Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury. PROBLEMATIKA FYZIOTERAPIE U PARÉZY NERVUS FACIALIS Diplomová práce (Bakalářská)

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury PROBLEMATIKA FYZIOTERAPIE U PARÉZY NERVUS FACIALIS Diplomová práce (Bakalářská) Autor: Kateřina Voleská, fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Amr Zaatar Ph.D. Olomouc 2011

2 Jméno a příjmení autora: Kateřina Voleská Název bakalářské práce: Problematika fyzioterapie u parézy nervus facialis Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Amr Zaatar Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Abstrakt: V této bakalářské práci jsou shrnuty poznatky o paréze nervus facialis a její léčbě. Podává ucelený pohled na problematiku fyzioterapie u parézy lícního nervu, která bývá příznakem mnoha jiných onemocnění. Obecná část zahrnuje anatomii, patogenezi, etiologii a klinický obraz parézy lícního nervu. Ve speciální části jsou rozebrány různé vyšetřovací postupy a metody vyuţívané k léčbě parézy nervus facialis. Léčebný efekt těchto metod při jejich aplikaci u daného onemocnění je podloţen poznatky českých a zahraničních studií. Dále je uvedena kazuistika pacienta s parézou nervus facialis. Klíčová slova: paréza lícního nervu, Bellova obrna, hodnocení parézy lícního nervu, metoda sestry Kenny, orofaciální rehabilitace Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních sluţeb.

3 Author s name and surname: Kateřina Voleská Tile of the bachelor s thesis: Problems of physiotherapy in facial palsy Institute: Chair of physiotherapy Supervisor: Mgr. Amr Zaatar Ph.D. Year of defence: 2011 Abstract: This thesis summarizes the findings of facial nerve palsy and its treatment. It gives a comprehensive look at the issue of physiotherapy in facial nerve palsy, which is a symptom of many other diseases. The general section includes the anatomy, pathogenesis, etiology and prognosis of facial nerve palsy. The special part deals with various investigative techniques and methods used in the treatment of facial nerve palsy. The therapeutic effect of these methods, when applied to a certain dinase, is supported by knowledge of Czech and foreign studies. Furthermore, there is a case report of a patient with facial nerve palsy. Key words: facial palsy, Bell's palsy, facial palsy evaluation, the method of Kenny nurses, orofacial therapy I agree to the lending of my bachelor's thesis within the framework of library services.

4 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Amra Zaatara Ph.D., uvedla všechny pouţité literární a odborné zdroje a dodrţovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne

5 Děkuji Mgr. Amru Zaatarovi Ph.D. za pomoc a cenné rady, které mi poskytl při zpracování diplomové práce.

6 Obsah 1 ÚVOD CÍL PRÁCE ANATOMIE LÍCNÍHO NERVU DRÁHA MOTORICKÝCH VLÁKEN Mimické svaly a jejich funkce NERVUS INTERMEDIUS KLASIFIKACE PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ PATOGENEZE PATOGENEZE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS PATOGENEZE NUKLEÁRNÍ LÉZE N. FACIALIS PATOGENEZE CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE PARÉZY N. FACIALIS ETIOLOGIE ETIOLOGIE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS Etiologie parézy n. facialis nukleárního typu Etiologie centrální parézy n. facialis KLINICKÝ OBRAZ PARÉZY N. FACIALIS KLINICKÝ OBRAZ PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS Iritační motorické syndromy KLINICKÝ OBRAZ CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PARÉZOU N. FACIALIS ANAMNÉZA NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření reflexů Vyšetření chuti Vyšetření slzné ţlázy PALPACE VYŠETŘENÍ MIMICKÝCH SVALŮ VYŠETŘOVACÍ METODY Laboratorní vyšetření Zobrazovací metody... 34

7 7.5.3 Elekrofyziologické metody HODNOTÍCÍ ŠKÁLY PRO PARÉZU N. FACIALIS FYZIOTERAPIE PŘI LÉČBĚ PARÉZY N. FACIALIS REŢIMOVÁ OPATŘENÍ TEPELNÉ PROCEDURY Horký zábal Solux Parafín UVOLŇOVACÍ MASÁŢ METODA SESTRY KENNY Uvolňování zkrácených tkání Ruční stimulace a reedukace pohybu AKTIVNÍ POHYBY OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U PARÉZY N. FACIALIS Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese Myofunkční terapie podle Anity Kittel Orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangale Terapie facio orálního traktu podle Kay Coombes DALŠÍ FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY Bobath koncept Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (Kabatova metoda) Bazální stimulace Biofeedback Akupunktura ELEKTROTERAPIE Elektrostimulace FARMAKOTERAPIE CHIRURGICKÁ LÉČBA MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE KAZUISTIKA PACIENTA S BELLOVOU OBRNOU ANAMNÉZA VLASTNÍ VYŠETŘENÍ REHABILITAČNÍ PLÁN DISKUZE... 59

8 13 ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY... 72

9 SEZNAM ZKRATEK ADL activities of daily living CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervová soustava CT computer tomography EMG elektromyografie HIV human immunodeficiency virus n. nervus m. musculus PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace st. stupeň

10 1 ÚVOD Nervus facialis je VII. hlavový nerv, který obsahuje vlákna motorická, senzitivní, senzorická i parasympatická. Motoricky nervus facialis inervuje mimické svaly jedné poloviny obličeje, senzorická vlákna inervují první dvě třetiny jazyka a parasympatická vlákna vedou ke glandula sublingualis, submandibularis a ţlázkám v oblasti nosu, paranazálních dutin a patra. Etiologie parézy nervus facialis je různá, nejčastěji se ale setkáváme s Bellovou obrnou, jejíţ příčinou bývá pouhé prochladnutí či ofouknutí tváře. Parézu nervus facialis dělíme podle lokalizace postiţení na centrální parézu, periferní parézu nebo parézu nukleárního typu. Pro periferní parézu nervus facialis jsou typické klinické příznaky na jedné polovině obličeje, jako pokleslý koutek úst, vyhlazení nazolabiální rýhy a vrásek na čele či Bellův příznak. U centrálního typu obrny dochází k postiţení pouze spodní části kontralaterální poloviny obličeje, Bellův příznak je negativní, nejsou vyhlazeny vrásky na čele. Paréza lícního nervu představuje pro pacienta velký psychický a estetický problém a v neposlední řadě především problém fyzický z hlediska nepohyblivosti svalů obličeje či případné bolestivosti tváře. Paréza také výrazně sniţuje kvalitu ţivota pacienta, především v běţně vykonávaných denních činnostech, ať uţ kvůli ztíţenému přijímání potravy a tekutin, zhoršené srozumitelnosti řeči nebo poruchám polykání. Z tohoto důvodu je třeba při léčbě dbát zvláště citlivého a ohleduplného přístupu. Pro úspěšnou a efektivní léčbu parézy lícního nervu je však nejprve nutné správně a rychle odhalit její vyvolávající příčinu a vyhodnotit závaţnost stavu. Na základě získaných informací se snaţíme vybrat nejvhodnější léčebný postup, který by pacientovi přinesl co nejrychlejší a nejtrvalejší obnovu postiţených funkcí, a trvale zabránit moţným recidivám. ~ 10 ~

11 2 CÍL PRÁCE Cílem práce je podat ucelený pohled na problematiku parézy nervus facialis a její léčbu. Mezi dílčí cíle obecné části patří přiblíţení moţných příčin parézy nervus facialis, mechanismus vzniku jednotlivých typů parézy a klinický obraz parézy. Speciální část práce je na základě vybraných studií zaměřená na utřídění jednotlivých metod fyzioterapie, které se vyuţívají při léčbě parézy nervus facialis. ~ 11 ~

12 3 ANATOMIE LÍCNÍHO NERVU Nervus facialis je VII. hlavový nerv, jeho přesný název z hlediska anatomického zní n. intermediofacialis. Nervus facialis obsahuje vlákna motorická a smíšená vlákna n. intermedius - senzitivní, senzorická a parasympatická (Ambler, 2010; Obrázek 1). Nervus facialis vychází z mozkového kmene v místě mostomozečkového koutu a vstupuje do skalní kosti. Laterálně probíhá nervus vestibulocochlearis, nervus intermedius a nervus facialis. Uvnitř pyramidy kosti skalní vede lícní nerv přes Fallopiův kanálek (canalis nervus facialis). Ve spodní části Fallopiova kanálku se ze sedmého hlavového nervu oddělují dvě větve n. stapedius a chorda tympani. Tuto část nervu cévně zásobí arteria meningica media a arteria stylomastoidea. Z kosti skalní vystupuje n. facialis v místě foramen stylomastoideum a pokračuje příušní ţlázou, ve které se dělí na několik dalších větví, které spolu hojně anastomózují (Konečný & Vysoký, 2010; Ambler, Bednařík, & Růţička, 2004). Lícní nerv motoricky inervuje mimické svaly jedné poloviny obličeje, musculus platysmu, musculus stapedius, musculus stylohyoideus a venter posterior musculus digastrici. Nervus intermedius obsahuje aferentní somatická vlákna ze zadní části zevního zvukovodu a části boltce, senzorická chuťová vlákna předních dvou třetin jazyka a vegetativní parasympatická vlákna regulující sekreci podjazykových a podčelistních ţláz v oblasti patra úst, paranazálních dutin a oblasti nosu (Konečný & Vysoký, 2010). ~ 12 ~

13 motorická vlákna ţlutě parasympatická vlákna oranţově senzorická chuť - zeleně senzitivní vlákna - modře Obrázek 1. Extrakraniální větve nervus facialis (Ambler, 2010, 446, DRÁHA MOTORICKÝCH VLÁKEN Centrální motorické neurony lícního nervu se nacházejí v gyrus praecentralis frontálního laloku mozkové kůry. Axony procházejí přes capsula interna, vedou do pons Varoli, zde se převáţná část vláken kříţí a končí na kontralaterální straně v motorickém jádře nervus facialis. Nezkříţená vlákna končí na ipsilaterální straně v motorických jádrech. Horní polovina obličeje je inervována zkříţenými i nezkříţenými vlákny z centra, zatímco do dolní poloviny obličeje vedou jen vlákna zkříţená. Takovéto uspořádání určuje klinický obraz centrální a periferní parézy lícního nervu. Motorické jádro, které leţí v pons Varoli, se funkčně dělí na čtyři skupiny motoneuronů. Dorzomedialní skupina inervuje aurikulární a okcipitální svaly, ventromediální skupina inervuje musculus platysmu, intermediální skupina musculus stapedius, svaly čela, oka a tváře, a laterální skupina inervuje mimické svaly dolní poloviny obličeje (Konečný & Vysoký, 2010). ~ 13 ~

14 3.1.1 Mimické svaly a jejich funkce M. frontalis zdvihá obočí a vytváří horizontální vrásky na čele. Při oslabení jsou vrásky na straně léze vyhlazené a obočí je níţe. M. corrugator supercilii se kontrahuje při zamračení, vznikají svislé vrásky na kořeni nosu. M. orbicularis oculi zavírá víčka. Při jeho oslabení je oční štěrbina širší, mrkání je oslabené, nedochází k uzavření víčka. M. procerus tvoří příčnou vrásku mezi obočím. M. nasalis svírá nosní dírky. M. orbicularis oris svírá ústní štěrbinu, umoţňuje sešpulení rtů, zapískání. M. levator anguli oris vytahuje ústní koutek nahoru. M. levator labii superioris táhne horní ret kraniálně. M. buccinator je podkladem tváře, vtlačuje potravu mezi stoličky při ţvýkání, pomáhá rozšiřovat ústní štěrbinu při pláči, smíchu atd. Jeho oslabení se projevuje ochabnutím tváře. M. zygomaticus major et minor táhne ústní koutek laterálně a nahoru. Oslabení se projeví poklesem koutku a vázne cenění. M. risorius táhne ústní koutek laterálně a mírně dolů. M. depresor anguli oris stahuje ústní koutek dolů. M. depresor labii inferioris táhne dolní ret dolů a stranou. M. mentalis vytahuje spodní ret kraniálně. M. platysma je plochý podkoţní sval na krku, který lze aktivovat například tlakem čela proti odporu. Pomáhá stahovat ústní koutek, pomáhá rozšiřovat průsvit vena jugularis, napíná kůţi na bradě a krku (Obrázek 2). Léze m. stapedius se projeví hyperakuzí (Ambler et al., 2004; Janda, Herbenová, Jandová, & Pavlů, 2004). ~ 14 ~

15 Obrázek 2. Mimické svaly inervované n. facialis (Anonymous, 2011, NERVUS INTERMEDIUS Nervus intermedius obsahuje aferentní vlákna ze zadní části zevního zvukovodu a boltce, senzorická vlákna z předních dvou třetin jazyka a parasympatická vlákna vedoucí ke glandula sublingualis, submandibularis a ţlázkám v oblasti nosu, paranazálních dutin a patra. Senzorická vlákna ze zevního zvukovodu a mastoidální oblasti končí v senzitivním jádře trigeminu v pontu. Těla chuťových neuronů leţí v ganglion geniculi ve Fallopiově kanále v pyramidě kosti skalní. Pregangliová parasympatická vlákna začínají v nucleus salivatorius superior v zadním pontu a procházejí přes ganglion geniculi. Chuťová vlákna z předních dvou třetin jazyka jdou skrz chorda tympani procházející středouším, a ve Fallopiově kanále se přidávají ke kmeni lícního nervu. Těla těchto neuronů leţí v ganglion geniculi a končí v nucleus tragus solitarii v prodlouţené míše (Ambler et al., 2004). ~ 15 ~

16 3.3 KLASIFIKACE PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ Poškozena mohou být vlákna motorická, senzitivní, senzorická i vegetativní. Rozlišujeme 3 stupně poškození periferního nervu podle intenzity a délky postiţení. Při neuropraxii není porušena anatomická kontinuita, příčinou je funkční blok vedení vzruchů. Léze je nejčastěji způsobena tlakem nervu proti kosti. Nedochází zde k Wallerově degeneraci. Spontánní úprava proběhne během několika dnů aţ šesti týdnů od počátku vzniku parézy a to zcela bez následků. U axonotmézy dojde k přerušení axonů, Schwannova pochva však zůstává zachována. Od místa poškození axon zaniká distálně, dochází k Wallerově degeneraci. Axon z místa poškození prorůstá Schwannovou pochvou distálně rychlostí 1 2 mm/ den. Spontánní úprava proběhne během několika měsíců. Neurotméza zanechává trvalé následky, je irreverzibilní a bez chirurgického zákroku je regenerace nemoţná. Dochází zde k poruše anatomické struktury nervu včetně endoneuria, u nejtěţších lézí je pak přerušení nervu úplné (Urban, 2007). ~ 16 ~

17 4 PATOGENEZE Mechanizmus vzniku léze faciální parézy je odlišný u kaţdého typu parézy. Proto je v následujících kapitolách samostatně uvedena patogeneze periferní parézy, centrální parézy a parézy nukleárního typu (Obrázek 3). 1 korové motorické centrum pro svaly obličeje 5 léze tractus corticonuclearis 2 nucleus n. facialis 6 léze periferních vláken n. facialis 3 tractus corticonuclearis plná čára nepoškozená vlákna 4 n. facialis přerušovaná čára poškozená vlákna Obrázek 3. Centrální a periferní obrna n. facialis (Anonymous, 2007, ~ 17 ~

18 4.1 PATOGENEZE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS Postiţení ve vestibulárním úseku proximálně od ganglion geniculi vede k motorické paréze periferního typu, zároveň dochází i k poruše slzné a slinné sekrece, poruše chuti předních dvou třetin jazyka a hyperakuzi. Typické jsou svalové atrofie, případně i fascikulace. Při lézi v tympanálním segmentu je funkce slinné a slzné sekrece zachována. Při lézi distálně od n. stapedius chybí hyperakuze a při lézi distálně od odstupu chorda tympani není porucha chuti (Bojar, 2007). Léze v mozkovém kmeni způsobí periferní obrnu mimických svalů, ovšem bez poruchy chuti a slzení (Ludman, 1981). 4.2 PATOGENEZE NUKLEÁRNÍ LÉZE N. FACIALIS Při postiţení jádra n. facialis v pontu dochází k nukleární lézi lícního nervu, která se projeví periferní obrnou ipsilaterální poloviny obličeje. Spolu s poškozením kortikospinálního traktu vede k paréze kontralaterálních končetin. Často bývají současně postiţena i vlákna jiných hlavových nervů, zejména vlákna n. abducens. Při postiţení motorického jádra nebývá poškozena slinná ani slzná sekrece, koţní citlivost ani chuť (Bojar, 2007). 4.3 PATOGENEZE CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS U lícního nervu jako u jednoho z mála hlavových nervů vzniká také centrální léze z poškození supranukleárních vláken. Jen část jádra n. facialis pro horní polovinu obličeje má oboustrannou supranukleární inervaci, proto nebude při centrální lézi poškozena horní polovina obličeje, případně bude postiţena pouze mírně (Ambler, 2010). K centrální obrně lícního nervu dochází při postiţení korových motorických neuronů. Typické je omezení volní mimiky spodní poloviny obličeje, především hybnost perorálních svalů. Omezení mimiky se vzhledem ke kříţení tractus corticonuclearis projevuje na kontralaterální straně. Mimovolní mimika můţe být zčásti zachovaná, neobjevují se atrofie ani fascikulace. ~ 18 ~

19 Při těţké centrální obrně můţe být mírně oslaben m. orbicularis oculi. Jen zřídka bývá u centrální parézy postiţena kontralaterální inervace m. frontalis. Při poškození capsula interna a subkortikální lézi bývá centrální paréza doprovázena i centrální hemiparézou na ipsilaterální polovině těla (Bojar, 2007; Ambler et al., 2004). ~ 19 ~

20 5 EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE PARÉZY N. FACIALIS Incidence obrny nervus facialis je uváděna mezi 10 aţ 40 případy na osob ročně, výjimečně i přes 150 případů na osob za rok. Častěji bývají postiţeny ţeny nebo osoby po 60. roce. Přitom minimálně 50 % z celkového počtu obrn lícního nervu patří idiopatické Bellově obrně (Bojar, 2007). Asi u 10 % zanechává obrna lícního nervu trvalé a téměř u 30 % nemocných osob méně závaţné následky (Zemanová, Janda & Ondráčková, 2003). Podle Monnela (2009) se % postiţených vyléčí do 6 týdnů aţ 3 měsíců. U pacientů nad 60 let se bez následků vyléčí pouze 40 %. Pokud se nevyléčí do 4 měsíců, zůstávají následky, například synkinézy, krokodýlí slzy či hemispasmus faciei. 5.1 ETIOLOGIE Příčin vzniku obrny lícního nervu je mnoho, liší se charakterem a lokalizací vzniku léze, proto je důleţité rozdělit etiologii samostatně u periferní parézy, centrální parézy a parézy nukleárního typu ETIOLOGIE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS Periferní paréza n. facialis vzniká na podkladě mnoha činitelů, kterými mohou být idiopatické obrny, kongenitální obrny, virový nebo bakteriální původ, metabolické procesy, nádory, úrazy, poruchy nervově svalového přenosu. ~ 20 ~

21 Bellova obrna Nejčastější příčinou periferní parézy bývá idiopatická Bellova obrna, která vzniká nejčastěji ofouknutím (jízda autem) nebo prochladnutím venku. Uvádí se, ţe se jedná o mononeuritidu lícního nervu, který je utlačován ve Fallopiově kanálku, zejména důsledkem vzniklého otoku (Ambler, 2010). Autoři roku 2010 publikovali studii, jejímţ cílem bylo vyvrátit tvrzení většiny autorů, ţe nejčastější příčinou Bellovy obrny je virus varicella zoster. Virus byl zjišťován ze vzorků slin 171 pacientů s Bellovou obrnou. Virus varicella zoster byl přítomen pouze u 2 pacientů, tvoří tedy jen malé procento etiologie Bellovy obrny (Santos, Caiaffa, Vianna, Almeida, & Lazarini, 2010). Další příčinou bývají stomatologické zákroky, infekty nebo úrazy hlavy. Postiţení odezní spontánně nebo pomocí rehabilitace (Cawthorne & Haynes, 1956). Ve studii z roku 2007 autoři uvedli, ţe 4 14 % případů Bellovy obrny je ovlivněno familiárním výskytem s autozomálně dominantním vzorcem (Deng, Le, Hunter, Mejia, Xie, & Jankovic, 2007). Bellova obrna vzniká většinou náhle a vrcholu dosahuje do 48 hodin, příznaky parézy se individuálně liší, od mírného oslabení aţ po celkové ochrnutí mimických svalů (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2001). Bellova obrna bývá nejčastěji u pacientů s diagnózou diabetes mellitus, zejména rizikoví jsou pacienti okolo 40. roku věku (Tiemstra & Khatkhate, 2008) Kongenitální paréza Ke kongenitální paréze dochází při nevyvinutí motorického jádra nervus facialis. Příčinou vrozené obrny lícního nervu bývá klešťový porod nebo intrauterinní infekce, například rubeola (Konečný & Vysoký 2010; Bojar, 2007). U všech dětí s obrnou lícního nervu musí být etiologicky pomýšleno i na arteriální hypertenzi jako vzácnou příčinu obrny (Kayserová & Seeman, 2010). ~ 21 ~

22 Bakteriální infekce Bakteriální infekce lícního nervu můţe být způsobena lymenskou boreliózou, která bývá především v dětském věku doprovázena právě touto parézou. Boreliová etiologie byla prokázána u 48 % dětí s parézou lícního nervu. Z tohoto důvodu se u dětí s periferní parézou vyšetřuje i mozkomíšní mok, aby se vyloučila moţnost boreliové infekce (Blechová, 2006). Lymenská borelióza je jedinou indikací, kdy se běţně u parézy lícního nervu předepisuje antibiotická léčba pro léčbu komplikací. Paréza se musí léčit parenterálně, abychom zabezpečili průnik antibiotika do nervového systému (Blechová, 2006). Vzácnou příčinou můţe být botulizmus, při kterém dochází na nervosvalových synapsích působením botulotoxinu k nevratnému bloku uvolňování acetylcholinu. Zdrojem nákazy mohou být zeleninové a masové konzervy, dokonce i poţití medu u kojenců (Monnel, 2009). U syndromu Gullian Barré je typickým příznakem periferní obrna nervus facialis, která rychle přechází do oboustranné obrny - diplegia nervus facialis. U těţké formy můţe vzniknout aţ kvadruplegie, mohou být postiţeny i další hlavové nervy, přítomen bývá i bulbární syndrom (Ambler, 2006). Obrna lícního nervu je nejtypičtějším projevem postiţení nervového systému u sarkoidózy (Bojar, 2007) Virová etiologie Herpetická infekce postihuje zejména seniory nebo osoby s oslabenou imunitou, u dětí bývá vzácná. Pokud dojde k výsevu herpes zoster ve zvukovodu, dochází k bolestivé paréze lícního nervu, k tzv. Ramsay Huntův syndromu, který je často spojený s postiţením n. statoacusticus. Syndrom je doprovázen těţkým průběhem, který končí trvalým postiţením mimiky a postherpetickou neuralgií. Zde je nesmírně důleţitá pečlivá a dlouhodobá rehabilitace (Bojar, 2007). ~ 22 ~

23 Jednou z příčin periferní parézy můţe být meningoencefalitida způsobená virem Epstein Barrové, při níţ dochází k postiţení hlavových nervů, zejména oboustranné postiţení nervu lícního. Přítomny mohou být také hemiplegie aţ kvadruparézy. Parotitická meningoencefalitida se nejčastěji vyskytuje u dospívajících, bez výjimky očkovaných. Postiţení slinných ţláz nemusí být klinicky patrné, onemocnění se projevuje zánětem CNS nebo parézou lícního nervu (Monnel, 2009; Rozsypal, 2001) Nádorové či expanzivní procesy Nádorové a expanzivní procesy bývají v mostomozečkovém koutu, v kosti skalní nebo postihují přímo lícní či statoakustický nerv. Projevují se poruchou rovnováhy, obrnou lícního nervu a horšící se nedoslýchavostí. Nejčastěji se jedná o schwannon, meningeom, cholesteatom a aneurysma arteria carotis interna. Výjimkou nejsou ani metastázy či poúrazové píštěle. Obrna lícního nervu můţe vzniknout i při nádoru v orofaciální oblasti nebo nádorech příušní ţlázy (Bojar, 2007) Úrazy Častou příčinou periferní parézy bývají úrazy spodiny lební, kosti skalní nebo výjimečně čelistní kosti. Příznaky léze se mohou objevit aţ několik dní po úrazu. Klinický nález odpovídá rozsahu traumatické léze a případnému útlaku lícního nervu hematomem. Můţe dojít i k peroperačnímu nebo pooperačnímu útlaku lícního nervu. Zlomeninu prokáţe CT vyšetření (Ambler et al., 2004; Bojar, 2007). ~ 23 ~

24 Metabolické poruchy U metabolických onemocnění můţe dojít k periferní, nukleární i centrální paréze. Ovšem u diabetu mellitu, tyreopatii spojenou s hypertenzní nemocí nebo ischemickou chorobou srdeční je typická pouze periferní paréza n. facialis, buď idiopatická obrna či symptomatická obrna. U Crohnovy choroby se můţe periferní neuropatie podmíněná autoimunitními a zánětlivě cévními změnami projevit také jako paréza n. facialis. Velmi vzácně se paréza lícního nervu objevuje u hypovitaminózy vitaminu A u kojenců s cystickou fibrózou, u Sjogrenova syndromu s hypovitaminózou B12 a u chronického alkoholismu (Bojar, 2007) Poruchy nervově svalového přenosu Parézou lícního nervu se můţe projevit i myasthenia gravis, vzácně myastenické syndromy. Přechodná obrna můţe nastat po podání botulotoxinu z kosmetické či jiné indikace (Monnel, 2009; Bojar, 2007) Etiologie parézy n. facialis nukleárního typu Obrna lícního nervu nukleárního typu bývá projevem léze Varolova mostu. Nejčastěji vzniká následkem ischemického nebo hemoragického procesu, další příčinou můţe být také roztroušená mozkomíšní skleróza. Nukleární paréza nervus facialis bývá u 1 3 % pacientů s roztroušenou sklerózou. Pontinní plaky jsou podle studií prokazovány aţ u 20 % pacientů s touto diagnózou (Bojar, 2007). Oboustranná nukleární léze je také příznakem Moebiova syndromu, poliomyelitidy nebo virové encefalitidy. Moebiův syndrom je doprovázen oboustrannou parézou lícního nervu s postiţením dalších hlavových nervů, nejčastěji s hlavovým nervem III, VI, XII. Syndrom velmi negativně ovlivňuje psychiku nemocného, protoţe pacient není schopen ţádného emočního vyjádření (Bienstock, 2009). ~ 24 ~

25 5.1.3 Etiologie centrální parézy n. facialis Centrální paréza lícního nervu se vyskytuje méně neţ periferní typ parézy. Častou příčinou bývá cévní mozková příhoda. Centrální paréza n. facialis se projevuje v různých stupních, od nenápadných aţ po těţká znetvořující, která jsou doprovázena poruchou mimiky a poruchou dalších orofaciálních funkcí, zejména dysartrií nebo poruchou polykání a s ním spojenou poruchou příjmu potravy (Konečný, Kalčíková, Elfmark, & Vysoký, 2009). Další příčinou mohou být traumata, nejčastěji subdurální hematom či intrakraniální krvácení, dále hemisferální nádory a zánětlivé procesy jako encefalitida nebo meningoencefalitida. Přechodně můţe nastat centrální paréza po fokálních epileptických záchvatech (Seidl & Obenberger, 2004). ~ 25 ~

26 6 KLINICKÝ OBRAZ PARÉZY N. FACIALIS Periferní paréza n. facialis postihuje celou polovinu obličeje, má horší následky, ať z hlediska motorického, estetického a především psychického, na rozdíl od centrálního typu obrny, při kterém je postiţena pouze spodní polovina obličeje. 6.1 KLINICKÝ OBRAZ PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS Před vlastním vznikem obrny si pacient často stěţuje na bolest za uchem. Obrna se postupně rozvíjí a maxima dosáhne v průběhu několika hodin nebo dnů. U těţších případů vzniká plegie mimických svalů celé poloviny obličeje (Bednařík & Ambler, 2004). Pacient můţe cítit změněné, často tupé čití na postiţené polovině obličeje (Bojar, 2007). V klidu je zřetelně viditelná asymetrie obličeje, dochází k vyhlazení nazolabiální rýhy a vrásek na čele, poklesu ústního koutku, kterým často vytékají sliny, bývá zhoršená artikulace, také dochází k poruše příjmu potravy a tekutin (Obrázek 4). Paréza n. facialis vede ke sníţení svalové funkce mimických svalů. Postiţená osoba není schopna sešpulit rty, vycenit zuby, usmát se, zapískat, zamračit se. U těţšího stupně Bellovy obrny je zřetelný Bellův příznak, kdy se při zavření očí oční štěrbina zcela neuzavře (lagoftalmus), oční bulbus se stáčí vzhůru, vidíme oční bělmo (Obrázek 5). U starších osob se často objevuje odstávání spodního víčka. V některých případech můţe parézu doprovázet sníţená tvorba slz, která usnadňuje vznik rohovkového vředu (Seidl, 2008; Pheiffer, 2007). Periferní obrna bývá doprovázena fascikulacemi a rozvíjejícími se atrofiemi. Na rozdíl od paréz ostatních kosterních svalů nejsou tyto příznaky u mimických svalů zvlášť patrné (Bedrařík & Ambler, 2004). Dle Amblera (2010) má mimické svalstvo rozdílné vlastnosti oproti všem kosterním svalům. V průběhu reinervace bývá vyšší dráţdivost svalů neţ u ostatních kosterních svalů, coţ vede u těţších paréz ke vzniku reziduálních kontraktur či vzniku synkinéz. ~ 26 ~

27 Často bývá paréza doprovázena poruchou chuti na předních dvou třetinách jazyka. Porucha chuti můţe být prvním příznakem obrny n. facialis (Josef, Heckmann, Siegfried, Christoph, Lang, & Hummel, 2003). Dalším doprovodným projevem je pocit zalehlého ucha spolu s hyperakuzí, coţ značí zhoršení sluchu a nepříjemné pocity při hlasitém zvuku, nebo diplakuzí, zdvojeným vnímáním tónu. Hyperakuze a diplakuze jsou důsledkem obrny m. stapedius (Bojar, 2007). Obrázek 4. Klinický obraz periferní parézy nervus facialis vpravo neschopnost zavřít pravé oko, vyhlazení vrásek, příznak kuřáka dýmky (Anonymous, 2008, neurologieleerpadimages/3neurologiecz_bell.jpg) Obrázek 5. Lagoftalmus (Ambler, 2010, 446, ~ 27 ~

28 6.1.1 Iritační motorické syndromy U periferní parézy bývají přítomny iritační motorické syndromy, zejména tiky, hemispasmus, blefarospasmus, myoklonie, synkinézy či tzv. krokodýlí slzy. Hemispasmus faciei vzniká při dráţdění kmene lícního nervu, často aberantní cévkou, následně dochází ke spasmu mimického svalstva na polovině obličeje. Dochází ke spontánním záškubům nebo záškubům vyvolaných volní kontrakcí. Křeče se projevují zejména při stresu, ve spánku a při únavě. Po paréze n. facialis můţe dojít k postparalytickému hemispasmu. Blefarospasmus. Příčina blefarospasmu není zcela známá, projevuje se oboustranně synchronními tonickými kontrakcemi m. orbicularis oculi. Faciální myoklonie jsou nepravidelné opakované záškuby skupin svalových vláken a svalových snopečků, které se šíří z jednoho svalu na druhý. Jedná se o mimovolní kontrakce motorických jednotek. Příčinou bývají gliomy pontu nebo roztroušená skleróza. Krokodýlí slzy. Při jídle dochází k lakrimaci na postiţené straně obličeje. Chuťové podněty místo ke zvýšené slinné sekreci vedou k produkci slz. Svalové synkinézy jsou charakterizovány mimovolními kontrakcemi svalové skupiny při volní kontrakci jiné skupiny svalů. Například při pokusu o úsměv dochází k mimovolnímu zavírání očí. Příčinou je aberantní reinervace (Ambler et al., 2004). ~ 28 ~

29 6.2 KLINICKÝ OBRAZ CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS Centrální paréza je charakterizovaná omezenou funkcí mimických svalů dolní poloviny obličeje. Stejně jako periferní paréza n. facialis se i centrální paréza projevuje asymetrií obličeje, zejména pokleslým koutkem, nesouměrným úsměvem, vyhlazením nazolabiální rýhy, ochablostí svalů jazyka, rtů a hrdla. Ochablost těchto svalů vede k poruše zřetelnosti řeči. Centrální paréza je spojena se všemi následky, které byly popsány u periferní parézy lícního nervu, ovšem týkajících se pouze dolní poloviny obličeje. Mimovolní mimika můţe být částečně zachována. Funkce m. orbicularis oculi není omezena, nedochází k vyhlazení vrásek na čele, není přítomen lagoftalmus ani Bellův příznak, horní polovina obličeje je nepostiţená. Pouze u těţkého stupně parézy můţe být funkce m. orbicularis oculi mírně oslabena. U centrálního typu postiţení nejsou přítomny fascikulace ani nevznikají svalové atrofie (Konečný & Vysoký, 2010). ~ 29 ~

30 7 VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PARÉZOU N. FACIALIS U pacienta s podezřením na parézu lícního nervu jakékoli etiologie, je vţdy nutné nejprve odebrat anamnézu. Na základě odebrané anamnézy a následného neurologického vyšetření volíme další vyšetřovací metody. 7.1 ANAMNÉZA Při odebírání anamnézy zjišťujeme příčinu a trvání vzniku parézy lícního nervu. Náhlý začátek značí především zánětlivou etiologii, která vzniká nejčastěji v důsledku předešlého prochladnutí. Pomalá progrese je charakteristická pro nádorové onemocnění. Symptomatický vznik parézy n. facialis můţe být příčinou předešlého trauma nebo neurochirurgického zákroku. Při edému lícního nervu se paréza projeví se zpoţděním. Paréza lícního nervu můţe vzniknout i sekundárně, proto je pro určení diagnózy důleţité zjistit i další onemocnění, kterými postiţená osoba trpí (diabetes mellitus, arteriální hypertenze, gravidita, infekční choroba - lymenská borelióza, tuberkulóza, herpetická infekce). Příčinou u novorozených dětí bývá klešťový porod nebo intrauterinní infekce (Ambler et al., 2004). 7.2 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Při neurologickém vyšetření je nutné určit, zda se jedná o periferní typ obrny lícního nervu nebo centrální typ obrny, tedy zda je postiţená celá polovina obličeje nebo pouze dolní polovina obličeje bez postiţení mimických svalů v oblasti oční a čelní. Aspekcí zjišťujeme symetrii obličeje jak v klidu, tak i při volním úsilí. Hodnotíme symetrii ústních koutků, vyhlazení nazolabiální rýhy a vrásek na čele, šíři oční štěrbiny a lagoftalmus neschopnost zavřít oční štěrbinu na postiţené polovině obličeje. Pozorujeme, zda je přítomen Bellův příznak - stočení očního bulbu vzhůru při pokusu o zavření oční štěrbiny. ~ 30 ~

31 Asymetrie obličeje nemusí být zcela zjevná u lehčí formy parézy. Zde hodnotíme pokyny, které pacient zvládne při volním úsilí, například sešpulit ústa, pokusit se o úsměv, hvízdnout, vycenit zuby, stáhnout nosní dírky, přefukovat vzduch při zavření úst z jedné strany na druhou, přehrnovat spodní ret přes horní a opačně, zamračit se, udělat vrásky na čele. Pohledem hodnotíme iritační motorické příznaky, zda je viditelný blefarospasmus nebo dochází k hemispasmu faciei (Opavský, 2003) Vyšetření reflexů Abychom mohli potvrdit parézu n. facialis, je potřebné vyšetření reflexů. Chvostkovým příznakem prokazujeme zvýšenou nervosvalovou dráţdivost. Chvostek I je pozitivní, pokud se při poklepu neurologickým kladívkem na tvář 2 cm od ústního koutku na spojnici koutek tragus objeví záškub mimického svalstva kolem horního rtu a koutku směrem zevním. Chvostek II udává vyšší stupeň dráţdivosti. Vyšetřuje se ve větší vzdálenosti od ústního koutku, a to před tragem v místě příušní ţlázy. Odpověď je stejná jako u předešlého příznaku. Chvostek III udává nejvyšší stupeň dráţdivosti, vyklepe se na stejném místě jako Chvostek II, ale navíc se objeví i záškub m. orbicularis oculi. Pacienti se zvýšenou nervosvalovou dráţdivostí hůře reagují na léčbu, často u nich lze prokázat tetanii či latentní tetanii (Opavský, 2003). Korneální, rohovkový reflex vyšetřujeme smotkem vaty, kterým podráţdíme rohovku. Při normální reakci dojde k sevření víček obou očí, ovšem při paréze n. facialis k sevření na postiţené straně nedojde. Tímto reflexem testujeme motorickou funkci n. facialis. Nazopalpebrální reflex vyvoláme poklepem kladívka na kořeni nosu. Při správné funkci dojde k symetrickému stahu obou orbikulárních svalů, při paréze n. facialis dojde k sevření m. orbicularis oculi pouze na zdravé straně. Labiální reflex vybavíme poklepem kladívka na dolní a horní ret, dojde k sešpulení úst (Ambler et al., 2004). Nesmíme zapomenout na vyšetření dalších hlavových nervů, zejména n. statoacusticus. Dále provedeme mozečkové zkoušky, kdy se zaměříme na moţnou poruchu sluchu, vestibulárního aparátu nebo mozečku. Musíme vyloučit meningeální dráţdění (Bojar, 2007). ~ 31 ~

32 7.2.2 Vyšetření chuti Porucha chuti se vyšetřuje na předních dvou třetinách jazyka. K vyšetření pouţijeme gázu, kterou namáčíme vodnými roztoky cukru, soli, kyseliny citrónové a chininu, a pokládáme ji na jazyk. Před aplikací kaţdého roztoku si vyšetřovaný vypláchne ústa. K vyřazení čichu je vhodné ucpat nos nebo zadrţet dech. Vyšetřovaný sdělí, zda chuť cítí. Oproti zdravé straně by měla být na postiţené straně citlivost chuti sníţená (Monnel, 2009; Ambler et al., 2004) Vyšetření slzné ţlázy K určení míry sekrece slz slouţí Schirmerův test. Po lokálním znecitlivění spojivkového vaku se prouţky filtračního papíru dlouhých 5 cm a širokých 5 mm vloţí zevně za okraj víčka. Po 5 minutách papírky vytáhneme a změříme délku zvlhčené části slzami. U parézy lícního nervu je častěji přítomna hypolakrimie (Ambler et al., 2004). 7.3 PALPACE Palpací hodnotíme stav tkání na obličeji, jejich posunlivost, trofiku a zkrácení měkkých tkání (Ambler et al., 2004). ~ 32 ~

33 7.4 VYŠETŘENÍ MIMICKÝCH SVALŮ Vyšetření mimických svalů podle svalového testu nám spolehlivě určí míru postiţení jednotlivých svalů. U svalů obličeje nehodnotíme sílu svalu, nýbrţ rozsah pohybu svalu oproti zdravé straně (Janda et al., 2004). Janda et al. (2004) rozeznává šest stupňů: St. 5 Normální stah, není asymetrie proti zdravé straně. St. 4 Téměř normální stah, asymetrie proti zdravé straně je nepatrná. St. 3 Stah postiţené svalové skupiny je asi v polovině rozsahu proti zdravé straně. St. 2 Na nemocné straně se sval stahuje pouze asi ve čtvrtině rozsahu. St. 1 Při pokusu o pohyb jeví sval zřetelný záškub. St. 0 Při pokusu o pohyb nepostřehneme ţádný stah. Abychom dosáhli lepší relaxace, testujeme zvláště stupně 0 2 vleţe na zádech. V Příloze 1 je formulář pro zaznamenání výsledků svalového testu. 7.5 VYŠETŘOVACÍ METODY Tato vyšetření můţeme rozdělit na cílená vyšetření a na běţně prováděná vyšetření. Cílená vyšetření se provádějí v návaznosti po odebrané anamnéze a klinickém nálezu Laboratorní vyšetření K laboratornímu vyšetření patří základní biochemická a hematologická vyšetření, která můţou poukázat na moţnost infekčního či zánětlivého onemocnění. Sérologické vyšetření ozřejmí přítomnost infekce herpetickým virem, virem Epstein Barrové či HIV. Pokud jsou přítomny autoprotilátky a revmatologické markery, pravděpodobně značí autoimunitní onemocnění. Biochemické vyšetření spolu s glukózovým tolerančním testem odhalí přítomnost diabetu mellitu (Bojar, 2007). ~ 33 ~

34 Při podezření na infekční onemocnění, neuroboreliózu, zánětlivě autoimunitní afekci, Guillainův Barréův syndrom, roztroušenou sklerózu nebo nádor je třeba provést vyšetření mozkomíšního moku. V souvislosti s přibývajícím výskytem herpetických virů jako časté etiologie periferní parézy lícního nervu se řadí lumbální punkce do běţného diagnostického algoritmu tohoto onemocnění (Bednařík & Ambler, 2004). Rozlišit postiţení lícního nervu proximálně nebo distálně od odstupu chorda tympani můţe elektrogustometrie (Bojar, 2007). Důleţité je neopomenout vyšetření oftalmology, otorinolaryngology, infekcionisty, internisty a revmatology, včetně vyšetření ucha a rovnováhy (Bojar, 2007; Ambler, 2006) Zobrazovací metody Zobrazovací metody mají v akutní diferenciální diagnostice obrn lícního nervu stěţejní význam. Standardně se k cílené projekci spodiny lební a kosti skalní na mnoha pracovištích pouţívá rentgen. Slouţí i k akutnímu vyšetření pacientů s kraniocerebrálními traumaty a pacientů s podezřením na nádorové či zánětlivé procesy ve středouší. Pro přesnější diferenciální diagnostiku se vyuţívá CT lebky a mozku, které je přínosné zejména při lézích traumatických, při lézích v oblasti canalis n. facialis a u cholesteatomu (Bojar, 2007). Vyšetření magnetickou rezonancí je provedeno u všech případů, kdy není jasná etiologie parézy, především při podezření z postiţení dalších hlavových nervů, mozkového kmene, syndromu nitrolební hypertenze nebo meningeálního syndromu (Ambler, 2010). Bez magnetické rezonance se neobejdeme při podezření na lézi mostomozečkového koutu nebo vnitřního zvukovodu. Magnetická rezonance je indikována i u vzácných či hereditárních paréz lícního nervu (Bojar, 2007). ~ 34 ~

35 7.5.3 Elekrofyziologické metody Elektrofyziologická vyšetření volíme u pacientů na počátku onemocnění, abychom zjistili stupeň a závaţnost postiţení vláken lícního nervu, i pro stanovení prognózy onemocnění a sledování úpravy reinervace a vodivosti nervového vlákna (Mazanec, 2007) Elektromyografie EMG dokáţe rozlišit neuropraxii od axonotmézy stanovením prahu dráţdivosti kmene nervu. Vyšetření se provádí 5. aţ 10. den od vzniku parézy n. facialis, protoţe do této doby můţe obrna n. facialis progredovat. Prvním podezřením na axonotmézu je sníţení excitability nervu při stimulaci. Lze určit stupeň a stáří axonální léze. Při konvenčním EMG vyšetření, u kterého vyuţíváme koncentrické jehly, určíme zachovanou spontánní aktivitu, aktivitu volní a rozsah denervace. Měří se po 10. dni od počátku parézy n. facialis. Vyšetření blink reflexu se vyuţívá pro ověření poškození lícního nervu v intrakraniálním úseku a stanovení jeho bliţší lokalizace (Mazanec, 2007) Sluchové kmenové evokované potenciály Sluchové kmenové evokované potenciály se vyšetřují při podezření léze v oblasti kmene nebo u přidruţené léze n. statoacusticus v oblasti mostomozečkového koutu. Vyuţívají se i při podezření na neurinom n. statoacusticus. Monitorování těchto potenciálů se také provádí během operace nádorů a expanzivních procesů v oblasti mostomozečkového koutu nebo mozkového kmene (Bojar, 2007) Transkraniální magnetická stimulace Transkraniální magnetická stimulace je nová neinvazivní metoda, která vyuţívá magnetické pulsy aplikované magnetickou stimulační cívkou do parietookcipitální a retroaurikulární oblasti. Registrační elektrodou na špičce nosu a diferenční elektrodou na m. nasalis se zaznamenávají latence a amplituda odpovědí na straně postiţené a zdravé. Diagnostický přínos a specificita této metody není zatím jednoznačně prokázán (Bojar, 2007). ~ 35 ~

36 7.6 HODNOTÍCÍ ŠKÁLY PRO PARÉZU N. FACIALIS Pro hodnocení parézy n. facialis pouţíváme mezinárodní klasifikace, z nichţ nejrozšířenější je Sunnybrook facial grading system a Hause Brackmann grading system (Příloha 2 a 3). Tabulka 1 uvádí hodnocení parézy lícního nervu pomocí Hause - Brackmann grading system, který obrnu rozděluje do šesti stupňů. Tabulka 1. Hause Brackmann grading system (Mayfield, 2010) Normální symetrická funkce mimických svalů celého obličeje. Mírné oslabení: moţnost uzavření oka minimálním úsilím, mírná asymetrie úsměvu, bez znatelných synkinéz, kontraktur nebo křečí. Zřejmé oslabení, ale ne znetvořující: často neschopnost zvednou obočí, schopnost zavření oka, asymetrie ústních koutků, nejsou znatelné synkinézy ani spasmy. Zřejmá znetvořující slabost: neschopnost zvednout obočí, neschopnost úplného uzavření oční štěrbiny, výrazná asymetrie ústních koutků, těţké synkinézy, spazmy. Pohyb sotva postřehnutelný: úplná neschopnost zavření oka, zřetelný pouze mírný pohyb ústním koutkem, synkinézy, kontraktury a křeče většinou nejsou přítomny. Ţádný pohyb: ztráta tónu, ţádné synkinézy, kontraktury ani křeče. Vyhodnocení synkinéz je primárně subjektivně hodnoceno klasifikační stupnicí, jako měřítko Sunnybrook facial grading system (Husseman & Mehta, 2008). ~ 36 ~

37 8 FYZIOTERAPIE PŘI LÉČBĚ PARÉZY N. FACIALIS Cílem fyzioterapie je zlepšit funkci mimických svalů a minimalizovat následky poškození neuronů. Z hlediska rychlosti úpravy parézy n. facialis rozeznáváme v praxi tři typy paréz. Jednak parézu, při které pouze dopomáháme rychlejšímu návratu, protoţe se sama spontánně upravuje. Rehabilitace u tohoto typu je krátkodobá, jelikoţ k návratu funkce lícního nervu dojde do dvou týdnů. Druhý typ parézy lícního nervu vyţaduje více trpělivosti a času na rehabilitaci, léčba trvá zhruba tři měsíce, vyléčení je stále bez výraznějších následků. U posledního typu zůstává plegie mimických svalů nastálo. U takto postiţených pacientů se snaţíme co nejvíce minimalizovat asymetrii obličeje (Hromádková, 2002). 8.1 REŢIMOVÁ OPATŘENÍ Během prvních deseti dní je vhodný klidový reţim. Nemocný se musí vyvarovat prochladnutí, je vhodné být v teple, dávat si pozor na průvan, například v autě nebo metru, v zimě nosit pokrývku hlavy a krýt si obličej kapesníkem nebo šálou. V mrazivém počasí v prvním týdnu raději nemocného na rehabilitaci nezveme. Důsledný musí být pacient v péči o postiţené mimické svalstvo, aby předešel riziku přetaţení paretických svalů na zdravou stranu obličeje. Proto je nutné omezit pohyby svalů nepostiţené strany a při mluvení či smíchu přidrţovat ústa na nepostiţené polovině tváře dvěma prsty nebo celou dlaní směrem ke střední čáře. Postiţená osoba se musí vyhýbat stresovým a emočním situacím, to znamená co nejméně sledovat televizi nebo číst, protoţe při těchto činnostech se mimovolně zapojují mimické svaly. Nevhodné je ţvýkání ţvýkačky, jelikoţ se přetěţují mimické svaly zdravé poloviny obličeje a dochází k následnému přetaţení. Z tohoto důvodu se nedoporučuje konzumovat tvrdou stravu, ale alespoň z počátku onemocnění je vhodná kašovitá strava. Velmi důleţitá je péče o postiţené oko. Kvůli nemoţnosti oko dovírat, nepřítomnosti mrkání a sníţené lakrimii dochází k vysychání rohovky, proto je nutné oko přes den prokapávat očními kapkami a na noc oko krýt obvazem nebo aplikovat mast s pasivním dovřením víček. Součástí léčby by měly být pravidelné kontroly očním lékařem. Pacient by měl spát na zádech nebo na boku zdravé poloviny obličeje (Zemanová et al., 2003). ~ 37 ~

38 8.2 TEPELNÉ PROCEDURY Termickou procedurou je vhodné začít před samotným cvičením, aby došlo k uvolnění svalů. K uvolnění mimických svalů vyuţíváme horké zábaly, solux či parafín. Pozor si musíme dát na to, aby nedošlo k prochlazení a bolestivosti. Pokud pacient cítí bolest, procedury neprovádíme. Hypertermní procedury také neaplikujeme v akutním stádiu, pokud je přítomen zánět (Hromádková, 2002) Horký zábal Na horký zábal jsou potřeba dvě vlněné roušky, velké tak, aby zakryly nejméně tři čtvrtiny obličeje spolu s krkem. Roušky se vloţí do hrnce a napařují se pod poklicí, která je zabalena v utěrce. Před pouţitím je potřeba roušku vytřepat, abychom odstranili přebytečné páry a pacienta nepopálili. Oko chráníme před popálením přikrytím vatového tamponu. Následně roušku rychle přiloţíme na postiţenou i zdravou polovinu obličeje. Přikrytím dolní poloviny obličeje zdravé strany dojde ke sníţení zvýšeného napětí mimického svalstva a k uvolnění svalů. Na roušku přiloţíme igelit, který zakryjeme šátkem nebo froté ručníkem. Po přiloţení prvního zábalu připravujeme nahříváním druhý. Pacient si po správné instruktáţi můţe horké zábaly aplikovat doma sám (Kolář, 2010). Nejvhodnějším materiálem je vlna, jersey, protoţe drţí teplo, nepřilne zcela k obličeji, tak nemůţe dojít k popálení. Horké zábaly zprvu přikládáme na deset aţ patnáct minut, po této době můţeme přiloţit další roušku. Roušky vyměníme během jedné, zhruba hodinové, procedury čtyřikrát. Horké zábaly děláme během dne čtyřikrát. Pokud dochází k úpravě parézy lícního nervu, doporučuje se sniţovat četnost procedur během dne. Po aplikaci zábalu musí být pacient určitou dobu v klidu a teple. Krátce po proceduře by měla následovat uvolňovací masáţ a poté samotné cvičení (Kolář, 2010; Hromádková, 2002) Solux Během této procedury je nutné zakrytí očí brýlemi. Vzdálenost soluxu se řídí velikostí přístroje. Při aplikaci můţeme tvář přikrýt dobře vyţdímanou rouškou, která byla předem namočená v teplé vodě. Solux necháváme působit dvacet minut, provádíme dvakrát denně (Hromádková, 2002). ~ 38 ~

39 8.2.3 Parafín Parafín se aplikuje u starých paréz, pokud je velmi tuhé podkoţí nebo jsou rozvinuté kontraktury. Teplota parafínu bývá padesát aţ padesát pět stupňů. Nanášíme ho na postiţenou polovinu obličeje, přikryjeme igelitem a suchou rouškou. Parafín necháme působit dvacet minut (Hromádková, 2002). 8.3 UVOLŇOVACÍ MASÁŢ Před masáţí si na konečky prstů naneseme krém, abychom dosáhli lepšího kontaktu s pokoţkou. Velmi jemně, bříšky prstů promasírujeme celý obličej včetně zdravé poloviny. Postiţené mimické svaly masáţí prohřejeme a svaly zdravé části, které bývají často staţené, uvolníme. Pohyby provádíme směrem kraniálním, aby se vyrovnal pokles hypotonických svalů, začínáme od krku a postupujeme směrem k čelu. Zaměříme se na okolí oka. Vyuţít můţeme i jemné hnětení mezi palci a ukazováky, či jemné poklepávání konečky prstů, které má tonizační účinek (Hromádková, 2002). 8.4 METODA SESTRY KENNY Tato metoda, téţ nazývána dermo - neuro - muskulární terapie, byla speciálně vypracována pro léčbu poliomyelitis anterior acuta (dětskou obrnu), některé prvky se ovšem vyuţívají i u léčby periferních paréz, zejména u obrny nervus facialis. Jedná se o metodu analytickou, při které se pracuje s kaţdým svalem samostatně na základě svalového testu. Metoda sestry Kenny patří mezi facilitační techniky, které jsou zaloţené na základě neurofyziologických poznatků, k usnadnění pohybu, který pacient kvůli poruše nervového systému není schopen provést (Pavlů, 2003). Základem této dermo - neuro - muskulární terapie je trénování koordinačních pohybů spolu s vyuţitím aplikace horkých zábalů, ke zmírnění bolestí, manuální stimulace svalu, pasivních pohybů s postupným aktivním zapojováním (Šidáková, 2009). Metoda zahrnuje následující prvky horký zábal pro uvolnění mimických svalů, uvolňování zkrácených tkání, ruční stimulace a reedukace a aktivní pohyby. ~ 39 ~

40 8.4.1 Uvolňování zkrácených tkání Uvolnění zkrácených tkání provádíme u tuhého podkoţí a kontraktur. Zkrácené tkáně zabraňují fyziologickému pohybu svalu, tím dochází ke vzniku asymetrií v postiţeném místě. Tuhost podkoţí se projevuje tím, ţe nelze vést ani vytvořit koţní řasu na postiţené straně obličeje. Uvolnění zkrácených svalů provádíme vytahováním v opačném směru jejich funkce. Svaly, jeţ se svými konci upínají v měkkých částech, uvolníme tak, ţe jednou rukou fixujeme sval na jednom konci a druhou rukou na opačném konci provedeme trakci. Svaly, které bývají nejčastěji zkráceny, jsou m. corrugator supercilii, m. nasalis, m. buccinator, m. zygomaticus major, m. levator labii superioris, m. risorius, m. depresor anguli oris, m. mentalis a m. platysma (Hromádková, 2002). M. levator anguli oris, m. buccinator a m. mentalis uvolňujeme z vnitřní strany. M. levator anguli oris podle Hromádkové (2002) uvolníme tak, ţe palec jedné ruky vloţíme pod horní ret, kterým vyvíjíme tah a tlak ventrolaterálně. Pro uvolnění m. buccinator fuxujeme prsty jedné ruky sval na dásňovém výběţku dolní nebo horní čelisti a palcem druhé ruky zevnitř vyklenujeme tvář v průběhu snopců. K uvolnění m. mentalis vloţíme palec jedné ruky zevnitř pod dolní ret a ukazovák z vnější strany a provádíme tah kraniálně i kaudálně Ruční stimulace a reedukace pohybu Stimulaci provádíme u svalové síly 0 2. Jedním nebo dvěma prsty, dle velikosti svalu, provádíme jemné chvějivé pohyby ve směru kontrakce svalu, tyto pohyby facilitují nervová zakončení senzorických vláken ve svalu, kloubu a šlachách. Mírným tlakem zachytíme i snopce svalů, prst nesmí klouzat pouze po kůţi. Po stimulaci bychom měli zjistit návrat svalového tonu. Pacient nám s pohybem nepomáhá, pouze si uvědomí pohyb, který provádíme my. Stimulaci provádíme šestkrát aţ desetkrát. ~ 40 ~

41 Před reedukací pacienta informujeme o průběhu vláken svalu a pohybu, který daný sval provádí. Zahájíme ji ihned po stimulaci. Oproti stimulaci se pacient zapojuje a s pohybem nám pomáhá. Nejprve provedeme jeden pohyb pasivně, poté vyzveme pacienta, aby nám s pohybem pomohl, současně se dotýkáme úponové šlachy. Reedukace má být provedena pomalu a plynule. Dáváme pozor na substituci jinými svaly a zároveň sledujeme, zda není pacient unaven. Reedukaci provádíme zpočátku dvakrát aţ třikrát, později aţ sedmkrát (Hromádková, 2002). Stimulace a reedukace mimických svalů: M. frontalis stimulace: Prsty poloţíme na obočí a provádíme chvějivý pohyb nahoru. Prsty tvoříme svalovou řasu. reedukace: Jedním nebo dvěma prsty pomáháme zvedat obočí a kůţi na čele. Pacient provádí pohyb pomalu a symetricky. M. orbicularis oculi stimulace: Bříškem druhého nebo třetího prstu na horním víčku a bříškem dalšího prstu poloţeného na spodním víčku provedeme chvějivý pohyb k vnitřnímu koutku. reedukace: Pacient se pokouší zavřít oko, my mu při tom pomáháme. Pozor na přílišnou snahu o zavření oka, podporovali bychom patologické synkinézy. M. corrugator supercilii stimulace: Ukazovák poloţíme na vnitřní třetinu obočí, vedeme chvějivý pohyb ke kořeni nosu. reedukace: Pacient se zamračí a my mu pomáháme svým ukazovákem dosáhnout symetrické kontrakce. Souhyb m. nasalis je fyziologický. M. procerus stimulace: Ukazovák poloţíme 2 cm nad kořen nosu a vedeme chvějivý pohyb kaudálně ke kořeni nosu, aţ se vytvoří příčná rýha v tabelární rovině. reedukace: Pacient zkouší provést depresi obočí a my mu pomáháme pohybem kaudálně ke kořeni nosu. Souhyb m. corugator supercili je fyziologický. ~ 41 ~

42 M. levator labii superioris stimulace: Ukazovák poloţíme mezi střední část sulcus nasolabialis a dolní okraj orbity a koţní řasu vedeme nahoru. reedukace: Pacient se pokouší pokrčit nos a táhnout střední část nazolabiální rýhy nahoru. M. levator anguli oris stimulace: Ukazovák poloţíme nad koutek horního rtu a chvějivý pohyb vedeme kraniálně. reedukace: Pacient se pokouší zvedat koutek kraniálně. Cvičí se vţdy oboustranně. M. nasalis stimulace: pars transversa Ukazovákem přiloţeným na boční stěně nosu vedeme chvějivý pohyb laterálně a kaudálně. pars alaris Ukazovák vede chvějivý pohyb kaudálně směrem na alveolární výběţek horního řezáku. reedukace: Pacient se pokouší stáhnout nos kaudálně. M. orbicularis oris stimulace: Ukazovákem a prostředníkem, které jsou přiloţeny na horním okraji rtů, vedeme chvějivý pohyb mediokraniálně pro horní ret a mediokaudálně pro dolní ret. reedukace: Pacient se snaţí sešpulit rty. Mm. zygomatici stimulace: Ukazovákem vedeme chvějivý pohyb od tuber maxillae laterokaudálně. reedukace: Pacient se pokouší vytáhnout koutky laterokraniálně. Nesmí se zapínat m. risorius. ~ 42 ~

43 M. risorius stimulace: Pohyb vedeme bříškem ukazováku od ústního koutku laterálně. Pohyb je velmi krátký. reedukace: Pohyb nacvičujeme pouze na jedné straně obličeje, druhá polovina musí být relaxována. Pacient táhne koutek laterálně, my mu pomáháme. M. buccinator stimulace: Chvějivý pohyb provedeme bříškem ukazováku od alveolárních výběţků horní čelisti mediokaudálně a od alveolárních výběţků dolní čelisti mediokraniálně k ústnímu koutku. reedukace: Pacient se pokusí nafouknout zdravou tvář. My pomáháme fixovat rty, aby vzduch neunikl z úst, a lehce tiskneme tvář ke straně paretické. Pozor na patologické souhyby, zavírání očí (Hromádková, 2002). M. depresor anguli oris stimulace: Chvějivý pohyb vedeme ukazovákem od koutku kaudálně. reedukace: Pacient stahuje koutek dolů a mírně laterálně. M. depresor labii inferioris stimulace: Chvějivý pohyb vedeme od spodního rtu kaudálně, odkrýváme zuby. reedukace: Pacient stahuje dolní ret a odhaluje zuby. Nesmí se zapojovat m. depresor anguli oris. M. mentalis stimulace: Ukazovák poloţíme na sulcus mentolabialis a vedeme chvějivý pohyb kraniálně. reedukace: Pacient zkouší vysunout spodní ret (Hromádková, 2002). ~ 43 ~

44 8.5 AKTIVNÍ POHYBY S aktivním cvičením začneme, jakmile se objeví známka aktivity svalu. Není nutné ţádat po pacientovi plný rozsah pohybu najednou. Po aktivním pohybu následuje relaxace. Pacient si musí uvědomit rozdíl mezi aktivním pohybem a relaxací. Relaxaci celého obličeje provádí pacient vleţe na zádech, klidně dýchá a snaţí se uvolnit jednotlivé svaly obličeje od čela k bradě. Zvládnutí relaxace je nesmírně důleţité pro nácvik aktivních pohybů. Nácvik aktivních pohybů provádíme před zrcadlem vleţe či vsedě, zraková kontrola totiţ usnadňuje přesné provedení pohybu. Nikdy necvičíme do únavy, abychom nevyprovokovali patologické synkinézy (Zemanová et al., 2003). Aktivní cvičení u stupně 2 : krčit čelo a obočí, podívat se na strop pozor na souhyby úst, zavřít oči hornímu víčku můţeme klást mírný odpor, zamračit se, deprese nosu prudce se nadechnout, přidrţet druhou stranu, krčení nosu, přetahování rtů přidrţovat druhou tvář, přitahování ústních koutků ke střední čáře přidrţet druhou stranu, pískání přidrţet obě strany rtů, špulení rtů, rovný úsměv, úsměv s pohybem koutků nahoru, nafukování zdravé tváře a přefukování vzduchu z jedné strany na druhou přidrţujeme zavřená ústa, stáhnutí ústního koutku dolů, cenění zubů, ~ 44 ~

45 vysunutí spodního rtu dopomáháme, přetahování horního rtu přes dolní a opačně, cvičení s jazykem, který tlačíme pod dolní a horní ret, do pravého a levého koutku, vypouštění vzduchu přes rty ven, vyslovování samohlásek a, e, i, o, u, vyslovování retnic b, p, m, v, f přidrţujeme zdravou stranu (Příloha 4). U třetího stupně cvičíme stejně, ovšem bez dopomáhání, u čtvrtého a pátého stupně přidáme přiměřený odpor, aby nevznikaly synkinézy. V případě vzniku synkinéz na čas přestáváme s aktivním cvičením, cvičíme pouze pasivně. Nutná je také relaxace. 8.6 OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U PARÉZY N. FACIALIS Rehabilitace u pacientů s poruchou mimických svalů musí být komplexní, aby zohledňovala organické, funkční a psychosociální problémy nemocného. V současné době je vypracováno několik konceptů, které lze vzájemně kombinovat a modifikovat na základě konkrétního pacienta a jeho postiţení (Konečný & Vysoký, 2010). V roce 2010 byla publikována randomizovaná studie, která hodnotila změnu centrální parézy n. facialis u pacientů s CMP po orofaciální terapii a následně byla provedena korelace změn mimiky, psychických funkcí a celkové kvality ţivota pacientů po CMP. Po 4týdenní rehabilitaci byl pozorován funkční stav experimentální skupiny s 50 pacienty, u kterých byla prováděna orofaciální terapie, a 49 pacientů kontrolní skupiny, která byla bez mimické terapie. Změny mimiky byly zaznamenávány pomocí klinické škály House Brackmann Grading System a pomocí měření 2D videoanalýzy. Výsledky byly lepší v experimentální skupině. Změny psychických funkcí byly posuzovány podle Beck Depression Inventory a změna kvality ţivota pomocí Bartlova indexu. Výraznější změny byly opět u experimentální skupiny. Toto poznání zdůrazňuje významný vliv orofaciální rehabilitace na úpravu mimiky, psychických funkcí a kvality ţivota u pacientů po CMP s centrální parézou n. facialis, a to jiţ po 4 týdenní terapii (Konečný, Kalčíková, Elfmark, Krobot, Urbánek, & Kaňovský, 2010). ~ 45 ~

46 8.6.1 Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese Metoda byla původně určena dětem s Downovým syndromem, později byla aplikována i u dětí s dětskou mozkovou obrnou, po úrazech lebky, encefalitidě, paréz lícního nervu a dalších neurologických stavů. Tento koncept je zaloţen na týmové spolupráci lékařů, fyzioterapeutů, logopedů a psychologů. Předpokladem pro účelnou regulační terapii je správné drţení těla a správná funkce temporomandibulárního kloubu. Terapii zahajujeme rozvolněním vzniklých kompenzací a regulací svalového tonu tlakem, dotykem, hlazením, tahem či vibracemi. Před vlastním cvičením provádíme takzvané modelování, kdy uvolňováním ošetřujeme galeu aponeuroticu, frontookcipitální muskulaturu a m. orbicularis oris. Mobilizujeme i tvář a ústní dno. Modelování ukončíme celkovou vibrací tváře, kdy je jedna ruka poloţená na čele a druhá na bradě, obě ruce současně vibrují. Poté přicházíme k cílené aktivaci orofaciálního svalstva dráţděním motorických bodů a aktivnímu cvičení (Morales, 2006; Konečný & Vysoký, 2010) Myofunkční terapie podle Anity Kittel Cílem je návrat správných funkcí mimických svalů, orofaciálního systému a úprava orální fáze polykání. Důraz je kladen na odstranění vadného drţení těla, stranové asymetrie těla, chybné koordinace oko ruka, neschopnosti navázat kontakt pohledem či stisknutím ruky, oslabení funkce bránice a na změnu psychiky. Cvičíme mimické svaly, pohyby rty a jazykem s cílem odstranit patologický tonus a funkci. Do terapie zahrnujeme i dechovou brániční rehabilitaci a posturální cvičení pro optimální drţení těla spolu s koordinací abdominálního a axiálního svalstva. Specifická terapie zahrnuje nácvik správného sání, polykání či řeči (Konečný & Vysoký, 2010). ~ 46 ~

47 8.6.3 Orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangale Cílem tohoto komplexního cvičení je uvést hypotonické a hypertonické svaly účastnící se mimiky, polykání a artikulace do rovnováhy. Terapie vyuţívá facilitační prvky, stimulaci ochablého svalstva, sníţení obranné reakce na dotek a bolestivou odpověď organismu. K efektivnější terapii vyuţíváme stimulační pomůcky, například zubní kartáček, zubní nit, houbičku, měkký štěteček, malý ruční vibrátor, různé potraviny či hudbu. Pacienta naučíme jednotlivé cviky, které můţe provádět doma před zrcadlem (Konečný & Vysoký, 2010) Terapie facio orálního traktu podle Kay Coombes Terapie se zaobírá poruchou motoriky úst, mimiky, polykání i dýchání. Základ této metody tvoří optimální drţení těla a navazující funkční cílené aktivity, které vyuţíváme v kaţdodenních činnostech. Terapie vyuţívá prvky na stimulaci tváře a úst s cílem návratu optimálních mimických a polykacích funkcí (Konečný & Vysoký, 2010). 8.7 DALŠÍ FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY Při terapii parézy lícního nervu se vyuţívají zejména prvky metody sestry Kenny. Dále budou pro rozšíření moţností terapie uvedeny další léčebné postupy Bobath koncept Prvky Bobath konceptu lze pouţít pro stimulaci příjmu potravy a aktivaci orofaciální motoriky při aplikaci takzvané ústní terapie. Cílem ústní terapie je stimulace jazyka a dráţdění svalstva úst pomocí zubního kartáčku. Pro uvolnění tonu mimických svalů provádíme plošné chvění tváře, kdy jemně vibrujeme prsty směrem od spánků k ústům aţ přes rty. Netlačíme ani netáhneme. Můţeme také provádět poklep tváře dlaněmi ohnutými do mističky (Konečný & Vysoký, 2010). ~ 47 ~

48 8.7.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (Kabatova metoda) PNF patří mezi syntetické metody. Uplatňuje se pro facilitaci mimických svalů, kdy se vyuţívá diagonálních pohybů hlavy s rotační sloţkou, které umoţňují maximální prodlouţení svalů. Mimické svaly stimulujeme ve směru dané diagonály (Konečný & Vysoký, 2010) Bazální stimulace Bazální stimulace vyuţívá stimulaci zprostředkovanou vnímáním vlastního těla, vestibulárním systémem, vibrací, taktilním čitím, chuťovými, optickými a olfaktorickými podněty. V oblasti orální stimulace se cíleně pouţívají masáţe orofaciální oblasti a prvky multisenzoriální stimulace (Konečný & Vysoký, 2010) Biofeedback Biofeedback, nebo-li terapie zpětnou vazbou, vyuţívá senzorické zpětné vazby. Princip této terapie je zaloţen na vyuţití některého receptoru, který se za normálních okolností nepodílí na kontrole pohybu či napětí svalu. Tím dochází k posílení běţné aferentní signalizace, především proprioceptivní, a vyuţití k facilitaci stahu svalu. Pouţívá se při nácviku přesného pohybu, volního ovládání postiţených svalů na základě kontroly, nejčastěji pomocí zraku při cvičení před zrcadlem. Tuto metodu volíme i k nácviku relaxace, při níţ pacient zkouší relaxovat mimické svaly, jejichţ bioelektrická aktivita je následně snímána. Moderní biofeedback dokáţe převést biologickou aktivitu svalu na elektrický signál nebo na akustický signál, který se poté přenáší na displej obrazovky. Pacient se tímto učí cíleně stahovat určitý sval, čímţ zvyšuje jeho sílu (Dvořák, 2007). ~ 48 ~

49 8.7.5 Akupunktura Akupunktura bývá další volbou léčby parézy lícního nervu, pokud se ale neobjeví zřetelné zlepšení po třech aplikacích, většinou se v proceduře nepokračuje. V roce 2010 byla provedena studie, která měla za cíl zhodnotit účinky akupunktury u těhotné ţeny s lehkou Bellovou obrnou. 27 letá pacientka ve 27. týdnu těhotenství s Bellovou obrnou byla po dobu dvou týdnů léčena akupunkturou, bez současného vyuţití jiných léčebných metod. Průběh léčby byl dokumentován před, během a po kaţdém ošetření. Výsledky byly hodnoceny pomocí House Brackmann facial grading system (HBS), Nottingham facial nerve grading system a Facial disability indexes (FDIP). Před léčbou byla paréza řazena do II. stupně dle HBS, FDIP 90., Nottingham facial nerve grading system byl 50,88 %. Po dvou týdnech příznaky Bellovy obrny zmizely a funkce mimických svalů se vrátila k normálu, dle HBS stupeň I., FDIP 100, Nottingham facial nerve grading system 96,46 %. Tyto výsledky naznačují, ţe akupunktura můţe být bezpečnou alternativní léčbou Bellovy obrny u těhotných ţen (Lei, Wang, & Huang, 2010). Předmětem zájmu jiné studie bylo přezkoumat účinnost akupunktury u Bellovy obrny na podkladě 6 randomizovaných studií, které zahrnuly 537 účastníků s diagnózou Bellovy obrny. Pět studií vyuţívalo k léčbě Bellovy obrny pouze akupunkturu, jedna studie kombinovala akupunkturu s pouţitím farmakologie. Podle autora je ovšem kvalita všech studií nedostatečná, proto není moţné uvést spolehlivé závěry o účinnosti akupunktury při léčbě Bellovy obrny (Chen, Zhou M., He, Zhou D., & Li, 2010). 8.8 ELEKTROTERAPIE Z elektroterapie nejčastěji vyuţíváme selektivní elektrostimulaci paretických svalů. Před zahájením elektrostimulace je třeba provést elektrodiagnostiku, která je standardní součástí algoritmu diagnostických procedur, jeţ mají objasnit etiologii, lokalizaci a rozsah poškození lícního nervu (Mazanec, 2007). ~ 49 ~

50 8.8.1 Elektrostimulace Elektrostimulaci zahajujeme třetí aţ čtvrtý týden od vzniku parézy lícního nervu za předpokladu, ţe není zřetelný aktivní pohyb. Výjimku tvoří posttraumatické a pooperační stavy, kdy elektrostimulaci zahájíme ihned. Terapii ukončíme po objevení aktivního pohybu (maximálně do stupně 3). Při elektrostimulaci dochází ke dráţdění denervovaných svalových vláken, tím podporujeme trofiku svalu po dobu, neţ dojde k jeho reinervaci (Mazanec, 2007; Poděbradský & Vařeka, 1998). Pomocí elektrodiagnostiky stanovíme optimální parametry impulzů pro dráţdění denervovaných svalů. Volíme šikmé impulzy s pomalým nástupem intenzity a delší délkou, protoţe, na rozdíl od zdravého svalu, svaly denervované ztrácejí schopnost akomodace na dráţdění šikmými impulzy (Poděbradský & Vařeka, 1998). Elektrostimulaci aplikujeme selektivně, abychom předešli případné hyperaktivitě a zkracování zdravých svalů či vzniku patologických synkinéz. Dráţdíme nejčastěji monopolárně kuličkovou elektrodou v místě motorického bodu, coţ je anatomicky definované místo, ze kterého vyvoláme kontrakci nejmenší intenzitou dráţdícího proudu (Příloha 5). Elektrostimulaci aplikujeme několikrát denně po dobu 1 aţ 3 minut, abychom předešli případnému přetíţení svalu. Po třech týdnech provedeme kontrolní vyšetření. Parametry stanovíme podle výsledků akomodačního kvocientu, klasické Hoorveg Weissovy I/t křivky nebo zkrácené I/t křivky (Poděbradský & Vařeka, 1998) Akomodační kvocient Akomodační kvocient je podíl minimální intenzity vyvolávající kontrakci šikmým a pravoúhlým impulzem při délce (době) impulzu 1000,0 ms. Pro zdravý sval je jeho hodnota 2 až 6, částečně denervovaný sval 1 až 2 a pro úplně denervovaný sval kolem 1 (Poděbradský & Vařeka, 1998, 191). ~ 50 ~

51 Hoorveg- Weissova I/t křivka I/t křivka znázorňuje závislost mezi intenzitou elektrického proudu a trváním impulzu při prahových elektrických impulzech. Prahové impulzy vyvolávají motorické podráţdění svalových vláken. Výsledky měření zaneseme do semilogaritmického grafu, z grafu lze vyčíst parametry pro elektrostimulaci (Urban, 2007). ~ 51 ~

52 9 FARMAKOTERAPIE American academy of neurology (2011) publikovala výsledky praxí, kde uvádí, ţe nejúčinnější léčbou parézy n. facialis jsou kortikosteroidy v kombinaci s acyklovirem. Kortikosteroidy volíme krátkodobě, protoţe mají mnoho neţádoucích účinků. Obvykle jsou používány vyšší počáteční dávky prednisonu (1 mg/kg) s postupným vysazením v průběhu 7 10 dnů. Steroidy se považují za efektivní v důsledku progrese edému i za 7 10 dnů od začátku onemocněn. Podle některých autorů není třeba kortikoidy nasazovat při lehčím inkompletním postižení, kde k úpravě dojde i spontánně (Ambler, 2010, 447). National institute of neurological disorders and stroke (2001) uvádí, ţe prednison podává ke sníţení zánětu a otoku u Bellovy obrny. Acyklovir je nejvhodnější volbou pro léčbu virových onemocnění typu herpes a výrazně zkracují průběh léčby. Analgetika, zejnéma aspirin, paracetamol či ibuprofen zmírňují bolest. Studie zabývající se pouţíváním antivirotik u Bellovy obrny povaţuje acyklovir za méně účinný a upřednostňuje valacyklovir, který je rychle přeměňován na acyklovir. Je draţší, ale má mnohem pohodlnější dávkování. Virostatika se indikují pouze u těţké léze n. facialis, v prvních třech dnech od vzniku onemocnění (Axelsson, Lindberg, & Stjernquist Desatnik, 2003). Další volbou léčby je lokální aplikace glukokortikoidů, v praxi nejčastěji kenalogem v sérii 3 injekce ob den s následující sedmi denní pauzou. Výhodou lokální aplikace glukokortikoidů je, ţe nezatěţují pacienta celkově, potřebné mnoţství dávky léku je menší, přesto má vyšší účinek (Gunč & Lipčáková, 2001). Salinas, Alvarez, Daly a Ferreira publikovali roku 2010 studii, která hodnotila vliv kortikosteroidů na léčbu Bellovy obrny. Studie porovnávala výsledky léčby experimentální skupiny léčené kortikosteroidy a kontrolní skupiny bez farmakologické léčby. Po 6měsíční terapii došlo ke značnému obnovení motorických funkcí mimických svalů a odeznění patologických synkinéz u skupiny léčené kortikosteroidy. Výsledky kontrolní skupiny byly výrazně horší. Autoři ukazují na významný vliv kortikosteroidů při léčbě Bellovy obrny. Významné je vyuţití botulotoxinu k léčbě hemispasmu faciei, který se aplikuje do okolí m. orbicularis oculi. Při aplikaci do svalů dolní poloviny obličeje dochází k dlouhotrvajícím parézám ústního koutku (Kaňovský, 2002). ~ 52 ~

53 Kvůli vzniklému lagoftalmu hrozí vysychání rohovky, proto je nutné oko chránit pouţíváním očních kapek. Často pouţívané jsou oční kapky Lacrysin, které se dávkují kaţdé dvě hodiny. Na noc je vhodné krýt oko mastí a páskou. U déletrvajících lézí je někdy nutné provést tarzorafii přišití víček k sobě (Monnel, 2009). Lékaři doporučují současně k léčbě pouţívání vitamínů B komplex, B12 v injekční aplikaci, Milgama, která se pouţívá k léčbě zánětlivých onemocnění periferních nervů, a magnezium (Bojar, 2007). ~ 53 ~

54 10 CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgický zákrok vyţadují obrny lícního nervu při otitis media chronica, po úrazech, po operacích, při intratemporálním nádoru, nádoru vnitřního ucha, mostomozečkového koutu a příušní ţlázy. Operaci lze rozdělit na tři okruhy. Zaprvé, kdy se operuje základní onemocnění, ve druhém případě se jedná o kosmetické operace a v dalším případě se operuje přímo lícní nerv. Volbou operace lícního nervu je mikrovaskulární dekomprese, operace dle Ballance Duela, vytvoření anastomózy sedmého a osmého hlavového nervu nebo transfaciální anastomózy. Operace u Bellovy obrny je volena jen výjimečně (Ambler et al., 2004) MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE Podle studie Gantze, Rubinsteina, Gidley a Woodwortha (2009) musí být chirurgická dekomprese provedena do dvou týdnů od nástupu parézy lícního nervu, aby byla účinná. Mikrovaskulární dekomprese je metodou léčby hemispasmu faciei. Tato volba kauzální léčby hemispasmu faciei je velmi účinná a téměř vţdy vede k trvalému vyléčení. Dokáţe se vyhnout moţnému poškození sluchového nervu, které by následně způsobilo hluchotu (Zvěřina, 2008). Cílem studie, na které se roku 2010 podíleli Ray, Bahgat, McCartney a Burchiel, bylo zdokumentovat vliv mikrovaskulární dekomprese na kvalitu ţivota při léčbě hemispasmu faciei. Celkem 21 pacientů (14 ţen a 7 muţů) s těţkým hemispasmem faciei podstoupilo mezi rokem chirurgickou léčbu mikrovaskulární dekompresí. Výsledky ukazují, ţe u 85 % pacientů vymizely příznaky hemispasmu faciei, u 5 % se objevovaly jen občasné křeče. Mikrovaskulární dekomprese tedy můţe výrazně zlepšit kvalitu ţivota u pacientů s hemispasmem facieí. ~ 54 ~

55 11 KAZUISTIKA PACIENTA S BELLOVOU OBRNOU 11.1 ANAMNÉZA Panu P. V., narozenému 1938, byla po vyšetření neurologem diagnostikována Bellova obrna pravé poloviny obličeje s pozitivním Bellovým příznakem. Osobní anamnéza: Pacient trpí supraventrikulární tachykardií. V roce 2001 byl hospitalizován pro recidivující flutter síní, byla provedena kardioverze na sinus. V roce 2002 byl operován pro katétrovou ablaci flutteru síní s vytvořením bidirekčního bloku na můstku. Pacient dále trpí ischemickou chorobou srdeční a hyperlipoproteinémií. V roce 2009 byl hospitalizován pro hiátovou hernii a Baretův jícen. V plánu jsou zubní implantáty. Sociální a pracovní anamnéza: Pacient pracuje jako lékař. Rodinná anamnéza: Otec zemřel v 73 letech na infarkt myokardu. Farmakologická anamnéza: Pacient pravidelně uţívá Sotahexal, Sortis, Micardis, Digoxin, Warfarin, Cancor cor, Milgamu, Prednison, B komplex a magnezium. Alergická anamnéza: Pacient jakékoliv alergie neguje. Kuřácká anamnéza: Nekuřák. ~ 55 ~

56 Nynější onemocnění: Pacient uvádí, ţe profoukl při fyzické zátěţi venku. Navečer si všimnul mírné nehybnosti pravé poloviny tváře, ale nepřikládal tomu důleţitost. V noci se probouzel pro pocit nepohyblivosti poloviny obličeje, která se v průběhu noci zhoršovala. Druhý den ráno se probudil s ochrnutou pravou tváří. Ihned vyhledal neurologa a byl vyšetřen magnetickou rezonancí a elektromyografií. Byla diagnostikovaná periferní paréza nervus facialis pravé poloviny obličeje s Bellovým příznakem. Pacient nebyl hospitalizován, od počátku denně dochází na rehabilitaci, která zahrnuje i elektrostimulaci a akupunkturu. Svoji pracovní činnost neomezil, nadále pracuje. Přetětí ganglion geniculi bylo zakázáno kvůli warfarinizaci. Při vstupním vyšetření byl naměřen krevní tlak 125/ VLASTNÍ VYŠETŘENÍ Neurologické vyšetření: Pacienta jsem vyšetřovala 15. den po zahájení rehabilitace. Pacient byl vigilní, spolupracující, autopsychicky i allopsychicky orientovaný. Chvostek I, II i III je negativní. Dlaňobradový reflex je také negativní. Poruchu chuti pacient neudával, hyperacusis také ne. Není přítomen ani blefarospasmus či hemispasmus faciei. Dále jsem si vyšetřila všechny ostatní hlavové nervy, ţádný příznak ale nebyl pozitivní. Plazení jazyka je ve střední čáře, citlivost postiţené poloviny obličeje proti zdravé polovině je nezměněna, funkce polykání nezměněna. Pacient má problém se srozumitelností řeči. Kineziologický rozbor: U pacienta je typický příznak kuřák dýmky padající koutek na pravé straně, Bellův příznak nedovření víček na 5-7 mm, a odklopení spodního víčka. Výrazné je vyhlazení nasolabiální rýhy i vrásek na čele. Tvář vypadá jako oteklá. Je deficit m. platysma. Vyšetřila jsem si jednotlivé mimické svaly a určila stupeň jejich rozsahu pohybu podle svalového testu. ~ 56 ~

57 Vyšetření rozsahu pohybu mimických svalů: m. frontalis 1 m. orbicularis oculi 1 m.corrugator supercilii 2 m. procerus 2 m. nasalis 1 m. orbicularis oris 1 m. levator anguli oris 0 m. zygomaticus major 0 m. risorius 1 m. depresor labii inferiorit 1 m. depresor anguli oris 1 m. mentalis 2 m. buccinator 2 U pacienta jsou zřetelné synkinézy, u testování m. orbicularis oris zapojuje m. corrugator supercilii, u všech testovaných svalů současně zapojuje zdravou polovinu úst. Dále jsem si vyšetřila orientační zkoušky dle svalového testu. Pacient nezvládá sešpulení rtů, hvízdnutí ústy, úsměv s výdrţí. Při velkém soustředění zvládne přefouknutí vzduchu z levé strany na pravou a opačně. Zvládne horní ret přetáhnout přes spodní a naopak, jazykem se dotknout spodního i horního patra, vcucnutí úst, mírně se zamračit, mrknout, ale oční víčka nedovírá. Vyšetření ADL: Pacient má problémy s přijímáním potravy, především pitím, jelikoţ potrava vytéká povislým koutkem z úst, uţ ale nepouţívá brčko ani nepoţívá kašovitou stravu. Problémem je také vytékání slin z postiţené strany obličeje. Pacient si stěţuje na zhoršené vidění pravého oka v důsledku slzení. Na noc si oko prokapává a přelepuje páskou. ~ 57 ~

58 11.3 REHABILITAČNÍ PLÁN Krátkodobý rehabilitační plán: Cílem je navrácení optimální funkce mimických svalů a prevence vzniku synkinéz. Rehabilitace bude probíhat dennodenně, pacient leţí v poloze na zádech na lůţku, terapeut sedí na ţidli čelem k jeho hlavě. Rehabilitaci zahájíme masáţí obličeje s pouţitím krému nebo gelu a uvolněním zkrácených tkání. Poté stimulujeme jednotlivé mimické svaly podle metody sestry Kenny s následnou reedukací pohybu. Aktivní pohyby pacient nezvládá bez zapojení jiných svalů, proto pacientovi s pohybem dopomáháme a bráníme vzniku patologických synkinéz. Pacienta zaučíme cviky, které bude provádět doma před zrcadlem. Poučíme ho o zásadách správné ţivotosprávy, které musí dodrţovat, především klást důraz na přidrţování si zdravé strany při mluvení, krytí oka na noc páskou, krýt si obličej v chladném prostředí. S elektrostimulací budeme pokračovat, dokud se neobjeví aktivní pohyb. Dlouhodobý rehabilitační plán: Cílem dlouhodobého plánu je minimalizovat estetické, psychické a motorické následky parézy lícního nervu a zabránit moţných recidivám. Nutné je neustálé dodrţování reţimových opatření a zabránění vzniku patologických synkinéz. Pacient se musí vyvarovat moţnému prochladnutí obličeje. ~ 58 ~

59 12 DISKUZE Paréza nervus facialis, především periferní typ, negativně mění kvalitu ţivota pacienta. Postiţený nemá moţnost vyjádření svých pocitů a nálad pomocí mimiky, protoţe jeho mimické svaly ztrácí svoji funkci. Problémem bývá ztíţený přísun stravy a tekutin, jelikoţ jim strava vytéká povislým koutkem, či problém s neschopností mrkání, coţ vede k vysychání oční sliznice. Dále jsou to přidruţené potíţe, jako poruchy polykání, nesrozumitelnost řeči, pálení očí, vznik synkinéz. Všechny tyto následky parézy n. facialis mění člověka jak po fyzické stránce, tak i stránce psychické a sociální. Rehabilitace je tedy nesmírně důleţitá. V praxi se u léčby parézy lícního nervu nejčastěji setkáme se cvičením vyuţívajícím prvky metody sestry Kenny, dále pouţívání zrcadel jako facilitačního prvku a elektrostimulaci. Názory na kladné výsledky terapie elektrostimulací se u různých autorů liší. Paternostro Sluga, Herceg a Frey (2010) zavrhují vyuţití elektroléčby jako moţnost volby terapie, která by vedla ke zlepšení parézy, protoţe dle autorů neexistují ţádné relevantní studie, které by účinnost elektroterapie na léčbu parézy lícního nervu dokázaly ověřit. Naopak uvádí, ţe vyuţití biofeedbacku jako moţnosti terapie výrazně pozitivně ovlivní průběh rehabilitace, zlepší správnou funkci mimických svalů a předchází moţnosti vzniku synkinéz. Tento názor potvrzuje i studie zabývající se efektivitou a účinností elektroterapie u parézy lícního nervu, která hodnotila výsledky léčby u dvou skupin pacientů s Bellovou obrnou. Obě skupiny zahrnovaly pacienty různé věkové kategorie i různého stupně postiţení. Skupina, u které byla zvolena pouze kinezioterapeutická cvičení, dosáhla po 6 měsících lepších výsledků neţ skupina, u které byla zvolena pouze léčba elektrostimulací (Teixeira, Soares,Vieira, & Prado, 2008). Jiný názor mají autoři Wilson a Ronan (2010). Ve studii zkoumali vliv elektrostimulace na léčbu parézy lícního nervu. Elektrostimulaci doplňovali biofeedbackem, masáţí, uvolňováním zkrácených svalů a cvičením doma před zrcadlem. U pacientky, která absolvovala 30 sezení elektrostimulace, došlo ke zlepšení funkce postiţených svalů, ale symetrie obličeje nebyla úplně obnovena. ~ 59 ~

60 Jako účinná se při léčbě parézy nervus facialis projevila cvičení vyuţívající prvků metody sestry Kenny spolu s vyuţitím biofeedbacku. Tato cvičení, jeţ pracují na svalové reedukaci a zabraňují vzniku synkinéz, přináší velmi dobré výsledky terapie, kdy dochází k aktivnímu zapojování a zlepšování rozsahu pohybu mimických svalů (Novak, 2004). Autoři (Hromádková, 2002; Zemanová et al., 2003) ve svých publikacích uvádí, ţe cvičení podle sestry Kenny zahajujeme uţ u stupně 0. Neplatí to vţdy, pokud je totiţ úplné přerušení nervu, například po operacích příušních ţláz, je zbytečné u stupně 0 vyuţívat prvky této metody, jelikoţ zde není co facilitovat. U stupně 0 se volí elektrostimulace, která zabraňuje vzniku kontraktur. Pacienty s parézou lícního nervu postihuje svalová slabost mimických svalů, kdy dochází k následnému vzniku patologických synkinéz. Vznik synkinéz je pro pacienta jedním z nejvíce stresujících následků parézy lícního nervu. Jde o abnormální mimovolní pohyby, které doprovázejí volní pohyby různých svalových skupin. Synkinézy způsobují funkční omezení u běţných denních činností, jako je neschopnost vyjádření mimiky, přijímání jídla nebo pití, coţ můţe vést k sociální izolaci pacienta. Výsledky studie zabývající se odstraněním synkinéz u parézy lícního nervu dokazují, ţe cvičení zaloţená na neuromuskulární facilitaci mají výrazně pozitivní účinek. Nejčastější léčbou synkinéz je vyuţití cvičení před zrcadlem na základě biofeedbacku nebo aplikace botulotoxinové injekce (Husseman & Mehta, 2008). Účinnost botulotoxinu ve své studii dokazují i jiní autoři, kteří hodnotili stav 30 pacientů s jiţ vzniklými synkinézami po aplikaci botulotoxinu. Výsledky byly zaznamenány před léčbou a po léčbě (po 35 dnech) na klasifikaci Sunnybrook facial grading system. Všech 35 pacientů zaznamenalo zřetelné zlepšení (Toffola, Furini, Redaell, Prestifilippo, & Bejor, 2010). V další studii autoři sledovali 14 pacientů s jiţ vzniklou patologickou synkinézou, kdy se při pokusu o sevření m. orbicularis oculi zapojoval mimovolně m. orbicularis oris. U dvanácti pacientů došlo po terapii pomocí facilitačních cvičení, biofeedbacku a cvičením samotného pacienta doma před zrcadlem k 60 % sníţení synkinéz (Brach, Van Swearingen, Lenert, & Johnson, 1997). S pozitivními výsledky cvičení se shodují i ostatní autoři (Cronin & Steenerson, 2003; Pereira, Obara, Dias, Menacho, Lavado, & Cardoso, 2011). ~ 60 ~

61 V kniţních publikacích se uvádí i terapie akupunkturou, podle několika studií ale není účinek akupunktury při léčbě parézy nervus facialis dostatečně prokázán (Chen, Zhou M., He, Zhou D., & Li, 2010; He, Zhou, Wu, Li, Kong, Zhang D. P., Li, Yang, & Zhang X., 2007). Jiný názor mají autoři Zhang a Wan (2011), kteří na základě studie evidence based medicine tvrdí, ţe akupunkturní léčba můţe v akutní fázi parézy lícního nervu zlepšit terapii. Úkolem fyzioterapeuta je mimo jiné motivovat pacienta a poučit ho o reţimovém opatření. ~ 61 ~

62 13 ZÁVĚR V této bakalářské práci jsem se zabývala problematikou parézy nervus facialis a moţnostmi její léčby. Podle lokalizace vzniku parézy nervus facialis se setkáváme se třemi typy paréz, z nichţ nejčastěji vyskytující se je paréza periferní, především Bellova obrna, dále parézy centrální a parézy nukleárního typu. Přes různorodost etilogie se u pacientů objevují podobné příznaky, mezi které patří zejména ochrnutí mimických svalů a s ním spojené následky. Pacientům je znemoţněn jakýkoliv projev mimiky, mají problémy s přijímáním jídla a pití, problémy se srozumitelností řeči, polykáním, vysycháním oka. Tyto faktory mají negativní dopad na psychiku a oblast sociálního a společenského ţivota. Cílem rehabilitace je pozitivní ovlivnění, zamezení moţné progrese a dodrţování reţimových opatření. Pro terapii vyuţíváme řadu fyzioterapeutickým metod, z nichţ v praxi nejčastěji uţívanou je metoda sestry Kenny. Další moţností rehabilitace je vyuţití prvků z různých metod, například prvky Bobath konceptu, bazální stimulace, orofaciální rehabilitace či akupunktura. Z fyzikální terapie je nejvhodnější zahájit terapii elektrostimulací. Výběr metod a jejich kombinování by měl být vţdy individuální z hlediska obtíţí daného pacienta. ~ 62 ~

63 14 SOUHRN Paréza lícního nervu se stává velkým společenským a psychickým problémem pro pacienta, který je potřeba řešit. Cílem této bakalářské práce je shrnutí současných poznatků u léčby parézy lícního nervu. Tato práce nabízí moţnosti fyzioterapie parézy lícního nervu zaloţených na výsledcích českých a zahraničních studií. V úvodních kapitolách jsou shrnuty obecné informace o dané problematice. Ve speciální části jsou postupně rozebrány různé vyšetřovací postupy a vyšetřovací metody, které jsou nezbytné pro správné stanovení diagnózy. Tato část se věnuje léčbě parézy lícního nervu především pohledem fyzioterapeuta, ale i pohledem z lékařského hlediska. Postupy fyzioterapie jsou dle charakteru vyvolávající příčiny rozděleny do několika základních oblastí. Práce se věnuje zvláště léčbě periferní obrny, zejména Bellovy obrny, která tvoří v praxi převáţnou většinu vzniklých paréz faciálního nervu. Efekt fyzioterapie a jejích metod je srovnáván s výsledky českých a zahraničních studií. ~ 63 ~

64 15 SUMMARY Paralysis of the facial nerve has become a major social and psychological problem for patients and it needs to be addressed. The aim of this thesis is to summarise current knowledge in the treatment of facial nerve palsy. This work offers the possibility of facial nerve palsy physiotherapy based on the results of Czech and foreign studies. The introductory chapters include general information about the issue. The special part gradually analyses various examinational techniques and methods which are necessary for correct diagnosis. This section is devoted to the treatment of facial nerve palsy, especially from a physiotherapist s point of view, but also from a medical point of view. The physiotherapy procedures are based on the nature of underlying causes and they are divided into several basic areas. The work focuses particularly on the treatment of peripheral paralysis, especially Bell's palsy, which in practice causes the vast majority of facial nerve paresis. The effect of physiotherapy and its methods are compared with the results of Czech and foreign studies. ~ 64 ~

65 16 REFERENČNÍ SEZNAM Ambler, Z., Bednařík, J., & Růţička, E. (2004). Klinická neurologie část obecná. Praha: Triton. Ambler, Z. (2006). Akutní polyneuropatie. Minimografie české a slovenské neurologie a neurochirurgie, 1, Retrieved on the World Wide Web: Ambler, Z. (2010). Periferní paréza nervus facialis. Neurologie pro praxi, 9, Retrieved on the World Wide Web: pdfs/neu/2010/02/03.pdf Ambler, Z. (2010). Periferní paréza nervus facialis. Interní medicína pro praxi, 12, Retrieved on the World Wide Web: American academy of neurology (2011). Bell s palsy: clinical overwiew, diferential diagnosis and update on treatment. Retrieved on the World Wide Web: detail&id=3489&keyword=&topic=60&type=all Anonymous (2007). Retrieved on the World Wide Web: Anonymous (2008). Retrieved on the World Wide Web: s/3neurologiecz_bell.jpg Anonymous (2011). Retrieved on the World Wide Web: Axelsson, S., Lindberg, S., & Stjernquinst Desatnik, A. (2003). Outcome of treatment with valacyklovir and prednisone in patients with Bell s palsy. Annals of otology, rhinology and laryngology, 112, Retrieved on the World Wide Web: Bednařík, J., Ambler, Z. (2004). Klinická neurologie část speciální. Praha: Triton. Bienstock, A. (2009). Facial nerve paralysis, dynamic reconstrucion. Retrieved on the World Wide Web: overview ~ 65 ~

66 Blechová, Z. (2006). Paretické komplikace onemocnění v dětském věku. Pediatria pre praxi, 1, Retrieved on the World Wide Web: Bojar, M. (2007). Obrna lícního nervu. Minimografie české a slovenské neurologie, 6, Retrieved on the World Wide Web: pdf/nn_07_06_01.pdf Brach, J. S., Van Swearingen, J. M., Lenert, J., & Johnson, P. C. (1997). Facial neuromuscular retraining for oral synkinesis. Plastic and reconstrucive surgery, 99, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Cawthorne, T., & Haynes, D. R. (1956). Facial palsy. British medical journal, 24, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Cronin, G. W., & Steenerson, R. L. (2003). The effectiveness of neuromuscular facial retraining combined with electromyography in facial paralysis rehabilitation. Otolaryngology head and neck surgery, 128, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: pubmed?term=the%20effectiveness%20of%20neuromuscular%20facial%20retr aining%20combined%20with%20electromyography%20in%20facial%20paralys is%20rehabilitation Deng, H., Le, W. D., Hunter, C. B., Mejia, N., Xie, W. J., & Jankovic, J. (2007). A family with Parkinson disease, essencial tremor, Bell palsy, and Parkin mutations. Archives of neurology, 64, Retrieved on the World Wide Web: Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Gantz, B. J., Rubinstein, J. T., Gidley, P., & Woodworth, G. G. (1999). Surgical management of Bell s palsy. The laryngoskope, 109, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Gunč, J., & Lipčáková, E. (2001). Bellova obrna a kortikoidy. Rehabilitácia, 1, Retrieved on the World Wide Web: /images/rehabilitacia/casopis/sk/1reh2001.pdf ~ 66 ~

67 He, L., Zhou, D., Wu, B., Li, N., & Zhou, M. K. (2004). Acupuncture for Bell s palsy. Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Hromádková, J. (2002). Fyzioterapie. Jinočany: H &H Vyšehradská. Husseman, J., & Mehta, R. P. (2008). Management of synkinesis. Facial plastic surgery, 24, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Chen, N., Zhou, M., He, L., Zhou, D., & Li, N. (2010). Acupuncture for Bell s palsy. Retrieved from Cochrane database on the World Wide Web: Janda, V., Herbenová A., Jandová J., & Pavlů, D. (2004). Svalové funkční testy. Praha: Grada. Josef, G., Heckmann, M. D., Siegfried, M., Christoph, J. G., Lang, M. D., & Hummel, M. D. (2003). Neurogical aspects of taste disorders. Archives of neurology, 60, Retrieved on the World Wide Web: Kaiserová, J., & Seeman, T. (2010). Periferní obrna lícního nervu jako první příznak těţké hypertenze u dítěte. Zdravotnické noviny, 3. Retrieved on the World Wide Web: Kanerva, M., Poussa, T., Pitkaranta, A. (2006). Sunnybrook and House Brackmann facial grading systems: Intrarater repeatability and interrater agreement. Otolaryngology head and neck surgery, 135, Retrieved on the World Wide Web: Otolaryngology-Head-and-Neck-Surgery/S X(08)79142-X Kaňovský, P. (2002). Botulotoxin od biologické zbraně k léku. Lékařské listy, 10. Retrieved on the World Wide Web: Kolář, P. (2010). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Konečný, P., & Vysoký, R. (2010). Rehabilitace orofaciální oblasti při centrální paréze lícního nervu. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 17, ~ 67 ~

68 Konečný, P., Kalčíková, M., Elfmark, M., Krobot, A., Urbánek, K., & Kaňovský, P. (2010). Paréza nervus facialis a její vliv na impairment, disabilitu a handicap u pacientů po cévní mozkové příhodě. Rehabilitace 2, Konečný, P., Kalčíková, M., Elfmark, M., Vysoký, R. (2009). Paréza nervus facialis u pacientů po CMP a její vliv na orofaciální funkce. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 16, Retrieved on the World Wide Web: Lei, H., Wang, W., & Huang, G. (2010). Acupuncture benefits a pregnant patient who has Bell s palsy: A case study. The journal of alternative and complementary medicine, 16, Retrieved on the World Wide Web: Ludman, H. (1981). Facial palsy. British medical journal, 282, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Mayfield (2010). Acoustic neuroma. Retrieved on the World Wide Web: Mazanec, F. (2007). Elektrofyziologické vyšetření lícního nervu. Česká a slovenská neurologie, 70, Retrieved on the World Wide Web: Monnell, K. (2009). Bell palsy. Retrieved on the World Wide Web: Morales, R. C. (2006). Orofaciální regulační terapie. Praha: Portál. National institute of neurological disorders and stroke (2001). Bell s palsy information page. Retrieved on the World Wide Web: Novak, C. B. (2004). Rehabilitation strategies for facial nerve injuries. Seminars in plastic Sumery, 18, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ~ 68 ~

69 Paternostro Sluga, T., Herceg, M., & Frey, M. (2010). Conservative treatment and rehabilitation in peripheral facial palsy. Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie, 42, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: pubmed?term=conservative%20treatment%20and%20rehabilitation%20in%20p eripheral%20facial%20palsy Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické nakladatelství CERM. Pereira, L. M., Obara, K., Dias, J. M., Menacho, M. O., Lavado, E. L., & Cardoso, J. L. (2011). Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta analysis. Clinical rehabilitation. Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: Pheiffer, J. (2007). Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada. Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada. Ray, D. K., Bahgat, D., McCartney, S., & Burchiel, K. J. (2010). Surgical outcome and improvement in quality of life after microvascular decompression for hemifacial spasms: a case series assessment using a validated disease-specific scale. Stereotactic and functional neurosurgery, 88, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: pubmed/ Rozsypal, H. (2001). Serózní meningitida a akutní meningoencefalitida. Retrieved on the World Wide Web: Salinas, R. A., Alvarez, G., Daly, F., & Ferreira, J. (2009). Corticosteroids for Bell s palsy (idiopathic facial paralysis). Retrieved from Cochrane database on the World Wide Web: Santos, M. A., Caiaffa, H. H., Vianna, M. F., Almeida, A. G., & Lazarini, P. R. (2010). Varicella zoster virus in Bell s palsy: a prospective study. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 76, Retrieved on the World Wide Web: Seidl, Z. (2008). Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. Seidl, Z., & Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada. ~ 69 ~

70 Šidáková, S. (2009). Rehabilitační techniky nejčastěji pouţívané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi, 6, Retrieved on the World Wide Web: pdfs/med/2009/06/09.pdf Teixeira, L. J., Soares, B. G., Vieira, V. P., & Prado, G. F. (2008). Physical therapy for Bell s palsy (idiopathic facial paralysis). Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: term=physical%20therapy%20for%20bell%20s%20palsy%20(idiopathic%20fa cial%20paralysis) Tiemstra, J. D., & Khatkhate N. (2008). Bell s palsy: diagnosis and management. American family physician, 78, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: pubmed/ Toffola, E. D., Furini, F., Redaelli, C., Prestifilippo, E., & Bejor, M. (2010). Evaluation and treatment of synkinesis with botulinum toxin following facial nerve palsy. Disability and rehabilitation, 32, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: term=evaluation%20and%20treatment%20of%20synkinesis%20with%20botuli num%20toxin%20following%20facial%20nerve%20palsy Urban, J. (2007). Fyzioterapie u periferní parézy traumatické etiologie. Programy kvality a standardy léčebných postupů, F/9, Wilson, C. M., & Ronan, S. L. (2010). Rehabilitation postfacial reanimation surgery after removal of acoustic neuroma: a case study. Journal of neurologic physical therapy, 34, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: 20postfacial%20reanimation%20surgery%20after%20removal%20of%20acousti c%20neuroma%3a%20a%20case%20study Zemanová, M., Janda, V., & Ondráčková, Z. (2003). Rehabilitace po obrně lícního nervu. Zdraví a zdravotnictví. Retrieved on the World Wide Web: =2034 ~ 70 ~

71 Zhang, C., & Wan, J. (2011). Analysis of evidence based clinical practices on timing factor in acupuncture treatment for facial paralysis. Chinese acupuncture and moxibustion, 31, Retrieved from Pub Med database on the World Wide Web: %20of%20evidence-based%20clinical%20practices%20on%20timing% 20factor%20in%20acupuncture%20treatment%20for%20facial%20paralysis Zvěřina, E. (2008). Neuralgie n. trigeminus, n. glossopharingeus, n. vagus a n. facialis. Sto let od narození neurochirurga Z. Kunce. Bolest, 1, Retrieved on the World Wide Web: /01/05_Zverina_BOLEST_1_08.pdf ~ 71 ~

72 17 PŘÍLOHY Příloha 1. Svalový test na svaly obličeje (Urban, 2007, 1) S V A L O V Ý T E S T - obličej Příjmení a jméno pacienta: PRAVÁ Rodné číslo: LEVÁ / 20 / / / Sval / / / / m. frontalis 20 m. corrugator supercilii m. orbicularis oculi m. procerus m. nasalis m. levator anguli oris m. zygomaticus major m. risorius m. depressor anguli oris /caninus/ m. depressor labii inferioris m. orbicularis oris m. mentalis m. buccinator m. platysma lagoftalmus Poznámka: Testovaný sval Vyšetřovaný pohyb m. frontalis zvedání obočí m. corrugator supercilii mračení, přitaţení obočí ke střední rovině m. orbicularis oculi zavření očí m. procerus stahuje kůţi ke kořenu nosu a tvoří příčnou vrásku m. nasalis sevření nosních dírek (při prudkém vdechnutí nosem) m. levator anguli oris /caninus/ vytaţení ústního koutku vzhůru ~ 72 ~

73 m. depressor labii inferioris táhne dolní ret dolů a stranou m. zygomaticus major úsměv - koutky úst šikmo vzhůru m. risorius rovný úsměv - koutky laterálně, důlek ve tváři m. depressor anguli oris stahuje ústní koutek dolů m. orbicularis oris Špulení rtů m. mentalis ohrnutí dolního rtu - zdvihání kůţe brady m. buccinator nafouknutí tváře a přefukování m. platysma napínání kůţe na bradě a krku Klíč: hodnotíme dle rozsahu pohybu a srovnání se zdravou stranou 5 = normální stah, není asymetrie proti zdravé straně 4 = téměř normální stah, asymetrie proti zdravé straně je nepatrná 3 = stah postiţené svalové skupiny je asi v polovině rozsahu proti zdravé straně 2 = na nemocné straně se sval stahuje pouze asi ve čtvrtině rozsahu 1 = při pokusu o pohyb je zřetelný svalový záškub 0 = při pokusu o pohyb není zřetelný ani záškub Lagoftalmus: měříme v mm ~ 73 ~

74 Příloha 2. Sunnybrook facial grading system (Kanerva, Poussa, & Pitkaranta, 2006) ~ 74 ~

75 Příloha 3. House Brackmann facial weakness scale (Mayfield, 2010) ~ 75 ~

76 Příloha 4. Základní cviky terapie parézy n. facialis (Anonymous) Krčení čela nesmí vzniknout pohyb u úst. Zavírání očí pozor, aby se nezvedal ústní koutek vzhůru. Svrašťování obočí opět pozor na ústa. Vytahování ústních koutků šikmo vzhůru. ~ 76 ~

77 Taţení ústních koutků do stran horizontálně. Stahování ústních koutků dolů. Stahování dolního rtu dolů, odkrývání dolních zubů. Vysunutí dolního rtu nahoru nebo nadzvedání horního rtu dolním. Špulení úst pozor, aby se nezavíralo současně oko. Nafukování zdravé tváře nebo přefukování vzduchu z tváře do tváře. ~ 77 ~

78 Přetahování horního rtu přes dolní. Přetahování dolního rtu přes horní. Stahování rtů mezi zuby. Přibliţování ústních koutků k sobě bez špulení malá pusinka. Vysunování pootevřených rtů dopředu kapr. Pískání nebo pokus o pískání. Dále vyslovování áéíóú a retnic bpm. ~ 78 ~

79 Nakonec nacvičujeme krčení nosu. Posledním cvikem je cenění zubů. Příloha 5. Motorické body mimických svalů (Poděbradský & Vařeka, 1998, 198) ~ 79 ~