Vliv zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na jejich spotřebu

Transkript

1 Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta Vliv zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na jejich spotřebu Bakalářská práce Vedoucí práce: Ing. Jitka Dušková, PhD. Řešitelka: Soňa Cetlová Brno 2010

2 Poděkování Děkuji Ing. Jitce Duškové, PhD., vedoucí bakalářské práce za odborné vedení, cenné rady a připomínky, které mi poskytla a hlavně za ochotu a vstřícnost při vedení mé práce. Chci poděkovat i mé rodině, která mi umožnila studovat a vypracovat tuto práci.

3 Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma Vliv zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na jejich spotřebu jsem vypracovala sama za použití literatury a zdrojů uvedených v této práci. V Brně

4 Abstract Cetlová, S. Impact of the introduction of regulatory fees for dispensing prescription drugs to their consumption. The bachelor thesis deals with the introduction of regulatory fees in health care in 2008, the goal is to reduce the amount of fees medications and bring additional funds into the health sector from private sources. The main scope is to evaluate the impact of this measure on the size of the consumption of prescribed medicines on prescription. Keywords Health policy, drug policy, health care reform, regulatory fees, drug consumption, expenditure on drugs. Abstrakt Cetlová, S. Vliv zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na jejich spotřebu. Bakalářská práce se zabývá problematikou zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví v roce 2008, cílem poplatků je snížit množství užívaných léků a přivést dodatečné finanční prostředky do oblasti zdravotnictví ze soukromých zdrojů. Hlavní náplní práce je posoudit dopad tohoto opatření na velikost spotřeby léků předepisovaných na lékařský předpis. Klíčová slova Zdravotní politika, léková politika, reforma zdravotnictví, regulační poplatky, spotřeba léků, výdaje za léky.

5 5 Obsah 1 Úvod 7 2 Cíl práce a metodika 8 3 Obecné souvislosti regulace LP Léková politika ČR Charakteristiky zdravotnictví v ČR Výdaje na zdravotní péči Reformy zdravotnictví Česká republika Zavedení regulačních poplatků Regulační poplatky a chování některých krajů v ČR Německo Rakousko Slovensko Srovnání zdravotních reforem v oblasti lékové politiky Spotřeba léků v ČR Výdaje na léky a PZT Hodnocení spotřeby léků s použitím dat SÚKL DDD Cenový ukazatel Počet balení Shrnutí ukazatelů Hodnocení spotřeby léků na základě hodnocení výkonů lékáren (ÚZIS) Počet receptů Tržby lékáren Celkové shrnutí hodnocení ukazatelů spotřeby LP Kompenzace regulačních poplatků kraji...35

6 6 6 Závěr 37 7 Seznam použitých zkratek 40 8 Literatura Internetové zdroje Právní normy Přílohy 44

7 7 1 Úvod Zdraví člověka je nejdůležitější životní hodnota. Umožňuje nejen kvalitní život bez jakýchkoliv omezení, ale také souvisí s možností člověka uplatnit se ve společnosti a podílet se tak na vytváření hodnot pro další generace. Každý z nás by se měl chovat tak, aby své zdraví ani zdraví ostatních nepoškozoval, protože žijeme ve společnosti, která je založena na demokratickém principu a právo na vlastní zdraví je zakotveno i v Ústavě České republiky. Každá společnost má zájem vytvářet pro své občany co nejlepší prostředí a k tomuto využívá různých nástrojů. Jedním z nich je i zdravotní péče, což je služba poskytovaná státem, která má za úkol působit jednak preventivně a především léčebně v situaci, kdy je zdraví již narušeno. Je to oblast, která je finančně velmi náročná a nároky se neustále zvyšují zejména díky technickému pokroku v oblasti vyšetřovacích a léčebných metod, vývoji nových a modernějších léčivých přípravků a také demografickým, sociálním a ekonomickým změnám. Nákladnost zdravotní péče je problém, kterým se v současné době zabývá mnoho států. Jedná se především o nalezení způsobu, jak zabezpečit ekonomickou udržitelnost a dostupnost této péče pro všechny obyvatele. V České republice je tato problematika řešena v rámci reformy veřejných financí, jejíž součástí je tzv. Julínkova reforma zdravotnictví, která si kladla za cíl účelnější vynakládání finančních prostředků a zajistit tak udržitelnost způsobu financování zdravotnictví a jeho dostupnosti pro všechny občany. Tato reforma se týkala nejen poskytovatelů zdravotní péče, ale i občanů a to zavedením regulačních poplatků za čerpání zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních. Jedná se o platbu, která má omezit množství návštěv u lékaře a v lékárnách omezit spotřebu léků. A právě dopadem regulačních poplatků na spotřebu léků v lékárnách se zabývá tato práce.

8 8 2 Cíl práce a metodika Cílem této práce je zhodnocení účinnosti zavedení regulačních poplatků za výdej léčivého přípravku na lékařský předpis v lékárně. Účinnost tohoto opatření je hodnocena na základě vývoje kvantitativních ukazatelů vyjadřujících velikost spotřeby léčivých přípravků před a po zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví České republiky. V práci jsem použila literárních a internetových zdrojů uvedených v části literatura. Vzhledem k aktuálnosti tématu převážná část použitých informací pochází z internetových zdrojů, zejména informace o spotřebách léků a výkonech zdravotnických zařízení (ZZ). Nejvíce informací jsem převzala ze zpráv Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Při hodnocení spotřeby léků jsem použila následující kvantitativní ukazatele: definovaná denní dávka (DDD), počet balení léčivých přípravků (LP) a cenový ukazatel podle metodiky SÚKL, dále počet receptů a velikost jednotlivých druhů tržeb lékáren získaných z ÚZIS. DDD mezinárodní kompromis stanovený podle dostupné dokumentace, neznamená doporučenou ani aktuálně užívanou dávku léku pacientem. Jedná se o technickou jednotku umožňující prosté srovnání mezi jednotlivými skupinami léků. Přehledy spotřeb léků jsou prezentovány v počtu DDD/1000 obyvatel a den. V některých případech není DDD stanovena, jedná se převážně o topické přípravky, séra vakcíny atd. Pro přepočty DDD na 1000 obyvatel se využívá počet obyvatel ČR pro daný kalendářní rok získaný z údajů Českého statistického úřadu (SÚKL, 2010). Cenový ukazatel vyjadřuje hodnotu LP v Kč dodaných distributory léků do lékáren, která vychází z konečných cen pro spotřebitele. Jedná se o horní odhad ceny pro konečného spotřebitele, vychází z výrobních cen oznámených distributory a výrobci. Při výpočtu horní meze spotřebitelských cen byla uplatněna kalkulace pevnou, resp. diferencovanou přirážkou, podle pravidel cenové regulace (MF ČR, 2010). Při výpočtu bylo využito maximum obchodní přirážky ze strany distributorů i lékáren a DPH,

9 9 která činila 9 % (od zákon č. 261/2007 o stabilizaci veřejných rozpočtů) (SÚ- KL, 2010). Počet balení údaje o množstevních objemech léčivých přípravků procházejících distribučním řetězcem byly získány integrací čtvrtletních hlášení subjektů oprávněných v České republice distribuovat léčivé přípravky (SÚKL, 2010). Tímto údajem bývá doplněno prosté vyčíslení nákladů pro tuto oblast. Není zde zohledněna velikost balení LP a jsou zde zahrnuty jak monokomponentní přípravky, tak i přípravky složené. Počet receptů jedná se o kvantitativní vyčíslení požadavku pacientů na vydání léku hrazeného z veřejného zdravotního pojištění. Tržby lékáren finanční vyjádření výkonu lékáren. Tyto informace jsou získávány na základě vyplnění ročních výkazů o činnosti ZZ. Grafické vyjádření spotřeby pro jednotlivé ukazatele jsem nejprve slovně zhodnotila na základě trendu jejich vývoje. Následně komentuji vzájemný vztah hodnocených ukazatelů a dávám je do souvislosti se zavedením regulačních poplatků v roce 2008 a následuje celkové hodnocení spotřeby léků. Vzhledem k aktuálnosti tématu jsou k dispozici časové řady použité k hodnocení spotřeby léků pouze v řádu tří let (včetně roku 2008) od zavedení regulačních poplatků a tímto faktem jsou ovlivněny závěry vyvozené v rámci této práce. Práce je rozdělena do tří částí. První část se věnuje souvislostem, které vedly k zavedení regulačních poplatků. Druhá část se věnuje reformám zdravotnictví v ČR, Německu, Rakousku a Slovensku. V rámci reformy zdravotnictví ČR jsou popsány regulační poplatky a reakce krajských zastupitelstev na jejich zavedení. Dále je zde provedena analýza reforem zdravotnictví se zaměřením na opatření v oblasti lékové politiky a jejich komparace. Poslední část obsahuje vlastní hodnocení spotřeby léků na základě dat z výše uvedených zdrojů. Je zde hodnocen samotný vývoj kvantitativních ukazatelů v čase a dále potom zohlednění možného vlivu zavedení regulačních poplatků na velikost spotřeby léků.

10 10 3 Obecné souvislosti regulace LP V této kapitole jsou popsány principy lékové a zdravotní politiky, se zaměřením na možnosti regulace v této oblasti. Další část se zabývá charakterizováním zdravotnictví v ČR, poslední část popisuje strukturu a vývoj výdajů na zdravotní péči v posledních šesti letech. 3.1 Léková politika ČR Léková politika je nedílnou součástí zdravotní politiky, která je výchozím bodem pro všechna opatření v oblasti zdravotnictví. Zdravotní politika je zaměřena na podporu, ochranu a obnovu zdraví obyvatelstva (Krebs a kol., 2007). Hlavní činností státu v této oblasti je vytváření vhodných podmínek pro život obyvatel, zejména stanovením pravidel, právního rámce a kontrola jejich dodržování (Krebs a kol., 2007). Důležitou činností v této oblasti je také zavádění různých opatření, která mají za úkol zlepšit kvalitu zdravotní péče, zlepšit efektivitu a snížit její finanční nákladnost. Jedním z takových opatření je i zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví v roce Hlavní cíle lékové politiky jsou: zajištění bezpečných, účinných a kvalitních léčiv pro občany, zabezpečení maximálního objemu péče za limitovaný objem financí a poskytnutí péče lidem, kteří ji skutečně potřebují (Prokeš a kol., 2003). Hlavní orgány působící v této oblasti jsou ministerstvo zdravotnictví (stanovuje výši úhrad léků), SÚKL (dostupnost, bezpečnost a účinnost léků, stanovení maximálních cen léků pro výrobce, od roku 2008 stanovuje maximální cenu léku) a dříve i ministerstvo financí (MZ ČR, 2010). Právní úprava této oblasti včr počíná Ústavou, Listinou základních práv a svobod (článek 31), mnoha zákony (např. zákon č. 378/2007 Sb. o léčivech a změnách některých souvisejících zákonů), a dalšími podzákonnými normami. K dosažení stanovených cílů lékové politiky jsou používány nástroje mající restriktivní charakter, protože objem prostředků vybraných na zdravotní péči roste pomaleji, než ceny a množství vyráběných léků (Prokeš, 2005).

11 11 Od roku 1992 byla zaváděna různá regulační opatření 1 se snahou omezit množství předepisovaných LP a snížení jejich spotřeby pacienty. Toto jsou některá z nich: Omezení preskripce drahých léčiv na specialisty Zavedení systému referenčních úhrad Omezení preskripce určitých léčiv na diagnózu Stanovení finančních limitů na preskripci pro jednotlivé lékaře Pokutování ZZ za překročení výše uvedených limitů (Prokeš, 2003). Regulace nákladů na léky v ČR jsou zaváděny zejména v oblastech cen léků, výše jejich úhrady, omezení preskripce léku na určitou odbornost, finančním zainteresováním ZZ, podporou účelné farmakoterapie, revizí preskripce a schvalováním náhrad léčiv a konečně u pacienta je to stanovením výše doplatku a omezením vstupu pacienta do systému. Dosud provedené regulace se týkaly zejména preskripce, a pacientů se dotkly pouze nepřímo. Ovšem tento způsob restrikcí může vést k nežádoucím externalitám. Například pacient přijde k lékaři s problémem, na který existuje odpovídající lék, ale kvůli limitům v preskripci mu jej lékař nemůže předepsat. Pak dochází k situaci, že lékař předepíše jiný, levnější lék, který má mít stejný účinek, ale pacientovi nemusí vyhovovat a nakonec lékař stejně zvolí variantu původní, tedy celkové náklady na pacientovu léčbu jsou vyšší, než je hodnota původního způsobu léčby 2. Toto je konkrétní případ, kdy je v rozporu léková politika a její regulační opatření a snaha o účelnější a efektivnější způsoby léčby (Kuklík, 2007). Důležitou roli v oblasti bezpečnosti, účinnosti a kvalitě léčiv hrají lékárny, které se díky vhodnému skladování kvalitně vyrobených přípravků a poskytování informací o jejich užití stávají zprostředkovateli dostupnosti léků pro pacienty (SÚKL, 2009). Lékárny se dělí na ústavní lékárny (jsou součástí ZZ, jako jsou nemocnice a zřizovatelem bývá nejčastěji kraj nebo stát) kde je příprava léků dosud ve větší míře zachována, zejména podle potřeb jednotlivých oddělení nemocnic, lékárny základního typu (nejčastěji v soukromém vlastnic- 1 Regulační opatření zaváděná ministerstvem zdravotnictví od roku 1992 až do roku 2009 jsou uvedena v příloze Přehled změn v cenové regulaci léčiv ministerstvem financí ČR Informace jsem získala z rozhovoru s pacienty lékaře, který má lékařskou praxi v nejmenované oblasti.

12 12 tví), které jsou více orientovány na výdej HVLP 3, individuální příprava léků zde většinou ustupuje hromadně vyráběným lékům a konečně samostatnou kapitolou jsou výdejny léčiv, které slouží k pouhému výdeji HVLP (ÚZIS, 2009). Léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění jsou v lékárnách vydávány pacientům na základě lékařského předpisu. Tento předpis je doklad, který slouží nejen jako poukázka na vydání léku vázaného na lékařský předpis, ale také prostředek pomocí kterého je evidováno množství léků vydaných lékárnou. Na jeden lékařský předpis mohou být předepsány maximálně 2 různé HVLP anebo 1 přípravek IVLP Charakteristiky zdravotnictví v ČR V České republice je zdravotnictví založeno na zákonném veřejném zdravotním pojištění. Každý občan ČR musí mít zdravotní pojištění. V současné době je registrováno 9 zdravotních pojišťoven (ZP), největší z nich, Všeobecná zdravotní pojišťovna registruje cca 63 % pojištěnců (ÚZIS, 2009), ostatní pojišťovny jsou oborové a registrují v různých poměrech zbylé pojištěnce. Občan má právo vybrat si, u které zdravotní pojišťovny bude pojištěn. Pokud by se rozhodl změnit zdravotní pojišťovnu, má možnost tuto změnu provést jednou za rok. Pojistné na zdravotní pojištění činí podle zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období. Vyměřovacím základem zaměstnance je souhrn příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů FO a nejsou od této daně osvobozeny, u OSVČ 5 je to od roku % z příjmů z podnikání. Za ostatní pojištěnce, tzv. společensky uznané osoby (děti, důchodci, nezaměstnaní atd.) platí pojistné stát ve výši 5 355,- Kč za kalendářní měsíc. 3 HVLP = hromadně vyráběný léčivý přípravek, tedy lék vyrobený některou z farmaceutických firem. 4 IVLP = individuálně připravovaný léčivý přípravek, je připravován na základě předpisu lékařem podle jeho požadavků. 5 OSVČ osoba samostatně výdělečně činná.

13 13 Financování zdravotnictví je průběžné založené na principu solidarity. Významně převažují veřejné zdroje financování nad soukromými, které v roce 2008 tvořily 15,5 % (ÚZIS, 2009), zbylá část byla financována: Prostřednictvím tvorby, rozdělováním a použitím mimorozpočtových fondů (ZP). Z výdajů státního rozpočtu. Z výdajů územní samosprávy, z rozpočtů krajů, rozpočtů měst a obcí (Peková, 2008). Současná situace v oblasti zdravotní péče se začíná potýkat s problémy stárnutí populace a s tímto faktem spojeným nárůstem jejího čerpání. Není to však jediný faktor, který působí na zvyšování výdajů v této oblasti. Spolu s ním zde působí technologický pokrok v oblasti medicínských metod, přístrojů a vývojem stále novějších postupů léčby a léků, které jsou zpravidla mnohem dražší než původní metody (Kulatý stůl, 2009). Aktuálně se problémem stává také zvyšování výskytu civilizačních chorob a jejich léčebné metody, které jsou finančně náročné. Z tohoto vývoje vyplývá potřeba navýšení finančních prostředků do oblasti zdravotnictví. Jednou z možností, která se nabízí je posílení soukromých zdrojů určených k financování zdravotnictví, tedy přímých plateb od obyvatelstva. Z tohoto důvodu byly v ČR v rámci reformy zdravotnictví zavedeny regulační poplatky. Jedná se o platbu pacienta za čerpání zdravotní péče a to za návštěvu lékaře, pobyt v nemocnici a vyzvednutí léku na lékařský předpis v lékárně. Tento legislativní krok má působit nejen jako zdroj dodatečných prostředků do systému zdravotní péče, ale současně má i ovlivňovat poptávku. Česká republika má velmi vysoké počty návštěv lékaře a také příliš vysokou spotřebu léků v porovnání s ostatními zeměmi EU (Pergl, 2009), proto je nutné zavádět nástroje, které omezí tuto spotřebu. Podle Brixi je vhodná finanční spoluúčast pacienta až do úrovně 20 %, s určitým nominálním stropem za rok (Brixi, 2008). Právě tato výše totiž motivuje pacienty k zájmu o prevenci, omezování plýtvání a zvýšení efektivnosti léčby. Je ovšem nezbytné současně zavést sociální programy, které umožní dostupnost péče pro všechny občany. Preventivní

14 14 péče má být ze spoluúčasti vyňata, včasné odhalení nemoci totiž umožní snížení nákladů na její léčbu Výdaje na zdravotní péči Veřejné zdravotní pojištění je v ČR nejvýznamnějším zdrojem financování s téměř 80% podílem, následují soukromé zdroje, které se postupně navyšují, v roce 2008 tvořily cca 16 %, zbytek je financován SR a územními celky (ÚZIS, 2008). Podle ÚZIS dosáhly v roce 2008 veřejné výdaje na zdravotnictví hodnoty mil. Kč, z toho výdaje veřejného zdravotního pojištění mil. Kč, výdaje SR mil. Kč a územní rozpočty mil Kč (ÚZIS, 2009). Celkové výdaje na zdravotnictví činily v roce 2008 cca 7,1 % HDP (ÚZIS, 2009), novější data nebyla v době psaní této práce k dispozici, v roce 2007 tyto výdaje činily 6,7 %, jedná se tedy o nárůst o 0,4 procentního bodu. Zdravotní pojišťovny tvoří největší zdroj financování zdravotní péče. Zastávají roli zprostředkovatele mezi pacientem a zdravotnickým zařízením. Pacient neplatí za službu přímo, s výjimkou úkonů nehrazených ze zdravotního pojištění, čerpání péče je zdravotnickému zařízení proplaceno prostřednictvím plateb od smluvní zdravotní pojišťovny. Výše výdajů na jednotlivé oblasti zdravotní péče, které jsou financovány ZP, je znázorněno v následující tabulce. 6 Brixi, H. Poznámky k reformě zdravotnictví, článek je získán z internetového zdroje, blogu autorky.

15 15 Tab. 1 Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči. Zdroj: ÚZIS, Z tabulky číslo 1 je patrné, že největší část nákladů na zdravotní péči tvoří ústavní péče, následuje péče ambulantní a léky spolu s PZT tvoří třetí největší položku nákladů. Pokud je tedy snaha získat další finanční prostředky na financování zdravotnictví, měla by být směřována do těchto oblastí. Musí zde být však zohledněna dostupnost péče pro všechny a opatření zavádět postupně a citlivě, aby nedocházelo k znevýhodnění sociálně slabších skupin obyvatel.

16 16 4 Reformy zdravotnictví V této kapitole jsou popsány principy reforem zdravotnictví v ČR, Německu, Rakousku a Slovensku. Tyto země jsem zvolila z několika důvodů. Jedná se především o jejich geografické umístění, společnou historii, ale i rozdíly v oblasti sociální a zdravotní politiky ve srovnání s ČR. Analýza reforem zdravotnictví v těchto státech je zaměřena především na oblast lékové politiky, v ČR hlavně regulační poplatky, a opatření zavedených s cílem ovlivnit výši výdajů za léky, ovlivnit spotřebu léků, či změnit způsob stanovování cen léků. V poslední části této kapitoly je pak provedeno srovnání principů lékové politiky se zaměřením na obdobná opatření ve vybraných zemích s regulačními poplatky zavedenými v ČR. 4.1 Česká republika Ve všech zemích Evropy je neustálá snaha o změny v oblasti zdravotnictví různými reformami. Ani Česká republika není výjimkou a zatím poslední snaha o vytvoření zdravotnické reformy proběhla začátkem 21. století. V září roku 2005 byla vydána publikace s názvem Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století, jejíž autory jsou pánové Hroboň, Macháček a Julínek, která se zabývá návrhy opatření, které by měly pomoci zlepšení situace v oblasti financování českého zdravotnictví. Jedná se o návrh na změny zejména v oblasti institucí, jejich funkcí, postavení a činnosti a v oblasti financování zdravotnictví, což jsou podle autorů nejdůležitější kroky k navýšení dostupnosti a kvality zdravotní péče. Reforma institucí spočívá ve změně role státu a zdravotních pojišťoven ve smyslu posílení konkurence v této oblasti, reforma financování je založena na vytvoření regulovaného trhu zdravotního pojištění, zdravotních služeb a oddělení veřejného a soukromého finančního zajištění zdravotních služeb (Hroboň a kol., 2005). Nejpodstatnější navrhovanou změnou, s ohledem na zaměření této práce, jsou nástroje ovlivňující spotřebu zdravotnické péče a to konkrétně zavedení regulačních poplatků, regulace cen léků a změny v jejich úhradách ZP. Regulační poplatky mají řešit problém nadužívání zdravotní péče. Jejich hodnota by neměla být příliš vysoká, aby nedocházelo

17 17 k diskriminaci skupin obyvatel s nižšími příjmy, ale má hlavně pacienty odradit od zbytečných návštěv lékaře, nadspotřeby léků a vytváření si jejich zásob (Hroboň a kol., 2005). Regulace cen léků spočívá ve stanovení maximální ceny, která se vztahuje na konečnou cenu pro spotřebitele. Spočívá v návrhu výrobce na stanovení maximální ceny a tento bude přijat, pokud cena nebude vyšší, než je průměr vybraných cen tohoto léku v referenčních státech. Úhrada léků z veřejného zdravotního pojištění má pak být založena na principu zařazení léků do Seznamu léků hrazených z v. z. p. a stanovení výše jeho úhrady probíhá v rámci procesu jeho kategorizace. Stanovení úhrady se bude řídit principem referenčních skupin, tedy úhrada léku bude ve stejné výši jako úhrada nejlevnějšího léku ve stejné skupině. Referenční skupiny budou definovány na úrovni chemické látky nebo podle způsobu podání nebo lékové formy (Hroboň a kol., 2005). V oblasti distribuce a výdeje léků jsou navrhovány změny v možnosti generické substituce 7 léků na úrovni lékárny, částečné náhrady lékárenské marže dispenzačním poplatkem 8 pokrývajícím část nákladů lékárny a podporu přímých dodávek léků do nemocnic Zavedení regulačních poplatků Reforma zdravotnictví nebyla přijata jako celek, podařila se prosadit pouze část týkající se regulačních poplatků, stanovení maximální ceny LP, PZT, PZLU 9 a stomatologických výrobků a změny úhrad léků. Její nepřijetí bylo způsobeno zejména politickou situací v ČR a také záměrem tehdejšího ministra zdravotnictví a spoluautora návrhu reformy MUDr. Tomáše Julínka jako první prosadit zavedení regulačních poplatků. Regulační poplatky v hodnotě 30,- Kč se platí za návštěvu praktického lékaře, specialisty, praktického lékaře pro děti a dorost, stomatologa atd., a za každou položku, tedy LP předepsaný lékařem na předpis. Poplatek 60,- Kč platí pacient za každý den, kdy byl přijat k hospitalizaci (první a poslední den se počítá jako jeden den), a 90,- Kč za návštěvu LSPP. Osvobozeny od jejich placení jsou děti do 18 let. Nově je stanovena i maximální výše doplatků za léky a regulační poplatky a to 2 500,- Kč pro děti a seniory a 5 000,- Kč pro ostatní. Regulační 7 Možnost nahrazení jednoho léku za jiný lék se stejnou účinnou léčivou látkou, ale jinou cenou, respektive úhradou z veřejného zdravotního pojištění. 8 Poplatek za lékárenské služby. 9 Potravina pro zvláštní lékařské účely.

18 18 poplatky jsou dosti negativně hodnoceny jak samotným zdravotnickým personálem, tak i pacienty, viz následující obrázek, který je grafickým vyjádřením reakcí oslovených občanů na problematiku zavedení regulačních poplatků. Obr. 1 Souhlas se zavedením poplatků ve zdravotnictví v roce Zdroj: Centrum pro výzkum veřejného mínění, Je zde patrné, že prvotní většinový nesouhlas se zmírnil a lidé po zavedení poplatků je již hodnotí více pozitivně, stále však převládá nesouhlas s jejich zavedením. V průzkumu bylo také konstatováno, že lépe regulační poplatky hodnotí lidé s vyšším vzděláním a příjmy, než lidé sociálně slabší (Tabery, 2010), což je pochopitelné. Reformu jako takovou se sice prosadit nepodařilo, ale některé její myšlenky převzaly ZP v době ekonomické krize a začaly nabízet svým klientům programy řízené péče, které spočívají v tom, že se pacient přesně podrobí doporučení svého praktického lékaře (Ekonom, 2008). Je zde sice jisté omezení pacienta, které je však kompenzováno kvalitou. ZP si díky sledování pacientů a péče může lépe řídit náklady a také kontrolovat kvalitu poskytované péče. Navíc díky velkému množství odběru těchto služeb si mohou ZP vyjednat slevu a tím nedochází ke zbytečnému plýtvání finančními prostředky. Je také možné, že se pojišťovnám tento způsob úhrad péče natolik osvědčí, že jej samy začnou běžně používat i bez přísných nařízení ministerstva zdravotnictví (Ekonom, 2008) Regulační poplatky a chování některých krajů v ČR V souvislosti se zavedením regulačních poplatků a nevolí ze strany pacientů začaly již v únoru roku 2008 některé kraje (nejdříve Středočeský kraj) proplácet svým občanům tyto

19 19 platby z vlastních rozpočtů (ČTK, 2010). Iniciátorem tohoto kroku byli členové ČSSD, kteří se dodnes snaží prosadit celkové zrušení regulačních poplatků, v čele s Davidem Rathem. Díky tomuto rozhodnutí kraje v roce 2009 vydaly téměř 0,5 milionu Kč, ze všech 14 krajů pouze jediný kraj tyto poplatky neproplácí, a to Praha. Všechny ostatní kraje ve svých rozpočtech vyčlenily finanční prostředky i pro letošní rok, tedy rok Některé kraje však mají obavy, zda tyto částky budou dostatečně vysoké na pokrytí požadavků všech občanů, očekávaný je spíše nárůst čerpání péče a tím i navýšení částky, kterou by měly kraje proplatit. Nejvíce v roce 2009 proplatil lidem Středočeský kraj (73,8 mil. Kč) a nejméně pak Plzeňský kraj (7,6 mil. Kč), částky, které vydaly za poplatky zbylé kraje, se pohybují v tomto rozmezí. Letošní volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR (květen 2010) by však měly rozhodnout o osudu regulačních poplatků. Některé politické strany mají ve svém volebním programu jejich zrušení a v případě jejich vítězství v těchto volbách hodlají svůj slib dodržet a regulační poplatky zrušit. 4.2 Německo Zdravotní pojištění v Německu má dlouholetou historii, která začala v roce 1883 zavedením zákonného zdravotního pojištění (Bismarckův model). Tento model, natolik úspěšný, že se rozšířili do jiných zemí (mimo jiné i do České republiky), je založen na průběžně financovaném pojištění původně pro námezdní dělníky, které se později rozšířilo na celou populaci. Následně byl reformami měněn až na současný způsob financování zdravotní péče v SRN. Zdravotnictví v Německu je financováno převážně z veřejných prostředků, tedy z veřejného zdravotního pojištění (88 %) a ze soukromých zdrojů ve formě soukromého zdravotního pojištění, které je rozdělen na 2 části, plné pojištění nahrazující financování péče a doplňkové, které umožňuje financovat péči nad rámec hrazené péče, zejména v nemocnicích (Roubal, 2007). Velkým rozdílem oproti ČR je dlouhodobá existence daní, přímých plateb a spoluúčastí zejména u léčiv jako dalších zdrojů financování péče. Avšak i přes tento způsob fi-

20 20 nancování dosahuje podíl výdajů na zdravotnictví přes 11 % HDP (Roubal, 2007) Německa. Z tohoto důvodu zde proběhlo a probíhá několik reforem zdravotnictví. Principy reforem jsou zlepšení dostupnosti zdravotního pojištění a péče pro celou populaci a dosažení stavu, kdy je každý občan pojištěn, změny ve způsobu financování zdravotní péče, zajištění trvalé udržitelnosti ve vztahu k vývoji ve zdravotnictví a demografickému vývoji, zlepšení efektivity zdravotnictví a její kontroly a posílení pravomocí kontrolních orgánů. V oblasti lékové politiky proběhly největší změny s úmyslem snížit výdaje na tuto oblast v první polovině 90. let 20. století. V této době byla zavedena opatření stanovující horní hranici výdajů na léky, 5% redukci cen léků bez pevných sazeb a stanovení cen pro nové léky, kterými se podařilo snížit výdaje zdravotních pojišťoven za léky o 18,8 %v ambulantním sektoru (Busse, Riesberg, 2004). Největší podíl na tomto snížení byl docílen opatřením o příplatcích za léky a část také změnou chování lékařů při předepisování léků. Postupně však docházelo k opětovnému nárůstu výdajů v této oblasti a tyto horní hranice cen byly na konci 90. let zrušeny a byla nově stanovena hranice pro nadměrné množství předpisů a zpětných plateb ve výši 125 % rozpočtu a opět nové zavedení regionálních horních hranic pro výdaje za léčiva (Busse, Riesberg, 2004). V současné době je tato oblast regulována poplatkem za každé balení léku a to ve výši 10 % z celkové ceny léku, minimálně 5 eur a maximálně 10 eur (Kulatý stůl, 2009), limit pro placení těchto poplatků je ve výši 2 % z celkového ročního příjmu pojištěnce. Německo je státem, kde je poměrně velký podíl soukromých výdajů na zdravotnictví oproti ČR (Roubal, 2007), ale i přes tuto skutečnost patří k zemím s poměrně vysokými výdaji na zdravotnictví a to ve výši kolem 10,5 % HDP (OECD, 2010). 4.3 Rakousko Financování zdravotnictví je v Rakousku vícezdrojové. Téměř polovinu celkových výdajů 10 na zdravotnictví tvoří zdravotní pojištění, třetina výdajů je financována spolkovou vládou, spolkovými zeměmi a místními úřady a zbylá část výdajů je financována ze soukromých 10 Údaje z roku 2006.

21 21 zdrojů formou doplňkového soukromého pojištění a přímých plateb. Soukromé zdroje slouží k financování zejména nemocniční péče a úhradě léčiv (za každé předepsané balení léčiv je vybírán poplatek, u PZT je spoluúčast pacienta %, minimálně 24,20 eur, dále potom část nákladů psychoterapeutické péče, lázeňský a rehabilitační pobyt a za brýle a kontaktní čočky (Kulatý stůl, 2009). Spoluúčast pacienta, která tvoří téměř 25 % plateb za služby a zahrnuje náklady při hospitalizaci (poplatek jednou za čtvrtletí), náklady na léčiva a PZT (poplatek 4,45 euro za každé předepsané balení léků a % z ceny PZT, minimálně 24,20 euro) je rozhodně vyšší než v ČR (Roubal a kol., 2007). Poměr výdajů na zdravotnictví se v Rakousku pohybuje kolem 10 % HDP 11 a jsou zde neustálé tendence zdravotnictví spravovat tak, aby tyto výdaje dále nenarůstaly, což se v posledních letech daří. Principy reforem jsou: zajištění trvalé udržitelnosti stavu nákladů ve zdravotnictví ve smyslu jejich stabilizace, zlepšení dostupnosti zdravotní péče a také trvalou udržitelnost ve vztahu k technologickému pokroku a demografickému vývoji, změny ve formě vlastnictví ZZ a definování standardů ve zdravotnictví. Zatím poslední opatření jsou platná od roku 2008, tedy stejné období, kdy byly v ČR zavedeny regulační poplatky. Změny od počátku reforem vedly především k privatizaci nemocnic (nebyla však vyřešena odvětvová roztříštěnost s preferencí nemocniční péče), plánování péče a hlavně ovlivnění výdajů na léky. Nejdříve došlo ke snížení marží a úhrad, zvyšování poplatků za balení léčiv a také možnost generické substituce léků, což je krok, který může velmi významně ovlivnit výdajovou stránku (Kulatý stůl, 2009). Lékař v tomto případě předepíše pouze účinnou látku, nikoliv přímo název konkrétního přípravku a pacient si v lékárně pak vybere konkrétní LP. 4.4 Slovensko Slovensko je stát, který má poměrně dlouhou společnou historii s Českou republikou. Díky tomuto vývoji je zde dost podobných rysů a zejména výchozí situace po roce 1989 až do 11 Podle OECD Health Data, 2009.

22 22 roku 1992, kdy došlo k osamostatnění Slovenské republiky. Ačkoliv výdaje na zdravotnictví jsou zde podle OECD oproti ČR nižší, snaha o reformu zdravotnictví zde proběhla dříve než v ČR. Principy slovenské reformy: zdravotnictví má zejména sloužit občanům a to na principu solidarity, zajištění lepší dostupnosti zdravotnické péče a zlepšení její kvality, převedení odpovědnosti za řízení ZZ na regionální úroveň, změny ve způsobu financování, posílení kontrolních a regulačních mechanismů a zejména zajištění hospodárnosti a efektivity zdravotnictví (Pažitný, Zajac, 2001). Reforma měla být realizována prostřednictvím těchto kroků: Definování zákonného nároku na státem definovaný standard. Odtržení financování zdravotnictví od státního rozpočtu. Změny ve financování zdravotní péče. Změny v organizaci poskytovatelů zdravotní péče. Snížení politického vlivu na oblast zdravotnictví zrušením rozhodovacího a strategického monopolu ministerstva zdravotnictví a posílení vlivu samosprávných celků a profesních komor (Pažitný, Zajac, 2001). Součástí těchto změn bylo i zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví s cílem zvýšení odpovědnosti pacientů, zejména snaha o snížení počtu návštěv lékaře a také regulace spotřeby léků. Pro lepší přehlednost je jejich výše zapsána do následující tabulky. Vzhledem k době zavedení regulačních poplatků na Slovensku, je jejich výše uvedena ve slovenských korunách (Sk). Tab. 2 Výše poplatků ve slovenském systému zdravotnictví, platný od 1. ledna Typ zdravotnické služby Poplatek Jednotka Držitel poplatku Ambulantní vyšetření v primární sféře 20 Sk návštěva lékař Specializovaná ambulantní péče 20 Sk návštěva specialista Hospitalizace 50 Sk den nemocnice Převoz 2 Sk km přeprava Preskripce 20 Sk předpis lékárna/pojišťovna Zdroj: Kulatý stůl, 2009

23 23 Celá reforma byla přijata občany negativně, možností je i varianta, že změn proběhlo příliš najednou (Kulatý stůl, 2009). Největší pozornost zde vyvolalo zavedení poplatků ve zdravotnictví. Jejich výše i samotné zavedení přijala veřejnost natolik nelibě, že v následujících volbách zvolila stranu, která ve svých předvolebních slibech slibovala jejich změnu a svůj slib splnila. Poplatky nebyly zrušeny úplně, ale jejich hodnoty byly změněny na 0,-Sk s výjimkou poplatku za návštěvu LSPP a poplatku za preskripci, jehož výše byla změněna na 5,- Sk (Vilček, 2007). 4.5 Srovnání zdravotních reforem v oblasti lékové politiky Reformy zdravotnictví, které proběhly či probíhají v ČR, Německu, Rakousku a Slovensku mají některé rysy podobné, a to zejména v oblasti lékové politiky. Společná je pro všechny země snaha o posílení spoluúčasti pacienta ať už ve formě doplatků, pevných plateb, či zavedení regulačních poplatků. Tato snaha se liší různými ekonomickými a sociálními podmínkami v té které zemi. ČR a Slovensko se vydaly cestou zavádění regulačních poplatků, které jsou určitou formou spoluúčasti pacienta a jsou součástí doplatku za léky anebo jako samostatný poplatek v případě, že je lék plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Na Slovensku začal tento způsob plateb v roce 2003 a v září roku 2006 byl na přání občanů zrušen s výjimkou poplatků za recept a návštěvu lékařské pohotovosti. ČR zavedla regulační poplatky mnohem později, v roce 2008 a od té doby se neustále vedou diskuze, zda je ponechat, či zrušit. Německo a Rakousko mají stanovenu pevnou výši plateb za jedno balení léku. Jejich výše se odvíjí od velikosti předepsaného balení, platí se tedy za každý předepsaný lék předem daná částka. Rozdíl mezi ČR a Německem je, že v Německu pacienti platí poplatky za poskytnutou péči pouze do výše 2 % jejich celkových příjmů a nad tuto hranici je jim již péče poskytnuta bezplatně. V ČR je hranice pro placení poplatků 2 500,- Kč pro děti do 18 let a seniory a pro ostatní 5 000,- Kč, avšak i po překročení této částky musí pacient poplatky platit dál a požadovat uhrazení těchto dalších plateb u své zdravotní pojišťovny. V Rakousku platí pacient za každé balení léku v lékárně pevně stanovený poplatek ve výši 4,45 eur. Po překročení stanoveného stropu pro platby poplatků v Rakousku díky

24 24 zavedenému systému, který informuje poskytovatele zdravotní péče o této skutečnosti, již pacient poplatky neplatí.

25 25 5 Spotřeba léků v ČR Spotřeba léků vyjadřuje expozici léku ve vztahu k určité populační skupině, v určitém časovém období a v určitém socioekonomickém prostředí. Na celostátní úrovni můžeme sledovat objem distribuovaných léků a léků vydaných na recept, na lokální úrovni objem léků vydaných na žádanky v daném zdravotnickém zařízení. Spotřeba volně prodaných léků je k dispozici v místní lékárně (Grundmann, Kořístková, 2005). Na celostátní úrovni monitoruje spotřebu léků SÚKL a to již od roku Jedná se prakticky o dodávky léčiv ZZ a prodejcům vyhrazených léčiv (SÚKL, 2010). Tato data jsou velmi sledovaná zejména v souvislosti s výdaji na tuto oblast. S jejich pomocí lze také určit, zda je nárůst výdajů způsoben růstem cen léků, anebo růstem spotřeby užívaných léků pacienty a podle těchto závěrů následně volit vhodná opatření, která povedou ke snížení výdajů. Spotřeba léků může být prezentována více způsoby. Budou použity metody, které prezentují 2 různé způsoby hodnocení spotřeby léků ze dvou různých zdrojů. První ze zdrojů informací je SÚKL, který pro hodnocení spotřeby léků používá ukazatele: DDD, cenový ukazatel a počet balení léků dodaných do lékáren, viz metodika. Druhý je ÚZIS, který sleduje vývoj spotřeby léků pomocí počtu vydaných receptů lékárnami a tržeb, které získaly na základě poskytování lékárenských služeb. 5.1 Výdaje na léky a PZT Léky a PZT tvoří významný podíl výdajů ve zdravotnictví. Podle ÚZIS je to téměř 20 % z celkového objemu nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči. Česká republika měla v roce 2007 výdaje na léky v procentech na celkové výdaje na zdravotnictví 21,5 %. Ve stejném roce mělo Německo 15,1 %, Rakousko 13,3 % a Slovensko 27,9 % (OECD Health Data, 2009) na celkové výdaje na zdravotnictví v daném státě. V mezinárodním srovnání zahrnujícím 30 zemí jsou podle OECD výdaje ČR v této oblasti sedmé nejvyšší, viz tabulka číslo 6 v příloze. Ovšem je nutné připomenout, že hodnota výdajů na léky vyjadřuje veškeré náklady, které vznikají ve zdravotnictví při zajišťování dodávek léků pro pacienty a jsou v nich ob-

26 26 saženy nejen ceny léků, ale i marže všech zprostředkovatelů starajících se o jejich zabezpečování. 5.2 Hodnocení spotřeby léků s použitím dat SÚKL SÚKL používá pro vyjádření spotřeby léků ukazatele DDD, cenový ukazatel a počet dodaných balení léků distributory do lékáren. Souhrn těchto ukazatelů v období let 1995 až 2008 je uveden v následující tabulce. Tab. 3 Vývoj objemu distribuovaných léčivých přípravků. Zdroj: ÚZIS, Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2008, strana 49. Poznámka: Hodnoty pro rok 2008 jsou předběžné v okamžiku zveřejnění publikace ÚZIS. Podle informací poskytovaných SÚKL v roce 2010, uvedená data skutečně odpovídají spotřebě roku Data v tabulce doplňuji ještě o hodnoty roku 2009, kdy finanční hodnota objemu distribuovaných léčiv dosáhla 79,75 mld. Kč, počet distribuovaných balení 311,93 mil. balení a DDD/1000/d byl 1380 (SÚKL, 2010). Pro účely této práce je podstatné srovnat data za roky 2007, 2008 a 2009, ve kterých může být patrná reakce na zavedení regulačních poplatků v lékárnách.

27 DDD Nejprve se budu věnovat DDD, u kterých byla nejvyšší hodnota v roce 2007, v roce 2008 poklesla a v roce 2009 opět mírně stoupla, vycházím z dat uvedených v tabulce číslo 3. Nárůst počtu užívaných dávek léků v roce 2007 je nejvyšší ve sledovaném období. Pokud jej dáme do souvislosti se zavedením regulačních poplatků, pak lze uvažovat o možnosti, že jednou z možných příčin tohoto nárůstu byla snaha pacientů předzásobit se léky ve snaze vyhnout se regulačním poplatkům. O této snaze vypovídá výrazný nárůst počtu DDD ve 4. čtvrtletí 2007 a následný pokles v 1. čtvrtletí roku následujícího (viz následující graf), který je netypický pro celé sledované období. Obr. 2 Dodávky LP v letech v počtu DDD/1000 obyvatel/den po jednotlivých čtvrtletích. Zdroj: SÚKL, Cenový ukazatel Cenový ukazatel ve sledovaných letech vykazuje v období 2007/2006 nárůst o 8,19 mld. Kč, 2008/2007 nárůst o 5,59 mld. Kč a 2009/2008 nárůst o 7 mld. Kč. Tato čísla však vyjadřují prosté vyčíslení hodnoty léků v Kč, které byly zaplaceny distributorům za dodání LP a není zde zohledněn vliv inflace, výše DPH a marže distributora a lékárny.

28 28 Pokud budu hodnotit tento ukazatel samostatně, bez souvislosti s některým z dalších ukazatelů, nelze jej dát do souvislosti se zavedením regulačních poplatků. Změny ve finančním vyjádření množství dodaných léků mohou být způsobeny jednak zvýšením cen léků, anebo zvýšením spotřeby léků. V tomto případě je takový vývoj způsoben zřejmě kombinací obou faktorů, protože ceny léků neustále rostou, což vyjadřují i hodnoty v tabulce číslo 4, která je umístěna dále v textu Počet balení Poslední ukazatel tohoto způsobu hodnocení, tedy počet balení LP dodaných distributory do lékáren vykazuje v roce 2007 hodnotu 343,12 mil. balení LP, což je třetí největší hodnota za sledované období (viz tabulka číslo3). V roce 2008 bylo do lékáren dodáno 317,66 mil. balení LP, což svědčí o výrazném poklesu počtu balení a v roce 2009 bylo dodáno 311,93 mil. balení LP, tedy vůbec nejnižší hodnota za celé sledované období. Pokud v letech 2008 a 2009, po zavedení regulačních poplatků, dosahovaly hodnoty počtu distribuovaných balení LP dvou nejnižších, lze předpokládat, že zavedení regulačních poplatků pozitivně ovlivnilo spotřebu léků ve smyslu jejího snížení. Vliv regulačních poplatků na spotřebu potvrzuje i netypický nárůst počtu balení ve čtvrtém čtvrtletí roku 2007 a následný pokles v období následujícím, což znázorňuje následující graf.

29 29 Obr. 3 Dodávky LP v období 1. čtvrtletí čtvrtletí 2009 v počtu balení. Zdroj: SÚKL, Problémem v tomto způsobu měření spotřeby je fakt, že zde není vyjádřena velikost těchto balení v počtu tablet, tedy jestli se jedná o 20, 30, 50, 100, či jiný počet tablet v dodaném balení. Pokud není tento údaj znám, nelze určit, zda se jedná o skutečné snížení počtu balení užívaných léků, nebo je toto snížení způsobeno předepisováním velkých balení (s vyšším počtem tablet) lékaři, což je fakt, který také ovlivní spotřebu léků směrem k jejímu snížení Shrnutí ukazatelů V roce 2007 došlo k výraznému nárůstu počtu balení LP dodaných do lékáren, stejně i DDD a stoupla i částka, za kterou byla tato balení do lékáren dodána, celkově tedy spotřeba stoupla ve všech ukazatelích. V následujícím roce je patrný pokles počtu balení, pokles DDD a nárůst částky, za kterou byly tyto LP do lékáren dodány. Klesla tedy spotřeba v počtu užívaných léků, které měly ovšem vyšší finanční hodnotu oproti minulému roku a v roce 2009 byl vývoj spotřeby obdobný jako v roce 2008.

30 30 Tab. 4 Průměrná cena 1 balení léku dodaného do lékáren v období let v Kč. Zdroj: ÚZIS, Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2008, strana 52. Fakt, že stoupá průměrná cena jednoho balení léku, znázorňuje tabulka číslo 4, která neobsahuje údaj za rok 2009, na tomto místě jej doplňuji, má hodnotu 256,- Kč za jedno balení léku (SÚKL, 2010). Nejvyšší nárůst v ceně léků nastal v letech 2008 a V roce 2008 byl tento nárůst přibližně o 17 % (inflace v roce 2008 měla hodnotu 6,3 %) a v roce 2009 byl nárůst cen o 11,8 % (inflace za rok 2009 měla hodnotu 1 %). Pokud tedy v tomto trendu zohledníme výši inflace za jednotlivé roky, pak je nárůst v obou letech přibližně stejný a to cca 11 %. Nyní budou použita data, která jsou přepočítána na jednoho obyvatele ČR a to při předpokladu, že všechna dodaná balení léků byla použita občany ČR (přepočet provedl SÚKL podle svých metod). V roce 2007 činila průměrná spotřeba LP jedním občanem 33,35 balení, 782,10 DDD, v hodnotě 6 528,30 Kč. V roce 2008 činila průměrná spotřeba jedním občanem 30,60 balení, 501,91 DDD, v hodnotě 7 007,70 Kč a v roce 2009 to bylo 29,80 balení, 503,78 DDD, v hodnotě 7 618,45 Kč (SÚKL, 2010). V souvislosti se zavedením regulačních poplatků lze konstatovat, že toto opatření vedlo ke snížení počtu dodáva-

31 31 ných balení léků (od roku 2007 klesá počet dodaných balení) do lékáren, která však byla dodána za vyšší ceny (což souvisí s rostoucí cenou těchto LP). Navíc z vývoje v roce 2009 je patrné, že pacientům byla předepisována balení léků s větším počtem tablet (větší balení LP), než v období předchozích, což vyplívá z poklesu počtu dodaných balení LP a současného zvýšení počtu DDD. 5.3 Hodnocení spotřeby léků na základě hodnocení výkonů lékáren (ÚZIS) Hodnocení spotřeby LP na základě hodnocení výkonu lékáren je provedeno na základě počtu receptů a podle tržeb získaných za konkrétní položky z celkových tržeb lékáren. Tento způsob vyjádření spotřeby léků umožňuje ucelenější pohled na problematiku, protože jsou zde přímo vyjádřeny náklady ZP na LP a náklady domácností ve formě doplatků za LP. Počet receptů je evidován jak u lékaře, tedy počet receptů, které předepíše, tak i v lékárnách, kde slouží lékárně jako doklad pro pojišťovnu, že lék vydala a bude požadovat od příslušné zdravotní pojišťovny jeho proplacení. Recept tedy putuje od lékaře, kde je na něj lékařem vyplněn konkrétní lék pacientovi, přes lékárnu a končí ve zdravotních pojišťovnách. Evidence je nutná na všech těchto etapách nejen pro kontrolu činnosti zdravotnických zařízení, ale také jako ochrana před jejich zneužitím a zneužíváním zdravotního systému. Vývoj počtu receptů, které byly přijaty lékárnami, vyjadřuje následující tabulka.

32 32 Tab. 5 Výkony v oblasti lékárenské péče. Zdroj: ÚZIS, Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2008, strana Počet receptů Je patrné, že největší počet receptů do lékáren přinesli pacienti v roce 2005, následně nastal pokles počtu receptů v roce 2006, v roce 2007 se počty receptů mírně zvýšily a v posledním sledovaném roce výrazně poklesl počet receptů přijatých lékárnami od pacientů. Hodnota

33 33 počtu receptů za rok 2008 je nejnižší za celé sledované období. Lze uvažovat o pozitivním vlivu zavedení regulačních poplatků ve smyslu snížení počtu léků předepsaných na lékařský předpis. Tento pokles by mohl být způsoben omezením počtu předepsaných léků ze strany lékařů, kteří zřejmě také začali předepisovat balení léků s větším počtem tablet (vydrží pacientovi na delší dobu) a snížením spotřeby ze strany pacientů Tržby lékáren Celkové tržby lékáren se dají rozdělit na jednotlivé položky, které vytváří jejich celkovou hodnotu. Jsou do nich zahrnuty i marže lékáren, které se u jednotlivých skupin liší, s výjimkou tržeb od ZP, kdy jsou lékárně propláceny částky ve výši úhrady léku z veřejného zdravotního pojištění Celková výše marže, o kterou se dělí distributor a lékárna je však pevně stanovena a regulována ministerstvem zdravotnictví 12. Tržby lékáren od ZP vyjadřují, kolik peněz zaplatily ZP lékárnám za vydání léků pacientům. Z čísel v tabulce číslo 5 jsem zjistila, že tržby klesají, což znamená, že klesají úhrady léků ze zdravotního pojištění a tedy jejich proplácení prostřednictvím ZP. Tržby za volný prodej a doplatky ve sledovaném období rostou. Jejich největší nárůst za sledované období nastal v roce 2008, kdy vzrostl o tis. Kč z hodnoty mil. Kč roku 2007 na mil. Kč v roce V tomto roce tedy občané (pacienti) zaplatili nejvíce Kč v hotovosti za volně prodejné léky, doplatky a potravinové doplňky prodávané v lékárnách. Každý z těchto sledovaných druhů tržeb má jiný vývoj, který je znázorněn na následujícím obrázku (Obr. 4). 12 Regulace marží lékáren jsou uvedeny v tabulce číslo 7, ve které jsou uvedeny veškeré regulace cen léčiv ze strany ministerstva zdravotnictví od roku 1992 až do roku 2009.

34 34 Obr. 4 Grafické znázornění vývoje tržeb lékáren v letech podle jednotlivých druhů tržeb. tržby v Kč rok Tržby od ZP za léky Tržby od ZP za PZT Tržby za doplatky Tržby za volný prodej Tržby od zdravotnických zařízení Tržby od ostatních odběratelů Zdroj: ÚZIS Z tohoto vývoje tržeb usuzuji, že klesají úhrady léků ze zdravotního pojištění a rostou doplatky na tyto léky. Vzhledem k faktu, že regulační poplatky byly zavedeny v roce 2008 a jsou součástí tržeb za doplatky, nemyslím si, že by naplnily očekávání pacientů a příliš zatěžovaly jejich finanční situaci. Určitě však zavedení těchto poplatků změnilo chování spotřebitelů léků, kteří snížili spotřebu léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění a radši si je kupovali ze svých vlastních prostředků. Vývoj tržeb lékáren od ZP naznačuje, že od roku 2005 klesají úhrady léků z veřejného zdravotního pojištění. Dalo by se tedy předpokládat, že dochází k úspoře veřejných prostředků, ovšem je zde faktor, který tento předpoklad vyvrací a to jsou tržby od ZZ (ta jsou financována také z veřejných zdrojů), které od stejného období výrazně stoupají. Tyto dva subjekty se podílí v největší míře na tržbách lékáren. Tržby za doplatky za sledované období a volný prodej rostou každým rokem bez výrazného navýšení. Regulační poplatky rozhodně nenavýšily platby pacientů v lékárnách. Jejich vliv lze předpokládat ve smyslu zvýšení volného prodeje, tedy nákup léků z vlastních prostředků a omezení počtu léků, které hradí ZP.

35 Celkové shrnutí hodnocení ukazatelů spotřeby LP Pokud tedy shrnu poznatky ze všech výše uvedených způsobů hodnocení spotřeb léků, docházím k názoru, že zavedení regulačních poplatků má jednoznačně pozitivní vliv na počet balení vydaných léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Došlo ke snížení počtu balení léků vydaných na lékařský předpis, k růstu tržeb za doplatky a volný prodej v lékárnách, počet DDD/1000 osob/den se mírně snížil a finanční vyjádření spotřeby léků se zvýšilo. Všechna tato fakta vypovídají o vývoji směrem ke snížení čerpání zdravotní péče ve formě LP co do počtu balení a ke zvýšení její kvality ve smyslu lepší dostupnosti dražších léků pro pacienty. Chování spotřebitelů se změnilo směrem k nákupu léků ze svých vlastních finančních prostředků v případech, kdy je to možné. Zároveň i lékaři zřejmě předepisují menší počty receptů nebo od nich pacienti už nevyžadují předepisování léků navíc. Zajímavé je srovnání finančních ukazatelů obou způsobů měření. V roce 2007 činil rozdíl 10,064 mld. Kč mezi hodnotou SÚKL (67,16 mld. Kč) a ÚZIS (57,096 mld. Kč) a v roce 2008 byl tento rozdíl 14,054 mld. Kč mezi SÚKL (72,75 mld. Kč) a ÚZIS (58,696 mld. Kč). Tato čísla svědčí o skutečnosti, že v roce 2008 byl větší rozdíl mezi maximálními předpokládanými cenami podle SÚKL a skutečnými cenami léků. Po zavedení regulačních poplatků tedy lékárny zřejmě nevyužily možnosti navýšit ceny léků o maximální výši marže Kompenzace regulačních poplatků kraji Nesmím opomenout chování některých krajů ČR, které se rozhodly různými způsoby kompenzovat pacientům zavedení regulačních poplatků ve svých ZZ. SÚKL registruje hlášení distributorů o dodávkách léků bez rozlišení zřizovatele či vlastníka ZZ. Z jeho údajů tedy nelze určit, zda toto opatření mělo nějaký vliv na spotřebu léků. ÚZIS získává data přímo ze ZZ a díky rozdělení lékáren na ústavní lékárny a lékárny základního typu lze lépe určit, jestli toto opatření nějak ovlivnilo volbu pacientů. Podle informací obsažených v publikaci Aktuální informace č. 47/2009, které ÚZIS vydal, byl u lékáren základního typu mezi roky 2007 a 2008 pokles o 23,47 % z počtu vydaných receptů, konkrétně ks receptů v roce 2007 a ks receptů v roce 2008, u lékáren ústavního typu byl ve stejném období pokles 22,41 %, tedy z počtu ks receptů v roce 2007 na ks re-