Určené a záväzné pre: Sestry ošetrujúce novorodenca na všetkých úsekoch Novorodeneckej kliniky v Nových Zámkoch.

Transkript

1 Názov štandardu: MONITOROVANIE RIZÍK INFEKCIE U NOVORODENCA Určené a záväzné pre: Sestry ošetrujúce novorodenca na všetkých úsekoch Novorodeneckej kliniky v Nových Zámkoch. Miesto realizácie: Pôrodná sála Jednotka intenzívnej starostlivosti o novorodencov Jednotka resuscitačnej starostlivosti o novorodencov Jednotka vysokošpecializovanej starostlivosti o novorodencov Rooming-in Cieľ štandardu: Včasné odhalenie infekcie u novorodenca Kontrola: 1 krát ročne Zodpovední: vedúca sestra 1

2 Kritériá štruktúry (Š): Š1 PRIESTORY Š1.1 priestory - pôrodná sála - izby jednotiek intenzívnej starostlivosti - observácia - Rooming-in Š1.2 priestory - vhodné osvetlenie - neskresľujúce farbu kože a slizníc - tepelný zdroj Š2 POMÔCKY: Š2.1 Pomôcky na monitorovanie: - fonendoskop - hodinky s možnosťou sledovania sekúnd - lekársky teplomer - tlakomer - dojčenská váha alebo zabudovaná váha v inkubátore - váha na plienky: u detí pri ordinácii presného sledovania diurézy - pásová miera - apnoemonitor / pulzný oximeter Š2.2 pomôcky na prípravu personálu - mydlo, voda, na osušenie rúk jednorázové utierky - dezinfekčný roztok na ruky (podľa štandardu BOT) - rukavice (podľa potreby) Š2.3 dokumentácia - dokumentácia matky (chorobopis, pôrodopis) - vyplnený záznam o riziku intrauterinných a intrapartálnych infekcií v pôrodnej sále - evidencia výkonov a záznam vitálnych funkcií Š2.4 organizačne - novorodenec s rizikom infekcie musí byť monitorovaný minimálne v 3- hodinových intervaloch - novorodenec na JRSN a JVSN má z pohľadu rizika infekcie intermitentné i kontinuálne monitorovanie vybraných parametrov, minimálne však kontinuálne SaO 2 a PP - monitorované parametre, zmeny u novorodenca sú zapísané v dokumentácii a je o nich informovaný lekár, ktorý robil dieťaťu vizitu, alebo službukonajúci lekár, patologické zmeny sú v zázname vitálnych funkcií vyznačené farebne (červenou alebo zelenou farbou) 2

3 KRITÉRIÁ PROCESUÁLNE P1 ZHODNOTENIE INTRAPARTÁLNYCH RIZÍK INFEKCIÍ SESTROU P1.1. novorodenecká sálová / výjazdová sestra zistí z dokumentácie, od matky a od pôrodnej asistentky či má / mala matka pred pôrodom, alebo počas pôrodu TT nad 38 C P1.2. novorodenecká sálová / výjazdová sestra zistí od pôrodnej asistentky prítomnosť tachykardie u matky a / alebo plodu P1.3. novorodenecká sálová / výjazdová sestra zistí od matky či mala dráždivý uterus aj mimo pôrodných kontrakcií P1.4. novorodenecká sálová / výjazdová sestra zistí od pôrodníka / pôrodnej asistentky, alebo od matky kedy odtiekla matke plodová voda a aká bola farba, zápach a prímesi P1.5. novorodenecká sálová / výjazdová sestra zistí z dokumentácie aký výsledok mala matka z výteru z pošvy a od pôrodníka či mala pozitívne zápalové laboratórne markery P1.6. novorodenecká sálová / výjazdová sestra zistí, či boli matke s rizikom GBS intrapartálnej infekcie podané intrapartálne ATB a čas prvej podanej ATB dávky do pôrodu (intrapartálna antibiotická profylaxia sa podáva indikovaným matkám minimálne 4 h pred pôrodom, i.v.) P1.7. novorodenecká sálová / výjazdová sestra informuje o zistených skutočnostiach neonatológa, zapíše ich do osobitného záznamu (záznam o riziku intrauterinných a intrapartálnych infekcií) a informácie odovzdá aj sestre, ktorá prevezme následnú starostlivosť o novorodenca P2 SESTRA SLEDUJE U NOVORODENCA PORUCHY TT P2.1. sestra sleduje: centrálnu TT, jej vzostup > 37,5 C, alebo pokles < 36,6 C P2.2. sestra sleduje: akrálnu teplotu: či nie sú chladné akrá (porovnáva pohmatom teplotu na ploske chodidla s teplotou na brušku) P2.3. sestra sleduje rozdiel medzi centrálnou a periférnou teplotou (horúčka a chladné akrá), podľa ordinácie lekára má dieťa meranú elektronicky kontinuálne kožnú akrálnu teplotu (suspektý teplotný prejav infekcie: rozdiel medzi centrálnou a periférnou teplotou > 2 C) P2.4. sestra sleduje teplotnú labilitu u novorodenca 3

4 P3 SESTRA SLEDUJE U NOVORODENCA KOŽNÉ ZMENY P3.1. sestra sleduje: mikrocirkulačné poruchy na koži: - mramorovitosť - bledosť - nedostatočné akrálne prekrvenie (zmena farby, chladnejšie akrá) - predĺžené plnenie kapilár (>3): centrálne na hrudníku / periférne na ploskách nožičiek P3.2. sestra sleduje farbu kože: toxickú farbu, ikterus P3.3. sestra sleduje: krvácanie do kože a slizníc P3.4. sestra sleduje vyrážky na koži P4 SESTRA SLEDUJE MOŽNÉ PREJAVY INFEKCIE NA CNS P4.1. sestra sleduje psychické zmeny u dieťaťa: vedomie (spavosť/ iritovanosť / apatia, nezáujem o okolie, nebudí sa na hlad, nevie sa samo upokojiť po vyrušení) ubolenosť vo výraze, alebo hlase P4.2. sestra sleduje: kŕče (aj subtilné formy: mľaskanie, prežúvanie, blúdivé pohyby bulbov, pohybové automatizmy,...), tremor, vytáčanie sa do opistiotonu P4.3. sestra sleduje zmeny v motorike: extrémne znížená / zvýšená pohyblivosť nezávisle od vedomia a rušenia dieťaťa P4.4. sestra sleduje zmeny tonusu, držania končatín P4.5. sestra sleduje: veľkú fontanelu úroveň, napätie P4.6. sestra sleduje reakciu zreníc na osvit a podľa ordinácie okulokefalický reflex P5 SESTRA SLEDUJE MOŽNÉ RESPIRAČNÉ PREJAVY INFEKCIE P5.1. sestra sleduje ventiláciu: - pravidelnosť dýchania - hlieny v dýchacích cestách: množstvo, prímesi, farba, hustota, - dyspnoe - vedľajšie dychové fenomény - u detí s umelou pľúcnou ventiláciou: zmeny dychového objemu, zmeny odporu, zmeny poddajnosti pľúc - odoberá krv podľa ordinácie lekára na vyhodnotenie PaCO 2, ph P5.2. sestra sleduje oxygenáciu: - farba kože a slizníc, SaO 2 - dependencia na kyslík množstvo podávaného kyslíka a jeho zmeny, kyslíková labilitu v kľude a pri manipulácii, tolerancia záťaže P6 SESTRA SLEDUJE MOŽNÉ CIRKULAČNÉ PREJAVY INFEKCIE P6.1. sestra sleduje mikrocirkulačné zmeny na koži (P3.1) P6.2. sestra sleduje diurézu, edémy P6.3. sestra sleduje makrocirkulačné zmeny: - PP (< 100/min, >160/min) - TK (normu stanoví lekár, ktorí robí vizitu u dieťaťa, podľa gestačného a postnatálneho veku a pôrodnej hmotnosti) P7 SESTRA SLEDUJE MOŽNÉ PREJAVY INFEKCIE v GIT-e P7.1 sestra sleduje: nechutenstvo, vracanie, patologické rezíduá (črevné, biliárne, krv) P7.2 sestra sleduje: meteorizmus, črevné kľučky, citlivosť bruška P7.3 sestra sleduje stolicu: zmenu kvality (vodnatá), prímesi (hlieny, krv) zvýšená frekvencia, zápach 4

5 P8 SESTRA SLEDUJE PREJAVY PORUCHY HEMOKOAGULÁCIE : - nezvyčajne rýchle zrážanie krvi pri odberoch, alebo krvácanie do kože, slizníc - krv / vlákna hematínu vo zvratkoch, žalúdočnom obsahu, v stolici, tracheálnom aspiráte, v moči - prejavy zakrvácania do orgánov - predĺžené krvácanie z vpichov P9 SESTRA SLEDUJE CELKOVÉ PROSPIEVANIE DIEŤAŤA prirodzený hmotnostný úbytok (zrelí do 10%, nezrelí 15%) a následné zvyšovanie hmotnosti dieťaťa KRITÉRIA VÝSLEDKU V1 U dieťaťa sú včas rozpoznané riziká infekcie V2 U dieťaťa sú včas rozpoznané prejavy infekcie V3 Sestra pozná všetky riziká infekcie V4 Všetky prejavy súvisiace s rizikom infekcií sú zaznamenané v dokumentácii V5 Všetky patologické zmeny zahlásila sestra lekárovi Príloha Indikácia na intrapartálnu ATB profylaxiu a vyšetrenia u novorodenca: 5

6 6