MASARYKOVA UNIVERZITA. Lékařská fakulta

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolemií Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Alena Mottlová, Ph.D. Autor bakalářské práce: Adéla Gajdečková Brno, květen 2016

2 Jméno a příjmení autora: Studijní obor: Pracoviště: Adéla Gajdečková Nutriční terapeut Lékařská fakulta, Masarykova univerzita v Brně Ústav ochrany a podpory zdraví Název bakalářské práce: Vedoucí bakalářské práce: Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolemií Mgr. Alena Mottlová, Ph.D. Rok obhajoby: 2016 Počet stran: 92 Počet příloh: 1

3 Anotace Hypercholesterolemie je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Výživa hraje v léčbě hypercholesterolemie významnou roli. Předpokladem úspěšné změny stravovacích návyků jsou dobré nutriční znalosti pacientů trpících tímto onemocněním. Začátek teoretické části práce je zaměřen na cholesterol, hypercholesterolemii a její formy. Pozornost je věnována také léčbě onemocnění hypercholesterolemií s podrobnějším zaměřením na problematiku výživy. Popisován je zejména význam nutriční edukace a nutričních znalostí pro změnu stravovacích návyků a vliv této změny na hladinu cholesterolu v krvi. Praktická část se věnuje průzkumu základních znalostí dietních zásad a jejich dodržování u dospělých s hypercholesterolemií. Zjišťováno je také, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených. Klíčová slova: hypercholesterolemie, cholesterol, výživa, dospělý, nutriční znalosti, nutriční edukace Annotation Hypercholesterolemia is one of the most significant risk factors for cardiovascular diseases. Nutrition is of major importance by treatment of hypercholesterolemia. Good nutritional knowledge of patients suffering from this disease is a prerequisite for any successful dietary change. The beginning of the theoretical part of this thesis is focused on cholesterol, hypercholesterolemia and its forms. The treatment of hypercholesterolemia is also discussed, with a further focus on nutrition issues. Throughout, the most crucial point is the importance of nutrition education and nutrition knowledge for dietary changes and the influence of such changes on blood cholesterol content. The practical part focuses on a survey regarding basic knowledge of dietary rules and their observance by adult hypercholesterolemia patients. It is also discovered to what extent the knowledge of dietary rules and their observance differs in the groups of patients who have been educated about nutrition by hypercholesterolemia and patients who have not been so educated. Keywords: hypercholesterolemia, cholesterol, nutrition, adult, nutrition knowledge, nutrition education

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolemií vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Aleny Mottlové, Ph.D. a že jsem uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne..... Adéla Gajdečková

5 Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Aleně Mottlové, Ph.D. za vstřícnost, cenné rady a odborné vedení při psaní této bakalářské práce. Děkuji také MVDr. Halině Matějové za poskytnuté materiály. V neposlední řadě mé poděkování patří mé rodině a blízkým za podporu v průběhu celého mého studia.

6 OBSAH ÚVOD... 9 TEORETICKÁ ČÁST Cholesterol Endogenní syntéza cholesterolu Příjem cholesterolu potravou Transport cholesterolu v těle Lipoproteiny Chylomikrony VLDL lipoproteiny s velmi nízkou hustotou IDL lipoproteiny se střední hustotou LDL lipoproteiny s nízkou hustotou HDL lipoproteiny s vysokou hustotou Metabolismus cholesterolu Žlučové kyseliny Hormony Hypercholesterolemie Primární hypercholesterolemie Familiární hypercholesterolemie Familiární defekt apoproteinu B Polygenní hypercholesterolemie Sekundární hypercholesterolemie Léčba hypercholesterolemie Nefarmakologická léčba Strava Hlavní dietní zásady při hypercholesterolemii Významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu Cholesterol Tuky Ryby Fytosteroly a fytostanoly Vláknina Ořechy... 31

7 Česnek Méně významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu Vitaminy Polyfenoly Alkohol Víno Probiotika Fyzická aktivita Kouření Farmakologická léčba Statiny Ezetimib Pryskyřice Fibráty Kyselina nikotinová Nutriční znalosti PRAKTICKÁ ČÁST Cíl Metodika Sběr dat Zpracování dat Charakteristika souboru Výsledky DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ PŘÍLOHY... 89

8 SEZNAM ZKRATEK Acetyl-CoA BMI DHA EPA HDL HMG-CoA IDL ICHS KVO LDL MK MUFA NADPH PPAR PUFA SFA TFA Acetyl-koenzym A Index tělesné hmotnosti (body mass index) Dokosahexaenová kyselina Eikosapentaenová kyselina Lipoproteiny s vysokou hustotou (high density lipoproteins) 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzym A Lipoproteiny se střední hustotou (intermediary density lipoproteins) Ischemická choroba srdeční Kardiovaskulární onemocnění Lipoproteiny s nízkou hustotou (low density lipoproteins) Mastné kyseliny Mononenasycené mastné kyseliny Nikotinadenindinukleotidfosfát Peroxisome proliferator-activated receptor Polynenasycené mastné kyseliny Nasycené mastné kyseliny Trans-nenasycené mastné kyseliny t. v s. Tuku v sušině UV VLDL Ultrafialové Lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (very low density lipoproteins) 8

9 ÚVOD Hypercholesterolemie je jedním z typů metabolických onemocnění, která se hromadně nazývají dyslipoproteinémie. V případě hypercholesterolemie se jedná o zvýšení koncentrací celkového a LDL-cholesterolu zvýšenou syntézou nebo sníženým odbouráváním těchto částic. Tomuto onemocnění je věnována velká pozornost zejména z důvodu, že jde o jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, jež jsou hlavní příčinou úmrtí nejen v České republice. Vliv hladiny cholesterolu na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění byl popsán řadou studií. Mezi nejvýznamnější patří studie Framinghamská a The Seven Countries Study (Studie sedmi zemí). Právě Studie sedmi zemí byla jednou z prvních studií prokazující vliv výživy na hladinu cholesterolu v krvi (1, 2). Léčba hypercholesterolemie by měla být komplexní. Její základ by měla vždy tvořit léčba nefarmakologická zahrnující změnu stravovacích návyků, fyzickou aktivitu a zanechání kouření. Teprve v případě, kdy změna životního stylu není dostatečně účinná, by měly být zvažovány další postupy, jako je léčba farmakologická. Předpokladem úspěchu nefarmakologické léčby je dostatečná edukace a motivace pacientů ke změně životního stylu (1, 3). Teoretická část této práce je rozdělena na čtyři kapitoly. První kapitola je věnována cholesterolu, je zde popsána jeho endogenní syntéza, příjem potravou, transport a metabolismus v těle. Druhá kapitola se zabývá hypercholesterolemií a jejími formami. Třetí kapitola je pak blíže zaměřená na léčbu hypercholesterolemie, a to jak nefarmakologickou, zaměřenou podrobněji zejména na problematiku výživy, tak na léčbu farmakologickou. Čtvrtá kapitola popisuje význam nutriční edukace a nutričních znalostí pro změnu stravovacích návyků a vliv takové změny na hladinu cholesterolu v krvi. V rámci praktické části je prostřednictvím dotazníkového šetření prováděn průzkum základních znalostí dietních zásad a jejich dodržování u dospělých pacientů s hypercholesterolemií. Předmětem zjišťování je, kolik pacientů zná maximální denní doporučenou dávku cholesterolu přijatého potravou, zda vědí, které potraviny cholesterol obsahují a které potraviny mají na cholesterol v krvi pozitivní vliv. Zkoumána je také znalost maximálního procentuálního zastoupení tuků ve stravě z celkového energetického příjmu, znalost pojmu nasycené mastné kyseliny a dietních zásad při hypercholesterolemii. Součástí průzkumu je také frekvenční dotazník příjmu vybraných druhů potravin. Odpovědi získané 9

10 v rámci průzkumu jsou následně porovnány z hlediska, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených. 10

11 TEORETICKÁ ČÁST 1 Cholesterol Cholesterol je sterol složený ze čtyř benzenových jader a hydroxylové skupiny. Vyskytuje se ve všech živočišných buňkách a každá z nich, kromě bezjaderných erytrocytů, je schopná jeho syntézy z acetyl-coa. Cholesterol v těle je tedy původu jak endogenního, tak ale i exogenního, kdy je přijímán v potravě (3 5). V těle se vyskytuje buď volný cholesterol, který je součástí buněčných membrán, nebo cholesterol ve formě esteru s mastnou kyselinou. V plazmě se jedná nejčastěji o estery s kyselinou linolovou a linolenovou a v buňkách o estery s kyselinou olejovou a palmitolejovou tvořící buněčné zásoby cholesterolu (5). Cholesterol v těle je důležitou základní stavební jednotkou buněčné membrány, výchozí látkou pro syntézu steroidních hormonů, žlučových kyselin a nezbytný je také v syntéze lipoproteinů (3, 5). 1.1 Endogenní syntéza cholesterolu Syntéza cholesterolu probíhá neustále a během jednoho dne se ho v těle dospělého člověka vytvoří asi 700 mg. Tato syntéza probíhá převážně v hepatocytech jater, ale také v určité míře v každé tělní buňce. Jedná se o dlouhý a komplikovaný řetězec reakcí, který zjednodušeně můžeme popsat takto: V prvním kroku dochází ke kondenzaci tří molekul acetyl-coa za vzniku 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA (dále jen HMG-CoA). HMG-CoA je následně redukován pomocí NADPH za katalýzy enzymem HMG-CoA-reduktázou na mevalonát, který se přeměňuje na izopentenyldifosfát. Poté dochází ke spojení šesti molekul izopentenyldifosfátu, čímž se vytvoří skvalen, po jehož cyklizaci a odštěpení tří uhlíků vzniká cholesterol (6, 7). Pro regulaci syntézy cholesterolu je klíčovým enzymem HMG-CoA-reduktáza, katalyzující přeměnu 3-HMG-CoA na mevalonát. Aktivita tohoto enzymu je zpětnovazebně regulována množstvím cholesterolu v buňce, při jeho dostatku je aktivita enzymu HMG-CoA-reduktázy tlumena, čímž se inhibuje syntéza cholesterolu, a při nedostatku naopak aktivita stoupá. Tuto funkci má jak cholesterol v těle syntetizovaný, tak ale i cholesterol přijatý potravou, jejichž poměr je při obvyklé stravě 2 : 1. Tento děj pak vysvětluje, proč přísné omezení množství cholesterolu ve stravě nemá dostatečný léčebný efekt, při nízkém 11

12 příjmu cholesterolu potravou, se totiž zvyšuje jeho endogenní syntéza. Jestliže je ve stravě 0,05 % cholesterolu, pak endogenní syntéza činní %, při příjmu potravy s obsahem cholesterolu 2 % je syntéza v těle podstatně nižší, a to % (3, 4). 1.2 Příjem cholesterolu potravou Volný cholesterol patří mezi amfipatické látky, což znamená, že je tvořen jak polární tak nepolární částí. Polární část představuje hydroxylová skupina a nepolární steroidní skelet. Ve stravě je ale z naprosté většiny přijímán cholesterol v esterifikované formě, který patří mezi látky hydrofobní. Díky těmto vlastnostem cholesterol v těle doprovází lipidy, jak při trávení, absorpci, tak i transportu v těle. Co se týká trávení lipidů, hlavní část hydrolýzy probíhá v duodenu a jejunu, kde dochází k působení lipolytických enzymů pankreatické šťávy. Tyto enzymy hydrolyzují esterové vazby lipidů. Jedním z těchto enzymů je také cholesterolesteráza štěpící mastnou kyselinu z esterifikovaného cholesterolu (4, 6). Pro funkci lipolytických enzymů je nutná přítomnost žluči, kterou tvoří amfipatické látky jako žlučové kyseliny, žlučové soli a fosfolipidy. Tyto látky vazbou na lipidy vytvářejí emulzi drobných kapek s velkým povrchem, které jsou enzymy štěpeny snadněji a také tyto enzymy aktivují (4, 6). Postupným štěpením lipidů v trávicím traktu vzniká směs monoacylglycerolů, mastných kyselin, cholesterolu a dalších lipofilních látek, jako jsou například lipofilní vitamíny. Tyto látky jsou pak obaleny žlučovými kyselinami a tvoří micely, na jejichž povrchu se nachází hydrofilní skupina žlučových kyselin. Micely se ve střevě dostanou do styku s kartáčovým lemem, rozpadají se a jejich složky, kromě žlučových kyselin, které se absorbují až v distální části střev, se difuzí dostávají do enterocytů (4, 6). 1.3 Transport cholesterolu v těle Po absorpci lipidových složek do enterocytů dochází k jejich reesterifikaci. Znovu tak vznikají triacylglyceroly a estery cholesterolu. Vzhledem k tomu, že se jedná o látky hydrofobní, je jejich volný pohyb ve vodním prostředí, jako je krevní plazma, omezen. V enterocytech jsou proto vytvářeny lipoproteinové komplexy zvané chylomikrony a ve velmi malém množství také lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (dále VLDL), které jejich transport umožňují (3, 4, 6). 12

13 V těle jsou ale také transportovány lipidy a cholesterol, které byly vytvořeny endogenní syntézou. Pro umožnění jejich transportu v těle jsou vytvářeny další lipoproteinové komplexy, které budou popsány dále (4) Lipoproteiny Lipoproteiny jsou tvořeny jádrem nepolárních částic, a to triacylglyceroly a estery cholesterolu, které obklopuje vrstva amfipatických fosfolipidů a volného cholesterolu, jejichž polární část je orientována směrem ven z lipoproteinu. S povrchem interagují polypeptidové řetězce známé jako apoproteiny, které jsou odlišné pro různé typy lipoproteinových částic. Jejich úkolem je stabilizace lipoproteinů během cirkulace v krevním oběhu. Udělují jim specifitu, díky které jsou rozpoznány příslušnými receptory na membránách buněk a stimulují určité enzymatické reakce, čímž hrají významnou roli v regulaci metabolismu lipoproteinů. Jednotlivé typy lipoproteinů se od sebe však neliší jen apoproteiny, ale také svou velikostí a obsahem složek (4, 8). Tabulka 1 Procentuální zastoupení jednotlivých komponent a místo syntézy lipoproteinů (4) Chylomikrony VLDL IDL LDL HDL Triacylglyceroly Cholesterol (volný) Estery cholesterolu Fosfolipidy Proteiny celkově Místo syntézy střevo játra, střevo VLDL VLDL, IDL játra, střevo Chylomikrony Jak již bylo řečeno, jedná se o lipoproteiny vytvářené v enterocytech a jejich hlavní úlohou je transport lipidů přijatých potravou ze střeva do periferních tkání, zejména tukové a svalové, a cholesterolu do jater. Jedná se o největší lipoproteinové částice, které jsou tvořeny zejména triacylglyceroly a jen velmi malým množstvím apoproteinů. Exocytózou se chylomikrony dostávají do střevní lymfy, kterou mění na zakalený chylus, jenž se přes ductus thoracicus spojuje s krevním oběhem. V plazmě jsou chylomikrony degradovány hydrolýzou triacylglycerolů účinkem lipoproteinové lipázy, nacházející se zejména na cévním endotelu 13

14 kapilár tukové tkáně, kosterního svalu nebo myokardu. Degradací se zmenšují a vytváří se z nich chylomikronové zbytky bohaté na cholesterol. Ty se vracejí do krevního řečiště a poměrně rychle jsou vychytávány specifickými receptory zejména v játrech. Tyto zbytky jsou hlavním zdrojem exogenního cholesterolu pro játra. Chylomikrony jsou tedy v krvi za fyziologických podmínek přítomny jen v postprandiální době a přibližně po 9 hodinách od jídla jsou plně odbourány. Pokud je katabolismus chylomikronů zpomalen, vznikající remnantní částice významně zvyšují riziko kardiovaskulárních onemocnění, jedná se totiž o částice silně aterogenní. K tomuto jevu dochází např. u osob s prodlouženou postprandiální lipidemií (3, 4, 7) VLDL lipoproteiny s velmi nízkou hustotou Při stravě bohaté na tuky se do jater dostává hodně chylomikronových zbytků stále obsahujících triacylglyceroly. Tyto zbytky se rozpadají, triacylglyceroly jsou znovu resyntetizovány a játra se jich zbavují pomocí VLDL lipoproteinů. VLDL z jater ale odvádějí také triacylglyceroly vzniklé z mastných kyselin vytvářených přímo v játrech. Triacylglyceroly v lipoproteinech jsou pak odbourávány stejně jako v případě chylomikronů pomocí lipoproteinové lipázy na cévním endotelu příslušných tkání a VLDL částice se zmenšují (4) IDL lipoproteiny se střední hustotou Degradací VLDL částic vznikají lipoproteiny IDL, které se postupně zbavují povrchových apoproteinů a cholesterolu předáním částicím HDL, které jim výměnou předají esterifikovaný cholesterol. IDL jsou následně vychytávány játry a zde degradovány nebo jsou vystaveny účinku jaterní lipázy a odštěpením části tiracylglycerolů z nich vznikají částice LDL (3, 4, 7). IDL mají jen krátký biologický poločas, proto se za fyziologických podmínek na aterosklerotickém procesu příliš nepodílí. Pokud je ale jejich biologický poločas prodloužen a jejich koncentrace se zvýší, tak díky vysoké afinitě k endoteliálním buňkám, fibroblastům a makrofágům aterosklerózu významně podporují (3) LDL lipoproteiny s nízkou hustotou LDL částice obsahují největší procento cholesterolu a jejich hlavním úkolem je jeho dodání do periferních tkání. V případě, že je v buňce nedostatek cholesterolu, začne buňka syntetizovat LDL-receptory, které migrují na její povrch a navazují na sebe LDL částice 14

15 z krve pomocí apoproteinu B100, který je pro ně typický. Vzniklý komplex je internalizován, cholesterol je uvolněn z LDL a receptor se opět dostává na povrch buňky. Přibližně 30 % LDL je takto degradováno v extrahepatálních tkáních a asi 70 % v játrech. Pokud zdravá osoba příjme velké množství cholesterolu potravou, v játrech se zvýšená hladina cholesterolu projeví potlačením exprese genu pro LDL-receptor, a tím snížením nové produkce těchto receptorů. Zvyšuje se tak koncentrace LDL v krvi, které jsou ve větším množství nabízeny periferním tkáním. Vyšší hladiny cholesterolu v buňce sice tlumí jeho endogenní syntézu, ale buňky periferních tkání nadbytečný exogenní cholesterol esterifikují a ukládají do zásob, čímž se v buňkách hromadí. LDL částice netvoří zcela homogenní skupinu, liší se zejména velikostí a denzitou. Můžeme je tak rozdělit na velké částice LDL1, intermediární LDL2 a malé denzní částice LDL3. Právě malé denzní LDL3 částice mají velký aterogenní potenciál, snadněji pronikají arteriální intimou, jsou špatně rozpoznávány a vychytávány LDL-receptory a snadněji podléhají oxidaci. K oxidaci nebo jiným modifikacím, jako je například glykace, může docházet i u ostatních LDL částic, protože mají poměrně dlouhý biologický poločas. Takto přeměněné částice nejsou rozpoznány LDL-receptory, ale jsou vychytávány scavengerovými receptory nacházejícími se na makrofázích. Výsledkem opakovaného zachytávání modifikovaných LDL je přeměna makrofágů na pěnové buňky. Tyto buňky obsahují esterifikovaný cholesterol, který již není schopen opustit cévní stěnu, a tím se stávají základem aterogenního plátu (1, 3, 4, 7) HDL lipoproteiny s vysokou hustotou Nascentní lipoproteiny s vysokou hustotou diskoidního tvaru vznikají v játrech a enterocytech, obsahují neutrální tuky a apoproteiny a následně jsou obohaceny o fosfolipidy a další apoproteiny vznikající hydrolýzou chylomikronů a VLDL. Tyto částice vychytávají cholesterol z periferních buněk, cévní stěny i ostatních lipoproteinů. Pomocí lipolytického enzymu lecithin-cholesterolacyltransferázy (dále LCAT) dochází k esterifikaci přijatého cholesterolu, jeho přesunu do jádra částice a tím k přeměně na větší sférické HDL3. Ty předávají estery cholesterolu do chylomikronů, VLDL a LDL výměnou za triacylglyceroly, v důsledku čehož dochází k přechodu na HDL2. Tyto částice jsou vychytávány receptory v játrech nebo jsou jaterní lipázou odštěpeny triacylglyceroly, a tím se mění zpět na HDL3 (1, 3, 4). 15

16 HDL částice jako jediné lipoproteiny zajišťují transport cholesterolu z periferních tkání do jater, které jej umí dále zpracovat. Odváděním přebytečného cholesterolu z buněk cévního endotelu dochází ke zpomalení aterogenního procesu. Kromě toho HDL částice působí antiaterogenně i dalšími mechanismy, jako je inhibice peroxidace lipidů, inhibice zánětu, snížení viskozity plazmy, inhibice exprese adhezivních molekul a chemokinů a jinými (1). 1.4 Metabolismus cholesterolu V organismu nalezneme cholesterol ve dvou formách, volný a esterifikovaný. Volný cholesterol je strukturální součástí buněčných membrán a může ovlivňovat jejich vlastnosti, je výchozí látkou pro syntézu steroidních hormonů, žlučových kyselin a lipoproteinů. Esterifikovaný cholesterol je transportní a zásobní formou cholesterolu (3) Žlučové kyseliny Na žlučové kyseliny se přeměňuje největší podíl cholesterolu a jedná se o jedinou cestu, kterou se tělo cholesterolu zbavuje. Jejich tvorba probíhá v játrech, z cholesterolu se řadou kroků vytvoří primární žlučové kyseliny, kyselina cholová a chenodeoxycholová. Z větší části pak primární žlučové kyseliny v játrech konjugují s glycinem nebo taurinem. V alkalické žluči se žlučové kyseliny a jejich konjugáty vyskytují ve formě solí. Ve střevě působením mikroorganismů pak také dochází k dekonjugaci nebo dehydroxylaci primárních žlučových kyselin a tím k tvorbě sekundárních žlučových kyselin (4, 6, 7). Hlavním úkolem žlučových kyselin, jak už bylo řečeno v předchozí kapitole, je emulgace potravou přijatých lipidů, čímž dochází k usnadnění jejich trávení. Do žluče je secerován také volný cholesterol, jehož hlavní úlohou je tvorba lipoproteinů. Přibližně 95 % žlučových kyselin je zpětně resorbováno v ileu a portální žilou navráceno do jater, tato cesta je známá jako enterohepatální oběh. Zbylých 5 % je vyloučeno stolicí, což odpovídá přibližně množství 0,5 g za den, které je srovnatelné s průměrným denním množstvím endogenně syntetizovaného cholesterolu. Zpětné vstřebávání žlučových kyselin bývá některými léky cíleně omezováno za účelem snížení hladiny cholesterolu v krvi (4, 6, 7) Hormony Steroidní hormony jsou syntetizovány v buňkách kůry nadledvin a v pohlavních žlázách obou pohlaví. Jejich prekurzorem je cholesterol transportovaný v LDL částicích, který je vychytáván LDL-receptory nebo je zde přímo syntetizován. Základem steroidních hormonů zůstává cholesterolové jádro, syntézou ale dochází ke snižování počtu uhlíků. Mezi steroidní 16

17 hormony syntetizované z cholesterolu patří progesteron, glukokortikoidy, mineralokortikoidy, androgeny a estrogeny (4, 7). Z malého množství cholesterolu se v kůži tvoří 7-dehydrocholesterol, který se působením UV-záření přeměňuje postupnou hydroxylací na aktivní formu vitaminu D (4). 17

18 2 Hypercholesterolemie Hypercholesterolemie je jedním z typů metabolických onemocnění, která hromadně nazýváme dyslipoproteinémie. Pro tato onemocnění je typická zvýšená hladina lipidů a lipoproteinů v plazmě, způsobená zvýšenou syntézou nebo sníženým odbouráváním lipoproteinových částic. V případě hypercholesterolemie se jedná hlavně o zvýšení koncentrací celkového a LDL-cholesterolu. Hladiny lipidů a lipoproteinů nás zajímají zejména z důvodu, že se jedná o hlavní rizikové faktory rozvoje aterosklerózy, a tím většiny kardiovaskulárních onemocnění (1). Žádoucí hodnoty krevních lipidů, které jsou jednotné pro všechny dospělé, bez ohledu na jejich věk a pohlaví, nalezneme v tabulce. Tyto hodnoty jsou pak pro jedince se zvýšeným rizikem rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a jedince s již přítomným onemocněním o něco přísnější (3, 9). Tabulka 2 - Cílové hodnoty lipidogramu (Česká společnost pro aterosklerózu, 2007) (9) Běžná populace Zvýšené riziko KVO Přítomnost KVO Celkový cholesterol pod 5 mmol/l pod 4,5 mmol/l pod 4 mmol/l LDL-cholesterol pod 3 mmol/l pod 2,5 mmol/l pod 2 mmol/l Triacylglyceroly pod 1,7 mmol/l pod 1,7 mmol/l pod 1,7 mmol/l HDL-cholesterol nad 1 mmol/l muži nad 1,2 mmol/l ženy Dyslipoproteinémie můžeme rozdělit podle několika kritérií. Evropská společnost pro aterosklerózu dyslipoproteinémie rozděluje do tří skupin: 1. Hypercholesterolemie 2. Kombinovaná (smíšená) hyperlipoproteinémie 3. Hpertriglyceridémie Jedná se o zjednodušenou klasifikaci, jejíž hlavní výhodou je snadná aplikace v praxi, díky čemuž je také nejvíce rozšířená. Pacienta lze poměrně snadno zařadit do příslušné skupiny z pouhého stanovení koncentrace celkového cholesterolu a triacylglycerolů. Z tohoto zařazení je pak možné vycházet při rozhodování o léčbě (1, 3). Podle příčiny vzniku onemocnění dělíme tato onemocnění na primární, jež jsou geneticky podmíněná, a sekundární. V případě sekundární dyslipoproteinémie je změna 18

19 v koncentraci krevních lipidů a cholesterolu způsobena zevními příčinami nebo jiným onemocněním. Dyslipoproteinémie však může mít i smíšenou etiologii. V tomto případě má genetický podklad, ale k její manifestaci dochází až díky dalším faktorům (1, 3). 2.1 Primární hypercholesterolemie Familiární hypercholesterolemie Familiární hypercholesterolemie je z klinického hlediska nejzávažnější vrozenou dyslipoproteinémií, jelikož má vysoké riziko předčasného rozvoje ischemické choroby srdeční. Jedná se o autozomálně dominantně přenášené onemocnění, jehož příčinou jsou mutace genu pro LDL-receptor. Díky těmto mutacím LDL-receptor není v těle postiženého jedince vůbec tvořen nebo vytvořené receptory nejsou transportovány na povrch buňky, v důsledku čehož je jejich činnost znemožněna. Dále může být porušena vazba LDL-receptoru na lipoproteinovou částici, případně může být problém v internalizaci vytvořeného komplexu receptor-lipoprotein. Důsledkem je porucha metabolizmu cholesterolu přijatého potravou a také zvýšená endogenní syntéza kvůli absenci tlumivého vlivu HMG-CoA-reduktázy. Tím dochází ke zvýšení koncentrace LDL-cholesterolu v plazmě (1, 5, 9). Familiární hypercholesterolemie se vyskytuje ve dvou formách. Heterozygotní forma je méně závažná, nedochází zde k poškození funkce všech LDL-receptorů. Odhadovaná frekvence tohoto onemocnění je v naší populaci 1 : 500 obyvatel. Homozygotní forma je velmi vzácná, její frekvence je asi 1 : obyvatel a dochází při ní k postižení všech LDL-receptorů (3). Pro familiární hypercholesterolemii je typickým nálezem izolované zvýšení hladiny cholesterolu při normální nebo jen hraničně zvýšené koncentraci triacylglycerolů. Pro homozygoty je běžná koncentrace cholesterolu mmol/l a u heterozygotní formy průměrná koncentrace 7-10 mmol/l, ale mohou se objevit i vyšší hodnoty (1, 5). Již z porovnání hodnot koncentrací cholesterolu v krvi u obou forem lze usoudit, že i průběh onemocnění bude odlišný. Heterozygoti nemusí o onemocnění dlouhou dobu vědět, může být zcela bez příznaků. K manifestaci hypercholesterolemie dochází většinou okolo 30 let, projeví se výskytem arcus senilis cornae (šedobílý prstenec lipidových depozit okolo rohovky oka), xanthelasma palpebrarum (kožní útvar žluté barvy obsahující tukové látky 19

20 v okolí očí a víček) nebo šlachovou xantomatózou. Nejzávažnějším projevem je ovšem ischemická choroba srdeční, která se typicky manifestuje u mužů ve věku kolem 40 let a u žen asi v 50 letech, avšak ani infarkt myokardu ve věku let není vzácností (1, 5, 10). U homozygotů jsou projevy hypercholesterolemie závažnější a k její manifestaci dochází již v dětství. Dobře patrné jsou zejména šlachové i kožní xantomy zvláště na končetinách, hýždích a rukou. Ateroskleróza se rozvíjí již v kojeneckém věku a akutní infarkt myokardu bývá častou příčinou úmrtí již ve věku do 20 let (1, 5). Diagnostika familiární hypercholesterolemie vychází zejména z rodinné anamnézy a laboratorního vyšetření hladin celkového a LDL-cholesterolu v plazmě. U rodinné anamnézy je věnována pozornost výskytu ICHS ve věku mladším, než je běžné u zdravé populace. Při posuzování koncentrace celkového a LDL-cholesterolu musíme zohlednit také další faktory, jako je věk pacienta a stupeň příbuznosti k rodinnému příslušníkovi s tímto onemocněním již diagnostikovaným (3). Tabulka 3 - Kritické hodnoty celkového cholesterolu (mmol/l) pro diagnózu familiární hypercholesterolemie (3) Věk Stupeň příbuznosti k probandovi První Druhý Třetí Obecná populace 20 5, 7 5,9 6,2 7, ,2 6,5 6,7 7, ,0 7,2 7,5 8,8 39 7,5 7,8 8,0 9,3 (Stupně příbuznosti: první rodiče, sourozenci, děti; druhý prarodiče, tety, strýcové, neteře, synovci; třetí bratranci, sestřenice, sourozenci prarodičů.) Familiární defekt apoproteinu B100 Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění, které je četností výskytu, klinickými projevy i laboratorními nálezy velmi podobné familiární hypercholesterolemii. Příčinou je bodová mutace a záměna jediné aminokyseliny argininu za glycin v poloze 3500 v molekule apoproteinu B100, který je součástí LDL částic. Kvůli této změně dochází ke znemožnění vazby LDL částic s defektním apoproteinem na LDL-receptory a tím k nárůstu jejich koncentrace v plazmě. 20

21 Typicky se toto onemocnění vyskytuje v heterozygotní formě, kdy v krvi nacházíme dvě subpopulace LDL částic, obvykle z 1/3 LDL s nepoškozeným a ze 2/3 LDL s defektním apoproteinem. Koncentrace LDL-cholesterolu se nejčastěji pohybuje v rozmezí 7-10 mmol/l. Průměrné hodnoty jsou zpravidla o něco nižší než u familiární hypercholesterolemie. Důvodem je pravděpodobně to, že LDL-receptory jsou u tohoto onemocnění plně funkční, proto vážou IDL, ze kterých LDL částice vznikají (1, 3, 11). Jelikož je příčinou onemocnění ve většině případů pouze záměna jediné aminokyseliny v přesně stanovené poloze, je diagnostika familiárního defektu apoproteinu B100 pomocí molekulárně-biologických metod přesná a mnohem snadnější než diagnostika familiární hypercholesterolemie (3). 2.2 Polygenní hypercholesterolemie V případě polygenní hypercholesterolemie se dnes jedná o nejčastější formu hypercholesterolemie, jejíž příčinou je kombinace nepříznivé genetické predispozice a vlivů zevních faktorů. Jelikož je koncentrace cholesterolu ovlivňována celou řadou genů, je u tohoto onemocnění téměř nemožné příčinu přesně definovat. Z genetického hlediska se však zřejmě jedná o mírné odchylky enzymů regulujících metabolismus cholesterolu, přenašečových faktorů a vazebných proteinů, které jsou predispozicí pro zvýšení LDL-cholesterolu. K rozvoji onemocnění pak dochází až při dietní zátěži vysokoenergetickou výživou se zvýšeným obsahem nasycených mastných kyselin a cholesterolu na úkor nenasycených mastných kyselin a s nedostatkem balastních látek. Koncentrace cholesterolu bývají u této formy hypercholesterolemie jen mírně zvýšené v rozmezí 6 8 mmol/l. Stejně jako u dalších forem tohoto onemocnění je i zde zvýšené riziko ICHS (1, 3, 11). 2.3 Sekundární hypercholesterolemie Změny v koncentracích lipoproteinových částic jsou v případě sekundární hypercholesterolemie způsobeny jiným onemocněním nebo zevními faktory. Mezi tato onemocnění patří hypotyreóza a jiná endokrinní onemocnění, diabetes mellitus, nefrotický syndrom, mentální anorexie, obezita a onemocnění jater. Také některé léky ovlivňují hladiny lipidů a cholesterolu. Příkladem mohou být estrogeny, hormonální antikoncepce nebo betablokátory. Zevními faktory podílejícími se na rozvoji sekundární hypercholesterolemie jsou nadměrná konzumace alkoholu, kouření, nedostatečná fyzická aktivita a nevhodná strava (1, 3). 21

22 3 Léčba hypercholesterolemie Léčbu hypercholesterolemie můžeme rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou. Součástí nefarmakologické léčby jsou dietní opatření, fyzická aktivita a zanechání kouření. Nefarmakologická léčba, by měla být základem léčby všech dyslipidemií, je bezpečná, nepřináší zdravotní rizika a naopak zdravotní stav zlepšuje. Jak již bylo řečeno v předchozí kapitole, nejčastější formou hypercholesterolemie je forma polygenní, na jejímž rozvoji se podílí nevhodný životní styl, a celou řadou studií již bylo prokázáno, že určitými režimovými opatřeními, jako je úprava diety, lze hladiny sérového cholesterolu snížit. V případě, kdy k dosažení požadovaných hodnot nepomohou ani režimová opatření, je ovšem nepostradatelná léčba farmakologická. Ta je zpravidla vždy nutná při léčbě familiární hypercholesterolemie, která na dietní opatření reaguje poklesem hladiny cholesterolu maximálně o 5 %, což je při vysokých hodnotách nedostatečné (1, 3, 12). 3.1 Nefarmakologická léčba Strava Strava patří mezi poměrně snadno ovlivnitelné faktory kardiovaskulárních a dalších neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Předpokladem úspěchu v této oblasti je však v prvé řadě ochota pacientů změnit životní styl. Hypercholesterolemie souvisí s metabolismem lipidů, s tímto onemocněním je proto spojována zejména nadměrná konzumace tuků a cholesterolu. Ještě donedávna dominovala snaha o maximální vyřazení těchto dvou složek ze stravy nahrazením tučných potravin nízkotučnými. Názor na tuky v potravě je dnes rozdílný, spíše než na omezování jejich příjmu se zaměřujeme na zařazování zdrojů s vhodnějším zastoupením mastných kyselin. Výživu je nutné posuzovat jako celek, základním pravidlem je vyvarovat se nadměrnému příjmu některých živin na úkor jiných. To platí i u pacientů s hypercholesterolemií. Není tedy důležité pouze dbát na omezení potravin zvyšujících hladiny celkového a LDL-cholesterolu, ale také na zařazení potravin jejich hladiny snižujících nebo potravin zvyšujících hladinu HDL (13). Vliv výživy na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění byl popsán již v 50. letech 20. století studií The Seven Countries Study. V této studii byl zkoumán rozdíl výskytu úmrtí v důsledku infarktu myokardu v sedmi zemích v USA, Finsku, Nizozemí, Itálii, Jugoslávii, Řecku a Japonsku. Nejčastější výskyt infarktu myokardu byl pozorován ve Finsku, které bylo 22

23 typické stravou bohatou na nasycené mastné kyseliny. Nejméně častý byl jeho výskyt naopak v Řecku, kde je běžná tzv. středomořská strava. Také hodnoty celkového cholesterolu byly podstatně vyšší u obyvatel Finska a USA než u obyvatel ostatních zemí zahrnutých do této studie. Právě díky této studii byla středomořská strava zpopularizována. Kromě nízkého příjmu masa a živočišných tuků je v ní významně zastoupen olivový olej, ovoce, zelenina, ryby a také víno (2). Vliv změny výživy na pokles hladin sérového cholesterolu a tím snížení mortality na kardiovaskulární onemocnění můžeme pozorovat také v České republice. Mezi lety 1986 až 2007 došlo k výraznému poklesu průměrné hladiny celkového cholesterolu u osob ve věku od 25 do 74 let z 6,1 mmol/l na 5,1 mmol/l, což je změna o 16,4 %. Tento pokles je přisuzován z velké míry změnám ve stravě. Došlo ke snížení konzumace živočišných tuků a naopak navýšení spotřeby rostlinných olejů. Také byly pozorovány změny v konzumaci masa, snížení spotřeby hovězího a vepřového a zvýšení spotřeby masa drůbežího, které má vhodnější složení tuku (13, 14). Tabulka 4 Spotřeba vybraných potravin v České republice (kg/osoba/rok) (13) Potravina Rok 1990 Rok 2000 Rok 2012 Rostlinné oleje a tuky 12,8 16,3 16,4 Máslo 8,7 4,1 5,2 Sádlo 6,9 4,8 4,7 Hovězí maso 28 12,3 9,4 Vepřové maso 50 40,9 41,6 Drůbeží maso 13,6 22,3 24, Hlavní dietní zásady při hypercholesterolemii Redukce váhy je u obézních pacientů hlavním předpokladem úspěšné léčby hypercholesterolemie. Obezita může být příčinou nejen zvýšených hladin krevních lipidů, ale také hypertenze nebo diabetu. Jediným způsobem, jak docílit redukce váhy, je omezení energetického příjmu a zvýšení energetického výdeje (1, 3, 9). Tuky omezení celkového příjmu tuku na maximálních 30 % celkového energetického příjmu. Není nutné tuky ze stravy zcela vyřadit, ale volit vhodnější varianty potravin, jako jsou polotučné a nízkotučné mléčné výrobky a libová masa. Je dobré dát si pozor také na potraviny obsahující skryté tuky, jako jsou třeba některé sladkosti. Ačkoli je 23

24 doporučováno zvýšit příjem ryb, ořechů a rostlinných olejů, i obsah tuku v těchto potravinách musí pacient brát vždy v úvahu (9, 15). Zastoupení mastných kyselin snížení příjmu nasycených a trans-nenasycených mastných kyselin a zvýšení příjmu nenasycených mastných kyselin. Zjednodušeně se jedná alespoň o částečné nahrazení živočišných tuků rostlinnými a zvýšení příjmu ryb. Důležité je volit vhodnou tepelnou úpravu stravy, jako je např. vaření, dušení nebo zapékání a vyhýbat se smaženým pokrmům (9). Cholesterol denní příjem cholesterolu by měl dosahovat hodnoty maximálně 300 mg (9, 15). Vláknina zvýšení příjmu vlákniny na 30 g/den docílíme častějším zařazením ovoce, zeleniny, luštěnin a obilovin do stravy (9). Ovoce a zelenina denní příjem ovoce a zeleniny by měl činit 600 g. Kromě vlákniny je ovoce a zelenina také zdrojem vitaminů a dalších látek, které jsou mimo jiné důležité díky svým antioxidačním vlastnostem (1, 15). Sacharidy zvýšení příjmu polysacharidů na úkor jednoduchých cukrů, které by ve stravě měly tvořit denně maximálně 10 % celkového energetického příjmu. Zdroji polysacharidů jsou ovoce, zelenina, brambory, rýže, těstoviny, chléb a celozrnné pečivo (9, 15). Sůl snížení spotřeby kuchyňské soli na 5 6 g/den patří mezi obecná výživová doporučení pro zdravé dospělé. U pacientů s hypertenzí by měl být příjem soli pod 5 g/den (15). Rostlinné steroly přidání rostlinných sterolů do stravy v dávce 2 g/den (1). Alkohol omezení příjmu alkoholu nebo jeho úplné vyřazení (9) Významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu Cholesterol Cholesterol se nachází ve všech potravinách živočišného původu a jeho vysoký příjem potravou vede ke zvýšení jeho sérových hladin. Jak již ale bylo zmíněno v první kapitole, exogenně přijatý cholesterol tlumí jeho endogenní syntézu, proto naprosté vyřazení cholesterolu ze stravy nebo jeho přísné omezení není žádoucí. Výživovým doporučením Společnosti pro výživu je snížit denní příjem cholesterolu na 300 mg (s optimem 100 mg na 1000 kcal). Problémem cholesterolu je také to, že je přibližně z 60 % přijímán v potravinách, 24

25 které obsahují nasycené mastné kyseliny, z čehož jasně vyplývá, že velmi záleží na celkovém množství a charakteru přijímané stravy (12, 15 17). Tabulka 5 - Obsah cholesterolu ve 100 g potraviny (9, 18) Potravina Obsah cholesterolu ve 100 g potraviny Potravina Obsah cholesterolu ve 100 g potraviny Máslo 240 mg Šunka bez kosti 68 mg Sádlo vepřové 94 mg Párky jemné 85 mg Vejce slepičí 1 ks 250 mg Čokoláda mléčná 74 mg Mozeček 2500 mg Piškoty 223 mg Játra 300 mg Jogurt 2,5 % tuku 9 mg Hovězí zadní 65 mg Mléko plnotučné 14 mg Vepřová pečeně 69 mg Eidam 30 % t. v s. 53 mg Kuře s kůží 75 mg Sýr tavený 65 % t. v s. 90 mg Kapr 70 mg Tvaroh měkký 2,5 % tuku Treska (filé) 50 mg 8 mg Velmi často diskutovanou potravinou ve vztahu k cholesterolu je vejce. Vaječný žloutek obsahuje nad 200 mg cholesterolu a proto bylo osobám s hypercholesterolemií doporučováno vyřazení vajec ze stravy. Názor na vejce se ovšem změnil. Řada studií prokázala, že konzumace 1-2 vajec denně hladinu cholesterolu zásadně neovlivňuje. Při vyšší konzumaci vajec sice dochází ke zvýšení LDL-cholesterolu, ale zároveň se zvyšuje i HDL frakce, proto jejich příjem není spojován s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Významný je také nízký obsah nasycených mastných kyselin na rozdíl od ostatních potravin obsahujících větší množství cholesterolu. Vejce jsou také zdrojem nenasycených matných kyselin, liposolubilních vitaminů, vitaminů skupiny B, esenciálních aminokyselin a dalších látek, díky čemuž jsou důležitou součástí stravy (16, 19) Tuky Také ve výživových doporučeních pro tuky došlo v posledních letech ke změnám. V roce 2010 Světová zdravotnická organizace upravila doporučení pro příjem tuků z původních % na % celkového energetického přijmu. Doporučení české Společnosti pro výživu se neliší, doporučuje maximální příjem tuku u lehce pracujících dospělých do 30 % a jedinců s vyšším energetickým výdejem do 35 % (15, 17). 25

26 Kromě množství tuku ve stravě hraje také významnou roli jeho složení. Mastné kyseliny obsažené v tucích dělíme podle obsahu dvojných vazeb na nasycené (SFA), které dvojné vazby neobsahují, mononenasycené (MUFA) obsahující pouze jednu dvojnou vazbu a polynenasycené (PUFA) se dvěma a více dvojnými vazbami. Dále lze ve stravě najít trans-nenasycené mastné kyseliny (TFA), které vznikají přeměnou konfigurace dvojné vazby z polohy cis do polohy trans. Také pro mastné kyseliny existují výživová doporučení. Příjem SFA by neměl překročit 10 % a PUFA 7 10 % z celkového energetického příjmu. Další omezení se vztahuje na TFA, jejichž množství ve stravě by mělo být co nejnižší, a to maximálně do 1 % z celkového energetického příjmu (15, 20). Tabulka 6 - Nejvýznamnější mastné kyseliny a jejich výskyt v potravinách (13) Mastná kyselina Charakteristika Výskyt v potravinách Laurová C12 : 0 Kokosový, palmojádrový tuk Myristová C14 : 0 Kokosový, palmojádrový, mléčný tuk Palmitová C16 :0 Palmový olej, mléčný tuk, sádlo, lůj Stearová C18 : 0 Lůj, sádlo, čokoláda Olejová C18 : 1 cis Olivový, řepkový olej, avokádo, arašídy Elaidová C18 : 1 trans Částečně ztužené tuky Linolová C18 : 2 cis (ω-6) Slunečnicový olej, mák Linolenová C18 : 3 cis (ω-3) Lněný, řepkový olej, vlašské ořechy Eikosapentaenová C22 : 4 cis (ω-3) Ryby Dokosahexaenová C24 : 5 cis (ω-3) Ryby (C počet uhlíků : počet dvojných vazeb (0 = SFA, 1 = MUFA, 2 a více = PUFA) Organismus je schopen si potřebné množství nasycených mastných kyselin vytvořit, proto podle Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) jejich přísun ve stravě není důležitý a měl by být co možná nejnižší. SFA je možné rozdělit podle délky uhlíkového řetězce na krátké, střední a dlouhé, které se od sebe liší rozpustností ve vodě. Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem nejsou ve vodě rozpustné, a proto jsou v těle transportovány ve formě lipoproteinů. Právě tyto SFA významně ovlivňují hladiny cholesterolu v krvi. Zvyšují koncentraci LDL-cholesterolu, hlavní příčinou je pravděpodobně inhibice LDL-receptorů, tím snížení vychytávání LDL v játrech a podpora endogenní syntézy cholesterolu. Nejvíce zvyšuje hladinu LDL kyselina laurová, která ale na rozdíl od ostatních SFA zvyšuje zároveň hladinu HDL-cholesterolu. Dále LDL-cholesterol zvyšuje kyselina myristová a palmitová. Kyselina stearová hladinu LDL neovlivňuje, ale má pravděpodobně trombogenní účinek. 26

27 Zdroji nasycených mastných kyselin jsou zejména tučné potraviny živočišného původu, ale také kokosový nebo palmový tuk (17, 20, 21). Řada studií prokázala, že trans-nenasycené mastné kyseliny negativně ovlivňují hladiny krevních lipidů ještě více než SFA. Kromě zvyšování hladin LDL-cholesterolu totiž také snižují HDL-cholesterol a tím se ještě více podílí na rozvoji aterosklerózy. Při příjmu TFA nad 2 % celkového energetického příjmu bylo pozorováno zvýšení rizika vzniku aterosklerózy až o 53 %. TFA lze nalézt v tuku přežvýkavců, nachází se proto v různých potravinách živočišného původu jako je maso přežvýkavců, mléko nebo máslo, jejich koncentrace zde ale není vysoká. Hlavními zdroji ve stravě jsou částečně ztužené rostlinné tuky obsažené v celé řadě potravin. I zde se však používáním nových technologií výroby obsah TFA snížil na minimální množství. Kvalitní margaríny dnes TFA téměř neobsahují. Vyšší obsah můžeme stále nalézt v trvanlivém a jemném pečivu, ale také třeba ve zdánlivě zdravých müsli tyčinkách s polevou. Ovšem ani v tomto případě nemusí být vysoký obsah TFA pravidlem, výrobky stejného druhu od různých výrobců se totiž výrazně liší v závislosti na použitých surovinách (3, 12, 22 24). Nenasycené mastné kyseliny snižují hladiny celkového a LDL-cholesterolu v případě, že ve stravě nahradí SFA. Toto působení je pozorováno jak u mononenasycených, tak ještě významněji u polynenasycených mastných kyselin. Hlavním zástupcem MUFA je kyselina olejová nacházející se v olivovém oleji, ořeších (pistácie, mandle, lískové ořechy, kešu a pekanové ořechy) a avokádu. Dlouhou dobu byly MUFA považovány za neutrální ve vztahu k cholesterolu, u kyseliny olejové bylo ale na rozdíl od ω-6 PUFA kromě snížení LDL pozorováno i mírné zvýšení HDL. Další výhodou oproti PUFA je menší podléhání oxidativním změnám, výživa bohatá na kyselinu olejovou může proto snížit oxidaci LDL-cholesterolu (25). U polynenasycených mastných kyselin rozlišujeme řady ω-6 a ω-3. Kyselina linolová patřící do řady ω-6 a kyselina α-linolenová z řady ω-3 jsou pro lidský organismus esenciální, musíme je tedy přijímat ve stravě, kde by jejich obsah měl být v poměru ω-6 : ω-3 maximálně 5 : 1. Hlavními zdroji těchto kyselin jsou rostlinné oleje, ve kterých je zpravidla vyšší obsah kyseliny linolové než α-linolenové, např. v oleji slunečnicovém. Dobré zastoupení obou těchto kyselin nacházíme zejména v oleji řepkovém a vlašských ořeších (15, 26). Z kyseliny linolové a α-linolenové následně v těle vznikají další PUFA. Přeměna α-linolenové kyseliny na eikosapentaenovou (EPA) a dokosahexaenovou (DHA) kyselinu je 27

28 ale omezen, proto je vhodné mít ve stravě zařazeny ryby, které jsou jejich zdrojem. EPA a DHA mají pozitivní vliv na řadu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, který se ovšem začíná projevovat až při dávce nad 2 g za den. Obě tyto kyseliny snižují hadiny triacylglycerolů v krvi, vliv na hladiny sérového cholesterolu byl ale objeven pouze u DHA. Tato kyselina zvyšuje HDL-cholesterol a příznivě ovlivňuje kvalitu LDL, které jsou při podávání DHA větší a méně aterogenní. Hladiny celkového a LDL-cholesterolu ale těmito dvěma kyselinami významně ovlivněny nejsou (26, 27) Ryby Zvýšení příjmu ryb ve stravě je jedním z nejznámějších výživových doporučení. Česká Společnost pro výživu konkrétně doporučuje příjem ryb a rybích výrobků zvýšit na množství cca 400 g/týden, což odpovídá přibližně dvěma porcím. Spotřeba ryb v České republice je stále velmi nízká, podle údajů Českého statistického úřadu však dochází k jejímu mírnému zvyšování. V roce 2012 byla u nás spotřeba ryb 5,7 kg/osobu/rok. Ryby jsou výborným zdrojem nejen již zmíněných ω-3 PUFA, ale také plnohodnotných bílkovin s vyváženým poměrem esenciálních aminokyselin, vitaminů a minerálních látek. Za zmínku stojí zejména obsah vitaminu D, jehož přísun je u mnoha osob nedostatečný, a právě rybí tuk a vnitřnosti jsou jeho bohatým zdrojem. Dalšími významnými látkami obsaženými v rybách jsou vitamin A, jód (u ryb mořských) a fluorid (15, 25, 28). Jedním z důvodů pro zařazení ryb do stravy jako prevence rozvoje kardiovaskulárních onemocnění bylo zjištění velmi nízkého výskytu akutního infarktu myokardu u grónských Inuitů. Nízká frekvence aterosklerotických změn je přisuzována vysokému příjmu ω-3 mastných kyselin EPA a DHA v jejich stravě ve formě ryb. Snížení mortality na KVO díky pravidelné konzumaci ryb je pozorováno také v dalších studiích (12, 29). Tabulka 7 - Obsah tuku a PUFA v mořských rybách (ve 100 g) (25) Druhy ryby Tuk ω-3 PUFA ω-6 PUFA Losos 1,1 g 309 mg 31 mg Makrela 13,9 g 2777 mg 325 mg Platýs 2,0 g 482 mg 147 mg Sardinka 5,4 g 1579 mg 211 mg Sleď 20,5 g 2541 mg 314 mg Treska 0,8 g 288 mg 24 mg Tuňák 17,3 g 5091 mg 545 mg 28

29 Tabulka 8 - Obsahu tuku a PUFA ve sladkovodních rybách (ve 100 g) (25) Druh ryby Tuk ω-3 PUFA ω-6 PUFA Candát 0,6 g 125 mg 29 mg Kapr 4,2 g 367 mg 537 mg Lín 0,6 g 56 mg 84 mg Okoun 0,7 g 136 mg 33 mg Pstruh 2,9 g 717 mg 176 mg Sumec 9,9 g 877 mg 1280 mg Úhoř 21,9 g 1035 mg 621 mg Fytosteroly a fytostanoly Fytosteroly a fytostanoly jsou látky obsažené v rostlinných buňkách, v nichž jsou stejně jako cholesterol v buňkách živočišných důležitou součástí buněčných membrán. Od cholesterolu se liší strukturou postranního řetězce. Fytosteroly se nacházejí v rostlinných potravinách, jako jsou rostlinné oleje, semena, ořechy, různé druhy ovoce a zeleniny a luštěniny. Stanoly můžeme nalézt v podobných zdrojích, ale pouze ve stopovém množství. Jsou také vyráběny hydrogenací rostlinných sterolů. Přirozený obsah sterolů a stanolů je v potravinách ale tak malý, že celkový příjem běžnou stravou je maximálně 300 mg denně, u vegetariánů může být denní příjem nad 600 mg. Hlavními zástupci rostlinných sterolů jsou β-sitosterol a kampesterol a zástupcem stanolů je β-sitostanol. Fytosteroly a fytostanoly jsou účinné ve snižování hladin sérového cholesterolu. Příčinou tohoto účinku je jejich strukturní podoba s cholesterolem, díky které kompetitivně inhibují jeho vstřebávání ve střevě. Pro vstřebání cholesterolu je nutné jeho začlenění do micel a navázání na transportní protein v kartáčovém lemu tenkého střeva. Fytosteroly a fytostanoly cholesterolu tato místa zabírají, a tím zabraňují jeho absorpci. Na rozdíl od cholesterolu jsou ale rostlinné steroly a stanoly z převážné části transportovány z enterocytů zpět do lumen střeva a jen minimální množství se dostává do cirkulace. Podmínkou dostatečného účinku fytosterolů a fytostanolů, je jejich příjem nad 1 g denně, optimální dávka je ale 2 3 g/den. Takto vysoká dávka se projevila snížením LDL téměř o 10 %. Vyšší denní dávky již nejsou doporučovány, na další snížení cholesterolu nemají vliv, naopak mohou snižovat hladinu β karotenu v krvi. Jak již bylo uvedeno výše, přirozený obsah fytosterolů a fytostanolů ve stravě je jen nízký, proto se přistoupilo k obohacování některých potravin. Nejčastěji se jedná o margaríny, jogurty, mléko a sýrové výrobky. V České republice je takto znám zejména výrobek Flora pro activ. U těchto potravin musí být splněn předpoklad, že se 29

30 na trhu vyskytují ve formě umožňující jejich snadné dělení na porce s obsahem fytosterolů a fytostanolů maximálně 3 nebo 1 g. Každý takovýto výrobek musí být zřetelně označen s uvedením jeho vhodného použití (30 32). Fytosteroly a fytostanoly se pro zlepšení hypercholesterolemie mohou také využívat v kombinaci s farmakologickou léčbou, zejména se statiny. Statiny patří mezi nejčastěji používané léky na léčbu hypercholesterolemie a jejich mechanismus účinku, který je popsán v následující kapitole, se od účinku rostlinných sterolů a stanolů liší. Výhoda jejich kombinace byla pozorována mimo jiné také v epidemiologické studii prováděné na pacientech s vysokým kardiovaskulárním rizikem na Slovensku. Kromě významného snížení LDL-cholesterolu, došlo také k redukci malých denzních LDL částic a mírnému zvýšení HDL-cholesterolu už po třech měsících kombinované léčby. Velmi dobrá byla také snášenlivost léčby a nízký výskyt vedlejších nežádoucích účinků. Podobné pozitivní výsledky byly pozorovány i v dalších studiích, při kterých kombinace léčby statinů s fytosteroly vedla k redukci LDL o % (30, 33) Vláknina Jako vláknina jsou označovány látky polysacharidové povahy, s výjimkou ligninu, obsažené ve stravě, které trávicím traktem procházejí nezměněné. V tenkém střevě se neštěpí ani nevstřebávají a mohou být fermentovány až účinkem enzymů mikroflóry tlustého střeva. Produkty fermentace vlákniny jsou mastné kyseliny s krátkým řetězcem, kyselina octová, propionová a máselná. Tyto kyseliny slouží zejména jako zdroj energie pro buňky sliznice tlustého střeva. Hlavními zdroji vlákniny jsou zelenina, ovoce, luštěniny a obiloviny. Její množství závisí na druhu a stáří rostliny a na klimatických a půdních podmínkách. Rozlišujeme vlákninu rozpustnou (pektiny, β-glukany), převažující v ovoci a zelenině, a vlákninu nerozpustnou (celulóza, lignin) nacházející se hlavně v celozrnných výrobcích a luštěninách (25). Vliv na hladinu cholesterolu byl pozorován u vlákniny rozpustné. Ta se na jeho snižování podílí několika mechanismy. Prvním mechanismem je snížení zpětné resorpce cholesterolu a žlučových kyselin v tenkém střevě, které vede jak k zvýšenému vychytávání LDL játry, tak k navýšení novotvorby žlučových kyselin. Dalším mechanismem je inhibice syntézy mastných kyselin a cholesterolu v játrech kyselinami vzniklými fermentací vlákniny v tlustém střevě, zejména kyselinou propionovou. Velmi často zkoumanou vlákninou v souvislosti se snižováním celkového a LDL-cholesterolu jsou β-glukany obsažené v ječmeni a ovsu. Při dávce β-glukanů ve stravě alespoň 3 g denně bylo pozorováno snížení celkového 30

31 cholesterolu o 0,3 mmol/l a LDL o 0,25 mmol/l, beze změny hladin HDL a triacylglycerolů (25, 34, 35). Denní doporučená dávka vlákniny je u dospělého člověka 30 g. Kromě vlivu na hladiny krevních lipidů má význam i v prevenci dalších onemocnění, jako je obezita, diabetes mellitus II. typu, kolorektální karcinom, obstipace a jiné (25) Ořechy Ořechy patří mezi nutričně bohaté potraviny. Obsahují nenasycené mastné kyseliny, vlákninu, L-arginin, minerální látky, vitamin E, fytosteroly, polyfenoly a další. Zejména svým obsahem tuků a zastoupením mastných kyselin jsou ořechy výjimečné. Zpravidla je v ořeších pouze minimální množství nasycených a vysoké procento nenasycených mastných kyselin. Vlašské ořechy, kromě ω-6 kyseliny linolové, obsahují také kyselinu α linolenovou patřící mezi ω-3 mastné kyseliny, jejichž zastoupení ve stravě je v České republice velmi nízké. Kromě tuků jsou ořechy dobrým zdrojem aminokyseliny L-argininu, který je důležitý v syntéze oxidu dusnatého v cévním endotelu. Oxid dusnatý způsobuje vazodilataci cév, a tím ovlivňuje krevní tlak. V ořeších je také vysoký obsah řady antioxidačních látek, jako jsou vitaminy a polyfenoly, také v tomto případě jsou nejlepšími zdroji vlašské ořechy (36). Vliv ořechů na hladiny krevních lipidů byl pozorován již v roce 1993, kdy u zdravých můžu, konzumujících vlašské ořechy, došlo ke snížení hladin celkového cholesterolu (37). Také v novějších studiích bylo pozorováno významné snížení sérových hladin celkového a LDL-cholesterolu, ale také triacylglycerolů při konzumaci různých druhů ořechů (38). Společností pro výživu je doporučováno zvýšit příjem ořechů, ovšem kvůli vysokému obsahu tuku by ořechy měly ve stravě nahrazovat jiné tučné potraviny, aby nedošlo k překročení celkového příjmu tuku (15) Česnek Česneku je již od pradávna přisuzována celá řada pozitivních účinků na zdraví člověka. Podle meta-analýzy z roku 2016 česnek snižuje hladinu celkového a LDL-cholesterolu. To je pravděpodobně způsobeno inhibicí endogenní syntézy cholesterolu inaktivací enzymu HMG-CoA reduktázy a také snížením jeho intestinální absorpce. Tento ale i další účinky česneku jsou spojovány zejména s alicinem - látkou, jejímž hlavním úkolem, je ochrana česneku proti škůdcům. Doktor Gardner a jeho kolegové ale účinek česneku a doplňků stravy obsahujících česnek na hladiny cholesterolu vyvrátil (39). Výsledky studií jsou tedy v tomto ohledu nejednoznačné. Pozitivní vliv česneku byl ale pozorován i u dalších rizikových faktorů 31

32 kardiovaskulárních onemocnění, jako je snížení krevního tlaku u osob trpících hypertenzí, zvýšení fibrinolytické aktivity, snížení agregace trombocytů a také podpora funkce imunitního systému. Ovšem i v tomto případě je po potvrzení účinků česneku potřeba dalšího výzkumu (12, 40 42) Méně významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu Vitaminy Na rozvoji aterosklerózy se velmi významně podílejí oxidované LDL částice. Oxidaci těchto částic mohou zabránit antioxidanty, jako jsou např. v těle vznikající superoxiddismutáza a kataláza. Antioxidační účinek má ovšem i řada látek obsažených ve stravě, jako jsou vitaminy E, C, karotenoidy nebo flavonoidy. Tyto látky jsou obsaženy zejména v ovoci a zelenině, jejichž zvýšená konzumace prokazatelně snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Pozitivní účinek ovoce a zeleniny je ovšem dán společným účinkem velkého množství různých látek, které působí nejen antioxidačně. Jaké mají účinky jednotlivé látky na lipoproteinové částice v krvi, není dosud zcela jasné. Tato problematika je zkoumána zejména v souvislosti s používáním suplementů. Na základě výsledků několika epidemiologických studií byly doporučovány suplementy antioxidačních vitaminů v dávkách překračujících doporučená množství. Význam podávání těchto vysokých dávek byl zkoumán u vitaminu E a β-karotenu, avšak výsledky nebyly příznivé. U vitaminu E nebyl prokázán významný vliv na snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění. Navíc u jedinců, kterým byly podávány nefyziologicky vysoké dávky vitaminu E a β karotenu, došlo k významnému zvýšení celkové mortality. Překračování denních doporučených dávek není tedy vůbec doporučeno (12, 43 45). Dalším vitaminem, který je zkoumán v souvislosti s rozvojem kardiovaskulárních onemocnění, je vitamin D. Řada epidemiologických studií prokázala, že jedinci s deficitem vitaminu D mají větší riziko rozvoje KVO. Také výsledky některých intervenčních pokusů prokazovaly, že suplementace vitaminem D toto riziko snižovala, ovšem nejednalo se o výsledky statisticky významné. Autoři meta-analýzy z roku 2012 dospěli k závěru, že suplementace vitaminu D může snížit hladiny LDL, avšak nebyl prokázán významný efekt na hladiny celkového a HDL-cholesterolu. Pro objasnění přesného mechanismu účinku vitaminu D na snížení cholesterolu je tak potřeba dalšího výzkumu (46). 32

33 Vzhledem k nedostatečnosti důkazů nejsou vitaminové doplňky součástí léčby hypercholesterolemie. Ovoce a zelenina ve stravě pacientů má ale význam, a to nejen díky vysokému obsahu antioxidantů, ale také vlákniny a jiných látek Polyfenoly Polyfenoly jsou sekundárními metabolity rostlin, nacházejí se v ovoci, zelenině, ořeších, semenech, čaji, kávě, čokoládě a červeném víně. Lze je rozdělit do tří hlavních podskupin: flavonoidy, fenolické kyseliny a fytoestrogeny. Díky jejich předpokládaným pozitivním účinkům na zdraví, jsou tyto látky součástí řady výzkumů. Známy jsou zejména jejich antioxidační vlastnosti, které mají význam také při snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Při srovnání s vitamíny a karotenoidy je antioxidační potenciál polyfenolů dokonce vyšší (12, 47, 48). Běžně obsaženým polyfenolem v potravinách konzumovaných v České republice je kvercetin nacházející se např. v cibuli, zelí, jablcích a třešních. Při pokusech na zvířatech byl pozorován jeho účinek na snížení hladin sérového cholesterolu díky zvýšení přeměny cholesterolu na žlučové kyseliny v játrech (49). Podobně byla také pozorována inhibice oxidace LDL-cholesterolu a zvýšení HDL při podávání polyfenolů zeleného čaje (50). Další významnou polyfenolickou látkou je resveratrol obsažený v červeném víně. Právě resveratrolu jsou často přisuzovány pozitivní účinky vína. Bylo prokázáno jeho aktivační působení na sirtuiny, regulační látky ovlivňující řadu fyziologických pochodů včetně mobilizace tuků. Resveratrol je také antioxidantem, zvyšuje genovou expresi a aktivaci antioxidačních enzymů. Tyto účinky resveratrolu byly nicméně pozorovány pouze in vitro při použití vysokých dávek této látky. Resveratrol se z trávicího traktu vstřebává velmi málo kvůli rychlé konjugaci s kyselinou glukuronovou. Koncentrace jeho volné formy v těle je tedy příliš nízká na to, aby se jeho pozorované účinky projevily. Biologická dostupnost polyfenolů obsažených ve stravě je i v dalších případech daleko nižší, než bylo předpokládáno, a byly pozorovány také inter-individuální rozdíly v jejich absorpci ze střeva. Zařazení potravin obsahujících polyfenoly do stravy mělo pozitivní vliv na řadu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, proto je jejich konzumace doporučována. Avšak přiřadit účinek ke konkrétní látce je problematické. Výsledky studií zkoumajících účinky jednotlivých polyfenolů na lidech jsou prozatím příliš rozporuplné (51 53). 33

34 Alkohol Otázka alkoholu v souvislosti s dyslipidemií je velmi kontroverzní. Řadou studií již bylo prokázáno, že pravidelná konzumace malého množství alkoholu snižuje triacylgylceroly, celkový a LDL-cholesterol a naopak zvyšuje HDL. Jako malé množství můžeme označit dávku asi g/den u mužů a g/den u žen. Studie z roku 1997 zjistila, že mortalita na kardiovaskulární onemocnění je u abstinentů o % vyšší než u pravidelných konzumentů mírného množství alkoholu. Je však nutné zdůraznit, že tento efekt je pozorován pouze u pravidelné konzumace malého množství. Naopak nadměrná konzumace alkoholu může vést k rozvoji sekundární dyslipidemie a je častou příčinou selhání hypolipidemické léčby. Významně se také podílí na zvýšení celkové mortality. Konzumace alkoholu se pacientům s hypercholesterolemií obecně nedoporučuje, zejména také kvůli riziku rozvoje závislosti (3, 54, 55) Víno Pravidelné pití vína je spojováno s prevencí kardiovaskulárních onemocnění již řadu let. V roce 1992 bylo S. Ranaudem a jeho kolegy zjištěno, že přestože je ve Francii typický velký příjem nasycených mastných kyselin, je zde nízká úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění. Tento jev byl popsán jako tzv. francouzský paradox. Hlavní protektivní účinek byl přisuzován pravidelnému pití červeného vína (56). To bylo podpořeno řadou studií prokazujících, že pravidelné pití vína má vliv na snížení LDL-cholesterolu a jeho současné pití při konzumaci jídla zabraňuje postprandiálnímu zvýšení oxidovaného cholesterolu v krvi (57, 58). Za hlavní látky podílející se na pozitivním účinku vína jsou považovány polyfenoly a zejména resveratrol. Jak již bylo řečeno v kapitole věnující se těmto látkám, jeho koncentrace ve víně a následně množství, které je z trávicího traktu absorbováno, jsou však natolik malé, že se jeho účinky, pozorované v in vitro studiích, nemohou v těle projevit (47). Pozitivní vliv vína pravděpodobně závisí i na dalších v něm obsažených látkách a jejich společném působení. Ve studii z roku 2011 bylo zjištěno, že katechiny obsažené ve víně v porovnání s resveratrolem inhibují oxidaci cholesterolu účinněji (59). Ovšem ani role etanolu ve víně není zanedbatelná, zvyšuje koncentraci HDL v plazmě a má antikoagulační vlastnosti (51) Probiotika Probiotika jsou živé mikroorganismy obsažené v řadě potravin, které pozitivně ovlivňují střevní mikroflóru člověka. Nejčastěji se jedná o bakterie rodu Lactobacillus a 34

35 Bifidobacterium, které se používají při výrobě jogurtu, kefíru, sýru nebo kysaného zelí. Probiotika se stávají v posledních letech velmi aktuálním tématem. Jejich vliv na zdraví je zkoumán v souvislosti s celou řadou onemocnění. Již prokázány jsou účinky probiotik na onemocnění trávicího traktu. Předpokládán je pak pozitivní vliv na zánětlivá onemocnění lokalizovaná mimo trávicí trakt, onemocnění autoimunitní, onkologická, ale také na metabolické poruchy jako je hypercholesterolemie (60). Již v roce 1974 bylo v jedné studii pozorováno snížení hladin sérového cholesterolu při konzumaci mléka fermentovaného laktobacily. Autoři tento efekt přisuzovali tzv. mléčnému faktoru, který inhiboval endogenní syntézu cholesterolu, zda se ovšem jednalo o probiotika obsažená v mléku, není jasné. Právě z důvodu mnoha nejasností byla tato studie řadou odborníků kritizována (8, 61). Pozitivní výsledky byly dále pozorovány u bakterií Lactobacillus acidophilus, které díky asimilaci cholesterolu ve střevech snížily jeho vstřebávání, a tím došlo ke snížení hladin cholesterolu v krvi (62). Ke snížení celkového a LDL-cholesterolu došlo také u osob konzumujících denně 300 g jogurtu obsahujícího bakterie Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium lactis (63). Přesný mechanismus snížení hladin cholesterolu probiotiky nebyl dosud objasněn. Jedním z předpokládaných mechanismů je schopnost bakterií zabudovat cholesterol do buněčné membrány a tím zabránit jeho vstřebání. Absorpce cholesterolu může být také snížená jeho asimilací. Některé bakterie také ovlivňují enterohepatální oběh žlučových kyselin jejich dekonjugací. Dekonjugované kyseliny jsou méně rozpustné a díky tomu ve střevě méně vstřebatelné. Tím dochází ke zvýšení syntézy nových žlučových kyselin z cholesterolu a následně ke snížení jeho sérových hladin (60, 64). Ačkoli jsou výsledky řady studií velmi pozitivní, efekt probiotik na snížení hladin cholesterolu není v porovnání s dalšími složkami stravy doporučovanými při léčbě hypercholesterolemie nijak významný. Nejasné jsou také možné vedlejší účinky probiotik, které prozatím nebyly příliš zkoumány. Předtím, než začnou být probiotika v léčbě hypercholesterolemie doporučována, je zapotřebí ještě dalšího výzkumu (64) Fyzická aktivita Nedostatek fyzické aktivity je dalším rizikovým faktorem neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Vliv cvičení na hladiny krevních lipidů a lipoproteinů je popsán v řadě studií. Jedná se jak o snížení celkového a LDL-cholesterolu, tak také o navýšení HDL-cholesterolu. Pro dosažení těchto změn je však nutné vykonávat pravidelnou aerobní fyzickou aktivitu střední zátěže alespoň minut 3 4 krát týdně. Mezi doporučované 35

36 aktivity střední zátěže patří rychlá chůze, jogging, jízda na kole nebo plavání. Cvičení by mělo probíhat za % maximální tepové frekvence pro daný věk, takto je dostatečně efektní, příjemnější a méně rizikové než cvičení při větší zátěži. Docílit spolupráce pacientů je v této oblasti poměrně složité, proto je dobré motivovat je k pohybové aktivitě také při běžné denní činnosti. Mezi používané rady patří např. nejezdit výtahem, ale chodit do schodů pěšky (1, 65, 66) Kouření Předčasné úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je u kuřáků v České republice častější než úmrtí na rakovinu plic. Ve vztahu k rozvoji KVO je kouření nebezpečné už při expozicích malé dávce. Již v důsledku pasivního kouření může docházet k poškození cévního endotelu. Významné je ovlivnění koncentrace lipoproteinů. Zvyšují hladinu celkového a LDL-cholesterolu a snižují HDL. Vlivem kouření však dochází také ke změně kvality lipoproteinových částic, mnohem častěji vznikají malé denzní LDL částice. Tyto částice jsou daleko více náchylné k oxidativním změnám, přičemž cigaretový kouř a jeho složky jsou významným oxidativním činidlem. Kromě ovlivnění dyslipidemie se kouření podílí na rozvoji KVO celou řadou dalších změn. U kouření neexistuje bezpečná dávka, proto je jediným vhodným doporučením úplné zanechání kouření včetně expozice pasivnímu kouření (1, 67). 3.2 Farmakologická léčba Dieta a další režimová opatření by měly tvořit základ každé léčby hypercholesterolemie. V některých případech je ovšem nutné zařadit také léčbu farmakologickou. Zejména u pacientů s familiární formou hypercholesterolemie je farmakologická léčba téměř nepostradatelná. Léky používané pro snížení hladin krevních lipidů se nazývají hypolipidemika (1) Statiny Mechanismem účinku statinů je kompetitivní inhibice enzymu 3-HMG-CoA reduktázy, který katalyzuje jeden z prvních kroků endogenní syntézy cholesterolu. Snížená koncentrace cholesterolu v buňkách následně podporuje syntézu LDL-receptorů zejména v hepatocytech, které vychytávají LDL-cholesterol z plazmy, a tím dochází ke snížení jeho plazmatické koncentrace. Léčbou statiny můžeme dosáhnout poklesu celkového cholesterolu o %, LDL o % a zároveň vzestupu HDL o 5 10 %. Díky tomuto účinku jsou statiny 36

37 hlavním lékem při léčbě izolované hypercholesterolemie. Léčbu statiny můžeme také kombinovat s dalšími léky snižujícími hladiny cholesterolu jiným mechanismem a tím dosáhnout lepšího účinku. Jak již bylo uvedeno výše, také obohacování stravy fytosteroly vedlo v kombinaci se statinovou léčbou k lepším výsledkům. V léčbě smíšené hyperlipoproteinémie se statiny také využívají v kombinaci s fibráty, léky snižujícími triacylglyceroly (1, 33) Ezetimib Mechanismus účinku ezetimibu je podobný účinku rostlinných sterolů. Je založen na přímé blokádě transportéru cholesterolu v kartáčovém lemu enterocytů. Dochází tak ke snížení absorpce exogenního cholesterolu, a tím ke snížení hladin LDL s následnou up-regulací LDL-receptorů v játrech, která je vychytávají. Snížení koncentrace LDL ale vede ke zvýšené syntéze cholesterolu v hepatocytech. Tomuto nežádoucímu účinku lze zabránit kombinovanou léčbou se statiny. Ezetimib snižuje LDL-cholesterol průměrně o %, v kombinaci se statiny je tento pokles až dvojnásobný (1) Pryskyřice Pryskyřice nejsou do organismu trávicím traktem vstřebávány, jejich místem působení je střevo. Přerušují enterohepatální cyklus žlučových kyselin, ty jsou ve zvýšené míře vylučovány, čímž je cholesterol více vychytáván játry, kde jsou z něj žlučové kyseliny syntetizovány nově. Jedná se o farmakologickou léčbu, která není příliš dobře tolerovaná. U pacientů se často objevuje zácpa a jiné problémy spojené s trávicím ústrojím. Z důvodu porušení vstřebávání žlučových kyselin je nutné při této terapii zvážit ovlivnění vstřebávání liposolubilních vitaminů a také jiných léků (1) Fibráty Fibráty jsou agonisté nitrojaderných PPAR-receptorů. Aktivací těchto receptorů dochází k ovlivnění genů pro lipoproteinovou lipázu, určité apoproteiny a β-oxidaci mastných kyselin. Řadou metabolických dějů dochází k vzestupu HDL, poklesu cholesterolu ve VLDL částicích a poklesu LDL. Ovlivnění hladiny LDL je sice menší než u statinů a pryskyřic, významně se ale snižuje koncentrace malých LDL3. Působením fibrátů dochází také k poklesu triacylglycerolů a to až o 50 % (1, 3). 37

38 3.2.5 Kyselina nikotinová Mechanismus hypolipidemického účinku kyseliny nikotinové zatím není zcela objasněn. Pravděpodobně se jedná o snížení syntézy VLDL v játrech, která vede k poklesu LDL přibližně o 20 %. Významný je také 20% vzestup HDL a snížení stejného procenta triacylglycerolů. Kromě těchto účinků dochází působením kyseliny nikotinové také ke snížení koncentrace lipoproteinu (a), který se podílí na rozvoji aterosklerózy. Kvůli poměrně častému výskytu nežádoucích účinků, jako je flush (zrudnutí v horní polovině těla), zvýšení kyseliny močové nebo dyspepsie, je u nás podávání této léčby zatím omezené (1). 38

39 4 Nutriční znalosti Vysoká hladina cholesterolu v krvi je dobře známá jako rizikový faktor rozvoje aterosklerózy, a to nejen mezi odborníky, ale také u široké veřejnosti. Důkazem může být polská studie zkoumající znalosti pacientů v oblasti kardiovaskulárních onemocnění, kdy cholesterol a kouření byli ze strany pacientů nejčastěji zmiňovanými rizikovými faktory (68). Před vysokým cholesterolem varují nejen lékaři, ale také články v časopisech, na internetu nebo jiná média. Jedná se o často probírané téma v souvislosti s výživou, ovšem i v této oblasti se stále můžeme setkat s řadou nepravdivých tvrzení. Mezi nejčastější z nich patří, že hladina cholesterolu v krvi je výlučně závislá na cholesterolu přijatém potravou. Tento názor, kvůli kterému bylo dlouhou dobu pacientům s hypercholesterolemií doporučováno naprosté vyřazení vajec ze stravy, je již překonán. Tato změna ovšem vedla k mírnému zmatení a ještě dnes existují tací, kteří v daném ohledu nemají jasno. Dalším častým nepravdivým tvrzením je, že hypercholesterolemie je dána pouze geneticky a proto je ovlivnění hladin cholesterolu možné pouze farmakologickou léčbou. Tento přístup lze ovšem aplikovat pouze na vzácnou familiární hypercholesterolemii, a nejčastější polygenní forma hypercholesterolemie naopak se stravou souvisí (1, 31). Cholesterol je stále aktuálním předmětem vědeckého bádání. Existuje řada nezodpovězených otázek v souvislosti s tímto tématem. Většinou se ovšem jedná pouze o nejasnosti ohledně konkrétního působení určitých látek na hladinu cholesterolu v krvi. Obecné zásady nefarmakologické léčby, jejíž součástí je také výživa, se tak již významně nemění. Základním pravidlem, platným nejen pro pacienty s hypercholesterolemií, ale také pro zdravé jedince, je dodržování zásad správné výživy. Zde ovšem narážíme na zásadní problém, a to že obecné zásady správné výživy nejsou všem zcela jasné. Správná výživa bývá často považována za jednotvárnou, ne příliš chutnou, vyžadující odříkání a složité plánování. Tyto názory pacienty od změny životního stylu často odrazují, protože se obávají zhoršení své životní kvality. Bylo také zjištěno, že pro mnoho osob pojem zdravá výživa znamená jíst méně a díky tomu pociťovat hlad. Stále se také objevuje názor, že je nutné ze stravy zcela vyřadit tuky, což jasně poukazuje na neznalost mastných kyselin a jejich úlohy v těle. Správná výživa by měla být rozmanitá a pestrá, osahující vyvážený poměr všech nutričních složek. Vyvarovat bychom se měli jen nadměrnému příjmu určitých složek stravy na úkor jiných. Častým příkladem je nadměrná konzumace živočišných tuků a jednoduchých sacharidů a nedostatek ovoce a zeleniny ve stravě. Vliv nutričních znalostí na výživové chování byl 39

40 prokázán řadou studií. Jedinci, kteří měli dobré výživové znalosti, měli daleko lepší složení stravy (31, 69, 70). Správná výživa je také někdy považována za dražší než výživa nezdravá. Kvalitní potraviny sice mohou mít vyšší cenu, ale není to vždy pravidlem. Při dodržování správné výživy není nutné nakupovat potraviny pouze v biokvalitě nebo do stravy zařazovat různé výživové doplňky (což bývá častým mylným předpokladem). Potraviny běžně dostupné v obchodech jsou dobrým základem správné stravy, důležitý je ovšem jejich výběr (31). U osob s nižšími finančními příjmy byla pozorována vyšší konzumace vysokoenergetických potravin obsahujících velké množství cukru a soli než u osob s příjmy vyššími. Pravděpodobnou příčinou však nejsou finanční problémy, nýbrž i v tomto případě spíše nedostatečné nutriční znalosti. V roce 2013 bylo v americkém Minneapolis vybráno 118 žen s nízkými příjmy, které byly na třech setkáních poučeny o zásadách správné výživy a důležitosti fyzické aktivity. Již po těchto setkáních došlo k významné změně výživového chování dotyčných žen. Do své stravy začaly zařazovat více čerstvých potravin, zvýšily příjem zeleniny a naopak snížily příjem pokrmů rychlého občerstvení a potravin obsahujících velké množství cukru, soli a tuku. Z výsledků této studie lze usoudit, že správná strava nemusí být finančně náročná, a že nutriční poradenství má skutečně při změně výživového chování význam (71). Otázku, zda má nutriční poradenství vliv na změnu výživového chování také u pacientů s hypercholesterolemií, zkoumala Christine Dalgård se svými kolegy. Při jejich výzkumu bylo první skupině poskytnuto jen krátké 10 minutové výživové poradenství, během kterého bylo pacientům dáno jen pár základních rad. Druhá skupina absolvovala dvě 50 minutová sezení v průběhu tří měsíců. Po roce došlo u pacientů z druhé, poučenější skupiny k významnému snížení příjmu tuku z 33 % celkového energetického příjmu na 28 % a nasycených mastných kyselin z 12 % na 9 %. V první skupině k žádné významné změně stravy nedošlo (72). Tato studie byla společně s dalšími studiemi z let věnujícími se stejné problematice shrnuta v reportáži Mikelle McCoin a kolegů z roku Ačkoli podobných studií nebylo mnoho, jejich výsledky jasně dokazovaly význam nutričního poradenství pro zlepšení dyslipidemií. U pacientů, kterým bylo nutriční poradenství poskytnuto, došlo ke snížení příjmu tuku pod doporučovaných 30 % celkového energetického příjmu a nasycených mastných kyselin pod 10 %. Tato změna výživy byla doprovázena změnami v sérových hladinách cholesterolu pacientů. Celkový cholesterol byl snížen o 6-13 % a LDL o 7 14 %. 40

41 To je přímým důkazem pozitivního vlivu změny životního stylu na onemocnění hypercholesterolemií (73). Velmi dobré výsledky měl též osvětový program národního zdravotního ústavu probíhající ve Finsku začátkem 70. let 20. století. Již ve studii The Seven Countries Study bylo Finsko vyhodnoceno jako země s vysokou mortalitou na kardiovaskulární onemocnění (2). Obyvatelé Finska, zejména pak provincie Severní Karelie, měli ve stravě díky značné konzumaci tučných mléčných výrobků významně zastoupeny nasycené mastné kyseliny. Jejich strava byla dále velmi chudá na ovoce a zeleninu a mezi obyvateli byl vysoký počet kuřáků. Do roku 2007 se díky osvětě v oblasti výživy a životního stylu příjem nasycených mastných kyselin snížil z 23 % na 12 % celkového energetického příjmu. Živočišné tuky ve stravě částečně nahradily tuky rostlinné a zvýšil se příjem ovoce a zeleniny. Všechny tyto změny se projevily ve snížení hladiny cholesterolu u obyvatel přibližně o 1,5 mmol/l, což mělo za následek pokles mortality z důvodu kardiovaskulárního onemocnění až o 80 % (13). Vliv změny životního stylu na hladinu cholesterolu byl, jak je výše uvedeno, opakovaně prokázán, nutriční znalosti pacientů s hypercholesterolemií přesto stále nejsou dostatečné. To dokazuje například dotazníkové šetření, které probíhalo v Portugalsku. Zde dokonce farmakologicky léčení pacienti s hypercholesterolemií prokazovali horší nutriční znalosti než pacienti, kteří léky snižující hladinu cholesterolu neužívali. Otázkou zůstává, zda tito pacienti o nutriční poradenství neměli zájem, nebo jim nebylo poskytnuto. Naprosto nedostačující byly zejména znalosti pacientů týkající se rostlinných sterolů. Podobné výsledky vycházely také v americké studii zkoumající postoje zákazníků ke zdravotním tvrzením týkajícím se vlivu rostlinných sterolů a vlákniny na snížení cholesterolu v krvi. Pozitivní vliv vlákniny byl daleko známější než vliv rostlinných sterolů. Obě tyto složky přitom bývají používány k obohacování potravin určených právě pacientům s hypercholesterolemií. Bylo již také prokázáno, že jejich konzumace může pomoci snížit hladinu cholesterolu v krvi. Pokud ale pacienti nejsou o jejich pozitivním vlivu informováni, nemá obohacování potravin příliš velký význam (74, 75). Z výše uvedeného tak vyplývá, že edukaci pacientů s hypercholesterolemií v oblasti výživy by měla být věnována daleko větší pozornost. Běžně poskytovaná lékařská péče v tomto ohledu mnohdy nestačí. Tento fenomén byl zaznamenán například americkou studií, která porovnávala edukaci nutričními terapeuty s běžně poskytovanou lékařskou péčí u 90 pacientů s hypercholesterolemií. Pacienti navštěvující nutriční terapeuty byli spokojenější s nabytými výživovými znalostmi, které jim pomáhaly se změnou stravovacích návyků (76). 41

42 Výživa je velmi rozsáhlé téma, kterému lékaři nemohou věnovat příliš času. Často jsou lékaři poskytnutá výživová doporučení omezena pouze na pár obecných zásad, se kterými si pacienti nemusí umět poradit. Řešením je spolupráce lékařů s nutričními terapeuty, kteří se výživě věnují podrobněji. Kromě poskytování nutričních rad je navíc úkolem nutričního terapeuta pacienty ke změně životního stylu patřičně motivovat. Role nutričního terapeuta v léčbě pacientů trpících hypercholesterolemií je zjevně podstatná a, jak plyne z výše uvedených studií, může mít významný vliv na změnu životního stylu těchto pacientů, a tím i na zlepšení jejich celkového zdraví. 42

43 PRAKTICKÁ ČÁST 5 Cíl Cílem praktické části této práce je prostřednictvím dotazníkového šetření zjistit a zhodnotit základní znalosti dietních zásad a jejich dodržování u dospělých pacientů s hypercholesterolemií. Cílem je také zjistit, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených. 6 Metodika 6.1 Sběr dat Průzkum probíhal prostřednictvím anonymního dotazníkového šetření v období od do v pěti nemocnicích Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, Fakultní nemocnici Brno, Fakultní nemocnici Ostrava, Vítkovické nemocnici a Městské nemocnici Ostrava. Dotazník byl určený dospělým pacientům s hypercholesterolemií. Obsahuje celkem 17 otázek. První část dotazníku byla zaměřena na osobní údaje pacientů, v dalších otázkách byly zkoumány jejich nutriční znalosti a v poslední části byla zjišťována frekvence příjmu určitých potravin. Dotazník je tvořen otázkami uzavřenými, pouze v případě tří otázek na věk, váhu a výšku se jedná o otázky otevřené. U čtyř otázek bylo možné vybrat více správných odpovědí. Celkem bylo rozdáno 115 dotazníků v tištěné formě, z nichž bylo vyplněno 109, návratnost tedy odpovídá 94,8 %. Z průzkumu bylo následně vyřazeno 7 dotazníků z důvodu neúplného vyplnění. Pro zpracování a analýzu dat bylo nakonec použito 102 dotazníků. 6.2 Zpracování dat Data z dotazníkového šetření byla zpracována a vyhodnocena v programu Microsoft Office Excel

44 6.3 Charakteristika souboru Sledovaným souborem byli dospělí pacienti s hypercholesterolemií. Pacienti byli rozděleni podle pohlaví, věku, BMI a nejvyššího dosaženého vzdělání. Dále byli rozděleni podle toho, zda kouří, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi, zda byli poučeni o dietě a na kolik procent dietu dodržují Muž Žena Graf 1 - Rozdělení respondentů podle pohlaví Graf 1 znázorňuje rozdělení pacientů podle pohlaví. Zastoupení mužů a žen je téměř vyrovnané, ve sledovaném souboru se nachází 52 mužů a 50 žen a více Graf 2 - Rozdělení respondentů podle věku Z grafu 2 vyplývá, že v souboru bylo zastoupeno nejvíce pacientů ve věkové skupině 40 až 60 let (45 pacientů), podobný počet pacientů byl ve věku nad 60 let (43 pacientů) a nejnižší počet pacientů patřil do věkové skupiny 18 až 40 let (14 pacientů). Průměrný věk respondentů byl 57 let. 44

45 Podváha Normální Nadváha Obezita 1. stupně Obezita 2. stupně Obezita 3. stupně Graf 3 - Rozdělení respondentů podle BMI Dále byli pacienti rozděleni podle BMI, což je znázorněno v grafu 3. Nejvíce pacientů se nacházelo v kategorii obezity (44), kdy 18 pacientů mělo BMI rovnající se obezitě 1. stupně a stejný počet pacientů, a to 13, se nacházel v kategoriích obezity 2. a 3. stupně. Velký počet pacientů spadal do kategorie nadváhy, 35 pacientů. 20 pacientů mělo normální váhu a v souboru se také nacházeli 3 pacienti s podváhou. Průměrná hodnota BMI respondentů účastnících se této studie činila 31 kg/m Základní Střední s výučním listem Střední s maturitou 2 Vyšší odborné Vysokoškolské Graf 4 - Rozdělení respondentů podle nejvyššího dosaženého vzdělání U dotazovaných pacientů převažovalo středoškolské vzdělání, 34 pacientů mělo vzdělání zakončeno výučním listem a 27 maturitou. Vysokoškolské vzdělání mělo 23 pacientů a základní vzdělání pacientů 16. Pouze u 2 pacientů bylo nejvyšším dosaženým vzděláním vyšší odborné. Tyto hodnoty jsou znázorněny v grafu 4. 45

46 19 83 Kuřáci Nekuřáci Graf 5 - Rozdělení respondentů podle toho, zda kouří Respondenti byli také dotazováni, zda kouří. Převažoval počet nekuřáků, kterých bylo 83, nad počtem kuřáků, Ano Ne Graf 6 - Rozdělení respondentů podle toho, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi Graf 6 znázorňuje rozdělení respondentů podle toho, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi. U 46 pacientů je hypercholesterolemie léčena farmakologicky a 56 pacientů tyto léky neužívá Ano Ne Graf 7 - Rozdělení respondentů podle toho, zda byli poučeni o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě 46

47 Lékařem 23 Nutričním terapeutem 1 Výživovým poradcem 8 9 Informace si našel sám Dietu zná 20 Dietu nezná Graf 8 - Rozdělení respondentů podle zdroje informací o dietě V grafu 7 a 8 jsou pacienti rozděleni podle toho, zda byli poučeni o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě. 65 pacientů uvádělo, že o vhodném stravování byli poučeni, z toho 41 pacientů bylo poučeno lékařem, 23 nutričním terapeutem a pouze 1 výživovým poradcem. 37 pacientů poučeno nebylo, 8 z nich uvádělo, že si ale informace o dietě našli sami. 9 pacientů uvádělo, že ačkoli nebyli o vhodném stravování při hypercholesterolemii poučeni, dietu znají dobře, a 20 pacientů tuto dietu nezná vůbec % 25% 50% 75% 100% Graf 9 - Rozdělení respondentů podle dodržování diety Pacienti byli také dotazováni na dodržování diety při hypercholesterolemii. Nejvíce pacientů dodržovalo dietu na 75 % (31 pacientů), 24 pacientů na 50 % a 13 pacientů na 25 %. Pouze 10 pacientů uvádělo, že dodržují dietu na 100 % a 24 pacientů dietu nedodržuje. 47

48 7 Výsledky Následující kapitola zahrnuje výsledky odpovědí na otázky č. 10 až 16, zkoumající znalosti dospělých s hypercholesterolemií a otázku 17 zjišťující frekvenci konzumace některých potravin. Výsledky jsou zpracovány podle dílčích otázek do tabulek a grafů. Uvedené odpovědi k otázkám 10 až 17 byly následně porovnány podle toho, zda byli pacienti o stravování při hypercholesterolemii poučeni či nikoli. Rozdělení pacientů na poučené a nepoučené bylo provedeno podle odpovědí na otázku č. 8, toto rozdělení je znázorněno v grafu 7. Graf 10 Porovnání BMI poučených a nepoučených pacientů 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%,00% Podváha Normální Nadváha Obezita 1. stupně Poučen Nepoučen Obezita 2. stupně Obezita 3. stupně V grafu 10 jsou poučení a nepoučení pacienti rozděleni podle BMI. Z grafu je patrné, že nejvíce pacientů z obou skupin spadalo do kategorie nadváhy (45,9 % nepoučených a 27,7 % poučených). 29,7 % nepoučených a 13,8 % poučených pacientů má normální váhu. Z grafu je jasně patrné, že do kategorie obezity spadá daleko vyšší procento pacientů poučených (55,4 %) než pacientů nepoučených (21,6 %). Do kategorie obezity 1. stupně spadá 20 % poučených a 13,5 % nepoučených pacientů, do kategorie obezity 2. stupně 18,5 % poučených a 2,7 % nepoučených pacientů a do kategorie obezity 3. stupně 16,9 % poučených a 5,4 % nepoučených pacientů. 48

49 Otázka č. 10: Na hladinu cholesterolu v krvi může mít vliv:. Odpovědi na tuto otázkou jsou znázorněny v grafu 11. Nevím Žádná z těchto možností Léky Klimatické podmínky Genetika Pohlaví Věk Pohyb Ovzduší Alkohol Kouření Dieta Graf 11 - Vliv na hladinu cholesterolu v krvi K této otázce bylo možné zvolit více odpovědí. Nejvíce respondentů (72) odpovědělo, že na hladinu cholesterolu v krvi může mít vliv dieta. 63 respondentů uvedlo pohyb a 60 genetiku. Více než polovina respondentů (57) označila odpověď alkohol a 50 věk. Pouze 44 respondentů si myslí, že hladinu cholesterolu ovlivňuje kouření a 42 léky. Nejméně častou správnou odpovědí bylo pohlaví, tuto odpověď vybralo pouze 15 respondentů. 14 respondentů se nesprávně domnívá, že hladinu cholesterolu v krvi ovlivňuje ovzduší, a 13 respondentů nesprávně uvedlo klimatické podmínky. Pouze 8 respondentů označilo odpověď nevím. Na tuto otázku jen 1 respondent odpověděl zcela správně, označil všechny správné odpovědi a ani jednu nesprávnou. 49

50 Tabulka 9 - Porovnání odpovědí na otázku č. 10 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Vliv na hladinu Absolutní četnost Relativní četnost cholesterolu v krvi Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen Dieta ,7% 75,7% Kouření ,5% 45,9% Alkohol ,9% 54,1% Ovzduší 9 5 9,5% 13,5% Pohyb ,0% 64,9% Věk ,7% 51,4% Pohlaví 6 9 9,2% 24,3% Genetika ,6% 48,6% Klimatické podmínky ,3% 13,5% Léky ,0% 43,2% Žádná z těchto možností 0 0 0,0% 0,0% Nevím 4 4 6,2% 10,8% Nevím Žádná z těchto možností Léky Klimatické podmínky Genetika Pohlaví Věk Pohyb Ovzduší Alkohol Kouření Dieta 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% Graf 12 - Porovnání odpovědí na otázku č. 10 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Při porovnání odpovědí poučených a nepoučených pacientů na otázku č. 10 je překvapivé, že větší procento nepoučených pacientů správně uvedlo, že hladinu v cholesterolu v krvi může ovlivnit dieta, pohyb, věk, kouření a léky. 50

51 Otázka č. 11: Maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou je?. Odpovědi na tuto otázku jsou znázorněny v grafu mg 300 mg 100 mg Nevím Graf 13 - Maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou Otázkou 11 bylo zjišťováno, zda respondenti vědí, jaká je maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou. Správnou odpověď 300 mg označilo pouze 12 respondentů. 15 respondent uvedlo odpověď 100 mg. Žádný z respondentů nezvolil možnost 500 mg. Nejvíce respondentů (75) na tuto otázku správnou odpověď neznalo. Tabulka 10 - Porovnání odpovědí na otázku č. 11 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Maximální DDD cholesterolu Absolutní četnost Relativní četnost Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen 500 mg 0 0 0,0% 0,0% 300 mg ,4% 5,4% 100 mg ,8% 16,2% Nevím ,8% 78,4% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00%,00% 500 mg 300 mg 100 mg Nevím Poučen Nepoučen Graf 14 - Porovnání odpovědí na otázku č. 11 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Tabulka 10 a graf 14 znázorňují porovnání odpovědí pacientů poučených a nepoučených o stravování při hypercholesterolemii na otázku č. 11. Z grafu vyplývá, že 51

52 15,4 % poučených pacientů znalo správnou maximální denní doporučenou dávku cholesterolu přijatého potravou. 13,8 % poučených pacientů na tuto otázku odpovědělo nesprávně a 70,8 % označilo možnost nevím. Pouze 5,4 % nepoučených pacientů odpovědělo na tuto otázku správně a 16,2 % zvolilo nesprávnou odpověď. 78,4 % nepoučených pacientů uvedlo, že na tuto otázku správnou odpověď neznají. Odpovědi na otázku č. 12: Kolik procent energetického příjmu mají ve stravě tvořit tuky maximálně? jsou znázorněny v grafu % 30% 40% 50% Nevím Graf 15 - Maximální procentuální zastoupení tuků ve stravě z celkového energetického příjmu Nejčastěji zvolenou odpovědí na tuto otázku, kterou zvolilo 32 respondentů, byla správná odpověď 30 %. 31 respondentů zvolilo možnost nevím a jen o jednoho respondenta méně (30) uvedlo odpověď 20 %. Pouze 5 respondentů vybralo možnost 40 % a 4 respondenti zvolili odpověď 50 %. Tabulka 11 - Porovnání odpovědí na otázku č. 12 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Maximální doporučované Absolutní četnost Relativní četnost % tuku ve stravě Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen 20% ,4% 18,9% 30% ,3% 29,7% 40% 3 2 4,6% 5,4% 50% 1 3 1,5% 8,1% Nevím ,2% 37,8% 52

53 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%,00% 20% 30% 40% 50% Nevím Poučen Nepoučen Graf 16 - Porovnání odpovědí na otázku č. 12 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Tabulka 11 a graf 16 znázorňují rozdílnost v odpovědích na 12. otázku u pacientů, kteří byli poučeni o stravování při hypercholesterolemii, a těch, kteří poučeni nebyli. Správná odpověď na tuto otázku byla zvolena 32,3 % poučených pacientů, avšak odpověď 20 % byla těmito pacienty vybírána častěji, a to z 35,4 %. Možnost nevím zvolilo z poučených pacientů 26,2 %. Odpověď 40 % zvolilo 4,6 % poučených pacientů a odpověď 50 % zvolilo 1,5 % pacientů. Nejčastěji uváděnou odpovědí nepoučených pacientů byla odpověď nevím (37,8 %), avšak hned druhou nejčastější byla správná odpověď 30 %, a to z 29,7 %. 18,9 % nepoučených pacientů zvolilo možnost 20 % a možnost 50 % vybralo 8,1 % těchto pacientů. Pouze 5,4 % nepoučených pacientů označilo odpověď 40 %. Otázka č 13: Které mastné kyseliny bychom při vyšší hladině cholesterolu v krvi měli ve stravě omezit?. Odpovědi jsou znázorněny grafem MUFA PUFA SAFA Všechny Nevím Graf 17 - Které mastné kyseliny by se měly při hypercholesterolemii ve stravě omezit Více než polovina respondentů (57) zvolila možnost nevím. Druhou nejčastěji zvolenou odpovědí byla správná odpověď nasycené mastné kyseliny (27). 8 respondentů odpovědělo nesprávně, že by ve stravě měli omezit příjem polynenasycených mastných kyselin. Stejný počet, 5 respondentů, vybralo nesprávné odpovědi mononenasycené mastné kyseliny a všechny. 53

54 Tabulka 12 - Porovnání odpovědí na otázku č. 13 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Absolutní četnost Relativní četnost Mastné kyseliny Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen Mononenasycené MK 3 2 4,6% 5,4% Polynenasycené MK 5 3 7,7% 8,1% Nasycené MK ,2% 27,0% Všechny 3 2 4,6% 5,4% Nevím ,9% 54,1% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%,00% MUFA PUFA SAFA Všechny Nevím Poučen Nepoučen Graf 18 - Porovnání odpovědí na otázku č. 13 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii V obou skupinách nejvíce respondentů neznalo na tuto otázku správnou odpověď, 56,9 % pacientů z poučené skupiny a 54,1 % ze skupiny nepoučené. Správnou odpověď zvolilo vyšší procento nepoučených pacientů (27 %) než pacientů poučených (26,2 %). Nesprávnou odpověď polynenasycené mastné kyseliny zvolilo 8,1 % nepoučených pacientů a 7,7 % pacientů poučených. Stejný počet pacientů, 4,6 % z poučené skupiny a 5,4 % z nepoučené skupiny si myslí, že správnou odpovědí na tuto otázku jsou mononenasycené mastné kyseliny nebo všechny. 54

55 Otázka č. 14: Zvolte, které z těchto dietních zásad by se při vyšší hladině cholesterolu v krvi měly dodržovat?. Četnost jednotlivých odpovědí na tuto otázku je znázorněna v tabulce 13 a grafu 19. Tabulka 13 - Dietní zásady při hypercholesterolemii Dietní zásady Absolutní četnost Relativní četnost Omezit příjem živočišných tuků 91 89,2% Zvýšit příjem vlákniny 63 61,8% Snížit příjem vlákniny 2 2,0% Snížit příjem ryb 1 1,0% Omezit příjem rostlinných tuků 23 22,5% Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol 26 25,5% Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu 80 78,4% Omezit příjem jednoduchých cukrů 39 38,2% Nekonzumovat vaječné žloutky 35 34,3% Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit 4 3,9% Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit Nekonzumovat vaječné žloutky 4 35 Omezit příjem jednoduchých cukrů Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol Omezit příjem rostlinných tuků Snížit příjem ryb Snížit příjem vlákniny 1 2 Zvýšit příjem vlákniny 63 Omezit příjem živočišných tuků Graf 19 - Dietní zásady při hypercholesterolemii 55

56 Otázka 14 zkoumala, které dietní zásady by se při vyšší hladině cholesterolu měly podle pacientů s hyercholesterolemií dodržovat. U této otázky bylo možné zvolit více správných odpovědí. Nejčastějšími odpověďmi byly odpovědi správné. 91 respondentů odpovědělo správně, že jednou z dietních zásad při hypercholesterolemii je omezit příjem živočišných tuků, možnost omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu zvolilo 80 respondentů. Další správnou odpovědí bylo zvýšit příjem vlákniny, kterou označilo 63 respondentů a poslední správnou odpovědí, kterou zvolilo 39 respondentů, bylo omezit příjem jednoduchých cukrů. 35 respondentů si nesprávně myslí, že jednou z dietních zásad při hypercholesterolemii je nekonzumovat vaječné žloutky, 26 respondentů se domnívá, že je nutné vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol. Možnost omezit příjem rostlinných tuků označilo 23 respondentů. Pouze 4 respondenti se domnívali, že dietou nelze hladinu cholesterolu ovlivnit, proto dodržovat dietu není nutné. 2 respondenti se zvolili nesprávně možnost snížit příjem vlákniny a 1 respondent snížit příjem ryb. Zcela správně odpovědělo na tuto otázku 12 respondentů. Tabulka 14 Porovnání odpovědí na otázku č. 14 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Dietní zásady Absolutní četnost Relativní četnost Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen Omezit příjem živočišných tuků ,3 % 83,8 % Zvýšit příjem vlákniny ,6 % 56,8 % Snížit příjem vlákniny 2 0 3,1 % 0 % Snížit příjem ryb % 2,7 % Omezit příjem rostlinných tuků ,1 % 21,6 % Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol ,1 % 29,7 % Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu ,1 % 70,3 % Omezit příjem jednoduchých cukrů ,2 % 24,3 % Nekonzumovat vaječné žloutky ,8 % 35,1 % Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit 3 1 4,6 % 2,7 % 56

57 Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit Nekonzumovat vaječné žloutky Omezit příjem jednoduchých cukrů Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol Omezit příjem rostlinných tuků Snížit příjem ryb Snížit příjem vlákniny Zvýšit příjem vlákniny Omezit příjem živočišných tuků Nepoučen Poučen,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%100,00% Graf 20 - Porovnání odpovědí na otázku č. 14 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Také odpovědi poučených a nepoučených pacientů byly porovnány u otázky č. 14 a znázorněny v tabulce 14 a grafu 20. Jak ve skupině poučených (92,3 %), tak i ve skupině nepoučených pacientů (83,8 %) bylo nejčastěji zvolenou odpovědí omezit příjem živočišných tuků. Druhou nejčastěji zvolenou možností bylo v obou skupinách omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu, 83,1 % ve skupině poučených a 70,3 % ve skupině nepoučených pacientů. 64,6 % poučených a 56,8 % nepoučených pacientů správně odpovědělo, že jednou z dietních zásad při hypercholesterolemii je zvýšit příjem vlákniny. Poslední správnou odpověď na tuto otázku omezit příjem jednoduchých cukrů zvolilo 46,2 % poučených, ale pouze 24,3 % pacientů nepoučených. Častěji než tuto odpověď volili pacienti z nepoučené skupiny možnost nekonzumovat vaječné žloutky (35,1 %), kterou odpovědělo také 33,8 % poučených pacientů a také možnost vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol (29,7 %), kterou zvolilo 23,1 % poučených pacientů. Stejné procento poučených pacientů (23,1 %) a 21,6 % nepoučených za správnou odpověď označilo omezit příjem rostlinných tuků. Že není nutné dodržovat dietu při vyšší hladině cholesterolu v krvi, se domnívá 4,6 % poučených a 2,7 % nepoučených pacientů. Žádný pacient z nepoučené skupiny a pouze 3,1 % poučených zvolilo nesprávně možnost snížit příjem vlákniny a 2,7 % 57

58 nepoučených pacientů možnost snížit příjem ryb, kterou nezvolil nikdo z poučené skupiny. Zcela správně na tuto otázku odpovědělo 10 pacientů (15,4 %) z poučené skupiny a pouze 2 ze skupiny nepoučené (5,4 %). V tabulce 15 a grafu 21 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 15: Které z těchto potravin obsahují cholesterol?. Tabulka 15 - Potraviny obsahující cholesterol Potraviny obsahující cholesterol Absolutní četnost Relativní četnost Játra 52 51,0% Kuřecí maso 9 8,8% Máslo 76 74,5% Mléko 25 24,5% Tvaroh 14 13,7% Jogurt bílý 10 9,8% Měkké sýry 26 25,5% Tvrdé sýry 45 44,1% Čokoláda 59 57,8% Vejce 68 66,7% Šunka 27 26,5% Ryby 3 2,9% Margarín 36 35,3% Vlašské ořechy 25 24,5% Avokádo 10 9,8% Řepkový olej 12 11,8% Olivový olej 12 11,8% Slunečnicový olej 21 20,6% 58

59 Slunečnicový olej Olivový olej Řepkový olej Avokádo Vlašské ořechy Margarín Ryby Šunka Vejce Čokoláda Tvrdé sýry Měkké sýry Jogurt bílý Tvaroh Mléko Máslo Kuřecí maso Játra Graf 21 - Potraviny obsahující cholesterol Otázkou č. 15 bylo zjišťováno, zda pacienti s hypercholesterolemií vědí, jaké potraviny obsahují cholesterol. Také k této otázce bylo možné zvolit více odpovědí. Nejvíce respondentů (76) se správně domnívá, že je cholesterol obsažen v másle. 68 respondentů správně zvolilo možnost vejce, 59 respondentů čokoláda, 52 respondentů játra a 45 respondentů tvrdé sýry. Podobný počet respondentů zvolil správné možnosti šunka (27), měkké sýry (26) a mléko (25). Pouze 14 respondentů správně odpovědělo, že se cholesterol nachází v tvarohu. 10 respondentů zvolilo možnost bílý jogurt, 9 respondentů kuřecí maso a pouze 3 respondenti zvolili správně odpověď ryby. Nejčastější nesprávnou odpovědí byla možnost margarín (36). 25 respondentů zvolilo nesprávně odpověď vlašské ořechy a 21 respondentů slunečnicový olej. Stejný počet, 12 respondentů, si nesprávně myslí, že se cholesterol nachází v olivovém a řepkovém oleji, a 10 respondentů si myslí, že v avokádu. 59

60 Tabulka 16 - Porovnání odpovědí na otázku č. 15 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Potraviny obsahující Absolutní četnost Relativní četnost cholesterol Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen Játra ,3% 48,6% Kuřecí maso 6 3 9,2% 8,1% Máslo ,4% 73,0% Mléko ,7% 18,9% Tvaroh ,8% 13,5% Jogurt bílý ,8% 2,7% Měkké sýry ,3% 13,5% Tvrdé sýry ,1% 45,9% Čokoláda ,5% 56,8% Vejce ,5% 75,7% Šunka ,2% 21,6% Ryby 3 0 4,6% 0,0% Margarín ,8% 43,2% Vlašské ořechy ,2% 21,6% Avokádo 5 5 7,7% 13,5% Řepkový olej 6 6 9,2% 16,2% Olivový olej ,8% 13,5% Slunečnicový olej ,5% 18,9% Slunečnicový olej Olivový olej Řepkový olej Avokádo Vlašské ořechy Margarín Ryby Šunka Vejce Čokoláda Tvrdé sýry Měkké sýry Jogurt bílý Tvaroh Mléko Máslo Kuřecí maso Játra,00% 10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00% Nepoučen Poučen Graf 22 - Porovnání odpovědí na otázku č. 15 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii 60

61 Porovnání odpovědí poučených a nepoučených pacientů na otázku č. 15 je zobrazeno v tabulce 16 a grafu 22. U většiny správných odpovědí je možné v grafu 20 vidět, že poučení pacienti tyto odpovědi volili častěji než pacienti nepoučení, výjimkou je možnost vejce, kterou správně zvolilo více pacientů nepoučených (75,7 %) než poučených (61,5%), a také možnost tvrdé sýry (45,9 % nepoučených a 43,1% poučených pacientů). Zajímavé je také, že se více poučených pacientů než nepoučených nesprávně domnívalo, že je cholesterol obsažen ve slunečnicovém oleji a vlašských ořeších. Poslední otázkou zkoumající nutriční znalosti dospělých s hypercholesterolemií je otázka č. 16: Které z těchto potravin pozitivně ovlivňují hladinu cholesterolu v krvi?. Četnost jednotlivých odpovědí je znázorněna v tabulce 17 a grafu 23. Tabulka 17 - Potraviny pozitivně ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi Potraviny ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi Absolutní četnost Relativní četnost Ovoce a zelenina 76 74,5% Olivový a řepkový olej 49 48,0% Vlašské ořechy 29 28,4% Víno 26 25,5% Ovesné vločky 53 52,0% Ryby 73 71,6% Margarín 29 28,4% Káva 8 7,8% Bílý jogurt 57 55,9% Tvrdé sýry 25 24,5% Máslo 12 11,8% Mléko 19 18,6% Maso 22 21,6% Žádná z těchto odpovědí 0 0,0% 61

62 Žádná z těchto odpovědí Maso Mléko Máslo Tvrdé sýry Bílý jogurt Káva Margarín Ryby Ovesné vločky Víno Vlašské ořechy Olivový a řepkový olej Ovoce a zelenina Graf 23 - Potraviny pozitivně ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi 76 respondentů odpovědělo správně, že hladinu cholesterolu v krvi pozitivně ovlivňuje příjem ovoce a zeleniny a 73 respondentů správně zvolilo možnost ryby. Více než polovina respondentů (53) vybrala správně ovesné vločky a 49 olivový a řepkový olej. 29 respondentů správně zvolilo odpověď margarín a vlašské ořechy. Pouze 26 respondentů přičítá pozitivní vliv na hladinu cholesterolu vínu. Nadpoloviční většina se nesprávně domnívá, že cholesterol v krvi může pozitivně ovlivnit konzumace bílého jogurtu. Téměř stejný počet respondentů zvolil nesprávně možnost tvrdé sýry (25), maso (22) a mléko (19), 12 respondentů máslo a 8 káva. 62

63 Tabulka 18 - Porovnání odpovědí na otázku č. 16 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Potraviny ovlivňující Absolutní četnost Relativní četnost hladinu cholesterolu v krvi Poučen Nepoučen Poučen Nepoučen Ovoce a zelenina ,9% 70,3% Olivový a řepkový olej ,8% 43,2% Vlašské ořechy ,3% 21,6% Víno ,2% 24,3% Ovesné vločky ,9% 43,2% Ryby ,8% 67,6% Margarín ,9% 13,5% Káva 5 3 7,7% 8,1% Bílý jogurt ,5% 51,4% Tvrdé sýry ,5% 29,7% Máslo 5 7 7,7% 18,9% Mléko ,0% 16,2% Maso ,7% 10,8% Žádná z těchto odpovědí 0 0 0,0% 0,0% Žádná z těchto odpovědí Maso Mléko Máslo Tvrdé sýry Bílý jogurt Káva Margarín Ryby Ovesné vločky Víno Vlašské ořechy Olivový a řepkový olej Ovoce a zelenina 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Nepoučen Poučen Graf 24 - Porovnání odpovědí na otázku č. 16 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Tabulka 18 a graf 24 znázorňují četnost jednotlivých odpovědí na otázku č. 16 ve skupině poučených a nepoučených pacientů. Správné odpovědi zvolilo ve všech případech 63

64 vyšší procento poučených pacientů než nepoučených. Poučení pacienti se častěji mýlili, že na hladinu cholesterolu v krvi může mít pozitivní vliv bílý jogurt, maso a mléko, naopak odpovědi tvrdé sýry a máslo zvolilo více nepoučených pacientů. Otázku č. 17 představovala frekvenční tabulka, pomocí které byla zjišťována frekvence příjmu určitých potravin. Četnost jednotlivých odpovědí je znázorněna v tabulce 19 a v grafech 25 a 26. Tabulka 19 - Frekvence příjmu potravin Frekvence konzumace potravin 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Máslo Margarín Vejce Sýry s nižším obsahem tuku (30%) Sýry smetanové Mléko a zakysané mléčné výrobky Ryby Maso libové Maso s vyšším obsahem tuku Uzeniny Vnitřnosti Smažené pokrmy Sladkosti Celozrnné pečivo Ovoce Zelenina Luštěniny Ořechy a semena Alkohol (0,5 l piva/2 dcl vína/0,04 dcl lihovin)

65 x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Margarín Vejce Sýry do 30% tuku Mléko a ml. výrobky Ryby Maso libové Celozrnné pečivo Ovoce Zelenina Luštěniny Ořechy a semena Graf 25 - Frekvence příjmu potravin x denně 1 x denně 5-6 x týdně Máslo Maso s vyšším obsahem tuku Vnitřnosti Sladkosti 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Sýry smetanové Uzeniny Smažené pokrmy Alkohol Nikdy Graf 26 - Frekvence příjmu potravin Z tabulky 19 a grafů 25 a 26, znázorňujících frekvenci konzumace určitých potravin, je zřejmé, že se ve vybrané skupině pacientů nacházejí jak jedinci, kteří se snaží do stravy zařazovat vhodnější potraviny, tak i takoví, kteří výživová doporučení příliš nedodržují. Pouze polovina pacientů konzumuje ovoce a zeleninu alespoň jedenkrát denně, ale také poměrně velký počet pacientů (30) uvedl, že jí zeleninu pouze 2-3 krát do týdne. Nadpoloviční většina pacientů uvedla, že do své stravy zařazuje luštěniny minimálně 2 krát měsíčně. Také celozrnné pečivo, mléko a zakysané mléčné výrobky se ve stravě většiny pacientů vyskytují během týdne několikrát. 65

66 U masa a sýrů je patrné, že většina pacientů volí vhodnější varianty, a to maso libové a sýry s nižším obsahem tuku. 23 respondentů uvádělo, že maso s vyšším obsahem tuku a sýry smetanové nekonzumují vůbec, u vnitřností tuto možnost zvolilo 34 respondentů. Na druhou stranu smažené pokrmy jsou do stravy těchto pacientů zařazovány poměrně často. 43 respondentů má smažené jídlo 2-3 krát do měsíce a 24 dokonce 2-3 krát do týdne. Možnost 2-3 krát týdně pak byla nejčastěji vybírána u uzenin a sladkostí. Překvapivý byl vysoký počet pacientů (56), kteří nekonzumují margarín, u másla takových bylo pouze 13. V případě vajec byly nejčastěji vybíranými možnostmi 2-3 krát týdně a 2-3 krát měsíčně. Frekvenci konzumace ryb, ořechů a alkoholu můžeme také porovnat s odpověďmi u otázky č. 16. V této otázce 73 pacientů uvedlo, že ryby patří mezi potraviny s pozitivním vlivem na hladinu cholesterolu v krvi. Z frekvenční tabulky je vidět, že nejvíce pacientů (50) ryby konzumuje 2-3 krát měsíčně, 24 pacientů dokonce 2-3 krát týdně a 21 pacientů je do stravy zařazuje 1 krát měsíčně a méně. Pouze 3 pacienti nekonzumují ryby vůbec. Frekvence konzumace ořechů a semen nebyla příliš vysoká. 32 respondentů uvedlo, že je konzumuje maximálně jednou do měsíce. Také u otázky 16 byla možnost vlašské ořechy zvolena pouze 29 pacienty. Ještě méně pacientů (26) u této otázky zvolilo správně možnost víno. Konzumace alkoholu byla u těchto pacientů velmi rozdílná. 26 respondentů uvedlo, že alkohol nepije a 24 pouze výjimečně. Najdeme zde ovšem také 11 respondentů, kteří konzumují alkohol denně a 3 dokonce vícekrát během dne. 66

67 Následující tabulky a grafy znázorňují rozdíly ve frekvenci konzumace potravin podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii či nikoli. Tabulka 20 - Porovnání frekvence příjmu potravin máslo, margarín, vejce, mléko a zakysané mléčné výrobky Potravina Pacient 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Máslo Poučen 6,2% 26,2% 1,5% 26,2% 23,1% 1,5% 15,4% Nepoučen 8,1% 24,3% 2,7% 29,7% 13,5% 13,5% 8,1% Margarín Poučen 1,5% 16,9% 3,1% 4,6% 6,2% 12,3% 55,4% Nepoučen 0,0% 13,5% 2,7% 16,2% 8,1% 5,4% 54,1% Vejce Poučen 1,5% 1,5% 1,5% 46,2% 38,5% 9,2% 1,5% Nepoučen 0,0% 5,4% 2,7% 48,6% 29,7% 13,5% 0,0% Mléko a ml. výrobky Poučen 4,6% 29,2% 18,5% 30,8% 7,7% 4,6% 4,6% Nepoučen 5,4% 13,5% 8,1% 45,9% 8,1% 8,1% 10,8% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně Máslo - poučeni Margarín - poučeni Vejce - poučeni Mléko a ml. výrobky - poučeni 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Máslo - nepoučeni Margarín - nepoučeni Vejce - nepoučeni Mléko a ml. výrobky - nepoučeni Graf 27 - Porovnání frekvence příjmu potravin máslo, margarín, vejce, mléko a zakysané mléčné výrobky Podle tabulky 20 a grafu 27 je frekvence konzumace másla, vajec a margarínu v obou skupinách podobná. Mírně častěji máslo a vejce konzumují pacienti nepoučení. Rozdíl je patrný v konzumaci mléka a zakysaných mléčných výrobků, které do stravy poučení pacienti zařazují více. 67

68 Tabulka 21 - Porovnání frekvence příjmu potravin sýry, maso 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Potravina Pacient Sýry do 30 % tuku Poučen 0,0% 10,8% 15,4% 33,8% 18,5% 6,2% 15,4% Nepoučen 0,0% 8,1% 8,1% 32,4% 27,0% 8,1% 16,2% Sýry smetanové Poučen 0,0% 4,6% 0,0% 29,2% 29,2% 12,3% 24,6% Nepoučen 5,4% 8,1% 0,0% 32,4% 18,9% 16,2% 18,9% Maso libové Poučen 0,0% 13,8% 10,8% 61,5% 9,2% 3,1% 1,5% Nepoučen 0,0% 5,4% 13,5% 43,2% 27,0% 10,8% 0,0% Maso s vyšším obsahem tuku Poučen 0,0% 1,5% 0,0% 23,1% 32,3% 15,4% 27,7% Nepoučen 0,0% 0,0% 5,4% 29,7% 32,4% 18,9% 13,5% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně Sýry do 30% tuku - poučeni Sýry smetanové - poučeni Maso libové - poučeni Maso s vyšším obsahem tuku - poučeni 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Sýry do 30% tuku - nepoučeni Sýry smetanové - nepoučeni Maso libové - nepoučeni Maso s vyšším obsahem tuku - nepoučeni Graf 28 - Porovnání frekvence příjmu potravin sýry, maso Při porovnání konzumace sýrů a masa je patrné, že sýry s nižším obsahem tuku (do 30 %) a maso libové jsou konzumovány častěji ve skupině poučených pacientů. Naopak sýry smetanové a maso s vyšším obsahem tuku ve skupině nepoučené. 68

69 Tabulka 22 - Porovnání frekvence příjmu potravin uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, sladkosti Potravina Pacient 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Uzeniny Poučen 0,0% 4,6% 4,6% 46,2% 20,0% 7,7% 16,9% Nepoučen 0,0% 2,7% 21,6% 35,1% 18,9% 16,2% 5,4% Vnitřnosti Poučen 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% 18,5% 38,5% 41,5% Nepoučen 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 37,8% 43,2% 18,9% Smažené pokrmy Poučen 0,0% 0,0% 3,1% 18,5% 38,5% 23,1% 16,9% Nepoučen 0,0% 2,7% 2,7% 32,4% 48,6% 10,8% 2,7% Sladkosti Poučen 0,0% 15,4% 6,2% 29,2% 23,1% 10,8% 15,4% Nepoučen 2,7% 21,6% 8,1% 40,5% 13,5% 8,1% 5,4% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Uzeniny - poučeni Vnitřnosti - poučeni Smažené pokrmy - poučeni Sladkosti - poučeni Uzeniny - nepoučeni Vnitřnosti - nepoučeni Smažené pokrmy - nepoučeni Sladkosti - nepoučeni Graf 29 - Porovnání frekvence příjmu potravin uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, sladkosti Uzeniny jsou v obou skupinách konzumovány nejčastěji 2-3 krát týdně, tuto možnost zvolilo dokonce přibližně o 10 % více poučených pacientů. Nicméně možnost 5-6 krát týdně vybralo 21,6 % nepoučených a pouze 4,6 % poučených pacientů. Vnitřnosti jsou častěji konzumovány nepoučenými pacienty. Nejčastější odpovědí poučených pacientů bylo, že vnitřnosti nekonzumují vůbec. Jak smažené pokrmy, tak sladkosti jsou častěji konzumovány nepoučenými pacienty. 69

70 Tabulka 23 - Porovnání frekvence příjmu potravin ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny Potravina Pacient 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Ovoce Poučen 18,5% 44,6% 9,2% 16,9% 7,7% 1,5% 1,5% Nepoučen 10,8% 40,5% 16,2% 18,9% 8,1% 0,0% 5,4% Zelenina Poučen 24,6% 30,8% 9,2% 32,3% 3,1% 0,0% 0,0% Nepoučen 16,2% 35,1% 16,2% 24,3% 5,4% 2,7% 0,0% Celozrnné pečivo Poučen 10,8% 21,5% 10,8% 29,2% 6,2% 7,7% 13,8% Nepoučen 2,7% 10,8% 8,1% 35,1% 13,5% 18,9% 10,8% Luštěniny Poučen 1,5% 1,5% 9,2% 26,2% 49,2% 7,7% 4,6% Nepoučen 0,0% 0,0% 2,7% 32,4% 37,8% 21,6% 5,4% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně Ovoce - poučeni Zelenina - poučeni Celozrnné pečivo - poučeni Luštěniny - poučeni 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Ovoce - nepoučeni Zelenina - nepoučeni Celozrnné pečivo - nepoučeni Luštěniny - nepoučeni Graf 30 - Porovnání frekvence příjmu potravin ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny V obou skupinách je ovoce a zelenina nejčastěji konzumována 1 krát denně. Možnost vícekrát denně byla volena více pacienty poučenými. V poučené skupině je také častěji konzumováno celozrnné pečivo a luštěniny. 70

71 Tabulka 24 - Porovnání frekvence příjmu potravin ryby, ořechy a semena, alkohol Potravina Pacient 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Ryby Poučen 0,0% 1,5% 3,1% 20,0% 53,8% 16,9% 4,6% Nepoučen 0,0% 0,0% 2,7% 29,7% 40,5% 27,0% 0,0% Ořechy a semena Poučen 0,0% 7,7% 3,1% 16,9% 21,5% 32,3% 18,5% Nepoučen 0,0% 5,4% 5,4% 21,6% 27,0% 29,7% 10,8% Alkohol Poučen 3,1% 6,2% 3,1% 13,8% 18,5% 29,2% 26,2% Nepoučen 2,7% 18,9% 2,7% 24,3% 13,5% 13,5% 24,3% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2x denně 1 x denně 5-6 x týdně 2-3 x týdně 2-3 x měsíčně 1 x měsíčně Nikdy Ryby - poučeni Ořechy a semena - poučeni Alkohol - poučeni Ryby - nepoučeni Ořechy a semena - nepoučeni Alkohol - nepoučeni Graf 31 - Porovnání frekvence příjmu potravin ryby, ořechy a semena, alkohol Překvapivé byly výsledky konzumace ryb a ořechů a semen. Konzumace ryb byla podobná v obou skupinách, avšak během týdne ryby konzumují častěji nepoučení pacienti. Také na rozdíl od nepoučených pacientů, kteří tuto možnost nezvolili vůbec, 4,6 % poučených pacientů ryby nekonzumuje. 18,5 % poučených a pouze 10,8 % nepoučených pacientů uvádělo, že ořechy a semena do své stravy nezařazují. Také vyšší procento nepoučených než poučených pacientů konzumuje ořechy a semena častěji než jednou měsíčně. Frekvence konzumace alkoholu byla větší v nepoučené skupině. 71