role zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ve smyslu specifické péče o zaměstnance s podobnými riziky a tudíž i podobnou potřebou zdravotní péče. Tento mechanismus, inspirovaný bismarckovským systémem, používaným například v SRN a Nizozemsku, však nebyl implementován do důsledku. Svobodná volba zdravotní pojišťovny občanem logicky vznik profesně orientovaných zdravotních pojišťoven, které by sdružily pojištěnce z oboru, nijak nepodporovala. Novela zákona č. 280/1992 Sb. (60/1995 Sb.) výrazně omezila podmínky týkající se zaměstnanců při založení zdravotní pojišťovny. Je nutno vzít v úvahu i akcelerovaný útlum českého průmyslu způsobující omezení počtu pracovních míst v manuálních profesích a rovněž větší mobilita a změna kvalifikace pracovní síly, kdy byl oslaben původní princip, že lidé zůstávali často v jednom zaměstnání po celý život. Výše uvedené příčiny přispěly k tomu, že systém zaměstnaneckých pojišťoven v čisté podobě nebyl v ČR fakticky implementován. Pluralitní prostředí zdravotních pojišťoven tak muselo postupně spoléhat na jiné nástroje pohybu pojištěnců, než byla profesní příslušnost. Praxe ukázala, že tam, kde to organizačně-právní rámec umožňoval, se zdravotní pojišťovny měly sklon chovat spíše jako soukromoprávní korporace s cílem posílení své pozice na trhu. Takové chování při neadekvátní regulaci celého systému vedlo k opakovaným deficitům a nutnosti alokace dodatečných prostředků nad rámec prostředků z pojistného. Počet pojišťoven dosáhl v polovině devadesátých let čísla 27 a následná konsolidace na dnešních 9 pojišťoven znamenala značné společenské ztráty, které je žádoucí kvantifikovat, zkoumat příčiny zániku těchto pojišťoven a způsoby hrazení vzniklých ztrát. Původně prosazované administrativní kritérium příslušnosti pojištěnců (tedy že pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny budou zejména ti, kteří jsou i zaměstnanci zřizovatele pojišťovny) muselo být tedy doplněno a postupně substituováno kritérii dalšími. Zákonná sazba pojistného je přitom nadále stanovena jednotně pro všechny zdravotní pojišťovny. Tak se postupně těžiště ze specifických aktivit oslovujících určitou profesní skupinu přesunulo na jiné aktivity. V současné době podstatnou část těchto aktivit tvoří Programy, které jsou financovány v rámci zákonem vymezených prostředků z fondu prevence zdravotních pojišťoven. 2.3 Rozdělení aktivit zdravotních pojišťoven 16 Zdravotní pojišťovna provozuje v rámci zákona následující typy aktivit: financování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a vymezené v zákoně č. 48/1997 Sb., služby poskytované formou zvýhodnění pro pojištěnce určité pojišťovny, poskytované za zákonem stanovené prostředky, služby poskytované na principu komerčního pojištění za komerčně vybírané prostředky, nejčastěji formou dalšího pojistného produktu, včetně produktů pro cizí státní příslušníky. Tyto aktivity však byly po vstupu ČR do Evropské unie vyčleněny do samostatných organizačně-právních jednotek (viz například postup VZP v tomto směru, kde byla vytvořena dceřiná akciová společnost). Významný pro analyzovanou problematiku je druhý uvedený bod. Původním záměrem zákonodárce bylo umožnit efektivně hospodařícím pojišťovnám reinvestovat takto získané prostředky do oblasti zdraví formou realizace dalších pojistných produktů, jejichž rozsah a charakter je do značné míry dán kreativitou pojišťovny a její ekonomickou bilancí. Konkrétní podoba těchto aktivit je tedy v kompetenci zdravotních pojišťoven. Lze tedy formulovat základní koncept, že efektivně hospodařící pojišťovna může v současné době část veřejných prostředků použít k nabídce dalších služeb pro své pojištěnce. Při splnění zákonných podmínek tedy může pojišťovna naplňovat fond prevence, a má dle zákona možnost takto získané prostředky reinvestovat do svých pojištěnců v rámci proplácení Programů hrazených z tohoto fondu. Předpokladem bylo, že se na základě těchto pobídek budou pojištěnci přesunovat mezi zdravotními pojišťovnami a tím se vytvoří prostor pro efektivní pluralitní prostředí. Jak ale ukážeme dále, situace v oblasti veřejných zdravotních pojišťoven v ČR je v tomto směru specifická, protože pohyb pojištěnců je vzhledem k nastavení přerozdělování pojistného a dalším specifikům organizačně-právního uspořádání pojišťoven spojeno s mnoha negativními efekty a je předmětem kontroverzí. Je nutno analyzovat příčiny tohoto stavu, který vzniká také rozdílnou právní úpravou pro VZP a zaměstnanecké zdravotní pojišťovny.

19 3. Dynamika zdravotnického systému 3.1 Počty pojištěnců, pohyby pojištěnců a jejich struktura Pro objektivizaci chování jednotlivých subjektů je nutno uvést a komentovat data, která popisují strukturu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven a pohyb pojištěnců mezi nimi. Vzhledem k tomu, že původním projektovaným cílem pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven měl být i pohyb pojištěnců od méně efektivní pojišťovny k více efektivní, jsou tato data jedním z významných podkladů pro hodnocení účinnosti realizace preventivních Programů ve vazbě na efektivnost veřejných prostředků. Tuto efektivnost lze nicméně pojímat z mnoha různých hledisek a různí aktéři zdravotnického systému tak obtížně hledají na pojetí efektivnosti veřejných zdravotních pojišťoven konsensus. Tabulka č. 1 ukazuje vývoj počtu pojištěnců u jednotlivých zdravotních pojišťoven a meziroční změny tohoto počtu. Představuje základní statistickou charakteristiku vývoje pojistných kmenů u jednotlivých zdravotních pojišťoven. Další analyzované tabulky z této tabulky vycházejí a konkretizují data, která jsou v ní obsažena, do větších detailů. Základní fakta, která z ní vyplývají, jsou soustavný úbytek pojištěnců u VZP a z toho vyplývající kumulativní nárůst pojištěnců u ostatních pojišťoven, s výjimkou ČNZP, kde byl zaznamenán rovněž pokles. Výraznější odliv pojištěnců od VZP nastal od roku V roce 2000 byl zaznamenán největší meziroční pokles, a to o 3,2 %, v letech 2001, 2002 a 2003 se situace zlepšila o 0,5 %. V roce 2004 se stala situace pro VZP ještě lepší, meziroční pokles činil jen 1,8 %, zdá se tedy, že se VZP daří pomalu, ale jistě odliv pojištěnců zastavit, snížil se téměř o polovinu oproti roku V tomto období se zaměstnanecké zdravotní pojišťovny začaly postupně soustřeďovat na získání pojištěnců prostřednictvím Programů. Novelou zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách č. 60/1995 Sb. s účinností od došlo ke zrušení zaměstnanecké podmínky pro povolení vzniku zdravotní pojišťovny náhradou za podmínku, že pojišťovna do jednoho roku musí dosáhnout počtu nejméně pojištěnců. Zdravotní pojišťovny poté nebyly již vázány na povinný počet pojištěnců-zaměstnanců, a proto začaly mít zájem o jakéhokoli bonitního pojištěnce. To se projevilo v roce 1998 a především v letech následujících. Tento vývoj je tedy mj. i odrazem výrazné reklamní kampaně zvláště zdravotních programů ZZP, které odlákaly řadu pojištěnců od VZP. S postupným navyšováním prostředků VZP došlo k vyrovnání pobídek pro pojištěnce na úroveň ZZP, následně se úbytek pojištěnců VZP koncem roku 2003 zpomalil. Efekty se samozřejmě dostavují s určitým zpožděním. Souvisí to pravděpodobně i s negativní mediální kampaní ve sdělovacích prostředcích proti VZP, která zanechala v podvědomí lidí negativní obraz o této zdravotní pojišťovně. V současné době může mít podobný efekt i uvalení nucené správy. Počet pojištěnců u VZP se snížil v průběhu let o (viz tabulka č. 1). Přesun pojištěnců od VZP k jednotlivým zaměstnaneckým pojišťovnám nebyl stejně intenzivní u každé pojišťovny. Jak ukazuje graf č. 2 Vývoj počtu pojištěnců ZZP v letech 1998 pol a tabulka č. 1, nejvyšší tempo nárůstu pojištěnců bylo u OZP a ZP M-A. ZP M-A se podařilo získat nových pojištěnců během období pol V roce 1999 bylo dosaženo největšího nárůstu u ZPŠ (o 12,1 %) a nejmenšího nárůstu u ČNZP (pokles o 8,6 %). V roce 2000 byl největší nárůst u OZP (o 39,4 %) a nejmenší nárůst opět u ČNZP (nárůst o 0,8 %). V letech dalších byl tento poměr zachován, meziroční nárůst se pohyboval u OZP průměrně 16 % ročně a počet pojištěnců u ČNZP meziročně klesal o 1 %, s výjimkou roku OZP se podařilo v průběhu let získat oproti roku 1998 téměř nových pojištěnců. V roce 1998 měla tato ZP pojištěnců a v 1. pololetí roku 2005 již pojištěnců. U ZP MV ČR byl nárůst mírný (meziroční nárůst okolo 6 %), v roce 1998 ZP evidovala pojištěnců a v 1. pololetí roku pojištěnců (meziroční nárůst okolo 5 %). Zajímavé je, že se této zdravotní pojišťovně podařilo překonat hranici pojištěnců. Počet pojištěnců značně kolísal u HZP (průměrný nárůst 4,5 %) a dokonce mezi lety 2004 a 2003 vzrostl jen o 0,01 %. U VoZP se vyskytl meziroční nárůst asi o 2 % a v roce 2004 došlo poprvé k poklesu počtu pojištěnců, a to o 1,1 %. Počet pojištěnců mírně rostl u následujících zdravotních pojišťoven: M-A (asi o 7 % ročně s výjimkou roku 2004, kde byl meziroční nárůst jen o 3,7 %), RBP (asi 6 % ročně) a ZPŠ (na počátku období vyšší nárůst okolo 10 %), který se v roce 2002 výrazně zpomalil (na 2 % ročně), v roce 2004 se ZPŠ dostala v tomto ukazateli na úroveň roku

20 Tabulka č. 1: Průměrný počet pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1998 (1996)-pololetí 2005 kód Zdravotní pojišťovna /1998 v % /1999 v % /2000 v % 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna , , ,3 201 Vojenská zdravotní pojišťovna , , ,6 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna , , ,3 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví , , ,5 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA , , ,2 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR , , ,7 212 Stavební pojišťovna STAZPO ,4 213 Revírní bratrská pojišťovna , , Zdravotní pojišťovna Metal Aliance , , ,2 222 Česká národní zdravotní pojišťovna , , Celkem zaměstnanecké zdravot. poj , , ,2 Celkem zdravotní pojišťovny , , ,8 kód Zdravotní pojišťovna /2001 v % /2002 v % /2003 v % pol Všeobecná zdravotní pojišťovna , , , Vojenská zdravotní pojišťovna , , Hutnická zaměstnanecká pojišťovna , , , OZP bank, pojišťoven a stavebnictví , , , Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA , , , Zdravotní pojišťovna MV ČR , , , Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna , , , Zdravotní pojišťovna Metal Aliance , , , Česká národní zdravotní pojišťovna , , ,8 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj , , Celkem zdravotní pojišťovny , , , Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001, 2002, 2003 a 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR, materiály MZ ČR za 1. pol vlastní výpočet pozn.: u VZP v letech 1996 a 1997 uveden stav k